Download infección hospitalaria ¿negligencia o complicación?

Sesión 11 de abril de 2013
INFECCIÓN HOSPITALARIA ¿NEGLIGENCIA
O COMPLICACIÓN?
(Para acceder a cada documento, pinchar en el título)
1.- Infecciones asociadas a la asistencia sanitaria.
2.- STS III 6ª de 13 de julio de 2000.
3.- STS III 6ª de 13 de marzo de 2003.
4.- STS III 6ª de 23 de abril de 2010.
5.- STS III 6ª de 5 de octubre de 2010.
6.- STS III 4ª de 26 de octubre de 2010.
7.- STS III 6ª de 16 de noviembre de 2010.
8.- STS III 4ª de 9 de diciembre de 2010.
9.- STS III 4ª de 20 de diciembre de 2010.
10.- STS III 4ª de 7 de marzo de 2011.
11.- STS III 4ª de 30 de marzo de 2011.
12.- STS III 4ª de 7 de junio de 2011.
13.- STS III 4ª de 14 de junio de 2011.
14.- STS III 4ª de 6 de julio de 2011.
15.- STS III 4ª de 7 de diciembre de 2011.
16.- STSJ de Madrid de 27 de abril de 2005.
17.- SAN CºAvº 4ª de 27 de febrero de 2008.
18.- STSJ de Madrid de 27 de abril de 2005.
19.- STSJ de Madrid de 22 de abril de 2009.
20.- STSJ de Madrid de 12 de noviembre de 2010.
21.- STSJ de la C. Valenciana de 3 de octubre de 2010.
22.- Infección nosocomial en cirugía abierta de próstata.
23.- INCLIMECC.
24.- Klebsiella pneumoniae en España.
25.- Infección en colecistectomías, apendicectomías y herniorrafias.
26.- VICONOS.
27.- Prolongación de estancia hospitalaria por infección.
28.- Infección de herida quirúrgica en catorce hospitales de
Madrid.
29.- Infección hospitalaria de dieciséis hospitales de Madrid.
30.- Influenza pandémica en UCI.
31.- Infección quirúrgica por artroplastia de cadera.
32.- Epidemiología general de las infecciones nosocomiales.
FORO SANIDAD Y DERECHO
INFECCIONES ASOCIADAS A LA ASISTENCIA SANITARIA (HAIs)
Vicente Monge Jodrá *
Mª Angels Figuerola Tejerina **
Mª José Pita López *
Pilar Gallego Berciano **
Ana Robustillo Rodela *
* Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid.
** Unidad de Vigilancia Epidemiológica. Servicio de Medicina Preventiva.
Hospital Universitario La Princesa de Madrid.
Las infecciones nosocomiales (del latín nosocomium “hospital”) son infecciones adquiridas durante
la estancia en un hospital y que no estaban presentes o en fase de incubación en el momento del
ingreso. En la actualidad el concepto de infección relacionada con la asistencia sanitaria ha
traspasado claramente el marco del hospital por lo que en la última revisión de 2008, de los
Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, en Estados Unidos, el
término “nosocomial” ha sido sustituido por
“infección asociada a la asistencia sanitaria”
(Healthcare-Associated Infection, HAI) y son las que tienen relación con prácticas asistenciales en
pacientes que están hospitalizados o ambulatorios, pero en contacto con el sistema sanitario. Se
define como el cuadro clínico localizado o sistémico, resultante de una reacción adversa debida a
la presencia de un agente infeccioso o su toxina. Se excluyen las situaciones que no se
consideran infección, esto es la colonización y la inflamación. (D1)
Estas infecciones son una causa importante de mortalidad y morbilidad entre los pacientes,
prolongan la hospitalización y suponen un gran coste, no sólo económico, tanto para el paciente
como para el sistema sanitario. El coste anual estimado por el CDC de la infección adquirida en el
hospital es de 6,7 billones de dólares. (D2)
Los factores que influyen en la aparición son: la reducción de la inmunidad de los pacientes, la
mayor variedad de procedimientos médicos y técnicas invasivas que crean posibles vías de
infección, y la transmisión de bacterias farmacorresistentes en los hospitales donde las prácticas
deficientes de control de infecciones pueden facilitar la transmisión. Son los microorganismos
ambientales y los saprófitos humanos, bien del propio paciente, del personal asistencial o de otros
pacientes hospitalizados, los agentes más comunes y más representativos de las HAI: en el
hospital puede romperse el equilibrio agente infeccioso-huésped por existir nuevos mecanismos
de transmisión, al abrirse nuevas puertas de entrada y aparecer nuevos factores de
susceptibilidad del huésped. (D3)
Las HAIs como complicación en la asistencia sanitaria, se adaptan a la definición de
acontecimiento adverso, que incluye acontecimientos no esperados o no deseados que ocurren
asociados al cuidado del paciente. Esto se incorpora al concepto de seguridad del paciente y tiene
efectos en la calidad del cuidado. La seguridad del paciente y por tanto las infecciones asociadas
a la asistencia sanitaria se han convertido en un objetivo prioritario para los distintos sistemas
sanitarios y organizaciones relacionadas con la salud, profesionales, gestores, y pacientes. (D4)
Los principales tipos de infección relacionada con el sistema sanitario son la infección respiratoria,
la quirúrgica, la urinaria y la bacteriemia de catéter vascular. En general, estas infecciones están
relacionadas con procedimientos asistenciales invasivos: la infección urinaria con el cateterismo
urinario, la infección quirúrgica con el procedimiento quirúrgico, la infección respiratoria con la
ventilación mecánica invasiva y la bacteriemia de catéter con el cateterismo vascular. (D5)
En 1985 los CDC publicaron los resultados del proyecto SENIC (Study of the Efficacy of
Nosocomial Infection Control). Los resultados mostraron que con un sistema de vigilancia, un
programa de control de la infección y profesionales cualificados se podían prevenir hasta un tercio
de las infecciones nosocomiales. La vigilancia epidemiológica de las HAIs se puede definir como
el proceso de recogida, análisis e interpretación de datos y la distribución de la información
resultante a los servicios asistenciales y a los profesionales que lo precisen para su labor, dirigida
a establecer intervenciones con fines preventivos, y finalmente evaluar el impacto de esas
intervenciones. (D6)
Los motivos más importantes para establecer programas de vigilancia epidemiológica son:
establecer tasas basales de infección, reducir la incidencia de infecciones hospitalarias,
establecer la eficacia de las medidas de prevención, establecer comparaciones con otros
hospitales, detectar brotes (agrupación de casos en tiempo y espacio), convencer a clínicos y
gestores de determinados problemas y disponer de medidas de defensa frente a juicios o
demandas (D7)
Los estudios de incidencia son el método de vigilancia considerado de referencia, su prototipo es
el NHSN (National Healthcare Safety Network), desarrollado en Estados Unidos y promovido por
los CDC. Los estudios de incidencia siguen al paciente durante todo su ingreso (o incluso en el
período post-alta) y valoran qué infecciones adquiere durante el mismo. La principal ventaja de
este tipo de estudios es que estiman las tasas reales de incidencia, permiten detectar y controlar
2
brotes, la mejora del cuidado del paciente y permiten la comparación entre hospitales. Conllevan
un gran consumo de tiempo y recursos. (D8)
En diferentes paises existen amplios sistemas de vigilancia que publican periódicamente sus
datos permitiendo la comparación entre hospitales similares (benchmarking), como son el
VICNISS Hospital Acquired Infection Surveillance System de Australia, el Nosocomial Infection
Nacional Surveillance Service (NINSS) del Reino Unido, el Krankenhaus Infektions Surveillance
System (KISS) de Alemania, el NHSN de EEUU, entre otros. (D9)
En España, algunos de los sistemas de vigilancia existentes son:
•
Estudios de Prevalencia: EPINE (Estudio de Prevalencia de Infección Nosocomial),
•
Estudios de Incidencia: ENVIN HELICS (Estudio de Vigilancia de Infección Nosocomial
UCI), VINCat (Vigilancia de la Infección Nosocomial en Cataluña), RIHOS (Registro
Regional de Infecciones Hospitalarias de la Comunidad de Madrid), INCLIMECC
(Indicadores Clínicos de Mejora Continua de la Calidad) (D10)
En Madrid, ORDEN 1087/2006, de 25 de Mayo, de la Consejería de Sanidad y Consumo, por la
que se crea el Sistema de Prevención y Vigilancia en materia de Infecciones Hospitalarias de la
Comunidad de Madrid. BOCM Nº 13, 6/6/2006. (RIHOS).
Ámbito de aplicación. Hospitales públicos y privados de la Comunidad de Madrid
(Artículo 1)
Finalidad. Garantizar la homogeneidad de la información, la coordinación y el
intercambio de información. Promover las medidas de prevención y lineas prioritarias de
actuación para la protección de las personas hospitalizadas. (Artículo 2)
Adscripción y gestión. Gestionado por el Servicio de Epidemiología (Artículo 3)
Metodología igual que CDC.
Vigilancia de Procedimientos: HPRO, KPRO, COLO, BRST y en C. CARDIACA: CBGB y
CBGC (D11)
INCLIMECC (Indicadores Clínicos de Mejora Continua de la Calidad), es un sistema de vigilancia
epidemiológica de la infección hospitalaria basado en la recogida de datos de incidencia y, aunque
puede ser aplicado a todo el ámbito hospitalario, va dirigido fundamentalmente a servicios de
cirugía y unidades de cuidados intensivos. Los principios que lo rigen son las recomendaciones de
los CDC. Más de 60 hospitales se han sumado a este proyecto para constituir una base de datos
nacional en la que poderse reflejar. Desde finales de 1999 la información conjunta está disponible
en Internet en la página web: www.indicadoresclinicos.com. (D12)
3
Tiene entre otros los siguientes objetivos: vigilancia y control de la infección nosocomial por
objetivos, control de la profilaxis preoperatorio, control de la preparación preoperatorio del
paciente, actuar de instrumento para los programas de mejora continua de la calidad, evaluar el
coste económico de la infección, detectar epidemias a tiempo real, estudiar factores de riesgo de
las infecciones, evaluar los efectos de las acciones y medidas de control, homogeneizar la
información de los diferentes hospitales y ser un instrumento para la gestión y planificación
sanitarias. (D13)
La vigilancia por objetivos simplifica la vigilancia de las infecciones nosocomiales y la dirige hacia
la ejecución de unos indicadores tanto de proceso como de resultado que permiten conocer con
detalle, y con recursos proporcionados a cada institución, la situación de la infección nosocomial
en cada centro. En general, estos indicadores de proceso y resultado son comunes en los
diferentes programas y permiten establecer tendencias en un mismo hospital, así como establecer
comparaciones con hospitales de similares características (D14)
Informes e indicadores generales de INCLIMECC:
•
Informes e indicadores específicos quirúrgicos en función de riesgos.
•
Informes e indicadores de UVIS/UCIS.
•
Informes e indicadores de frecuencia de intervención.
•
Informes e indicadores de estancias medias
•
Informes e indicadores de mortalidad.
•
Informes e indicadores por Comunidades Autónomas (D15)
INDICADORES EN SERVICIOS QUIRÚRGICOS
DESCRIPCION DE LA POBLACION
PACIENTES ESTUDIADOS
2011
18.799
DISTRIBUCION POR SEXO
Hombres
55.7%
Mujeres
44.3%
EDAD MEDIA
Porcentaje de pac. mayores de 65 años
60 (±20)
50.6%
(D16)
4
INDICADORES DE GESTION
Nº DE PACIENTES INTERVENIDOS
2011
17..241
TIEMPO MEDIO DE INTERVENCIONES
128 ± 84 min.
ESTANCIA MEDIA HOSPITALARIA TOTAL
11.08 ± 12.1 d
ESTANCIA MEDIA PAC. INTERVENIDOS
11.14 ± 12.5 d.
Estancia media preoperatoria
2.11 ± 4.16 d.
Estancia media postoperatoria
9.03 ± 10.49 d.
ESTANCIA MEDIA DE PAC SIN INFECCION QUIRÚRGICA
9.92 ± 9.82 d.
Estancia media preoperatoria
2.03 d
Estancia media postoperatoria
7.89 d.
ESTANCIA MEDIA DE PAC CON INFECCION QUIRÚRGICA
31.88± 23.72 d
Estancia media preoperatoria
3.52± 5.84 d.
Estancia media postoperatoria
28,4± 22,2 d
(D17)
INDICADORES DE PROCESO
2011
Nº DE PACIENTES INTERVENIDOS
17.241
Cirugía limpia
Cirugía limpia-contaminada
Cirugía contaminada
Cirugía sucia
PACIENTES QUE RECIBEN PROFILAXIS
9.765
3.673
2.119
1.684
13.789
Según grado de
contaminación de la
cirugía
Porcentaje de profilaxis adecuada
Porcentaje de profilaxis inadecuada
Duración de la profilaxis
Elección de antibiótico
Indicación de la profilaxis
Inicio de la profilaxis
Vía de administración del antibiótico
Pacientes que no reciben profilaxis estando indicada
Porcentaje de preparación adecuada
Causas de la
inadecuación de la
profilaxis
prequirúrgica
53,55%
23,7%
77,6%
7,2%
2,4%
7,8%
0%
2,6%
69,47%
Porcentaje de preparación inadecuada
3,61%
Porcentaje en que no consta la preparación prequirúrgica
20,3%
Causas de
preparación
prequirúrgica
inadecuada
1,68%
1,53%
0,5%
6,57%
No aplicación antiséptico bucal
No aplicación antiséptico prequirúrgico
No lavado corporal
No preparación prequirúrgica
(D18)
5
INDICADORES DE RESULTADO
2011
TASA DE MORTALIDAD GENERAL
1,51%
TASA DE MORTALIDAD PERIOPERATORIA
0,09%
REINGRESOS POR INFECCIÓN O COMPLICACIÓN
4,5%
TASA DE REINTERVENCIONES
3,58%
TASA DE REINTERVENCIONES POR INFECCIÓN
1,1%
TASA DE INCIDENCIA DE INFECCIÓN QUIRÚRGICA
Según grado de
contaminación de la
cirugía
5,45%
Cirugía limpia
3,2%
Cirugía limpia-contaminada
Cirugía contaminada
Cirugía sucia
3,9%
15,3%
9,6%
TASA DE INFECCIÓN QUIRÚRGICA
Según profundidad
Infección quirúrgica superficial
1,83%
Infección quirúrgica profunda
Infección quirúrgica órgano-espacio
1,61%
1,92%
(D19)
TASAS DE INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO AJUSTADAS POR INDICE DE RIESGO.
HOSPITALES PARTICIPANTES INCLIMECC MADRID
12
11
10,35
10
8,56
9
8
7
%
6
7,43
7,01
5,91
5,12
4,73 4,94 4,89 4,93
5
4
3,41
6,23
5,72 5,78
5,37
3,04
3
2,27
2
1
0
H1 H 2 H3 H 4 H5 H6 H7 H8 H9
H
10
H
11
H
12
H
13
H
14
H
15
H
16
H
17
(D20)
6
TENDENCIA EN LAS TASAS DE INFECCIÓN DE DE SITIO
QUIRÚRGICO HOSPITALES PARTICIPANTES INCLIMECC MADRID
10
9
8
7
6
%
5,95
5,61
5,08
5,74
5,2
5,3
4,96
5
3,91
4,23
4,26
4
3,66
4,11
3
2
1
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
3 HOSPITALES
16 HOSP
11 HOSP
6 HOSP
13 HOSP
19 HOSP
17 HOSP
(D21)
(D22)
7
INDICADORES EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
SEXO
Hombres
Mujeres
EDAD
295 (58,6%)
208 (41,4%)
<30
35 (6,9%)
30-39
32 (6,4%)
40-49
97 (19,3%)
50-59
86 (17,1%)
60-69
94 (18,7%)
70-79
117 (23,3%)
>79
42 (8,4%)
DIAGNÓSTICO DE INGRESO
Enf. Cardiovasculares
107 (21,3%)
Enf. Respiratorias
98 (19,5%)
Lesiones y envenenamientos
75 (14,9%)
Enf. Sistema nervioso
Enf. Aparato digestivo
29 (5,8%)
53 (10,5%)
Enf. Endocrinas
27 (5,4%)
Neoplasias
24 (4,8%)
Enf. Infecciosas y parasitarias
Enf. Aparato músculo-esquelético
26 (5,2%)
12 (2,4%)
Enf. Genitourinarias
15 (2,9%)
Enf. Hematológicas
2 (0,4%)
Otros
35 (6,9%)
(D23)
INDICADORES DE PROCESO
Número de pacientes ingresados
503
Estancia global
9,3 días (±8,6)
Estancia sin infección hospitalaria
8,5 días (±7,6)
Estancia con infección hospitalaria
19,5 días (±14,2)
Total de pacientes con ventilación mecánica
279
Proporción de pacientes con VM sobre total de pacientes
55,5%
Días totales de utilización de VM
2.619
Media de días de utilización de VM
9,39
Ratio de utilización de VM
0,55
8
Total de pacientes con sondaje vesical
419
Proporción de pacientes con SV sobre total de pacientes
83,3%
Días totales de utilización de SV
3.989
Media de días de utilización de SV
9,5
Ratio de utilización de SV
0,8
Total de pacientes con catéter venoso central
374
Proporción de pacientes con CVC sobre total de pacientes
74,4%
Días totales de utilización de CVC
4.150
Media de días de utilización de CVC
11,1
Ratio de utilización de CVC
0,9
Total de pacientes con catéter arterial
Proporción de pacientes con catéter arterial sobre total de
pacientes
Días totales de utilización de catéter arterial
370
73,56%
3.752
Media de días de utilización de catéter arterial
10,14
Ratio de utilización de catéter arterial
0,80
(D24)
INDICADORES DE RESULTADO
Tasa de mortalidad
15,7%
Tasa de incidencia acumulada de infección
7,4%
Densidad de incidencia de infección
7,9‰ pacientes-día
Número de neumonías asociadas a VM
10
Número de pacientes con NAV
10
Tasa de incidencia acumulada de NAV
Densidad de incidencia de NAV
Número de infecciones urinarias asociadas a SV
Número de pacientes con infección urinaria asociada a
SV
Tasa de incidencia acumulada de infección urinaria
asociada a SV
Densidad de incidencia de infección urinaria asociadas
a SV
Número de bacteriemias asociadas a catéter
Número de pacientes con bacteriemia asociada a
catéter
Tasa de incidencia acumulada de bacteriemia asociada
a CVC
1,9%
3,8‰ días de dispositivo
18
18
3,6%
4,5‰ días de dispositivo
9
9
1,8%
Densidad de incidencia de bacteriemia asociada a CVC
2,2‰ días de dispositivo
Tasa de incidencia acumulada de bacteriemia asociada
a catéter (catéter arterial+CVC)
1,59%
9
Densidad de incidencia de bacteriemia asociada a
catéter (catéter arterial+CVC)
1,01 por mil días de
dispositivo
(D25)
Tras analizar los indicadores de proceso y de resultados relacionados con la infección
nosocomial, obtenidos del Sistema de Vigilancia, e identificar los elementos mejorables, es
preciso poner en marcha un programa de control de estas infecciones. El programa de control
debe recoger un conjunto de normas y protocolos, basados en la evidencia científica, dirigidos a la
prevención de la infección y adaptados a la realidad de cada centro sanitario. En dicho programa
deben estar implicados los gerentes y los directores de los hospitales como últimos responsables
de la calidad y la seguridad de la asistencia. Debe existir así mismo un equipo multidisciplinar que
se encargue de planificar, implementar, priorizar y dirigir los recursos. Dicho equipo debe contar
con diferentes especialistas clínicos, microbiólogo, especialista en Medicina Preventiva,
especialista en Enfermedades Infecciosas, y personal de enfermería. Posteriormente a la
implementación de todas estas medidas en la práctica clínica habitual, habrá que analizar el
impacto de las mismas en dichos indicadores (D26)
EJEMPLO HOSPITAL DE LA PRINCESA
En el Hospital de la Princesa, hace cinco años, se planteó desarrollar un programa de control de
la infección quirúrgica en el Servicio de Cirugía General y Digestivo, para lo cual se creó un
equipo interdisciplinar constituido por Cirujanos, Anestesistas y Preventivistas. Se decidió diseñar
e implantar unos planes asistenciales (vías clínicas) para los procedimientos quirúrgicos más
frecuentes.Las vías clínicas son instrumentos útiles en la planificación y coordinación de la
secuencia de los procesos médicos, de enfermería y administrativos, necesarios para conseguir la
máxima eficiencia del proceso asistencial y reducir al mínimo los efectos secundarios
(prolongación de la estancia, reingresos por complicaciones e infecciones nosocomiales). (D27)
Desde el Servicio de Medicina Preventiva se hizo especial hincapié en revisar e introducir los
protocolos para la prevención de la infección quirúrgica: preparación prequirúrgica del paciente,
profilaxis antibiótica perioperatoria y cuidado de la herida quirúrgica. La profilaxis antibiótica
persigue obtener niveles óptimos de antimicrobianos en el campo operatorio en el momento de
mayor riesgo de infección quirúrgica y la preparación prequirúrgica pretende que el paciente que
va a ser operado no presente en su piel microorganismos potencialmente patógenos. (D28)
Mediante la vigilancia prospectiva y contante de los pacientes del Servicio de Cirugía General y
Digestivo, la difusión de los resultados (informes periódicos, reuniones y sesiones clínicas), así
10
como la evaluación de todas las medidas implementadas, se consiguió una reducción
estadísticamente significativa de las infecciones quirúrgicas, una reducción de la estancia
hospitalaria y un aumento del cumplimiento de los protocolos dirigidos a la prevención de la
infección. Los porcentajes de cumplimiento de los protocolos han mejorado a lo largo de los cinco
años, superando ampliamente los objetivos planteados (>80%). (D29)
2008
2009
2010
2011
2012
1323
1144
60 años
11 días
9 días
33 días
1224
1070
60 años
14 días
9 días
34 días
1409
1313
60 años
9 días
7 días
27 días
1604
1546
60 años
8 días
7 días
30 días
1497
1488
60 años
8 días
7 días
25 días
Población de estudio
Pacientes estudiados
Procedimientos quirúrgicos
Edad media
Estancia media hospitalaria
Estancia sin infección quirúrgica
Estancia con infección quirúrgica
(D30)
Evolución de la Incidencia de Infección Quirúrgica
14
12
10
8
6
4
2
0
2008
2009
2010
2011
2012
(D31)
Evolución de la estancia media hospitalaria
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2008
2009
estancia sin IQ
2010
estancia con IQ
2011
2012
estancia media
(D32)
11
Porcentajedeprofilaxisadecuada
Porcentajedepreparaciónadecuada
100
80
60
40
20
0
100
80
60
40
20
0
2008
2009
2010
2011
2012
(D33)
2008
2009
2010
2011
2012
Madrid, abril de 2013
12
Roj: STS 5817/2000
Id Cendoj: 28079130062000100465
Órgano: Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 6
Nº de Recurso: 2464/1996
Nº de Resolución:
Procedimiento: RECURSO CASACIÓN
Ponente: JOSE MANUEL SIEIRA MIGUEZ
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a trece de Julio de dos mil.
Visto por la Sala Tercera, Sección Sexta del Tribunal Supremo constituida por los señores al margen
anotados el presente recurso de casación que con el número 2464/1.996 ante la misma pende de resolución
interpuesto por la Procuradora Sra. Uceda Blasco en nombre y representación de Dña. Carmela contra
sentencia de fecha 12 de Febrero de 1.996 dictada en pleito número 1722/1.993 por la Sala de lo Contencioso
Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía (sede en Granada). Siendo parte recurrida el
Servicio Andaluz de la Salud"
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- La sentencia recurrida contiene la parte dispositiva del siguiente tenor: "FALLAMOS: 1º.Desestima el recurso contencioso administrativo interpuesto por la Procuradora Dª. Mª del Carmen Quero
Galán, en nombre y de Dª. Carmela , contra la resolución de la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de
Salud que por silencio administrativo desestimó la reclamación formulada por la recurrente, en fecha 18 de
Marzo de 1.993, solicitando una indemnización de 34.553.490 pesetas en concepto de daños y perjuicios; y
en consecuencia se confirma el acto impugnado por ser ajustado a Derecho.
2º.- No se hace especial pronunciamiento sobre las costas causadas".
SEGUNDO.- Notificada la anterior sentencia la representación procesal de Dª. Carmela presentó
escrito ante el Tribunal Superior de Justicia de Andalucía (sede en Granada) preparando el recurso de casación
contra la misma. Por Providencia de fecha 27 de Febrero de 1.996 la Sala tuvo por preparado en tiempo y
forma el recurso de casación, emplazando a las partes para que comparezcan ante el Tribunal Supremo.
TERCERO.- Recibidas las actuaciones ante este Tribunal, la parte recurrente, se personó ante esta
Sala y formuló escrito de interposición del recurso de casación, expresando los motivos en que se ampara,
solicitando dicte sentencia por la que, estimando el motivo de impugnación, case y anule la sentencia de
12 de Febrero de 1.996, de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de
Andalucía, con sede en Granada, recaída en recurso 1722/93 y, en su lugar, dicte otra por la que, estimando la
disconformidad a derecho de los actos recurridos, los anule y deje sin efecto, concediendo al recurrente, si ello
procediere conforme a derecho y según se solicita, la indemnización de daños y perjuicios por responsabilidad
patrimonial del Servicio Andaluz de la Salud en la cantidad reclamada en la demanda, e imponiendo las costas
causadas en la instancia a la Administración demanda.
CUARTO.- Teniendo por interpuesto el recurso de casación por ésta Sala por Providencia de 19 de
Abril de 1.996 se concedió el plazo de diez días al Letrado de los Servicios Jurídicos del Servicio Andaluz de
la Salud para personarse en legal forma por medio de Procurador con apoderamiento al efecto, conforme a lo
dispuesto en el art. 97.1 de la Ley Reguladora de esta Jurisdicción, reformado por Ley 10/92, de 30 de Abril,
de Medidas Urgentes de Reforma Procesal.
QUINTO.- Notificada la expresada Providencia por el Letrado de los Servicios Jurídicos del Servicio
Andaluz de la Salud, se interpuso recurso de súplica solicitando que se anulase aquélla y que se declarase
acreditada y efectuada legalmente la representación del Servicio Andaluz de la Salud en el recurso de
1
casación, de cuyo recurso se dio traslado a la representación procesal de la parte recurrente Procuradora Sra.
Uceda Blasco por tres días, dentro de los cuales no ha presentado escrito alguno.
SEXTO.- Esta Sala por Auto de fecha 20 de Febrero de 1.997 acordó estimar el recurso de súplica
interpuesto por el Letrado de los Servicios Jurídicos del Servicio Andaluz de la Salud, dejando sin efecto la
providencia recurrida de fecha 19 de Abril de 1.996, antes mencionada, y admitir que el Letrado ostente la
representación y defensa del Servicio Andaluz de la Salud.
SEPTIMO.- Admitido el recurso de casación por esta Sala, y emplazada la parte recurrida para que en
el plazo de treinta días formalice escrito de oposición, la misma evacuó el traslado conferido mediante escrito
en el que tras impugnar los motivos del recurso de casación en virtud de las razones que estimó procedentes,
terminó suplicando a la Sala lo que a su derecho convino en apoyo de sus pretensiones.
OCTAVO.- Conclusas las actuaciones, para votación y fallo se señaló la audiencia el día ONCE DE
JULIO DE DOS MIL, en cuyo acto tuvo lugar, habiéndose observado las formalidades legales referentes al
procedimiento.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- El recurrente articula un único motivo de casación por infracción del artículo 141 de la Ley
de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas por entender que en el caso de autos, en el que los
perjuicios cuya indemnización se solicita se imputan a una infracción producida como consecuencia de una
intervención quirúrgica, no existe deber de soportar el daño o, lo que es lo mismo, éste debe calificarse de
antijurídico, al contrario de lo que hace la sentencia de instancia.
Antes de entrar a resolver la cuestión hemos de señalar que este Tribunal, atendida la naturaleza del
recurso de casación, se encuentra vinculado por la declaración de hechos probados que efectúa el Tribunal "a
quo" como consecuencia de la valoración de la prueba. Tal declaración alcanza al hecho de que la recurrente
estuvo incapacitada 189 días y le quedaron como consecuencia dos cicatrices en la región antero lateral del
cuello; dicho daño se le produjo como consecuencia de la intervención quirúrgica a que fue sometida, en cuyo
proceso resulta infectada por el estafilococo Aureus.
La sentencia de instancia entiende que no existe daño antijurídico por cuanto no todo perjuicio que
sufran los pacientes como consecuencia de las atenciones médicas deben ser considerados como tal, ya
que en no pocos casos existe un auténtico conflicto de intereses pues para salvaguardar la salud, dice el
Tribunal "a quo", a veces es necesario desarrollar intervenciones que conllevan riesgos inherentes que deben
ser soportados cuando se ha informado de ellos al paciente. Sobre este presupuesto la sentencia recurrida
afirma que teniendo en cuenta que no se ha cuestionado la corrección de la operación quirúrgica ni tampoco
se ha alegado falta de información sobre los riesgos, no puede hablarse de lesión resarcible por que falta el
carácter antijurídico del perjuicio.
Esta Sala no puede compartir la conclusión a que llega la sentencia recurrida puesto que, aun cuando es
cierta la afirmación de que cuando el daño es consecuencia inevitable de la actividad curativa y el paciente fue
debidamente informado del riesgo el daño no puede considerarse antijurídico, no lo es menos que el Tribunal
"a quo" en el caso de autos omite valorar datos obrantes en autos que han de resultar de especial relevancia
para poder concluir si estamos o no ante una lesión antijurídica.
Así, olvida la sentencia de instancia mencionar que en el informe pericial, emitido por el Médico
Forense adscrito al Instituto Anatómico Forense, se afirma que la infección por el estafilococo Aureus en una
intervención quirúrgica si bien puede resultar en algunos casos inevitable es un evento previsible y por tanto
deben extremarse medias precautorias tales como ...a) asepsia de quirófanos e instrumental, b) desinfección
meticulosa del área operatoria, c) acortar lo mas posible el tiempo operatorio, d) evitar dejar cuerpos extraños,
eliminación de tejidos desvitalizados, hematomas, etc., e) práctica de antibioterapia profiláctica...
La adopción de tales medidas ha de ser demostrada por la Administración y en el caso de autos no
aconteció así.
En los informes del Doctor Carlos Antonio de 16 de Noviembre de 1.992 y 4 de Mayo de 1.993, el
segundo emitido como médico del Hospital General Virgen de las Nieves, dependiente del S.A.S., se afirma
que la recurrente, que había sido operada el 25 de Febrero de 1.992 practicándosele una artrodesis cervical, lo
visita el día 19 de Julio siguiente en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Virgen de las Nieves presentando
signos locales de recidiva de una infección en la herida quirúrgica, infección de la que fue tratada por él en
el Sanatorio Virgen de la Salud; que la herida se abrió espontáneamente drenando abundante pus; que el
2
día 26 de Julio en la cura local habitual se obtuvo un hilo de sutura y posteriormente la evolución fue positiva
dándose de alta a la paciente el 30 de Julio de 1.992. No obstante en Octubre siguiente se vuelven a producir
inflamaciones en torno a las cicatrices por lo que el 14 de Octubre se decide la reintervención, lo que permitió
la limpieza exhaustiva de la herida retirandose varios puntos mas de sutura, curándose definitivamente la
infección, igualmente del informe del Dr. Carlos Francisco de 19 de Mayo de 1.993, resulta que en la primera
intervención a la recurrente se le hizo un injerto de hueso humano liofilizado.
Igualmente consta en autos que en la intervención efectuada en febrero de 1.992 a la recurrente se le
pusieran dos tipos de cuerpo extraño, un injerto de hueso humano liofilizado y varios puntos de sutura internos
que parece determinan la infección ya que ésta no cedió hasta que aquéllos puntos fueron retirados.
Sin entrar a valorar la conveniencia o no de haber practicado tales puntos de sutura internos, ya que
como dice la sentencia de instancia no se ha probado que con arreglo a la "lex artis" no procediese su práctica,
lo cierto es que se dejaron cuerpos extraños, lo es el injerto de hueso humano y también los citados puntos
lo son, y pese a ello no consta que se adoptaran medidas profilácticas de antibioterapia, como parece sería
lo adecuado habida cuenta que, según el informe del Médico Forense, tales cuerpos extraños constituyen un
factor de riesgo que demanda la adopción de tales medidas. De los informes de Don Carlos Francisco y
Carlos Antonio solo se deduce que se practicó a la recurrente tratamiento con antibióticos tras la infección,
pero no como medida preventiva pese a que durante la primera intervención, en Febrero de 1.992, se le había
puesto lo que Don. Carlos Francisco , que fue quién practicó la operación, en su informe de 19 de Mayo
de 1.993 denomina un cuerpo extraño, sin duda refiriéndose al implante de hueso humano liofilizado, aunque
también lo son, como queda dicho, los puntos de sutura.
De lo hasta aquí dicho parece que debe concluirse que en la intervención a que la recurrente fue
sometida en el S.A.S. se incidió en un factor de riesgo por estafilococo Aureus, tal era el haberle dejado
cuerpos extraños, como lo demuestra el que retirados los puntos de sutura internos la infección desapareció
definitivamente, pese a lo cual no se adoptaron las medidas preventivas correspondientes como pudiera ser,
según el informe del Forense, un tratamiento preventivo con antibióticos, por tanto ha de estimarse que el
daño sufrido por la recurrente no está acreditado fuese consecuencia inevitable de la operación a que fue
sometida, por lo que deba ser calificado como antijurídico de modo que no existe el deber de que el mismo
sea soportado por aquella, lo que nos lleva a estimar el motivo de casación articulado y a la necesidad de
resolver la cuestión en los términos en que ha quedado planteada.
Acreditada como está la realidad del daño que fue declarado probado en la instancia, 189 días de
incapacidad y una secuela consistente en dos cicatrices en la región antero lateral del cuello, su carácter
antijurídico y la relación de causalidad entre dicho resultado dañoso y el actuar de la Administración, no
cabe sino estimar siquiera sea en parte la pretensión del actor, ya que los otros daños alegados no han sido
considerados probados por la sentencia de instancia que en este punto no ha sido combatida y vincula a éste
Tribunal en cuanto a los hechos declarados probados, estableciendo una indemnización a su favor de dos
millones de pesetas, que se estima adecuada atendida la secuela y el tiempo de incapacidad, cantidad que
deberá ser abonada por la Administración demandada incrementada en los intereses legales desde el día
en que se formula la reclamación Administrativa hasta la fecha de notificación de esta sentencia y en dicho
interés legal mas dos puntos desde esta última fecha hasta su completo pago.
SEGUNDO.- No concurren los requisitos del artículo 131 en orden a una condena en costas de la
instancia debiendo cada parte soportar las por ella causadas en este recurso conforme al artículo 102 de la
Ley Jurisdiccional.
Vistos los preceptos citados y demás de general aplicación.
FALLAMOS
Haber lugar al recurso de casación interpuesto por Dña. Carmela contra sentencia de la Sala de
lo Contencioso de Granada de 12 de Febrero de 1.996 dictada en recurso 1722/93 y debemos estimar
y estimamos en parte el recurso contencioso administrativo interpuesto contra acto presunto del Servicio
Andaluz de Salud condenando a la Administración demandada al pago a la recurrente de dos millones de
pesetas mas los intereses legales desde la fecha de la reclamación en vía administrativa hasta el día en que se
notifique esta Sentencia y en los intereses legales mas dos puntos desde esta última fecha hasta su completo
pago. Sin costas.
3
Así por esta nuestra sentencia, firme , lo pronunciamos, mandamos y firmamos PUBLICACIÓN.- Leída y
publicada ha sido la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado Ponente Don José Manuel Sieira Miguez,
estando la Sala celebrando audiencia pública en el día de la fecha de lo que como Secretario certifico.
4
Roj: STS 1710/2003
Id Cendoj: 28079130062003100078
Órgano: Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 6
Nº de Recurso: 10509/1998
Nº de Resolución:
Procedimiento: RECURSO CASACION
Ponente: JOSE MANUEL SIEIRA MIGUEZ
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a trece de Marzo de dos mil tres.
Visto por la Sala Tercera del Tribunal Supremo, constituida en Sección por los Señores reseñados
al margen, el recurso de casación, que con el número 10.509/1.998, ante la misma pende de resolución,
interpuesto por el Procurador de los Tribunales Don José Granados Weil, en nombre y representación del
Instituto Nacional de la Salud, contra la Sentencia de fecha 15 de octubre de 1.998, dictada por la Sección
Segunda de la Sala de lo Contencioso- Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha,
con sede en Albacete, en el recurso contencioso-administrativo número 1.627/1.995, sobre indemnización por
daños sufridos como consecuencia de asistencia hospitalaria, habiendo comparecido en calidad de recurrido
el Procurador de los Tribunales Don Felipe Ramos Arroyo, en nombre y representación de Doña Paloma
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Con fecha 15 de octubre de 1.998, la Sección Segunda de la Sala de lo ContenciosoAdministrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha, con sede en Albacete, ha dictado
Sentencia en el recurso contencioso-administrativo número 1.627/1.995, cuya parte dispositiva literalmente
dice: "FALLAMOS: Estimamos parcialmente el recurso, anulando por contrarios a Derecho los actos
impugnados y condenamos al Instituto Nacional de la Salud a indemnizar a la actora en la suma de CATORCE
MILLONES SEISCIENTAS CINCUENTA MIL PTAS - 14.650.000 ptas -. Sin hacer expresa imposición de las
costas procesales."
SEGUNDO.- Notificada la anterior resolución la representación procesal del Instituto Nacional de la
Salud, presenta escrito preparando recurso de casación contra la referida Sentencia, solicitando de la Sala
de instancia tenga por preparado el recurso y en su virtud remita a la Sala Tercera del Tribunal Supremo las
actuaciones y el expediente administrativo, previo emplazamiento de las partes para comparecer, en el plazo
de treinta días, ante dicho Tribunal. Lo que así acuerda la Sala de instancia mediante providencia de fecha
3 de noviembre de 1.998.
TERCERO.- Recibidas las actuaciones y el expediente administrativo procedentes de la Sala de
instancia, la representación procesal del Instituto Nacional de la Salud, presenta escrito formalizando el recurso
de casación preparado en la instancia, contra la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La
Mancha, suplicando a la Sala tenga por interpuesto en tiempo y forma el recurso de casación, y previo los
trámites legales, dicte sentencia declarando la nulidad de la sentencia recurrida.
CUARTO.- Admitido el recurso a trámite, se concede a la representación procesal de Doña Paloma ,
personada en el presente recurso en concepto de recurrida en virtud de su escrito de personación presentado
el día 27 de noviembre de 1.998, el plazo de treinta días a fin de que formalice su escrito de oposición,
lo que verifica con fecha 23 de febrero de 2.000, en el que tras exponer los motivos de oposición que
considera oportunos, suplica a la Sala desestime en su totalidad el recurso interpuesto de contrario con
expresa imposición de las costas a la Administración recurrente.
QUINTO.- Conclusas las actuaciones, quedan pendientes de señalamiento para votación y fallo, cuando
por su turno corresponda, fijándose posteriormente, a tal fin el día 3 de marzo de 2.003, fecha en la que ha
tenido lugar el acto.
1
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- El primer motivo de casación, fundamentado en una supuesta incompetencia objetiva de la
Sala "a quo" para conocer habida cuenta que la competencia en vía administrativa para resolver correspondía
al Ministro y no al INSALUD, no puede prosperar por cuanto tal cuestión no fue planteada en la instancia y por
tanto constituye una cuestión nueva no admisible en casación, máxime cuando lo que sostiene el INSALUD
en la instancia fue la competencia de la Jurisdicción social, no planteando cuestión alguna en alusión con la
competencia a la Sala de lo Contencioso de la Audiencia Nacional que es lo que ahora suscita. El motivo por
tanto no puede prosperar.
SEGUNDO.- En el segundo motivo de casación el recurrente sostiene la prescripción de la acción de
responsabilidad patrimonial por entender que el día "a quo" es aquel en que se dio el alta hospitalaria y por
tanto como fecha tope opera el 21 de abril de 1.993, fecha en la que al hijo de la recurrente en vía contenciosa
se le dio el alta en el Hospital de Alarcos en Ciudad Real.
El motivo no puede prosperar por cuanto la Sala "a quo" declara probado, lo que vincula a este Tribunal,
que las secuelas no quedaron definitivamente establecidas en aquella fecha, ya que "la flexión y extensión
como consecuencia de la rigidez de la rodilla se limitaron posteriormente sin que este precisado cuando se
constató definitivamente dicha limitación..." Por otra parte afirma igualmente la Sala de instancia que hasta
el 22 de noviembre de 1.993 no se produjo la sanidad de unas lesiones incapacitantes para su trabajo con
carácter temporal. Por tanto, interpuesta la reclamación el 29 de julio de 1.994 es claro que el motivo no puede
prosperar.
TERCERO.- En el tercer motivo de casación la Administración recurrente afirma la infracción por la Sala
de instancia del artículo 139.1 y 2 en relación con el 141.1 de la Ley 30/92 por entender que la lesión no es
antijurídica y subsidiariamente estaríamos ante un caso de fuerza mayor.
