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CAP 11_C1 27/06/13 14:28 Página 174
CAPÍTULO
11
Amputación
Beatriz López Martín l Mª Jesús Pancorbo Hernández-Rico
INTRODUCCIÓN
La amputación puede considerarse como el procedimiento quirúrgico más antiguo, considerándose una operación destructiva que puede convertirse en constructiva cuando suprime la
incapacidad y la enfermedad y restituye la capacidad, funcionalidad y comodidad.
En estudios arqueológicos se han descubierto restos
del hombre de Neandertal que presentan signos de
haber vivido tras la pérdida de un miembro. Si bien,
probablemente, las amputaciones entre estos se producían por accidente, castigos o por ritos mágicos,
tal y como lo demuestra la presencia de estas prácticas en algunas culturas o pueblos de los denominados “primitivos” en la actualidad. Hoy en día las
amputaciones traumáticas producidas en tiempo de
guerra suelen ser el resultado de lesiones por minas
terrestres, estallidos de misiles u otras explosiones de
alta velocidad cuyo objetivo es mutilar más que matar, conllevando severas lesiones tisulares.
Durante muchos siglos ha existido una gran preocupación por mejorar tanto el procedimiento de la
amputación, introducción de la anestesia, ligaduras, torniquete, utilización del cauterio, como las
prótesis. El primer ejemplar de prótesis que se ha
conocido y cuya procedencia era romana data alrededor del año 300 a. C. En la actualidad, cirujanos y protésicos siguen trabajando e investigando
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para perfeccionar estos aspectos, dando una gran
importancia a la asistencia postoperatoria, principalmente en el ajuste de la prótesis en el postoperatorio inmediato.
La amputación o separación de una parte del
cuerpo, generalmente de un miembro inferior o
superior, va a provocar en el paciente y, por supuesto, en su entorno familiar problemas de toda índole y que se deben detectar de forma rápida para
así planificar unos cuidados lo más adaptados posible a sus necesidades. La enfermera comienza haciendo una valoración del paciente con la posterior
planificación de cuidados, teniendo en cuenta que
el ingreso es en una unidad de hospitalización, es
decir, no en un servicio de urgencias donde la atención y priorizacion de cuidados son distintos.
CONCEPTO
La amputación es el procedimiento por medio del
cual se extirpa una parte del cuerpo, de un miembro o parte de él a través de uno o más huesos. Se
debe distinguir del término desarticulación, que
separa una parte a través de una articulación, si
bien la mayoría de la bibliografía utiliza el término amputación para referirse a ambos procedimientos. También se puede encontrar dicho concepto aplicado a defectos congénitos de las
extremidades (Ver Imagen 1).
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La segunda causa más frecuente de amputación se
debe a accidentes de tráfico o laborales, con mayor
incidencia en hombres jóvenes o adultos menores
de 50 años. Hoy en día, debido a los avances en las
técnicas de microcirugía, el uso prudente de injertos vasculares y las modernas técnicas de alargamiento óseo pueden permitir conservar miembros muy traumatizados que hace unos años
hubieran sido amputados (Ver Imagen 2).
Por otra parte, la mayoría de las amputaciones debidas a tumores malignos sin metástasis corresponden a adolescentes. En algunas ocasiones la
amputación puede estar indicada cuando la enfermedad se ha diseminado, con el fin de paliar el
dolor, en neoplasia que ha comenzado a ulcerarse
o infectarse o ha producido una fractura patológica. Si bien cada vez con mayor frecuencia en
neoplasias malignas bien localizadas se aplican
técnicas para conservar la extremidad reduciendo
la necesidad de amputar.
1
Amputación
© JL. Haro Monreal
En la actualidad el número de pacientes amputados en el mundo occidental mantiene un incremento anual debido fundamentalmente al envejecimiento de la población, que presenta por la edad
algunos problemas crónicos, como diabetes y enfermedad vascular periférica. Se observa que el
mayor número de personas con pérdida de extremidades (el 90% corresponde al miembro inferior) se encuentra entre los 60-75 años de edad y
están relacionados con enfermedad vascular periférica, con o sin diabetes, con incremento en las
mujeres cuando se corresponde con diabetes mellitus.
© JL. Haro Monreal
Amputación
CLASIFICACIÓN
Amputaciones traumáticas
Correspondería a la amputación que se produce
como consecuencia de un traumatismo. Puede ser
completa, con separación total del segmento amputado, o parcial, donde el segmento amputado
queda conectado a través de alguna conexión de
2
Técnica de alargamiento óseo
175
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Cuidados avanzados en enfermería traumatológica
tejido a la extremidad (Ver Imágenes 3 y 4). En
muchas ocasiones se puede intentar reimplantar el
segmento amputado, cuando ambos extremos de
la extremidad lesionada han sido tratados adecuadamente. Sin embargo, en otras ocasiones la
contaminación y graves lesiones tisulares tanto de
la zona del muñón como del segmento amputado
desaconsejan la reimplantación.
© JL. Haro Monreal
Suelen denominarse amputaciones primarias
cuando la amputación del miembro se produce a
consecuencia del mismo trauma o de forma quirúrgica por las lesiones ocasionadas por éste el
mismo día de la lesión. En caso de que se intente
3
conservar el miembro y la viabilidad del mismo no
sea favorable, puede producirse con posterioridad
una amputación del mismo, considerándose en
este caso amputación secundaria.
Son diversas las circunstancias que pueden conllevar la amputación tras un traumatismo, como pueden ser los accidentes de tráfico a gran velocidad y
con personas desprotegidas, siendo en estos casos
habituales las lesiones por aplastamiento o lesiones
directas sobre la extremidad. Los accidentes laborales suelen causar aplastamiento o avulsión del
miembro con desgarro de los nervios y tendones y
como consecuencia la pérdida de la funcionalidad.
Los accidentes domésticos o lúdicos en los que se
utiliza maquinaria motorizada suelen ser menos
numerosos. Las amputaciones por lesiones de guerra, donde los proyectiles alcanzan alta velocidad,
dan lugar a grandes daños tisulares. Las lesiones
por estallido de minas ocasionan lesiones tisulares
extensas y ocultas. Las heridas penetrantes son
consecuencia de las balas, fragmentos metálicos
de diferente armamento militar o como resultado
de la explosión sobre los tejidos, penetrando restos
de ropa y otros residuos que provocan heridas muy
contaminadas.
Amputaciones congénitas
© JL. Haro Monreal
Amputación completa
4
Amputación incompleta
176
Incluye la ausencia parcial o completa de un
miembro o parte corporal en el momento del nacimiento y se considera un trastorno de la formación del mismo. Este tipo de amputaciones se pueden subdividir en detención transversal y detención
longitudinal del crecimiento, estando incluidas en
las primeras las malformaciones congénitas del
tipo de la amputación, en las que todos los elementos distales suelen estar ausentes, extendiéndose desde la afalangia (ausencia de una o más falanges de los dedos) hasta la amelia (ausencia de
uno o más miembros). Las de detención transversal son las que suelen denominarse amputaciones
congénitas, las cuales no deben confundirse con
las amputaciones intrauterinas causadas por bridas
uterinas.
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Consisten en la extirpación quirúrgica de una parte
del cuerpo, de un miembro o parte de él, tras un
proceso de planificación de la cirugía. Dentro de
éstas se pueden incluir las amputaciones cerradas,
donde el extremo del hueso se cubre con un colgajo
de tejido muscular y cutáneo modelado para tal fin,
y las amputaciones abiertas, en las que la piel no se
cierra sobre el extremo del muñón (Ver Imagen 5).
