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DIFERENCIAS
DE
GÉNERO
EN
EL
ABANDONO
DE
TABACO
EN
UN
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO EN PACIENTES CON PRIMER EPISODIO
PSICÓTICO
Susana Alberich1; Mónica Martínez-Cengotitabengoa1; Sonia Ruiz de Azúa1; Amaia Ugarte1;
Purificación López1; César Valcárcel1; Ana González-Pinto1.
1Hospital Santiago Apóstol de Vitoria. Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBERSAM).
[email protected]
Tabaco, Dejar de fumar, Mujer, Trastorno psicótico, Antipsicóticos.
RESUMEN:
Introducción: No existen estudios prospectivos de primeros episodios psicóticos que analicen
diferencias entre sexos en el abandono del tabaco. El objetivo del estudio es determinar la influencia
del sexo y el abuso de sustancias en el abandono del tabaco en un seguimiento a largo plazo en
primeros episodios psicóticos.
Método: Los pacientes se incluyeron consecutivamente tras su primer episodio psicótico y fueron
seguidos 8 años. Se identificaron factores asociados con el abandono del tabaco en hombres y
mujeres mediante regresión logística. Las interacciones del sexo con otras variables clínicas se
midieron con modelos mixtos, y para las interacciones con el abuso de sustancias se restringió el
análisis a los consumidores de sustancias.
Resultados: Al inicio el 79% de los hombres y el 84% de las mujeres eran fumadores. Después de 8
años se asoció la dificultad de dejar de fumar a las mujeres (OR=0,30, 95% IC=0,12-0,75) y al
tratamiento
con
antipsicóticos
típicos
(OR=0,30,
95%
IC=0,10-0,93).
En
el
análisis
con
consumidores de alcohol, aquellos que consumían de forma continuada eran menos propensos al
abandono del tabaco (OR ajustado=0,22, 95% IC=0,05-1,0). Entre los pacientes que continuaron
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consumiendo cannabis, las mujeres se asociaron significativamente a un menor cese del consumo de
tabaco (OR ajustado=0,03, 95% IC=0,001-0,77)
Conclusión: El sexo puede actuar como moderador en el abandono del tabaco en los primeros
episodios psicóticos. Las intervenciones para el cese del tabaco en estos pacientes deben contar con
las diferencias de sexo y la comorbilidad con el alcohol y el consumo de cannabis.
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Introducción
Las psicosis que se manifiestan como esquizofrenia o trastorno bipolar se asocian a nivel mundial
con una mayor tasa de fumadores actuales o personas que hayan fumado alguna vez que a
observada en la población general o en aquellas personas con otras enfermedades mentales (1-6).
Sin embargo, los pacientes tanto con esquizofrenia como con trastorno bipolar parecen tener
mayores dificultades a la hora de abandonar el tabaco que la población general (3-4) y, aunque no
esta establecido definitivamente, fumar en la esquizofrenia (1) y el trastorno bipolar (7) podría estar
relacionado con una peor evolución de la enfermedad. Para diseñar tratamientos efectivos que
ayuden a los pacientes psicóticos a abandonar los cigarros, es importante identificar los factores
asociados a las dificultades que tienen las personas psicóticas para dejar de fumar (8-15).
En la población general las mujeres parecen tener más dificultades que los hombres para dejar el
tabaco y someterse a una abstinencia permanente (16-18). Además, el fumar puede ser
especialmente peligroso en las mujeres fértiles, ya que puede tener un efecto negativo en el feto
(19-20). En la población general, el género femenino y el no éxito en el abandono del tabaco se ha
asociado a depresión y otras experiencias emocionales negativas (21-24). Menos atención se le ha
prestado a la asociación entre mujeres fumadoras y el consumo de otras sustancias. En los países
desarrollados se ha encontrado que, en particular, el cigarro y el consumo de alcohol están
altamente relacionados (25).
El objetivo de este estudio es determinar el efecto del género y del consumo de sustancias en el
abandono del tabaco en un seguimiento a largo plazo de pacientes con un primer episodio psicótico.
Como objetivo secundario se propuso evaluar el impacto de otros factores clínicos en el abandono
del tabaco en función del género.
