Download infección hospitalaria

Foro SANIDAD Y DERECHO
INFECCIÓN HOSPITALARIA,
¿COMPLICACIÓN O NEGLIGENCIA?
11 de abril, jueves, de 2013
16:00 horas
Aula Profesor Enrique Jaso
Hospital Materno - Infantil
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Foro SANIDAD Y DERECHO
El mero hecho de contraer una enfermedad
hospitalaria no es factor decisivo para estimar una
pretensión de responsabilidad patrimonial,
debiéndose estar a los diversos factores
concurrentes en su producción.
(SAN, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 4ª, de 27 de febrero
dictada en el recurso contencioso administrativo nº 20/2007).
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Lasinfecciones
infeccioneshospitalarias
hospitalariasoonosocomiales
nosocomialesson
son
Las
infeccionesadquiridas
adquiridasdurante
durantela
laestancia
estanciaen
enun
unhospital,
hospital,
infecciones
yaque
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noestaba
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presenteni
nien
enperiodo
periodode
deincubación
incubación
ya
enel
elmomento
momentodel
delingreso
ingresodel
delpaciente.
paciente.
en
CDC/NHSN Surveillance. Definition of Healthcare‐Associated Infection and
critera for Specific Types of Infections in the Care Setting. Disponible en:
www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/17pscnosinfdef.current.pdf
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El aumento de las infecciones nosocomiales en las últimas décadas
El aumento de las infecciones nosocomiales en las últimas décadas
se debe a:
se debe a:
Ingreso de mayor porcentaje de pacientes inmunocomprometidos
••Ingreso de mayor porcentaje de pacientes inmunocomprometidos
Patologías de base con que ingresan los pacientes
••Patologías de base con que ingresan los pacientes
Número de procedimientos invasivos que requieren los pacientes
••Número de procedimientos invasivos que requieren los pacientes
Consumo de antimicrobianos de amplio espectro
••Consumo de antimicrobianos de amplio espectro
Aparición de microorganismos resistentes a antimicrobianos
••Aparición de microorganismos resistentes a antimicrobianos
Prevención de las infecciones nosocomiales. Guía Práctica 2ª edición. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2003.
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No es suficiente constatar el origen intrahospitalario de
una infección para de ello concluir la reprochabilidad de la
sepsis al funcionamiento del servicio médico
sino que, para que pueda nacer la responsabilidad
patrimonial de la Administración, es necesario acreditar
el incumplimiento del estándar de rendimiento
que permite el conocimiento para detectar
la presencia del elemento causante de la infección.
(STS III 4ª de 9 de octubre de 2012 dictada
en el recurso de casación nº 40/2012).
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Factores de riesgo extrínsecos al paciente
Factores de riesgo extrínsecos al paciente
(tipo y/o número de procedimientos invasivos, tratamientos (tipo y/o número de procedimientos invasivos, tratamientos inmunosupresores y la estancia hospitalaria)
inmunosupresores y la estancia hospitalaria)
Îsistemas de vigilancia y control de la infección
sistemas de vigilancia y control de la infección
Î
Factores de riesgo intrínsecos al paciente
Factores de riesgo intrínsecos al paciente
(edades extremas, diabetes mellitus, obesidad, enfermedad pulmonar (edades extremas, diabetes mellitus, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, alteraciones inmunitarias y la severidad de las obstructiva crónica, alteraciones inmunitarias y la severidad de las patologías de base)
patologías de base)
Îsobre los que el clínico no puede actuar
sobre los que el clínico no puede actuar
Î
Conferencia de Consenso: Informe sobre Infecciones Hospitalarias
Subdirección General de Prestaciones y Evaluación de Tecnologías
Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1994.
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La Administración no ha de responder de toda
enfermedad contraída en un centro hospitalario porque,
en primer lugar, los contagios son inevitables en muchas
ocasiones y, en segundo, la infección hospitalaria, no
constando “mala praxis” o actuación contraria a protocolo
o desatención en las medidas de profilaxis y prevención,
constituye un riesgo inherente a la intervención, que el
paciente debe asumir.
(STSJ de Madrid, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 9ª, de 2 de
abril de 2009 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 510/2004 y
declarada firme por STS III 4ª de 26 de octubre de 2010 dictada en el recurso
de casación para unificación de doctrina nº 11/2010).
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Se acepta internacionalmente que, a pesar de la aplicación de
Se acepta internacionalmente que, a pesar de la aplicación de
estrictas medidas de control, existe un mínimo irreductible
estrictas medidas de control, existe un mínimo irreductible
de infecciones nosocomiales, ya que existen ciertos factores que
de infecciones nosocomiales, ya que existen ciertos factores que
predisponen a la infección y que los clínicos no pueden modificar.
predisponen a la infección y que los clínicos no pueden modificar.