Sostiene la administración que la actuación médico quirúrgica ha sido correcta y que conforme a
abundante literatura jurídica, dice, pese a los controles y medidas preventivas existe un porcentaje de
infecciones inherentes a la propia intervención quirúrgica que no es posible modificar. El motivo no puede
prosperar en este punto por cuanto, de una parte, no se ha acreditado por la Administración que el pseudomona
aerugionosa, elemento causante de la infección sufrida por la demandante, no pudiera ser detectado ni
eliminado por los servicios de salud encargados y responsables de la debida esterilización de los quirófanos
y demás instalaciones sanitarias. No cabe tampoco olvidar que la Ley 26/84 establece sin lugar a dudas la
responsabilidad por daños originados por el correcto uso de los servicios cuando por su propia naturaleza o
estar así establecido reglamentariamente, exijan la garantía de determinados niveles de seguridad y controles
técnicos sistemáticos, considerando sometidos a este régimen los servicios de salud, correspondiendo a los
servicios sanitarios efectuar dichos controles conforme a lo dispuesto en la Ley General de Sanidad 14/86,
artículo 18.11, no habiéndose acreditado, como queda dicho, que dichos controles no pudiesen técnicamente
detectar la presencia del elemento causante de la infección. Pero es más, la sentencia de instancia declara
como probado que el tratamiento con "Bacidal", aún cuando se estimase correcto, no se estableció hasta
transcurridos varios días que fueron determinantes para la terapéutica adecuada, de donde infiere la Sala
"a quo" que hubo funcionamiento anormal por el retraso en el tratamiento, retraso que no cabe discutir en
casación al no haberse articulado un motivo por infracción del artículo 632 de la Ley de Enjuiciamiento Civil,
único medio para combatir la valoración de la prueba pericial efectuada por el Tribunal de Instancia.
En cuanto a la alegación de fuerza mayor tampoco puede prosperar pues no puede apreciarse que
concurra aquella conforme tiene declarado esta Sala, por todas, sentencia de 1 de noviembre de 2.001, al
declarar que importa recordar, y en esto se muestran hoy coincidentes la doctrina científica y la jurisprudencia,
que fuerza mayor y caso fortuito son unidades jurídicas diferentes: a) En el caso fortuito hay indeterminación e
interioridad; indeterminación porque la causa productora del daño es desconocida (o por decirlo con palabras
de la doctrina francesa: "falta de servicio que se ignora"); interioridad, además, del evento en relación con la
organización en cuyo seno se produjo el daño, y ello porque está directamente conectado al funcionamiento
mismo de la organización. En este sentido, entre otras, la STS de 11 de Diciembre de 1.974: "evento interno
intrínseco, inscrito en el funcionamiento de los servicios públicos, producido por la misma naturaleza, por
la misma consistencia de sus elementos, con causa desconocida". b) En la fuerza mayor, en cambio, hay
determinación irresistible y exterioridad; indeterminación absolutamente irresistible, en primer lugar, es decir
aun en el supuesto de que hubiera podido ser prevista; exterioridad, en segundo lugar, lo que es tanto como
decir que la causa productora de la lesión ha de ser ajena al servicio y al riesgo que le es propio. En este
sentido, por ejemplo, la STS de 23 de Mayo de 1.986: "Aquellos hechos que, aun siendo previsibles, sean,
2
sin embargo, inevitables, insuperables e irresistibles, siempre que la causa que los motive sea extraña e
independiente del sujeto obligado". En análogo sentido: STS de 19 de Abril de 1.997 (apelación 1075/1992).
En consecuencia, desestimados los motivos de casación, procede la condena en costas al recurrente,
por imperativo del artículo 102.3 de la Ley Jurisdiccional.
Vistos los preceptos legales citados y los demás de general y pertinente aplicación.
FALLAMOS
No haber lugar al recurso de casación interpuesto por la representación procesal del INSALUD,
contra sentencia de fecha 15 de octubre de 1.998, dictada por la Sección Segunda de la Sala de lo
Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha, con sede en Albacete, en
el recurso contencioso-administrativo número 1.627/1.995, con expresa condena en costas a la Administración
recurrente.
Así por esta nuestra sentencia, firme, , lo pronunciamos, mandamos y firmamos PUBLICACION.- Leída y
publicada ha sido la anterior Sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado Ponente Don José Manuel Sieira Miguez,
estando la Sala celebrando audiencia pública el día de la fecha. De todo lo cual, yo, el Secretario, certifico.
3
Roj: STS 1919/2010
Id Cendoj: 28079130062010100169
Órgano: Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 6
Nº de Recurso: 9654/2004
Nº de Resolución:
Procedimiento: RECURSO CASACIÓN
Ponente: JUAN CARLOS TRILLO ALONSO
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a veintitrés de Abril de dos mil diez.
Vistos por la Sala Tercera, Sección Sexta, del Tribunal Supremo, constituida por los Señores al
margen anotados, el presente recurso de casación, que con el número 9654/04, ante la misma pende de
resolución, interpuesto por Doña Bernarda contra la Sentencia de fecha 12 de mayo de 2004, dictada por la
Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional, Sección Cuarta, en el recurso contencioso
administrativo número 57/01, contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de la reclamación
de indemnización por responsabilidad patrimonial de la Administración, formulada el 27 de enero de 2000 ante
el Instituto Nacional de la Salud, siendo parte recurrida el Servicio de Salud del Principado de Asturias, Mapfre
Industrial, S.A.S., y la Administración General del Estado
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- La Sentencia recurrida contiene parte dispositiva del siguiente tenor literal: "Fallamos:
DESESTIMAMOS el recurso contencioso-administrativo promovido por Dª Bernarda , contra la desestimación
presunta de la reclamación administrativa deducida y a la que se hace referencia en el encabezamiento de
esta sentencia, por venir ajustada a Derecho la resolución presunta impugnada. Sin hacer expresa imposición
de costas" .
SEGUNDO.- Notificada la anterior Sentencia, el Procurador Don Antonio Mª Anzizu Furest, en nombre
y representación de Doña Bernarda , presentó escrito, ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo de la
Audiencia Nacional, preparando recurso de casación contra la referida resolución. Por providencia, la Sala
tuvo por preparado en tiempo y forma el recurso de casación, emplazando a las partes para que comparecieran
ante el Tribunal Supremo.
TERCERO.- Recibidas las actuaciones y el expediente administrativo ante este Tribunal, la parte
recurrente se personó ante esta Sala y formuló escrito de interposición del recurso de casación, expresando
los motivos en que se amparaba, suplicando que se tuviera por interpuesto el recurso de casación y,
previos los trámites legales, se dictara Sentencia que "... por la que se declare que los hechos denunciados
son constitutivos de responsabilidad patrimonial de la Administración Pública demandada, estableciendo
a su vez las bases técnicas para la determinación económica de dicha responsabilidad, que habrá de
fijarse en ejecución de sentencia de conformidad con los términos expresados en el cuerpo de la demanda
inicial, o, alternativamente, establecida por el Tribunal en la cuantía que se considere adecuada, con los
correspondientes intereses legales y condena en costas a la demandada, ..." .
CUARTO.- Teniendo por interpuesto y admitido el recurso de casación por esta Sala, se emplazó
a las partes recurridas para que en el plazo de treinta días formalizaran sus escritos de oposición, lo que
verificaron en tiempo y forma, impugnando los motivos del recurso de casación, en virtud de las razones que
estimaron procedentes, suplicando el Procurador Don Manuel Gómez Montes, en nombre y representación
del Servicio de Salud del Principado de Asturias, que la Sala dictara Sentencia "... desestimando el recurso,
confirmatoria de la recurrida con expresa imposición de costas.", la Procuradora Doña Adela Cano Lantero,
en representación de Mapfre Industrial, S.A.S., que dictara Sentencia "...por la que desestimando el recurso
planteado, se confirme, en todos sus extremos, la sentencia impugnada, todo ello con expresa condena en
1
costas a la parte recurrente", y por el Abogado del Estado, en la representación que ostenta que "... dicte
sentencia por la que sea inadmitido o, en su defecto y subsidiariamente, sea desestimado el recurso de
casación interpuesto por Doña Bernarda contra la sentencia de la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso
Administrativo de la Audiencia Nacional de 12 de mayo de 2004 (autos 57/01), al ser la misma plenamente
conforme a Derecho, con imposición de las costas a la recurrente por ser preceptivas".
QUINTO.- Conclusas las actuaciones, se señaló para votación y fallo la audiencia del día VEINTIUNO
DE ABRIL DE DOS MIL DIEZ, en cuyo acto tuvo lugar, habiéndose observado las formalidades legales
referentes al procedimiento.
Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Juan Carlos Trillo Alonso, Magistrado de la Sala.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- Es objeto de impugnación en el presente recurso de casación la sentencia dictada por
la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional el 12 de mayo de
2004, en el recurso nº 57/2001, desestimatoria del recurso contencioso administrativo interpuesto por la hoy
aquí recurrente contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de la reclamación indemnizatoria
formulada en concepto de responsabilidad patrimonial por escrito presentado el 27 de enero de 2000 ante
el Instituto Nacional de la Salud, por fallecimiento de su esposo, Don Sixto , el 27 de enero de 1999, en el
Hospital Central de Asturias, a causa de shock séptico por endocarditis aguda.
En el fundamento de derecho segundo de la sentencia se hace mención a que el paciente fue asistido
de urgencia el 20 de enero de 1999 y remitido a domicilio, reingresando tres días después, y se expresa a
continuación el posicionamiento de la recurrente en la instancia con los siguientes términos:
"Y la parte demandante, con relación a la asistencia dispensada el 20/01/1999, achaca a los Servicios
de Urgencia el no haber tenido en cuenta la historia clínica ni los antecedentes del paciente, el no haber
consultado con el Servicio de Cardiología que le venía tratando, ni haber interpretado los resultados del
hemograma realizado, que a su juicio eran demostrativos de la existencia de endocarditis infecciosa, omitiendo
la realización de pruebas definitivas [hemocultivo, ecocardiografía], administrando un medicamento [Nolotil]
incompatible con los anticoagulantes que tomaba y prescribiendo otros medicamentos [Algidol, Amoxicilina]
que produjeron yatrogenia, favoreciendo el crecimiento bacteriano y potenciando el efecto anticoagulante de
los que tomaba.
Sostiene la parte demandante que la necropsia realizada al paciente reveló que ya el día 20/01/1999
presentaba clínica de endocarditis infecciosa aguda. Y con relación a la asistencia dispensada a partir del día
23/01/1999, alega que permaneció en planta desde las 16:15 horas de ese día hasta las 17 horas del día
siguiente, en que fue trasladado a una Unidad de Cuidados Intensivos, al no haber camas disponibles; que
no recibió el tratamiento empírico que estaba indicado para la endocarditis desde las 16:15 horas del día del
mismo día 23 hasta pasadas las 24 horas, ya que la extracción de sangre que previamente se debe realizar
para los hemocultivos no se realizó hasta el día 24 de enero."
En los fundamentos de derecho cuarto, quinto y sexto se transcriben los informes obrantes en el
expediente emitidos por la Inspección Médica y por el Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital
Central de Asturias, admitiéndose como hecho probado que el proceso asistencial es el que aparece en el
informe de la Inspección Médica. Dicen así los indicados fundamentos:
"CUARTO.- El proceso asistencial por razón del cual se reclama, puede establecerse en los términos
que aparecen en el informe de la Inspección Médica incorporado al expediente [Folios 29 y siguientes]:
<<D. Sixto con antecedentes cardíacos de etiología reumática había tenido un primer ingreso
hospitalario en el año 1983 (diagnóstico: estenosis mitral, doble lesión aórtica) realizándosele una valvulotomía
mitral y trombectomía auricular.
En el año 1996 ingresa de nuevo con el diagnóstico de "Endocarditis bacteriana activa" y se le implantan
una prótesis aórtica y otra mitral (prótesis bicolor nº 21 y 27).
En febrero de 1998 ingresó de nuevo a causa de un S. febril, se le realizan diferentes pruebas,
destacando un hemograma sin alteraciones, un ecocardiograma sin lesiones sugestivas de endocarditis, una
Rx de tórax con un mínimo derrame pleural derecho sin otros signos de fallo, y unos hemocultivos positivos
para enterococos.
2
Se le pautó tratamiento antibiótico durante los 15 días del ingreso y fue dado de alta con los diagnósticos
de "Bacteriemia por enterococo fecalis de posible foco urinario y disfunción valvular crónica de prótesis aórtica
biológica".
El 20/01/1999 el paciente es remitido por su médica de cabecera a Urgencias del HCA al presentar esa
misma mañana un S. febril, dados sus antecedentes previos. En el P-10 de remisión se hace mención a la
bacteriemia que había sufrido un años antes.
D. Sixto es atendido en el Sº de Urgencias. Se le realiza analítica, bioquímica, Rx tórax, exploración y
auscultación, todo ello con resultados dentro de la normalidad, y con el diagnóstico de "S. febril probablemente
vírico" se le remite a su domicilio con tratamiento de paracetamol y Amoxicilina (cobertura antibiótica dados
sus antecedentes).
Al persistir la fiebre acude de nuevo al Sº de Urgencias el 23/01/1999, presentando deterioro general
y desorientación sin focalidad neurológica. El ingreso se produce en el Sº de Medicina Interna, tiene dolor
difuso abdominal, soplo cardíaco, leucopenia y desviación izda., trombopenia, urea y creatinina. Pasa a la UVI
en situación de sepsis severa, en ACxFA, signos clínicos de fallo ventricular izdo. taquipnea (precisa O2) y
hemodinámicamente inestable.
La evolución es tórpida falleciendo el 27/01/1999 por un fallo multiorgánico.
Se le realiza la necropsia cuyo resultado muestra la existencia de una "Endocarditis aguda por
stafilococo aureus sobre prótesis biológica mitral y aórtica (días) con insuficiencia cardíaca y embolismos
sépticos múltiples (días-horas)>>.
QUINTO.- La propia Inspección Médica hace la siguiente valoración de la asistencia dispensada:
<<1.- En el informe médico emitido por el Sº de Urgencias el 20/01/1999 se recogieron los antecedentes
del paciente, con lo que queda claro que éstos sí se valoraron y se tuvieron en cuenta.
2.- La medicación que se pautó al paciente (Nolotil en el Sº de Urgencias y paracetamol y Amoxicilina
domiciliaria) no presenta interacciones con el tratamiento anticoagulante (Sintrom) que el paciente estaba
tomando por lo que no existió yatrogenia alguna.
3.- El cuadro febril por el que el paciente fue remitido al Sº de Urgencias el 20/01/1999 se había iniciado el
mismo día, la auscultación cardiopulmonar fue similar a la reflejada en informes previos, la analítica, bioquímica
y Rx no fueron patológicas y el paciente respondió bien al antitérmico que se le suministró, por lo que el
juicio diagnóstico y la actuación del Sº de Urgencias fue correcta, no estando indicado su ingreso en aquel
momento ni por tanto la realización ni de hemocultivos ni de ecocardiograma, debiendo destacar que en éste
sólo llegaron a apreciarse verrugas en las válvulas (signo sugestivo de Endocarditis) en el que se le realizó el
25/01/1999, no siendo patológicos los hechos ni el 23 ni el 24 de enero ya estando el paciente ingresado.
Por todo ello, se concluye que la actuación médica efectuada el 20/01/1999 en el Sº de Urgencias del
HCA fue correcta no pudiendo achacarse el desenlace fatal a ninguna negligencia o mala praxis.>>
SEXTO- Obra en el expediente un informe de la asistencia dispensada al paciente, suscrito por Médico
Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Central de Asturias, en el que se pone de manifiesto lo siguiente
(Folio 35, exp.):
<<D. Sixto acudió a nuestro servicio refiriendo de forma brusca escalofríos y fiebre de 39º
con artomialgias, no refiriendo otra clínica. En una primera valoración se encontró una posible faringitis,
auscultación cardiorrespiratoria de base sin cambios, y en espera de su historia clínica se realizó analítica
consistente en hemograma, bioquímica y sedimento de orina realizándose un tratamiento sintomático
antitérmico tras lo cual presentó mejoría clínica, tensión arterial de 140/80 y normalizando temperatura a 36º
Centígrados. Posteriormente, tras recibir y valorar su historia antigua confirmados sus antecedentes, se solicita
radiología de tórax y EKG para descartar complicaciones cardiopulmonares. Tras la valoración de su situación
clínica, SIN cambios en la auscultación cardiaca la mejoría tras el tratamiento, la estabilidad hemodinámica
y la normalidad de los resultados, y como foco del síndrome febril una faringitis vírica; se decide tratamiento
sintomático domiciliario con antitérmicos tipo paracetamol (indicados en pacientes en tratamiento con Sintrom)
y antibióticos dados sus antecedentes (episodio de bacterimia en 1998 sin foco alta con tratamiento de
Amoxicilina) a pesar de considerar el origen vírico del cuadro presente.
Por todo ello quiero manifestar, que en contra de la reclamación, manifiesto que en todo momento se
realizó un seguimiento correcto, siguiendo las recomendaciones de estudio en el enfermo con fiebre publicadas
3
en "Algoritmos de actuación en los servicios de urgencia hospitalarios" publicados por el Instituto Nacional de
la Salud. Se realizó una valoración minuciosa de sus antecedentes cardiológicos e ingresos previos, como
consta en el informe de alta de nuestro servicio, auscultación cardiaca minuciosa no apreciándose cambios
en los mismos o aparición de soplos nuevos (criterios para sospechar una endocarditis) y la ausencia de
criterios clínicos-analíticos de gravedad en un síndrome febril publicadas en "Síndrome febril: criterios de
actuación en Urgencias" en 2ª edición de Jiménez Murillo. Por todo ello no se consideró necesaria la valoración
por Cardiología, pues no presentaba ningún signo ni síntoma que indicase descompensación (como en el
ingreso de enero de 1998). Así mismo recordar que la medicación prescrita al alta no ha podido ser causa de
iatrogenia pues el paracetamol es el antitérmico recomendado en pacientes a tratamiento con dicumarínicos y
la Amoxicilina se considera de primer escalón en diversos procesos infecciosos sin afectar la coagulación. Por
último, en relación a la aseveración de que el citado día el paciente ya presentaba un cuadro de endocarditis por
estafilococo, recordar que el estafilococo aureus está en la piel y que precisa de una solución de continuidad
en la misma (normalmente tras accesos venosos) para entrar dentro de nuestro organismo como consta en
la página 2177 del manual de Medicina Interna 12ª edición del Farreras Rozman. Así mismo que durante el
ingreso del 23 de enero de 1999 por el servicio de Medicina Interna II por sepsis de origen no aclarado se
realizaron Eco transtorácica no sugestiva de endocarditis, el día 24 se realizó Eco cardio que no muestra
verrugas en las válvulas; no siendo hasta el 25 de enero cuando se detectan verrugas>>.
El Coordinador del Servicio de Urgencias del Hospital Central de Asturias valora la asistencia
dispensada estableciendo lo siguiente:
<<No se ha podido en ningún momento sospechar la presencia de una endocarditis, dado que la
auscultación cardiaca del día 20 de enero no mostraba ningún cambio con respecto a la reflejada en informes
anteriores. La endocarditis por estafilococo su puerta de entrada es a través de una solución de continuidad
en la piel, como queda reflejado en la Bibliografía y a ello se debe añadir que el día 23 de enero, tres días
después de su estancia en el Servicio de Urgencias una Eco transtorácica realizada a petición del Servicio
de Medicina Interna II no era sugestiva de Endocarditis y el día 24 de enero una Ecocardiografía tampoco
mostraba imágenes de verrugas en las válvulas, que se demostraron a partir del día 25 de enero.
Tras estudiar detalladamente la historia clínica previa del paciente y el episodio del día 20 de enero
considero que la actuación llevada a cabo por D. Alonso es rigurosamente correcta, siguiéndose las normas
de actuación recogidas en la Bibliografía Médica.>>"
En el fundamento de derecho séptimo se hace referencia al resultado de la autopsia practicada al
fallecido en los siguientes términos:
"El Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Central de Asturias, tras autopsia realizada a instancia
del Servicio de Medicina Intensiva, realizó informe en el que bajo la descripción macroscópica hace el siguiente
diagnóstico clínico: Endocarditis aguda por estafilococo aureus sobre prótesis biológica mitral y aórtica con
insuficiencia cardiaca y embolismos sépticos múltiples, shock séptico.
En el mismo informe se establece que la causa más probable de la muerte del paciente es la insuficiencia
respiratoria secundaria al fracaso multiorgánico como complicación de su cuadro séptico con embolismos
sépticos. Y al describir la correlación clinicopatológica y causa de la muerte, el informe comentado señala lo
siguiente:
Paciente con Valvulopatía, intervenido en dos ocasiones [años] con doble prótesis mitral y aórtica, que
desarrolla endocarditis aguda mitral [días], con émbolos sépticos [días-horas] multiorgánicos, que son la causa
final de su fallecimiento."
En el octavo y en el noveno se examina la prueba pericial de la forma siguiente:
"OCTAVO.- La prueba pericial realizada en el proceso con intervención de médico especialista en
Cardiopatía establece como conclusión que se trata de un paciente con diagnóstico final de endocarditis
bacteriana con subsecuente fallecimiento derivado de complicaciones de dicha entidad; que no se tomaron
con la consideración debida los antecedentes cardiacos previos extensos y complicados del paciente por
los Servicios de Urgencias del Hospital Central de Asturias; que se obvió el diagnóstico concreto, y no se
realizó con la debida celeridad y definición el manejo del paciente mediante obtención de los pertinentes
cultivos y posterior tratamiento antibiótico, y que el apoyo en el cuidado de este paciente mediante el uso
de especialistas en Cardiología y Enfermedades Infecciosas versados en el manejo de esta patología quizás
hubiese beneficiado al paciente.
4
En el dictamen pericial en el que se establecen tales conclusiones, se hacen las consideraciones
siguientes:
_ El Sr. Sixto fue remitido de la consulta ambulatoria con un parte de consulta y hospitalización ("P-10")
de su médico de cabecera que solicitaba estudio del síndrome febril. Además, su médico de cabecera escribió
una pequeña historia indicando los factores de riesgo y bacteriemia padecido en Marzo 1998.
La evaluación en Urgencia de ese mismo día (20/01/1999) recoge los antecedentes del paciente,
incluyendo la endocarditis padecido previamente y bacteriemia de foco urinario (se presume informe
28/02/1998). Se realizó examen físico básico sin hincapié en señalizar si hubo stigmata cutánea de
endocarditis así como examen neurológico completo o signos vitales del paciente. Se realizó pruebas
complementarias con analítica de sangre y orina así como radiografía. Se diagnosticó "síndrome febril
probablemente vírico". Se instituyó tratamiento empírico dado los "antecedentes".
Para este perito, el paciente fue evaluado en un tiempo razonable según se aprecia pero se cuestiona el
grado de atención prestada, así como la falta de detalle como son: 1) no realizar hemocultivos, 2) no consultar
con los Servicios de Cardiología o Enfermedades Infecciosas previo alta. 3) no buscar en mas detalle la
causa de la fiebre y solo achacándolo a un cuadro viral. Hasta su médico de cabecera de asistencia primaria
descartaba esta etiología al poner en el P-10 que el paciente ya estaba vacunado contra la gripe. Ante estas
apreciaciones hubiese sido más idóneo un periodo más extenso de observación del paciente e incluso ingreso
hospitalario.
Ante la sospecha de endocarditis bacteriana está justificado el ingreso hospitalario. Con respecto al
evaluación del día 23/01/1999 en Urgencia, el informe generado esta incompleta en varios apartados en la
cual él diagnóstico provisional (en otra página distinta- Doc. Nº: 58) es "Sepsis" y en ninguna parte aparece
la sospecha "clínica" de endocarditis. Se ingresa el paciente debido al severo cuadro infeccioso-tóxico que
presenta, ya que alta médica en esta situación sería inverosímil. Ya, ingresado el paciente, se tardó a juicio
de este perito en la obtención de hemocultivos e instituir tratamiento antibiótico. Aquí, otra vez, no se consultó
inmediatamente con el Servicio de Cardiología o Enfermedades Infecciosas.
En resumen no se mantuvo un índice de sospecha diagnostica alta para esta entidad y de sus
complicaciones. El tratamiento antibiótico que esta protocolizada en numerosos tratados de medicina no debe
demorarse, debiéndose instituir lo antes posible después de obtener los cultivos pertinentes (2).
_El comienzo de endocarditis bacteriana frecuentemente incluye manifestaciones extracardiacas o
hallazgos asociado a extensión intracardiaca de infección. Fiebre es el signo o señal más común; sin embargo
puede no estar presente o mínimo en paciente con insuficiencia cardiaca, debilidad severa, enfermedad renal
o hepática, previo uso de antibióticos o endocarditis subaguda incluye anorexia, pérdida de peso, malestar
general y sudoración nocturna. Muchos pacientes con endocarditis tienen un soplo cardiaco (a veces preexistiendo) y pacientes pueden tener petequias de la piel, conjuntivo y mucosa oral, así como esplenomegalia
y manifestaciones cutáneas periféricas (Nódulos de Osler y lesiones de Janeway).
Endocarditis prostética puede manifestarse como una enfermedad indolente con fiebre de bajo grado
o puede presentar con fiebre alta y síndrome tóxico. La alta frecuencia de infección invasiva en endocarditis
de válvula prostética resulta en mas incidencia de soplos cardiacos nuevos y cambiante así como fracaso
cardiaco. Fiebre no explicado en paciente con prótesis valvular necesita rápido y cuidadoso evaluación para
descartar endocarditis.
El inicio de endocarditis nosocomial es agudo y los signos de endocarditis son infrecuentes. Él
diagnóstico se surgiere por bacteriemia persistiendo por días antes de tratamiento o por 72 horas o más
después de haber empezado tratamiento sobretodo en pacientes con prótesis valvulares.
_ La extensión y afectación multisistémica encontrada en la autopsia del paciente hace pensar que
seguramente padecía endocarditis activa el día 20/01/1999 y se hubiese beneficiado de ingreso hospitalario y
tratamiento precoz. El riesgo que aquél tenía de padecer endocarditis estaría en torno al 35 por 100, y debería
haber sido un diagnóstico a considerar y a descartar.
_ El Servicio de Urgencia del H.C. de Asturias no prestó suficiente atención al complejo historial clínico
del paciente. De las anotaciones de la historia clínica (páginas 48, 52, 56 y 58 del expediente) se desprende
que no habría una sospecha inicial de endocarditis bacteriana. El tratamiento prescrito en el informe del alta
de 20/01/1999 no era el más idóneo sin un diagnóstico certero, no se suele poner tratamiento antibiótico
para procesos virales. Resulta contraindicado administrar antibióticos a un paciente sospechoso de padecer
5
andocarditis sin extraer previamente sangre para hemocultivos. La administración de Nolotil puede potenciar
la acción de los anticoagulantes dicumarinicos.
_ En general, pacientes con endocarditis infecciosa sobre válvula prostética requieren mantenimiento
cuidadoso de anticoagulación con control preciso de los parámetros de coagulación en sangre.
_ El informe de urgencia de 20/01/1999 no menciona que se buscaran signos clínicos en el examen físico
para descartar endocarditis bacteriana. No hay evidencia de examen neurológico completo documentado. El
diagnóstico de endocarditis infecciosa requiere la integración de datos clínicos, laboratorio y ecocardiográfico.
Hubiese sido importante al menos haber obtenido hemocultivos y periodo de observación e incluso ingreso
hospitalario con los antecedentes que tenía el paciente.
_ El aislamiento del microorganismo causante en sangre es el paso más importante en el diagnóstico de
endocarditis. Los hemocultivos deberían ser obtenidos en todo paciente con fiebre y soplo cardiaco, excepto
en aquellos cuadros claramente secundarios a otra enfermedad o si la fiebre resuelve en pocos días sin
tratamiento. Los cultivos también deberían ser obtenidos de pacientes susceptibles con signos no específicos
de endocarditis para descartar dicha afección. Los estudios ecocardiográficos son de vital importancia en
el diagnóstico de endocarditis. Hallazgos positivos correctamente definidos encontrados por ecocardiografía
constituyen un criterio mayor para el diagnóstico clínico de endocarditis, secundario a hemocultivos en
importancia.
_ Cuando el microorganismo causal es desconocido, la terapia empírica antibiótica depende de que
el paciente tenga endocarditis aguda o subaguda. La endocarditis bacteriana aguda requiere tratamiento
inmediato y de amplio espectro que cubra estafilococo aureus, así como muchas de las especies de
estreptococo y bacilo Gram-negativo.
_ Los hemocultivos no se obtuvieron hasta al menos 9 horas después de que el paciente acudiera a
urgencias y por lo tanto tampoco se instituyó tratamiento antibiótico empírico.
_ En el caso de endocarditis, la presencia de anemia es frecuente. La leucocitosis es una manifestación
no fiable y puede presentarse con valores normales de leucocitos. Puede haber neutrofilia con granulación
tóxica en el frotis. La monocitosis también es frecuente. La velocidad de sedimentación también está elevada.
La trombocitopenia ocurre en un 10-30 por 100 de pacientes que padecen septicemia. No existe prueba de
laboratorio fehaciente. Pero hallazgos sugestivos de sepsis incluyen taquipnea, taquicardia, alterado estado
mental y trombocitosis. El diagnóstico definitivo requiere la obtención del microorganismo causal mediante
cultivos bacteriológicos en sangre.
NOVENO.- En el trámite de ratificación del dictámen, el perito judicial efectuó las siguientes
aclaraciones:
_ Dados sus antecedentes y factores de riesgo, el paciente era altamente sospechoso de padecer
endocarditis infecciosa. Resultaba contraindicado administrar Amoxicilina sin extraer previamente sangre para
hemocultivos. Se realizó el control de coagulación dentro de los parámetros normales de una persona que
tiene una prótesis. En este caso era imprescindible instaurar un tratamiento antibiótico lo antes posible, una vez
obtenidos los hemocultivos. Los hemocultivos se tenían que haber obtenido en el Departamento de Urgencias,
como evaluación inicial.
_ Sobre el tiempo que se tarda en hacer hemocultivos para determinar la bacteria causante de la
enfermedad, el periodo inicial suele ser 48 horas, en el que se puede ver si es un bacilo o un coco, y a partir
de las 72 ya el diagnóstico definitivo. El periodo de análisis de hemocultivos suele tardar entre 72 horas y una
semana, según el laboratorio."
En el décimo se hace mención a un informe emitido por médico especialista en anestesia y reanimación,
en el que se dice que contiene las consideraciones siguientes:
"_ La endocarditis infecciosa es una infección del endocardio con producción de vegetaciones conocidas
como verrugas.
_ En el caso que nos ocupa se trata de un paciente de 78 años de edad, portador de dos prótesis
valvulares cardiacas y con antecedentes de una endocarditis (previa a las prótesis) y una bacteriemia posterior.
En un momento dado acudió al Hospital Central de Asturias por la aparición, pocas horas antes, de fiebre con
dolores articulares. Ante este cuadro clínico, por demás anodino, se realizó una exploración física completa
que mostró la ausencia de signos de patología aguda; la auscultación cardiaca no mostraba variaciones y
la pulmonar era normal, así como el resto de la exploración por aparatos (abdominal, neurológica, etc). Se
6
solicitaron además exploraciones complementarias en las que se apreció una radiología de tórax normal y
unos análisis de sangre y orina que, junto al resto de resultados, permitían razonablemente descartar una
patología importante o urgente; la sospecha diagnóstica mas adecuada al proceso, con el único dato de una
faringe enrojecida, era la de proceso viral. No existía ni leucocitosis, ni proteinuria, ni hematuria, ni cambios
en la auscultación cardiaca... La consideración a los antecedentes del paciente, hizo que se tomara la medida
(prudente) de administrar tratamiento antibiótico profiláctico. Esta actuación médica fue acorde a las normas
de la Lex Artis; no había razón para sospechar una enfermedad importante ni, por ello, para solicitar otras
pruebas diagnósticas ni, por supuesto, para ingresar al paciente. El ingreso hospitalario de un individuo de
edad avanzada (78 años) y portador de prótesis valvulares debe estar plenamente justificado, ya que el riesgo
de infección nosocomial es demasiado elevado.
_Tres días más tarde, el paciente acudió con un cuadro de aspecto grave que resultó ser una
endocarditis bacteriana aguda, al parecer, de etiología estafilocócica; en el momento de este ingreso el cuadro
era completamente diferente del anterior, recogiéndose en la historia clínica que la evolución era de 48 horas
y había estado precedida de un proceso gripal, lo que puede estar ajustado a la realidad. No disponemos de
información suficiente sobre el ingreso, aunque éste y el tratamiento realizado no han sido cuestionados. Sí
puede afirmarse que el paciente reunía una considerable cantidad de factores de riesgo: existencia de prótesis
valvulares, edad avanzada, etiología no estreptocócica y afectación de la válvula aórtica, que le colocaban en
un riesgo mortal muy por encima del 50%.
_Respecto a la administración de Nolotil en su primera visita a urgencias, no hay razón alguna para
atribuir a este medicamento una yatrogenia que en ningún momento se produjo."
Y en el decimoprimero se explicitan las valoraciones que de todos los informes realiza el Tribunal de
instancia. Dice así:
"Se tiene, por tanto, que el paciente acude al Servicio de Urgencias el día 20/01/1999 refiriendo síntomas
que inicialmente se atribuyen a faringitis. Examinada su historia clínica, se solicitan pruebas diagnósticas
para descartar complicaciones cardiopulmonares. Al no apreciarse cambios en la auscultación cardiaca; y
ante la mejoría tras el tratamiento, estabilidad hemodinámica, normalidad de resultados, y como foco del
síndrome febril una faringitis vírica, se decide tratamiento sintomático domiciliario con antitérmicos [indicados
en pacientes en tratamiento con Sintrom] y antibióticos, dados sus antecedentes [episodio de bacteriemia en
1998], pese al origen vírico del cuadro.
El facultativo que prestó la asistencia explica que se valoraron los antecedentes, se hizo auscultación
cardiaca sin apreciarse cambios o aparición de soplos [criterio de sospecha de endocarditis], con ausencia de
criterios clínicos-analíticos de gravedad, por lo que no se consultó al Servicio de Cardiología, al no presentar
signos de descompensación, sin que la medicación prescrita al alta haya podido ser causa de yatrogenia,
ya que el paracetamol es el antitérmico recomendado en pacientes a tratamiento con dicumarínicos y la
Amoxicilina se considera de primer escalón en diversos procesos infecciosos sin afectar a la coagulación.
El perito judicial cuestiona el grado de atención prestada, a falta de la realización de hemocultivos y
de la búsqueda con más detalles de la causa de la fiebre, echando también en falta la consulta a servicios
especializados, así como la prolongación del periodo de observación e incluso el ingreso hospitalario, para
concluir que cuando días más tarde se realiza éste, se tardó en obtener hemocultivos e instituir tratamiento
antibiótico, no manteniéndose un índice de sospecha diagnóstica para esta entidad y sus complicaciones.
Pero según pone de manifiesto la Inspección Médica, en el informe emitido por el Servicio de Urgencias
el 20/01/1999 se recogieron los antecedentes del paciente, con lo que queda claro que sí se valoraron, y
la medicación pautada no presenta interacciones con el tratamiento anticoagulante que el paciente estaba
tomando, por lo que no existió yatrogenia alguna. También destaca la Inspección Médica que el cuadro febril se
había iniciado el mismo día 20, la auscultación cardiopulmonar fue similar a la reflejada en informes previos, la
analítica, bioquímica y Rx no fueron patológicas y el paciente respondió bien al antitérmico que se le suministró,
por lo que el juicio diagnóstico y la actuación del Servicio de Urgencias, fue correcta, no estando indicado su
ingreso en aquél momento, ni por tanto la realización de hemocultivos ni de ecocardiograma, apreciándose
solamente verrugas en las válvulas [signo sugestivo de endocarditis] en el ecocardiograma que se realizó el
25/01/1999, no siendo patológicos los hechos ni el 23 ni el 24 de enero.
El Coordinador del Servicio de Urgencias del centro médico asistencial explica que no se pudo
sospechar la presencia de endocarditis, dado que la auscultación cardiaca del 20 de enero no mostraba ningún
cambio con respecto a la reflejada en informes anteriores; que la puerta de entrada de la endocarditis por
estafilococo es a través de una solución de continuidad en la piel, y que una ecografía transtorácica realizada
7
tres días después no era sugestiva de endocarditis y el día 24 de enero una ecocardiografía tampoco mostraba
imágenes de verrugas en las válvulas, que se demostraron a partir del día 25 de enero.
El perito judicial señala que los estudios ecocardiográficos son de vital importancia en el diagnóstico
de endocarditis. Y tales estudios se realizaron, como queda dicho, sin hallazgo de imágenes de verrugas en
las válvulas hasta el día 25, y para entonces ya se había ordenado la realización de hemocultivos (F. 52, 53,
55 y 57, exp.).
Y aunque el perito judicial considere que la extensión y afectación multisistémica encontrada en la
autopsia del paciente haga pensar que seguramente padecía endocarditis activa el 20/01/1999, el informe
de autopsia señala que la andocarditis aguda se desarrolló en días, con émbolos sépticos (días-horas)
multiorgánicos.
Por lo demás el perito judicial señala en su informe que en la gráfica de urgencias (23/01/1999) hay
orden de tratamiento con Piperacilina Tazobactam y Gentamicina, antibióticos habitualmente usados para
el tratamiento de septicemia bacteriana. Fármaco, éste, que la literatura médica sugiere para uso de forma
empírica en el tratamiento de endocarditis, según señala el propio informe. Y en el trámite de ratificación
de éste, el perito judicial aclaró que el control de los parámetros de coagulación se realizó dentro de los
parámetros normales de una persona que tiene una prótesis.
En fin, en el informe facultativo incorporado a los folios 21 y siguientes del expediente se explica que los
resultados de las exploraciones realizadas el 20/01/1999 permitían razonablemente descartar una patología
importante, y que el día 23/01/1999 el paciente ingresó con un cuadro completamente diferente del anterior,
de 48 horas de evolución, que evolucionó a un shock séptico que causó la muerte del paciente, cuadro que
resultó ser una endocarditis bacteriana aguda, reuniendo el paciente factores de riesgo de mortalidad por
encima del 50 por 100.
Por todo lo cual, no puede darse por acreditada la existencia de un daño derivado de la actuación de
la Administración que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar."
SEGUNDO.- Frente a la sentencia se alza la recurrente expresando en el escrito de interposición del
recurso de casación dos motivos: El primero, sin cita del artículo 88 de la Ley Jurisdiccional, para denunciar
la infracción del artículo 24.1 y 2 de la Constitución. El segundo, al amparo del artículo 88.1.d), para aducir la
infracción del artículo 67 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, y concordantes, y de la Jurisprudencia elaborada
en torno a dichos preceptos.
TERCERO.- La falta de cita específica en el desarrollo argumental del motivo del artículo 88 de la Ley
Jurisdiccional, no impide por si solo el acogimiento del motivo por causa de inadmisibilidad que ahora se
traduciría en razón para su desestimación.
Esta Sala viene admitiendo, en aras a la tutela judicial efectiva, y pese a la naturaleza extraordinaria
y específica del recurso de casación, que la omisión de la letra del apartado 1 del artículo 88, no conlleva
la inadmisibilidad del recurso cuando de la argumentación del motivo resulta encuadrable, sin dificultad, en
alguno de los supuestos contemplados en dicho apartado 1, y, por consiguiente, ninguna inseguridad jurídica
o indefensión genera la omisión de mención. Y dicha solución también puede adoptarse en el caso de autos,
en el que en el desarrollo argumental del motivo, si bien con una gran falta de rigor, lo que realmente se
denuncia es la infracción de las normas del ordenamiento jurídico o de la jurisprudencia que fueran aplicables
para resolver las cuestiones objeto de debate (art. 88.1.d).
Al referir la recurrente en la argumentación del motivo que "el juzgador ha de separar con cuidado lo que
son informaciones de las partes ... de las verdaderas pruebas", para seguidamente concluir que "la libertad del
juzgador para valorar las pruebas tiene su límite en que lo que valore, de una u otra forma, sean verdaderas
pruebas, pues si lo que se valora como prueba es en realidad una afirmación de parte, se estará excediendo de
sus funciones y generando con su conducta una grave indefensión a la parte contraria", permite entender que
en definitiva lo que está denunciando es una errónea valoración de la prueba, vicio "in iudicando" incardinable
en el artículo 88.1.d). Así debe entenderse el sentido de su argumentación cuando después de hacer mención
a una posición privilegiada de la Administración y afirmar que no existe más elemento probatorio en los autos
que el informe pericial, niega todo valor probatorio a los documentos obrantes en el expediente, con referencia
sin duda a los informes médicos, porque a su juicio, al haber sido elaborados por la Administración, carecen
de objetividad.
Superado el obstáculo que para la admisibilidad del motivo supone la ausencia de cita del artículo 88, es
de recordar que los informes médicos incorporados al expediente, al igual que el resto de las actuaciones que
8
en él obran, constituye prueba, cuya valoración, junto con la prueba practicada en las actuaciones judiciales,
corresponde a la Sala de instancia, sin que sea susceptible de revisión en casación salvo que se alegue,
como se señala en sentencia de 2 de septiembre de 2003 y en otras muchas posteriores, el quebrantamiento
de las formas esenciales del juicio en relación con la proposición o la práctica de prueba, la incongruencia
o falta de motivación de la sentencia; se invoque oportunamente como infringida una norma que deba ser
observada en la valoración de la prueba ya se trate de las normas que afectan a la eficacia de un concreto
medio probatorio, o de las reglas que disciplinan la carga de la prueba o la formulación de presunciones; o,
finalmente, se alegue que el resultado de ésta es arbitrario, inverosímil o falto de razonabilidad, pues en este
caso debería estimarse infringido el principio del ordenamiento que obliga al juzgador a apreciar la prueba
sujetándose a las reglas de la sana crítica.
Pues bien, en aplicación de la anterior doctrina jurisprudencial el motivo casacional objeto de estudio
debe desestimarse, pues salvo la alegación de que los informes médicos no constituyen prueba, ninguna de
las vías expresadas en la jurisprudencia invoca la parte recurrente.
