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FICHA NOTIFICACION ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (ETA)
EPIDEMIOLOGIA
1.ANTECEDENTES CASO INDICE:
NOMBRE:
DIRECCION:
RUT:
DIA/HORA CONSUMO:
ALIMENTO SOSPECHOSO:
ADQUIRIDO EN:
DIAGNOSTICO CLINICO:
ANALISIS MUESTRAS CLINICAS:
NOMBRE DE PERSONAS
(SANAS O ENFERMAS) QUE
CONSUMIERON LOS
ALIMENTOS O BEBIDAS
SOSPECHOSOS
FECHA NOTIFICACION:
RUT
(ENFER.)
SI
NO
EDAD:
FONO:
FECHA DE NACIMIENTO:
DIA/HORA INICIO SINTOMAS:
GUARDO ALIMENTO SOSPECHOSO
CONSUMIDO EN:
PRONOSTICO:
L
M
G
CUAL:
EDAD ENFERM REQUI FECHA Y HORA FECHA Y HORA PERIOD
O (SI O
RIO
CONSUMO
PRIMEROS
O DE
NO)
HOSPI
COMIDA
SINTOMAS
INCUBA
TALIZA SOSPECHOSA
CION
CION
(SI O
NO)
DIA/HORA ATENCIÓN:
ESTABLECIMIENTO:
SI
NO
ALIMENTOS SERVIDOS EN LA COMIDA SOSPECHOSA (INDIQUE CON UNA X LOS
ALIMENTOS SOSPECHOSOS)
NOMBRE Y FONO INVESTIGADOR:
FECHA:
NAUSEAS
O
VOMITOS
DIARREA
FIEBRE
SINTOMAS
CALAMBR PARALIS
EY
IS
DOLOR
ABDOMIN
AL
HECES
SANGUI
NOLENT
AS
MAREOS
CALOR O
ARDOR
CARA