• Conferencia de Consenso: Informe sobre Infecciones Hospitalarias
Subdirección General de Prestaciones y Evaluación de Tecnologías
Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1994.
• Ayiffe GAJ el al. Nosocomial Infection The irreductible minimum. Infect Control, 1986, 7 supl: 92‐95.
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Conocer la incidencia de infecciones nosocomiales de un centro
Conocer la incidencia de infecciones nosocomiales de un centro
sanitario es un indicador de calidad y seguridad del paciente.
sanitario es un indicador de calidad y seguridad del paciente.
La vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales es
La vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales es
en símisma un proceso eficaz para reducir su frecuencia.
misma un proceso eficaz para reducir su frecuencia.
en sí
• Prevención de las infecciones nosocomiales. Guía Práctica 2ª edición
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2003.
• Mariano A et al. Niveles de evidencia en la prevención y control de la
infección nosocomial. Enferm Infec Microbiol Clin, vol 17, 1989.
• Haley RW et al. Study on the efficacy of nosocomial infection control
(SENIC proyect). Am J Epidemiol 1980; 111: 175‐785.
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Parece claro que el fallecimiento de la madre de
las actoras fue consecuencia de un proceso séptico
(infeccioso) cuya causa fue un catéter intravenoso
contaminado por pseudomona aeruginosa (…)
“descuido séptico” especialmente en quemados.
(STSJ de Madrid, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 8ª, de 27 de
abril de 2005 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 2233/2002).
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Dado que el riesgo de infección hospitalaria
no puede evitarse por completo,
es a la Administración a quien le incumbe la carga
probatoria de que se hallaba prevista
y se aplicaron adecuadamente las medidas preventivas y
de profilaxis.
(STSJ de la Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 2ª,
de 3 de octubre de 2012 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 183/2010).
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El principal objetivo de la vigilancia epidemiológica de la infección
El principal objetivo de la vigilancia epidemiológica de la infección
nosocomial es la obtención de información útil para la toma de
nosocomial es la obtención de información útil para la toma de
decisiones sobre el control de la infección (MEDIR PARA ACTUAR).
decisiones sobre el control de la infección (MEDIR PARA ACTUAR).
PREVALENCIA VS INCIDENCIA
PREVALENCIA VS INCIDENCIA
La prevalencia sólo permite conocer la carga de infección en un
La prevalencia sólo permite conocer la carga de infección en un
momento determinado.
momento determinado.
La incidencia proporciona tasas de ataque, cálculo de riesgo, razón
La incidencia proporciona tasas de ataque, cálculo de riesgo, razón
de infecciones y permite la comparación con otros hospitales.
de infecciones y permite la comparación con otros hospitales.
Guía de Buenas Prácticas. Prevención y Control de la
Infección Nosocomial. Consejería de Sanidad y Consumo Comunidad de Madrid. 2007
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TENDENCIA EN LAS TASAS DE INFECCIÓN DE DE SITIO QUIRÚRGICO
HOSPITALES PARTICIPANTES INCLIMECC MADRID
10
9
8
7
6
%
5,95
5,61
5,08
5,74
5,2
5,3
2010
2011
4,96
5
3,91
4,23
4,26
3,66
4
4,11
3
2
1
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
3 HOSPITALES
2007
2008
16 HOSP
11 HOSP
6 HOSP
2009
13 HOSP
18 HOSP
17 HOSP
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TASAS DE INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO AJUSTADAS POR INDICE DE RIESGO. HOSPITALES PARTICIPANTES INCLIMECC MADRID, 2010.
12
10
10
8,6
8
%
6
4
7,4
7
5,4
5,1
3,4
6
5,7
4,7
4,9
4,9
6,2
5,9
4,9
3
2,3
2
0
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9
H
10
H
11
H
12
H
13
H
14
H
15
H
16
H
17
14
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Se llevó a cabo una reducción cerrada [de una
fractura intraarticular conminuta de la extremidad distal del
radio derecho] que estaba indicada, y al mantenerse el
atrapamiento del nervio mediano obligó a realizar una
intervención quirúrgica y en ella no se utilizó como
profilaxis tratamiento por no estar indicado, y más con
los antecedentes de alergia conocidos de la paciente, al
que hubo que recurrir al producirse [por staphilococo
aureus] la infección postquirúrgica.
(STS III 4ª de 20 de diciembre de 2010 dictada
en el recurso de casación nº 2047/2009).
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porcentaje de pacientes que
reciben profilaxis adecuada
53,55%
DISTRIBUCIÓN DE LA INADECUACIÓN DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
HOSPITALES PARTICIPANTES INCLIMECC MADRID
100
80
78
60
%
40
20
7
2,4
8
0
0
Duración
Elección
Indicación
Inicio
Vía
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Y en cuanto a la infección hospitalaria,
ciertamente evidente y contraída en el hospital,
fue adecuadamente resuelta y no consta que dejara
secuelas, y tampoco intervino negativamente en el
tratamiento que hubo que implantar en relación con
las graves consecuencias del accidente,
por lo que ningún daño es imputable a ese hecho.