Se suelen realizar cuando existe infección, riesgo de
la misma o cuando ha recidivado, así como en heridas traumáticas graves con destrucción extensa
del tejido y gran contaminación. El objetivo de
esta intervención es poder proceder al cierre quirúrgico del muñón cuando haya cedido la infección
y no exista compromiso para la herida, tras la administración de tratamiento antibiótico.
5
Ejemplo de amputación cerrada
© JL. Haro Monreal
Amputaciones quirúrgicas
© JL. Haro Monreal
Amputación
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Las manifestaciones clínicas que pueden indicar
una amputación de extremidad son diversas y varían dependiendo de si es una amputación tras un
trauma o la decisión sea realizar una amputación
quirúrgica (Ver Imagen 6).
En el primer caso puede surgir la duda de hacer una
amputación primaria el mismo día de la lesión; la
intención de salvar el miembro puede conllevar que
si es ineficaz podría dar lugar a una amputación secundaria. Por tanto, el cirujano ha de valorar detenidamente el porcentaje de viabilidad que puede
presentar el miembro, con el fin de evitar poner en
peligro la vida del paciente preservando un miembro inservible, sin considerar en estos casos la amputación como un fracaso terapéutico sino parte de
un proceso de reconstrucción y rehabilitación alternativo a una prolongada y costosa reconstrucción
cuyos resultados pueden tener muchas probabilidades de fracaso y pérdida de la funcionalidad.
Existe una escala denominada escala de gravedad de
la extremidad mutilada (MESS, de Mangled Extremity Severity Score) donde se emplean criterios ob-
6
Ejemplo de fracaso de cirugía, amputación secundaria y colocación de prótesis
177
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Cuidados avanzados en enfermería traumatológica
n
En miembros inferiores (Ver Imagen 7):
• Avulsión completa: tegumentaria, nerviosa y
vascular.
• Pérdida neurológica.
• Pérdida masiva de partes blandas.
• Pérdida masiva ósea.
• Isquemia caliente mayor a seis horas.
• Frialdad del miembro, ausencia de pulso y
sensibilidad.
• Imposibilidad para restaurar la circulación.
• Gangrena gaseosa.
n
En miembros superiores (Ver Imagen 8):
• Avulsión completa: tegumentaria, nerviosa y
vascular.
• Pérdida severa de partes blandas.
• Lesión completa de plexo braquial asociado.
• Pérdida ósea severa.
• Isquemia caliente superior a seis horas.
• Imposibilidad para restaurar la circulación.
• Gangrena gaseosa.
La evaluación de los tejidos tiene que llevarse a cabo
de manera individual comenzando por la piel, para
seguir por el músculo, el hueso, los vasos y los nervios:
© JL. Haro Monreal
jetivos de evaluación para decidir el estado de la extremidad y la posible viabilidad de la misma. En ella
se evalúa la lesión esquelética y de partes blandas, la
isquemia del miembro, el shock y la edad del paciente. La obtención de una puntuación igual o superior a 7 sería indicativo de realizar la amputación
en un 100% de los casos, según diferentes estudios
(Ver Tabla 1). En general, los criterios que indicarían una amputación tras una lesión incluirían:
Tabla 1. Escala de severidad de la extremidad
mutilada (MESS)
LESIÓN ESQUELÉTICA/PARTES BLANDAS
n
n
n
n
Baja energía (puñalada, herida por arma de fuego de baja velocidad,
fractura simple)
Energía media (fracturas múltiples o abiertas, luxación)
Alta energía (disparo a corta distancia, disparo de alta energía,
aplastamiento)
Muy alta energía (luxación con contaminación, alusión de
partes blandas)
1
2
7
Amputación de un miembro inferior
3
4
n
n
n
Pulso reducido o ausente aunque con perfusión
Ausencia de pulso, parestesia, relleno capilar disminuido
Frío, paralizado, insensible, anestesiado
1*
2*
3*
SHOCK
n
n
n
Presión arterial sistólica < 90 mmHg
Hipotensión transitoria
Hipertensión persistente
0
1
2
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ISQUEMIA DEL MIEMBRO
EDAD AÑOS
n
n
n
< 30
30-50
> 50
PUNTUACIÓN TOTAL
* La puntuación se dobla en caso de isquemia
178
0
1
2
8
Amputación de un miembro superior
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Amputación
n
n
n
n
Piel: las grandes superficies de pérdida cutánea
con pérdida muscular asociada pueden comprometer la posterior función de la extremidad,
precisando finalmente una amputación.
Músculo: la lesión muscular con necrosis o pérdida de músculo, junto a otras lesiones tisulares,
afecta el resultado funcional haciendo necesaria
la amputación de la extremidad.
Hueso: la pérdida ósea segmentaria unida a la lesión masiva de partes blandas suele conllevar la
amputación, ya que la reconstrucción puede dar
lugar a periodos prolongados de hospitalización, múltiples cirugías, dolor crónico y poca
funcionalidad.
Vascular: esta lesión puede ser de las venas, arterias o de ambas. Si la reparación se realiza en
las seis primeras horas tras la lesión (tiempo de
isquemia caliente), la viabilidad vascular y tisular puede ser satisfactoria. Si la reparación supera las seis primeras horas, la isquemia tisular
puede ser importante, pudiendo producirse un
fallo renal debido a los productos de degradación muscular.
Nervios: las lesiones nerviosas importantes conllevan una pérdida permanente de la función.
Como se puede comprobar, la decisión de la amputación en virtud del estado de los tejidos en
caso de un traumatismo viene determinada principalmente por el nivel de funcionalidad que se
puede conseguir en caso de mantener la extremidad dañada, aconsejando la extirpación cuando
esta función va a ser o puede ser comprometida.
Indicación para la amputación
inútil y sea una amenaza para la vida de la persona
al diseminarse de forma sistémica productos tóxicos por la destrucción tisular. Debe observarse los
cambios de temperatura (presencia de frialdad en
la zona afectada), el color (aparece pálido o azulado) y la ausencia de pulsos. Esta exploración ha
de realizarse en ambas extremidades. Cuando se
agudiza el problema la extremidad se enfría, entumece y aparece dolor intenso (Ver Imagen 9).
Infección
La infección aguda o crónica que no responde a tratamiento médico o quirúrgico puede ser una indicación para realizar la amputación. Dentro de éstas la más peligrosa es la gangrena gaseosa, donde
la amputación debe efectuarse inmediatamente ya
que puede aparecer shock, insuficiencia renal, delirio y el desenlace puede ser fatal para el paciente.
En este caso los síntomas que pueden aparecer son:
cambios en el color de la piel, pasando de pálido a
rojo, color bronce hasta adquirir un tono verdoso.
Puede aparecer inflamación y calor en la extremidad. En ocasiones, cuando se disemina la infección
por el tejido subcutáneo se pueden producir grandes flictenas llenas de líquido marrón y maloliente
y debido al gas causado por las bacterias la piel crepita.
Otro tipo de infección sería la osteomielitis crónica
o las fracturas no consolidadas infectadas que han
deteriorado considerablemente la función de la
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n
La indicación de una amputación quirúrgica viene
determinada por diferentes signos y síntomas
como:
Falta de riego sanguíneo
La pérdida del aporte sanguíneo de un miembro
enfermo o lesionado es una de las principales indicaciones para decidir la amputación del mismo.