El informe pericial considerado erróneamente por la recurrente como único elemento probatorio, es
analizado con absoluto detenimiento en la sentencia recurrida. Tras referir, conforme ya vimos, en los
fundamentos de derecho octavo y noveno el resultado de dicha prueba, en el decimoprimero, realiza el Tribunal
de instancia una valoración de la misma en relación a las demás pruebas practicadas, cuya incorrección solo
podía denunciarse por los motivos taxativamente delimitados por la jurisprudencia de referencia.
CUARTO.- Igual suerte desestimatoria que la del motivo primero debe correr el segundo.
Al denunciarse como infringido en dicho motivo el artículo 67 de la Ley Jurisdiccional que prescribe
la incongruencia al expresar que la sentencia "decidirá todas las cuestiones controvertidas en el proceso",
debió articularse como error "in procedendo" incardinable en el artículo 88.1.c) de la Ley Jurisdiccional, y no
al amparo de la letra d), cauce reservado para error "in iudicando".
En consecuencia con lo expuesto cabe concluir que el motivo incurre en la causa de inadmisibilidad
prevista en el artículo 93.2.a) del Texto Legal citado, por infracción del artículo 92.1 que impone al recurrente
que en el escrito de interposición exprese razonadamente el motivo o motivos en que se ampare. Causa de
inadmisibilidad que ahora se traduce en razón de desestimación.
No obstante, y dado que en la argumentación del motivo lo que en realidad se denuncia no es la
omisión de decisión por el Tribunal de instancia de algunas de las cuestiones controvertidas y sí la ausencia
de tratamiento de "todos los hechos objeto de debate", hasta el punto de que en su desarrollo argumental
se insta de este Tribunal de casación, al amparo del artículo 88.3, la integración del factum, no es ocioso
significar que la integración que de la relación de hechos efectuada por el Tribunal de instancia interesa la
parte recurrente, lo que realmente encierra es una petición de nueva valoración de la prueba practicada que
va más allá de la finalidad que se persigue con la previsión del artículo 88.3, a saber, si en consideración a
algún extremo relevante que figure en las actuaciones y fuera omitido por la sentencia es posible apreciar si
se ha cometido o no la vulneración del ordenamiento jurídico o de la jurisprudencia denunciada (sentencia de
18 de julio de 2006 -recurso de casación nº 5911/2001 - y las en ella citadas).
Es claro que la diferencia existente entre el diagnóstico que figura en el informe del servicio de urgencias,
en el que se refiere un síndrome febril probablemente vírico, y el que suscribe el médico adjunto a dicho
servicio, en el que se hace mención a una faringitis vírica, carece absolutamente de relevancia para apreciar
insuficiencia en la valoración de la prueba por el Tribunal de instancia. Y lo mismo procede indicar con respecto
a que el médico de cabecera remitiera al paciente a urgencias para un estudio del síndrome febril.
QUINTO.- La desestimación del recurso conlleva la imposición de las costas a la parte recurrente (art.
129.2 LRJCA), si bien, en atención a la complejidad del tema de debate, y haciendo uso de la facultad que al
Tribunal confiere el apartado 3 del indicado artículo, se fija como cuantía máxima a reclamar por el Letrado
de la parte recurrida, en concepto de honorarios, la cantidad de 3.000 euros.
FALLAMOS
NO HA LUGAR al recurso de casación interpuesto por la representación procesal de Doña Bernarda
contra la Sentencia de fecha 12 de mayo de 2004, dictada por la Sala de lo Contencioso Administrativo de la
Audiencia Nacional, Sección Cuarta, en el recurso contencioso administrativo número 57/01; con condena en
costas de la recurrente, con la limitación establecida en el fundamento de derecho quinto.
Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos
9
PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado Ponente
D. Juan Carlos Trillo Alonso, estando la Sala celebrando audiencia pública en el mismo día de su fecha,
de lo que, como Secretario, certifico.
10
Roj: STS 5004/2010
Id Cendoj: 28079130062010100480
Órgano: Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 6
Nº de Recurso: 4007/2006
Nº de Resolución:
Procedimiento: RECURSO CASACIÓN
Ponente: LUIS MARIA DIEZ-PICAZO GIMENEZ
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a cinco de Octubre de dos mil diez.
Visto por la Sala Tercera, Sección Sexta del Tribunal Supremo constituida por los señores al margen
anotados el presente recurso de casación con el número 4007/06 que ante la misma pende de resolución,
interpuesto por la representación procesal de D. Saturnino y Dª Sonia contra sentencia de fecha 19 de mayo
de 2006 dictada en el recurso 998/2004 por la Sección Segunda de la Sala de lo Contencioso-Administrativo
del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana. Siendo parte recurrida LA GENERALITAT
VALENCIANA y MAPFRE INDUSTRIAL, S.A.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- La sentencia recurrida contiene parte dispositiva del siguiente tenor: "FALLAMOS.Desestimamos el recurso interpuesto (sic) el Procurador don Jorge Castelló Navarro, en nombre y
representación de don Saturnino y doña Sonia , contra la Resolución del Conseller de Sanidad de 5 de
abril de 2004, desestimatoria del recurso potestativo de reposición deducido frente a la Resolución de 28 de
enero anterior, denegatoria de la indemnización solicitada en concepto de responsabilidad patrimonial de la
Administración por el fallecimiento de don Aureliano , sin hacer expresa imposición de costas".
SEGUNDO.- Notificada la anterior sentencia, la representación procesal de D. Saturnino y Dª Sonia
, presentó escrito ante la Sección Segunda de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior
de Justicia de la Comunidad Valenciana preparando el recurso de casación contra la misma. Por Providencia
la Sala tuvo por preparado en tiempo y forma el recurso de casación, emplazando a las partes para que
comparecieran ante el Tribunal Supremo.
TERCERO.- Recibidas las actuaciones ante este Tribunal, la parte recurrente, se personó ante esta
Sala e interpuso el anunciado recurso de casación, expresando los motivos en que se funda y suplicando a
la Sala: "... lo estime y dicte Sentencia que revoque la resolución recurrida y estime el recurso contenciosoadministrativo, en los términos solicitados en el escrito de demanda".
CUARTO.- Teniendo por interpuesto y admitido el recurso de casación por esta Sala, se emplazó a
las partes recurridas para que en el plazo de treinta días, formalizaran escrito de oposición, lo que realizó, la
Abogada de la Generalitat Valenciana oponiéndose al recurso de casación y suplicando a la Sala: "... dicte
sentencia por la cual se desestime el recurso de casación interpuesto y se declare conforme a derecho la
sentencia recurrida".
Asimismo la representación procesal de Mapfre Industrial S.A., en su escrito de oposición suplica a la
Sala: "... dictar sentencia por la que se declare no haber lugar al recurso y con cuanto además proceda en
derecho".
QUINTO.- Evacuado dicho trámite, se dieron por conclusas las actuaciones, señalándose para votación
y fallo la audiencia el día 28 de septiembre de 2010, en cuyo acto tuvo lugar, habiéndose observado las
formalidades legales referentes al procedimiento.
Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Luis Maria Diez-Picazo Gimenez, Magistrado de la Sala.
1
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- El presente recurso de casación es interpuesto por la representación procesal de don
Saturnino y doña Sonia contra la sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo (Sección 2ª) del
Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana de 19 de mayo de 2006.
Los antecedentes de este asunto son, a tenor de la sentencia ahora impugnada, los siguientes: El padre
y esposo de los recurrentes, don Aureliano , de 77 años, ingresó en el Servicio de Urgencias del Hospital
de Sagunt a las 13:31 horas del 27 de julio de 1999 presentando molestias en pecho y sensación de ahogo,
siendo diagnosticado un fallo ventricular izquierdo e ingresado en la planta de medicina interna, donde se le
practicó una caterización vesical y en vena sin protección antibiótica. El 7 de agosto siguiente, ante su situación
crítica, fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos y solicitada una analítica de urgencia, donde falleció
a las 14:22 horas, como consecuencia, según el informe emitido por el Médico Adjunto de la UCI que atendió
al paciente de un "fracaso renal agudo. Shock séptico por Acinetobacter".
Con base en esos hechos, los recurrentes presentaron reclamación de responsabilidad patrimonial
de la Administración, solicitando una indemnización de 450.759,08 euros por la pérdida de quien era
respectivamente su padre y su esposo. Dicha reclamación fue desestimada por resolución de la Consejería
de Sanidad de la Generalitat Valenciana de 5 de abril de 2004.
Disconformes con ello, acudieron los recurrentes a la vía jurisdiccional. Fueron practicadas las
siguientes pruebas con respecto a la causa del fallecimiento:
1. Según el informe emitido por el Médico Adjunto de la UCI, el diagnóstico principal de la muerte fue
un fracaso renal agudo. Shock séptico por Acinetobacter (Fol. 180 y 182).
2. En el informe del Inspector Médico se indica que la causa fue Shock cardiogénico desencadenado
por una infección renal provocada, a su vez, por una arterioesclerois secundaria a una dislipemia y a diabetes
que había originado la miocardiopatía diabética en fase dilatada de la era portador el paciente, careciendo, a
su entender, de base alguna la afirmación del fallecimiento por Shock séptico.
3. En análogo sentido se pronuncia el informe de la Real Academia de Medicina (Fol.. 282 y ss.) en
el que se afirma que la situación de shock era cardiogénica desde el principio, aunque posteriormente lo
complicara una infección generalizada, "que lo agrava y que precipita su muerte".
4. El Dr. Isidoro , sostiene en su dictamen pericial "que lo que comenzó siendo una descompensación
cardiaca en paciente "añoso", que habitualmente mejoran en "cuatro días", en cuanto se suprime la causa, en
este caso el betabloqueante, y se medica con inotropos, diuréticos...etc; en el caso que nos ocupa un germen
patógeno hospitalario, en algún momento, entró en contacto con el paciente conduciéndolo a una situación de
Shoch Séptico como consecuencia de la demora de su diagnóstico y consiguiente aplicación de tratamiento
adecuado...". La causa de la muerte, precisada al aclarar el informe emitido, fue Shock Séptico.
5. Por la Perito Sra. Marina , relativo al análisis de los episodios infecciosos relacionados con el paciente,
se concluye: A. que es una actuación correcta la no administración de antibióticos para prevenir infecciones
urinarias en pacientes sondados. B. Que las propias características y la patología de base del paciente le
predisponían a la infección urinaria. C. Que la infección por Acinetobacter no parecía esperable. D. Que si
bien no consta la realización de un urinocultivo, sí se realizó un análisis de anomarles y sedimento de orina
el día anterior al fallecimiento, cuyo resultado es el único dato que podría ser indicativo de infección urinaria,
que no sepsis y E. El fallecimiento podría haberse producido como consecuencia de la enfermedad de base,
aunque agravada y precipitada por la bateriemia.
Conviene añadir que la historia clínica había desaparecido, por lo que -aun subsistiendo algunos datos
en soporte informático- no pudo ser plenamente utilizada por los litigantes, ni por la Sala de instancia.
Tras hacer una valoración de conjunto de todos los informes periciales, la sentencia impugnada concluye
que no hay fundamento suficiente para afirmar que la infección fuera la causa de la muerte, ni que hubiera
una vulneración de la lex artis en la decisión de no suministrar preventivamente antibióticos al paciente. Todo
ello la conduce a desestimar la demanda.
SEGUNDO.- Se basa este recurso de casación en cuatro motivos, formulados los dos primeros al
amparo de la letra d) del art. 88.1 LJCA y los otros dos al amparo de la letra c) del mismo precepto legal. En el
motivo primero, se alega infracción de los arts. 139 y 141 LRJ-PAC en lo relativo al nexo causal. Sostienen los
recurrentes que, incluso dando por buena la valoración de la prueba efectuada por la sentencia impugnada,
ésta admite que la infección fue contraída en el hospital y que ello agravó la situación del paciente; paciente
2
que, por su mera dolencia cardíaca, no estaba en situación terminal. Siempre según los recurrentes, ello
habría debido llevar a la sentencia recurrida a concluir que la causa eficiente de la muerte del paciente fue la
infección y, por consiguiente, a estimar la pretensión indemnizatoria.
En el motivo segundo, se alega arbitraria valoración de la prueba. Recuerdan los recurrentes que, a
tenor del informe del médico de la Unidad de Cuidados Intensivos, el fallecimiento se produjo a causa de un
shock séptico, debiendo ser destacado que dicho médico estaba presente en el momento del fallecimiento
y, por consiguiente, que su versión constituye la única prueba directa. Todos los demás informes periciales
recogidos en las actuaciones se apoyan en documentos, no en un conocimiento inmediato de lo ocurrido.
Dicen los recurrentes que, si a ello se añade que la historia clínica no pudo ser hallada, esos otros informes
periciales no deben prevalecer sobre el informe del médico de la Unidad de Cuidados Intensivos.
En los motivos tercero y cuarto, se alega quebrantamiento de formas procesales respectivamente por
la denegación de prueba consistente en testimonio del médico de la Unidad de Cuidados Intensivos presente
en el momento del fallecimiento, que la Sala de instancia consideró innecesario por hallarse ya su informe en
el expediente administrativo, y por la indebida admisión como prueba pericial del informe de un farmacéutico
en materia médica.
TERCERO.- Han presentado escritos de oposición a este recurso de casación tanto la Generalitat
Valenciana como Mapfre Industrial S.A., en su condición de aseguradora de aquélla. Aparte de combatir los
argumentos de los recurrentes y pedir que se declare no haber lugar al recurso de casación, la Generalitat
Valenciana solicita también que se inadmitan sus dos primeros motivos, por no haberse hecho el juicio de
relevancia exigido por el art. 89.2 LJCA.
Esta solicitud de inadmisión no puede prosperar. La simple lectura del escrito de preparación del recurso
de casación muestra que los recurrentes justificaron ampliamente las infracciones del derecho estatal que
pensaban hacer valer, con apoyo en la letra d) del art. 88.1 LJCA, para pedir la anulación de la sentencia
impugnada. Las infracciones entonces anunciadas coinciden sustancialmente con las luego desarrolladas en
los dos primeros motivos del escrito de interposición de este recurso de casación.
CUARTO.- Entrando ya en el fondo del asunto, los dos primeros motivos de este recurso de casación
no son, en realidad, sino dos modos distintos de enunciar un mismo reproche a la sentencia impugnada, a
saber: que a partir de los hechos que considera probados, sólo se podía lógicamente concluir que la causa
del fallecimiento del padre y esposo de los recurrentes fue la infección contraída en el hospital y, por tanto,
que al no haberlo hecho así se ha incurrido en una infracción de los arts. 139 y 141 LRJ-PAC. Por esta razón,
es aconsejable examinar esos dos primeros motivos conjuntamente.
La cuestión estriba en determinar si, a la vista del material probatorio, cabía negar que la causa eficiente
del fallecimiento fuera la infección contraída en el hospital. Pues bien, tomando como punto de partida que
nadie discute que la infección fuese contraída en el hospital, es preciso constatar que la sentencia impugnada
incurre en contradicción cuando, en el núcleo central de su motivación, dice: Apreciados en u conjunto los
citados informes esta Sala no puede afirmar, sobre base probada, que la causa de la muerte del paciente fuera,
exclusivamente, un Shoch Séptico originado por infección hospitalaria, aunque ésta sí se produjo agravando
la propia situación patológica del mismo, por tanto, no se puede apreciar la existencia de una relación causal,
exclusiva y excluyente, entre la asistencia hospitalaria dispensada y el fallecimiento de que se trata, ni, por
tanto, que el anormal funcionamiento del servicio fuera la causa desencadenante del resultado por el que
se solicita una indemnización. Como puede apreciarse con facilidad, lo que la Sala de instancia afirma no
es que la infección no tuviera incidencia alguna en el fallecimiento, sino que no fue la causa "exclusiva" del
mismo. Con ello se da a entender que, de no haberse tratado de una persona de edad avanzada y con
una dolencia cardíaca, probablemente esa infección no habría tenido consecuencias fatales. Tan es así que,
inmediatamente antes del pasaje que se acaba de transcribir, la propia sentencia impugnada dice que el
fallecimiento podría haberse producido como consecuencia de la enfermedad de base, aunque agravada y
precipitada por la bacteriemia. Siendo todo esto así, el único modo lógicamente aceptable de afirmar que la
infección no fue causa del fallecimiento del paciente habría sido sostener que la dolencia cardíaca por la que
ingresó en el hospital hubiera conducido a ese resultado aun en ausencia de la infección; algo que la sentencia
impugnada no dice en absoluto. Antes al contrario, algunas de las pruebas practicadas permiten pensar que,
debidamente tratado, el problema cardiovascular del paciente habría requerido una hospitalización de pocos
días. Si a todo esto se añade que el único informe basado en un conocimiento directo de lo ocurrido atribuye el
fallecimiento sólo a la infección, forzoso es afirmar que la sentencia impugnada ha efectuado una valoración
arbitraria del materia probatorio y que, con base en éste, habría debido sostener la existencia de un nexo
causal entre la infección contraída en el hospital y el fallecimiento del paciente.
3
Dicho lo anterior, es de suma importancia llamar la atención sobre otro aspecto de la sentencia
impugnada. Ésta dice: Tampoco es decisivo el argumento relativo al no suministro preventivo de antibióticos
porque el mismo, no sólo no está protocolizado, sino que, según los informes emitidos, parece contraindicado.
Es claro que el mero hecho de haber contraído una infección en un hospital no puede dar derecho a
indemnización, ni siquiera cuando la infección tiene resultados tan graves como en este caso. Hay que
destacar que, en el estado actual de la ciencia y la técnica, el riesgo de infecciones es frecuente en los
hospitales, sin que a menudo sea posible adoptar medidas eficaces para eliminarlo o paliarlo. Ello significa
que contraer una infección en un hospital puede muy bien deberse a fuerza mayor en el sentido del art.
139.1 LRJ-PAC y, por tanto, constituir una circunstancia excluyente de la responsabilidad patrimonial de la
Administración. Además, como señala la sentencia impugnada, la respuesta a dicho riesgo no puede ser el
suministro preventivo de antibióticos: éstos sólo deben administrarse cuando estén protocolizados, lo que no
sucedía en el presente caso. Ahora bien, todo esto resulta irrelevante a efectos de resolver este recurso de
casación, porque el debate procesal ha girado enteramente sobre si la infección fue causa del fallecimiento,
no sobre si la infección fue inevitable.
Por todo lo expuesto, los motivos primero y segundo de este recurso de casación deben estimados.
Ello lleva a anular la sentencia impugnada, lo que hace ya innecesario examinar los motivos tercero y cuarto
del recurso de casación.
QUINTO.- De conformidad con el art. 95.2.d) LJCA, la anulación de la sentencia impugnada conduce a
deber ahora resolver el fondo del litigio en los términos en que quedó planteado en la instancia. A la vista de
cuanto se lleva dicho, es claro que el único problema discutido en la instancia fue si hubo nexo causal entre la
actuación de la Administración -en este caso, la atención sanitaria recibida, incluida la infección que el paciente
contrajo en el hospital- y el fallecimiento de aquél. Ninguna de las partes puso en tela de juicio la existencia de
un daño efectivo ni, en su caso, la antijuridicidad del mismo. Es más: como se vio poco más arriba, tampoco se
alegó que el daño fuera debido a fuerza mayor. Así las cosas, una vez comprobado que del material probatorio
recogido en las actuaciones sólo se podía lógicamente inferir que la causa del fallecimiento fue la infección
contraída en el hospital, hay que constatar que concurren todos los requisitos de la responsabilidad patrimonial
de la Administración y, por tanto, que los recurrentes tienen derecho a ser indemnizados.
Problema distinto es el atinente a la cuantía de la indemnización. En su momento, los recurrentes
pidieron 450.759,08 euros. Pero ni en vía administrativo ni en vía jurisdiccional han acreditado que haya
circunstancias específicas que justifiquen esa cifra. La lesión por la que piden ser indemnizados es el puro
daño moral, consistente en la irreparable pérdida de un ser muy próximo. De aquí que esta Sala, haciendo una
valoración prudencial de dicho daño moral, fije la indemnización debida a los recurrentes en 150.000 euros;
cuantía que debe entenderse ya actualizada a la fecha de la presente sentencia. A esa cifra deberán añadirse,
llegado el caso, los intereses de demora que puedan corresponder.
SEXTO.- Con arreglo al art. 139 LJCA, no procede hacer imposición de las costas de este recurso de
casación y, en cuanto a las costas de la instancia, no cabe apreciar temeridad o mala fe que justifiquen una
condena al pago de las mismas.
FALLAMOS
PRIMERO.- Ha lugar al recurso de casación interpuesto por la representación procesal de don Saturnino
y doña Sonia contra la sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo (Sección 2ª) del Tribunal
Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana de 19 de mayo de 2006, que anulamos.
SEGUNDO.- En su lugar, estimando parcialmente el recurso contencioso-administrativo interpuesto por
la representación procesal de don Saturnino y doña Sonia , declaramos el derecho de los recurrentes a
recibir una indemnización de ciento cincuenta mil euros, ya actualizada a la fecha de la presente sentencia,
más los intereses de demora que puedan corresponder.
TERCERO.- No hacemos imposición de las costas.
Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos
4
Roj: STS 5409/2010
Id Cendoj: 28079130042010100529
Órgano: Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 4
Nº de Recurso: 11/2010
Nº de Resolución:
Procedimiento: CONTENCIOSO
Ponente: ANTONIO MARTI GARCIA
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a veintiséis de Octubre de dos mil diez.
Visto por esta Sección Cuarta de la Sala Tercera del Tribunal Supremo el recurso de casación para
la unificación de doctrina nº 11/10 interpuesto por la Procuradora de los Tribunales Dª Raquel Nieto Bolaño,
en nombre y representación de D. Luis Miguel -quien actúa en su propio nombre y en el de su hijo menor
de edad D. Braulio - y de Dª Marisol , contra la sentencia de 2 de abril de 2009, dictada por la Sala de
lo Contencioso-Administrativo (Sección Novena) del Tribunal Superior de Justicia de Madrid en el recurso
contencioso-administrativo nº 510/04, sobre responsabilidad patrimonial de la Administración.
Interviene como parte recurrida la Comunidad Autónoma de Madrid, representada por la Letrada de sus
Servicios Jurídicos, y Zurich España Cía. de Seguros y Reaseguros, representada por el Procurador de los
Tribunales D. Federico José Olivares de Santiago.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- La Sala de lo Contencioso Administrativo (Sección Novena) del Tribunal Superior de
Justicia de Madrid dictó Sentencia de 2 de abril de 2009, desestimatoria del recurso contencioso-administrativo
interpuesto contra la desestimación presunta, por parte de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de
Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el 20 de enero de 2003, por los daños y
perjuicios ocasionados por el fallecimiento de la esposa y madre de los recurrentes como consecuencia de la
infección nosocomial adquirida, a su juicio, durante la estancia ene. Hospital "La Paz".
SEGUNDO.- Notificada la sentencia, se presentó escrito por la representación procesal de Luis Miguel
-en su propio nombre y en el de su hijo menor de edad D. Braulio - y de Dª Marisol interponiendo recurso de
casación para la unificación de doctrina, alegando que la sentencia recurrida es contraria a la jurisprudencia
contenida en las Sentencias de esta Sala del Tribunal Supremo de 13 de julio de 2000 (rec. 2464/96), 15 de
abril de 2002 (rec. 939/01) y 13 de marzo de 2003 (rec. 10509/98), así como en las Sentencias de las Salas
de lo Contencioso- Administrativo de los Tribunales Superiores de Justicia del País Vasco de 1 de junio de
2000 (rec. 2717/94) y de Castilla-La Mancha de 15 de octubre de 1998 (rec. 1627/95), a cuyo efecto señala,
en síntesis, que todas ellas tratan asuntos idénticos al que nos ocupa, esto es, tratan de personas que han
sufrido el contagio de infecciones en el seno de un hospital adscrito a la Administración. Añade que en el
presente caso han quedado probadas las infecciones, y que "...no basta con que la Administración afirme que
se han cumplido con las exigencias de profilaxis, si no que debe probarlo y únicamente se han aportado al
expediente, en el periodo de prueba, los protocolos cumplidos de limpieza de los quirófanos de neurocirugía,
pero no en la UCI ni en planta, con lo que resulta sorprendente que el Tribunal Superior de Justicia de Madrid
pueda dar por cierto algo no probado. Antes al contrario, en vez de tomar en cuenta lo realmente probado
(...), indica en su Sentencia que esta parte debió probar el incumplimiento de las medidas de higiene, cuestión
adscrita a la llamada prueba diabólica puesto que a nosotros nos es imposible demostrar algo que incumbe a
la Administración...". Concluye diciendo que las sentencias invocadas, a diferencia de la recurrida, acuerdan
estimar las pretensiones de los demandantes, y ello por considerar que es la Administración quien debe probar
la profilaxis y que, de no hacerlo, incurre en responsabilidad.
1
TERCERO.- Por providencia de 21 de septiembre de 2009 se tuvo por interpuesto el recurso de casación
para la unificación de doctrina y se dio traslado del recurso a las demás partes, alegándose por la Letrada de
la Comunidad de Madrid que la parte recurrente no expone, como resulta obligado por el artículo 97.1 de la
Ley Jurisdiccional, la relación precisa y circunstanciada de las identidades determinantes de la contradicción
alegada, y que en cualquier caso, entre la sentencia recurrida y las de contraste no existe identidad en la
fundamentación jurídica exigida legalmente, tratándose de un tema de valoración de la prueba. Por su parte,
la representación procesal de "Zurich España Cía. de Seguros y Reaseguros" alega que no se ha cumplido
con la exigencia de justificación de las identidades de sujetos, fundamentos y pretensiones, aspectos sobre
los que la parte recurrente se ha limitado a efectuar alegaciones genéricas sobre la valoración de la prueba.
Por otra parte, alega que no existe la triple identidad exigida legalmente.
CUARTO.- Remitidas las actuaciones a esta Sala, se dictó providencia de 29 de abril de 2010, dejando
el recurso pendiente de señalamiento para votación y fallo, a cuyo efecto se señaló la audiencia del día 19 de
octubre de 2010; fecha en la que tal diligencia ha tenido lugar.
Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Antonio Marti Garcia, Magistrado de la Sala
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- Constituye exigencia reiterada de este Tribunal para entrar en el examen de los argumentos
esgrimidos al amparo del recurso de casación para la unificación de doctrina que, como expresa el art. 96.1
LJCA 1998, entre la sentencia que constituye su objeto y las aportadas de contraste concurran "hechos,
fundamentos y pretensiones sustancialmente iguales" pero "se hubiera llegado a pronunciamientos distintos".
Es importante subrayar que en este especifico recurso de casación no cabe una revisión de la valoración
de la prueba efectuada por la Sala de instancia. En este recurso se parte de los hechos que, como justificados,
ha fijado la sentencia impugnada. La prueba constituye una cuestión absolutamente ajena a este recurso
extraordinario (STS de 29 de junio de 2005, recurso de casación para la unificación de doctrina 246/2004 con
cita de otras muchas).
Triple identidad a la que antes se hizo referencia que habrá que examinar si se produce o no, ya que
caso de no concurrir el recurso deberá ser desestimado. Por el contrario si se cumplen tales presupuestos,
conforme al art. 98.2 LJCA 1998, deberá estimarse el recurso, casar la sentencia objeto de recurso y resolver
el debate planteado con pronunciamientos ajustados a derecho, modificando las declaraciones efectuadas y
las situaciones creadas por la sentencia recurrida.
Pero, además de la triple identidad deberá cumplirse lo preceptuado en el art. 97 LJCA 1998, es decir
efectuar una exposición razonada de la infracción legal que se imputa a la sentencia recurrida a fin de que
por este Tribunal se establezca cuál de los criterios opuestos que han mantenido los tribunales es el correcto.
Por ello se dará lugar al recurso cuando se repute como criterio acertado el de la sentencia antecedente no
cuando la tesis correcta sea la contenida en la sentencia que se impugna (sentencia de 29 de junio de 2005,
con cita de otras anteriores).
No debe olvidarse que la finalidad del recurso de casación para la unificación de doctrina no es corregir
la eventual infracción legal en que pueda haber incurrido la sentencia impugnada, sino reducir a la unidad
criterios judiciales dispersos y contradictorios, fijando la doctrina legal al hilo de la cuestión controvertida (STS
10 de febrero de 1997).
SEGUNDO.- Pues bien, a tenor de lo señalado, debemos declarar la inadmisibilidad del recurso, y ello
por su defectuosa formalización, pues no se expone cual es la infracción legal que se imputa a la sentencia
recurrida, como exige el artículo 97.1 de la LRJCA, al fundar el recurso interpuesto en la consideración de
que es la Administración quien debe probar la profilaxis y que, de no hacerlo, incurre en responsabilidad, sin
indicar precepto legal alguno que considere infringido por la sentencia, añadiendo una serie de apreciaciones
o argumentos que no pueden ser considerados como exposición de la infracción legal imputada a la sentencia
que se recurre.
Este defecto supone la omisión de un requisito específicamente exigido por la ley para la admisibilidad
del recurso de casación para la unificación de doctrina. Dicho requisito es especialmente relevante desde el
punto de vista de la finalidad nomofiláctica o de protección del ordenamiento jurídico y del carácter especial
del recurso de casación en todas sus modalidades. Por ende, resulta de cumplimiento inexcusable para
garantizar la efectividad del principio de contradicción en este estadio procesal, y su incumplimiento determina
la inadmisibilidad del recurso.
2
TERCERO.- En cualquier caso, y a mayor abundamiento, la sentencia aquí recurrida, y por lo que
respecta al problema de si debe la Administración responder o no del contagio infeccioso adquirido en las
instalaciones hospitalarias que provocaron a la paciente un estado vegetativo y posteriormente, tras un
paulatino deterioro, la muerte en agosto de 2004, concluye en sentido negativo, y a esta conclusión llega
tras una valoración del expediente administrativo y de la prueba practicada en las actuaciones, razonando
al efecto: "la Administración no debe responder de toda enfermedad contraída en un centro hospitalario, en
primer lugar, porque los contagios son inevitables en muchas ocasiones y, en segundo, porque la infección
hospitalaria, no constando mala praxis o actuación contraria a protocolo o desatención en las medidas de
profilaxis y prevención, constituye un nesgo inherente a la intervención, que el paciente debe de asumir. Obran
al respecto en el expediente administrativo (f. 73 y s.s. y 239) informes en los que se afirma que se han
cumplido las exigencias de profilaxis contenidas en el protocolo, si que la parte actora haya presentado prueba
alguna tendente a desvirtuar aquellos informes ni a acredita el incumplimiento de esas medidas de cuidado
por parte del Hospital", añadiendo, tras examinar el informe de la Inspección el que se acoge la recurrente en
defensa de su tesis, que "... la Inspección no trata en absoluto el problema de la enfermedad nosocomial y del
cumplimiento o incumplimiento por parte del Hospital de las medidas profilácticas necesarias".
La sentencia de contraste de esta Sala de 13 de julio de 2000 estima en parte la pretensión de la
recurrente por considerar acreditada la realidad del daño, su carácter antijurídico y la relación de causalidad
entre el resultado dañoso y el actuar de la Administración, pues "...olvida la sentencia de instancia mencionar
que en el informe pericial, emitido por el Médico Forense adscrito al Instituto Anatómico Forense, se afirma que
la infección por el estafilococo Aureus en una intervención quirúrgica si bien puede resultar en algunos casos
inevitable es un evento previsible y por tanto deben extremarse medias precautorias tales como ...a) asepsia
de quirófanos e instrumental, b) desinfección meticulosa del área operatoria, c) acortar lo mas posible el tiempo
operatorio, d) evitar dejar cuerpos extraños, eliminación de tejidos desvitalizados, hematomas, etc., e) práctica
de antibioterapia profiláctica... La adopción de tales medidas ha de ser demostrada por la Administración y
en el caso de autos no aconteció así", concluyendo, tras la valoración de la prueba, "...que en la intervención
aque la recurrente fue sometida en el S.A.S. se incidió en un factor de riesgo por estafilococo Aureus, tal era el
haberle dejado cuerpos extraños, como lo demuestra el que retirados los puntos de sutura internos la infección
desapareció definitivamente, pese a lo cual no se adoptaron las medidas preventivas correspondientes como
pudiera ser, según el informe del Forense, un tratamiento preventivo con antibióticos, por tanto ha de estimarse
que el daño sufrido por la recurrente no está acreditado fuese consecuencia inevitable de la operación a que
fue sometida, por lo que deba ser calificado como antijurídico de modo que no existe el deber de que el mismo
sea soportado por aquella".
La sentencia de contraste de esta Sala de 15 de abril de 2002 se limita a desestimar el recurso
de casación para la unificación de doctrina interpuesto contra la Sentencia de la Sala de lo ContenciosoAdministrativo del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco de 1 de junio de 2000, por falta de
identidad entre la sentencia recurrida y las invocadas de contraste, y la citada Sentencia de la Sala del
País Vasco considera acreditado por las apreciaciones periciales que el proceso infeccioso desencadenado
en el recurrente por el estreptococo faecalis se produjo durante el desarrollo de una intervención
quirúrgica correctamente indicada y adecuadamente practicada, considerando acreditada asimismo por las
apreciaciones contenidas en el informe pericial médico que la lesión producida por la infección tiene un carácter
antijurídico, ya que "... La constatación pericial de que se adoptaron medidas de profilaxis antibiótica ha de
tenerse como una prueba insuficiente para acreditar que la infección inopinada constituye, en el caso de
autos, el resultado de una situación de riesgo que no se inscribe, como secuela natural y, por tanto, previsible,
en el funcionamiento del acto médico sanitario sino que se sitúa fuera del campo del estándar de eficacia
exigible para mantener el acto quirúrgico preservado de la actuación de gérmenes infecciosos. Tampoco cabe
apreciar la concurrencia de la circunstancia exonerante de la fuerza mayor (...) ya que no se ha probado
que la infección viniera irresistiblemente determinada por una causa exterior al funcionamiento del servicio
sanitario en la concreta prestación quirúrgica que no se hubiera podido prever o evitar según el estado de los
conocimientos de la ciencia o de la técnica entonces existentes".
La sentencia de contraste de esta Sala de 13 de marzo de 2003 desestima el recurso de casación por
cuanto "... no se ha acreditado por la Administración que el pseudomona aerugionosa, elemento causante
de la infección sufrida por la demandante, no pudiera ser detectado ni eliminado por los servicios de salud
encargados y responsables de la debida esterilización de los quirófanos y demás instalaciones sanitarias. No
cabe tampoco olvidar que la Ley 26/84 establece sin lugar a dudas la responsabilidad por daños originados por
el correcto uso de los servicios cuando por su propia naturaleza o estar así establecido reglamentariamente,
exijan la garantía de determinados niveles de seguridad y controles técnicos sistemáticos, considerando
3
sometidos a este régimen los servicios de salud, correspondiendo a los servicios sanitarios efectuar dichos
controles conforme a lo dispuesto en la Ley General de Sanidad 14/86, artículo 18.11 , no habiéndose
acreditado, como queda dicho, que dichos controles no pudiesen técnicamente detectar la presencia del
elemento causante de la infección. Pero es más, la sentencia de instancia declara como probado que el
tratamiento con "Bacidal", aún cuando se estimase correcto, no se estableció hasta transcurridos varios
días que fueron determinantes para la terapéutica adecuada, de donde infiere la Sala "a quo" que hubo
funcionamiento anormal por el retraso en el tratamiento, retraso que no cabe discutir en casación al no haberse
articulado un motivo por infracción del artículo 632 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , único medio para combatir
la valoración de la prueba pericial efectuada por el Tribunal de Instancia".
Por último, la Sentencia de contraste de la Sala de lo Contencioso-Administrativo de Castilla-La Mancha
de 15 de octubre de 1998 considera que la infección producida por pseudomona aeruginosa ha producido
en la recurrente un daño antijurídico, al no haber sido suficientes los controles establecidos ni el tratamiento
instaurado para evitar el contagio de la infección, sin que se esté ante un supuesto de fuerza mayor, ya que los
factores determinantes de la infección no son ajenos o extraños al funcionamiento de los servicios sanitarios,
añadiendo que "El que pese a los controles y tratamiento aplicado no pudiera impedirse la infección no es
debido a ninguna causa extraña o ajena a esos servicios sino producto de su propia insuficiencia". Esto es, el
distinto resultado del proceso y consiguientes pronunciamientos judiciales, son fruto de los diversos hechos
fijados por el Tribunal de instancia en su función de valoración de la prueba -infección nosocomial, habiéndose
puesto los medios disponibles en el hospital para su prevención, en el caso de la sentencia recurrida, e
infecciones contraídas en centros hospitalarios sin que la Administración haya acreditado que se tomaron
las medidas oportunas para no romper la cadena de asepsia, en el caso de las sentencias de contraste-. Y
no se trata en este recurso de un problema de inversión de carga de la prueba, pues la sentencia recurrida
no desestima el recurso contencioso-administrativo porque el recurrente no haya acreditado el deficiente
funcionamiento del servicio sanitario denunciado, sino porque ha quedado acreditado con los informes que
obran en los folios 73 y siguientes y 239 del expediente administrativo que dicho funcionamiento no ha sido
deficiente.
Por lo tanto, a tenor de lo señalado en modo alguno puede entenderse que concurre una contradicción
que sea merecedora de unificación, porque esencialmente lo que impide que este recurso pueda prosperar
es que la conclusión que se alcanza en la sentencia recurrida y en las invocadas de contraste, expresado
en sus diferentes fallos, obedece a una valoración de la prueba singular y específica en cada caso, que no
puede ser objeto de unificación.
CUARTO.- De conformidad con lo dispuesto en el artículo 139 de la LJCA, procede la imposición de
las costas a la recurrente, fijándose en 1.800 euros para los letrados de las partes recurridas, a razón de 900
euros cada uno, dada la entidad y naturaleza del asunto en el que se ha declarado la inadmisibilidad y el que
las normas del Colegio de Abogados de Madrid permiten una sola minuta a repartir entre las partes recurridas,
cuando concurren varias.
FALLAMOS
Que debemos declarar y declaramos la inadmisibilidad al recurso de casación para la unificación de
doctrina interpuesto por la representación de D. Luis Miguel -en su propio nombre y en el de su hijo menor
de edad D. Braulio - y de Dª Marisol contra la sentencia de 2 de abril de 2009, dictada por la Sala de
lo Contencioso-Administrativo (Sección Novena) del Tribunal Superior de Justicia de Madrid en el recurso
contencioso-administrativo nº 510/04, que se declara firme; con condena en costas a la parte recurrente de
conformidad a lo expuesto en el último fundamento jurídico.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la Colección Legislativa lo pronunciamos, mandamos
y firmamos PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el Magistrado Ponente de la
misma, Excmo. Sr. D. Antonio Marti Garcia, hallándose celebrando audiencia pública, ante mí, el Secretario.
Certifico
4
Roj: STS 6123/2010
Id Cendoj: 28079130062010100599
Órgano: Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 6
Nº de Recurso: 6194/2006
Nº de Resolución:
Procedimiento: RECURSO CASACIÓN
Ponente: LUIS MARIA DIEZ-PICAZO GIMENEZ
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a dieciséis de Noviembre de dos mil diez.
Visto por la Sala Tercera, Sección Sexta del Tribunal Supremo constituida por los señores al margen
anotados el presente recurso de casación con el número 6194/06 que ante la misma pende de resolución,
interpuesto por la representación procesal de Dª Adela contra sentencia de fecha 27 de septiembre de 2006
dictada en el recurso 2365/2003 por la Sección Octava de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal
Superior de Justicia de Madrid. Siendo parte recurrida LA COMUNIDAD DE MADRID y ZURICH ESPAÑA.
CIA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- La sentencia recurrida contiene parte dispositiva del siguiente tenor: "FALLAMOS.DESESTIMAMOS el recurso interpuesto por DÑA. Adela (sic) , representada por el Procurador D.
Francisco José Abajo Abril, contra la desestimación presunta de la reclamación previa de indemnización por
responsabilidad patrimonial, ya referenciada, declarando que la desestimación es ajustada a Derecho; y sin
condena en costas".
SEGUNDO.- Notificada la anterior sentencia, la representación procesal de Dª Adela , presentó escrito
ante la Sección octava de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid
preparando el recurso de casación contra la misma. Por Providencia la Sala tuvo por preparado en tiempo y
forma el recurso de casación, emplazando a las partes para que comparecieran ante el Tribunal Supremo.
TERCERO.- Recibidas las actuaciones ante este Tribunal, la parte recurrente, se personó ante esta
Sala e interpuso el anunciado recurso de casación, expresando los motivos en que se funda y suplicando a la
Sala: "... dictar sentencia casando la recurrida y resolviendo conforme a lo solicitado en la demanda rectora
de este proceso".
CUARTO.- Teniendo por interpuesto y admitido el recurso de casación por esta Sala, se emplazó a las
partes recurridas para que en el plazo de treinta días, formalizaran sus escritos de oposición, lo que realizó
la Letrada de la Comunidad de Madrid oponiéndose al recurso de casación y suplicando a la Sala: "... dicte
en su día sentencia por la que proceda a su íntegra desestimación confirmando en todos sus extremos la
sentencia impugnada".
Asimismo la representación procesal de Zurich España Cía de Seguros y Reaseguros S.A., en su escrito
de oposición suplica a la Sala: "... resolución por la que se desestime íntegramente dicho recurso".
QUINTO.- Evacuado dicho trámite, se dieron por conclusas las actuaciones, señalándose para votación
y fallo la audiencia el día 10 de noviembre de 2010, en cuyo acto tuvo lugar, habiéndose observado las
formalidades legales referentes al procedimiento.
Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Luis Maria Diez-Picazo Gimenez, Magistrado de la Sala.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
1
PRIMERO.- El presente recurso de casación es interpuesto por la representación procesal de doña
Adela contra la sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo (Sección 8ª) del Tribunal Superior de
Justicia de Madrid de 27 de septiembre de 2006.
Los antecedentes del asunto, tal como quedan reflejados en la sentencia ahora impugnada, son los
siguientes:
La recurrente Dña. Adela formuló en fecha 18 de febrero de 2003 reclamación administrativa previa,
en la que tras referir las vicisitudes derivadas de su padecimiento de displasia fibrosa ósea frontal (defecto
de desarrollo esquelético congénito), diagnosticado a los quince años de edad, que motivó su ingreso en la
Unidad de Cirugía Cráneo-Facial del Hospital 12 de Octubre de Madrid, ya en el año 1997, añadía que con
ocasión de una intervención quirúrgica efectuada el 18 de octubre de 2000, se le detectó una infección por
hongos "aspergillus" que requirió, posteriormente, de nuevas intervenciones en fecha 26 y 31 de octubre y 2
de noviembre del año 2000, y 23 de marzo y 7 de mayo de 2001. Señalaba, además, que en la fecha de 18
de octubre de 2000 estaban los quirófanos en obras y que había obreros trabajando, y entendía que se había
producido un mal funcionamiento del Servicio de Asistencia Sanitaria y un incumplimiento de su obligación
de vigilancia inmediata y continua, debiendo resarcirse no sólo el perjuicio patrimonial sino también el daño
personal y moral, cuantificado en la cantidad de 300.000 euros por las secuelas permanentes, consistentes
en: defecto óseo frontal parietal izquierdo, parálisis del músculo frontal izquierdo, imposibilidad de elevar la
ceja izquierda, asimetría facial frontal, asimetría ocular y síndrome ansioso-depresivo postraumático.
No consta que recayera resolución expresa, interponiéndose este recurso jurisdiccional en fecha 23 de
octubre de 2003.
La demanda viene a reiterar las alegaciones contenidas en la reclamación previa, y asegura que la
causa de la infección padecida por la recurrente radicó en las obras que se efectuaban en los quirófanos,
siendo, a su vez, al infección causa próxima y directa de las importantísimas secuelas ocasionadas.
La sentencia impugnada desestima la pretensión indemnizatoria de la recurrente por dos razones:
en primer lugar, por entender que la reclamación de responsabilidad patrimonial fue presentada una vez
transcurrido el plazo de un año establecido por el art. 142.5 LRJ-PAC; y en segundo lugar, por entender que,
en todo caso, la actuación del servicio hospitalario se ajustó a la lex artis. Dice a este respecto la sentencia
impugnada:
Por otro lado, deben también ponerse de relieve las consideraciones efectuadas por la Inspección
Médica en su informe de 16 de junio de 2003 (folios 81 y sigs. del expediente). Según ellas, entre las obras
informadas al Servicio de Medicina Preventiva del Hospital por parte del Servicio de Mantenimiento no se
refleja ninguna obra o actividad similar en ningún quirófano a partir del 31 de julio de 2000 y hasta el 19 de
diciembre de 2000. Además, también se destaca que los controles de bioseguridad realizados por el indicado
servicio en el área quirúrgica donde tuvo lugar la intervención, fueron satisfactorios entre las fechas de 22 de
septiembre de 2000 y 31 de octubre de 2000. Continúa señalando dicho informe que la infección nosocomial
es un suceso nada excepcional, siendo un riesgo inevitable en términos absolutos, así como que la recurrente
presentaba un riesgo especialmente elevado de infección pre, per y postoperatorio, derivado de la fragilidad
de la zona y como resultado de las múltiples intervenciones a que había sido sometida antes y después del
18 de octubre de 2000 y, finalmente, que la técnica quirúrgica había sido eupráctica en todos los casos y el
abordaje clínico-terapéutico de las sucesivas complicaciones correcto.
También el informe de la perito médica designada en el proceso afirma que la prevención y las medidas
de control dirigidas a disminuir la concentración de esporas quirúrgicas en el aire, llevadas a cabo por el
Servicio de Medicina Preventiva del Hospital, fueron acordes con los protocolos y recomendaciones en vigor,
y que el tratamiento médico-quirúrgico aplicado a la paciente para la infección fue correcto, según evidencia
científica actual sobre infecciones quirúrgicas.
Partiendo de las consideraciones expuestas así como del criterio básico jurisprudencialmente
establecido relativo a la "lex artis", resulta procedente afirmar que no cabe imputar responsabilidad alguna a
la Administración sanitaria por el resultado infeccioso producido a la recurrente, por lo que debe desestimarse
el recurso interpuesto.
SEGUNDO.- Se basa este recurso de casación en siete motivos, formulados todos ellos al amparo
del art. 88.1.d) LJCA. En los motivos primero y segundo, se alega infracción del art. 1969 CC y de la
correspondiente jurisprudencia, para sostener que el derecho a indemnización no había prescrito en el
momento en que se presentó la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración. La razón que
2
se aduce para sustentar esta afirmación es que, según consta en las actuaciones, el psiquiatra que atendía a
la recurrente emitió un informe con fecha de 12 de diciembre de 2002 del siguiente tenor: Acudirá a revisión
clínica, al cabo de un mes de tratamiento, secuelas psíquicas de las que a la fecha de la presentación de la
demanda aún no había sido dada de alta. De aquí se seguiría, a juicio de la recurrente, que los daños eran
continuados, por lo que el derecho a indemnización no podría haber prescrito.
En los motivos tercero a sexto, se alega infracción de la jurisprudencia, tanto civil como contenciosoadministrativa, y del art. 139 LRJ-PAC. Discute la recurrente la valoración de la prueba llevada a cabo por
la Sala de instancia, afirmando que la infección fue consecuencia de las obras que, según ella misma, se
estaban realizando en los quirófanos del Hospital Doce de Octubre. Por ello, los daños sufridos serían,
contrariamente a lo afirmado por la sentencia impugnada, consecuencia de un defectuoso funcionamiento del
servicio hospitalario.
En el motivo séptimo, se alega infracción del art. 1105 CC y de la correspondiente jurisprudencia, para
sostener que la infección contraída no fue debida a fuerza mayor y, por tanto, no debe quedar excluida del
deber de indemnizar los daños causados por la Administración.
TERCERO.- Antes de examinar los argumentos desplegados por la recurrente, es preciso señalar que
prácticamente todos los motivos de este recurso de casación -con la sola excepción del sexto, donde se cita
el art. 139 LRJ-PAC - están defectuosamente articulados, ya que invocan como infringidos diversos preceptos
del Código Civil relativos a la prescripción, la responsabilidad extracontractual y la fuerza mayor, así como la
jurisprudencia civil existente sobre esos mismos preceptos. La invocación de normas civiles sólo constituye
base adecuada para atacar la validez de una sentencia contencioso-administrativa cuando el derecho civil
resulta aplicable con carácter supletorio; nunca cuando, como claramente ocurre en este caso, existen normas
de derecho administrativo reguladoras de las cuestiones debatidas: el art. 139 LRJ-PAC, con respecto a los
requisitos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, incluida la fuerza mayor como circunstancia
excluyente de aquélla; y el art. 142 LRJ-PAC, con respecto a la prescripción del derecho a indemnización. Por
ello, los citados motivos de este recurso de casación deben ser rechazados.
CUARTO.- Dicho lo anterior y para disipar cualquier posible duda, no es ocioso añadir que la
argumentación desplegada por la recurrente en dichos motivos no habría podido prosperar. En efecto, por lo
que concierne a la alegación de que el derecho a indemnización no estaba prescrito en el momento en que
se presentó la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración (motivos primero y segundo),
lo cierto es que ésta es de fecha 18 de febrero de 2003 mientras que la última actuación imputable a la
Administración demandada -a saber, la última intervención quirúrgica- tuvo lugar el 7 de mayo de 2001, siendo
la recurrente dada de alta el día siguiente. Ello significa que había transcurrido con creces el plazo anual de
prescripción. Y frente a esto no resulta convincente argüir, como hace la recurrente, que el psiquiatra que la
atendía informase con fecha 12 de diciembre de 2002 que debía continuar con el tratamiento psiquiátrico: ni
está probado que el trastorno psíquico tuviera carácter continuado -en el sentido de que fuera evolucionando
a lo largo del tiempo- ni, sobre todo, está probado que ese trastorno psíquico fuese consecuencia de las
intervenciones quirúrgicas realizadas en el Hospital Doce de Octubre y no de la malformación ósea frontal
que la recurrente padecía desde antiguo.
En cuanto a la discrepancia de la recurrente con la valoración de los hechos efectuada por la Sala de
instancia (motivos tercero a sexto), sabido es que las cuestiones fácticas no pueden ser objeto de revisión
en sede casacional, salvo en el supuesto de que haya habido irracionalidad o arbitrariedad en el análisis de
las mismas. No hay nada en el presente caso que permita afirmar que la valoración de los hechos recogida
en la sentencia impugnada sea irracional o arbitraria. Incluso admitiendo que hubiera habido obras en los
quirófanos en un tiempo inmediatamente anterior a la primera intervención quirúrgica de la recurrente -algo
que, a la vista de las actuaciones remitidas a esta Sala, dista de ser evidente-, es lo cierto que el informe
del perito judicialmente designado es inequívoco al señalar que en el Hospital Doce de Octubre se siguió
el protocolo de higiene en los quirófanos y que las secuelas de la recurrente se deben seguramente a la
malformación que padecía con anterioridad, no a las intervenciones quirúrgicas que le fueron practicadas en
dicho centro hospitalario. Esto significa que las obras que, según la recurrente, se habían llevado a cabo en
los quirófanos no pueden considerarse, en puridad, causa de las secuelas por las que reclama indemnización.
Es perfectamente razonable, así, que la Sala de instancia concluya que, al haberse respetado la lex artis, no
se dan los requisitos de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
En fin, el argumento de la ausencia de fuerza mayor (motivo séptimo) resulta irrelevante, desde el
momento en que la sentencia impugnada sostiene que el servicio hospitalario se ajustó a la lex artis y,
por consiguiente, en aplicación del art. 141.1 LRJ-PAC no hay lugar a responsabilidad patrimonial de la
3
Administración. La ausencia de fuerza mayor sólo habría tenido relevancia si hubieran concurrido todos los
demás requisitos de la responsabilidad patrimonial de la Administración. En el presente caso, en cambio, dado
que se ha respetado la lex artis y es, cuanto menos, dudosa la existencia de nexo causal, resulta palmario
que no hay derecho a indemnización, independientemente de que el evento lesivo fuera evitable o inevitable.
QUINTO.- Con arreglo al art. 139 LJCA, la desestimación total del recurso de casación lleva aparejada
la imposición de las costas a la recurrente. Ajustándose al criterio usualmente seguido por esta Sección 6ª,
quedan las costas fijadas en un máximo de mil quinientos euros en cuanto a los honorarios de abogado de
cada una de las partes recurridas.
FALLAMOS
No ha lugar al recurso de casación interpuesto por la representación procesal de doña Adela contra la
sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo (Sección 8ª) del Tribunal Superior de Justicia de Madrid
de 27 de septiembre de 2006, con imposición de las costas a la recurrente hasta un máximo de mil quinientos
euros en cuanto a los honorarios de abogado de cada una de las partes recurridas.
Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos
4
Roj: STS 6652/2010
Id Cendoj: 28079130042010100650
Órgano: Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 4
Nº de Recurso: 237/2009
Nº de Resolución:
Procedimiento: CONTENCIOSO
Ponente: ANTONIO MARTI GARCIA
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a nueve de Diciembre de dos mil diez.
Visto por esta Sección Cuarta de la Sala Tercera del Tribunal Supremo el recurso de casación para
la unificación de doctrina nº 237/2009, interpuesto por el Procurador de los Tribunales D. José Antonio
Fernández Sandín, en nombre y representación de Dª Hortensia , Dª Sacramento y D. Carlos Jesús
, contra la sentencia de 3 de diciembre de 2008, dictada por la Sala de lo Contencioso-Administrativo
(Sección Cuarta) de la Audiencia Nacional en el recurso contencioso-administrativo nº 929/01, en el que se
reclama del Ministerio de Sanidad y Consumo indemnización de daños y perjuicios causados en concepto
de responsabilidad patrimonial, como consecuencia de las complicaciones surgidas en el postoperatorio de
la intervención realizada el 8 de febrero de 1999 en el Hospital Comarcal "Gutiérrez Ortega" de Valdepeñas.
Intervienen como parte recurrida el Abogado del Estado, la Letrada de la Junta de Comunidades de CastillaLa Mancha y el Procurador D. Federico Ruipérez Palomino, en nombre y representación de Mapfre Industrial,
S.A.S.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- La Sala de lo Contencioso Administrativo (Sección Cuarta) de la Audiencia Nacional dictó
Sentencia de 3 de diciembre de 2008, desestimatoria del recurso contencioso-administrativo interpuesto
contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de la reclamación presentada ante el Ministerio
de Sanidad y Consumo por responsabilidad patrimonial de la Administración como consecuencia del
funcionamiento de los servicios públicos, consistente en el fallecimiento del padre de los demandantes el día
7 de abril de 1999 como consecuencia de las complicaciones surgidas en el postoperatorio de la intervención
realizada el 8 de febrero de 1999 en el Hospital Comarcal "Gutiérrez Ortega" de Valdepeñas.
SEGUNDO.- Notificada la sentencia, se presentó escrito por la representación procesal de Dª Hortensia
, Dª Sacramento y D. Carlos Jesús interponiendo recurso de casación para la unificación de doctrina,
alegando que la sentencia recurrida es contraria a la jurisprudencia contenida en la Sentencia de 24
de septiembre de 2008, dictada por la Sección Primera de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del
Tribunal Superior de Justicia de Galicia en el recurso nº 477/06, a cuyo efecto señala, en síntesis, que en
ambos procedimientos los litigantes, aunque diferentes, se encuentran en la misma posición, tratándose
de reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria por mala praxis, siendo el
fondo de la cuestión básicamente el mismo, es decir, que se trata de una reclamación por fallecimiento tras
intervención quirúrgica y sufrir una infección nosocomial, alegándose además, que por lo que respecta a la
sentencia recurrida hubo un consentimiento informado defectuoso, pues el paciente no fue informado de forma
concreta, específica y personalizada sobre los riesgos específicos que pudieran derivarse de sus antecedentes
clínicos y sobre posibles complicaciones derivadas de las infecciones hospitalarias, y por lo que respecta a la
sentencia de contraste, que se alegó que no hubo consentimiento informado para una intervención quirúrgica
que no era vital ni urgente, que no se le informó de los riesgos típicos y personalizados de la intervención
quirúrgica, dados sus antecedentes de riesgo. Por último, alega que ambas sentencias llegan a conclusiones
y pronunciamientos distintos. Así, mientras que la sentencia recurrida considera que la infección nosocomial
se debió a un supuesto de fuerza mayor, la sentencia de contraste concluye que no puede deducirse que el
origen del germen contaminante es endógeno cuando la Administración no ha cumplido con la carga de la
1
prueba de que se han adoptado todas las medidas de asepsia, descontaminantes y preventivas necesarias,
añadiendo que si la infección era uno de los riesgos de la intervención, resultaba obligada la previa información
sobre dicho extremo. Alega que la sentencia recurrida conculca la doctrina sobre la carga de la prueba, así
como las leyes y jurisprudencia aplicable a la teoría del consentimiento informado, y cita como infracciones
legales cometidas por la sentencia recurrida, los artículos 6.1.1 y los números 2, 5 y 6 del artículo 10 de la Ley
14/1986, de Sanidad, el artículo 98.1 de la Ley General de la Seguridad Social y los artículos 2.1.a), c) y d),
3.2 y 13.1.f) de la Ley 26/84, los artículos 24.1 y 24.2 de la CE, y el artículo 238.3 LOPJ, así como la doctrina y
la jurisprudencia aplicable a las infecciones nosocomiales, y la teoría de la inversión de la carga de la prueba.
TERCERO.- Por providencia de 24 de febrero de 2009 se tuvo por interpuesto el recurso de casación
para la unificación de doctrina y se dio traslado del recurso a las demás partes, alegándose por la Letrada
de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que la parte recurrente limita el suplico de su recurso
a solicitar la responsabilidad patrimonial del Ministerio de Sanidad y Consumo, por lo que ningún perjuicio
futuro se le puede seguir al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. Por su parte, la representación procesal
de Mapfre Industrial, S.A.S. alega que no puede ser objeto de impugnación lo declarado en la sentencia
recurrida como hechos probados, y que entre la sentencia recurrida y la de contraste no existe identidad de
situaciones, hechos, fundamentos y pretensiones. En primer lugar, alega, que la sentencia recurrida determina
que ha existido consentimiento informado para la cirugía específica atendiendo a los protocolos firmados y
a los indicios que le aporta el propio proceso de la enfermedad, mientras que en la sentencia de contraste
se constata que la paciente no firmó ningún consentimiento para realizar la intervención programada de
eventración. Y en segundo lugar, en lo que afecta al proceso infeccioso, la sentencia de contraste se centra en
el análisis del proceso infeccioso de la herida quirúrgica, cuando en el asunto enjuiciado no hubo apertura de la
piel y la infección fue provocada por las complicaciones derivadas del síndrome de reabsorción. Por último, el
Abogado del Estado alega que entre la sentencia de contraste y la recurrida no se dan las identidades exigidas
legalmente. Así, en la sentencia recurrida nos encontramos ante una intervención quirúrgica producida en el
año 1999, fecha en que no era necesario el consentimiento informado, sino la información, mientras que en
el caso de la sentencia de contraste la intervención quirúrgica se produjo en el año 2002, fecha en que sí era
necesario el consentimiento informado. Y en cuanto a la mala praxis médica, alega que la misma deriva de
la prueba practicada, sobre la que no cabe su revisión.
CUARTO.- Por providencia de 24 de abril de 2009 se acordó remitir las actuaciones a esta Sala,
dictándose providencia de 9 de julio de 2009, dejando el recurso pendiente de señalamiento para votación
y fallo, a cuyo efecto se señaló la audiencia del día 30 de noviembre de 2010, fecha en la que tal diligencia
ha tenido lugar.
Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Antonio Marti Garcia, Magistrado de la Sala
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- Constituye exigencia reiterada de este Tribunal para entrar en el examen de los argumentos
esgrimidos al amparo del recurso de casación para la unificación de doctrina que, como expresa el art. 96.1
LJCA 1998, entre la sentencia que constituye su objeto y las aportadas de contraste concurran "hechos,
fundamentos y pretensiones sustancialmente iguales" pero "se hubiera llegado a pronunciamientos distintos".
Es importante subrayar que en este especifico recurso de casación no cabe una revisión de la valoración
de la prueba efectuada por la Sala de instancia. En este recurso se parte de los hechos que, como justificados,
ha fijado la sentencia impugnada. La prueba constituye una cuestión absolutamente ajena a este recurso
extraordinario ( STS de 29 de junio de 2005, recurso de casación para la unificación de doctrina 246/2004
con cita de otras muchas).
Triple identidad a la que antes se hizo referencia que habrá que examinar si se produce o no, ya que
caso de no concurrir el recurso deberá ser desestimado. Por el contrario si se cumplen tales presupuestos,
conforme al art. 98.2 LJCA 1998, deberá estimarse el recurso, casar la sentencia objeto de recurso y resolver
el debate planteado con pronunciamientos ajustados a derecho, modificando las declaraciones efectuadas y
las situaciones creadas por la sentencia recurrida.
Pero, además de la triple identidad deberá cumplirse lo preceptuado en el art. 97 LJCA 1998, es decir
efectuar una exposición razonada de la infracción legal que se imputa a la sentencia recurrida a fin de que
por este Tribunal se establezca cuál de los criterios opuestos que han mantenido los tribunales es el correcto.
Por ello se dará lugar al recurso cuando se repute como criterio acertado el de la sentencia antecedente no
cuando la tesis correcta sea la contenida en la sentencia que se impugna ( sentencia de 29 de junio de 2005,
con cita de otras anteriores).
2
No debe olvidarse que la finalidad del recurso de casación para la unificación de doctrina no es corregir
la eventual infracción legal en que pueda haber incurrido la sentencia impugnada, sino reducir a la unidad
criterios judiciales dispersos y contradictorios, fijando la doctrina legal al hilo de la cuestión controvertida ( STS
10 de febrero de 1997).
SEGUNDO.- La sentencia aquí recurrida, y por lo que respecta a la infección nosocomial, concluye
que " no hay base suficiente para apreciar que esa infección fuere atribuible a la Administración por un
deficiente funcionamiento del servicio sanitario, antes bien de los antecedentes se deduce que el caso de
autos se configura como un supuesto de fuerza mayor y que, pese al tratamiento instaurado, no pudo
evitarse el resultado final", y a esta conclusión llega tras una valoración del expediente administrativo y de la
prueba practicada en las actuaciones, en concreto de la prueba pericial, haciendo hincapié en los siguientes
puntos: "que esa infección no necesariamente puede haberse favorecido por los antecedentes neumónicos
del paciente (folios 5 y 6 del dictamen) y que la sepsis se advirtió el día 13 de febrero, es decir, el día anterior a
su traslado a Ciudad Real (cf. folio 10 del dictamen pericial). Señala en el dictamen que la infección respiratoria
nosocomial era secundaria a la insuficiencia renal, ajena a los antecedentes y causada por el síndrome de
reabsorción, lo que se regulariza con el tratamiento pautado (folio 11 del dictamen)", y que "desde el punto
de vista de los hechos, las conclusiones a las que llega el perito con concluyentes (folios 6, 9 del dictamen)
y que la Sala hace suyas, lo que abunda en la idea de que se pusieron los medios disponibles en el hospital
que le correspondía atendiendo a los riesgos de la intervención y los antecedentes del paciente a lo que hay
que añadir que para una RTU de próstata no suele ser necesario una UCI tal y como señala el perito"
La sentencia de contraste invocada razona, respecto a la infección nosocomial, que "queda fuera de
duda que la infección de la herida tuvo lugar en la intervención quirúrgica de reparación de la eventración,
produciéndose a partir de ese momento una serie de infecciones nosocomiales que finalmente derivaron en el
shock séptico que determinó el fallecimiento de la paciente. Y ya desde ahora ha de anticiparse que, pese a la
profilaxis antibiótica administrada, la Administración no ha logrado acreditar que, de cara a prevenir y evitar la
infección, se hubiesen adoptado las medidas adecuadas a fin de que se rompiese la cadena de asepsia, por lo
que la paciente no tenía el deber jurídico de soportar el daño. En base a los respectivos dictámenes emitidos
a instancia de demandantes y aseguradora, una y otra parte se han enzarzado en un debate en torno a si,
una vez producida la infección nosocomial, el tratamiento adecuado hubiera sido la extirpación de los tejidos
necrosados, la conveniencia de haber dejado o no la herida abierta y la de haber dejado o no la malla que se
había colocado para la eventración, pero realmente, antes que dicha actuación sanitaria debe determinarse
si se adoptaron las medidas necesarias de asepsia para que la infección tuviera lugar, pues si no reacredita
dicha adopción la Administración debe responder. Cuando de infecciones tras asistencias sanitarias se trata,
si el origen del agente contaminante no ha sido endógeno, por proceder de la propia paciente (hipótesis que
nadie sostiene), o, lo que es igual, si ha tenido un origen externo, en el material quirúrgico, el quirófano,
los profesionales que llevaron a cabo la intervención, la malla implantada, etc, del mismo modo que si la
Administración no prueba que se habían adoptado todas las medidas de asepsia y desinfección exigibles,
concurrirá aquel presupuesto de la antijuridicidad del daño, pues el paciente no tendrá la obligación jurídica
de soportarlo, y será de apreciar la responsabilidad patrimonial de la Administración".
Esto es, el distinto resultado del proceso y consiguientes pronunciamientos judiciales, son fruto de
los diversos hechos fijados por el Tribunal de instancia en su función de valoración de la prueba -infección
causada por reabsorción, habiéndose puesto los medios disponibles en el hospital para su prevención, en el
caso de la sentencia recurrida, e infección causada por un agente externo, sin que la Administración haya
acreditado que se tomaron las medidas oportunas para no romper la cadena de asepsia, en el caso de la
sentencia de contraste-. Y no se trata en este recurso de un problema de inversión de carga de la prueba,
pues la sentencia recurrida no desestima el recurso contencioso-administrativo porque el recurrente no haya
acreditado el deficiente funcionamiento del servicio sanitario denunciado, sino porque ha quedado acreditado
que dicho funcionamiento no ha sido deficiente.
TERCERO.- Respecto del consentimiento informado, lo primero que debe señalarse es que no hay
la identidad de fundamentos a que se refiere el artículo 96 de la Ley de la Jurisdicción, pues las distintas
soluciones obedecen a la aplicación de normas distintas. En efecto, dice la sentencia recurrida que "por las
fechas en que ocurren los hechos no era de aplicación ni la Ley autonómica 8/2000 de 30 de noviembre , de
Ordenación Sanitaria de Castilla-La Mancha, ni la Ley estatal 41/2002, de 14 de noviembre , básica reguladora
de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
El estándar de funcionamiento del servicio en ese momento venía dado por la Ley General de Sanidad, de
26 de abril de 1986 (artículo 10.5) y la Carta de Derechos y Deberes del Paciente del Instituto Nacional de la
Salud (1984) en cuyo artículo 4 se dispone que aquel (o su representante) tiene derecho a recibir información
3
completa, verbal y escrita, de todo lo relativo a su proceso, incluyendo diagnóstico, alternativas de tratamiento
y sus riesgos y pronósticos, que será facilitada en lenguaje comprensible", mientras que la operación quirúrgica
de la que trae causa la sentencia de contraste se practicó estando ya vigente la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre.
En segundo lugar, debe reiterarse lo mismo que dijimos respecto de la infección nosocomial, esto es,
que el distinto resultado del proceso y consiguientes pronunciamientos judiciales, son fruto asimismo de los
diversos hechos fijados por el Tribunal de instancia en su función de valoración de la prueba.
Así, la sentencia de contraste concluye que no hubo consentimiento informado por cuanto "la
información suministrada y el documento suscrito que consta en dichos folios del expediente son de enero
de 2002 en relación con la cirugía de obesidad mórbida, mientras que la que los demandantes echan en
falta es la previa a la intervención quirúrgica para la reparación y corrección de la eventración realizada el
4 de noviembre de 2004, respecto a la cual sólo consta la suscripción del documento de consentimiento
informado en relación con la anestesia, pero no en cuanto a aquella". Y en la sentencia recurrida se razona
para entender que no ha habido falta de consentimiento informado lo siguiente: "... obran en el Expediente
distintos documentos con la firma del paciente y que ha sido impugnada. Tales antecedentes se refieren
al consentimiento para RTU de 5 de agosto de 1998 (folio 47 del Expediente); para anestesia, de 23 de
diciembre siguiente (folio 53 del Expediente) y ya para la intervención, de 7 de febrero de 1999 (folio 57
del Expediente).Todos son documentales públicas (artículo 317.6º LEC ), de forma que tras la impugnación
se aportaron copias testimoniadas tal y como había interesado la demandante en su escrito de prueba de
7 de febrero de 2003 (cf.1.B) en cuanto al Expediente y en cuanto a los consentimiento informado para la
intervención la parte actora interesó el original [punto 1 .C.g)], remitiéndose de nuevo copia testimoniada
por la Unidad de Admisión y Documentación Clínica que se añade al remitido a la Sala en el Expediente,
testimoniado por el funcionario competente tal y como consta. VIGÉSIMO.- Ante la impugnación de la firma es
de aplicación el artículo 320 LEC , exigiéndose para que haga prueba plena el cotejo o comprobación. Ahora
bien, lo regulado en ese precepto tiene sentido si se sostiene por el impugnante la falta de correspondencia
entre la copia y el original por dudarse de la autenticidad de la primera (punto 1º) y tal cotejo correspondería
al Secretario Judicial (párrafo 2); por contra en autos no se pone en duda la correspondencia de las copias
testimoniadas con los originales, para lo que debe acudirse a éstos, sino la autenticidad de las firmas que
según los demandantes no son las de su padre sin que haya interesado una prueba grafológica. Significa esto
que la prueba tal y como se formuló es innecesaria pues para la documental 1.C.g) propuso la remisión del
original sólo del consentimiento previo a la intervención, esto es el que figura al folio 57 del Expediente, pero no
de los otros respecto de los cuales basta su testimonio. VIGÉSIMO PRIMERO.- La consecuencia no deja de
ser contradictoria pues desde la validez probatoria de los otros documentos cabe deducir la validez de concreto
documento cuyo original no se recibió. Esto es así porque la firma es idéntica en todos y, segundo, porque
es poco convincente que el paciente no hubiera sido informado cuando su intervención estaba programada
desde medio año antes y así tras la intervención de mediados de 1998, ante la tesitura de seguir con una
sonda vesical optó por la RTU de próstata, figurando en lista de espera desde el 5 de agosto de 1998, fecha del
consentimiento para esa RTU, lo que se confirma con el consentimiento para la anestesia de 23 de diciembre
siguiente (folio 53 del Expediente) y ambos se dan por válidos mediante testimonio. En consecuencia, un
proceso de más de medio año no hace pensar que el padre de los demandantes jamás tuviese información
del tratamiento que se le proponía y que aceptó como opción frente a la sonda vesical".
CUARTO.- Por lo tanto, a tenor de lo señalado en modo alguno puede entenderse que concurre una
contradicción que sea merecedora de unificación, porque esencialmente lo que impide que este recurso
pueda prosperar es que la conclusión que se alcanza en la sentencia recurrida y en la invocada de contraste,
expresado en sus diferentes fallos uno desestimatorio y otro estimatorio en parte, obedece a una valoración
de la prueba singular y específica en cada caso, que no puede ser objeto de unificación.
En efecto, lo que se cuestiona por la parte es la valoración de la prueba efectuada por la Sala de
instancia, que se pone en relación con otro supuesto en el que concurren distintos hechos y elementos de
prueba valorados por los diferentes Tribunales, de manera que el distinto resultado del proceso y consiguientes
pronunciamientos judiciales, son fruto de los diversos hechos fijados por el Tribunal de instancia en su función
de valoración de la prueba y no implican una contradicción ontológica en los términos a que se refiere la
jurisprudencia antes citada, pues la diferencia en los pronunciamientos aparece justificada como respuesta
a las concretas circunstancias concurrentes en cada caso, de manera que tal diferencia no responde a una
diversa y contradictoria interpretación de la norma, cuya corrección constituye el fundamento y objeto del
recurso de casación para la unificación de doctrina, sino a la específica valoración de las pruebas, que justifica
4
la divergencia en la solución adoptada y que, por lo tanto y como se ha indicado antes, no permite plantear
este recurso excepcional y subsidiario.
QUINTO.- La desestimación del recurso interpuesto determina, en aplicación del art. 139 de la Ley
jurisdiccional, la imposición de una condena en costas, fijándose en mil ochocientos euros (1.800 #) la cantidad
máxima a repercutir por dicho concepto, en atención a la entidad y naturaleza del asunto y al ser esa la cantidad
fijada por esta Sala para supuestos similares, distribuyéndose esa cifra entre las tres partes recurridas, a razón
de 800 euros para el Abogado del Estado, 800 euros para el Letrado de Mapfre Industrial, S.A.S. y 200 euros
para el Letrado de la Junta de Comunidades de Castilla-La mancha, en atención a la actividad realizada por
cada uno de ellos.
FALLAMOS
Que debemos declarar y declaramos no haber lugar al recurso de casación para unificación de doctrina
interpuesto por el Procurador D. José Antonio Fernández Sandín, en nombre de Dª Hortensia , Dª Sacramento
y D. Carlos Jesús contra la sentencia de 3 de diciembre de 2008, dictada por la Sala de lo ContenciosoAdministrativo (Sección Cuarta) de la Audiencia Nacional en el recurso contencioso-administrativo nº 929/01,
que queda firme; con condena al recurrente en cuanto a las costas causadas, con la limitación establecida
en el último fundamento jurídico.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la Colección Legislativa lo pronunciamos, mandamos
y firmamos PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el Magistrado Ponente de la
misma, Excmo. Sr. D. Antonio Marti Garcia, hallándose celebrando audiencia pública, ante mí, el Secretario.
Certifico
5
Roj: STS 6985/2010
Id Cendoj: 28079130042010100669
Órgano: Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 4
Nº de Recurso: 2047/2009
Nº de Resolución:
Procedimiento: RECURSO CASACIÓN
Ponente: SANTIAGO MARTINEZ-VARES GARCIA
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a veinte de Diciembre de dos mil diez.
La Sala Tercera de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, Sección Cuarta, ha visto el
recurso de casación número 2047 de 2009, interpuesto por la Procuradora Doña Alicia Oliva Collar, en nombre
y representación de Doña Serafina , contra la Sentencia de la Sección Octava de la Sala de lo Contencioso
Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de fecha diecisiete de febrero de dos mil
nueve, en el recurso contencioso-administrativo número 468 de 2006 .
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- La Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid,
Sección Octava, dictó Sentencia, el diecisiete de febrero de dos mil nueve, en el Recurso número 468 de
2006, en cuya parte dispositiva se establecía: "Que debemos desestimar y desestimamos el presente recurso
contencioso-administrativo. Sin costas".
SEGUNDO.- En escrito de veinte de marzo de dos mil nueve, la Procuradora Doña Paloma Solera
Lama, en nombre y representación de Doña Serafina , interesó se tuviera por presentado el recurso de
casación contra la Sentencia mencionada de esa Sala de fecha diecisiete de febrero de dos mil nueve.
La Sala de Instancia, por Providencia de veinticuatro de marzo de dos mil nueve, procedió a tener
por preparado el Recurso de Casación, con emplazamiento de las partes ante la Sala Tercera del Tribunal
Supremo, en el plazo de treinta días.
TERCERO.- En escrito de doce de mayo de dos mil nueve, la Procuradora Doña Alicia Oliva Collar,
en nombre y representación de Doña Serafina , procedió a formalizar el Recurso de Casación, interesando la
revocación de la Sentencia dictada por la Sala de instancia, y que se dicte en su día nueva resolución ajustada
a Derecho, admitiéndose el mismo por Providencia de veinte de julio de dos mil nueve.
CUARTO.- En escrito de cuatro y doce de noviembre de dos mil nueve, la Letrada de la Comunidad de
Madrid en nombre y representación del Servicio Madrileño de la Salud y el Procurador Don Federico J. Olivares
de Santiago, en nombre y representación de Zurich España CIA. de Seguros y Reaseguros, respectivamente,
manifiestan su oposición al Recurso de Casación y solicitan se dicte sentencia por la que se declare no haber
lugar al recurso y se impongan las costas al recurrente.
QUINTO.- Acordado señalar día para la votación y fallo, fue fijado a tal fin el día quince de diciembre
de dos mil diez, en cuya fecha tuvo lugar.
Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Santiago Martinez-Vares Garcia, Magistrado de la Sala que expresa
la decisión de la misma
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- Se interpone recurso de casación por la representación procesal de D. ª Serafina
frente a la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia en la
Comunidad de Madrid, Sección Octava, de diecisiete de febrero de dos mil nueve, que desestimó el recurso
contencioso administrativo número 468/2006 deducido contra la desestimación por silencio administrativo de
1
la reclamación de responsabilidad patrimonial planteada a la Comunidad de Madrid por el mal funcionamiento
de la Administración sanitaria.
SEGUNDO.- La Sentencia de instancia en el primero de sus fundamentos recoge las razones de la
reclamación planteada por la demandante y así pone de manifiesto que "la primera reducción cerrada fue
deficiente y provocó la necesidad de practicar una reducción abierta, no se pautó tratamiento antibiótico
profiláctico previo a la operación, ni durante el postoperatorio, en el primer ingreso de 3 de octubre de 2003
el alta fue indebida y la exploración deficiente, resultado desproporcionado entre las lesiones tras la caída
y el resultado final tras las intervenciones quirúrgicas y los días de tratamiento rehabilitador, padecimiento
de las consecuencias de una infección nosocomial por staphilococo aureus que la ha dejado unas secuelas
irreversibles, llegando a la conclusión que como consecuencia de la intervención de los servicios públicos
sanitarios se ha producido un daño que la actora no tiene el deber jurídico de soportar al ser evitable y
previsible; invoca la Constitución, la Ley Orgánica del Poder Judicial, la Ley de la Jurisdicción, la Ley 30/92 ,
el Real Decreto 429/1993 de 26 de marzo , la Ley General de la Seguridad Social, la Ley 14/86 de Sanidad,
y, criterios jurisprudenciales al respecto. La Administración demandada y la codemandada se opusieron a la
pretensión actora".
En el fundamento segundo la Sentencia expresa lo que sigue: "Como hechos a tener en cuenta para
la resolución del presente recurso se declaran probados los siguientes: 1º Que la recurrente, nacida el 17-091927, acude a Urgencias del Hospital 12 de Octubre de Madrid por dolor y deformidad en la muñeca derecha
tras una caída, el 28-09-2003; 2º Hecho el estudio radiológico mostró fractura intraarticular conminuta de
la extremidad distal de radio derecho, realizándose reducción cerrada bajo anestesia local; 3º El mismo
día ante la persistencia de un cuadro de anestesia nervio mediano y la deficiente reducción se realiza una
intervención quirúrgica consistente en reducción abierta y osteosíntesis con placa de radio distal más agujas
de Kinscher, siendo dada de alta a las 48 horas; 4º El día 3-10-2003 reingresa, y tras la correspondiente
exploración se diagnostica infección de la herida quirúrgica siendo reintervenida, y dada de alta el 24-10-2003;
5º En revisiones se aprecia pérdida de movilidad muñeca de 40º-50º siendo más acusada en articulaciones
metacarpofalángicas y ostesis externa para control del dolor; el estudio electrofisiológico indica axonotmesis
severa con discretos signos de reinervación en nervio mediano y los estudios radiográficos indican la existencia
de una desestructuración articular importante con pérdida de fragmentos articulares, impactación diafisaria en
carpo, subluxación radial y remodelación de epífisis cubital".
El fundamento tercero hace una síntesis de las normas que rigen la responsabilidad patrimonial de las
Administraciones Públicas y los requisitos que se exigen para su apreciación, y se detiene en particular en
aquellas que son propias de la responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria.
Y por último resuelve el asunto concreto en el fundamento cuarto afirmando que: "En el supuesto de
autos y a efectos de determinar si la actuación sanitaria ha sido o no conforme a la lex artis en los términos
recogidos en el fundamento anterior, nos encontramos en primer lugar con dos informes médicos totalmente
opuestos, el de la recurrente recogido en la demanda en cuanto a actos médicos reprochables y que entiende
que ha habido infracción de la lex artis, y, el aportado por la codemandada que entiende que ha habido
una actuación correcta; y, en segundo lugar, nos encontramos con el emitido por la Inspección Médica, que
conforme a criterio jurisprudencial constante, por su competencia, imparcialidad e independencia ha de tener
carácter prioritario, máxime cuando además en el presente caso razona los distintos reproches médicos, de
forma que con respecto al primero señala que el tratamiento fue el correcto y que el atrapamiento del nervio
mediano y la deficiente reducción obligó a realizar la intervención quirúrgica, con lo cual se habla de deficiente
pero no de mala praxis; con respecto al segundo y tercero, dadas las explicaciones correspondientes, llega
a la conclusión que dados los antecedentes de alergia a los antibióticos de la recurrente, los facultativos
consideraron no realizar ningún tipo de profilaxis antibiótica por temor a provocar una reacción anafiláctica
pro el antibiótico, lo cual es plenamente aceptable por su lógica; en cuanto no se aprecian razones PARA no
darle el alta, y, en cuanto al resultado desproporcionado, no hay tal en atención a la patología de la recurrente
en relación con su edad. Por lo que queda acreditado para el Tribunal suficientemente que no hubo error
de diagnóstico ni mala práctica, no faltando asistencia a la recurrente, lo que conlleva la desestimación del
presente recurso contencioso-administrativo".
TERCERO.- El recurso de casación articula tres motivos dos de ellos al amparo del apartado d) del
número 1 del Art. 88 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso Administrativa por "infracción de las normas
del ordenamiento jurídico o de la jurisprudencia que fueran aplicables para resolver las cuestiones objeto
de debate", y el tercero por el apartado c) del mismo ordinal y precepto por quebrantamiento de las formas
2
esenciales del juicio por infracción de las normas (...) que rigen los actos y garantías procesales, siempre que
en este último caso, se haya producido indefensión para la parte".
Comenzando por razones obvias por el examen de este último el mismo afirma que se le produjo
indefensión con infracción del artículo 24 de la Constitución, al no permitir la práctica de la testifical propuesta,
de manera que el testimonio en que consistía era necesario para acreditar circunstancias determinantes en
la producción del daño. La denegación de esta prueba fue objeto de recurso de súplica que fue desestimado.
Por otra parte, la actora denuncia que la sentencia adolece de falta de motivación sufiente y de incongruencia
omisiva, que produce indefensión con vulneración del artículo 24 CE.
El motivo justifica la concurrencia de esos vicios en la Sentencia afirmando que "uno de los hechos
controvertidos del proceso era acreditar el alcance de la alergia a los antibióticos que podría tener mi
representada, así como el conocimiento que el centro sanitario pudo tener de dicho alcance. Se ha señalado,
por esta parte, que la Sra. Serafina era alérgica a algunos antibióticos, pero no lo era a otros; tal circunstancia
era acreditada por un informe del Médico-alergólogo en el que se determinaba el tipo de antibióticos a los que
no era alérgica. En la primera visita que hizo la paciente al Servicio de Urgencias se puso de manifiesto esta
circunstancia y se solicitó la incorporación del referido informe al expediente. Esta solicitud fue desestimada
y de estos hechos fue testigo directo Marisol .
