Download Dengue importado. Caso 513

DENGUE IMPORTADO. CASO 513
Varón de 32 años con antecedentes personales de síndrome mononucleósico 3 años antes, autolimitado,
sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos. Ha viajado en los últimos años a Costa Rica y Méjico, sin
realizar profilaxis de paludismo ni recibir vacunas. Actualmente vuelve de un viaje a Tailandia, Camboya
y Laos que ha durado 35 días, con retorno hacía 4 días. Esta vez realizó profilaxis con doxiciclina (1
comprimido/día) y le administraron las vacunas de la fiebre tifoidea y de la hepatitis B. Es remitido desde
su Centro de Salud al Hospital por fiebre de 4 días de evolución y exantema súbito no pruriginoso. El
paciente cuenta que en los últimos dos días del viaje sufrió malestar general, con fiebre termometrada y
mialgias, y que tras la vuelta a España continuó con la misma clínica, apareciendo hacía dos días un
exantema no pruriginoso de comienzo en extremidades superiores y tórax que posteriormente se
extendió a todo el cuerpo sin afectar a palmas y plantas. No presenta náuseas, vómitos ni cambios en el
hábito intestinal o heces con productos patológicos. Describe cefalea de poca intensidad achacada a la
fiebre. Durante el viaje consumió hielo, fruta y verduras locales, además de haber sufrido picaduras de
insectos (no dormía con mosquitera), pero no refiere mordeduras de animales ni haberse bañado en un
río. En la anamnesis por aparatos solo destaca un leve sangrado en las encías. Analítica general: leucotrombopenia con hemoglobina normal, GOT ligeramente elevada. Resultados negativos de serología
frente a Rickettsia, virus de la hepatitis B, parvovirus B19, virus herpes 6, VIH y CMV. Gota gruesa y
estudio de parásitos en heces negativos.
Se orientó como viriasis y se remitió a su domicilio con tratamiento con abundantes líquidos y evitar
consumo de AINE. Se confirmó el diagnóstico mediante una prueba que se solicitó a un centro de
referencia.
¿Cuál es el probable agente causal de la infección? ¿Es posible el
diagnóstico clínico? y si no ¿cómo se llega al diagnóstico?
El dengue clásico es una enfermedad febril aguda que cursa con cefalea, mialgias y exantema. La
gravedad de la enfermedad y las manifestaciones clínicas varían con la edad y el tipo de virus, siendo más
grave en los lactantes y en los ancianos. La infección suele ser asintomática o inespecífica, sobre todo
con los virus del dengue 2 y 4. El periodo de incubación es de 4 a 7 días, siendo el inicio de la
sintomatológía brusco y muy similar al de un cuadro gripal; con frecuencia hay anorexia, náuseas,
vómitos, hiperestesia de la piel y dolores musculoesqueléticos. Inicialmente la piel aparece enrojecida,
pero a los 3 ó 4 días con la desaparición de la fiebre puede aparecer una erupción macular, a veces de
tipo escarlatiniforme, que respeta las palmas y plantas. En ocasiones puede darse un segundo episodio de
fiebre y la recuperación puede ser lenta.
Todos los datos del caso clínico presentado apuntan a una posible fiebre por virus del dengue, que se ha
descrito como el causante de entre el 7-45% de los procesos febriles de viajeros que provienen de áreas
endémicas. Actualmente se considera la principal causa de enfermedad febril sistémica en viajeros que
regresan de estas áreas, excepto del África subsahariana donde la malaria predomina.
El intentar diferenciar clínicamente el dengue de otras enfermedades febriles agudas es poco probable
que tenga éxito. Aunque algunos datos que lo apoyan son la leucopenia con neutropenia, trombocitopenia
y elevación de la GPT, en general todos los datos clínicos y analíticos son bastante inespecíficos. Los
pacientes con dengue son menos propensos a tener conjuntivitis, erupción cutánea y dolor
musculoesquelético en comparación con los infectados por el virus chikungunya, transmitido también por
Aedes aegypti. La dificultad de diferenciar el dengue de la rubéola, el sarampión o la gripe sin un
contexto epidémico puede no ser fácil. También es difícil la diferenciación clínica del dengue
hemorrágico, que será descrito en el siguiente punto, de la fiebre amarilla y otras enfermedades
hemorrágicas virales. Por tanto, el diagnóstico requiere confirmación de laboratorio.