La falta de riego conlleva que el miembro se vuelva
9
Pérdida de aporte sanguíneo en miembro enfermo
179
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Cuidados avanzados en enfermería traumatológica
También es el caso de infecciones tuberculosas
donde la resección ósea debe ser tan radical que se
hace preferible la amputación. En estas situaciones
los síntomas más habituales son la rigidez de la articulación, el dolor, el calor, la hipersensibilidad y
la hinchazón.
Úlceras tróficas
La aparición de una úlcera trófica en un miembro
sin sensibilidad, tras una lesión nerviosa donde se
produce una gran destrucción tisular y deterioro o
incluso pérdida de la funcionalidad, es habitual indicar la amputación quirúrgica del mismo. Sobre
todo en aquellos casos donde la infección de úlceras más profundas puede constituir una amenaza
mortal. Por regla general éstas causan dolor y picor, así como enrojecimiento de la zona, apareciendo la piel, en estadios más precoces, inflamada, con flictenas y con destrucción de las capas
más externas de la misma. En los más avanzados
la úlcera se puede extender hasta el hueso, a través
de la piel, grasa y músculo.
En las personas con sensibilidad afectada pueden
desarrollarse úlceras graves profundas, sin que noten dolor, por lo que se hace imprescindible la observación de las zonas susceptibles en busca de
otros signos para evitar el empeoramiento de la
misma.
Malformación congénita
En presencia de una malformación congénita, se
tiene la experiencia de que tras la realización de
una amputación quirúrgica de toda o parte de la
extremidad durante el periodo de lactancia o al
principio de la infancia como tratamiento prima180
rio, da mejores resultados para el uso de una prótesis y funcionalidad de la extremidad (Ver Imagen 10).
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Las pruebas diagnósticas vendrán determinadas
por el tipo de lesión que presente el paciente, el estado general del mismo o la complicación que se ha
podido producir. En general, las pruebas diagnósticas más habituales a llevar a cabo, y que ayudan
en la decisión de realizar o no la amputación, son:
n
n
n
Radiología: fundamentalmente utilizada para
conocer el estado de las estructuras óseas y el
grado de lesión o deterioro de las mismas. Generalmente se efectúan distintas proyecciones
que facilitan la visualización de las estructuras
desde distintas perspectivas, con el fin de que el
cirujano pueda valorar adecuadamente los daños
causados y decidir el nivel de amputación más
apropiado durante la planificación quirúrgica.
Tomografía axial computarizada (TAC): por medio de ésta se puede tener una información más
completa del estado de las estructuras que con
una radiografía simple. Esta técnica requiere que
el paciente se mantenga completamente inmóvil.
Resonancia magnética nuclear (RMN): permite
observar pequeñas alteraciones que podrían pasar inadvertidas con la TAC.
© JL. Haro Monreal
extremidad. En estos casos la infección puede cursar inadvertida durante mucho tiempo, ya que no
produce síntomas durante meses e incluso años. Es
frecuente la presencia de dolor en el hueso, provocando infección en los tejidos blandos que se encuentran sobre él y una supuración constante o intermitente de la piel. Este drenaje se ocasiona
cuando el pus del hueso infectado forma un trayecto fistuloso desde éste hasta la piel.
10
Malformación congénita
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Amputación
n
n
n
n
n
Arteriografía o angiografía: método de visualización radiológica de las arterias u otro vaso
sanguíneo. Se realiza inyectando un medio de
contraste radiopaco en la corriente sanguínea a
través de un catéter. Permite observar el estado
interno y las estructuras vasculares, así como
los daños u oclusión que puedan presentar. Durante la realización de la misma se hace preciso
vigilar al paciente por si presentara signos de hipersensibilidad al medio radiopaco (si es posible,
se deberían hacer previamente pruebas de sensibilidad) como escalofríos, temblor o disnea.
Tras la técnica se extrae el catéter y se presiona
el punto de punción durante unos minutos. Durante al menos dos horas se hace preciso vigilar
la presión arterial por si el paciente presentara
signos de hemorragia.
Oscilometría: técnica utilizada, al igual que la
anterior, para detectar el estado de la circulación
de la extremidad afectada.
Ecografía con técnica Doppler: se emplea para
registrar materias o líquidos en movimiento, pudiendo detectar flujos sanguíneos y pulsos. Por
medio de ésta se puede conocer la presencia de
riego y pulsos en la extremidad dañada, incluso
en situaciones extremas, que sería muy difícil localizar con otros métodos.
Termografía: utilizada para la captación y registro en una placa de las zonas frías y calientes del
organismo, por medio de un detector de rayos infrarrojos. Mediante esta prueba también se puede
conocer a qué zonas llega el aporte sanguíneo.
Estudios de laboratorio: no suelen ser efectivos
en la toma de decisiones en situaciones agudas
pero sí pueden orientar en situaciones posteriores. La monitorización seriada de las enzimas
musculares, como la creatin fosfoquinasa, puede
determinar un daño muscular en proceso.
amputación, puede presentar alguna otra lesión
con la que incluso pueda peligrar su vida. Para
ello se pueden seguir los siguientes pasos:
n
n
n
n
n
n
TRATAMIENTO
Tratamiento en el lugar del accidente
n
En este caso hay que tener en cuenta que el paciente ha sufrido un traumatismo y, aparte de la
Se realizará una valoración general del paciente,
aplicando el ABC. En primer lugar se examinarán la vías respiratorias por si hubiera algún objeto obstruyéndolas; se comprobará si el sujeto
respira y, si no es así, se realizará respiración
boca a boca o con ambú y a continuación se
comprobará la presencia de latido cardiaco. Si no
presenta, se hará RCP (reanimación cardiopulmonar).
Si el estado general del paciente está controlado
se le dará seguridad y se le intentará calmar.
Se procederá a controlar la hemorragia, aplicando presión directa sobre la herida. Para ello se
utilizarán gasas o compresas estériles o un paño
lo más limpio posible, elevando la zona lesionada o usando puntos de presión. En caso de
que la hemorragia sea potencialmente mortal se
aplicará un torniquete (pero sólo en estos casos), cambiándolo de lugar cada 20-30 minutos.
Si la amputación es incompleta, se puede colocar
una férula de escayola u otro tipo de inmovilización que se tenga a mano para alinear el miembro, teniendo sumo cuidado de no lesionar vasos
sanguíneos ni producir torsión de los mismos.
Si el segmento amputado está totalmente separado se debe envolver en gasa o compresas estériles o lo más limpias posibles. Éste, a su vez, se
coloca dentro de una bolsa de plástico estanca y
a su vez en un recipiente con hielo, evitando el
contacto del hielo y del agua que éste produce
con el segmento amputado. Existen unos maletines preparados para este tipo de contingencias, manteniendo así el segmento amputado a
temperatura baja, aproximadamente 4 ºC.
Se evacúa al paciente rápidamente hacia el centro hospitalario más próximo, insistiendo en la
necesidad de no tomar nada sólido ni líquido
durante el traslado, para no interferir en la anestesia por posible cirugía.
Es importante, mientras tanto, llamar al centro
hospitalario y comunicar la llegada de este paciente, comentando el nivel y mecanismo de am181
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Cuidados avanzados en enfermería traumatológica
putación, ya que con ello puede conocerse el
pronóstico de la cirugía. Asimismo, se informará sobre la edad, el sexo y cualquier otro dato
importante del paciente.