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Método
Sujetos
Los pacientes fueron reclutados tras su ingreso por un primer episodio psicótico en la unidad
psiquiátrica del Hospital Santiago de Vitoria. La muestra incluyó todos los pacientes que fueron
ingresados con episodio psicótico y estaban dispuestos a firmar un consentimiento informado
aprobado por el comité de ética del Hospital Santiago.
Los criterios de inclusión fueron edad comprendida entre 15 y 65 años y cumplir los criterios del
DSM IV (26) de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, psicosis
atípica, trastorno bipolar con síntomas psicótico, trastorno delirante, trastorno psicótico breve o
trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos. Un episodio psicótico se definió como la primera
vez que un paciente experimentó síntomas positivos como delirios y/o alucinaciones. Las personas
con trastorno orgánico cerebral, retraso mental o más de seis meses con síntomas positivos fueron
excluidas. Los diagnósticos del DSM IV eje I se realizaron utilizando la Entrevista Clínica
Estructurada para el DSM IV (SCID-I) (27).
Evaluaciones
Tras el ingreso, los pacientes fueron evaluados con un protocolo que incluía el SCID-I y las
siguientes escalas clínicas: la escala de síntomas positivos y negativos (PANSS) (28), la escala de
Hamilton de depresión (HDRS-21) (29) y la evaluación global de funcionalidad (EEAG) (30) que
mide la funcionalidad global del paciente. También se recogieron otras variables clínicas y
sociodemográficas de interés como por ejemplo sexo, edad, estado civil, convivencia y comorbilidad
con alcohol, tabaco y otras drogas.
El consumo de tabaco se definió de acuerdo al DSM-IV utilizando el SCID-I y el Indice de Adicción
Severa (ASI). Ambas se evaluaron cada visita (basal, 1, 3, 5 y 8 años). El ASI está basado en una
escala de 9 puntos (0-1 no hay problema; 2-3 problema ligero, probablemente no necesario
tratamiento para el abuso de sustancias; 4-5 problema moderado, algún tratamiento indicado; 6-7
problema considerable, tratamiento necesario; 8-9 problema extremo, tratamiento absolutamente
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necesario). Con esta información obtenida para cada paciente, el informante clave y las historias
médicas, se determinó si un paciente había fumado, con qué frecuencia y cuándo había ocurrido. El
mismo método se empleó para establecer el consumo de alcohol y otras drogas. Las otras drogas
consumidas fueron principalmente cannabis, cocaína y anfetaminas. El hábito de fumar se clasificó
en base a definiciones epidemiológicas (4). Aquellos pacientes que habían fumado alguna vez
incluyeron los que habían fumado ocasionalmente (todos ellos habían fumado más de 100 cigarros
en su vida). El abandono del tabaco se definió como no haber fumado al menos durante un año. Por
lo tanto, los pacientes que habían fumado alguna vez incluían aquellos que habían fumado de forma
continua el último año (fumadores actuales) y aquellos que habían dejado de fumar durante al
menos un año (ex fumadores). No hubo ningún paciente que utilizara otro tipo de tabaco además de
los cigarrillos.
Los pacientes fueron evaluados mediante entrevista personal empleando la misma metodología en
los años 1, 3 y 5. La escala EEAG evaluó la funcionalidad psicosocial entre la última y la
correspondiente visita. Los síntomas positivos y negativos se midieron cada visita con la puntuación
en las escalas PANSS positiva y PANSS negativa. También se tuvo en consideración toda la
información disponible de la sala de urgencias, del hospital y de las consultas externas. Los
pacientes con los que no se pudo contactar en los primeros 5 años del estudio se consideraron como
perdidos. En el 8º año, los pacientes fueron de nuevo entrevistados y se obtuvo información sobre el
estado funcional y consumo de tabaco, alcohol y otras drogas.
Con respecto al tratamiento antipsicótico, todos los pacientes recibieron tratamiento farmacológico,
principalmente dosis bajas de antipsicóticos atípicos. También recibieron atención en sus centros de
salud mental correspondientes, normalmente haciendo una visita al mes, y se les proporcionó ayuda
familiar y apoyo psicológico en los casos necesarios. A todos los pacientes se les animó a disminuir
el consumo de alcohol, drogas y tabaco. No se les proporcionó ningún tratamiento formal para el
abandono del tabaco.
