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Seremi de Salud O'Higgins Departamento de Salud Pública y Planificación Sanitaria Unidad de Epidemiología FORMULARIO NOTIFICACION DE ENFERMEDAD TRANSMITIDA POR ALIMENTOS ESTABLECIMIENTO QUE NOTIFICA: DATOS DEL PACIENTE: Nombre Apellido Paterno Rut Sexo Edad Apellido Materno F. nacimiento Domicilio Teléfono Comuna Nombre del lugar del incidente Ciudad Domicilio Comuna Si No Fecha Enfermó Ingestión Falleció 1os. Síntomas PERIODO DE INCUBACIÓN Atención Médica Hospitalizado Si…… Hora No...... SÍNTOMAS Gastrointestinales Náuseas/Vómito Diarrea Dolores Cólicos abdominales Heces sanguinolentas Neurológicos Parestesias Hipostesias Otros Fiebre Deshidratación Parálisis Espasmos musculares Hipotensión Rash cutáneo Otro Cuál Unidad de Epidemiología Seremi de Salud O'Higgins, Campos 423 – 6° piso Rancagua Teléfonos 335648; 335647; 335646; Fax 221595; correo [email protected] Alimentos sospechosos: MUESTRAS CLÍNICAS: SANGRE Examen solicitado Resultado ORINA Examen solicitado Resultado CONTENIDO GÁSTRICO Examen solicitado Resultado DEPOSICIONES Examen solicitado Resultado Persona que notifica ……………………………………………………………………….. Fecha de notificación ………………………………………… Unidad de Epidemiología Seremi de Salud O'Higgins, Campos 423 – 6° piso Rancagua Teléfonos 335648; 335647; 335646; Fax 221595; correo [email protected]