En cirugías programadas, la prótesis comienza a
confeccionarse antes de la intervención con el fin
de que pueda colocarse de forma precoz, aprovechando este momento para instruir sobre determinados ejercicios.
Tratamiento preoperatorio
Tratamiento postoperatorio
Los cirujanos decidirán la necesidad de efectuar
una amputación tras realizar un estudio exhaustivo
del estado de la extremidad, el estado general del
paciente y el grado de funcionalidad de la extremidad. La intervención quirúrgica debe ser llevada
a cabo por cirujanos expertos y su objetivo será
conseguir una restauración funcional óptima para
que el paciente amputado obtenga el máximo beneficio de una ortesis adecuada. La planificación
de la cirugía incluye la decisión del nivel de amputación, la realización de colgajos cutáneos, el
tratamiento que se le dará a las estructuras óseas,
músculos, nervios, vasos sanguíneos, etc. Se hará
con el mismo cuidado que si se tratara de intervenciones de cirugía plástica o reconstructiva.
Se efectuarán todas las pruebas preoperatorias estándar para cualquier cirugía: analítica de sangre
completa, incluyendo pruebas cruzadas y petición
de concentrados de hematíes, Rx de tórax, electrocardiograma, consulta con el anestesiólogo, etc.
Se le proporcionará al paciente información verbal
y por escrito de las alternativas a la cirugía, los pros
y contras de la misma y de no llevarla a la práctica,
firmando las conformidades tanto de la cirugía
como de la anestesia.
Si se dispone de tiempo (ya que en el caso de amputaciones primarias tras un trauma quizás sea
imposible poder llevarla a cabo), en esta fase preoperatoria se debe preparar psicológicamente al paciente indicándole los beneficios que aportará la
cirugía, reforzando la autoestima y brindando un
adecuado soporte emocional. Hay que tener en
cuenta que esta preparación psicológica es tan necesaria e importante como la preparación física, ya
que una amputación siempre supone un trauma en
ambos aspectos.
182
El tratamiento postoperatorio es muy importante
si se quiere obtener un muñón de amputación resistente y funcional capaz de utilizar una prótesis
al máximo. Para poder conseguirlo se precisa la actuación en conjunto de un equipo multidisciplinar
que incluye a cirujanos, rehabilitadores, protésicos,
psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadoras sociales y personal de enfermería.
En este tratamiento postoperatorio se tiende a utilizar dos tipos de vendajes: el vendaje blando o tratamiento convencional, o la aplicación de un vendaje rígido con el que se ha demostrado grandes
beneficios, lo que ha dado lugar a que sea una técnica cada vez más empleada.
El vendaje rígido consiste en la colocación en el
quirófano de una escayola al concluir la cirugía. El
uso de este tipo de vendajes conlleva diversas ventajas: evita el edema desde el propio quirófano, favoreciendo la cicatrización de la herida y la rápida
maduración del muñón. Reducen el dolor postoperatorio y en las amputaciones de miembro inferior permiten reanudar la postura erecta y la deambulación con apoyo. Además, permite ajustar
antes la prótesis definitiva, obteniendo una rehabilitación positiva en un mayor número de casos.
Estos vendajes pueden emplearse satisfactoriamente en todos los niveles de amputación del
miembro superior e inferior, siendo aplicable en todos los grupos de edad.
Independientemente de cuando comience la deambulación, el vendaje rígido debe retirarse a los 710 días de la cirugía para revisar la herida quirúrgica. Si la escayola se afloja o aparecen signos de
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infección sería preciso retirar el yeso con anterioridad. Si la herida está bien, se coloca otro vendaje
rígido. Cuando la herida ha curado totalmente se
puede retirar el vendaje rígido para el aseo del paciente y la higiene del muñón. Conforme el muñón
se va contrayendo se suele utilizar una media de
muñón para mantener una compresión suave y
continua antes de colocar la escayola. Se mantiene
el vendaje rígido hasta el ajuste total de la prótesis,
que suele ser entre cuatro y ocho semanas después
de la cirugía.
El tratamiento más habitual tras la cirugía consiste
en colocar en el mismo quirófano un vendaje estéril blando, almohadillando adecuadamente las
prominencias óseas. Al realizar éste se debe comprimir el muñón evitando la isquemia del mismo.
El vendaje del muñón es una técnica fundamental
destinada a conseguir un efecto compresivo: disminuye el edema, acelera la cicatrización, limita el
dolor e incluso lo hace desaparecer y favorece la
maduración del mismo, permitiendo la ulterior
aplicación de la prótesis. Este vendaje lo tiene que
llevar siempre el paciente hasta que se le ajuste la
prótesis.
La rehabilitación postoperatoria ha de iniciarse lo
antes posible, cuando el estado general del paciente lo permita; su eficacia previene la aparición de trastornos ortopédicos y complicaciones
por el decúbito. Los objetivos principales de ésta
incluyen evitar las complicaciones que pueden
presentarse en el muñón, como edema y contracturas, aumentar la fuerza muscular para facilitar la
adaptación y manejo de la prótesis, aumentar la
autoestima y aceptar la nueva imagen corporal,
así como maximizar la independencia funcional
(Ver Imagen 11).
Es importante el tratamiento del dolor para ayudar
en el proceso de rehabilitación y favorecer la realización de los ejercicios. Del mismo modo, la rehabilitación adicional incluye la terapia ocupacional por si fuera necesario que el paciente tuviera
que cambiar de puesto de trabajo, así como la valoración y tratamiento psicológico, sobre todo en
© JL. Haro Monreal
Amputación
11
Rehabilitación postoperatoria
los amputados traumáticos donde son habituales
los trastornos por estrés postraumático con respuestas emocionales severas. Éste debe tratarse de
forma precoz durante la fase de convalecencia,
pudiendo en ocasiones ser resistente al tratamiento. En estos casos puede ser necesario el
apoyo a largo plazo, donde se intenta tratar la crisis aguda y comenzar cuanto antes la intervención psicoeducacional (Ver Imagen 12).
VALORACIÓN, PLANIFICACIÓN
DE CUIDADOS Y EVALUACIÓN
Durante el primer contacto con el paciente amputado, o con pronóstico de amputación, en el ingreso en la unidad de hospitalización, la enfermera realiza la valoración informándole sobre el
procedimiento de la misma y haciéndole unas preguntas relacionadas con su salud, creencias, movilidad, aseo, nutrición, eliminación y otros datos
personales de relevancia para así identificar sus necesidades. Estas preguntas vienen establecidas en
la hoja de valoración y se corresponden con las catorce necesidades del modelo Henderson. Del
mismo modo se le hará una exploración física.
Todos estos datos objetivos serán anotados y a
183
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Cuidados avanzados en enfermería traumatológica
© JL. Haro Monreal
partir de ellos se identificarán los problemas que
presenta, o puede presentar, y se definirán sus necesidades. Como ejemplo, un paciente con una
enfermedad ateroesclerótica oclusiva avanzada
puede presentar gangrena, úlcera crónica o una herida de evolución tórpida y que puede acabar en
amputación del miembro.
A continuación se define un plan de cuidados para
pacientes amputados, que puede orientar en la
práctica diaria para establecer el individualizado
de un paciente determinado. Para una mejor identificación se han dividido en cuidados en la fase
preoperatoria, postoperatorio inmediato y postoperatorio.