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Clasificación de pacientes
Los pacientes se clasificaron en dos grupos en función de su consumo de tabaco: aquellos que
dejaron de fumar en el seguimiento, y aquellos que no pararon. Para analizar el efecto del alcohol
en el consumo de tabaco, se clasificó a los pacientes en tres grupos en función de su consumo de
alcohol: aquellos que bebieron de forma continua, aquellos que lo dejaron en el seguimiento, y
aquellos que nunca bebieron alcohol. Este mismo método se empleó para el consumo de cannabis y
otras drogas. Así, los porcentajes de abandono de sustancias fueron de 40% para alcohol, 52% para
el cannabis y 89% para otras drogas.
Análisis estadístico
Los análisis estadísticos se efectuaron con el programa SPSS versión 18 y R 2.5.1 (31). La variable
dependiente de los análisis fue el abandono o no abandono del tabaco. Para las variables basales, se
realizaron análisis bivariantes para las comparaciones por género. Para las variables continuas se
emplearon test U de Mann-Whitney, y para las variables categóricas se hicieron tablas de
contingencia (X2 o test de Fisher), todas ellas con una significación bilateral p<0,05. Para las
variables significativas se calcularon los odds ratio (OR) con su intervalo de confianza al 95% (IC).
Para estimar el tiempo en el que hombres y mujeres dejan de fumar se realizaron análisis de
supervivencia.
Para identificar los factores asociados con el abandono del tabaco según el género se realizaron
modelos de regresión logística. Para eliminar el efecto de posibles variables de confusión, los
modelos de regresión se ajustaron por sexo y por aquellas variables sociodemográficas que
resultaron estadísticamente significativas en el momento basal. Estos análisis tuvieron en cuenta el
consumo continuo o no de alcohol, cannabis y otras drogas. Para analizar la influencia de la
evolución de las variables clínicas, se calculó la variación entre el momento inicial y el 5º año. Se
emplearon dos técnicas para explorar las interacciones por género (ajustando a la vez por otras
variables significativas): a) para las variables clínicas se realizaron análisis mixtos; y b) para el
consumo de otras sustancias, se hicieron modelos de regresión logística solamente en los pacientes
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consumidores. Los datos se han presentado como ORs ajustados con sus p valores y sus ICs.
Resultados
Se obtuvieron 127 pacientes con un primer episodio psicótico. 15 pacientes fueron excluidos debido
a trastornos orgánicos, diagnóstico de psicosis inducida por drogas o por no dar consentimiento
informado. Los restantes 112 pacientes se incluyeron en la evaluación basal. 92 pacientes fueron
seguidos durante al menos 5 años y 82 durante los 8 años.
La edad media de los pacientes al inicio fue de 28,84 (10,26) años y el 48% (54/112) eran mujeres.
En el momento basal la tasa de los que habían fumado alguna vez era alta en ambos sexos (79% en
hombres y 85% en mujeres). Todos los que habían fumado alguna vez eran fumadores actuales en
el momento basal y ninguno de ellos había dejado de fumar antes del comienzo del estudio.
Análisis bivariantes en los 8 años de seguimiento
Comparando aquellos que abandonaron el tabaco en los 8 años de seguimiento y los que no
abandonaron, se encontró que el género femenino se relacionaba con mayor dificultad para dejar de
fumar (OR=0,30, IC=0,12-0,75) y con el tratamiento con antipsicóticos atípicos (OR=0,30,
IC=0,10-0,93) (Tabla 1).
