Download solicitud de ensayo - consulta de sanidad vegetal

SOLICITUD DE ENSAYO
CONSULTA DE SANIDAD VEGETAL
Nº de muestras: ............................................................
TIPO DE
MUESTRA:
Fecha de envío: ...........................................................
PRODUCTO (ej.: manzano, tomate, suelo)
Muestras de vivero
……………………………………………………
Control de enfermedades de cuarentena
SUBPRODUCTO (ej.: planta entera, hojas, fruto)
Análisis de turba
……………………………………………………
Diagnóstico general
PROPIETARIO:
Nombre-apellidos: ……………………………………………………………………………………………………………
DNI-NIF: ………………………….
Dirección: ……………………………………………………………………………………………………………………….. Código postal: ………………………
Localidad:……………………………………………………………
Teléfono: …………………………………..
REMITENTE:
Nombre-apellidos / Empresa:….................................................................................................
Dirección:…......................................................................................................................
DNI-NIF:................................
Código postal:…...........................
Localidad:.................................................................. Teléfono:.............................. Fax:..…...........................................
Correo electrónico:...................................................................................................
Referencia muestra
ANÁLISIS
Parámetros
Método analítico ANÁLISIS
Identificación de bacterias
Identificación de virus
Detección de fitoplasmas
Diagnóstico general de plagas y enfermedades
Detección de nematodos
Identificación de hongos
Observaciones
Nº Registro
Precio (€)
IVA inc.
Aislamiento
PCR
Tiras
Tiras
Serología
PCR
Aislamiento
Microscopía
Tubo Se
Fenwick
Aislamiento
PCR
RT-PCR
El propietario de las muestras acepta los métodos de ensayo del Laboratorio Agroambiental de la D.F.G. y que éstas se
remitan para su análisis a otro laboratorio, en los casos indicados.
Firma:.............................
G0719-00
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CONSULTA DE SANIDAD VEGETAL
DATOS DEL CULTIVO:
- PLANTA AFECTADA:
- SUPERFICIE O NÚMERO DE PLANTAS ENFERMAS:
- LAS PLANTAS ENFERMAS APARECEN:
- PARTE AFECTADA:
RAICES
AISLADAS
TALLO/TRONCO
EN GRUPOS
RAMAS
SEGÚN FILAS
HOJAS
BROTES
FLORES
- DESCRIPCIÓN DE LOS SÍNTOMAS QUE SE OBSERVAN EN LA PLANTA ENFERMA:
- TRATAMIENTOS FITOSANITARIOS:
- CARACTERÍSTICAS DEL SUELO:
BUEN DRENAJE
MAL DRENAJE
- OTROS DATOS QUE SE CONSIDEREN DE INTERES:
INSTRUCCIONES PARA RELLENAR EL FORMULARIO:
1.
Nº de muestras: Indicar cuántas muestras se adjuntan con el formulario.
2.
Fecha de envío: Introducir el día en que se mandan al laboratorio.
3.
Tipo de muestra: Marcar el tipo de muestra. También pueden introducirse comentarios en el apartado Observaciones.
4.
Producto: Escribir el nombre (ej: especie de planta (manzano, tomate,etc ), sustrato, etc).
5.
Subproducto: Escribir el nombre de la parte de la planta (ej: sólo raíces, planta entera,…)
6.
Titular de la muestra: Introducir los datos completos del titular a quien corresponde la/s muestra/s.
7.
Remitente: Indicar el nombre del técnico a quien hay que dirigir la información referida a la/s muestra/s y que actúa como interlocutor con el
titular.
8.
Parámetros: Marcar con una X los parámetros para cada muestra.
9.
Referencia muestra: En esta tabla se rellenarán los datos de cada muestra (1, 2, 3... goikoa, Pozo...).
10. Observaciones: Fijar aquí cualquier dato adicional que pueda ser necesario para la correcta identificación en el laboratorio o para posibles
parámetros a analizar. Indicar también si se aprecia escasez de muestra, deterioro de la misma o mala conservación.
A RELLENAR POR EL LABORATORIO (SI PROCEDE):
ANOMALÍAS DETECTADAS EN EL REGISTRO:
 Muestra insuficiente
 Otros (especificar):
COMUNICACIÓN AL CLIENTE:
 Durante el registro
 Telefónico
 Por e-mail
G0719-00
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