Preoperatorio
Esta fase comenzaría desde el momento que se decide la cirugía y se extiende hasta que el paciente es
anestesiado. En esta fase los diagnósticos de enfermería, objetivos, intervenciones y actividades a llevar a cabo quedan reflejadas en la Tabla 2.
Postoperatorio inmediato
En el postoperatorio más inmediato el objetivo de
la enfermera es controlar y reducir las complicaciones vasculares. Esto quiere decir que pueden
aparecer los siguientes problemas añadidos:
n
n
12
Paciente con amputación tras reimplante y colocación de prótesis obteniendo
una extremidad más funcional
184
Edema en el muñón: vigilar la incisión en busca
de edema en la línea de sutura, las zonas de
compresión, hemorragia, etc. La justificación a
esto es que el tejido responde con linfedema.
Por ello, si se detecta el edema lo antes posible se
evitará la tensión sobre la línea de sutura y no
comprometerá la circulación.
Hematoma en la zona:
• Buscar signos de hematoma, como falta de
aproximación de la línea de sutura, cambios de
color de la piel, exudado hemorrágico oscuro
en la línea de sutura o sensibilidad en el punto
de palpación. Esto se justifica ya que en el cie-
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Amputación
Tabla 2. Taxonomía NNN durante el preoperatorio
DIAGNÓSTICO
Ansiedad
r/c el cambio en el estado de salud y amenaza en el rol
NOC
n
NIC
1402 Autocontrol de ansiedad (acciones personales
para eliminar o reducir sentimientos de aprensión,
tensión o inquietud de una fuente no identificada)
l 140204 Busca información para reducir la ansiedad
l 140205 Planea estrategias para superar situaciones
estresantes
A cada indicador se le da una puntuación según una
escala tipo Likert que va de 1 a 5, respectivamente.
Indican: nunca-raramente-a veces-frecuentementesiempre demostrado
n
n
n
rre de los colgajos se crean espacios que se
pueden ocupar con sangre y producir hematoma, que puede comprometer la cicatrización y retrasar la rehabilitación.
• No poner almohadas debajo del muñón; ello
produciría flexión en la articulación y fomentaría las contracturas.
• En el caso de miembro inferior debe mantenerse en posición horizontal.
4920 Escucha activa
l Estar atento a mensajes no verbales y conversaciones
que se evitan
l Hacer preguntas que ayuden al paciente a expresar
sus sentimientos y preocupaciones
l Analizar lo que siente sobre la cirugía; es importante
compartir opiniones y aclarar todas sus dudas y
temores, admitiendo que esas preocupaciones son
normales
5270 Apoyo emocional
l Proporcionar ambiente relajado para el paciente y su
familia para que puedan expresar sus dudas y
temores antes de la cirugía
l Realizar afirmaciones de apoyo
l Animar al paciente a que exprese sentimientos de
ira, desconfianza o tristeza
l Proporcionar apoyo durante las fases de ira o tristeza
l Favorecer la conversación y el llanto y permanecer
con el paciente y darle seguridad en los momentos
de más ansiedad
5610 Enseñanza prequirúrgica
l Describir rutinas preoperatorias y dar tiempo al
paciente para que haga preguntas
l Comentar con él distintos aspectos del
postoperatorio: aspecto del muñón, conocimiento de
la sensación de miembro fantasma y aprender a
caminar con muletas; todas estas explicaciones
ayudan a reducir los temores, disminuir la ansiedad
y aumentar la confianza del propio paciente
l Instruirle sobre determinados ejercicios para corregir
o prevenir contracturas que puedan aparecer
durante el postoperatorio, reforzar la musculatura y
mejorar la movilidad, en general. También se
enseñarán ejercicios respiratorios para prevenir las
posibles complicaciones respiratorias que pudieran
aparecer en esa fase, sobre todo en los pacientes con
antecedente de tabaquismo
l Si es posible, visitar al fisioterapeuta antes de la
amputación para conocer las prótesis. Esta
información ayuda al paciente a centrarse en la
rehabilitación en lugar de en la cirugía y le ayudará
también a mitigar la ansiedad)
Postoperatorio
Una vez que el paciente llega a la unidad de enfermería y después de realizar la valoración oportuna,
identificando la parte amputada, el tipo de vendaje
del muñón, las vías venosas, la medicación pautada
y su estado general, se formulan los diagnósticos de
enfermería y se toman en cuenta los resultados e intervenciones recogidos en la Tabla 3.
185
CAP 11_C1 27/06/13 14:28 Página 186
Cuidados avanzados en enfermería traumatológica
ENSEÑANZA DE CUIDADOS AL
PACIENTE Y LA FAMILIA
Información al alta
La información al alta incluirá:
La enseñanza es también una intervención importante para la enfermera, ya que significa la preparación del paciente y de su familia para enfrentarse a las actividades cotidianas después de un
accidente, en este caso después de sufrir una amputación y, por tanto, también se utilizan diagnósticos de enfermería NOC y NIC para este último
punto, tal y como se refleja en páginas posteriores
en la Tabla 4.
n
n
n
Cómo realizar los cuidados del muñón y de la
prótesis. Si fuera dificultoso visualizar el muñón
para realizar el propio paciente la cura, se le
aconsejará la utilización de un espejo de mano.
Dónde conseguir todo lo necesario para dichos
cuidados.
Indicadores de infección de la herida que puedan necesitar asistencia médica, como tumefac-
Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio
NANDA
Riesgo de síndrome de desuso
r/c factores como el dolor intenso y la inmovilidad
secundaria a la amputación
NOC
n
0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
(gravedad del compromiso en el funcionamiento
fisiológico debido a la alteración de la movilidad física)
l 020415 Articulaciones contraídas
l 020416 Articulaciones anquilosadas
A cada indicador se la da una puntuación según una
escala tipo Likert que va de 1 a 5, respectivamente.
Indican: grave-sustancial-moderado-leve-ninguno
NIC
n
n
186
2210 Administración de analgésicos
l Ofrecer analgésicos en el postoperatorio inmediato.
Se pueden utilizar distintos tipos de medicamentos
para controlar el dolor; se pueden usar, incluso,
antidepresivos triciclitos para mejorar el estado de
ánimo del paciente sometido a amputación.
También se han empleado betabloqueantes e
inhibidores de los canales del sodio para tratar el
dolor del miembro fantasma
l Si se administran opiáceos es preciso vigilar al
paciente muy de cerca en busca de signos de
depresión respiratoria o sedación excesiva
l Controlar registro de la medicación administrada,
fundamentalmente, a su llegada de quirófano o
reanimación, para posteriormente coordinar la pauta
horaria de forma correcta
l Se deben administrar analgésicos, sobre todo las
primeras 48-72 h, según necesidad del paciente para
evitar que aparezca un dolor intenso y de difícil
corrección
l Registrar toda administración que se realice
5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito
l Controlar el dolor para favorecer la movilidad
l Informar al paciente de los beneficios de realizar los
ejercicios prescritos y mantener las posturas
adecuadas
l Mantener el muñón elevado, al menos durante las
primeras 48 h después de la intervención, e ir
alternándolo con movimientos del resto de las
articulaciones
l Evitar las contracturas por flexión de la rodilla y la
cadera. Ayudar al paciente a colocarse en decúbito
prono al menos una hora, tres veces al día. Se
enseñarán otros ejercicios según el nivel de
amputación: si la amputación es por encima de la
rodilla puede hacer ejercicios extendiendo la cadera y
fijando los glúteos y levantando el muñón, y si es por
debajo de la rodilla debe realizar flexo-extensión de
la rodilla y fijar el cuádriceps. Estos ejercicios se llevan
a cabo sólo si han sido prescritos por el médico
CAP 11_C1 27/06/13 14:28 Página 187
Amputación
Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio
NANDA
Conocimientos deficientes
r/c la falta de exposición respecto a los cuidados del
muñón y de la prótesis, signos y síntomas de irritación
cutánea y necrosis por presión
NOC
n
1824 Conocimiento: cuidados de la enfermedad (grado
de la compresión trasmitida sobre la información
relacionada con la enfermedad, necesaria para
alcanzar y conseguir mantener una salud óptima)
l 182402 Descripción del proceso de la enfermedad
l 182406 Descripciones de la actividad prescrita
l 182404 Descripciones del control de la infección
A cada indicador se le da una puntuación según una
escala tipo Likert que va de 1 a 5, respectivamente.