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Tabla 1. Análisis bivariantes entre fumadores y los que dejan de fumar en el seguimiento
____________
VARIABLE
Ex fumadores
Fumadores
Estadístico
(n=34)
_(n=48)_______________________________
Género
Hombre
65% (22)
35% (17)
χ2=5,72, p=0,017
Mujer
35% (12)
65% (31)
Estado civil
Soltero
82% (28)
69% (33)
Fisher, p= 0,14
Casado
18% (6)
21% (10)
Otros
0% (0)
10% (5)
Nivel socioeconómico
Bajo
35% (12)
21% (10)
Fisher, p= 0,34
Medio
56% (19)
62% (30)
Alto
9%
(3)
17% (8)
Nivel estudio
Primaria
29% (10)
38% (18)
Fisher, p= 0,12
Secundaria 68% (23)
48% (23)
Universidad
3% (1)
15% (7)
Consumo cannabis
56% (19)
52% (25)
χ2= 0,01, p=0,91 Consumo alcohol
2
94% (32)
96% (46)
χ = 0,13, p=0,72
Consumo otras drogas
35% (12)
33% (16)
χ2= 0,003, p=0,96
Antipsicóticos atípicos
71% (24)
60% (26)
χ2= 0,47, p= 0,49
2
Antipsicóticos típicos
15% (5)
36% (17)
χ = 4,59, p= 0,032
Edad
PANSS
Positivo
Negativo
General
HAMILTON
PHILIPS
GAF
m±SD
27,9±8,5
m±SD
30,5±11,9
U= 764,5, p=0,63
24,1±
19,5± 9,4
42,6±11,5
18,8±8,6
6,2±2,9
51,9±13,5
7,7
24,2±6,2
18,8±9,6
42,0±11,4
17,7±8,4
5,17±3,0
57,0±11,7
U= 828,5, p= 0,91
U= 864,5, p= 0,65
U= 863, p= 0,66
U= 884,5, p= 0,55
U= 988,5, p= 0,10
U= 668,5, p= 0,16
Análisis de supervivencia del abandono de tabaco en los 8 años
Esto quedó
reflejado
en las tasas de abandono de tabaco a lo largo del tiempo (Figura 1): el
tiempo de abandono de tabaco fue significativamente menor en los hombres que en las mujeres
(likelihood ratio test=8,01, df=1, p=0,01). El tiempo medio de abandono del tabaco para los
hombres fue de 8 años. Debido a que más del 50% de las mujeres continuaban fumando al final del
estudio no se pudo calcular el tiempo medio para ellas.
Figura 1: Análisis de supervivencia del abandono de tabaco en el seguimiento
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60
40
20
Fumadores actuales
80
100
Tiempo necesario para abandonar el tabaco
0
Hombres
Mujeres
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Tiempo (días)
Relación entre variables clínicas y abandono de tabaco al 8º año. Interacción con el género
Los cambios en la evolución de los síntomas negativos o la funcionalidad no resultaron asociados
con el abandono de tabaco y su interacción con el género no fue significativa. Tampoco los cambios
en los síntomas positivos estuvieron relacionados con el hábito de fumar o no, pero sí resultó
significativa la interacción con el sexo de los pacientes tras ajustar el modelo por el efecto de los
antipsicóticos típicos (OR ajustado= 1,14, IC= 1,01-1,28, p= 0,04). De hecho, entre los pacientes
que dejan de fumar, las mujeres tendían a tener menos síntomas positivos que los hombres.
En cuanto a los síntomas negativos no se obtuvieron resultados significativos ni en la asociación con
el abandono de tabaco ni en la interacción con el género.
Para estimar la interacción entre el consumo de sustancias y el sexo, se realizaron modelos de
regresión logística solamente en aquellos pacientes consumidores. En los sujetos con historia de
consumo de alcohol, aquellos que lo hicieron continuadamente tenían menos probabilidades de dejar
de fumar tras controlar el modelo por antipsicóticos típicos (OR ajustado= 0,22, IC=0,05-1,0,
p=0,05). Sin embargo no hubo significación en la interacción con el sexo.
Dentro de los pacientes que tenían historial de consumo de cannabis, no se encontró relación
significativa entre el abandono de tabaco y el consumo continuado de cannabis, pero sí hubo una
interacción significativa con el género: las mujeres que consumían cannabis de forma habitual
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tenías más dificultades de abandonar el tabaco que los hombres (OR ajustado=0,03, IC=0,0010,77, p=0,03).
