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JUNIO 2011
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 513
Dengue importado.
Caso descrito y
discutido por:
Descripción
Varón de 32 años con antecedentes
afectar a palmas y plantas. No presenta náu-
personales de síndrome mononucleósico 3
seas, vómitos ni cambios en el hábito intesti-
años antes, autolimitado, sin alergias conoci-
nal o heces con productos patológicos. Des-
das ni hábitos tóxicos. Ha viajado en los últi-
cribe cefalea de poca intensidad achacada a
mos años a Costa Rica y Méjico, sin realizar
la fiebre. Durante el viaje consumió hielo,
profilaxis de paludismo ni recibir vacunas.
fruta y verduras locales, además de haber
Actualmente vuelve de un viaje a Tailandia,
sufrido picaduras de insectos (no dormía con
Camboya y Laos que ha durado 35 días, con
mosquitera), pero no refiere mordeduras de
retorno hacía 4 días. Esta vez realizó profila-
animales ni haberse bañado en un río. En la
xis con doxiciclina (1 comprimido/día) y le
anamnesis por aparatos solo destaca un leve
administraron las vacunas de la fiebre tifoi-
sangrado en las encías. Analítica general:
dea y de la hepatitis B. Es remitido desde su
leuco-trombopenia con hemoglobina normal,
Centro de Salud al Hospital por fiebre de 4
GOT ligeramente elevada. Resultados negati-
días de evolución y exantema súbito no pru-
vos de serología frente a Rickettsia, virus de
riginoso. El paciente cuenta que en los últi-
la hepatitis B, parvovirus B19, virus herpes 6,
mos dos días del viaje sufrió malestar gene-
VIH y CMV. Gota gruesa y estudio de parási-
ral, con fiebre termometrada y mialgias, y
tos en heces negativos.
que tras la vuelta a España continuó con la
Se orientó como viriasis y se remi-
misma clínica, apareciendo hacía dos días un
tió a su domicilio con tratamiento con abun-
exantema no pruriginoso de comienzo en
dantes líquidos y evitar consumo de AINE. Se
extremidades superiores y tórax que poste-
confirmó el diagnóstico mediante una prueba
riormente se extendió a todo el cuerpo sin
que se solicitó a un centro de referencia.
1.
¿Cuál es el probable agente causal de la infección? ¿Es posible el
diagnóstico clínico? y si no ¿cómo se llega al diagnóstico?
Alberto Delgado-Iribarren
Gª-Campero
Unidad de Microbiología
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
Alcorcón. Madrid
Correo electrónico:
[email protected]
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
Servicio de Microbiología.
El dengue clásico es una enfermedad
hiperestesia de la piel y dolores musculoesque-
Hospital Universitario de Getafe
febril aguda que cursa con cefalea, mialgias y
léticos. Inicialmente la piel aparece enrojecida,
Getafe - Madrid.
exantema. La gravedad de la enfermedad y las
pero a los 3 ó 4 días con la desaparición de la
manifestaciones clínicas varían con la edad y el
fiebre puede aparecer una erupción macular, a
tipo de virus, siendo más grave en los lactantes
veces de tipo escarlatiniforme, que respeta las
y en los ancianos. La infección suele ser asinto-
palmas y plantas. En ocasiones puede darse un
mática o inespecífica, sobre todo con los virus
segundo episodio de fiebre y la recuperación
del dengue 2 y 4. El periodo de incubación es de
puede ser lenta.
4 a 7 días, siendo el inicio de la sintomatológía
Todos los datos del caso clínico pre-
brusco y muy similar al de un cuadro gripal; con
sentado apuntan a una posible fiebre por virus
frecuencia hay anorexia, náuseas, vómitos,
del dengue, que se ha descrito como el causancontinúa
➤
Editado por:
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Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 513
te de entre el 7-45% de los procesos febriles de viajeros que provienen
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requiere confirmación de laboratorio.
de áreas endémicas. Actualmente se considera la principal causa de
El diagnóstico de laboratorio está basado en métodos seroló-
enfermedad febril sistémica en viajeros que regresan de estas áreas,
gicos, como es el ELISA de captura de IgM, o bien un ELISA de IgG +
excepto del África subsahariana donde la malaria predomina.
IgM, con excelentes sensibilidad y especificidad, especialmente en via-
El intentar diferenciar clínicamente el dengue de otras enfer-
jeros. La IgM específica es detectable a la semana del inicio de los sín-
medades febriles agudas es poco probable que tenga éxito. Aunque
tomas y permanece positiva unos 60 días. Es posible aislar el virus de
algunos datos que lo apoyan son la leucopenia con neutropenia, trom-
sangre en fase aguda, lo que presenta importancia en salud pública y
bocitopenia y elevación de la GPT, en general todos los datos clínicos y
suele estar restringido a laboratorios especializados. En la actualidad la
analíticos son bastante inespecíficos. Los pacientes con dengue son
RT-PCR ha pasado a ser la técnica de elección por su rapidez, menor
menos propensos a tener conjuntivitis, erupción cutánea y dolor muscu-
complejidad y excelentes resultados. Como técnicas más novedosas
loesquelético en comparación con los infectados por el virus chikungun-
destacan el ELISA frente al antígeno NS1, que se detecta muy precoz-
ya, transmitido también por Aedes aegypti. La dificultad de diferenciar el
mente en la infección, y las técnicas rápidas basadas en la inmunocro-
dengue de la rubéola, el sarampión o la gripe sin un contexto epidémico
matografía para realizar el diagnóstico precoz de un modo sencillo.
