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GUIA DE ATENCION
CIE–10:
I 159
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD EN
PACIENTES ADULTOS
Código:
UR-AU
00-P0109
Fecha:
2009
DEFINICIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en el adulto, es una entidad clínica que se presenta
cuando hay infección del parénquima pulmonar en adultos que residen en la comunidad y no han
estado en contacto con un ambiente hospitalario durante las últimas dos semanas.
Es una entidad clínica frecuente cuya incidencia estimada es de 5 a 11 casos por 1.000 habitantes por
año. En Colombia se sabe que la infección respiratoria es la causa principal de consulta a servicios de
urgencias y se sabe que es mayor en los extremos de la vida.
Con respecto a la mortalidad de la NAC no hay datos para Colombia, pero se espera que la mortalidad
de una NAC manejada de manera ambulatoria sea menor del 1%. En los pacientes manejados en el
hospital puede estar entre el 5.7% y 12% y en aquellos manejados en la UCI puede ser cercana al
50%.
ETIOLOGÍA
La NAC puede ser causada por gran variedad de virus y bacterias, aunque el diagnóstico
bacteriológico se confirma en menos deI 50% de los casos.
Las bacterias que con mayor frecuencia la producen son: Streptococcus pneumoniae el cual
corresponde al 30% y 40% de los gérmenes aislados en diferentes series, incluso en nuestro medio,
seguido por Haemophylus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Klebsiella pneumonioe,
Staphylococcus aureus y Chlamydia pneumoniae.
CUADRO CLÍNICO
Es una enfermedad caracterizada por el inicio agudo y progresivo de síntomas, siendo los principales
fiebre, tos, expectoración purulenta, disnea y dolor pleurítico. Estos síntomas se encuentran en el
80% de los pacientes.
Los pacientes con neumonía atípica tienen un cuadro subagudo. Del 10% al 20% de los pacientes
tienen además cefalea, mialgias, artralgias y síntomas gastrointestinales.
Al examen físico 80% de los pacientes tienen fiebre, excepto en los ancianos, quienes pueden ser
hipotérmicos. Hay aumento de la frecuencia respiratoria y taquicardia. Al examen del tórax se pueden
encontrar estertores localizados o signos de consolidación o derrame pleural.
DIAGNÓSTICO
Se hace con una radiografía del tórax que muestre signos de consolidación parenquimatosa, en un
paciente con el cuadro clínico relatado previamente.
El diagnóstico clínico sin una radiografía del tórax es poco preciso. RECOMENDACIÓN A
RECOMENDACIONES DIAGNÓSTICAS INVASIVAS Y NO INVASIVAS
El paciente con posible NAC puede ser atendido inicialmente en el servicio de urgencias (por la
oportunidad de atención). Es poco probable que se atienda en el servicio de consulta externa
(consulta programada) pero si está allí se transferirá a urgencias.
Plan de trabajo



Confirmar el diagnóstico: es necesario para iniciar el manejo específico.
Establecer la severidad: útil para determinar el sitio y la urgencia de la atención.
Iniciar el manejo.
Confirmar Diagnóstico y Establecer la Severidad
Historia clínica: observar cuadro clínico y establecer la presencia de confusión con una prueba
resumida de actividad mental. Se sugiere practicar la aconsejada por la British Thoracic Society (BTS)
(Tabla 1). RECOMENDACIÓN A
TABLA 1
Escala mental abreviada recomendada por la BTS
1. Edad
2. Fecha de nacimiento
3. Tiempo del día (cercano a la hora en punto)
4. Año
5. Nombre del hospital
6. Reconocer a dos personas (médico, enfermera)
7. Recordar la dirección de la casa
8. Fecha de la independencia
9. Nombre del presidente
10. Contar de atrás hacia adelante de 20 a 1
Radiografía del tórax: infiltrados de ocupación alveolar. RECOMENDACIÓN A
Cuadro hemático: leucocitosis, hematocrito y hemoglobina. RECOMENDACIÓN B
Gases arteriales: establecer oxigenación, saturación de oxígeno de la hemoglobina y estado ácidobásico. RECOMENDAClÓN B
Nitrógeno ureico, pruebas de función hepática, electrolitos y proteína C reactiva. RECOMENDACIÓN B
Severidad
Ésta se establece para determinar el riesgo de muerte asociado a esta enfermedad.
La presencia de más de uno de los siguientes criterios en la evaluación inicial, se ha visto con un
aumento en el riesgo de morir:
- Alteración del curso del pensamiento o confusión: evaluada con una prueba resumida de actividad
mental. Un puntaje menor de 8 en la escala recomendada por la BTS establece que el paciente está
confuso.
- Aumento del nitrógeno ureico superior a 21.56 mg/dL.
- Frecuencia respiratoria superior a 30.
- Hipotensión sistólica inferior a 90 mm Hg y diastólica igualo menor de 60 mm Hg.
- Hipoxemia: saturación arterial de oxígeno menor de 92% y Pa0 2 menor de 62 o la esperada para la
edad del paciente, de acuerdo con la ecuación para el cálculo de la presión arterial de oxígeno a la
altura de Bogotá.
- Presencia de infiltrados multilobares.
- Edad mayor de 50 años.