El diagnóstico de laboratorio está basado en métodos serológicos, como es el ELISA de captura de IgM, o
bien un ELISA de IgG + IgM, con excelentes sensibilidad y especificidad, especialmente en viajeros. La
IgM específica es detectable a la semana del inicio de los síntomas y permanece positiva unos 60 días. Es
posible aislar el virus de sangre en fase aguda, lo que presenta importancia en salud pública y suele estar
restringido a laboratorios especializados. En la actualidad la RT-PCR ha pasado a ser la técnica de
elección por su rapidez, menor complejidad y excelentes resultados. Como técnicas más novedosas
destacan el ELISA frente al antígeno NS1, que se detecta muy precozmente en la infección, y las técnicas
rápidas basadas en la inmunocromatografía para realizar el diagnóstico precoz de un modo sencillo.
El paciente presentó los siguientes marcadores de dengue: IgG (ELISA) negativo, IgM (ELISA) positivo,
confirmado por un segundo ELISA de captura.
¿Cuáles son las principales complicaciones y formas graves de la
enfermedad? ¿Es correcto no pautar AINE?
Aunque prácticamente todos los casos cursan sin complicaciones, puede darse un sangrado leve de
mucosas (por lo general epistaxis, sangrado de las encías, hematuria y metrorragia) y en pacientes con
enfermedades predisponentes puede haber hemorragia gastrointestinal, hemoptisis, hemorragia
subcapsular esplénica y hemorragia uterina que cause aborto espontáneo o hemorragia postparto grave.
Otras complicaciones que se han descrito son hepatitis, alteraciones neurológicas, miositis y
rabdomiolisis. El dengue neonatal agudo, una forma complicada de la enfermedad, cursa con fiebre,
cianosis, apnea, exantema, hepatomegalia y trombopenia grave.
Es importante diferenciar estos fenómenos de la diátesis hemorrágica que acompaña al síndrome más
grave de la enfermedad: el dengue hemorrágico (DH) y el shock. Cursa con fenómenos hemorrágicos y
shock hipovolémico, a causa de un aumento de la permeabilidad vascular y extravasación de plasma. Son
procesos muy graves que pueden alcanzar un 50% de mortalidad si no se recibe atención médica, siendo
la mortalidad menor del 1% en centros experimentados. Son más frecuentes en niños e inicialmente el
cuadro clínico es similar al de fiebre clásica, pero de 2 a 7 dias después de desaparecer la fiebre se inicia
la sintomatología que precede al shock: reducción de la perfusión, cianosis central, inquietud, diaforesis y
piel fría y húmeda en las extremidades. Es frecuente el dolor abdominal. Se produce una trombopenia
grave y aparecen petequias con equimosis espontánea. El sangrado se produce en las superficies
mucosas del tracto gastrointestinal y en los sitios de punción venosa; hay hepatomegalia (75%),
esplenomegalia (40%), derrame pleural (80%), ascitis y edema de la vesícula biliar (95% de los casos
graves), y derrames pararrenal y perirrenal (77%), así como derrame pericárdico y subcapsular hepático
y esplénico. La presencia de derrame pleural y peritoneal se asocia con enfermedad grave pudiéndose
producir un síndrome de distrés respiratorio agudo.
El tratamiento es sintomático y de reposición si se requiere (sangre completa, plaquetas, plasma),
pudiendo emplearse antipiréticos pero evitando los AINE por las complicaciones hemostáticas y para
evitar el síndrome de Reye.
¿Por qué se puede desarrollar una fiebre hemorrágica?
El DH es un fenómeno inmunopatológico, debido a que la protección no es cruzada entre los distintos
virus. Salvo en casos anecdóticos el DH se produce en infecciones secundarias, especialmente en
menores de 15 años en regiones hiperendémicas. Cuando se introduce un nuevo virus en estas regiones
las tasas de ataque suelen ser muy elevadas (50-70%), lo que hace que una gran parte de la población sea
susceptible de padecer el DH al introducirse un nuevo serotipo. Otro hecho que demuestra el papel de
una inmunidad previa es que los hijos de madres inmunes son propensos a sufrir un DH en la
primoinfección durante el primer año de vida.
Las causas de los fenómenos hemorrágicos son complejas y no están totalmente aclaradas, pero reflejan
una combinación de activación de citoquinas y vasculopatía con anticuerpos antivirales que se unen a
plaquetas, plasminógeno y otros factores de la coagulación. Se ha sugerido que los anticuerpos
heterólogos pueden favorecer la captación y replicación del virus en células con receptores Fc. Además,
los linfocitos de memoria pueden contribuir a la respuesta inmunopatológica al predominar la respuesta a
antígenos cruzados sobre la respuesta primaria al serotipo infectante. Recientemente se ha descrito algo
similar para explicar la especial virulencia del nuevo virus de la gripe en pacientes jóvenes.