Al no permitirse el testimonio del testigo propuesto no ha podido acreditarse que el centro sanitario pudo
tener conocimiento fehaciente de la existencia de tipos de antibióticos a los que no era alérgica la paciente y por
ese desconocimiento, además de su falta de diligencia, se practicó la intervención quirúrgica sin tratamiento
de antibióticos.
Por otra parte, y tal como se ha señalado en el punto anterior, la sentencia adolece de una motivación
que pueda considerarse suficiente, a la par que incurre en un vicio de incongruencia omisiva, al no dar
respuesta a todas las cuestiones planteadas en el proceso. Tanto el vicio de falta de motivación como el de
incongruencia omisiva afectan directamente al contenido del derecho redefensa, de tal forma que su falta o
su irregularidad provocan en la parte una clara situación de indefensión, con vulneración del Art. 24 de la
Constitución".
El motivo no puede estimarse. En relación con la primera de las alegaciones la falta de práctica de la
prueba testifical solicitada y que fue denegada y recurrida se rechazó la misma no es posible estimar que
se produjera indefensión. No la hubo porque la posible alergia a los antibióticos no fue ignorada, consta en
el expediente un informe aportado por la paciente fechado en marzo de 1992 en el que se determina que
antibióticos estaban indicados y se podían suministrar a la recurrente y cuáles no, y por otra parte queda
también constancia de que si inicialmente no se le impuso tratamiento con ellos fue porque no se estimó preciso
y sí se utilizaron con éxito y sin causar perjuicio alguno a la accidentada cuando se estimaron necesarios
ante la infección padecida. Pero es que además no quedó acreditado que de haberse practicado esa prueba
el resultado del proceso hubiera sido diferente que es el requisito que determina el alcance de la pretendida
indefensión.
Por otra parte el motivo denuncia que la Sentencia no está motivada y no resolvió todas las cuestiones
suscitadas en el proceso. Ciertamente la Sentencia es escueta y parca, pero no puede decirse que carezca de
motivación. Posee motivación suficiente puesto que en el fundamento en el que resuelve la cuestión se refiere
a los informes existentes en el proceso y justifica porque se inclina por el de la Inspección médica y brevemente
también ofrece las razones que determinaron su decisión acerca de que ni hubo mala praxis, ni error de
diagnóstico ni daño desproporcionado. Y tampoco es cierto que no resolviese las cuestiones planteadas, que
si lo hizo. Buena prueba de todo ello es que la recurrente no ha tenido dificultad alguna para intentar rebatir
la Sentencia con los argumentos que la misma le proporcionó.
CUARTO.- Volviendo ahora al primero de los motivos el mismo invoca como infringidos los artículos
139 y 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y
del Procedimiento Administrativo Común, que se refieren a los requisitos de la responsabilidad patrimonial
de las Administraciones Públicas, así como de la jurisprudencia aplicable en el ámbito del sector sanitario
y en concreto en la aplicación del criterio de la "lex artis ad hoc" a la aplicación de los principios del daño
desproporcionado, de la culpa virtual y de la pérdida de oportunidades.
Desarrolla esas cuestiones y para ello parte de la inicial intervención deficiente a su juicio que se practicó
para reducir la fractura y dice que "el propio Servicio de Traumatología del Hospital califica de "DEFICIENTE" la
reducción cerrada realizada. (folio 21 del Expediente Administrativo) y así se recoge, asimismo, en el informe
3
de la Inspección Sanitaria ( Folio 108 del Expediente) y fue confirmada por el Perito D. Gumersindo , Médico
especialista en Traumatología y Reumatología.
El informe de la inspección sanitaria justifica la realización de la prácitica de la reducción cerrada
por el método menos incruento y ello justifica el inicio del tratamiento con dicha práctica. No se cuestiona
dicha decisión, sino la práctica de su realización, por cuanto reiteradamente se ha considerado como "falto o
incompleto, que tiene algún defecto o que no alcanza el nivel considerado normal". La reducción deficiente
es diferente de la reducción correcta con resultado infructuoso. En este segundo caso, la práctica médica
estaría amparada por la "Lex artis", pero no lo está en el primero, pues no se ha realizado conforme al nivel
de conocimientos de la técnica "ad hoc" existentes y exigibles en el momento de su aplicación.
Tal y como se señala en el propio informe de urgencias, dado que con la reducción cerrada realizada
-de forma eficiente- no se consigue resolver el problema médico, se hizo necesaria realizar una reducción
abierta mediante intervención quirúrgica y en ese punto cuando se produce una segunda acción del servicio
público, generador de un daño antijurídico.
En la práctica de esta intervención jurídica no se pautó antibiótico".
Y añade que "como consecuencia, por tanto, de la falta de administración de antibióticos en la primera
de la intervenciones, se produjo infección nosocomial por "Staphilococo Aureus" y por ello y debido, además, a
la exploración deficiente en el primer ingreso en Urgencias del día 3/10/2003 (El Doctor Gumersindo afirma en
su informe que los síndromes compartimentales por infecciones requieren intervención urgente en la primeras
6-9 horas, en las que las lesiones musculares son todavía recuperables) se ha provocado a mi representada
las lesiones a las que hace referencia en el informe médico que consta a los folios 21 y 22 del expedientes.
La conclusión que se desprende de lo anterior es, de una parte, que la relación causa-efecto entre
las actuaciones del servicio público sanitario de Madrid y las lesiones y secuelas producidas y, de otra, que
en esas actuaciones se ha producido una deficiente actuación de los profesionales sanitarios, actuación que
sometida al criterio de control de la "Lex Artis", da como resultado una vulneración de la misma. A ello, ha de
añadirse una irregular actuación del funcionamiento del Servicio de Urgencia del Hospital Doce de Octubre,
funcionamiento anormal que ha coadyuvado a la mal "praxis médica" y que en esta concurrencia de causas
han provocado un daño a mi representada, daño antijurídico que no tiene el deber jurídico de soportar".
Tampoco este motivo puede aceptarse. No hubo deficiente tratamiento ni error de diagnóstico.
La fractura que presentaba el paciente inicialmente mostraba múltiples fracturas con destrucción ósea y
afectación del nervio mediano. Se llevó a cabo una reducción cerrada que estaba indicada y al mantenerse
el atrapamiento del nervio mediano ello obligó a realizar la intervención quirúrgica. En ella no se utilizó como
profilaxis tratamiento antibiótico por no estar indicado y más con los antecedentes conocidos de la paciente a
los que si hubo que recurrir al producirse la infección postquirúrgica.
Tampoco hubo daño desproporcionado ni pérdida de oportunidad en las secuelas producidas tanto más
cuanto que se ofertó a la paciente una nueva intervención para la mejora de su estado y que ella rechazó.
QUINTO.- El segundo de los motivos que se acoge al apartado d) del núm. 1 del Art. 88 de la Ley de
La Jurisdicción por valoración arbitraria de la prueba documental y pericial, con vulneración de los artículos
9.3 CE y 348 LEC, que ha llevado a determinar un fallo desestimatorio del recurso al valorarse las pruebas
practicadas de forma arbitraria y en contra del criterio de la sana crítica.
Según el motivo se ha producido una valoración arbitraria de la prueba y expone que se acreditó "el
carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo por el Hospital Doce de Octubre de Madrid por
incumplimiento de la "Lex Artis ad hoc" y dicha mala praxis ha sido puesta de manifiesto por el Doctor D.
Gumersindo , especialista en Traumatología- Reumatología y, por tanto, Especialista Médico del Aparato
Locomotor".
Y a continuación mantiene que "la sentencia recurrida no explica el motivo por el que obvia el contenido
de este informe pericial así como de la historia clínica. Por el contrario y de forma simplista, se limita a hacer
un acto de fe, una presunción de certeza absoluta de los informes de la inspección sanitaria, siendo así que
la Inspección sanitaria, no es sino una unidad administrativa jerárquica y funcionalmente dependiente de la
Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, esto es, la Administración demandada, tal y como se
señala expresamente en el Art. 140 de la Ley 1272002, de 21 de diciembre de Ordenación Sanitaria de la
Comunidad de Madrid".
4
Tampoco este motivo puede estimarse. Ya hemos anticipado que la Sala sí valoró la prueba y sí razonó
porque alcanzó la decisión que le llevó a desestimar el recurso. Conoció los distintos informes que obraban
en el expediente y optó por el de la Inspección Médica por las razones que expuso y la conclusión que obtuvo
ni fue arbitraria ni resultaba carente de lógica y por ello debe mantenerse.
SEXTO.- Al desestimarse el recurso de conformidad con lo prevenido por el Art. 139.2 de la Ley de
la Jurisdicción procede hacer expresa condena en costas a la recurrente, si bien la Sala haciendo uso de la
facultad que le otorga el núm. 3 del artículo citado señala como cifra máxima que en concepto de honorarios de
abogado podrá hacerse constar en la tasación de costas la suma de tres mil euros. (3.000 #), que la recurrente
deberá abonar por iguales partes a la Comunidad de Madrid y a la Aseguradora Zurich España a razón de
1.500 euros a cada una de ellas.
EN NOMBRE DE SU MAJESTAD
EL REY
Y POR LA POTESTAD QUE NOS CONFIERE LA CONSTITUCIÓN
FALLAMOS
No ha lugar al recurso de casación núm. 2047/2009, interpuesto por la representación procesal de D. ª
Serafina frente a la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia en
la Comunidad de Madrid, Sección Octava, de diecisiete de febrero de dos mil nueve, que desestimó el recurso
contencioso administrativo número 468/2006 deducido contra la desestimación por silencio administrativo de
la reclamación de responsabilidad patrimonial planteada a la Comunidad de Madrid por el mal funcionamiento
de la Administración sanitaria que confirmamos, y todo ello con expresa condena en costas a la recurrente
con el límite fijado en el fundamento de Derecho sexto de esta Sentencia y en la forma allí acordada.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la Colección Legislativa, lo pronunciamos,
mandamos y firmamos PUBLICACION.- Leída y publicada fue la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Don
Santiago Martinez-Vares Garcia, Magistrado Ponente en estos autos, estando celebrando audiencia pública
la Sala Tercera del Tribunal Supremo el mismo día de la fecha, de lo que como Secretario doy fe.
5
Roj: STS 1260/2011
Id Cendoj: 28079130042011100132
Órgano: Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 4
Nº de Recurso: 3097/2009
Nº de Resolución:
Procedimiento: RECURSO CASACIÓN
Ponente: CELSA PICO LORENZO
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a siete de Marzo de dos mil once.
Visto por la Sección Cuarta de la Sala Tercera del Tribunal Supremo el recurso de casación núm.
3097/2009 interpuesto por la Procuradora de los Tribunales Doña Rosa Sorribes Calle en nombre y
representación de la Generalidad Valenciana, por el Procurador de los Tribunales D. Federico Jose Olivares de
Santiago en nombre y representación de Zurich España y Cía de Seguros y Reaseguros y por la Procuradora
de los Tribunales Dª Katiuska Marín Martínen nombre y representación de D. Matías , contra la sentencia de
fecha 2 de abril de 2009, dictada por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia
de la Comunidad Valenciana, Sección 2ª en el recurso núm. 674/06, seguido a instancias de D. Matías contra
la desestimación presunta, posteriormente expresa por Resolución del Conseller de Sanidad de 15 de mayo de
2008, de su reclamación de responsabilidad patrimonial con motivo de la enfermedad y secuelas que padece
su hijo Luis Enrique . Ha sido parte recurrida Zurich España y Cía de Seguros y Reaseguros, representada
por el Procurador de los Tribunales D. Federico Jose Olivares de Santiago, y D. Matías representado por la
Procuradora de los Tribunales Dª Katiuska Marín Martín.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- En el recurso contencioso administrativo 674/06 seguido ante la Sala de lo Contencioso
Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, Sección 2ª, se dictó sentencia
con fecha 2 de abril de 2009, que acuerda: "Primero.- Estimar en parte el recurso contencioso administrativo
interpuesto por D. Matías contra la desestimación presunta, posteriormente expresa por resolución del
Conseller de Sanidad de 15 de mayo de 2008, de su reclamación de responsabilidad patrimonial con motivo
de la enfermedad y secuelas que padece su hijo Luis Enrique .
Segundo.- Declarar la citada resolución contraria a derecho, anulándola y dejándola sin efecto,
reconociendo como situación jurídica individualizada el derecho a que por la Generalidad Valenciana se
indemnice en concepto de responsabilidad patrimonial a Luis Enrique con una pensión mensual vitalicia de
2.000 euros, valoración a fecha de hoy, con efectos de junio de 2003, revalorizable de acuerdo con el IPC o
índice que le sustituya, debiéndose abonar los atrasos correspondientes hasta la fecha teniendo en cuenta
la correspondiente depreciación, así como 100.000 euros a la familia por daño moral, sin abono de intereses
hasta la fecha.
Tercero.- No hacer pronunciamiento expreso en materia de costas".
SEGUNDO.- Notificada dicha resolución a las partes, por la representación procesal de la Generalidad
Valenciana, por la representación procesal de Zurich España y Cía de Seguros y Reaseguros y por la
representación procesal de D. Matías se prepara recurso de casación y teniéndose por preparado, se emplazó
a las partes para que pudieran hacer uso de su derecho ante esta Sala.
TERCERO.- Por la representación procesal de la Generalidad Valenciana, por escrito presentado el
29 de septiembre de 2009 formaliza recurso de casación e interesa la estimación de los motivos alegados
y que se case la sentencia recurrida resolviendo conforme al suplico contenido en el recurso contenciosoadministrativo.
1
Por Auto de esta Sala de 7 de octubre de 2009 se acuerda declarar desierto el recurso de casación
preparado por Zurich España y Cía de Seguros.
CUARTO.- Por Auto de esta Sala de 11 de febrero de 2010 se acuerda: " 1) Declarar la admisión
del recurso de casación interpuesto por la representación procesal de la Generalidad Valenciana contra la
Sentencia, de 2 de Abril de 2009, de la Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección Segunda, del Tribunal
Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, dictada en el recurso número 674/2006, con remisión de las
actuaciones a la Sección Cuarta, de ésta Sala Tercera del Tribunal Supremo, de conformidad con las reglas
de reparto.
2) Declarar la inadmisión del recurso interpuesto por Don Matías contra la citada resolución, declarando
la firmeza de la sentencia recurrida respecto a esta última parte, con imposición a la misma de las costas
procesales causadas, señalándose que la cantidad máxima a reclamar en concepto de honorarios de letrado,
por cada una de las partes recurridas, es de 1000 euros, atendida la actividad profesional desarrollada por los
referidos letrados en el presente recurso de casación, al igual que esta Sala ha resuelto en supuestos similares.
QUINTO.- La representación procesal de Zurich España Cía. de Seguros y Reaseguros por escrito de
9 de junio de 2010 formaliza escrito de no oposición al recurso de casación interpuesto por la Generalidad
Valenciana interesando la estimación del recurso.
La representación procesal de D. Matías por escrito de 14 de junio de 2010 formaliza escrito de
oposición interesando la desestimación del recurso.
SEXTO.- Por providencia de 2 de febrero de 2011 se señaló para votación y fallo el día 2 de marzo de
2011, en cuya fecha tuvo lugar el referido acto.
Siendo Ponente la Excma. Sra. Dª. Celsa Pico Lorenzo, Magistrada de la Sala
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- La representación procesal de la Generalidad Valenciana interpone recurso de casación
3097/99 contra la sentencia estimatoria de fecha 2 de abril de 2009, dictada por la Sala de lo ContenciosoAdministrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, Sección 2ª en el recurso núm.
674/06, deducido por D. Matías contra la desestimación presunta, posteriormente expresa por Resolución del
Conseller de Sanidad de 15 de mayo de 2008, de la reclamación de responsabilidad patrimonial con motivo
de la enfermedad y secuelas que padece su hijo Luis Enrique .
Resolvió la Sala estimar en parte la demanda anulando aquella resolución desestimatoria y
reconociendo como situación jurídica individualizada el derecho a que por la Generalidad Valenciana se
indemnice en concepto de responsabilidad patrimonial a Luis Enrique con una pensión mensual vitalicia de
2.000 euros, con efectos de junio de 2003, revalorizable de acuerdo con el IPC o índice que le sustituya,
debiéndose abonar los atrasos correspondientes hasta la fecha teniendo en cuenta la correspondiente
depreciación, así como 100.000 euros a la familia por daño moral, sin abono de intereses hasta la fecha de
la sentencia.
Identifica la sentencia el acto impugnado en su PRIMER fundamento mientras en el SEGUNDO plasma:
"El día 5 de mayo de 2003 nacieron en el Hospital San Francisco de Borja de Gandía Luis Enrique y su
hermano Jaime, parto por cesárea, después de una gestación gemelar normal. A los 22 días del nacimiento
Luis Enrique presentó fiebre alta y llanto, por lo que fue llevado al Servio (sic) de Urgencias del citado Hospital,
siendo diagnosticado de meningitis, obteniéndose en hemocultivo y líquido cefalorraquídeo crecimiento de
Citrobacter koseri, iniciándose tratamiento con antibióticos, teniendo un mala evolución con hipertensión,
distress respiratorio intermitente y convulsiones, siendo trasladado a la UCI neonatal del Hospital Clínico
Universitario de Valencia a los dos días de su ingreso. El 2 de junio de 2003 se le realiza TAC cerebral en el
que se observa edema cerebral severo, por lo que el mismo día se le coloca un sistema de derivación externa
del ventrículo lateral derecho. El 10 de junio se le coloca drenaje externo en hemisferio cerebral izquierdo
en la zona en que se apreciaba un abceso, produciéndose en los días siguientes diversos incidentes con el
drenaje externo del ventrículo lateral derecho, siendo dado de alta el 13 de agosto de 2003 con el diagnóstico
de meningitis y abcesos cerebrales por Citrovacter koseri, convulsiones y sepsis. El 5 de septiembre de 2003
acudió de nuevo al Hospital Clínico por mal funcionamiento de la válvula de derivación, siendo intervenido a
tal efecto, realizándose así mismo cultivos en los que al sexto día se obtiene crecimiento de Acinetobacter
Iwofi en líquido cefalorraquídeo.
2
El hermano gemelo Jaime acudió 12 horas después que su hermano al Servicio de Urgencias del
Hospital Francisco de Borja con cuadro de fiebre, obteniéndose en cultivo de orina crecimiento de Citrobacter
koseri, siendo su evolución buena. Se realizaron igualmente cultivos al hermano de 3 años, al padre y a la
madre, con resultado negativo.
La patología que presenta actualmente Luis Enrique es de meningitis, encefalitis, ceribritis, hidrocefalia
secundaria, lesiones cerebrales graves, hemiplejía derecha con afectación de miembro superior e inferior,
hemiparesia izquierda con afectación mínima y parálisis cerebral".
En el TERCERO se pronuncia acerca de que debe examinar el fondo tras entender no se ha producido
la prescripción considerada por la administración.
Entiende que al formularse al reclamación el 1 de agosto de 2005 no había transcurrido un año desde
el 30 de diciembre de 2004, fecha del informe del Dr. Arcadio .
Reseña en el CUARTO que "El núcleo de la cuestión debatida es el origen de la infección por Citrobacter
koseri, que la parte actora considera que fue hospitalaria, contraída durante su permanencia en el hospital
tras el parto, en tanto la parte demandada y codemandada consideran que ello no está acreditado, pudiendo
haber contraído la infección una vez fue dado de alta en el hospital.
Por lo que se refiere a la infección por Acinetobacter Iwofi, dado el tiempo en que se contrae y el agente
infeccioso de que se trata no existe duda de que su origen es hospitalario, aunque su trascendencia en la
enfermedad y secuelas fue escasa dadas las lesiones que ya padecía.
Los diversos y abundantes informes obrantes en el expediente y aportados a autos son discordantes.
Ello no obstante si cabe establecer motivos a favor y en contra de ambas posibilidades.
A favor de la infección hospitalaria está el que se trate de una bacteria típica de infección nosocomial,
que afectase a los dos gemelos y el que el entorno familiar, padres y hermano, no fuesen portadores de tal
bacteria.
A favor de la infección extrahospitalaria está el tiempo transcurrido desde que fue dado de alta tras su
nacimiento, el que tras el parto fue ingresado en planta normal, sin necesitar ningún tratamiento específico
que suponga riesgo de infección, y el que ni antes o después haya habido más casos con relación espacio
temporal que los gemelos.
Lo que sí cabe descartar es la tercera posibilidad, la infección directa madre a hijos con motivo del parto,
y ello por cuanto el mismo fue por cesárea y la madre no aparece como portadora de tal bacteria.
Sin embargo el hecho de que el parto fuese por cesárea y no fuesen ingresados en prematuros o
neonatos ni tuviesen ningún tratamiento específico de riesgo no excluye el contagio hospitalario. Tampoco los
días transcurridos desde el alta, dado que el en niños de esa edad la infección se puede manifestar incluso
transcurrido más tiempo. En cuanto a la no aparición de más casos tampoco es un dato que excluya el contagio
hospitalario, pues ello supone la no aparición de un brote de contagio, sino dos casos aislados, lo que tampoco
se puede considerar como un caso excepcional en infecciones nosocomiales.
Este Tribunal coincide con lo señalado en el informe del Consell Jurídic Consultiu de 10 de abril de
2008 en el sentido de que existe una presunción racional con probabilidad muy alta de que se trata de una
infección nosocomial.
De ello se deriva la relación de causalidad entre el servicio público sanitario y la enfermedad y secuelas
que padece Luis Enrique ".
Finalmente en el QUINTO concluye que "Como cuantía indemnizatoria la pretensión de la parte actora
es la de 2.000.000 euros por la lesiones permanentes, incapacidad permanente absoluta, necesidad de ayuda
de tercera persona e incapacidad temporal con estancia hospitalaria y sin estancia hospitalaria, 800.000 euros
por daños morales de la familia y los daños morales complementarios, y una pensión vitalicia para el menor
de 3.600 euros actualizable según el índice de precios al consumo.
La lesiones que padece Luis Enrique han quedado anteriormente descritas, y ello le produce
importantes limitaciones a nivel de movilidad, psicomotricidad, tono muscular y psiquismo, necesitando la
ayuda de tercera persona de por vida, siendo previsible que deba ser intervenido de afectaciones óseas,
articulares y musculares debido a su hipotonía, así como por mantenimiento de catéter por hidrocefalia.
3
Dado el carácter permanente de tales lesiones, la indemnización adecuada es la de la pensión mensual
revalorizable, que este Tribunal fija en 2.000 euros mensuales, valoración a día de hoy, con efectos desde
junio de 2003, revalorizable de acuerdo con el IPC o índice que le sustituya.
Dada la edad de Luis Enrique , y teniendo en cuenta que la pensión se fija desde junio de 2003, no
ha lugar a indemnización por hospitalización.
Así mismo resulta claro que lo ocurrido ha producido un daño moral en la familia cuya valoración siempre
es difícil. Este Tribunal considera adecuada una indemnización de 100.000 euros, valoración a dia de hoy".
SEGUNDO.- 1. Un primer motivo al amparo del art. 88. 1. d) LJCA aduce vulneración del art. 142 de
la LRJAPAC al entender producida la prescripción.
Arguye que la fecha para el cómputo no debe ser la del informe Don. Arcadio , 30 de diciembre de 2004,
sino la de 22 de octubre de 2003, fecha en la que se describe de forma completa y exhaustiva la patología
que presentaba el menor en nada alterada por el susodicho informe.
1.1. La aseguradora personada como parte recurrida no se opone al primer motivo de recurso por cuanto
se trata de un daño permanente conocido desde el 23 de octubre de 2003, ya que a partir de tal fecha es
controlada su enfermedad en Neuropediatria del Hospital Clínico. En apoyo de su tesis invoca la STS de 12
de noviembre de 2007.
1.2. La parte demandante en instancia, personada como recurrida, se opone al motivo insistiendo en
que la resolución administrativa recurrida ha tomado como fecha de referencia el informe Don. Arcadio por
lo que debe inadmitirse el motivo.
2. Un segundo motivo al amparo del art. 88. 1. d) LJCA aduce infracción del art. 139 LRJAPAC en
cuanto no ha tenido en cuenta la "lex artis" como criterio de normalidad, tal cual exige reiterada jurisprudencia
que cita y analiza ( STS de 9 de marzo de 1998, 11 de mayo de 1999).
Añade que no pretende revisar la valoración de la prueba pero si poner de relieve que los informes
periciales coinciden en que no se trata de una infección nosocomial por lo que falta el nexo causal.
Rechaza que la mera probabilidad de lugar a responsabilidad patrimonial sanitaria.
2.1. La aseguradora personada como recurrida comparte también este motivo del recurso de la
recurrente en cuanto la sentencia no justifica las razones para alcanzar un fallo estimatorio.
2.2. La demandante en instancia personada como recurrida se opone al motivo. Con cita de sentencias
de distintos Tribunales Superiores de Justicia y de la Sala de lo Civil de este Tribunal defiende no cabe revisar
la prueba apreciada por la sala de instancia.
TERCERO.- En la reciente sentencia de 14 de julio de 2010, recurso de casación 5900/2008, de esta
Sala y Sección recordabamos otra anterior de fecha 15 de septiembre de 2008, recaída en el recurso de
casación para la unificación de doctrina 238/2007 donde se hace mención, FJ 4º, a que todas las sentencias
esgrimidas en el citado recurso, las de 25 de junio de 2002, 11 de mayo de 2004 y 17 de enero de 2006
dictadas respectivamente en los recursos de casación 598/2007, 2191/2000 y 8425/1999, " defienden que la
fecha inicial para contar el plazo de prescripción del artículo 142, apartado 5, de la Ley 30/1992 , tratándose
de daños físicos o psíquicos en las personas, es la de la curación o aquella en la que se conoce el alcance
de las secuelas, esto es, cuando se estabilizan los efectos lesivos y se conoce definitivamente el quebranto
de la salud. Esta merma puede ser permanente, producirse en un momento determinado y quedar inalterada,
o continuada, manifestándose día a día. En el primer caso, el periodo de prescripción se inicia cuando se
producen, pues en ese instante cabe evaluar los daños, mientras que en el segundo, como no pueden medirse
ab initio las consecuencias para la salud, hay que esperar a conocer su entidad o, como dice el repetido
precepto legal, el «alcance de las secuelas".
En la sentencia de 11 de mayo de 2004, antes precitada, se pone de relieve que "por daños permanentes
debe entenderse aquellos en los que el acto generador de los mismos se agota en un momento concreto aun
cuando sea inalterable y permanente en el tiempo el resultado lesivo. Ejemplo de un daño de este tipo, cuyo
resultado lesivo queda determinado por la producción del hecho o acto causante, sería el de la pérdida de un
brazo, o de una pierna. Se trata de daños que pueden ser evaluados económicamente desde el momento de
su producción, y por eso el día inicial del cómputo es el siguiente a aquél en que el daño se produjo. Daños
continuados, en cambio, son aquellos que, porque se producen día a día, de manera prolongada en el tiempo
y sin solución de continuidad, es necesario dejar pasar un periodo de tiempo más o menos largo para poder
4
evaluar económicamente las consecuencias del hecho o del acto causante del mismo. Y por eso, para este
tipo de daños, el plazo para reclamar no empezará a contarse sino desde el día en que cesan los efectos. O,
como dice el artículo 145.2 de la Ley 30/1992 , para los daños físicos o psíquicos inferidos a las personas
físicas, <<desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas>>.
Si atendemos a la doctrina que acabamos los daños esgrimidos por el recurrente en instancia se califican
como permanentes por lo que el plazo para ejercitar la pretensión habría nacido desde el momento que fueron
reconocidos tras el alta hospitalaria.
Mas debe recordarse que en el recurso de casación está vedada la introducción de cuestiones nuevas
( sentencias de 12 de junio de 2006, recurso de casación 7316/2003, 22 de enero de 2007, recurso de casación
8048/2005, 7 de febrero de 2007, recurso de casación 9707/2003). Resulta, por ello, improcedente invocar
por la administración recurrente en casación una fecha distinta a la aceptada en vía administrativa como
determinante del nacimiento del plazo prescriptivo cual era el informe emitido por Don. Arcadio , especialista
en neuropediatria.
Nada dijo al rechazar la reclamación administrativa mediante Resolución de 15 de mayo de 2008 en
que, si se ponía de relieve, una concreta fecha, 30 de diciembre de 2003, para determinar las secuelas
(penúltimo párrafo FJ 5) como definitivas y por ende el nacimiento del plazo del año para ejercer la acción
de responsabilidad patrimonial, errónea, pero a partir de un concreto dictamen, el emitido por el especialista
Dr. Arcadio el 30 de diciembre de 2004.
No prospera el primer motivo.
CUARTO.- La viabilidad de la declaración de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere
conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión
patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente
la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto,
sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza
mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia
conducta.
La jurisprudencia de esta Sala (por todas la STS de 1 de julio de 2009, recurso de casación 1515/2005
y las sentencias allí recogidas) insiste en que "no todo daño causado por la Administración ha de ser
reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna
la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños
derivados de la actuación administrativa".
Conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, rec. casación 2052/2003
con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la
antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal
del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.
Se insiste STC 19 de junio de 2007, rec. casación 10231/2003 con cita de otras muchas que "es
doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración,
a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la
única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público
( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo, 23 de mayo, 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995, 25 de
noviembre y 2 de diciembre de 1996, 16 de noviembre de 1998, 20 de febrero, 13 de marzo y 29 de marzo
de 1999)".
Y también reitera la jurisprudencia (por todas SSTS 7 de febrero 2006 recurso de casación 6445/2001,
19 de junio de 2007, recurso de casación 10231/2003, 11 de mayo de 2010, recurso de casación 5933/2005)
que la apreciación del nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado dañoso, o la ruptura
del mismo, es una cuestión jurídica revisable en casación, si bien tal apreciación ha de basarse siempre en los
hechos declarados probados por la Sala de instancia, salvo que éstos hayan sido correctamente combatidos
por haberse infringido normas, jurisprudencia o principios generales del derecho al haberse valorado las
pruebas, o por haber procedido, al haber la indicada valoración de manera ilógica, irracional o arbitraria.
Ya la STS de 9 de mayo de 1991 al desestimar el recurso contencioso administrativo proclama que al
no acreditarse la forma en que se produjo el hecho no es posible atribuir a la administración la responsabilidad
objetiva que la constituiría en la obligación de indemnizar al no probar el reclamante el requisito mencionado
5
de la existencia de una "relación directa, inmediata y exclusiva de causa a efecto sin intervención extraña"
entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio correspondiente.
Por su parte las SSTS de 19 de junio de 2007, recurso de casación 10231/2003, 9 de diciembre de
2008, recurso de casación 6580/2004, reiteran (con cita de otras anteriores) que la prueba de la relación de
causalidad corresponde al que reclama la indemnización.
QUINTO.- Acabamos de exponer que la responsabilidad de las administraciones públicas es objetiva
al residenciarse en el resultado antijurídico.
Ya, en el ámbito sanitario, se evidencia constituye una obligación de medios actuando conforme a la
"lex artis". Y, así a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que una actuación correcta y a
tiempo conforme a las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Como expresa
la sentencia de esta Sala y Sección de 25 de mayo de 2010, rec. casación 3021/2008, han de ponerse "los
medios precisos para la mejor atención".
SEXTO.- Bajo tal marco rechaza la administración recurrente la interpretación de la Sala de instancia
respecto al quebranto de la "lex artis" y la existencia de nexo causal aduciendo el contenido de los informes
periciales obrantes en las actuaciones.
No obstante tal alegato en realidad la critica que se realiza a la sentencia se residencia en la
valoración de la prueba al haber aceptado la Sala de instancia el origen hospitalario, tras una pormenorizada
argumentación, respecto los pros y los contras sobre la causa del origen de la infección. Queda claro para la
Sala de instancia el nexo causal y, por ende, el quebranto de la "lex artis" a partir del conjunto de informes
aportados.
Olvida la parte recurrente que la posibilidad de revisar cuestiones relacionadas con la valoración de la
prueba en el ámbito casacional se encuentra absolutamente limitada.
Debe insistirse en que la finalidad del recurso es uniformar la interpretación del ordenamiento jurídico
por lo que no cabe revisar la valoración de la prueba realizada por la Sala de instancia a la que incumbe tal
función sin que este Tribunal constituya una segunda instancia.
Por ello, este Tribunal insiste en que no corresponde al mismo en su labor casacional revisar la
valoración de la prueba efectuada por la Sala de instancia ante el mero alegato de la discrepancia en la
valoración efectuado por la parte recurrente.
Si atendemos a los principios que acabamos de exponer concluimos que la Sala en su FJ Cuarto efectúa
una valoración de la prueba que no se muestra como irracional, ilógica o arbitraria la cual, en consecuencia,
no puede ser sustituida por el criterio de la administración recurrente.
No se acoge el motivo.
SEPTIMO.- Las valoraciones anteriores obligan, conforme a lo dispuesto en el articulo 95 de la Ley
de la Jurisdicción, a declarar no haber lugar al recurso de casación, con expresa condena en costas a la
administración recurrente. Y al amparo del artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción se señala como cantidad
máxima a reclamar por el Letrado de la parte recurrida Sr. Matías la cantidad de 3000 euros, sin que proceda
condena alguna a favor o en contra de la aseguradora personada dada su situación procesal. Todo ello en
atención; a), a que las costas se imponen por imperativo legal, y en tales casos esta Sala de acuerdo además
con las normas del Colegio de Abogados de Madrid, exige una especial moderación; y b), a que la actividad
de las partes se ha referido a motivos de casación sin especial complejidad. Obviamente sin perjuicio de que
el Letrado pueda interesar de su cliente la cantidad que estime proceda.
Por lo expuesto, en nombre de su Majestad el Rey y por la potestad que nos confiere la Constitución,
FALLAMOS
No ha lugar al recurso de casación deducido por la representación procesal de la Generalidad
Valenciana 3097/2009 contra la sentencia estimatoria parcial de fecha 2 de abril de 2009, dictada por la Sala
de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, Sección 2ª en
el recurso núm. 674/06, deducido por D. Matías contra la desestimación presunta, posteriormente expresa
por Resolución del Conseller de Sanidad de 15 de mayo de 2008, de su reclamación de responsabilidad
patrimonial con motivo de la enfermedad y secuelas que padece su hijo Luis Enrique , la cual se declara firme
con expresa imposición de costas en los términos reflejados en el último fundamento de derecho.
6
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la Colección lo pronunciamos, mandamos y firmamos
PUBLICACION.- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por la Excma. Sra. Magistrada Ponente de la
misma, Doña Celsa Pico Lorenzo, hallándose celebrando audiencia pública, ante mi la Secretaria, certifico.
7
Roj: STS 1589/2011
Id Cendoj: 28079130042011100163
Órgano: Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 4
Nº de Recurso: 2939/2009
Nº de Resolución:
Procedimiento: RECURSO CASACIÓN
Ponente: SANTIAGO MARTINEZ-VARES GARCIA
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a treinta de Marzo de dos mil once.
La Sala Tercera de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, Sección Cuarta, ha visto el
recurso de casación número 2939 de 2009, interpuesto por la Procuradora Doña Paloma Alonso Muñoz en
nombre y representación de Don Heraclio , contra la Sentencia de la Sección Primera de la Sala de lo
Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, de fecha dieciocho de marzo
de dos mil nueve, en el recurso contencioso-administrativo número 225 de 2006 .
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- La Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia,
Sección Primera, dictó Sentencia, el dieciocho de marzo de dos mil nueve, en el Recurso número 225 de 2006,
en cuya parte dispositiva se establecía: "Que debemos desestimar y desestimamos el recurso contencioso
administrativo, por parte de la Consellería de Sanidade, de la reclamación de la indemnización de 180.303,63
euros, en concepto de responsabilidad patrimonial de la Administración, por las secuelas derivadas de la
negligencia médica que imputa tras el tratamiento recibido después de ingresar en el hospital Juan Canalejo
de A Coruña por accidente de tráfico en noviembre de 2002, sin hacer imposición de costas".
SEGUNDO.- En escrito de ocho de abril de dos mil nueve, la Procuradora Doña Sonia Rodríguez Arroyo,
en nombre y representación de Don Heraclio , interesó se tuviera por presentado el recurso de casación
contra la Sentencia mencionada de esa Sala de fecha dieciocho de marzo de dos mil nueve.
La Sala de Instancia, por Providencia de diecisiete de abril de dos mil nueve, procedió a tener por
preparado el Recurso de Casación, con emplazamiento de las partes ante la Sala Tercera del Tribunal
Supremo, en el plazo de treinta días.
TERCERO.- En escrito de cinco de junio de dos mil nueve, la Procuradora Doña Paloma Alonso Muñoz,
en nombre y representación de Don Heraclio , procedió a formalizar el Recurso de Casación, interesando la
revocación de la Sentencia dictada por la Sala de instancia, y que se dicte en su día nueva resolución ajustada
a Derecho, admitiéndose el mismo por Providencia de dieciocho de septiembre de dos mil nueve.
CUARTO.- En escritos de tres de febrero y cuatro de marzo de dos mil diez, el Procurador Don Federico
José Olivares de Santiago, en nombre y representación de Zurich España CIA de Seguros y Reaseguros y el
Procurador Don Argimiro Vázquez Guillén, en nombre y representación de la Xunta de Galicia y del Servicio
Gallego de Salud, respectivamente, manifiestan su oposición al Recurso de Casación y solicitan se dicte
sentencia por la que se declare no haber lugar al recurso y se impongan las costas al recurrente.
QUINTO.- Acordado señalar día para la votación y fallo, fue fijado a tal fin el día veintitrés de marzo
de dos mil once, en cuya fecha tuvo lugar.
Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Santiago Martinez-Vares Garcia, Magistrado de la Sala que expresa
la decisión de la misma
FUNDAMENTOS DE DERECHO
1
PRIMERO.- Se interpuso este recurso de casación por la representación procesal de D. Heraclio
frente a la sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia en la
Comunidad Autónoma de Galicia, Sección Primera, de dieciocho de marzo de dos mil nueve, pronunciada
en el recurso contencioso administrativo nº 225/2006, deducido por la representación procesal citada frente
a la desestimación presunta por la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales de la Junta de Galicia de la
reclamación de responsabilidad patrimonial planteada por importe de 180.303,63 euros más los intereses
legales por la deficiente asistencia sanitaria recibida después de su ingreso en el hospital Juan Canalejo de
A Coruña por accidente de tráfico en noviembre de 2002, y que dio lugar a las secuelas derivadas de la
negligencia médica que imputa al servicio sanitario.
SEGUNDO.- El fundamento segundo de la sentencia objeto de recurso establece como hechos
probados que derivan del expediente y de la prueba practicada en los autos, los siguientes: "1º Con fecha
13 de noviembre de 2002 Don Heraclio , nacido el día 15 de julio de 1976, fue ingresado de urgencia en la
unidad de cuidados intensivos del hospital Juan Canalejo de A Coruña al haber sufrido un aparatoso accidente
de tráfico, siendo diagnosticado en el servicio de urgencias de traumatismo craneoencefálico con hematoma
subdural izquierdo, edema cerebral, coma neurológico, fractura de pared de órbita externa y arco cigomático
izquierdos, herida inciso contusa frontal y en labio superior, fracturas costales bilaterales, fractura de tibia y
peroné derechos y otorragia izquierda.
2º Dado el grave estado neurológico del paciente el servicio de neurocirugía lo intervino de urgencia,
procediendo a realizar en la propia UCI una craneoctomía y esquirlectomía así como hemostasia (coagulación)
de la arteria meníngea media, rota en dos zonas y tratamiento de la hemorragia en sabana por despegamiento
dural.
3º Durante su estancia en el servicio de urgencias fue atendido por el servicio de cirugía ortopédica
y traumatología, que le diagnostica fractura de tibia y peroné y la inmoviliza con yeso inguino-pédico sobre
férula de Brauwm, no apreciándose fractura de fémur en ese momento.
4º La evolución clínica del paciente cursó con diversas complicaciones, así excitación psicomotriz y
agitación, que requirió tratamiento con importantes dosis de sedación (benzodiacepinas y neurolépticos),
atelectasias pulmonares bisabales, infección bronquial por stafilococo meticilin resistente y estrasístoles (sic)
ventriculares.
5º El día 2 de diciembre de 2002 el servicio de cirugía plástica no aprecia deformidad ni desplazamiento
órbito malar, por lo que dicha fractura no es quirúrgica.
6º El día 5 de diciembre de 2002, al diagnosticarse fractura de fémur, el servicio de cirugía ortopédica y
traumatología le coloca una tracción esquelética transfemoral e inmoviliza la tibia con un botín corto de yeso
en espera de mejoría del estado general y desaparición de la fiebre para ser intervenido quirúrgicamente de
sus fracturas del miembro inferior derecho.
7º Tras prestar el oportuno consentimiento informado, el 12 de diciembre de 2002 el paciente es
intervenido quirúrgicamente, de modo que en mesa de tracción y con anestesia general se inmovilizaron las
fracturas de fémur y tibia-peroné con fijadores externos de Hoffman, y el día 19 de diciembre es llevado a
quirófano, en donde sin anestesia realizan la corrección de la angulación en varo.
8º Después de la primera intervención quirúrgica debido al traumatismo craneal, y dado el grave estado
neurológico y general del paciente, éste permaneció ingresado en el servicio de medicina intensiva (unidad de
politraumatizados polivalentes) hasta el día 20 de diciembre de 2002, fecha en que fue trasladado al servicio de
rehabilitación para continuar tratamiento, permaneciendo aislado, debido a la infección por stafilococo aureus
metacilin resistente, hasta el 7 de marzo de 2003, en que es dado de alta hospitalaria.