- Patología de base: falla cardíaca, enfermedad coronaria, evento cerebrovascular, diabetes mellitus,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer, insuficiencia hepática y renal y pacientes
inmunosuprimidos.
Evaluación Inicial y Manejo de Urgencias
Una vez realizada la historia clínica, establecido el diagnóstico y determinado el riesgo, se decidirá el
manejo hospitalizado o ambulatorio.
Manejo Ambulatorio
Se hará en aquellos pacientes con bajo riesgo, cuando tengan sólo un criterio de severidad o ninguno.
Este paciente se envía a casa con:
Antibióticos: Eritromicina 500 mg VO c/6 horas.
Analgésicos: acetaminofén 500 mg VO el 6 horas si hay fiebre.
Indicaciones:
- Control en 48 horas o antes en urgencias.
- Curva térmica.
- Señales de alarma: fiebre persistente, dolor pleurítico o disnea.
En el control de las 48 horas se determinará el manejo adicional y el seguimiento por médico por la
consulta externa a la semana y a las seis semanas, el ultimo control con radiografía de tórax.
Manejo Hospitalario General
Si hay más de un criterio severidad se debe iniciar el manejo en el hospital.
En este caso se adiciona estudio inicial:
- Gram y cultivo de esputo
- Hemocultivos.
Manejo
- Hidratación. RECOMENDACIÓN A
- Oxígeno hasta normalizar la saturación arterial de oxígeno, si se requiere una fracción inspirada
mayor del 28%, control gasimético. RECOMENDACIÓN B
- Analgésicos - antipiréticos: acetaminofén 1.000 mg c/6 horas, si hay fiebre. RECOMENDACIÓN A
- Antibióticos: parenterales hasta que el paciente esté estable.
El espectro debe incluir los gérmenes más frecuentes y permitir un cambio rápido a antibiótico oral.
- Penicilina Cristalina a dosis de 200.000 unidades por kilo de peso cada cuatro horas; este antibiótico
se deberá administrar dentro de la primeras seis horas de ingreso del paciente y se deberá haber
revisado previamente el Gram de esputo. Si éste muestra una flora diferente a la esperada en una
NAC o se piensa que el germen puede ser Mycoplasma pneumoniae, se tomará la decisión de añadir
eritromicina 500 mg VO c/6 horas.
-
Revisar cultivos a las 72 horas y modificar el antibiótico de ser necesario.
GERMENES COMUNES EN NAC – TERAPIA RECOMENDADA
Penicilina Cristalina – Penicilina procainica – ampcilina – amoxacilina –
Macrolidos – Nuevas quinolonas. Resistencia a penicilina: Vancomicina –
macrolidos – nuevas quinolonas.
S. Aureus
Oxacilina – Vancomicina – clindamicina.
H. Influenza – M.
Cefalosporina de 2 o 3 generacion.
Catarralis
Betalactamico – Inhibidor de Betalactamasas
Nuevos Macrolidos
Anaerobios
Clindamicina – Penicilina – Betalactamico – Inhibidor betalactamasa
Metronidazol – Nuevas quinolonas.
M. pneumoni
Macrolido, doxiciclina, nuevas quinolonas
C. Peumoni,
Gram negativos no Cefalosporina 3 generacion con o sin aminoglucosido – quinolonas,
pseudomona
aztreonam.
Pseudomona
Aminoglucosido con cefolosporina de 3 generacion antiseudomona
Auereginosa
Quinolona – Penicilina antipseudomona.
S. Pneumoni
Mantener Esta terapia Hasta que el Paciente esté Estable:
-
Sin fiebre más de 24 horas
Pulso menor de 100.
Resolución de la taquipnea.
Hidratado y tolerando la vía oral.
Sin hipotensión.
Disminución de la leucocitosis.
Sin signos de bacteriemia.
Sin signos de infección por Staphylococcus aureus.
Sin que tenga problemas de absorción oral de medicamentos.
Paso a antibiótico oral:
- Amoxacilina: 500 mg via oral cada 8 horas.
Manejo médico intensivo
Si hay signos clínicos de sepsis severa, inminencia de falla ventilatoria o compromiso de otros
sistemas, el paciente será manejado en cuidado intensivo.
- Monitoreo hemodinámico. RECOMENDACIÓN B
- Ventilación mecánica. RECOMENDACIÓN A
- Broncoscopia para retiro de secreciones y toma de muestras para cultivos
RECOMENDACIÓN B
cuantitativos.
- Hidratación. RECOMENDACIÓN B
- Antibióticos: ceftriaxona 1 g IV 24 horas + claritromicina 1g IV, cada 8 horas.
- Cambio de antibióticos de acuerdo a cultivos.
Recomendaciones al Alta o Salida
Se dará de alta cuando esté estable, tolerando la VO y con antibiótico oral:
- Por 10 días si se sospecha Streptococcus pneumoniae o Mycoplasma pneumoniae.
- Por 14 días si se sospecha Haemophillus influenzae e Gram negativo.
- Oxígeno si persiste hipoxemia.
- Señales de alarma.
Cuidado Ambulatorio
Se hará control a los 7 días y se determinará el manejo adicional. El seguimiento
consulta externa en 2 y 6 semanas, la última con radiografía de tórax.
Elaboró:
Revisó:
Aprobó:
médico
por la