puede no ser fácil. También es difícil la diferenciación clínica del dengue
El paciente presentó los siguientes marcadores de dengue:
hemorrágico, que será descrito en el siguiente punto, de la fiebre amari-
IgG (ELISA) negativo, IgM (ELISA) positivo, confirmado por un segundo
lla y otras enfermedades hemorrágicas virales. Por tanto, el diagnóstico
ELISA de captura.
2.
¿Cuáles son las principales complicaciones y formas graves de la enfermedad? ¿Es correcto no pautar AINE?
Aunque prácticamente todos los casos cursan sin complica-
frecuentes en niños e inicialmente el cuadro clínico es similar al de fie-
ciones, puede darse un sangrado leve de mucosas (por lo general epis-
bre clásica, pero de 2 a 7 dias después de desaparecer la fiebre se ini-
taxis, sangrado de las encías, hematuria y metrorragia) y en pacientes
cia la sintomatología que precede al shock: reducción de la perfusión,
con enfermedades predisponentes puede haber hemorragia gastroin-
cianosis central, inquietud, diaforesis y piel fría y húmeda en las extre-
testinal, hemoptisis, hemorragia subcapsular esplénica y hemorragia
midades. Es frecuente el dolor abdominal. Se produce una trombopenia
uterina que cause aborto espontáneo o hemorragia postparto grave.
grave y aparecen petequias con equimosis espontánea. El sangrado se
Otras complicaciones que se han descrito son hepatitis, alteraciones
produce en las superficies mucosas del tracto gastrointestinal y en los
neurológicas, miositis y rabdomiolisis. El dengue neonatal agudo, una
sitios de punción venosa; hay hepatomegalia (75%), esplenomegalia
forma complicada de la enfermedad, cursa con fiebre, cianosis, apnea,
(40%), derrame pleural (80%), ascitis y edema de la vesícula biliar (95%
exantema, hepatomegalia y trombopenia grave.
de los casos graves), y derrames pararrenal y perirrenal (77%), así como
Es importante diferenciar estos fenómenos de la diátesis
derrame pericárdico y subcapsular hepático y esplénico. La presencia
hemorrágica que acompaña al síndrome más grave de la enfermedad:
de derrame pleural y peritoneal se asocia con enfermedad grave pudién-
el dengue hemorrágico (DH) y el shock. Cursa con fenómenos hemo-
dose producir un síndrome de distrés respiratorio agudo.
rrágicos y shock hipovolémico, a causa de un aumento de la permeabi-
El tratamiento es sintomático y de reposición si se requiere
lidad vascular y extravasación de plasma. Son procesos muy graves que
(sangre completa, plaquetas, plasma), pudiendo emplearse antipiréticos
pueden alcanzar un 50% de mortalidad si no se recibe atención médica,
pero evitando los AINE por las complicaciones hemostáticas y para evi-
siendo la mortalidad menor del 1% en centros experimentados. Son más
tar el síndrome de Reye.
3.
¿Por qué se puede desarrollar una fiebre hemorrágica?
El DH es un fenómeno inmunopatológico, debido a que la pro-
Las causas de los fenómenos hemorrágicos son complejas y no
tección no es cruzada entre los distintos virus. Salvo en casos anecdóti-
están totalmente aclaradas, pero reflejan una combinación de activación
cos el DH se produce en infecciones secundarias, especialmente en
de citoquinas y vasculopatía con anticuerpos antivirales que se unen a
menores de 15 años en regiones hiperendémicas. Cuando se introduce
plaquetas, plasminógeno y otros factores de la coagulación. Se ha suge-
un nuevo virus en estas regiones las tasas de ataque suelen ser muy ele-
rido que los anticuerpos heterólogos pueden favorecer la captación y
vadas (50-70%), lo que hace que una gran parte de la población sea sus-
replicación del virus en células con receptores Fc. Además, los linfocitos
ceptible de padecer el DH al introducirse un nuevo serotipo. Otro hecho
de memoria pueden contribuir a la respuesta inmunopatológica al predo-
que demuestra el papel de una inmunidad previa es que los hijos de
minar la respuesta a antígenos cruzados sobre la respuesta primaria al
madres inmunes son propensos a sufrir un DH en la primoinfección duran-
serotipo infectante. Recientemente se ha descrito algo similar para expli-
te el primer año de vida.
car la especial virulencia del nuevo virus de la gripe en pacientes jóvenes.