(STS III 4ª de 30 de marzo de 2011 dictada
en el recurso de casación nº 2939/2009).
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Focos de infección nosocomial:
Focos de infección nosocomial:
Flora endógena: microorganismos que forman parte de la flora
Flora endógena: microorganismos que forman parte de la flora
habitual del paciente.
habitual del paciente.
Flora secundariamente endógena: microorganismos seleccionados
Flora secundariamente endógena: microorganismos seleccionados
por la presión antibiótica selectiva.
por la presión antibiótica selectiva.
Flora exógena: microorganismos del entorno inanimado hospitalario.
Flora exógena: microorganismos del entorno inanimado hospitalario.
Pujol M et al. Epidemiología general de las infecciones nosocomiales.
Sistemas y programas de vigilancia. Enferm Infecc Microbiol Clin; 2013: 31 (2): 108‐113.
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El fatal desenlace fue consecuencia de una
infección nosocomial a la que se encontraba
especialmente predispuesto el paciente en razón a su
grave situación y que, no obstante haber sido
correctamente tratada (existe unanimidad en todos
los facultativos que han emitido su opinión en este
pleito), se produjo la muerte a las cuarenta y ocho
horas de presentarse la clínica de esa infección.
(STSJ de Madrid, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 8ª, de 22 de
abril de 2009 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 1034/2006).
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Por lo que se refiere a la infección de Acinetobacter
Iwofi, dado el tiempo en el que se contrae y el agente
infeccioso del que se trata, no existe duda de que su
origen fue hospitalario aunque su trascendencia en la
enfermedad, y secuelas, fue escasa dadas las dichas
lesiones que ya padecía el paciente.
(STS III 4ª de 7 de marzo de 2011 dictada
en el recurso de casación nº 3097/2009).
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El staphylococcus epidermidis es un germen
colonizador habitual de la piel del ser humano,
no es un germen de adquisición hospitalaria y
supone un colonizador habitual de los dispositivos
intravasculares que alcanza desde la piel
pese a la adopción de todas las medidas de asepsia.
(STS III 4ª de 7 de junio de 2011 dictada
en el recurso de casación nº 3053/2007).
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Resulta obligado y además lógico trasladar a
la Administración sanitaria la carga de acreditar más
allá de toda duda razonable, que el tratamiento
prestado al proceso de infección fue el ajustado a la
“lex artis” y que entre ese proceso y los daños
cerebrales del paciente no existe relación causal,
pues es ella, y no el actor, quien goza en mayor
medida, y de modo muy acusado, de esa
disponibilidad y facilidad probatoria.
(STS III 4ª de 14 de junio de 2011 dictada
en el recurso de casación nº 2371/2007).
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Acreditación de la existencia de un Sistema de Vigilancia y Control
Acreditación de la existencia de un Sistema de Vigilancia y Control
de la infección nosocomial en el hospital:
de la infección nosocomial en el hospital:
Vigilancia de la infección: INCIDENCIA
Vigilancia de la infección: INCIDENCIA
Control de la infección: MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Control de la infección: MEDIDAS DE PREVENCIÓN
profilaxis antibiótica perioperatoria
••profilaxis antibiótica perioperatoria
preparación prequirúrgica
••preparación prequirúrgica
desinfección y esterilización del material
••desinfección y esterilización del material
limpieza y desinfección del medioambiente hospitalario ••limpieza y desinfección del medioambiente hospitalario aislamientos hospitalarios
••aislamientos hospitalarios
Guía de Buenas Prácticas. Prevención y Control de la
Infección Nosocomial. Consejería de Sanidad y Consumo Comunidad de Madrid. 2007
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INCLIMECC
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Gráficos de control. Grupo INCLIMECC‐España
Gráficos de control. Grupo INCLIMECC‐España
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Gráficos de control. Grupo INCLIMECC‐España
Gráficos de control. Grupo INCLIMECC‐España
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Gráficos de control. Grupo INCLIMECC‐España
Gráficos de control. Grupo INCLIMECC‐España
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No se ha acreditado por parte de la Administración
que el pseudomona aerugionosa [sic], elemento
causante de la infección sufrida por la demandante,
no pudiera ser detectado ni eliminado por los
servicios encargados y responsables de la debida
esterilización de los quirófanos y demás instalaciones
sanitarias.
(STS III 6ª de 13 de marzo de 2003 dictada
en el recurso de casación nº 10509/1998).