9º El paciente reingresó en el servicio de rehabilitación, para continuar ésta, hasta el día 11 de marzo
de 2003, continuando posteriormente con controles indicados en consultas externas de rehabilitación y
traumatología hasta la estabilización de sus lesiones.
10º Al señor Heraclio le quedan como secuelas definitivas: a) pérdida completa de la visión del ojo
izquierdo por atrofia del nervio óptico secundaria al traumatismo craneoencefálico sufrido como consecuencia
del accidente de tráfico; b) callo exuberante en foco de fractura del fémur derecho con acortamiento de 5'5
centímetros del miembro inferior, cuatro centímetros a expensas del fémur y 1'5 cm. a expensas de la tibia;
c) alteraciones y anormalidad del electroencefalograma, d) cicatrices en cara, oreja izquierda, labio inferior,
pierna, entre otras.
2
11º Con fecha 16 de agosto de 2004 el Instituto Nacional de la Seguridad Social le consideró afecto de
incapacidad permanente en grado de total".
La sentencia de instancia en el tercero de sus fundamentos deniega la prescripción de la acción
ejercitada que habían planteado tanto la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales como el Servicio Gallego
de Salud y la aseguradora codemandada, por la razón que en el se contiene.
El fundamento cuarto hace una muy extensa síntesis de los requisitos legales y jurisprudenciales
que han de concurrir para que prosperen las reclamaciones de responsabilidad patrimonial dirigidas a las
Administraciones Públicas, y, en particular, en aquellas que se dirigen a los servicios públicos sanitarios, y
concluye el mismo con un último párrafo que transcribimos, y que, en concreto, se refiere a las circunstancias
concurrentes en el supuesto que resuelve, y así dice que: "Puede fácilmente entenderse que la naturaleza
de la actividad administrativa que nos ocupa en la que convergen la acción de la propia Administración pero
también el estado físico del usuario del servicio y en el mismo el curso natural de procesos que la ciencia
o la técnica, en el momento actual de los conocimientos, no puede evitar o minorar con la producción final
de un resultado que se nos presenta como inevitable o imprevisible. La exigencia de una responsabilidad
patrimonial a la Administración en estos supuestos se nos aparece como una deducción que olvida que, en el
ámbito de la acción prestacional sanitaria, la obligación no puede concebirse como una obligación de resultado,
la sanación completa del individuo, sino de medios. No pudiendo ampararse esa construcción tampoco en
los derechos reconocidos en los artículos 41 y 43 de nuestra norma suprema, pues en ésta se consagra
un derecho a la protección de la salud no un derecho a la salud, éste último de imposible garantía. Una
construcción objetiva que anude la responsabilidad atendiendo a la identificación de una actuación, actividad
o inactividad, administrativa en el orden causal fáctico del resultado no parece compatible así ahora con la
nueva redacción, por Ley 4/1999, del artículo 141 de la Ley 30/1992, la cual responde, como ya ha señalado
el Tribunal Supremo, así Sentencia de 31 de mayo de 1999, a una interpretación también acogida en nuestra
doctrina".
El fundamento quinto de la sentencia se refiere a las distintas reclamaciones que contiene la demanda
desde la infección manifestada hasta las secuelas que quedaron al recurrente como consecuencia del
accidente sufrido y de las circunstancias concurrentes en el estado del paciente. Y así expone lo que sigue:
"El recurrente alega que, si bien fue atendido con toda corrección por los servicios médicos dependientes
de la Administración en lo tocante a las lesiones traumáticas sufridas en el cráneo y otras zonas del cuerpo,
habiéndole incluso salvado la vida, dada la gravedad de las lesiones que presentaba, sin embargo no se ha
prestado la debida atención a la fractura de fémur, que fue detectada un mes después del accidente, motivando
la reacción tardía la aparición de un callo óseo exuberante que impide la correcta consolidación del hueso y
un importante acortamiento del miembro, y tampoco a las lesiones oculares de total pérdida de visión en un
ojo y parcial pero muy acusada en el otro, lo que fue detectado cinco meses después en el centro de Oza,
por lo que no se abordó tratamiento alguno, habiendo sufrido, además, una infección hospitalaria debida a
deficiente asepsia.
Las defensas de la Xunta y del Sergas, así como de la aseguradora Zurich, se oponen a las pretensiones
de los recurrentes (sic), aparte de la alegación de la prescripción, en base a la inexistencia de relación
de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño producido, así como con
fundamento en la alegación de que la actuación médica fue conforme a la "lex artis ad hoc" y en la ausencia
de antijuridicidad del daño.
Todo lo relativo a la infección hospitalaria fue esgrimido de pasada en la demanda pero sin incidir
en ese aspecto ni proponer prueba alguna tendente a acreditar que en este aspecto haya podido concurrir
deficiente atención sanitaria, por lo que la decisión ha de centrarse exclusivamente en las secuelas de índole
traumatológica y oftalmológica que le han quedado al demandante después del alta.
Las pruebas periciales practicadas, tanto la traumatológica como la oftalmológica, respaldan las tesis
de las demandadas en el sentido de que ni cabe apreciar vínculo causal alguno entre el funcionamiento
del servicio público sanitario y el daño (callo óseo exuberante, acortamiento del miembro inferior derecho,
pérdida de visión del ojo izquierdo), ni existe base para deducir una falta de adecuación de la actuación
del personal sanitario a la "lex artis ad hoc". En efecto, comenzando por la prueba pericial traumatológica,
el médico especialista en traumatología y cirugía ortopédica don Candido , perito designado judicialmente,
ha dictaminado que la fractura de fémur no fue diagnosticada inicialmente puesto que no existían signos
clínicos de su existencia, ya que en la información que ofrece el médico de la UVI móvil del 061 se constata
que el accidentado estaba consciente, caminaba y se hallaba muy agitado, no apreciándose deformidad, ni
movilidad anormal a nivel del fémur sino sólo de la pierna (se remite a la información que consta en el parte
3
del folio 9 del expediente); a la hora de concretar el motivo por el que se produjo dicha fractura el perito
manifiesta que puede que inicialmente fuese una fractura incompleta (lo que no produce signos externos
aparentes ni visibles a la exploración) y en alguno de los episodios de excitación motriz se completase el
trazo de la fractura, o que, aun estando íntegro el fémur, el yeso inguino-pédico que portaba por la fractura
de tibia hiciese de palanca y quebrase la diáfisis femoral, añadiendo que, de cualquier forma, en cuanto hay
conocimiento de su existencia se actuó correctamente, cambiando el yeso y colocando otro más corto en
la tibia, y poniéndole una tracción esquelética para la fractura del fémur. En cuanto a la existencia del callo
óseo exuberante, indica el perito que se debe considerar como consecuencia de la curación de la fractura del
fémur, curada con contacto de corticales opuestas, acortamiento y buena alineación del eje femoral, siendo,
por tanto, una secuela, pero aclara el perito que no debe considerarse callo óseo a las cuatro semanas del
accidente, puesto que en ese período de tiempo biológicamente lo que existe es una organización fibrosa del
hematoma producido por la fractura, todavía maleable y no calcificado. Aparte de que con la anterior parte del
dictamen bastaría para comprender que sin signos exteriores de la fractura de fémur (sobre todo en base al
hecho de que el paciente caminaba y no presentaba movilidad anormal a nivel fémur) es lógico deducir que
en ese momento todavía no existía, seguidamente el perito, al responder a las preguntas que le ha dirigido el
Letrado del Sergas, justifica todavía más la mayor urgencia en la atención a lesiones de otro tipo afectantes
(sic) a órganos vitales, al decir que en situaciones de gravedad, como es el caso de un gran traumatizado,
siempre se debe actuar en primer lugar sobre las lesiones que afectan a órganos vitales, que en el caso que
nos ocupa estaba representada por el traumatismo cráneo-encefálico (en la demanda se reconoce que la
asistencia facultativa salvó la vida al accidentado), quedando en un segundo término el tratamiento de otras
lesiones hasta la estabilización del estado general, aunque no por ello se deja de actuar sobre las mismas de
forma provisional y poco traumática (colocación de yesos, tracciones, férulas, etc); al responder a la tercera
pregunta de la defensa de Sergas dictamina aquel perito judicial que en la presente situación, a pesar del grave
estado general del accidentado, al diagnosticarse una fractura de tibia y peroné derechos, se le inmovilizó con
un yeso inguino-pédico (que puede ser provisional o definitivo si la fractura está correctamente alineada) y se
coloca el miembro sobre una férula para evitar el edema y la posible compresión por el complejo secundario a
la fractura, actuación que se realiza en el propio recinto del servicio de urgencias, añadiendo que, al no haber
signos clínicos de fractura en el fémur derecho, y, por tanto, no tener diagnóstico (deformidad, crepitación
ósea, movilidad anormal, etc) en el momento de su llegada al servicio de urgencias, es lógico que no se haya
adoptado ninguna medida de tratamiento de algo que no se considera existente. Al contestar a las aclaraciones
solicitadas por la recurrente el perito judicial insiste en que clínicamente no se apreciaban signos de fractura al
no haber deformidad del fémur, además de que, según un informe del médico de la UVI móvil, en el momento
en que asistieron al accidentado éste deambulaba, lo que es incompatible con una fractura de diáfisis femoral,
explica aquel facultativo que es lógico que no se hagan radiografías de todo un miembro si clínicamente sólo
se sospecha de una fractura en una zona del mismo, añade que el haber estado un tiempo con una fractura
de fémur siendo un paciente neurológico con frecuentes crisis de excitación-contractura, es motivo para que
exista una espasticidad que dificulte la reducción anatómica de la fractura y, por tanto, facilite el acortamiento
que el accidentado presenta; de cara a la secuela del callo óseo, también explica el perito que cuando se
produce una consolidación de una fractura de un hueso largo en contacto con corticales opuestas es normal
que el callo óseo de curación sea abultado y exuberante, siendo frecuente la formación de calcificaciones
perifracturarias en pacientes con problemas neurológicos. Todavía justifica más el perito la actuación de los
facultativos cuando explica que en el caso presente se inmovilizó la fractura de tibia y peroné con un yeso
inguino-pédico y se demoró el tratamiento definitivo (colocación de fijadores externos) hasta la mejoría clínica
y estabilización del estado general. En todas las conclusiones coincide el perito judicial con el dictamen de
cuatro especialistas en traumatología, aportado en período de prueba y debidamente ratificado y aclarado.
En consecuencia, del dictamen del perito judicial especialista en traumatología, coincidente con el
aportado por la aseguradora y no contradicho por ningún otro, se deduce que ha de considerarse totalmente
ajustada a la "lex artis ad hoc" la actuación de los facultativos intervinientes en esta faceta, viniendo a coincidir
plenamente con el informe del doctor Hilario , jefe del servicio de traumatología del hospital Juan Canalejo
(folios 57 a 59). En todo caso, conviene recordar que la lesión del fémur consistía en una fractura oblicua o en
bisel, lo que necesariamente determina que la reparación quirúrgica no pueda evitar un acortamiento. Lo que sí
se le ofreció al paciente (informe y declaración Don Hilario ) fue la triple opción de alargar el miembro acortado,
acortar el miembro sano o simplemente poner un alza, que se estimó en 3'5 centímetros, no acudiendo el
señor Heraclio posteriormente, por lo que se pensó que había aceptado la opción conservadora.
En definitiva, del expediente y de la prueba pericial practicada se desprende que el paciente fue atendido
con prontitud por los servicios sanitarios públicos, con un seguimiento permanente de la evolución de su
muy grave estado de salud, practicándose, con carácter prioritario, aquellas asistencias que demandaban los
4
compromisos más graves para la vida y salud del accidentado, sin que en esta primera faceta exista base
para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
Si contundente es la deducción que cabe extraer tanto del expediente como del dictamen pericial judicial
en la vertiente traumatológica, tanto o más lo es en la oftalmológica, a la que la recurrente se refiere sólo
tangencialmente en su reclamación en vía administrativa, aunque incide en mayor medida en la demanda,
alegando que la total pérdida de visión en un ojo (el izquierdo) y parcial pero muy acusada en el otro (el
derecho) se han producido por una detección tardía de las lesiones oculares, lo que determinó que no se
abordase tratamiento alguno durante cinco meses. Ante todo el facultativo especialista en oftalmología don
Sabino , judicialmente designado, niega que en el ojo derecho haya quedado secuela alguna, porque la idea
de pérdida de visión en el citado ojo derecho, que figura en el informe clínico de rehabilitación de 14 de enero
de 2004 (folios 22 y 313 del expediente) es un error derivado de la información transmitida por el paciente en el
escrito de 12 de enero de 2004 (folio 314), en el que, después de hablar de pérdida de visión en el ojo derecho,
dice que respecto a dicho ojo derecho utiliza gafas de 0'75 dioptrías, informando el perito que la necesidad
de corregir un defecto de refracción para conseguir la mejor agudeza visual no se considera pérdida de visión
según la clasificación internacional de deficiencias, discapacidades y minusvalías de la Organización Mundial
de la Salud, con el añadido de que en los diferentes informes oftalmológicos que figuran en el expediente
(folios 25, 26, 27, 63, 309 y 310) se constata la existencia de un pequeño defecto de refracción en el ojo
derecho y función visual normal en dicho ojo. En cuanto al ojo izquierdo, el mencionado perito judicial es
tajante al afirmar que la pérdida completa de visión se ha producido por atrofia del nervio óptico secundaria al
traumatismo craneoencefálico sufrido el día 13 de noviembre de 2002 como consecuencia del accidente de
tráfico, cuyo daño en el nervio óptico izquierdo (neuropatía óptica traumática) en las primeras horas provocó
la muerte parcial inmediata del total de 1'5 a 2 millones de fibras nerviosas que transmiten la información
visual desde el sensor (globo ocular) al cerebro, y diferida en el tiempo del resto, como consecuencia del daño
sufrido en las primeras 24 horas, de modo que ninguna actuación realizada posteriormente a las primeras
horas habría podido evitar la grave secuela visual del ojo izquierdo, aclarando el perito judicial que en los
primeros días no pudo hacerse el diagnóstico ya que el examen pupilar no permitió ponerlo en evidencia al
haber permanecido el paciente en coma durante quince días, siendo intratable la atrofia óptica izquierda por la
gravedad del traumatismo craneoencefálico sufrido, no siendo posible ni el tratamiento médico de la neuropatía
ni la descompresión quirúrgica del canal óptico ante un paciente en coma con edema cerebral difuso, por lo
que en las circunstancias en que el accidentado se hallaba no era posible la regeneración de la vía óptica
aunque se hubiera realizado el diagnóstico de neuropatía óptica traumática izquierda. Insiste el doctor Sabino
, al contestar a las preguntas del recurrente, que en la actualidad no es posible en la práctica clínica recuperar
la función de las fibras nerviosas que han sido destruidas, y en un caso como éste el diagnóstico sólo puede
realizarse cuando el paciente ha salido del coma. En definitiva, don Sabino viene a coincidir íntegramente
en su dictamen con el emitido por los también especialistas en oftalmología doña Carla y doña Isidora , en
informe, debidamente ratificado aportado por la aseguradora con su escrito de contestación a la demanda.
Ante la contundencia de este segundo dictamen pericial judicial, tampoco cabe dudar de que se pusieron
todos los medios disponibles para la sanidad pública, siendo el estado del paciente lo que imposibilitó realizar
el diagnóstico con mayor prontitud, lo que, de todas formas, no hubiera determinado la regeneración de la
vía óptica izquierda, sin que exista base alguna para apreciar la concurrencia de nexo de causalidad entre el
funcionamiento del servicio público sanitario y las secuelas habidas, del mismo modo que, al haberse derivado
todas las secuelas, tanto traumatológicas como oftalmológicas, del accidente de tráfico sufrido, tampoco se
considera existente el presupuesto de la antijuridicidad del daño, habiendo actuado todo el personal sanitario
con arreglo a la "lex artis ad hoc".
TERCERO.- El recurso de casación formula un único motivo al amparo del apartado d) del núm.
1 de artículo 88 de la Ley de la Jurisdicción por "infracción de las normas del ordenamiento jurídico o de
la jurisprudencia que fueran aplicables para resolver las cuestiones objeto de debate" por vulneración por
la sentencia "de los artículos 139 y ss. y concordantes de la Ley 30/92, 43 y 106.2 CE, 1902 y 1214 CC,
217.6 LEC, y normativa específica contenida en la Ley de Sanidad y Ley de Consumidores y Usuarios
y jurisprudencia que desarrolla la citada normativa. Además se consideran infringidos los principios de
congruencia, seguridad jurídica e interdicción de la arbitrariedad.
La Sala de instancia ha incurrido en una interpretación ilógica y arbitraria sobre un sustento fáctico
claramente determinado, el cual por la simple prueba de presunciones y aún al margen de otras probanzas
debe conducir a la conclusión lógica de que ha existido una mala práxis médica por no haber puesto a
disposición del paciente todos los medios necesarios para detectar la totalidad de las lesiones sufridas en
el accidente.
5
En el presente caso concurren pues los requisitos exigibles para determinar la responsabilidad
patrimonial de la administración al existir una relación de causalidad entre el retraso en el diagnóstico y las
secuelas que padece el recurrente".
Considera el motivo que: "Desarrollando en el terreno práctico los anteriores enunciados cabe constatar
que, con independencia del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de la Administración y de
que el perjudicado está exonerado de la carga probatoria respecto a la actuación de los servicios sanitarios,
bastando para que opere la responsabilidad patrimonial con que se produzca un daño antijurídico determinado
evaluable y que guarde conexión con la actuación médica practicada al paciente, en estos autos existen
pruebas evidentes de que la actuación médica ha sido contraria a la Lex artis en lo referente a las dos lesiones,
más el tema de la infección hospitalaria que se reseñan en el escrito de interposición del Recurso Contencioso
Administrativo del que trae causa el presente.
Respecto a la fractura de fémur, es evidente y además HA SIDO RECONOCIDO EXPRESAMENTE
POR DIFERENTES ESPECIALISTAS DE LA SANIDAD PÚBLICA, pertenecientes por tanto a los Servicios
Médicos de la propia Administración demandada, QUE EL DIAGNOSTICO DE LA FRACTURA DE FÉMUR
HA SIDO TARDIO, así como la existencia de un acortamiento de 4'5 centímetros en el fémur y la presencia
de un callo exuberante en la consolidación de dicha fractura. Todo ello constituye una prueba documental
rotunda que avala la tesis de esta parte sobre la existencia de un diagnóstico tardío.
La nota discordante en lo que hace referencia a dicho reconocimiento expreso la pone únicamente el
Señor Perito Judicial Don Hilario , el cual de forma sorprendente y totalmente ilógica expone una hipotética
teoría consistente en manifestar que el paciente (el cual tenía veintiséis años en la fecha del accidente) se
ha fracturado el fémur cuando se hallaba inmovilizado en la cama a causa de sus propias convulsiones,
manifestando por otra parte dicho Perito a preguntas de la Letrada del perjudicado, en el sentido de que
manifestase en su larga trayectoria profesional cuántos casos se habían dado de fracturas en la cama,
respondiendo que no sabía de ninguna.
Por otra parte resulta igualmente contrario a la lógica manifestar que el paciente, al cual se le detectó
inicialmente en el mismo día del accidente en el que resultó politraumatizado, entre otras muchas fracturas, la
de la tibia y el peroné de la pierna derecha, pero no se le detecté la del fémur de la misma pierna, y que tenía
un severo traumatismo craneoencefálico con hemorragia, fuese caminando por su propio pie para justificar
que no tenía síntomas de la fractura del fémur y así justificar igualmente que por tal ausencia de síntomas
no se le hizo la radiografía de fémur.
Resulta sumamente paradójico tal relato, difícilmente creíble y aplicando al mismo la prueba de
presunciones simplemente se desvela la inconsistencia de tales argumentos exculpatorios habiendo de
tenerse en cuenta además que Don Hilario es el Jefe de Traumatología del Centro Médico en donde
se le practicó la defectuosa asistencia al paciente que esta parte pone de manifiesto en la reclamaciones
efectuadas tanto en vía administrativa como en vía contencioso administrativa y casacional. Es evidente que
dicho facultativo nombrado perito judicial (lo procedente hubiese sido que se abstuviese de efectuar la pericia,
pues tos facultativos cuestionados pertenecen a su departamento que es el de Traumatología en el que él
es el Jefe de Servicio.
Otra evidencia que deja vacía de contenido la insólita teoría exculpatoria en la que se sitúa ) la fractura de
fémur como ocasionada en el propio lecho para así obviar la teoría de! diagnóstico tardío, situando la fractura
un mes después del accidente, lo constituye la contradicción que supone decir que ante el estado de gravedad
que presentaba el accidentado se dio prioridad a las lesiones más graves para salvar su vida, lo cual es lógico,
y que no se podía por tanto detenerse en otras lesiones menores pero sin embargo y de ahí la contradicción
que se detecta sí se reparó en la fractura de tibia y peroné y se le efectuaron las pertinentes radiografías, lo
que no se explica, por tanto, es que se haya podido efectuar en el estado de gravedad en que se encontraba
la radiografía de tibia y peroné Y NO SE HAYA PODIDO EFECTUAR LA RADIOGRAFIA DEL FEMUR DE
LA MISMA PIERNA, teniendo en cuenta además que el accidentado se hallaba POLITRAUMATIZADO y era
por tanto presumible que tuviese traumatismos diversos que había que localizar a través de las pertinentes
radiografías.
El hecho cierto es que no se han puesto los medios necesarios para detectar dicha fractura y la
consecuencia de haber sido detectada tardíamente es un acortamiento exagerado del miembro que no tiene
por qué soportar el paciente tratándose además de una persona joven al que el perjuicio estético de la
cojera le supone un mayor gravamen que a otra persona de edad avanzada, traduciéndose dicho perjuicio en
connotaciones de índole psicológica, laboral, social, actividades de ocio, etc...habiendo de añadirse al dato
6
del acortamiento la constatación del callo exuberante que le produce molestias y limitaciones de movimiento,
las cuales no tenía obviamente antes y que hubiesen podido ser evitadas con la inmovilización correcta de
la fractura o, en su caso, abordando una actuación quirúrgica de modo que el paciente una vez consolidada
la misma no sufriese las secuelas descritas.
Respecto al tema oftalmológico, si bien la fractura del nervio óptico es irreversible no existiendo hoy día
medios para recomponer el nervio afectado sí existen tratamientos paliativos que abordados en una fase inicial
tal como reconoce expresamente el Oftalmólogo que actué como Perito, pueden paliar la pérdida de visión,
existiendo una Serie de tratamientos descritos en el informe pericial y en las respuestas dadas por el Señor
Perito a la Letrada del perjudicado los cuales no han sido aplicados al paciente ni en su totalidad ni tan siquiera
de forma parcial, habiéndose detectado igualmente en este Supuesto UN RETRASO EN EL DIAGNÓSTICO,
el cual se efectuó trascurridos meses del accidente y además en un centro médico distinto al que fue atendido
el paciente a raíz del accidente sufrido, con lo cual en este centro ni siquiera habían detectado que el paciente
presentaba una fractura del nervio óptico, siendo detectado éste en el centro de Oza.
Consecuencia de lo anterior es que el paciente a edad temprana presenta una ceguera total en un ojo
cuando pudiera, de aplicarse los tratamientos que indica el Señor Perito haberse conseguido que, al menos,
tuviese una visión borrosa y no una ceguera total.
Respecto al tema de la infección hospitalaria al que también se alude en la reclamación en vía
administrativa y contencioso administrativa, ha de manifestarse que es constante y reiterada la Jurisprudencia,
la cual por ser sobradamente conocida se estima ni resulta necesario citar que determina la existencia de una
responsabilidad patrimonial de la Administración cuando la infección se contrae en el ámbito hospitalario.
El tema de la infección ha sido también constatado con prueba documental en la que se especifica
además el tipo de bacteria causante, existiendo por tanto una responsabilidad de la Administración a la
cual compete disponer de los medios asépticos eficaces para evitar dicha infección. Tampoco en este
caso el Tribunal Superior de Justicia de Galicia ha encontrado responsabilidad alguna en la Administración
demandada.
El relato efectuado sobre los tres supuestos en los que se considera ha habido una defectuosa praxis
médica constan en cuanto a su sustento fáctico totalmente acreditados, así como en cuanto al sustento jurídico
al que hay que acogerse para determinar la existencia de responsabilidad patrimonial.
Pese a ello el Tribunal Colegiado que conoció del Recurso Contencioso Administrativo ha entendido que
no había base alguna para decretar dicha responsabilidad, efectuando una interpretación ilógica, irrazonable,
no adecuada, contraria a las reglas de la sana crítica y arbitraria y quebrantadora de los preceptos que rigen
la valoración de la prueba, así como el artículo 9, apartado 3, de la Constitución que prescribe la arbitrariedad,
habiéndose puesto de manifiesto además una interpretación errónea del principio de objetividad.
La Sentencia objeto de Recurso de Casación contraviene la Jurisprudencia contenida entre otras
muchas en las Sentencias anteriormente referenciadas considerando que la carga probatoria corresponde al
perjudicado e inaplicando la abundante prueba indiciaria y de presunciones existente, consistente en efectuar
un mero razonamiento lógico consistente en extraer la conclusión de que la fractura de fémur se produjo en
el accidente y no hallándose el paciente inmovilizado en la cama, que la fractura del nervio óptico no fue
detectada sino meses después y que la infección contraída es de carácter hospitalario, constituyendo la mera
prueba indiciaria una base sólida en la que sustentar una sentencia condenatoria para la Administración,
y además, a mayor abundamiento, existe prueba documental fehaciente que desvela con toda rotundidad
que tanto el diagnóstico de fractura de fémur como el del nervio óptico han sido tardíos (obsérvese el
propio reconocimiento de diagnóstico tardío de diferentes facultativos pertenecientes al equipo sanitario de la
Administración demandada, así como la documental que acredita que fue en el Centro de Oza donde se le
detectó la fractura del nervio óptico y no en el Centro Médico donde fue atendido en el momento del accidente),
constando acreditado igualmente que la infección bacteriana fue contraída en el Centro Hospitalario.
Pese a todo ello, el Tribunal Superior de Justicia de Galicia exonera de toda responsabilidad a la
Administración demandada.
Contraviene igualmente la Sentencia objeto del presente Recurso la normativa de la Ley General de
Sanidad y principios básicos del Derecho a los que se ha hecho referencia, desoyendo e inaplicando la finalidad
protectora para el paciente que motiva el establecimiento de la normativa contenida en la Ley General de
Sanidad y sitúa al perjudicado en situación de acreedor a sufrir el daño sin derecho a ser indemnizado, es
decir, considerando que tiene el deber jurídico de soportar tal daño, consistente éste en haber perdido la visión
7
total de un ojo, sufrir una cojera ostensible por acortamiento considerable del miembro inferior derecho y haber
padecido el quebranto y daño moral consecuente al período de infección hospitalaria sufrido. Se entiende
es de justicia que en trámite casacional se restituya el derecho del perjudicado no acogido debidamente
en la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, desvelándose esta una resolución altamente
injusta, arbitraria y quebrantadora de derechos constitucionales y de índole no constitucional del perjudicado,
de la categoría de los enumerados en las reclamaciones efectuadas en vía administrativa y contencioso
administrativa, así como en la presente vía casacional.
En lo tocante al ámbito de la prueba, la vulneración del artículo 1214 del Código Civil resulta altamente
patente, siendo desarrollado dicho precepto ampliamente por la Jurisprudencia, siendo doctrina constante la
que establece que el principio recogido en dicho artículo de que la prueba de que las obligaciones incumbe al
que reclama su cumplimiento y la de su extinción al que se opone, en este caso aplicado al presente supuesto
deviene lógico concluir que la Administración debería haber probado la no existencia de obligación alguna por
su parte respecto a las secuelas que presenta el accidentado, probando debidamente HABER EMPLEADO
LOS MEDIOS NECESARIOS Y EN EL MOMENTO ADECUADO, lo que no solamente no se ha probado sino
que existe prueba que demuestra la ausencia de aplicación de dichos medios".
La representación y defensa conjunta de la Junta de Galicia y el Servicio Gallego de Salud solicitan la
no admisión del recurso al dirigirse el mismo frente al Servicio existiendo dice jurisprudencia de esta Sala en
el sentido de no admitir esos recursos.
Ya en cuanto al fondo de la cuestión debatida opone que el recurso debe rechazarse porque cuestiona
la valoración de la prueba efectuada en la instancia lo que no es aceptable en casación salvo en los supuestos
excepcionales que no concurren en este supuesto.
La aseguradora codemanda opone con carácter general el rechazo del recurso por pretender una nueva
valoración de la prueba con el mismo argumento de las administraciones demandadas. Se remite también
para ello al fundamento quinto de la sentencia de instancia que trascribe. Y añade más adelante que el daño
experimentado por el recurrente no es antijurídico y tiene la obligación de soportarlo. Y cita finamente los
distintos informes que existen en los autos y que concluyen en ese sentido.
CUARTO.- El motivo no puede prosperar. Antes de iniciar el examen del mismo debemos rechazar el
argumento de no admisión del recurso que exponen las Administraciones demandadas en cuanto a que aquél
se dirige frente al Servicio Gallego de Salud y que en estos casos esta Sala viene rechazando la admisión
por no ser correcto dirigir la acción frente a quien no es responsable del servicio público al que se demanda.
Es evidente que en este supuesto no ocurre así. Y ello porque la demanda y previamente la reclamación se
dirigió conjuntamente frente al Servicio Gallego de Salud y la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales en
la que aquel se incardina.
Es ahora ya el momento de examinar el motivo. Toda la argumentación que contiene se basa en la
desacertada valoración de la prueba que efectúa la Sala de instancia en su sentencia al no apreciar los errores
de diagnóstico en que incurrieron los facultativos que atendieron al paciente o en último término en el retraso
en que incurrieron en el diagnóstico.
Pues bien partiendo de la reiterada jurisprudencia de esta Sala en torno a que la valoración de la
prueba corresponde a la Sala de instancia, y que la inadecuada valoración de la misma solo puede aceptarse
cuando se acredite que la misma alcanzó conclusiones arbitrarias, carentes de lógica o inverosímiles, es claro
que no es este el caso presente. La valoración de la prueba que hizo el Tribunal de instancia es digna de
elogio; examinó los distintos informes en relación con las diferentes lesiones sufridas por el paciente como
consecuencia del accidente de tráfico en el que se le produjeron, y lo hizo con minuciosidad, reflejando las
circunstancias concurrentes y las conclusiones obtenidas por los peritos tanto en los informes como en las
aclaraciones que se les formularon ya en sede judicial, obteniendo de ellas las conclusiones que llevaron al
Tribunal a considerar que no hubo en ningún caso infracción de la lex artis.
Así y atendiendo en concreto a las fracturas sufridas en el miembro inferior derecho por el recurrente en
el accidente de tráfico, y en particular a la detectada en el fémur, la conclusión que obtiene el Tribunal no se
basa en la declaración del Jefe del Servicio de traumatología, como parece dar a entender el motivo, sino en
el del perito judicial Doctor Candido , que mantiene que el servicio correspondiente actuó con toda corrección
y con la diligencia debida dado el estado del paciente y las evidencias que existían y resultaban de su estado
inicial y posterior. Considera que las pruebas que se hicieron fueron correctas y no detectaron más que la
fractura de tibia y peroné sobre la que se actuó, y no la del fémur, puesto que cuando se recogió al accidentado
por la UVI móvil que lo atendió inicialmente, y le trasladó al hospital en el que quedó ingresado esa fractura no
8
se evidenciaba, (se afirma que caminaba en estado de gran agitación), y solo cuando se tuvo constancia de
la misma, tres semanas después cuando ya el paciente estaba consciente al haber superado el coma que se
produjo, se actuó de modo correcto. La secuela de acortamiento y callo exuberante era ya irreversible, si bien
el servicio ofreció al paciente tres posibilidades para mejorar su condición, sin que el mismo diera respuesta a
esas posibles actuaciones, y se concluye que debió optar por la más conservadora. En consecuencia ni hubo
error de diagnóstico ni retraso en el mismo.
Y lo mismo ocurre en relación con las secuelas oculares que quedaron al recurrente, y que consistieron
únicamente en la muy importante, eso sí, de la pérdida total de la visión en el ojo izquierdo. En este caso
tampoco se pudo apreciar el alcance de la lesión que en todo caso era irreversible, hasta que el paciente
salió del coma, pues mientras permaneció en ese estado solo era posible estudiar las pupilas, la superficie
anterior del ojo y el fondo del ojo, obteniéndose datos totalmente insuficientes para valorar la función visual.
Sin perjuicio de que la lesión del nervio óptico se produjo en el mismo momento del accidente como afirma
la sentencia, tomándolo de la afirmación del perito judicial que refiere que en las primeras horas provocó la
muerte parcial inmediata de 1,5 a 2 millones de fibras nerviosas que transmiten la información visual desde
del sensor (globo ocular) al cerebro, y diferida en el tiempo del resto, como consecuencia del daño sufrido en
las primeras 24 horas, de modo que el daño ya era irreversible.
Y en cuanto a la infección hospitalaria ciertamente evidente y contraída en el hospital, fue
adecuadamente resuelta y no consta que dejará secuelas, y tampoco intervino negativamente en el tratamiento
que hubo que implantar en relación con las graves consecuencias del accidente por lo que ningún daño es
imputable a ese hecho.
Por cuanto antecede el recurso debe rechazarse.
QUINTO.- Al desestimarse el motivo y de conformidad con lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley
de la Jurisdicción procede hacer expresa condena en costas al recurrente, si bien la Sala haciendo uso de
la facultad que le otorga el número 3 del precepto citado, señala como cifra máxima que en concepto de
honorarios de abogado podrá hacerse constar en la tasación de costas la suma de dos mil euros, que satisfará
el recurrente a razón de mil euros a cada una de las partes, por un lado, la representación conjunta del Servicio
Gallego de Salud y la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales, y por otro la compañía aseguradora Zurich.
EN NOMBRE DE SU MAJESTAD
EL REY
Y POR LA POTESTAD QUE NOS CONFIERE LA CONSTITUCIÓN
FALLAMOS
No ha lugar al recurso de casación núm. 2939/2009, interpuesto por la representación procesal de D.
Heraclio frente a la sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia en
la Comunidad Autónoma de Galicia, Sección Primera, de dieciocho de marzo de dos mil nueve, pronunciada
en el recurso contencioso administrativo nº 225/2006, deducido por la representación procesal citada frente
a la desestimación presunta por la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales de la Junta de Galicia de la
reclamación de responsabilidad patrimonial planteada por importe de 180.303,63 euros más los intereses
legales, por la deficiente asistencia sanitaria recibida después de su ingreso en el hospital Juan Canalejo de
A Coruña por accidente de tráfico en noviembre de 2002, que confirmamos y todo ello con expresa condena
en costas al recurrente con el límite establecido en el fundamento de Derecho quinto de esta sentencia.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la Colección Legislativa, lo pronunciamos,
mandamos y firmamos PUBLICACION.- Leída y publicada fue la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Don
Santiago Martinez-Vares Garcia, Magistrado Ponente en estos autos, estando celebrando audiencia pública
la Sala Tercera del Tribunal Supremo el mismo día de la fecha, de lo que como Secretario doy fe.
9
Roj: STS 3531/2011
Id Cendoj: 28079130042011100337
Órgano: Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 4
Nº de Recurso: 3053/2007
Nº de Resolución:
Procedimiento: RECURSO CASACIÓN
Ponente: ANTONIO MARTI GARCIA
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a siete de Junio de dos mil once.
Visto por la Sección Cuarta de la Sala Tercera, del Tribunal Supremo, compuesta por los Excmos. Sres.
Magistrados citados del margen, el recurso de casación n° 3053/2007, interpuesto por Don Fidel y Doña
Daniela , que actúan representados por la Procurador de los Tribunales Doña María del Carmen Jiménez
Cardona, contra la sentencia de 19 de abril de 2007 de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal
Superior de Justicia de Madrid, Sección octava, recaída en el recurso contencioso administrativo 400/2004,
en el que los mismos interesados impugnaban la desestimación de su solicitud de indemnización de daños y
perjuicios alegados sufridos, a consecuencia de la atención sanitaria que se prestó al primero de ellos en el
Hospital "Príncipe de Asturias" de Alcalá de Henares y en el Hospital "Ramon y Cajal" de Madrid.
Siendo parte recurrida el Instituto Madrileño de la Salud, que actúa representado por el Sr. Letrado de
la Comunidad de Madrid, y la entidad Zurich España cia. de Seguros y Reaseguros, representada mediante
el Procurador de los Tribunales Don Federico José Olivares de Santiago.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- El recurso contencioso administrativo nº 400/2004, seguido ante la Sala de lo Contencioso
Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, contra la desestimación ficta por silencio de
la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta por la parte recurrente el 26 de mayo de 2003,
terminó por sentencia de 19 de abril de 2007, cuyo fallo es del siguiente tenor: "DESESTIMANDO el recurso
interpuesto por la Procuradora de los Tribunales, Dª Mª del Carmen Giménez Cardona, en nombre
y representación de D. Fidel y Dª Daniela , contra la desestimación presunta de la reclamación
formulada el 26 de mayo de 2003 ante la Dirección General del Instituto Madrileño de la Salud,
(IMSALUD) por la responsabilidad patrimonial derivada de la deficiente atención sanitaria que se le
prestó al primero de ellos en el Hospital "Príncipe de Asturias" de Alcalá de Henares (Madrid) y en el
Hospital "Ramón y Cajal" de Madrid. Sin costas."
SEGUNDO.- Una vez notificada la citada sentencia la parte recurrente por escrito presentado el 23 de
mayo 2007 manifiesta su intención de preparar recurso de casación y por providencia de 28 siguiente se tiene
por preparado el recurso de casación, siendo las partes emplazadas ante esta Sala del Tribunal Supremo.
TERCERO.- En su escrito de formalización del recurso de casación, la parte recurrente interesa se case
la sentencia recurrida y previa declaración de la responsabilidad de la Administración sanitaria, se indemnice
a la parte recurrente en la cantidad de 350.000 euros más los intereses legales desde la interposición de
la demanda y la imposición de las costas causadas, en base a los siguientes motivos de casación: "I.- Al
amparo del Art. 88.1.d) de la Ley de esta Jurisdicción por "infracción de las normas del ordenamiento jurídico
y jurisprudencia aplicables para resolver las cuestiones objeto de debate" por vulneración del artículo 106
de la Constitución y 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las
Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, modificada por la Ley 4/1999 de 13 de
enero; Ley 26/1984 y la doctrina jurisprudencial recogida en distintas sentencias (entre otras, la STS de 20
de septiembre y 18 de octubre de 2005 y 13 de marzo de 2003), se considera que la Sala no ha valorado
1
correctamente la responsabilidad objetiva de la Administración; la relación causal entre su actuación y el
resultado dañoso y la existencia de un daño antijurídico.
II.- Al amparo del número 1, letra d) del artículo 88 de la LJCA, por infracción de las normas
del ordenamiento jurídico y jurisprudencia aplicables para resolver las cuestiones objeto de debate, por
vulneración de los artículos 106 de la Constitución y 139 y siguientes de la Ley 30/1992, modificada por la
Ley 4/1999 de 13 de enero y la doctrina jurisprudencial recogida en la siguientes sentencias: STS de fecha
11 de marzo de 2005; STS de fecha 12 de marzo de 2002; STS de fecha 31 de octubre de 1999; STS (Sala
Primera) de fecha 19 de julio de 2004, al haber procedido la Sala de instancia, al valorar la prueba, de manera
ilógica, irracional y arbitraria.".
CUARTO.- El Sr. Letrado de la Comunidad de Madrid, en la representación que tiene legalmente
conferida, y la entidad Zurich España cia. de Seguros y Reaseguros, interesaron en sus escritos de oposición
que fuera dictada sentencia por la que fuera desestimado el recurso de casación, al ser la sentencia recurrida
plenamente conforme a Derecho, con imposición de las costas al recurrente por ser preceptivas.
QUINTO.- Por providencia de 26 de mayo de 2011; se señaló para votación y fallo el día 31 de mayo
de 2011, fecha en que tal diligencia ha tenido lugar.
Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Antonio Marti Garcia, Magistrado de la Sala
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- La sentencia que es objeto del presente recurso de casación, desestimó el recurso
contencioso administrativo y confirmó la resolución impugnada, valorando en sus Fundamentos de Derecho
que: "En materia de responsabilidad patrimonial derivada de una actuación médica, el criterio básico utilizado
es el de la "Lex Artis", de suerte que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de
resultados: La obligación del médico es prestar la debida asistencia y no de garantizar en todo caso la curación
del enfermo. Por ello, la "Lex Artis", constituye el parámetro de actuación de los profesionales sanitarios que
permite valorar la corrección de los actos médicos imponiendo al profesional la obligación y el deber de actuar
con arreglo a la diligencia debida.
Este criterio es fundamental a la hora de delimitar la responsabilidad. Al respecto cabe señalar la STS de
27 de noviembre de 2000 en la que se recuerda que "los conocimientos científicos, técnicos o experimentales,
ni en medicina, ni, probablemente en ningún sector de la actividad humana pueden garantizar al ciento por
ciento un resultado determinado. La certeza absoluta debe tenerse por excluida de antemano.".
Y fundamenta la desestimación del recurso contencioso-administrativo y confirmación de la resolución
administrativa impugnada por no concurrir los reseñados requisitos en el supuesto que enjuicia: ".En el caso de
autos, los puntos esenciales sobre los que se mantiene controversia son, el error y el retraso en el diagnóstico
de las dolencias del paciente y la existencia de infección nosocomial por Staphylococcus epider- midis.