Indican: ninguno-escaso-moderado-sustancialextenso
NIC
n
5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento
l Reforzar la confianza del paciente en el personal
involucrado
l Informar del procedimiento/tratamiento, explicando
actividades a realizar, el porqué de esas actividades y
la importancia de que coopere con el personal
l Darle tiempo para que haga preguntas
l Incluir a la familia en la enseñanza
n
3540 Prevención de úlceras por presión
l Enseñar al paciente a conocer los indicadores de
irritación cutánea o necrosis por presión que puede
causar el vendaje o prótesis, así como las flictenas y
eritema. Aconsejar que, si el eritema persiste
después de masajear la zona, acuda a un profesional
(Ver Imagen 13)
l Almohadillar las zonas de mayor presión
l Una vez retirados los puntos, y si el estado de la piel
lo permite, hay que enseñar al paciente la limpieza
diaria con agua y jabón del muñón, sin usar cremas
para no macerar la piel y manteniéndola muy seca
n
3420 Cuidados del paciente amputado
l Asegurarse que el paciente comprende y acepta la
necesidad de la cirugía de amputación antes de
llevarse a cabo, si es posible
l Dar apoyo antes y después de la cirugía (Ver Imagen
14)
l Insistir en una correcta mecánica corporal
l Recordarle e insistir en no golpear el muñón
l Recordarle que las primeras 24-48 h debe mantener
el miembro elevado para prevenir edemas; después
no está indicado mantenerlo elevado para evitar
contracturas. Si permanece sentado o usa silla de
ruedas es aconsejable mantener el/los muñón/es
elevados para reducir el edema postural, por lo que
tiene que colocarse una sujeción para que la pierna
permanezca elevada y no cuelgue
l Si es necesario moldear el muñón para después
colocarle la prótesis hay que enseñarle a realizar
dicho vendaje. La aplicación del vendaje elástico se
inicia con varias vueltas alrededor del extremo distal
del muñón y luego se hacen varias vueltas en
circunferencia en diagonal superponiendo la mitad o
los dos tercios del ancho de la venda. La tracción
aplicada a la venda debe asegurar más presión en la
porción distal del muñón. El vendaje elástico ha de
estar apretado, pero no dificultar ni la circulación ni
la cicatrización. Se debe volver a vendar cada 24 h,
en caso necesario hasta cada cuatro horas,
inspeccionando a la vez el muñón, valorando las
zonas de presión y si todo está cubierto con el
vendaje (Ver Imagen 15)
l El moldeado del muñón durará de uno a seis meses,
tras lo cual llevará un calcetín que le será más
cómodo (Ver Imagen 16)
187
CAP 11_C1 27/06/13 14:28 Página 188
Cuidados avanzados en enfermería traumatológica
Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio (continuación)
NANDA
NOC
NIC
l
l
l
l
l
l
Dolor
r/c agentes lesivos, como la propia cirugía, y con la
sensación de miembro fantasma
n
1605 Control del dolor (acciones personales para
controlar el dolor)
l 160502 Reconoce el comienzo del dolor
l 160503 Utiliza medidas preventivas
l 160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas
l 160505 Utiliza los analgésicos de forma apropiada
l 160513 Refiere cambios en los síntomas o
localización del dolor al personal sanitario
l 160508 Utiliza los recursos disponibles
l 160509 Reconoce síntomas asociados al dolor
l 160511 Refiere dolor controlado
n
2300 Administración de medicación
l Controlar al paciente a intervalos frecuentes para
detectar la presencia de molestias y valorar los
indicadores verbales y no verbales de dolor
l Verificar receta y orden de medicación
l Anotar el nivel de dolor según una escala, tipo escala
EVA, ofreciendo al paciente una identificación del
nivel del dolor donde 0 es nada de dolor y 10 el dolor
más insoportable que pueda imaginar
l Ayudarle a tomar la medicación o administrarla por
la vía adecuada
l Verificar y registrar toda administración
l Es importante conocer antecedentes del paciente en
cuanto a adicciones al alcohol o drogas, ya que esto
haría disminuir la efectividad de los analgésicos
n
1340 Estimulación cutánea
l Seleccionar el tipo de estimulación más adecuada al
paciente (masaje, calor, frío, estimulación
transcutánea nerviosa, etc.)
l Aplicar estimulación próxima al sitio afectado
l Dejar que la familia participe de dichos cuidados
l Cancelar la estimulación si produce un aumento del
dolor o la irritación de la piel
l Valorar y registrar el efecto de la estimulación
n
5900 Distracción
l Animar al paciente a que elija la técnica más
adecuada y que más le guste
l Fomentar la participación de la familia
l Enseñar, si es posible, a dedicarse antes de la cirugía
a la distracción elegida
l Valorar y registrar el efecto
n
6040 Terapia de relajación simple
n
1480 Masaje simple
l El paciente debe saber que, a menudo, aparecen
sensaciones en la parte amputada y que éstas
pueden ser dolorosas, irritantes o desconcertantes
A cada indicador se le asigna una puntuación según
una escala tipo Likert que va de 1 a 5, respectivamente.
Indican: nunca demostrado-raramente demostrado-a
veces-frecuentemente-siempre demostrado
188
Asegurarse de que el paciente recibe y entiende las
indicaciones sobre la prótesis
Informarle sobre la posible aparición de miembro
fantasma (quemazón, calambres, palpitaciones,
presión u hormigueo donde estaba la pierna).
