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Artículo:
¿Se debe realizar descontaminación selectiva del tubo
digestivo en los pacientes graves?
(Cortesía de IntraMed.com)
Evidencias y controversias
Parece ofrecer una alternativa segura y eficaz, pero este método no fue nunca comparado
en forma directa con la descontaminación digestiva selectiva o con la descontaminación oral
selectiva.
Dres. Walden AP, Bonten MJ, Wise MP.
Introducción
La infección es una complicación importante
en los pacientes graves. Un relevamiento
reciente mostró que el 23,4% de los pacientes
internados en Unidades de Cuidados Intensivos sufrieron infecciones. La neumonía
asociada al empleo del respirador es la causa principal de infecciones hospitalarias en esta
población, con una mortalidad del 5% al 10%, prolongación de la hospitalización y aumento
sustancial en los costos de salud. La colonización de la orofaringe con bacterias entéricas
constituye un paso clave en el desarrollo de la neumonía por empleo del respirador.
La descontaminación digestiva selectiva comprende la administración de antibióticos tópicos
y no absorbibles en la orofaringe y en el estómago a través de una sonda nasogástrica,
asociados a antibióticos parenterales a fin de reducir la carga de bacterias patógenas en el
tubo digestivo y en el sistema respiratorio.
Inicialmente, estos procedimientos se efectuaron en pacientes con compromiso inmunitario,
pero después se extendieron a los pacientes en UCI. Actualmente esta práctica es discutida.
Evidencia
Una búsqueda en PubMed, la Cochrane Library y Embase identificó nueve metanálisis sobre
el tema de la descontaminación selectiva del tubo digestivo en pacientes en unidades de
cuidados intensivos.
El cociente de probabilidades (odds ratio) de muerte fue 0,75 (intervalo de confianza del
95%0,65 a 0,87), con un número necesario para tratar de 18, aunque ninguno de los
estudios individuales tenía potencia adecuada para detectar reducción de la mortalidad.
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Más impactantes fueron los resultados para reducir la neumonía asociada al respirador, con
odds ratio de 0,28 (0,2 a 0,38) y un número necesario para tratar de sólo cuatro. Con un
promedio de 140 000 ingresos a unidades de cuidados intensivos del Reino Unido, esto
significa la posibilidad de salvar 7700 vidas anuales con la descontaminación digestiva
selectiva. A pesar de estos datos, el procedimiento se emplea poco. En un relevamiento de
193 UCI del Reino Unido, sólo 10 emplearon alguna forma de descontaminación digestiva
selectiva y tres la aplicaron sistemáticamente en todos los pacientes que recibieron
asistencia respiratoria mecánica.
Los principales motivos para evitar esta metodología fueron: falta de evidencia (51%), temor
a generar resistencia a los antibióticos (47%) y falta de aprobación por las autoridades del
hospital (22%).
Hasta hace poco, ningún estudio había tenido la suficiente potencia estadística para mostrar
que el procedimiento puede reducir la mortalidad. Un conjunto de estudios aleatorizados
transversales en 13 unidades de cuidados intensivos de Holanda comparó la
descontaminación digestiva selectiva (incluyendo 4 días de cefotaxima intravenosa), la
descontaminación oral selectiva y el tratamiento estándar. El criterio principal de valoración
fue la mortalidad a 28 días sobre un total de 5939 pacientes. Se incluyeron todos los
pacientes que recibieron asistencia respiratoria mecánica durante más de 48 horas o que
estuvieron más de 72 horas en la unidad de cuidados intensivos.
La mortalidad asociada con el tratamiento estándar fue del 27,5% y se redujo en forma
significativa en un 3,5% con la descontaminación digestiva (reducción relativa del 13%) y en
un 2,9% con la descontaminación oral selectiva (reducción relativa del 11%). Durante los
períodos de descontaminación digestiva selectiva, las dosis diarias de antibióticos no fueron
mayores que las del tratamiento estándar y las tasas de adquisición de bacterias Gram
negativas resistentes a los antibióticos fueron significativamente bajas, aún para las
bacterias resistentes a los antibióticos empleados para la descontaminación digestiva
selectiva. No se detectó aumento en la detección de toxina de Clostridium difficile.
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Este conjunto de estudios transversales multicéntricos aclara las dos principales objeciones
entre los médicos del Reino Unido: la eficacia y el riesgo de resistencia antibiótica. Sin
embargo, existen varias advertencias importantes que justifican la renuencia de los médicos.