continúa
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Aunque el DH puede estar causado por cualquier serotipo,
estimulación del sistema inmune por parcial inmunidad está limitada y es
hay indicios de que algunos de ellos, o incluso variantes, pueden pre-
breve pues es muy raro un DH después de una segunda infección y no
sentar mayor virulencia. De hecho se ha descrito el aumento de casos a
se ha descrito nunca después de una tercera. Además, a lo largo del
lo largo de una epidemia por la evolución del virus a quasiespecies.
tiempo hay pocos casos de episodios repetidos de DH lo que refleja que
También puede haber componentes genéticos dependientes del pacien-
la respuesta primaria supera con el tiempo a los mecanismos que pro-
te, y grupos de HLA con mayor susceptibilidad. Afortunadamente esta
mueven la respuesta inmunopatológica.
4.
Describe el agente etiológico y su epidemiología
El virus del dengue es un flavivirus, que son virus de simetría
derablemente en los últimos 20 años. Se transmite en los trópicos, en un
icosaédrica de alrededor de 50 nm de diámetro con una envoltura lipídi-
área que comprende las latitudes de 35º norte y 35º sur, que se corres-
ca con proyecciones de superficie con proteínas de membrana (M) y glu-
ponde con la distribución del principal vector de la infección, A. aegypti.
coproteínas de envoltura (E). Hay cuatro serotipos que se corresponden
Aedes albopictus, Aedes polynesiensis y otras especies pueden trans-
con cuatro especies del virus (dengue-1 a dengue-4) con diferentes
mitir el virus en circunstancias específicas. Se ha descrito la transmisión
características antigénicas y genéticas. Los flavivirus son inestables a
enzoótica entre los monos de los bosques en Asia y África pero se con-
temperatura ambiente y son sensibles al calor, la radiación ultravioleta,
sidera que la transmisión viral antroponótica es suficiente para mantener
desinfectantes (incluyendo el alcohol y el yodo), y al pH ácido. La nucle-
el virus. Las infecciones originadas en los animales podrían representar
ocápside une a las proteínas de cápside (C) con una sola hebra de ARN
epifenómenos o bien vestigios de un ciclo selvático primitivo. La intensi-
de sentido positivo de 11 kilobases, que codifica desde el extremo 5 la
ficación de la transmisión del dengue en las ciudades tropicales es con-
proteína C, la preM (precursor de proteína M), la E, y una serie de siete
secuencia del aumento de población que vive bajo condiciones de haci-
proteínas no estructurales necesarias en el proceso de replicación viral:
namiento en estrecha relación con A. aegypti.
NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5. La proteína E presenta
El mosquito hembra se alimenta de una persona con viremia,
propiedades biológicas importantes como son la unión a receptores, la
y tras 1-2 semanas de replicación viral (periodo de incubación extrínse-
fusión de la membranas endosómica y es lugar de acción para la hema-
ca) puede trasmitir la infección a otras personas durante el resto de la
glutinación y neutralización viral. La proteína NS1 se expresa en la
vida del insecto (1 a 4 semanas). También se especula sobre una posi-
superficie de las células infectadas y también se excreta en forma de un
ble transmisión mecánica, sin incubación extrínseca. La transmisión se
antígeno de fijación del complemento, y aunque los anticuerpos a NS1
mantiene durante todo el año y se intensifica en el inicio de la tempora-
no neutralizan el virus, sí contribuyen a la inmunidad, probablemente por
da de lluvias, por la mayor presencia de mosquitos infectados, con una
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos y por inmunidad celular
mayor vida útil por un menor período de incubación extrínseca a causa
frente a las células infectadas. NS4B y NS5 están involucradas en el
del calor y la humedad. Se han descrito otras vías de transmisión, con
antagonismo al interferón. Los flavivirus están adaptados a crecer en
poca relevancia epidemiológica, como a través de pinchazos accidenta-
una amplia variedad de insectos, garrapatas y vertebrados, incluyendo
les, transfusiones o transmisión vertical, cuando la madre sufre una
mamíferos, aves y reptiles, que pueden ser infectados de manera natu-
infección aguda en las últimas 5 semanas del embarazo.
ral, aunque las infecciones suelen ser asintomáticas.
Se estima que se producen al año unos 100 millones de casos
de dengue y unos 250.000 de DH, y la infección se ha extendido consi-
5.
¿Es posible que haya una nueva infección? ¿Qué consejos le darías al paciente?
Como se ha expuesto previamente no solo es posible sino que
no se dispone aún de vacunas. Existen diferentes aproximaciones para
es frecuente en regiones de alta endemia, pudiendo implicar un mayor
conseguirlas, siendo la más avanzada una vacuna tetravalente con virus
riesgo de DH. Debemos informar al paciente que no es inmune frente a
clásicos atenuados. También se ensayan métodos de atenuación mole-
estos virus y lo que implica una inmunidad parcial. La principal medida
cular y virus quiméricos.
preventiva es utilizar repelentes y evitar la picadura de mosquitos, pues