Explicarle que puede aparecer varias semanas
después de la cirugía
Establecer objetivos comunes para el autocuidado
progresivo
Animarle a realizar un autocuidado del muñón y dar
la enseñanza oportuna para ello
Comentar con el paciente/familia la posibilidad de
tener que hacer modificaciones en el hogar y en el
coche
Darle tiempo para efectuar peguntas sobre su
tratamiento y adaptación a su nueva situación
CAP 11_C1 27/06/13 14:28 Página 189
Amputación
Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio (continuación)
NANDA
NOC
NIC
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Trastorno de la imagen corporal
r/c la pérdida del miembro, el cambio que ello supone
en la apariencia personal y la respuesta por parte de
los demás ante su aspecto
n
1200 Imagen corporal (percepción de la propia
apariencia y de las funciones corporales)
l 120003 Descripción de la parte corporal afectada
l 120004 Voluntad para tocar la parte corporal
afectada
l 120007 Adaptación a los cambios en el aspecto físico
l 120008 Adaptación a los cambios en la función
corporal
l 120006 Satisfacción con la función corporal
l 120012 Voluntad para utilizar estrategias para
mejorar la función
A cada indicador se le asigna una escala tipo Likert que
va del 1 al 5, respectivamente. Indica: nunca positivoraramente-a veces-frecuentemente-siempre positivo
Ofrecer todas las explicaciones necesarias sobre el
miembro fantasma
Enseñar medidas de relajación y distracción;
además, se puede utilizar psicoterapia, ultrasonidos,
calor, acupresión o masajes y se ha observado que la
estimulación eléctrica transcutánea es
especialmente efectiva en el tratamiento de las
sensaciones del miembro fantasma
Favorecer el ambiente óptimo para la realización de
la relajación elegida
Enseñar y practicar con el paciente la técnica de
relajación
Anticiparse a la necesidad de uso de la relajación
Animar al paciente a que se relaje durante el masaje
Utilizar el masaje junto con otras medidas
Se deben planificar las intervenciones enfermeras
respetando horarios de descanso y sueño
Valorar y registrar el efecto
n
4920 Escucha activa
l Hay que ser conscientes de que en un principio,
tanto por parte del paciente como de su familia,
puede haber negación, incluso shock, por parte del
primero. Es preciso aceptar sus comentarios sobre el
muñón, las negaciones y frustraciones y ofrecerle
oportunidades para expresar sus
sentimientos/pensamientos/preocupaciones
relacionados con la pérdida. Esto a la enfermera le
ayuda a planificar nuevas intervenciones para
mejorar el concepto de uno mismo
l Prestar especial atención a la comunicación no
verbal
n
5400 Potenciación de la autoestima
l Observar las frases sobre su propia valía y comprobar
la frecuencia de manifestaciones negativas sobre sí
mismo
l Facilitar la visita de familiares y amigos y fomentar el
contacto visual
l Motivarle a observar el muñón cuando esté
preparado (Ver Imagen 17)
l Motivarle a ser independiente y participar en sus
autocuidados para la realización de las actividades
de la vida diaria (Ver Imágenes 18 y 19)
l Dar a conocer mediante explicaciones las opciones
de reconstrucción
l Motivarle a tomar decisiones cuando lo crea
oportuno, destacando sus esfuerzos y animándole a
practicar las actividades que más le interesen
l Es importante que conozca a otros pacientes con
problemas similares y que vea cómo se han ido
adaptando tanto a su situación como
posteriormente a la utilización de la prótesis
189
CAP 11_C1 27/06/13 14:28 Página 190
Cuidados avanzados en enfermería traumatológica
Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio (continuación)
NANDA
Deterioro de la movilidad física
r/c el deterioro músculo-esquelético
NOC
n
0200 Ambular (capacidad para caminar de un sitio a
otro independiente con o sin mecanismo de ayuda)
l 020002 Camina con marcha eficaz
l 020006 Sube escaleras
l 020007 Baja escaleras
l 020011 Camina distancias moderadas
A cada indicador se le asigna una escala tipo Likert que
va de 1 a 5, donde 1 es gravemente comprometido, 2
es sustancialmente comprometido, 3 es
moderadamente comprometido, 4 levemente
comprometido y 5 no comprometido
NIC
n
n
n
Duelo
r/c la pérdida de un miembro y a los efectos sobre su
estilo de vida
190
n
1302 Afrontamiento de problemas (acciones
personales para controlar los factores estresantes que
ponen a prueba los recursos individuales)
l 130205 Verbaliza aceptación de la situación
l 130206 Busca información sobre su enfermedad y su
tratamiento
l 130208 Se adapta a los cambios en el desarrollo
l 130210 Adopta conductas para reducir el estrés
l 130214 Verbaliza la necesidad de asistencia
l 130217 Refiere una disminución de los sentimientos
negativos
A cada indicador se le asigna una escala tipo Likert que
va de 1 a 5, donde 1 es nunca demostrado, 2 es
raramente demostrado, 3 es a veces demostrado, 4 es
frecuentemente demostrado y 5 es siempre
demostrado
n
4310 Terapia de actividad
l Enseñar al paciente y a su familia la importancia de
la actividad física en la rutina diaria y en el
mantenimiento de la salud
l Ayudarles a adaptar el entorno para realizar la
actividad deseada
l Determinar el tipo de actividades con el
fisioterapeuta y terapeuta ocupacional
l Insistirle en que avise al médico o fisioterapeuta
ante cualquier poblema o duda con la prótesis
5612 Enseñanza: actividad/ejercicios prescrito
l Evitar colocar almohadas debajo del muñón para
elevarlo, ya que se mantendría en flexión y
provocaría una contractura
l Fomentar la postura de decúbito prono durante dos
horas después de la amputación de la pierna, ya que
dicha extensión evita las contracturas
l Fomentar los ejercicios de la pierna sana para
aumentar el tono muscular y mejorar a la vez la
función cardiaca y respiratoria
6490 Prevención de caídas
l Controlar la marcha y el equilibrio durante la
deambulación
l Sugerir los cambios en el peso del paciente, si
procede
l Ayudarle a adaptarse a las modificaciones sugeridas
en la forma de deambular
l Enseñarle a manejarse, en caso de pérdida de una
extremidad inferior, con bastones o muletas para
deambular, insistiendo en la prevención de posibles
lesiones. Enseñar a deambular con los codos
extendidos y manteniendo una posición erecta con
la cabeza alta y el tórax hacia afuera
l Aconsejar la utilización de un calzado adecuado
l Observar y anotar habilidades
5270 Apoyo emocional
l Dar al paciente y a la familia la oportunidad de
expresar sus sentimientos; la amputación puede
originar distintos sentimientos de cólera, tristeza,
impotencia, etc., y esta franqueza puede ayudar a
afrontar la situación
l Animar al paciente a expresar características
positivas de su persona y así aceptar la pérdida y a sí
mismo
l Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
l Valorar la respuesta de la familia
l Ayudar a los familiares a afrontar la situación; la
respuesta positiva por parte de la familia y amigos es
un factor muy importante para la aceptación de la
pérdida por parte del paciente
l Fomentar con cada respuesta la superación del dolor,
es decir, ante la negación, fomentar la aceptación de
la situación y no reforzar la negación; ante el
aislamiento, transmitir aceptación y fomentar una
comunicación abierta, reforzar la valía personal del
paciente y fomentar la socialización; ante la
depresión, reforzar la autoestima y desarrollar
estrategias adecuadas para la depresión;
CAP 11_C1 27/06/13 14:28 Página 191
Amputación
Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio (continuación)
NANDA
NOC
NIC
ante la cólera, explicar a los familiares que el
paciente responde así para controlar el ambiente y
por la incapacidad para controlar la enfermedad;
ante la culpa, reconocer la imagen que dice tener de
sí mismo y fomentar la identificación de aspectos
positivos; ante el rechazo, tranquilizarle y explicarle
lo que está pasando e igualmente a su familia. En