Aunque el DH puede estar causado por cualquier serotipo, hay indicios de que algunos de ellos, o incluso
variantes, pueden presentar mayor virulencia. De hecho se ha descrito el aumento de casos a lo largo de
una epidemia por la evolución del virus a quasiespecies. También puede haber componentes genéticos
dependientes del paciente, y grupos de HLA con mayor susceptibilidad. Afortunadamente esta
estimulación del sistema inmune por parcial inmunidad está limitada y es breve pues es muy raro un DH
después de una segunda infección y no se ha descrito nunca después de una tercera. Además, a lo largo
del tiempo hay pocos casos de episodios repetidos de DH lo que refleja que la respuesta primaria supera
con el tiempo a los mecanismos que promueven la respuesta inmunopatológica.
Describe el agente etiológico y su epidemiología
El virus del dengue es un flavivirus, que son virus de simetría icosaédrica de alrededor de 50 nm de
diámetro con una envoltura lipídica con proyecciones de superficie con proteínas de membrana (M) y
glucoproteínas de envoltura (E). Hay cuatro serotipos que se corresponden con cuatro especies del virus
(dengue-1 a dengue-4) con diferentes características antigénicas y genéticas. Los flavivirus son inestables
a temperatura ambiente y son sensibles al calor, la radiación ultravioleta, desinfectantes (incluyendo el
alcohol y el yodo), y al pH ácido. La nucleocápside une a las proteínas de cápside (C) con una sola hebra
de ARN de sentido positivo de 11 kilobases, que codifica desde el extremo 5 la proteína C, la preM
(precursor de proteína M), la E, y una serie de siete proteínas no estructurales necesarias en el proceso
de replicación viral: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5. La proteína E presenta propiedades
biológicas importantes como son la unión a receptores, la fusión de la membranas endosómica y es lugar
de acción para la hemaglutinación y neutralización viral. La proteína NS1 se expresa en la superficie de
las células infectadas y también se excreta en forma de un antígeno de fijación del complemento, y
aunque los anticuerpos a NS1 no neutralizan el virus, sí contribuyen a la inmunidad, probablemente por
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos y por inmunidad celular frente a las células infectadas.
NS4B y NS5 están involucradas en el antagonismo al interferón. Los flavivirus están adaptados a crecer
en una amplia variedad de insectos, garrapatas y vertebrados, incluyendo mamíferos, aves y reptiles, que
pueden ser infectados de manera natural, aunque las infecciones suelen ser asintomáticas.
Se estima que se producen al año unos 100 millones de casos de dengue y unos 250.000 de DH, y la
infección se ha extendido considerablemente en los últimos 20 años. Se transmite en los trópicos, en un
área que comprende las latitudes de 35º norte y 35º sur, que se corresponde con la distribución del
principal vector de la infección, A. aegypti. Aedes albopictus, Aedes polynesiensis y otras especies
pueden transmitir el virus en circunstancias específicas. Se ha descrito la transmisión enzoótica entre los
monos de los bosques en Asia y África pero se considera que la transmisión viral antroponótica es
suficiente para mantener el virus. Las infecciones originadas en los animales podrían representar
epifenómenos o bien vestigios de un ciclo selvático primitivo. La intensificación de la transmisión del
dengue en las ciudades tropicales es consecuencia del aumento de población que vive bajo condiciones
de hacinamiento en estrecha relación con A. aegypti.
El mosquito hembra se alimenta de una persona con viremia, y tras 1-2 semanas de replicación viral
(periodo de incubación extrínseca) puede trasmitir la infección a otras personas durante el resto de la
vida del insecto (1 a 4 semanas). También se especula sobre una posible transmisión mecánica, sin
incubación extrínseca. La transmisión se mantiene durante todo el año y se intensifica en el inicio de la
temporada de lluvias, por la mayor presencia de mosquitos infectados, con una mayor vida útil por un
menor período de incubación extrínseca a causa del calor y la humedad. Se han descrito otras vías de
transmisión, con poca relevancia epidemiológica, como a través de pinchazos accidentales, transfusiones
o transmisión vertical, cuando la madre sufre una infección aguda en las últimas 5 semanas del
embarazo.
¿Es posible que haya una nueva infección? ¿Qué consejos le darías
al paciente?
Como se ha expuesto previamente no solo es posible sino que es frecuente en regiones de alta endemia,
pudiendo implicar un mayor riesgo de DH. Debemos informar al paciente que no es inmune frente a estos
virus y lo que implica una inmunidad parcial. La principal medida preventiva es utilizar repelentes y
evitar la picadura de mosquitos, pues no se dispone aún de vacunas. Existen diferentes aproximaciones
para conseguirlas, siendo la más avanzada una vacuna tetravalente con virus clásicos atenuados.
También se ensayan métodos de atenuación molecular y virus quiméricos.
Caso descrito y discutido por:
Alberto Delgado-Iribarren Gª-Campero
Unidad de Microbiología
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
Alcorcón. Madrid
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Virus del dengue, Dengue.