Discusión
Relación entre mujeres y menor tasa de abandono de tabaco
El resultado más importante de este estudio es la relación entre el género y la dificultad en
abandonar el tabaco. El número de hombres que dejó el tabaco fue tres veces mayor que las
mujeres, y el tiempo en abandonar fue menor. Con esto, el género puede actuar como un
moderador del consumo de tabaco. El número de fumadores fue similar en hombres y mujeres en el
momento inicial (79% y 84% respectivamente), y mayor en mujeres durante el seguimiento debido
al alto abandono de los hombres (25% en hombres y 58% en mujeres a los 8 años). La tasa de
abandono del tabaco fue del 60% (22/37) en hombres y del 28% (12/43) en mueres fumadoras. En
esta área, la prevalencia de abandono de tabaco también fue mayor en hombres que en mujeres en
1996 (25).
Otras variables asociadas al descenso del consumo de tabaco
Analizando la muestra total, el uso de antipsicóticos típicos se asoció a la dificultad de dejar de
fumar. Esto mismo se había encontrado en algunos ensayos clínicos (33). También el consumo
continuado de alcohol se relacionó también con mayores problemas para dejar el tabaco en toda la
muestra. La fuerte asociación entre alcohol y tabaco se había encontrado en la población general
(25) y en muestras clínicas (33).
Comparando hombres con mujeres, se vieron dos variables significativamente asociadas con el
abandono de tabaco (síntomas positivos y consumo de cannabis). De hecho, valores bajos de
síntomas positivos en el seguimiento se relacionaron con abandono de tabaco en mujeres (OR
ajustado= 1,14, IC= 1,01-1,28). El consumo continuado de cannabis fue especialmente perjudicial
para que las mujeres dejaran de fumar, con una relación fuerte y significativa (OR ajustado= 0,03,
IC= 0,001-0,77). Sería necesario tener en cuenta este resultado a la hora de diseñar programas
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para el abandono del tabaco en mujeres psicóticas (34). De hecho, de las 12 mujeres que dejaron
de fumar, 5 habían consumido cannabis y casi todas (83%, 4/5) habían dejado el cannabis antes de
dejar de fumar.
En conclusión, las mujeres tienen más dificultades para dejar de fumar que los hombres en un
seguimiento a largo plazo después de desarrollar psicosis. Los factores que habitualmente se habían
considerado mediadores de la dificultad de abandonar el tabaco como el consumo de cannabis y los
síntomas positivos, estuvieron relacionados con el consumo de tabaco en mujeres pero no en
hombres. Por lo tanto, se deberían proporcionar diferentes tratamientos en hombres y mujeres para
la dependencia del tabaco en pacientes con trastorno psicótico. Probablemente el tratamiento para
las mujeres debería ser de mayor apoyo y más intenso.
Limitaciones
Algunas de las limitaciones de este estudio fueron: un pequeño número de pacientes no fue seguido
debido a pérdidas en el seguimiento; todos los pacientes incluidos fueron ingresados al inicio, por lo
que los pacientes no ingresados no están representados en este estudio. Sin embargo, en esta área
la mayoría de pacientes con primer episodio psicótico son hospitalizados. Otra limitación es que se
trata de un estudio naturalístico y no se proporcionó ningún tratamiento para dejar de fumar.
Agradecimientos
La preparación de este artículo estuvo apoyada por becas de investigación en salud del Gobierno
Español (PS09/02002, Red Ciber iniciativa del ISCIII CB07/09/0024; EC0790435; EC07/90666,
PI080873, PI081213, PI0890224, PI0890439), Becas para el Desarrollo Regional Europeo (Fondos
FEDER), y becas locales (2007/04, GV2009111047, BIO09/EM/010, BIOEF09/EHU08/54). La Dra
González-Pinto es responsable de un acuerdo específico de colaboración entre el Gobierno Español
(ISCIII) y el Gobierno Vasco para estabilizar e intensificar la investigación en el Sistema Nacional de
Salud (Boe nº68 19, Marzo 2010). Estas instituciones no han tenido más colaboración en el diseño
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del estudio, recolección de datos, análisis e interpretación o escritura.
Los autores agradecen a los profesionales de la investigación en salud mental la ayuda prestada con
este estudio.
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