definitiva, todas las intervenciones dependen de las
respuestas emocionales del paciente ante el duelo
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea por
riesgos
r/c la presencia de exudado/drenaje, hemorragias,
infección
n
1102 Curación de la herida: por primera intención
(magnitud de regeneración de células y tejidos
posterior a un cierre intencionado)
l 110201 Aproximación cutánea
l 110213 Aproximaciones de los bordes de la herida
l 110214 Formaciones de cicatriz
n
3440 Cuidados del sitio de la incisión
n
3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado
l Controlar las características de la incisión, por si
hubiera enrojecimiento, drenaje o signos de
evisceración
l Limpiar con solución salina normal para ver mejor el
estado de la herida
l Mantener seca la herida y la piel de alrededor
l Registrar cualquier cambio que se observe en la
herida
l Enseñar al paciente y a la familia los cuidados de la
herida y cómo realizar la cura
l Vendar de forma adecuada
l Colocar una banda elástica sobre el vendaje del
muñón; esa presión disminuye el sangrado y evita
que se acumulen líquidos
l Emplear la técnica aséptica durante la cura y en el
cambio de vendaje
l Limpiar la zona que rodea al drenaje y almohadillar
para evitar decúbitos
l Enumerar drenajes si tuviese más de uno
l Fijar el drenaje a la ropa de cama para evitar tirantez
l Monitorizar la cantidad de drenaje, si lo tuviese, y
registrar la cantidad. Puede existir sangrado por la
propia cirugía y si existiese infección ese drenaje
podría ser purulento
n
6550 Protección contra las infecciones
l Mantener normas de asepsia en pacientes de riesgo
l Inspeccionar la piel en la cura en busca de
enrojecimientos, calor o drenaje de la herida
l Obtener muestras de cultivo, si es necesario
l Fomentar la ingesta de líquidos
l Fomentar el aumento de la movilidad/ejercicios, si
procede
l Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos
y síntomas de infección y de cuándo deben informar
de ellos
n
6680 Monitorización de los signos vitales
l Monitorizar los signos vitales y observar los signos
de shock por excesivo sangrado
l Observar y anotar signos de hipo/hipertermia, así
como de hipo/hipertensión
l Identificar las causas de los posibles cambios en los
signos vitales
l Comprobar periódicamente signos vitales completos
191
CAP 11_C1 27/06/13 14:28 Página 192
Cuidados avanzados en enfermería traumatológica
Tabla 4. NANDA, NOC y NIC en relación con la enseñanza a pacientes y familia
NANDA
Conocimientos deficientes
r/c la falta de información para realizar los
autocuidados en su domicilio
NOC
n
NIC
0311 Preparación para el alta: vida independiente
(preparación de un paciente para volver de una
institución de asistencia sanitaria a vivir
independientemente)
l 031105 Utiliza apoyo social disponible
l 031106 Describe signos y síntomas al personal de
enfermería
l 031107 Describe los tratamientos prescritos
l 031108 Describe los riesgos y complicaciones
l 031109 Controla sus medicaciones
l 031110 Realiza AVD independientemente
n
5510 Educación sanitaria
l Determinar necesidades
l Establecer prioridades de necesidades
l Determinar el contexto sociocultural de cada
paciente/familia para valorar el entendimiento sobre
lo que se está informando
l Destacar la importancia de formas saludables de
higiene, alimentación, sueño y ejercicio
© Dr. Haro y Dra. Vázquez Riveiro
© Dr. Haro y Dra. Vázquez Riveiro
A cada indicador se le asigna una puntuación según
una escala tipo Likert que va de 1 a 5, respectivamente.
Indican: nunca demostrado-raramente-a vecesfrecuentemente-siempre demostrado
13
14
Imagen de muñón irrtiado y con eritema
n
n
192
ción, eritema persistente, supuración, calor local, fiebre y dolor.
Informar detalladamente de la medicación prescrita por el médico, el nombre del fármaco, la dosis, la programación horaria, las precauciones e
interacciones, si las tuviese, con otros fármacos
o alimentos y los posibles efectos secundarios.
Número de teléfono al que pueda dirigirse el paciente si le surge alguna duda o pregunta acerca
del tratamiento o de sus cuidados.
Dar apoyo antes y después de la cirugía
n
n
n
Programa de ejercicio prescrito, número de repeticiones y frecuencia.
Consejos sobre la necesidad de acudir al profesional adecuado si continuara con algún trastorno
de la imagen corporal o con el duelo.
Instrucción sobre la deambulación con los dispositivos de ayuda y con la prótesis (Ver Imagen
20). El paciente mostrará independencia de movimientos y en todos sus cuidados antes del alta.
Los pacientes con amputación de una extremidad
CAP 11_C1 27/06/13 14:28 Página 193
© Dr. Haro y Dra. Vázquez Riveiro
Amputación
17
15
© Dr. Haro y Dra. Vázquez Riveiro
Realización de vendaje del muñón de miembro inferior
© Dr. Haro y Dra. Vázquez Riveiro
Hay que motivar al paciente a enseñar el muñón
18
16
19
Muñón con silicona a modo de calcetín que se coloca debajo de la prótesis
Vida diaria con prótesis de miembro superior
193
CAP 11_C1 27/06/13 14:28 Página 194
© Dr. Haro y Dra. Vázquez Riveiro
Cuidados avanzados en enfermería traumatológica
n
20
El paciente al alta mostrará autonomía con la prótesis
194
superior deberán hacer de forma independiente
las actividades de la vida diaria.
Si es posible, se llevará a cabo un seguimiento en
la consulta de enfermería para valorar cómo
evoluciona el paciente, que la familia pueda informar acerca del grado de independencia que se
le ha inculcado durante la estancia hospitalaria
o por si tienen alguna duda.
Es importante ofrecer esta información tanto al
paciente como a la familia en la habitación, tranquilos, relajadamente, de forma oral y asegurándose que tanto uno como el otro lo comprenden
perfectamente, para ello se realizan diferentes tipos de preguntas con el fin de asegurar que se ha
comprendido todo. Del mismo modo esta información se les entregará por escrito, tanto en el informe médico como en el informe de alta de enfermería.
CAP 11_C1 27/06/13 14:28 Página 195
Amputación
RESUMEN
n La decisión de amputar no siempre responde a una necesidad absoluta, sino que por el contrario se englobaría dentro de un
proceso terapéutico que viene determinado por las consecuencias positivas y negativas de las diversas soluciones planteadas. Los progresos conseguidos por la medicina y la cirugía han conseguido aplazar cada vez más las indicaciones de amputación. Incluso en caso de traumatismos de alta gravedad se aplican todas las medidas necesarias para preservar el miembro.
n La naturaleza destructiva de la amputación suele dar lugar a una actitud derrotista, en la que en muchas ocasiones el ciruja-
no ve la operación como algo a querer evitar. Sin embargo, hay que considerar la amputación de un miembro con una lesión
o enfermedad irreparable como el primer paso de un proceso terapéutico cuyo objetivo es devolver al paciente a un lugar
normal y productivo en la sociedad. En ocasiones es aconsejable llevar a cabo una amputación y colocar una prótesis para
recuperar la funcionalidad de la extremidad a preservar el propio miembro, pero que éste sea inútil.
n En el cuidado del paciente amputado es fundamental la labor realizada por un equipo multidisciplinar, donde juega un pa-
pel muy importante el personal de enfermería, tanto en el cuidado directo del paciente cubriendo sus necesidades de autocuidado mientras sea preciso, ejercitando al paciente sobre las mismas, detectando las posibles complicaciones que pueda
presentar, así como aportando el apoyo emocional y de autoestima que sea necesario tanto al paciente como a la familia. Estos cuidados tienen que ser aplicados por profesionales preparados y entrenados en el cuidado de este tipo de pacientes, todo
ello dirigido a que éste se adapte cuanto antes a su nueva situación tanto en el ámbito laboral y social como en el familiar.
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