Si bien la mortalidad disminuyó, ésta no se midió más allá de los 28 días y por lo tanto se
desconoce si el beneficio persiste o cambia con el tiempo.
Un estudio prospectivo aleatorizado de descontaminación digestiva selectiva realizado en
dos UCI de Holanda informó un riesgo relativo de muerte de 0,65 en la unidad que
empleaba la descontaminación selectiva en relación con la que empleaba el tratamiento
estándar (intervalo de confianza del 95% 0,49 a 0,85, P = 0,002). Superados los 28 días el
beneficio se redujo y el riesgo relativo de mortalidad disminuyó a 0,78 (0,63 a 0,96, P =
0,02).
Al respecto es notable que en un estudio de observación prospectivo los pacientes que
recibieron descontaminación digestiva selectiva o descontaminación oral selectiva tendieran
a sufrir más infecciones asociadas con la atención médica tras el alta de la UCI que los que
recibieron la atención estándar. Esto puede estar relacionado con cambios en la
colonización con bacterias Gram negativas resistentes, que aumenta tras el cese de la
descontaminación
oral
selectiva
y
la
descontaminación
digestiva
selectiva.
Los efectos de la descontaminación digestiva selectiva sobre la resistencia antibiótica varían
según los niveles ecológicos de resistencia dentro de la población de la UCI. En Holanda,
estas unidades donde se realizaron los estudios de descontaminación digestiva selectiva
tienen tasas bajas de resistencia antibiótica y no se pueden extrapolar los resultados a
sistemas
de
salud
que
poseen
mayores
tasas
de
resistencia
antibiótica.
Existen datos que sugieren que la descontaminación digestiva selectiva puede aumentar las
tasas de colonización con bacterias resistentes en alguna UCI, incluidas bacterias
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Grampositivas como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) y el
enterococo resistente a la vancomicina.
En las experiencias de Holanda no se encontró diferencias en la mortalidad entre la
descontaminación oral selectiva y la descontaminación digestiva selectiva y por lo tanto,
consideraron que la administración sistémica y enteral de antibióticos podría ser innecesaria.
Un metanálisis de 11 estudios de descontaminación oral en una población de 4242
pacientes llegó a la conclusión de que los antisépticos orales como la clorhexidina fueron
eficaces para reducir la neumonía asociada a la asistencia respiratoria mecánica.
¿Los estudios en marcha podrán proporcionar una respuesta?
Mediante la búsqueda en PubMed y en www.controlled-trials.com, los autores identificaron
dos estudios dirigidos a resolver las áreas de incertidumbre. El proyecto SuDDICU está
empleando casos clínicos, cuestionarios y un relevamiento Delphi para identificar las
barreras a la implementación de la descontaminación digestiva selectiva en el Reino Unido,
Canadá, Australia y Nueva Zelanda. Este proyecto contribuirá a la implementación de
recomendaciones o a orientar el diseño de estudios controlados.
El grupo R-GNOSIS (Resistance in Gram negative organisms: studying intervention
strategies) está planeando un conjunto de estudios aleatorizados en varios países de
Europa con niveles más altos, aunque no endémicos, de resistencia antibiótica. Este estudio
comparará el tratamiento estándar, la descontaminación digestiva selectiva (sin antibióticos
sistémicos), la descontaminación oral selectiva y la descontaminación oral con clorhexidina
en todos los pacientes en UCI durante seis meses.
¿Qué actitud se debe adoptar ante la incertidumbre sobre la eficacia del método?
La descontaminación digestiva selectiva parece ser una estrategia beneficiosa para reducir
la infección asociada con la atención médica en los pacientes graves, cuando hay poca
resistencia a los antibióticos en la población de una UCI. En los sistemas de salud con
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mayores tasas de resistencia antibiótica, los médicos deben ser cautelosos en adoptar esta
metodología, debido a que no hay evidencias sobre los beneficios a largo plazo y los efectos
ecológicos de la resistencia bacteriana a los antibióticos.
La descontaminación de la orofaringe con antisépticos como la clorhexidina, parece ofrecer
una alternativa segura y eficaz, pero este método no fue nunca comparado en forma directa
con la descontaminación digestiva selectiva o con la descontaminación oral selectiva.
♦ Resumen y comentario objetivo Dr. Ricardo Ferreira
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