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Una vez comprobado que, del material probatorio
recogido en las actuaciones, sólo se podía lógicamente
inferir que la causa del fallecimiento fue una infección
contraída en el hospital, hay que constatar que
concurren todos los requisitos de la responsabilidad
patrimonial de la Administración.
(STS III 6ª de 5 de octubre de 2010 dictada
en el recurso de casación nº 4007/2006).
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Incluso admitiendo que hubiera habido obras en los
quirófanos en un tiempo inmediatamente anterior a la
primera intervención de la recurrente – algo que, a la
vista de las actuaciones remitidas a esta Sala, dista de
ser evidente –, es lo cierto que el informe del perito
judicialmente designado es inequívoco en señalar que
en el Hospital Doce de Octubre se siguió el protocolo
de higiene en los quirófanos.
(STS III 6ª de 16 de noviembre de 2010 dictada
en el recurso de casación nº 6194/2006).
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El control de la contaminación ambiental, mediante el muestreo sistematizado El control de la contaminación ambiental, mediante el muestreo sistematizado y periódico, es un verdadero registro de calidad ambiental.
y periódico, es un verdadero registro de calidad ambiental.
•Monge V. Contaminación ambiental en zonas de riesgo hospitalario, 2001.
Disponible: www.aeih.org/CentroDocumental/Revistas/contaminación
ambiental‐zonas‐riesgo.asp
•Figuerola A et al. Vigilancia de la biocontaminación ambiental en los hospitales,
2011. Disponible: www.segla.net/verificacion.pdf
PORCENTAJE DE BIOSEGURIDAD AMBIENTAL ADECUADA EN QUIRÓFANOS
100
75
50
25
0
4.1
4.2
4.3
4.4
2009
5.1
5.2
2010
5.3
5.4
2011
8.1
8.2
2012
8.3
8.4
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La infección respiratoria nosocomial era secundaria
a la insuficiencia renal, ajena a los antecedentes [del
paciente] y causada por el síndrome de reabsorción,
lo que se regularizó con el tratamiento pautado.
(SAN, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 4ª, de
3 de diciembre de 2008 dictada en el recurso contencioso
administrativo nº 929/2001 y declarada firme por STS III
4ª de 9 de diciembre de 2009 dictada en el recurso de
casación para unificación de doctrina nº 237/2009).
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La prueba diagnóstica clave para la detección
de la infección de meningitis es la punción lumbar
y la practicada del líquido cefalorraquídeo dio
como resultado que el mismo era estéril, y sin
embargo, dos días después e iniciado ya el
tratamiento con antibióticos idóneos para ello
dado el deterioro del pequeño, no se pudo impedir
la infección.
(STS III 4ª de 6 de julio de 2011 dictada
en el recurso de casación nº 3622/2007).
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La aparición de la osteomielitis ocho años después
de la fractura y de la intervención quirúrgica, no puede
achacarse a un virus de quirófano
sino a una contaminación de la fractura de tibia
derecha que se describió como abierta de grado III,
conminuta, con gran exposición de tibia proximal y
gran dislaceración de partes blandas.
(STS III 4ª de 7 de diciembre de 2011 dictada
en el recurso de casación nº 1468/2010).
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Se dejaron cuerpos extraños – lo es el injerto de
hueso humano y también los puntos de sutura interna
lo son – y pese a ello no consta que se adoptaran
medidas profilácticas de antibioterapia como parece
que sería lo adecuado habida cuenta que, según
informe del Médico Forense, tales cuerpos extraños
constituyen un factor de riesgo que demanda la
adopción de tales medidas.
(STS III 6ª de 13 de julio de 2000 dictada
en el recurso de casación nº 2464/1996).
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Endocarditis bacteriana aguda de etiología estafilocócica
Los resultados de las pruebas y exploraciones
realizadas permitían razonablemente descartar una
patología importante, pero tres días después el
paciente ingresó con un cuadro de cuarenta y ocho
horas de evolución completamente diferente del
anterior, que evolucionó a un shock séptico
y le causó la muerte a resultas de una endocarditis
bacteriana en quien ya reunía factores de riesgo
de mortalidad por encima del cincuenta por ciento.
(vid. STS III 6ª de 23 de abril de 2010 dictada
en el recurso de casación nº 9654/2004).
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Endoftalmitis postquirúrgica lenta por propioniobacterium (acens).
No se acreditó que la ceguera que sufre
el paciente en su ojo derecho sea consecuencia
de una hipotética endoftalmitis o del retraso de un
mes en el suministro del antibiótico adecuado,
extremos esenciales para poder imputar a la
Administración Sanitaria dicha secuela ya sea a
título de causa directa ya como pérdida de
oportunidad.
(vid. STSJ de Madrid, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 8ª, de 12 de
noviembre de 2010 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 385/09).
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