De la valoración en conjunto de los diversos informes obrantes en las actuaciones y del resto de la
actividad probatoria, no es posible deducir que hubiere existido mala praxis médica pues, basta tener presente
los antecedentes médicos y el iter sanitario del paciente, para entender que la atención sanitaria que se le
prestó al reclamante fue la que requirió, en cada momento, la evolución de sus enfermedades.
De esta forma, no cabe hablar de mala praxis médica, ni de error o retraso en el diagnóstico ya
que desde que el paciente llega al Servicio de Urgencias del Hospital Príncipe de Asturias se le realiza
una exhaustiva valoración, tanto desde el punto de vista clínico como desde el punto de vista de la gran
variedad de pruebas complementarias que se le practican, siendo orientado el caso de forma correcta
como una enfermedad multisistémica, sin que presentase datos que permitieran realizar el diagnóstico de
Granulomatosis de Wegener pues, en principio, no presentaba un cuadro de afectación renal o pulmonar
que son los que caracterizan clínicamente esta enfermedad y hacen sospechar su existencia, de forma que,
inicialmente, los facultativos del Hospital Príncipe de Asturias creen que se trata de un episodio de vasculitis
sin poder precisar el tipo al que pertenece e instauran un tratamiento con esteroides; después, cuando fue
trasladado al Hospital Ramón y Cajal, la demostración de c- ANCAs positivos (anticuerpos que se fijan a
sus respectivos antígenos en la superficie de los neutrófilos y fagocitos mono- nucleares) permite un primer
diagnóstico del proceso como Granulomatosis de Wegener y al tratamiento esteroideo se le añaden ciclos
de ciclofosfamida.
El informe pericial realizado por los Drs Luis Andrés e Aurelio , señala que "(...) en nuestro criterio
no existió falta de medios diagnósticos, debiendo realizarse la solicitud de exploraciones complementarias en
2
función de la clínica y los diversos resultados que se van obteniendo. Así una vez comprobada la negatividad
de los anticuerpos antinucleares se amplió el estudio con la solicitud de otros autoanticuerpos que pudieran
justificar la clínica del paciente. En todo caso y dada la alta sospecha de enfermedad autoinmune, se decidió
el inicio empírico de tratamiento esteroideo en espera de la llegada de los resultados pendientes, y una
vez descartada de forma razonable la posible etiología infecciosa del cuadro del paciente. También nos
parece ajustado a la literatura, el manejo del cuadro vascular que presenta el paciente finalmente filiado como
fenómeno de Raynaud.
"En primer lugar hemos de señalar que no es habitual la asociación de la Granulomatosis de Wegener
con el mismo, y que la forma de presentación en este paciente reviste ciertos caracteres que dificultan su
diagnóstico (predominio de la cianosis y coexistencia de sintomatología dolorosa a múltiples niveles). En
todo caso el manejo es correcto utilizando inicialmente fármacos vasodilatadores, posteriormente terapia
antiagregante y anticoagulante y finalmente ante la falta de respuesta a todas estas medidas con aparición de
lesión isquémica en uno de los dedos, se plantea el tratamiento con prostaglandinas, por lo que se traslada
al paciente a un hospital que disponga de dicho tratamiento."
En cuanto a que existiese retraso en el tratamiento, los mismos doctores señalan que "... en nuestro
criterio no existe retraso terapéutico, siendo la secuencia del mismo correcta. Hemos de señalar que el
paciente ha contribuido sin duda alguna a empeorar la situación al persistir en su hábito tabáquico, pese a
las recomendaciones por parte de los facultativos. Las lesiones y secuelas que presenta no dependen de una
mala praxis sino de la agresividad de su enfermedad de base (granulomatosis de Wegener) y del fenómeno
de Raynaud que presentó. De hecho, pese al tratamiento con prostaglandinas presenta progresión de su
situación con necesidad finalmente de amputación de la falange distal de varios dedos de ambas manos".
Y el perito judicial Dr. D. Gabino , señala sobre este punto que " la no aplicación de prostaglandinas en el
Hospital Príncipe de Asturias supuso un retraso de algunas horas en la aplicación del medicamento prescrito,
aunque dicho retraso tiene menos importancia en la evolución de un cuadro de isquemia en extremidades
que llevaba ya unos quince días desde su presentación. Por otro lado, la situación de gravedad con la que
ingresó el paciente en el Hospital Ramón y Cajal obedecía a varios factores, unos dependientes de la propia
gravedad de la enfermedad base, otros de las dificultades en el diagnostico de la enfermedad de Wegener y
otros de la existencia de un factor de riesgo y agravamiento de la isquemia periférica como consecuencia del
tabaquismo que se encontraba entre los hábitos del paciente."
En cuanto a la infección nosocomial por Staphylococcus epidermidis, el informe pericial de los Drs Luis
Andrés e Aurelio , señala que " No hay datos en la documentación analizada de que el paciente presentara
una infección nosocomial por Staphylococcus epidermidis, constando solo la presencia de colonización
de un catéter por dicho germen, circunstancia que no ha producido ningún daño objetivo al paciente. El
Staphylococcus epidermidis es un germen colonizador habitual de la piel del ser humano, no es un germen
de adquisición hospitalaria y supone un colonizador habitual de los dispositivos intravasculares que alcanza
desde la piel, pese a la adopción de todas las medidas de asepsia."
El resto de especialistas está de acuerdo en que no existió infección nosocomial y así lo ponen de
relieve, tanto los Drs. del Servicio de Reumatología del Hospital Ramón y Cajal, como el Médico Inspector
quienes sobre este particular destacan que "... con referencia a la infección nosocomial por Staphylococcus
Epidermidis (germen habitual de la piel) a la que se hace mención en la reclama-ción, consistió en un
cultivo positivo a dicho germen el 10-1-03 en la punta del catéter de la vía central cuando esta fue retirada,
sin repercusión clínica ni precisar tratamiento antibiótico adicional. El resto de los cultivos fueron negativos
(hemocultivos y cultivo de esputo) en dicha fecha" (...) "la respuesta es, por nuestra parte (ver informe de Dra.
Elvira ), quien descarta y por mi parte también, que sea una infección nosocomial, por tratarse de una infección
local sin repercusión sistémica alguna, pues el germen que refiere es habitual de la piel, tanto en individuos
sanos como enfermos, y, tanto intra como extrahospitalarios y que no origina ninguna epidemia nosocomial"
Y el perito judicial Dr. D. Gabino , señala que " se aísla un Staphylococus Epidermidis en la punta
del catéter de la vía central durante su permanencia en el Hospital Ramón y Cajal, sin observarse signos
de infección cutánea o vascular a nivel local. En definitiva, entendemos con la opinión médica mayoritaria,
que, en el caso de autos, no existió error ni retraso en el diagnóstico, ni tampoco infección nosocomial
por Staphylococcus epidermidis. Por lo tanto, no apreciándose negligencia, ni mala práctica alguna en los
profesionales médicos y sanitarios que atendieron a D. Fidel , procede desestimar su reclamación de
responsabilidad patrimonial, dado que tal actuación sanitaria se desarrolló conforme con la lex artis, no
habiéndose acreditado incorrección alguna en la práctica médica denunciada.".
3
SEGUNDO.- En el primer motivo de casación, articulado al amparo del articulo 88.1.d) de la Ley de la
Jurisdicción, denuncia la parte recurrente la infracción de las normas del ordenamiento jurídico y jurisprudencia
aplicables para resolver las cuestiones objeto de debate, por aducir que la Sala de instancia no ha valorado
correctamente la responsabilidad objetiva de la Administración, la relación causal entre su actuación y el
resultado dañoso y la existencia de un daño antijurídico, lo que sustenta en la cita de la Ley General para
la Defensa de los Consumidores y Usuarios, de distintos ordinales de la Constitución, de la Ley de Régimen
Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento administrativo Común, y de distintas Sentencias
de esta Sala que identifica por su fecha.
El motivo ha de ser desestimado, por cuanto cuando se basa el recurso en la infracción de las normas
del ordenamiento jurídico o de la jurisprudencia aplicable no basta el carácter genérico y ambiguo de su
articulación, sin proporcionar una explicación jurídica o lógica sobre las infracciones de las normas cuyo
contenido transcribe, como tampoco basta con lanzar al Tribunal un conjunto corto o amplio de sentencias
sin proceder a analizar como ha sido quebrantada la doctrina en ellas sentada respecto al concreto supuesto
impugnado, pues como hemos dicho en Sentencia de 9 de febrero de 2009, recurso de casación 6203/2006,
con cita de las de 12 de marzo de 2007, recurso de casación 7737/2004 y 21 de mayo de 2007, recurso de
casación 2077/2004, es preciso desgranar su doctrina con relación a la sentencia cuyos pronunciamientos se
combaten que, obviamente, para ser aceptada ha de guardar relación directa con la razón de decidir de la
sentencia, carga que no ha sido cumplida, al no venir desarrollado el motivo en ninguna exposición detallada de
las infracciones que decía cometidas, como en la crítica de la valoración de la prueba efectuada por la Sala de
instancia, conforme la distinta interpretación de los informes médicos emitidos por la Inspección Médicas de la
Administración Sanitaria y del dictamen pericial emitido en el recurso, sin contenido argumentativo autónomo
ni distinto del segundo motivo que asimismo articula el recurso de casación, a lo que responde el siguiente
fundamento.
TERCERO.- Al amparo del artículo 88.1.d) de la Ley de la Jurisdicción se formula un ulterior motivo de
casación de la sentencia de instancia por error en la valoración de la prueba, y de conformidad con la doctrina
jurisprudencial de que es posible combatir en casación la apreciación de las pruebas efectuadas por la Sala
de instancia cuando fuese manifiestamente ilógica, irracional o arbitraria.
Cita el recurso la doctrina de esta Sala que establece que sólo muy excepcionalmente cabe en un
recurso de casación combatir la valoración de la prueba llevada a cabo por la Sala de instancia, en los casos
de errores patentes y ostensibles padecidos por dicha Sala o cuando las conclusiones alcanzadas por ella
sean absolutamente ilógicas y carentes de todo fundamento, pero después, no aplica esta doctrina al caso,
sustentado el motivo en la discrepancia con la valoración que del conjunto de los informes obrantes en las
actuaciones y restante actividad probatoria realiza el Tribunal a quo, y de la conclusión que la atención sanitaria
que se prestó al reclamante fue la que requirió en cada momento la evolución de sus enfermedades, para
lo que propone otra valoración como resultado de las partes que entresaca de informes médicos y de la
historia clínica, de la que deduce que se retrasó tanto el diagnóstico de la enfermedad como la aplicación
del tratamiento idóneo.
Este segundo motivo también ha de rechazarse. La exposición inicial que hace la demanda en relación
con la doctrina jurisprudencial sobre la cuestión que plantea, se ajusta al proceder de la Sala de instancia.
La misma demanda se refiere precisamente al hecho de que el tribunal realizó una valoración conjunta de la
prueba sin aislar una prueba de la suma de todas ellas y, del mismo modo, como expusimos, la Sala llevó a
cabo una valoración de las pruebas existentes, que condujo a la conclusión que la patología del reclamante
obedecía a la propia gravedad de la enfermedad base, a las dificultades en el diagnóstico de la enfermedad de
Wegener, la existencia de un factor de riesgo y el agravamiento de la isquemia periférica como consecuencia
del tabaquismo del paciente, que no acredita que lo efectuase con error patente, ni de modo arbitrario o
irracional, ni sea posible sustituir la valoración de la Sala de instancia por la reputada más acertada por el
recurrente, tal como reiteradamente sostiene este Tribunal
Procediendo en consecuencia desestimar el presente recurso de casación.
CUARTO.- De conformidad con lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley de la Jurisdicción, procede
imponer las costas de este recurso de casación a la parte recurrente, si bien, en uso de la facultad que confiere
el número 3 de ese mismo precepto se declara como cantidad máxima a reclamar por los Letrados de las
partes recurridas la de 1.000 euros cada una; dada la naturaleza del asunto y el criterio reiterado de esta Sala
para supuestos similares, y al hecho de que concurren dos partes recurridas y en tales casos las normas del
Colegio de Abogados de Madrid autorizan una sola minuta a repartir entre los Letrados de las partes recurridas.
4
FALLAMOS
Que debemos declarar y declaramos no haber lugar al recurso de casación, interpuesto por Don Fidel
y Doña Daniela , contra la sentencia de 19 de abril de 2007, de la Sala de lo Contencioso Administrativo del
Tribunal Superior de Justicia de Madrid -Sección octava-, recaída en el recurso contencioso administrativo
400/2004, que queda firme. Con expresa condena en costas a la parte recurrente, señalándose como cantidad
máxima a reclamar por los letrados de las partes recurridas la de 1.000 euros, cada una.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la Colección Legislativa lo pronunciamos, mandamos
y firmamos PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el Magistrado Ponente de la
misma, Excmo. Sr. D. Antonio Marti Garcia, hallándose celebrando audiencia pública, ante mí, el Secretario.
Certifico.
5
Roj: STS 3510/2011
Id Cendoj: 28079130042011100331
Órgano: Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 4
Nº de Recurso: 2371/2007
Nº de Resolución:
Procedimiento: RECURSO CASACIÓN
Ponente: SEGUNDO MENENDEZ PEREZ
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a catorce de Junio de dos mil once.
VISTO por la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo el
recurso de casación interpuesto por la ADMINISTRACIÓN DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ARAGÓN,
representada y dirigida por el Letrado de sus Servicios Jurídicos, contra sentencia de la Sección Tercera de
la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Aragón, de fecha 27 de febrero
de 2007, sobre Reclamación de Responsabilidad Patrimonial por la asistencia sanitaria a D. Jose Antonio en
el Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
Se han personado en este recurso, como partes recurridas, D. Jose Antonio , Dª Gabriela , Dª
Raimunda , D. Andrés y D. Dionisio , representados por la Procuradora de los Tribunales Dª Mª Luisa Mora
Villarrubia.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- En el recurso contencioso-administrativo número 1610/2002 la Sección Tercera de la Sala
de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Aragón, con fecha 27 de febrero de 2007,
dictó sentencia cuyo fallo es del siguiente tenor literal: " FALLAMOS: Que conociendo del presente recurso
contencioso-administrativo número 1610/02-D, interpuesto por la Procuradora Dª Laura Sanchez Tenías, en
nombre y representación de D. Jose Antonio , Dª Gabriela , D. Andrés Y D. Dionisio , contra el acto
administrativo presunto referido en el encabezamiento de esta sentencia, debemos condenar y condenamos
a la Diputación General de Aragón a que abone a D. Jose Antonio la suma de 180.303,63 euros (30.000.000
de pesetas), más los intereses legales de dicha cantidad a partir de 28 de diciembre de 2001, así como las
costas del juicio calculadas sobre el principal (180.303,63 euros) que se concede, más la totalidad de los
honorarios de peritaje judicial".
SEGUNDO.- Contra dicha sentencia ha preparado recurso de casación la representación procesal de la
ADMINISTRACIÓN DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ARAGÓN, interponiéndolo en base a los siguientes
motivos de casación:
Primero.- Al amparo del artículo 88.1.d) de la Ley de la Jurisdicción por infracción de las normas del
ordenamiento jurídico o de la jurisprudencia que fueran aplicables para resolver las cuestiones objeto de
debate, al infringir la sentencia recurrida los artículos 106.2 de la Constitución Española, 217 de la vigente Ley
de Enjuiciamiento Civil, y la jurisprudencia del Tribunal Supremo que cita.
Segundo.- Bajo el mismo amparo procesal por infracción de los artículos 139 y 141 de la Ley 30/1992,
de 27 de noviembre de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y Procedimiento Administrativo
Común. También se infringe nuevamente el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil por no aplicar
correctamente las reglas de la carga de prueba en relación con el daño antijurídico.
Y termina suplicando a la Sala que "...dicte en su día, previa la tramitación que proceda, Sentencia
estimando el presente recurso, casando la sentencia recurrida y en consecuencia desestimar el recurso
contencioso-administrativo interpuesto y declarar que no procede la responsabilidad patrimonial de la
Administración".
1
TERCERO.- La representación procesal de D. Jose Antonio , Dª Gabriela , Dª Raimunda , D. Andrés
y D. Dionisio se opuso al recurso de casación interpuesto de contrario y suplica en su escrito a la Sala que
"...desestime el mismo con condena en costas".
CUARTO.- Mediante providencia de fecha 15 de abril de 2011 se señaló el presente recurso para
votación y fallo el día 31 de mayo del mismo año, en cuya fecha han tenido lugar dichos actos procesales.
Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Segundo Menendez Perez, Magistrado de la Sala.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- La Sala de instancia estima en parte en su sentencia el recurso contencioso-administrativo
interpuesto contra la resolución desestimatoria presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial
deducida con base o fundamento en una deficiente asistencia sanitaria. Así, reduce la pretensión
indemnizatoria de 901.518,15 euros deducida en la demanda, a una indemnización de 180.303,63 euros
ordenada en dicha sentencia.
Para percibir su razón de decidir parece necesario transcribir en parte su fundamento de derecho sexto.
En lo que trascribimos, dice así:
"[...] La cuestión clave radica en determinar si la Administración debe responder de las secuelas
derivadas del infarto cerebral sufrido en el Hospital Miguel Servet de esta Ciudad el día 26 de noviembre de
1998 por el Sr. Jose Antonio ., a quien se le había practicado el día 4 de dicho mes y año hemiglosectomía
asociada a mandibulectomía alveolemaxilar y vaciamiento radical derecho por carcinoma epidermoide de
estructuras linguales y mandibulares.
Uno de los motivos que llevan a la parte actora a sostener la responsabilidad de la Administración
es la falta de adecuada información sobre la operación y sus riesgos; a este respecto, en el expediente
administrativo figura el consentimiento escrito para la intervención, firmado por el Sr. Jose Antonio ., en el
que se indica la concreta cirugía que se le va a practicar (hemiglosectomía, probable heminandibulectomía,
vaciamiento cervical derecho, traqueostomía, reconstrucción), con los riesgos o complicaciones tales como:
"infecciones, seromas, hemorragias graves, rechazo y/o pérdida de injerto, complicaciones respiratorias y/o
cardiovasculares e incluso el fallecimiento".
No se consignó el nombre del médico que facilitó la información al enfermo, pero ello obedeció a un
mero olvido, informando el Dr. Teodoro que con fecha 3/11/98, en hoja de Orden de Tratamiento, aparece una
anotación suya que textualmente dice: "le explico la intervención. Hemimandibulectomía. Hemiglosectomía y
vaciamiento cervical izquierdo. Traqueostomía. Reconstrucción"; asimismo, debe tenerse en cuenta que ya
en 1997 se le había planteado la operación quirúrgica y no la aceptó en razón a los riesgos de la misma,
que le habían sido explicados, apareciendo con fecha 25/09/97, en hoja de Orden de Tratamiento, según
informa Don. Teodoro , lo siguiente: "Se explica la enfermedad, el tratamiento quirúrgico. Hemiglosectomía,
vaciamiento cervical más traqueostomía y sus secuelas: dificultad de habla y lenguaje".
En suma, a la vista de los anteriores datos se llega a la convicción de que no cabe exigir responsabilidad
a la Administración en base al motivo que nos ocupa.
Por el contrario, distinta suerte debe correr la exigencia de responsabilidad en base a la infección
hospitalaria sufrida, que afectó al curso del postoperatorio.
El Sr. Jose Antonio . fue operado el 4 de noviembre de 1998 y en la hoja de enfermería de la tarde del
día 7/11/98 se consigna que la herida quirúrgica "supura un poco" (folio 165 del expediente administrativo);
asimismo, en las anotaciones de la mañana del día 8 se expresa: "bajo la sutura se palpa acumulo de liquido
(fluctúa); sale abundante liquido en redones"(hora 10,45) y que "los redones pierden rápidamente el vacío,
por lo que se acumula el pus en zona de herida" (hora 12,15), y en las anotaciones de la tarde se dice: "sigue
saliendo liquido purulento".
Pues bien, como la Administración no ha probado que hubiese actuado con la diligencia exigible en
orden a evitar la infección hospitalaria (los cultivos realizados han demostrado la presencia de las bacterias
"proteus mirabilis" y "estafilococo aureus", y poco después se detectó también la bacteria "enterobacter"), y por
otro lado no se le practicó al enfermo un cultivo bacteriológico hasta el día 9, cuando ya el día 7 por la tarde se
había observado que la herida supuraba un poco, se llega a la conclusión de que incurrió en responsabilidad
patrimonial (véanse las sentencias del Tribunal Supremo de 13 de julio de 2000 y 13 de marzo de 2003, entre
otras).
2
Se aduce que no está probada la relación de causalidad entre la infección hospitalaria y el infarto
cerebral sufrido; a este respecto, el Dr. Arturo . informa: "creo que no hay relación (causal) entre ambos
procesos", y este criterio (no el contrario defendido por el Dr. Ernesto .) es el aceptado por el perito judicial
designado en autos, quien expresa que "no disponemos de evidencia científica sobre dicho tipo de relación";
ahora bien, como correspondía al centro sanitario el explicar la causa del grave resultado que se generó,
dada su cercanía a las fuentes de prueba, y por otro lado la infección sufrida expuso al paciente a mayores
riesgos, haciéndole perder posibilidades de que no se produjese el daño cerebro-vascular habido, se llega a
la convicción de que la entidad demandada debe responder, en parte, del evento de autos.
[...]".
SEGUNDO.- La Administración demandada, única que recurre en casación, dice al inicio de su escrito
de interposición que " la relación de hechos que establece la sentencia se comparte plenamente por esta
parte". Y después, tras un largo relato de lo que a su juicio son los antecedentes de hecho del caso, formula
dos motivos de casación, ambos al amparo del art. 88.1.d) de la LJ.
El primero denuncia la infracción del art. 106.2 de la CE, dado que " en el caso enjuiciado no existe un
nexo causal entre el funcionamiento de la Administración y la lesión sufrida por el particular". La Administración,
se añade, ha dado explicaciones, considerando " como causa del accidente cerebro-vascular la edad del
paciente [68 años] ... descartándose que sea consecuencia directa de la intervención realizada al paciente, con
independencia de que tenga un efecto colateral pero no directo". Además, el motivo denuncia la infracción del
art. 217 de la LEC y jurisprudencia reiterada que atribuye al que reclama la carga de probar los presupuestos
o requisitos de la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración, pues " como a la Sala no
le convencen los informes emitidos por el médico de UCI, inspección médica y perito judicial decide invertir la
carga de la prueba en contra de la Administración con el argumento de que correspondía al centro sanitario
explicar la causa del grave resultado que se generó, dada su cercanía a las fuentes de prueba, y ello lo utiliza
para decantarse por el informe pericial de parte según el cual la infección sufrida expuso al paciente a mayores
riesgos". Debe declararse, se añade en este particular, " que no existe una relación [de] causalidad directa
entre la intervención practicada al paciente y la infección sufrida en el postoperatorio con el accidente cerebrovascular sufrido en la UCI". Por fin, dice el motivo, " tampoco debe olvidarse que la propia sentencia llega a
reconocer ante la poca rotundidad de sus argumentos que la responsabilidad de la Administración sólo debe
ser 'en parte', lo cual demuestra la falta de un criterio jurídico claro a la hora de determinar la relación de
causalidad".
Y el segundo denuncia la infracción de los artículos 139 y 141 de la Ley 30/1992; de la jurisprudencia que
proclama que no existe responsabilidad patrimonial sanitaria cuando la actuación en este ámbito se ha llevado
a cabo conforme a la lex artis ad hoc; y, nuevamente, del art. 217 de la LEC, por no aplicar correctamente las
reglas de la carga de la prueba en relación con el daño antijurídico.
Argumenta que si este Tribunal " considerase que la causa de las secuelas o daño sufrido por el
paciente es la infección postoperatoria, esta parte mantiene que nos encontraríamos ante un daño que no
sería antijurídico y por tanto no existiría responsabilidad patrimonial de la Administración", pues " si el paciente
con anterioridad a la operación fue debidamente informado... de que [ésta] era de grave riesgo de infección
postoperatoria llegando incluso a poder causar la muerte al paciente, es evidente que [éste] consintió por
escrito asumir el riesgo grave de la operación, de sufrir una infección postoperatoria y de arriesgar su vida". El
riesgo de aquella operación " debe considerarse inevitable de acuerdo con los conocimientos actuales de la
ciencia, [y, por tanto] no cabe que posteriormente ante la producción del riesgo sin una vulneración de la lex
artis se le impute la responsabilidad a la Administración sanitaria". Del informe pericial-judicial, " que confirma
el emitido por la inspección médica, se deduce claramente que del análisis del historial médico no se deduce
una vulneración de la lex artis". Por fin y de nuevo, " la carga de la prueba... debe corresponder al recurrente
en el sentido de que la infección hospitalaria no fue adecuadamente prevenida o tratada, que no es el caso".
TERCERO.- Ambos motivos, que tratamos al mismo tiempo por la clara interrelación existente entre
ellos, deben ser desestimados.
Es así: De un lado, porque no afirman, ni llegan a poner de relieve, que la Sala de instancia hiciera
una valoración ilógica, irracional o arbitraria de los medios de prueba de que disponía cuando llegó a las
conclusiones, latentes con claridad en su sentencia, de que no se trató con la prontitud y diligencia exigibles el
proceso de infección sobrevenido, y de que no existe certeza sobre la ausencia de relación o nexo causal entre
ese proceso y las afecciones cerebrales subsiguientes. Y, de otro, porque nuestra jurisprudencia y después
el art. 217.6 de la Ley de Enjuiciamiento Civil introducen al fijar las reglas sobre distribución de la carga de la
3
prueba, una en la que se ordena que el juzgador tenga presente la disponibilidad y facilidad probatoria que
corresponde a cada una de las partes del litigio; lo cual comporta, en un caso como el de autos, que sea
obligado y lógico trasladar a la Administración sanitaria la carga de acreditar más allá de toda duda razonable
que el tratamiento prestado al proceso de infección fue el ajustado a la lex artis y que entre ese proceso y los
daños cerebrales no existe relación causal, pues es ella, y no el actor, quien goza en mayor medida, y de un
modo muy acusado, de esa disponibilidad y facilidad probatoria.
En esta línea, por expresar la idea de moderación en el ámbito sanitario de la exigencia de prueba del
nexo causal en aplicación de aquella regla de la facilidad probatoria, es oportuna la cita de nuestra sentencia de
9 de diciembre de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 6580/2004, pues en ella, después de reflejar
lo que es regla general, expresando que " constituye jurisprudencia consolidada que la prueba de la relación
de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, o como dice la sentencia de 18 de octubre de
2005 , la carga de la prueba del nexo causal corresponde al que reclama la indemnización consecuencia de la
responsabilidad de la Administración por lo que no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad
administrativa; en el mismo sentido la sentencia de 7 de septiembre de 2005 , entre otras muchas"; añade,
después de ello, repetimos, que " en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del
nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba, a que alude la jurisprudencia ( Ss. 20-9-2005
, 4-7-2007 , 2-11-2007 ), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado,
no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que
normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por
lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible
o diabólica, principio que, como señala la citada sentencia de 4 de julio de 2007 , obliga a la Administración, en
determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos
suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería
objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que
la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica".
Amén de ello, tampoco es ocioso, dado el tenor de alguno de los argumentos de la parte recurrente,
recordar que la relación causal no necesariamente ha de ser directa, inmediata y exclusiva, ya que puede
aparecer bajo formas mediatas, indirectas y concurrentes.
En definitiva, y como consecuencia de lo expuesto, hemos de concluir que la sentencia recurrida no
infringió las normas a las que se refiere el primer motivo de casación al despejar las dudas sobre el nexo causal
en contra de la Administración sanitaria. Ni incurrió, por tanto, en las infracciones que denuncia el segundo,
pues a través de los argumentos de la recurrente no queda desmentida o desacreditada la conclusión de la
Sala de instancia de que no se trató con la prontitud y diligencia exigibles el proceso de infección sobrevenido,
al que queda ligado causalmente, por la correcta inversión de la carga de la prueba, el posterior daño cerebral.
A partir de ahí, huelga hablar de que no se infringiera la lex artis, de que el daño no sea antijurídico, o de
que el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica no fuera suficiente para evitar o aminorar
el resultado dañoso.
CUARTO.- La desestimación de los motivos de casación alegados comporta la declaración de no haber
lugar al recurso interpuesto y la imposición de las costas procesales a la parte recurrente, según establece el
artículo 139.2 de la Ley Jurisdiccional, si bien, como permite el apartado tercero del mismo precepto, procede
limitar su cuantía, por el concepto de honorarios de Abogado de la parte recurrida, a la cifra de tres mil euros,
dada la actividad desplegada por aquél al oponerse al indicado recurso.
Por lo expuesto, en nombre de su Majestad el Rey, y en ejercicio de la potestad de juzgar que emanada
del pueblo español, nos confiere la Constitución,
FALLAMOS
NO HA LUGAR al recurso de casación que la representación procesal de la Administración de la
Diputación General de Aragón interpone contra la sentencia de fecha 27 de febrero de 2007, dictada por la
Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Aragón en
el recurso núm. 1610/2002. Con imposición a la parte recurrente de las costas de este recurso de casación,
con el límite fijado en el fundamento de derecho cuarto de esta sentencia.
Así por esta nuestra sentencia, que deberá insertarse por el Consejo General del Poder Judicial en
la publicación oficial de jurisprudencia de este Tribunal Supremo, definitivamente juzgando lo pronunciamos,
mandamos y firmamos . PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el Magistrado
Ponente de esta Sala Excmo. Sr. D. Segundo Menendez Perez, todo lo cual yo el Secretario, certifico.
4
Roj: STS 4701/2011
Id Cendoj: 28079130042011100408
Órgano: Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 4
Nº de Recurso: 3622/2007
Nº de Resolución:
Procedimiento: RECURSO CASACIÓN
Ponente: SANTIAGO MARTINEZ-VARES GARCIA
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a seis de Julio de dos mil once.
La Sala Tercera de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, Sección Cuarta, ha visto el
recurso de casación número 3622 de 2007, interpuesto por el Procurador Don Román Velasco Fernández, en
nombre y representación de Don Geronimo y D ª. Raimunda contra la Sentencia de la Sección Cuarta de
la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional, de fecha cuatro de abril de dos mil
siete, en el recurso contencioso- administrativo número 917 de 2001 .
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- La Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional, Sección Cuarta, dictó
Sentencia, el cuatro de abril de dos mil siete, en el Recurso número 917 de 2001, en cuya parte dispositiva
se establecía: "DESESTIMAMOS el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la representación
procesal de D. Geronimo y D ª. Raimunda contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de la
reclamación de indemnización, en concepto de responsabilidad patrimonial de la Administración, por aquellos
formulada, a través del Instituto Nacional de la Salud con fecha de 14 julio 2000; resolución desestimatoria
presunta que confirmamos, por venir ajustada a Derecho. Sin imposición de costas".
SEGUNDO.- En escrito de veinticuatro de mayo de dos mil siete, el Procurador Don Román Velasco
Fernández, en nombre y representación de Don Geronimo y Doña Raimunda , interesó se tuviera por
presentado el recurso de casación contra la Sentencia mencionada de esa Sala de fecha cuatro de abril de
dos mil siete.
La Sala de Instancia, por Providencia de veintinueve de mayo de dos mil siete, procedió a tener por
preparado el Recurso de Casación, con emplazamiento de las partes ante la Sala Tercera del Tribunal
Supremo, en el plazo de treinta días.
TERCERO.- En escrito de diecisiete de julio de dos mil siete, el Procurador Don Ramón Velasco
Fernández, en nombre y representación de Don Geronimo y Doña Raimunda , procedió a formalizar el
Recurso de Casación, interesando la revocación de la Sentencia dictada por la Sala de instancia, y que se
dicte en su día nueva resolución ajustada a Derecho, admitiéndose el mismo por Providencia de veinticinco
de octubre de dos mil siete.
CUARTO.- En escrito de dieciocho de febrero de dos mil ocho, el Sr. Abogado del Estado, manifiesta su
oposición al Recurso de Casación y solicita se dicte sentencia por la que se declare no haber lugar al recurso
y se impongan las costas al recurrente.
En fecha diez de marzo de dos mil once, por diligencia de ordenación se tiene al Procurador Don Antonio
Sandín Fernández por personado, en nombre y representación de Don Geronimo y Doña Raimunda , en
sustitución del Procurador Sr. Velasco Fernández, entendiéndose con él mismo las sucesivas diligencias.
QUINTO.- Acordado señalar día para la votación y fallo, fue fijado a tal fin el día veintinueve de junio
de dos mil once, en cuya fecha tuvo lugar.
Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Santiago Martinez-Vares Garcia, Magistrado de la Salaque expresa
la decisión de la misma
1
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- La representación procesal de D. Geronimo y D.ª Raimunda interpone recurso de
casación frente a la sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional, Sección
Cuarta, de cuatro de abril de dos mil siete, pronunciada en el recurso contencioso administrativo 917/2001, que
desestimó el mismo, deducido contra la desestimación presunta de la solicitud de indemnización en concepto
de responsabilidad patrimonial formulada en catorce de julio de dos mil, y dirigida a la Dirección Provincial del
Instituto Nacional de la Salud en Ciudad Real, como consecuencia de la asistencia sanitaria dispensada al
hijo de los recurrentes en los hospitales Nuestra Señora de Alarcos (Ciudad Real) y 1º de Octubre (Madrid) y
con las secuelas derivadas de la meningitis adquirida por infección hospitalaria.
SEGUNDO.- La sentencia que constituye el objeto del recurso en el primero de sus fundamentos
identificó la resolución recurrida, y en el segundo expuso las pretensiones de las partes, para en el tercero
establecer la relación de hechos sobre los que gira la reclamación de acuerdo con los antecedentes obrantes
en el expediente y los incorporados en el proceso. Y partiendo del relato que en ese fundamento se efectúa,
en el cuarto se excluye la posible prescripción de la acción alegada por la Administración demandada.
El fundamento quinto refiere la configuración constitucional y legal en el ordenamiento español de
la responsabilidad patrimonial de los poderes públicos, así como los requisitos que exige la jurisprudencia
para que interpretando esas normas se pueda estimar esa responsabilidad, y, en particular, se refiere ese
fundamento también a la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
Dedica la sentencia el fundamento sexto a examinar con detenimiento el informe de pediatría que a
instancia de los recurrentes, y por designación judicial, aparece en los autos, y que se centra en las dos
infecciones que padeció el recién nacido en julio y septiembre de 1986. En ese mismo fundamento examina
de idéntica manera la prueba pericial de microbiología clínica realizado por perito designado judicialmente a
instancia de los demandantes.
Y concluye en el fundamento séptimo resolviendo la cuestión, y para ello expone que: "Los antecedentes
expuestos en el fundamento jurídico tercero, junto con el resultado de la prueba pericial realizada en el proceso,
conducen a excluir la existencia de actuación de la Administración sanitaria causante de un daño que el
perjudicado no tuviera el deber jurídico de soportar (arts. 139 y ss., LRJAP-PAC).
1.- Así, a tenor del informe pericial de Pediatría, el paciente sufrió dos sepsis graves en los meses
en que estuvo ingresado, tras su nacimiento, en el Hospital Doce de Octubre (infecciones hospitalarias): La
primera, desarrollada en el mes de julio de 1986 y, la segunda, en el mes de septiembre de dicho año, esta
última con participación meníngea por estafilococo aureus.
1.1.- Con respecto a la primera de las infecciones generalizadas, en el mentado informe pericial se indica
que fue tratada con el antibiótico adecuado, pero con una duración insuficiente (12 días). Sin embargo, en una
ocasión indica la informante que el tratamiento adecuado tenía que haber sido de seis semanas (conclusión
12º del informe), en otra indica que tenía que haber sido de cuatro a seis semanas (pág. 10 del informe) y,
en otra, que tenía que haber sido de 21 a 30 días (respuesta al extremo 4º, pág. 3 del informe, y aclaración
a dicha respuesta en trámite de ratificación del mismo).
Además, en el mismo informe pericial se indica que la corta duración del tratamiento tanto pudo
determinar que la erradicación del estafilococo del organismo del paciente no fuera absoluta y quedaran focos
metastásicos, como que, por el contrario, la infección hubiera quedado erradicada, y el paciente se infectara
de nuevo, pues "según se aclaró en el trámite de ratificación- por un lado, el sufrir dos infecciones por la misma
bacteria no significa que sea el mismo germen obligatoriamente y, por otro, sucede que la meningitis es una
enfermedad aguda, progresiva y mortal si no es tratada en las primeras horas, por lo que difícilmente podría
venir incubando el paciente una meningitis desde semanas antes del 24/09, antes de cuya fecha había indicios
de un proceso infeccioso, lo que es distinto de que hubiera indicios de meningitis. En tal sentido, en la pág. 9
del informe comentado se indica: "Una vez tratada esa 1ª infección, de julio, con el antibiótico correcto y dada
la mejoría del niño, hay que suponer que ya no existía infección en el organismo de Ceferino causada por
el Estafilococo Aureus, a pesar de que esa bacteria se seguía cultivando en catéteres, tráquea, etc., por ser
una bacteria contaminante habitual de los lactantes".
Y en el informe pericial de Microbiología (pág. 5) se explica que el paciente recibió cefotaxima del 27/07
al 07/08 a las dosis indicadas para su peso, y alternando las vías intravenosa e intramuscular por problemas
con las vías, con buena evolución y, posteriormente, del 15/08 al 20/08, recibe ampicilina y gentamicina, como
pauta antibiótica profiláctica de la nueva intervención realizada, de forma que "los tratamientos antibióticos
2
estaban bien indicados" (pág. 6, idem), y que "no hubo vacío de tratamiento antibiótico" (pág. 7, idem), sino
que "al neonato se le realizaron numeroso cultivos (37), antibiogramas y niveles de antibióticos, constan a
partir de la página 120 hasta la página 154 de la carpeta 2".
1.2.- En cuanto al segundo de los episodios de sepsis, se indica en el informe pericial de Pediatría que se
retrasó el diagnóstico y tratamiento del proceso meníngeo, ya que el 24/09 aparecieron los primeros síntomas
de meningitis, al informarse de la existencia de datos de infección generalizada (respuesta al extremo 6º, pág.
12 del informe).
En el trámite de ratificación del dictamen, con relación a dicha respuesta, la informante precisó que
"dada la evolución, se debía de haber tratado la infección más o menos generalizada que manifestaba los
días anteriores, con lo que posiblemente se habría evitado la diseminación de la infección a meninges". Pero
en el mismo trámite, asimismo, manifestó que "no fue diagnosticado una enfermedad infecciosa, ni hay datos
absolutamente claros de que ya padeciera una sepsis generalizada, antes del 24 de septiembre".
En la pág. 10 del informe pericial de que se trata, se explica que: "La meningitis grave que sufrió el 28/9
parece corresponder a un proceso infeccioso de los días previos, pues desde el 24/9 hay múltiples anotaciones
que reflejan la gravedad del niño". Hace ver la perito informante al respecto que el 24/9 se pidió analítica
sanguínea con fórmula de leucocitos cuyos resultados no constan, y que el 26/9 se hizo punción lumbar
pero solo aparece el resultado del cultivo (estéril) del LCR, sin informe de ni referencias a las características
del líquido, glucosa, etc., mientras que con un hemograma y un hemocultivo entre los días 23 a 28/09 se
hubiera confirmado la infección y se hubiera iniciado el tratamiento desde el primer momento, siendo así que
"la confirmación de la meningitis fue el 28/9 con el análisis realizado del LCR y fórmula sanguínea" (pág. 12
del informe).
2.- Frente al parecer expresado en el informe de Pediatría, sobre el retraso en el diagnóstico y
tratamiento del proceso meníngeo, en el informe pericial de Microbiología se establece que la meningitis no
se desarrolló por una defectuosa asistencia sanitaria, sino que la llegada de los microorganismos al sistema
nervioso central es la consecuencia del fracaso sucesivo de varias barreras defensivas del organismo. Y al
efecto se afirma que: " Ceferino sufrió una sepsis y meningitis por estafilococo con una evolución que requirió
tratamiento antibiótico intratecal. El niño recibió buena asistencia desde su ingreso realizándole los cultivos
necesarios. La identificación de los microorganismos, los antibiogramas y los tratamientos antibióticos fueron
correctos". Considera la informante que "no hubo retraso porque al neonato se le realizaban hemogramas,
cultivos y analíticas generales continuamente" (pág. 5 del informe). Así, indica (pág. 7 del informe) que:
"Desde el día 1/09 y sobre todo a partir del 24/09 se le realizaron hemogramas, hemocultivos, cultivos de
las vías, etc., para determinar el causante de la infección. El día 26/09/86 tiene un cultivo negativo del
Líquido Cefalorraquídeo (LCR)". Más concretamente se indica (pág. 9/10, idem) que: "El día 23 el análisis de
sangre, hemograma y fórmula están dentro de la normalidad. El día 24 de septiembre comienza con febrícula,
irritabilidad y rigidez, se le hace un hemograma, está anémico y se le hace una transfusión. El día 26/09 está
decaído y con fiebre y se le hace un cultivo de LCR, que es negativo. El día 27/09/86 tiene una flebitis y un
absceso en la cabeza en la zona de las vías de perfusión. El día 28/09 le hacen un hemocultivo y le ponen
antibióticos, el hemocultivo es positivo para estafilococo coagulasa positivo y el 30/09/86 tiene el cultivo LCR
positivo que confirma la meningitis por estafilococo coagulasa positivo". La circunstancia de que el cultivo de
LCR realizado el 26/09 fuera negativo y de que el estafilococo se detectara posteriormente, es explicada por
la perito informante, en el trámite de ratificación del informe, señalando que "en los cultivos de LCR, si hay
estafilococos, crecen, y si no los hay, no crecen", y que "el hecho de que se detectara dicho estafilococo con
posterioridad al 26-09-86, puede deberse a que con posterioridad a esta fecha el estafilococo contaminara el
LCR". Finalmente, y en el mismo trámite, la perito informante rechaza la existencia de retraso en el diagnóstico
y tratamiento de la meningitis al afirmar que la prueba clave en el diagnóstico de meningitis es la realización
de la punción lumbar para analizar el LCR, y como el paciente presentaba clínica de irritabilidad y febrícula,
se le realizó el 26/09 una punción lumbar para analizar el LCR cuyo resultado fue estéril; el 28/09 se instaura
tratamiento antibiótico, pues tiene clínica de enfermedad neurológica, y el 30/09 vuelve a repetirse el cultivo,
esta vez con resultado positivo para estafilococo, que confirma la existencia de meningitis, a pesar de que el
paciente se encontraba desde el día 28 bajo antibióticos.
3.- Así pues, en el informe pericial de Microbiología, al igual que en el informe de Pediatría, se establece
que la infección contraída por el paciente fue adquirida en el hospital, "puesto que en el rastreo microbiológico
al ingreso, al neonato no se le aisló estafilococo coagulasa positivo", y en consecuencia "las secuelas de
la meningitis del paciente derivan de la infección nosocomial, es decir, del estafilococo coagulasa positivo o
estafilococo dorado", según se indicara en el trámite de ratificación del citado informe de Microbiología. Pero
3
en este informe, discrepando del parecer expresado en el informe de Pediatría con relación al diagnóstico
y tratamiento del segundo proceso infeccioso sufrido por el paciente, determinante de meningitis y de sus
secuelas residuales, se establece que la meningitis no se desarrolló por una defectuosa asistencia sanitaria,
sino que la llegada de los microorganismos al sistema nervioso central es consecuencia del fracaso sucesivo
de varias barreras defensivas en el organismo del paciente. Conclusión coincidente, por lo demás, con el
parecer de la Inspección Médica, al señalar que "cuando aparecieron los primeros síntomas de meningitis se
efectuaron pruebas orientadas al diagnóstico de la misma (hemograma y cultivo de LCR) cuyos resultados no
permitieron establecer una sospecha fundada e instaurar un tratamiento antimicrobiano empírico, que es el
procedimiento habitual en estos casos, tratamiento que se aplicó cuando el agravamiento del estado clínico y
un nuevo estudio de LCR fundamentaron la sospecha de meningitis", por lo que "no se considera que existiera
un retraso en el diagnóstico, ya que desde el comienzo de la sintomatología el estudio se encaminó hacia una
meningitis, aunque los resultados de las pruebas no confirmaron dicho diagnóstico".
La ponderación del informe pericial de Microbiología para la resolución del caso planteado deviene
de que aquella constituye una especialidad sanitaria cuyos orígenes se encuentran ligados al estudio de los
microorganismos productores de enfermedades infecciosas, habiendo sido establecida en 1960 para resolver
los problemas patogénicos, diagnósticos, terapéuticos y epidemiomiológicos que plantean las infecciones y,
por tanto, "estudia los microorganismos que se interrelacionan con el hombre y la naturaleza de dicha relación
que, en ocasiones se traduce en una enfermedad infecciosa". Y más particularmente, las aplicaciones de la
Microbiología y Parasitología al diagnóstico, tratamiento y profilaxis de las enfermedades infecciosas en los
humanos son el objeto de estudio de la Microbiología Clínica" (Orden SCO/3256/2006, de 2 octubre 2006).
A diferencia del caso ahora enjuiciado, en el caso resuelto por esta Sección mediante sentencia de 14
mayo 2002 (Rec.251/99), que la parte recurrente invoca, se trata de un proceso clínico que cursa de modo
diferente al aquí examinado y en el que los informes periciales de Microbiología y Pediatría, a diferencia
también del supuesto enjuiciado, coinciden en apreciar un retraso en le realización de la prueba diagnóstica
(punción lumbar) encaminada al diagnóstico de un episodio de meningitis, lo que llevó a la Sala a establecer
que: "Con todo el material disponible, llegamos a la conclusión que si bien a la entrada en el Hospital se
justificó la omisión de la prueba, su práctica se retrasó indebidamente, pues razones de prudencia parecían
aconsejar llevarla a efecto, ante los cambios que van produciéndose a partir del día 9 de julio, sin esperar
hasta el día 13, en que se practica. En este sentido aparece una relación de causa a efecto entre el modo de
prestar la asistencia y la producción de ese daño".
Y la sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, de 05 enero 2007, aportada por la parte
recurrente mediante escrito presentado con fecha de 20 de marzo siguiente, corresponde a una demanda de
responsabilidad civil deducida en relación con una lesión ocular accidental con resultado de pérdida de visión
en ojo izquierdo tras el tratamiento de la misma y de la infección de origen bacteriano sobrevenida en el curso
de dicho tratamiento, por lo que la resolución adoptada responde al proceso asistencial seguido en dicho caso
y a los requisitos propios de la responsabilidad civil.
4.- Finalmente, es de señalar que la conclusión alcanzada en el informe pericial de Microbiología no
puede considerarse condicionada por la ausencia de la prueba documental propuesta por la parte demandante
("A.- De documentos públicos y privados", apartados "Cuarto, IV" y "Quinto") y rechazada por la Sala por las
razones expuestas en autos de 20 abril y 11 junio 2004, 14 septiembre y 21 febrero 2006, pues se trata de
documentos principalmente destinados a incorporar al proceso los protocolos de medicina preventiva para
infección nosocomial seguidos en los centros hospitalarios en los que se dispensara la asistencia sanitaria al
paciente y cuya incorporación deviene innecesaria a tenor de la prueba pericial practicada. Así, en el informe
pericial de Microbiología Clínica, puesto que "no hay documentación al respecto" en el expediente, no se da
respuesta a las cuestiones planteadas acerca de si en los centros hospitalarios de que se trata, especialmente
en los servicios en que se atendía a niños y neonatos, se cumplían los protocolos profilácticos e higiénicos,
índice de cumplimiento y seguimiento de los mismos, estadísticas epidemiológicas, número de casos de
infección por estafilococo aureus y controles de bioseguridad. Pero en el trámite de ratificación del dictamen,
además de especificar que "en el año 1986 no había normas muy unificadas por la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas, sin embargo sí existían indicaciones en los hospitales y a nivel internacional sobre el manejo de
enfermedades infecciosas y enfermedades nosocomiales, en las unidades neonatales", la Sra. Perito aclaró
que "la aportación de tales documentos no sería muy importante, porque no daría luz a la resolución del caso,
porque la bacteria sobre la que estamos trabajando es muy ubicua, y entonces no se requeriría un seguimiento
epidemiológico específico, ya que es tan vulgar, común o frecuente que dicho estudio no aclararía nada sobre
el origen del contagio, pues sería imposible saberlo". Y en el mismo trámite de ratificación del dictamen también
aclaró: "Los protocolos que entonces se manejaban para el diagnóstico y tratamiento de un estafilococo se
4
aplicaron en este caso correctamente. La bioseguridad por la que se le pregunta se corresponde con las
medidas de cultivos anteriormente explicadas. Toda la información de que se ha dispuesto para la realización
del informe se refiere al proceso patológico y, como ha dicho, dicha información que consta que al paciente y
a todo el material se le hacían rastreos microbiológicos. El material que se aplicaba inicialmente al paciente
venía esterilizado desde el suministro, y el material usado era objeto de rastreos microbiológicos. Que el
estafilococo dorado es un colonizador del ser humano de difícil erradicación".
Del mismo modo, en el informe pericial de Pediatría se pone de manifiesto que el paciente sufrió una
infección en julio y otra en septiembre de 1986, durante su ingreso en el Hospital Doce de Octubre, a pesar de
las medidas y cuidados de inmejorable calidad que se prestaban en esos años en dicho hospital; que el hecho
de tales reinfecciones no denota una falta o escasez de medidas profilácticas y de higiene, el riesgo infeccioso
estaba en relación con la enfermedad congénita del niño, a la técnica quirúrgica compleja que precisaba y
a los servicios médicos especializados en grandes patologías; que a pesar de que siempre se cumplan las
medidas de asepsia y profilaxis adecuadas, es imposible erradicar las infecciones hospitalarias; y que se
aplicó el protocolo de prevención nosocomial al niño, a lo largo de los folios en los que constan los cuidados
que se prestaban al paciente se observa que hay unas exquisitas medidas de asepsia y control evolutivo del
niño. En el trámite de ratificación del informe, la Sra. Perito manifestó que "en todas las hojas de enfermería
se ve la monitorización de oxígeno, cambios posturales, y el resto de cuidados intensivos que indican que el
tratamiento seguía el protocolo de actuación correcto".
TERCERO.- El recurso de casación se formula articulando cuatro motivos, de los cuales tres de ellos,
se apoyan en el apartado c) del número 1 del artículo 88 de la Ley de la Jurisdicción, por "quebrantamiento de
las formas esenciales del juicio por infracción de las normas reguladoras de la sentencia o de las que rigen los
actos y garantías procesales, siempre que, en este último caso, se haya producido indefensión para la parte",
mientras que el cuarto se acoge al apartado d) de idéntico ordinal y precepto de la Ley, por "infracción de las
normas del ordenamiento jurídico o de la jurisprudencia que fueran aplicables para resolver las cuestiones
objeto de debate".
Según el primero de ellos "la sentencia conculca el art. 24.1 CE, 24.2 CE, 238.3 LOPJ, sentencia del
Tribunal Constitucional, Sala Primera, Sentencia 42/2007, de 26 de febrero de 2007.
La sentencia es nula, dice, e interesamos que se retrotraiga lo actuado para que se practique la totalidad
de la prueba que pidió la parte actora".
A partir de esa afirmación se refiere al apartado IV de su escrito de proposición de prueba que trascribe,
y que se refería a los documentos que citaba en los apartados a) a f), "a) aporte copia testimoniada de los
protocolos higiénicos y profilácticos vigente en ese Centro Hospitalario en el año 1986, especialmente los
Protocolos higiénicos y profilácticos de los Servicios de Neonatología y Cirugía Pediátrica.
b) Igualmente aporte los protocolos de actuación del año 1986 elaborados por los comités de Prevención
y Control de Infecciones, especialmente para los Servicios en los que se atendían a niños y neonatos (Servicio
de cirugía Pediátrica, Neonatología, Boxes de incubadoras)".
c) Aporte documentación acreditativa del índice de cumplimiento de esos Protocolos por parte de los
Servicios de cirugía Pediátrica, Neonatología, Quirófanos pediátricos, Boxes de incubadoras, UCI pediátrica".
d) Para que aporte copia testimoniada de las estadísticas epidemiológicas por infecciones hospitalarias
o noscomiales de ese Centro Hospitalario de los años 1985, 1986 y 1987. Especialmente y referido al año
1986 interesa que se aporte copias testimoniadas de los datos y estadísticas epidemilógicas de infecciones
nosocomiales de los niños y neonatos ingresados en los Servicios de Neonatología y Cirugía Pediátrica.
Señale el número de caso infectados por "estafilococo aureus".
e) Informe y aporte documentación acreditativa de los controles de bioseguridad seguidos en ese Centro
Hospitalario en el año 1986 en las áreas de riesgos y especialmente en los Servicios de Pediatría, Boxes de
incubadoras, UCI pediátrica, es decir en los servicios donde se trataban a niños y neonatos.
f) Informe y aporte documentación relativa al índice de infecciones nosocomiales acaecidas en el año
1986 en los Servicios de Pediatría, Neonatología, cirugía Pediátrica, Boxes de incubadoras, UCI pediátrica".
Esa prueba fue rechazada por Auto de 20/4/2004 que expresaba sobre ese particular: "Rechazar las
restantes pruebas propuestas y tener por hecha la impugnación del particular del expediente que la parte
señala".
Se refiere seguidamente el motivo a la STC 42/2007 de 26 de febrero que en parte trascribe.
5
A continuación trascribe también el recurso de súplica que interpuso frente al Auto citado, así como los
apartados tercero, cuarto y quinto del escrito de proposición de prueba, y seguidamente afirma que el Auto de
20/4/2004 causó indefensión a su parte. Para justificar esa pretendida indefensión reproduce el fundamento
tercero del Auto cuando manifiesta que: "Sobre las pruebas propuestas, ha de admitirse la documental
aportada al proceso y al expediente. Pero el carácter genérico de los extremos vertidos en los informes a la
naturaleza del proceso entablado impiden acceder a la documental propuesta en el apartado tercero y en los
apartados cuarto, IV, quinto, del escrito de proposición, siendo admisibles las restantes pruebas propuestas,
documentales y pericial, ésta última a realizar por médicos especialistas en Pediatría y Microbiología de
designación judicial, conforme a lo establecido en la Ley de Enjuiciamiento Civil al respecto".
Además de solicitar la retroacción de actuaciones hasta ese Auto, anticipa ya que acudirá al Tribunal
Constitucional para que no prevalezca la indefensión que hubo de soportar.
Insistió sobre esa indefensión en el escrito de conclusiones, del que reproduce los apartados cuarto
y noveno que afirman que: "La parte actora reitera su respetuosa protesta, de tal manera que se insiste en
la necesidad de los protocolos y así como diligencia Final" "Mejor Proveer", la Sala pida esos protocolos
reiteradamente solicitados por la actora, pues sin esos protocolos reiteramos nuestra contundente indefensión
a retomar ante el TS y ante el TC.
La actora reitera la indefensión sufrida por la ausencia de protocolos, pero en modo alguno se ha
demostrado de contrario la existencia de fuerza mayor. Inclusive no se ha intentado de contrario demostrar
que hubo fuerza mayor. En el tema de las infecciones nosocomiales, la jurisprudencia queda basculada a
favor de la reparación. Estamos en un tema de daño iatrogénico congruente con una defectuosa prestación
médica, tal y como dijo la pediatra, y en el tema de la atención médica, razonablemente la Sala ya se basculó a
favor de la pericial de la pediatra en la otra sentencia precedente de 14/5/2002 en la cual también intervinieron
la pediatra y la microbiólogo de este pleito".
El niño afectado tiene una infección nosocomial y eso es pacífico. En ese sentido es razonable la prueba
de los protocolos pues si institucionalmente los protocolos se cumplieron, en ese supuesto podría planear
una cierta fuerza mayor. Las periciales admitidas no se desarrollaron en su totalidad por la inexistencia de
protocolos".
Y añade a lo anterior que reiteró la indefensión en escritos fechados el 18/7/2006 y 22/1/2007, al recurrir
la Providencia de 9/1/2007 que tenía por conclusas las actuaciones y que rechazada por Auto de 14/9/2006,
que reproduce en parte, y lo mismo hace con fragmentos de su recurso previo de súplica.
Seguidamente reproduce artículos publicados en el Diario Médico sobre infecciones hospitalarias, y cita
la sentencia de esta Sala, Sección Sexta de 13 de julio de 2000, que trascribe completa.
Añade el motivo que no tenía la carga de la prueba de hechos negativos y estaba en presencia de "un
hecho pacífico e incontrovertido y es que se generó un daño espectacular intrahospitalario como consecuencia
de una infección nosocomial provocada por un germen tipo para infecciones hospitalarias, y ese germen es
el staphilococus aureus. Era un riesgo típico como dijeron ambas doctoras. La conculcación del derecho a
la información ya es evidente, pues ya estaba en vigor la Ley General de Sanidad y la Carta de Derechos y
Deberes del Paciente del 84 ya hablaba de información oral y escrita con conjunción copulativa. Es un riesgo
del cual no hubo información sobre ese riesgo típico".
Dedica varios folios a utilizar extrayéndolo de internet información acerca de ¿qué es la meningitis?,
cómo reconocerla, cómo confirmar el diagnóstico, qué hacer y qué no se debe hacer, cómo se trata, y qué
secuelas puede producir; todo ello reproduciendo lo ya expuesto ante la Sala de instancia. Considera que la
respuesta a la pericial estaba incompleta porque no se refería a los protocolos que se habían solicitado y que
no obraban en los autos pese ha haberse recurrido su negativa.
Por su parte el Sr. Abogado del Estado expone como cuestión previa que el recurso debe inadmitirse,
puesto que no combate la sentencia sino que se limita a reproducir lo que expuso en la instancia, e invoca
sentencias como la de 13 de julio de 2007, de esta Sala, Sección Sexta en la que este Tribunal rechaza el
recurso de casación aplicando esa jurisprudencia. Y cita además para ello otro recurso el 497/2007, en el que
como consecuencia de la técnica, o, mejor de la misma falta de técnica en el planteamiento de un recurso de
casación similar al presente, efectuó idéntica alegación.
Antes de seguir adelante con el conocimiento del motivo conviene afirmar que como propone el Sr.
Abogado del Estado no ya el motivo sino el recurso en sí debería ser inadmitido. La razón que nos lleva ha
hacer esa afirmación es que el escrito de interposición no lleva a cabo en puridad una crítica de la sentencia
6
de instancia, sino que se limita a reproducir los argumentos que exhibió en la demanda y en conclusiones,
hasta el punto que los reproduce prácticamente en su integridad. Pese a ello, y reconociendo la razón que
ampara al Sr. Abogado del Estado al efectuar el planteamiento que realiza daremos respuesta a los motivos
que comprende el recurso.
La misma defensa del Estado en relación con el primer motivo al que ya nos hemos referido, opone que
la retroacción de actuaciones que propone la parte es innecesaria, puesto que los protocolos higiénicos o de
actuación, estadísticas epidemiológicas, controles de bioseguridad e índice de infecciones no tiene relevancia
alguna, porque en todo momento las pruebas periciales pusieron de relieve la atención prestada al neonato
y los esfuerzos realizados para evitar la infección que finalmente sobrevino, y sobre todo porque cuando se
produjo la ratificación del informe pericial prestada por la Microbióloga que lo llevó a cabo y como recogió la
sentencia, la misma afirmó que "los protocolos que entonces se manejaban para el diagnóstico y tratamiento
e un estafilococo se aplicaron en este caso correctamente. La bioseguridad por la que se le pregunta se
corresponde con las medidas de cultivos anteriormente explicadas. Toda la información de que se ha dispuesto
para la realización del informe se refiere al proceso patológico y, como ha dicho, dicha información que
consta que al paciente y a todo el material se le hacían rastreos microbiológicos. El material que se aplicaba
inicialmente al paciente venía esterilizado desde el suministro, y el material usado era objeto de rastreos
microbiológicos. Que el estafilococo dorado es un colonizador del ser humano de difícil erradicación".
En consecuencia y de lo hasta aquí expuesto resulta obvio que el motivo no puede prosperar. No hubo
indefensión alguna para la parte, y, por tanto, carece de razón de ser el planteamiento que efectúa la defensa
de los recurrentes. Se practicó cuanta prueba resultaba precisa para esclarecer si la infección que contrajo por
dos ocasiones el recién nacido, una en julio, y otra algo más adelante en septiembre de 1986, fueron tratadas
adecuadamente y respondían al modo en que el servicio debió prestarse. Y la denegación de las pruebas
en que insistió que debieron practicarse en la instancia, y reiteró en casación, no eran trascendentes a los
efectos del proceso, ya que con los datos que existían en la historia clínica y sobre todo con la prueba pericial
practicada en el proceso, quedó patente que el servicio funcionó adecuadamente, por más que finalmente se
produjera la infección por meningitis que no pudo evitarse. No está de más recordar que la prueba diagnóstica
clave para la detección de la infección de meninges es la punción lumbar, y la practicada en 26 de septiembre
del líquido cefaleoraquídeo dio como resultado que el mismo era estéril, y, sin embargo, dos días después, e
iniciado ya el tratamiento con antibióticos idóneos para ello, dado el deterioro del pequeño, no se pudo impedir
la infección.
CUARTO.- El segundo de los motivos se acoge a igual apartado y ordinal del artículo 88 de la Ley de la
Jurisdicción, y considera como vulnerados por la sentencia los artículos "24.1. CE, 24.2 CE, 238.3 LOPJ, 248.3
LOPJ, 209.3 LEC, 209.4 LEC, sentencia del TS, Sala de lo contencioso-Administrativo de fecha 13/7/2000,
recurso nº 2464/1996, Sección Sexta".
El motivo considera que la sentencia le genera indefensión puesto que incurre en incongruencia.
Afirma que en el antecedente de hecho primero la sentencia manifiesta que el menor, hijo de los
recurrentes, adquirió una infección hospitalaria cuyas secuelas produjeron la meningitis que padece, con las
consecuencias conocidas.
Pese a que se reconoce ese hecho la cuestión de la infección nosocomial no se analiza en la sentencia.
Por su parte el Sr. Abogado del Estado opone al motivo el que no puede ser incongruente una sentencia
que se pronuncia sobre las pretensiones que en ella se ejercitan, y añade a lo anterior la jurisprudencia
inamovible y reiterada de esta Sala que afirma que una sentencia que absuelve la demanda interpuesta contra
una resolución administrativa que se declara firme y subsistente, resuelve todas las cuestiones del pleito y
por tanto no puede incurrir en incongruencia.
También y como no podía ser de otro modo, en este supuesto la Sala ha de coincidir con el juicio
que de la cuestión efectúa la defensa del Estado. La razón no es otra sino que la sentencia no incurre en
incongruencia como pretende la representación de los recurrentes cuando sostiene que la misma no trata la
cuestión de la infección nosocomial que padeció el hijo de los recurrentes inmediatamente después de nacer
y unos meses después.
Ciertamente trató de esa cuestión, y tanto es así, que reconoció ese hecho, pero consideró que puestos
los medios para evitar que la misma prosperase, lo que inicialmente se consiguió, no se pudo impedir la
repetición de la misma con las gravísimas consecuencias que para el menor derivaron de la misma.
7
QUINTO.- El tercero de los motivos imputa a la sentencia al amparo del mismo apartado, número y
precepto que los anteriores de la Ley de la Jurisdicción, la infracción de los artículos 24 1 y 2 de la Constitución
y 238.3 de la Ley Orgánica del Poder Judicial y menciona como infringida la sentencia de 13 de julio de 2000,
de esta Sala, Sección Sexta.
Afirma para sostener el motivo que: "La parte actora pide unos protocolos y a partir de la inexistencia de
los protocolos en los autos, la sentencia es nula y nos genera indefensión puesto que nos desplaza la carga de
la prueba de la mala praxis y nos desplaza la carga de la prueba respecto al tema de la infección nosocomial,
sin tener en cuenta que era la demandada la que tenía que haber probado con protocolos encima de la mesa,
que cumplió los mismos y que la infección nosocomial fue imprevisible e inevitable. La sentencia es nula pues
ha habido un reparto probatorio a la actora que le genera indefensión. La demandada con protocolos encima
de la mesa debería habernos probado que la infección fue imprevisible e inevitable pero no lo ha probado,
no hizo intento de prueba en ese tema y a pesar de ello, la Sala nos denegó esa prueba, pero encima nos
traslada el onus probandi en el tema de la infección nosocomial. Es impepinable tener en cuenta que era la
demandada la que tenía que haber probado la existencia de los protocolos y de una infección nosocomial
producida, pacífica pero inevitable e imprevisible por existencia de causa mayor. La demandada no ha probado
nada en materia de causa mayor, y esa inactividad de contrario en la sentencia se le traslada a la propia actora.
La sentencia es nula y se nos genera indefensión a retomar ante el TC, toda vez que partiendo de la
existencia de una meningitis que es la que ha causado el daño pero que es una meningitis adquirida dentro
de un hospital, no obstante, y a pesar de que la sentencia admite el tema de la infección nosocomial, la actora
indebidamente tiene que asumir la totalidad de la carga de la prueba. En el primer motivo decíamos que
razonablemente al presentar la demanda teníamos que admitir deportivamente que nos metíamos en un pleito
complejo en el que razonablemente teníamos que asumir la carga de la prueba, pero nunca la totalidad de la
carga de la prueba tal y como aquí acontece, y esa servidumbre rotunda respecto a la totalidad de la prueba
nos genera indefensión a retomar ante el TC, pues la Administración Sanitaria es la que tendría que haber
demostrado y no ha demostrado, la existencia de fuerza mayor".
Opone al motivo la defensa del Estado que es claro que la sentencia no ha llevado a cabo una inversión
de la carga de la prueba en este supuesto cuando el hecho de la inexistencia de mala praxis ha quedado de
manifiesto como consecuencia de las dos pruebas periciales practicadas a instancia de los recurrentes por
peritos especialistas tanto en pediatría como en microbiología.
Tampoco este motivo puede prosperar. Ya dijimos al responder al primer motivo que la prueba
practicada era suficiente, y que, en modo alguno, era preciso contar con los protocolos en los que la defensa de
los recurrentes basaba su estrategia procesal para nada menos que pretender la retroacción de actuaciones,
para entender que no había indefensión para los recurrentes. Pero es que, además, tampoco es cierto que se
haya invertido la carga de la prueba, o que se haya dificultado la pretendida, cuando se ha dispuesto de dos
periciales que resultaban claves para solventar las dudas que pudieran surgir acerca de si en el tratamiento
del menor se había producido o no una infracción de la lex artis. Sabido es que en la responsabilidad sanitaria
de las Administraciones públicas lo exigible es que se pongan en el tratamiento de los pacientes los medios
precisos al alcance de los conocimientos de la comunidad científica en cada momento, y que los mismos se
usen de acuerdo con la lex artis aplicable en cada caso, y ello con independencia del resultado que se obtenga.
Y esto es lo sucedido en este supuesto. Sin duda el menor fue tratado con cuantos medios fueron precisos, y
con toda atención y cuidado atendiendo al modo en que se sucedían los acontecimientos de su evolución, si
bien es cierto que finalmente no se pudo evitar el fracaso de esos medios con las consecuencias conocidas.
Pero tampoco es posible olvidar de donde se partía, es decir de la grave situación que soportaba el
menor al nacer con las deficiencias que presentaba, y que obligaban a mantenerle en un medio hostil como el
hospitalario, en el sentido de que en él, la posibilidad de contraer infecciones es muy alta, sobre todo cuando,
como en este caso, el menor estaba en permanente contacto con material fácilmente colonizable por una
bacteria como la que le afectó.
SEXTO.- El último de los motivos que se separa de los anteriores en cuanto que elige para su
planteamiento el apartado d) del número 1 del artículo 88 de la Ley de la Jurisdicción, se basa en la infracción
por la sentencia de los artículos 139.1 y 2 de la Ley 30/1992 y la sentencia de esta Sala de 13 de julio de 2000.
Añade también la cita de la sentencia de 11/5/1999 y en cuanto a la falta del consentimiento informado la
de 18/5/2005. Para ello reproduce su escrito de conclusiones en los folios 45 a 73 de su escrito de interposición.
Ante este modo de proceder el Sr. Abogado del Estado solicita la inadmisión del motivo, y, como ya
en su momento dijimos, no le falta razón para ello, porque la actitud de la defensa de los recurrentes es
8
merecedora de esa respuesta. La reproducción de lo expuesto en su escrito de conclusiones en la instancia es
absolutamente improcedente, puesto que lo allí alegado fenece en ese trámite, y lo que procede en un recurso
extraordinario como es el de casación es combatir la sentencia de instancia lo que no ocurre en este supuesto.
En todo caso es claro que la alegación sin más del artículo citado, y la reproducción de sus conclusiones
en la instancia son insuficientes para combatir la fundada decisión de la Sala de instancia que confirmamos.
SÉPTIMO.- Al desestimarse el recurso de conformidad con lo prevenido por el Art. 139.2 de la Ley de
la Jurisdicción procede hacer expresa condena en costas a la recurrente, si bien la Sala haciendo uso de la
facultad que le otorga el núm. 3 del artículo citado señala como cifra máxima que en concepto de honorarios
de abogado podrá hacerse constar en la tasación de costas la suma de dos mil euros. (2.000 #).
EN NOMBRE DE SU MAJESTAD
EL REY
Y POR LA POTESTAD QUE NOS CONFIERE LA CONSTITUCIÓN
FALLAMOS
No ha lugar al recurso de casación núm. 3622/2007, interpuesto por la representación procesal de
D. Geronimo y D.ª Raimunda , frente a la sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la
Audiencia Nacional, Sección Cuarta, de cuatro de abril de dos mil siete, pronunciada en el recurso contencioso
administrativo 917/2001, que desestimó el mismo, deducido contra la desestimación presunta de la solicitud de
indemnización en concepto de responsabilidad patrimonial formulada en catorce de julio de dos mil, y dirigida
a la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Salud en Ciudad Real, como consecuencia de la asistencia
sanitaria dispensada al hijo de los recurrentes en los hospitales Nuestra Señora de Alarcos (Ciudad Real) y
1º de Octubre (Madrid) y con las secuelas derivadas de la meningitis adquirida por infección hospitalaria, que
confirmamos, y todo ello con expresa condena en costas a la recurrente con el límite fijado en el fundamento
de Derecho séptimo de esta Sentencia.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la Colección Legislativa, lo pronunciamos,
mandamos y firmamos PUBLICACION.- Leída y publicada fue la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Don
Santiago Martinez-Vares Garcia, Magistrado Ponente en estos autos, estando celebrando audiencia pública
la Sala Tercera del Tribunal Supremo el mismo día de la fecha, de lo que como Secretario doy fe.
9
Roj: STS 8078/2011
Id Cendoj: 28079130042011100656
Órgano: Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 4
Nº de Recurso: 1468/2010
Nº de Resolución:
Procedimiento: RECURSO CASACIÓN
Ponente: ENRIQUE LECUMBERRI MARTI
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a siete de Diciembre de dos mil once.
Visto por la Sección Cuarta de la Sala Tercera del Tribunal Supremo el recurso de casación núm.
1468/2010, interpuesto en nombre de Don Desiderio , contra la sentencia de fecha diecisiete de diciembre de
dos mil nueve, dictada por la Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección Octava, del Tribunal Superior de
Justicia de Madrid, en el recurso núm. 780/2007, formalizado por el mismo interesado contra la desestimación
presunta por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad
patrimonial presentada el tres de abril de dos mil siete con motivo de la intervención quirúrgica realizada el uno
de agosto de mil novecientos noventa y cinco en el Hospital Ramón y Cajal, a consecuencia de las lesiones
derivadas de un accidente de motocicleta.
Habiendo comparecido como parte recurrida la Comunidad de Madrid.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- En el recurso contencioso administrativo núm. 780/2007, resuelto por la Sección Octava
de la Sala de dicho orden jurisdiccional de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de
Justicia de Madrid, se dictó sentencia con fecha diecisiete de diciembre de dos mil nueve, cuyo fallo es del
siguiente tenor literal: "Que desestimamos el Recurso Contencioso-Administrativo nº 780/2007 interpuesto
por la representación procesal de D. Jesús Manuel contra la desestimación presunta de la reclamación de
indemnización por responsabilidad patrimonial -presentada el 3 de abril de 2007 ante la Consejería de Sanidad
de la Comunidad de Madrid- y fijada en la cantidad de 210.597,93 euros por la deficiente prestación de
asistencia sanitaria en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid con motivo de la intervención quirúrgica realizada
el día 1 de agosto de 1995 - tras sufrir un accidente de motocicleta de la que al cabo de siete años y medio
apareció una Osteomelitis por infección de Staphilococus Aureus, y que se confirma por ajustarse a Derecho.
Sin costas."
SEGUNDO.- La Procuradora de los Tribunales Doña María Dolores Tejero García-Tejero, en
representación de Don Desiderio , interpuso recurso de casación contra la indicada sentencia mediante escrito
de fecha trece de abril de dos mil diez.
TERCERO.- Mediante providencia de fecha quince de julio de dos mil diez, dictada por la Sección
Primera de esta Sala, se acuerda admitir a trámite el presente recurso de casación y remitir las actuaciones
a esta Sección Cuarta conforme a las reglas de reparto de asuntos; donde se tienen por recibidas el siete de
septiembre siguiente, confiriéndose traslado a la parte recurrida para formular oposición.
CUARTO.- La Letrada de la Comunidad de Madrid, en su representación institucional, formuló oposición
al recurso de casación mediante escrito presentado el veintidós de octubre de dos mil diez, en que solicitó
la desestimación del recurso.
QUINTO.- Conclusas las actuaciones, se señaló para votación y fallo de este recurso de casación el
día veintinueve de noviembre de dos mil once, fecha en que tuvo lugar, habiéndose observado los trámites
establecidos en la ley.
Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Enrique Lecumberri Marti,
1
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- La representación procesal de Don Desiderio interpuso el recurso de casación núm.
1468/2010, contra la sentencia de fecha diecisiete de diciembre de dos mil nueve, dictada por la Sección
Octava de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en el recurso
contencioso-administrativo núm. 780/2007, deducido en nombre de aquél contra la desestimación presunta
por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial
presentada el tres de abril de dos mil siete con motivo de la intervención quirúrgica realizada el uno de agosto
de mil novecientos noventa y cinco en el Hospital Ramón y Cajal, a consecuencia de las lesiones derivadas
de un accidente de motocicleta.
La sentencia recurrida recoge en su fundamento de derecho las pretensiones de la parte actora:
" PRIMERO.- Pretende la parte recurrente la nulidad de la expresada resolución por estimar que es
contraria a Derecho, aduciendo en apoyo de su pretensión y, en esencia, las siguientes alegaciones en relación
con los datos que constan en el expediente administrativo:
- paciente de 16 años de edad de familiares desconocidos y custodiado por la CAM que el día 1 de
agosto de 1995 es trasladado por el SAMUR al Servicio de Urgencias del Hospital, tal sufrir un accidente de
moto; con el diagnóstico de fractura abierta de tibia derecha grado III y recibiendo en Urgencias profilaxis
antitetánica y primera dosis de profilaxis antibiótica, es intervenido quirúrgicamente ese mismo día y en el acto
operatorio se comprueba FRACTURA ABIERTA DE TIBIA DERECHA GRADO III CON GRAN EXPOSICIÓN
DE LA TIBIA PROXIMAL Y GRAN DISLACERACIÓN DE PARTES BLANDAS, SOBRE TODO DEL MÚSCULO
SOLEO Y GEMELO INTERNO; se realiza limpieza exhaustiva de la herida, friedrich amplio de la piel, tejido
celular subcutáneo y músculo soleo y gemelo interno y reducción y síntesis con fijador externo ORTHOFIX
grande con dos tornillos proximales y dos distales, quedando pendiente, para un segundo tiempo quirúrgico la
cobertura de una zona expuesta de 15 x 7 cm. mediante fasciotomía compartimento posterior. Se anota como
complicaciones previsibles la infección y la necrosis cutánea.
- el día 5 de septiembre de 1995, en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital se realiza injerto de piel
para la cobertura del área expuesta del gemelo; es dado de alta el 8 de septiembre de 1995, con revisiones
el 2 y 11 de octubre, 15 de noviembre y 13 de diciembre de 1995, anotándose que "tiene infección a nivel
del asiento en último tornillo".
- SIETE AÑOS Y MEDIO DESPUÉS, el día 27 de mayo de 2003 ingresa en el Servicio de Traumatología
del Hospital siendo diagnósticado de OSTEOMELITIS EN TERCIO DISTAL DE TIBIA DERECHA, y el 24 de
junio de 2003 es intervenido para curetaje y limpieza de la zona afectada y en los cultivos intraoperativos
se aisla Staphilococus Aureus, iniciando tratamiento antibiótico y dado de alta el 3 de julio con indicación de
acudir a Unidad de Sépticos el 25 de julio y revisiones periódicas.
- el 21 de febrero de 2005 ingresa de nuevo en el Servicio de Traumatología del Hospital por inflamación
en tercio proximal de tibia derecha y fiebre de 38º, y el 3 de abril de 2005 se realiza curetaje de la zona
afectada, manteniéndose tratamiento antibiótico y revisiones en la Unidad de Sépticos del Hospital.
- el 2 de febrero de 2006, acude al Servicio de Urgencias del Hospital por sentir calor local y dolor
en la rodilla derecha, siendo diagnosticado de GONALTRAGIA DERECHA INTENSA, pautando tratamiento
y revisiones en consulta de ortopedia. En esta fecha se anotan los insultos al médico y las amenazas con
violencia física y con denuncias a los jueces, dando parte el médico a Salud Laboral.
- el 14 de agosto de 2006, acude al Servicio de Urgencias del Hospital La Paz, por drenaje espontáneo
de un absceso de cara anterior de tibia proximal, practicándose curas y drenajes es remitido al Hospital Ramón
y Cajal, quedando ingresado y siendo el diagnóstico REACTIVACIÓN DE FOCO OSTEOMELITIS AGUDA,
pautándose más tratamiento antibiótico y en el cultivo de las muestras del exudado de la herida aparece
Staphilococus Aureus. Es dado de alta el 22 de agosto pautándose tratamiento y nueva revisión el 6 de
septiembre.
- el 13 de noviembre de 2006, ingresa de nuevo en el Hospital por continuar supurando la herida y con
fiebre alta pautándose curetaje más implante de cuentas con Gentamicina; es dado de alta el 21 de noviembre
pautando tratamiento y control por el Servicio de Infecciosos.
- el 11 de enero de 2007, en revisión por el Servicio de Traumatología del Hospital, se escribe que el
paciente no ha vuelto a manchar, que no ha tenido fiebre, que la herida esta O.K. y se pone en lista de espera
para retirada de bolas de Gentamicina que se realiza el 13 de junio siendo dado de alta el 14 de junio de 2007.
2
- por estos hechos se siguieron las Diligencias Previas 6618/2005 en el Juzgado de Instrucción nº 22
de Madrid y en las que se dictó Auto el 30 de marzo de 2006 (folio 58 expediente) por el que se acuerda el
SOBRESEIMIENTO PROVISIONAL Y ARCHIVO DE LA CAUSA. En la Fundamentación Jurídica dice que "ha
quedado acreditado en autos por el informe forense que la aparición de la osteomelitis ocho años después de
la fractura y de la intervención quirúrgica no se pueda achacar a un virus de quirófano sino a una contaminación
de la fractura de tibia derecha que se describió como "abierta de grado III, conminuta, con gran exposición de
tibia proximal y con gran dislaceración de partes blandas". - se considera que cuando se realizó la intervención
quirúrgica el 1 de agosto de 1995, tenía 16 años y estaba bajo la patria potestad de su abuela, y nada se le
informó verbalmente, ni firmó consentimiento informado sobre la intervención quirúrgica que se le iba a realizar,
consecuencias y contraindicaciones pues el hecho que nos ocupa es un claro caso de infección hospitalaria
en el punto donde se insertaron los pins de la osteotaxis para el tratamiento de la fractura padecida, por el
que se introdujo el staphilococus aureus que es el germen más frecuentemente encontrado en las infecciones
hospitalarias y esta complicación que afloró siete años más tarde debió hacerse constar en el consentimiento
informado que no existió, y que le ha ocasionado una invalidez permanente total para el desarrollo de sus
actividades laborales de mecánico de coches, según pormenorizado detalle que se contiene en su Informe
médico aportado (folios 59 a 70 expediente) que debe ser objeto de indemnización en la cuantía reclamada."
Tras ello, examina en los fundamentos de derecho segundo y tercero los requisitos necesarios para que
surja la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en particular el criterio de infracción de
la lex artis como parámetro para la valorar la corrección de la actuación de los profesionales de la medicina.
Procediendo a la aplicación de las premisas jurídicas antes expuestas en el fundamento jurídico cuarto,
en que se condensa las razones determinantes de la desestimación del recurso en los términos que a
continuación se transponen:
" CUARTO.- Desde las precedentes consideraciones legales y doctrinales, en el supuesto de autos,
tras el relato de la asistencia sanitaria recibida por el paciente, según se ha expresado en el Fundamento de
Derecho Primero, esta Sala y Sección considera que no concurren ninguno de los presupuestos que dan lugar
a la responsabilidad patrimonial de la Administración y, en concreto, no se aprecia relación de causalidad entre
la actuación médica, desarrollada en la intervención quirúrgica realizada el 1 de agosto de 1995 en el Hospital
y la infección por Staphilococus aureus que se le diagnostica el 24 de junio de 2003, casi ocho años después,
según alega por infección hospitalaria que le produjo una Osteomelitis.
Para llegar a esta conclusión, este tribunal ha valorado conjuntamente el Informe de Valoración del
Daño Corporal aportado por la parte recurrente (folios 59 a 70 expediente) el Informe de la Inspección de
los Servicios Sanitarios Públicos (folios 304 a 308 expediente) el Informe Médico de la Aseguradora de la
Administración (folios 407 a 411 expediente) y la Propuesta de Resolución del SERMAS, desestimatoria de la
reclamación (folios 418 a 429, 2ª ampliación expediente). Todos los informes coinciden que estamos ante una
osteomelitis crónica que se manifiesta años después de que el paciente sufriera una fractura de tibia abierta
conminuta y con gran daño de partes blandas adyacentes que precisó tratamiento de osteosíntesis con fijador
externo y reconstrucción plástica del defecto cutáneo. Dadas las características de las infecciones óseas a
partir de focos contiguos de infección y dada la naturaleza del hueso y de los microorganismos infectantes la
persistencia de un foco de osteomelitis crónica es un hecho factible y conocido en toda la literatura médica.
Dicho foco puede permanecer silente durante años y presentar una reagudización en años posteriores. En
consecuencia estamos ante una COMPLIACIÓN PREVISIBLE PERO INEVITABLE y de hecho, en el Informe
Quirúrgico de 1 de agosto de 2005 (folio 26 expediente) como COMPLICACIONES se anota se ESPERAN
INFECCIÓN Y NECROSIS PIEL.
Ahora bien, si se trataba de una COMPLICACIÓN PREVISIBLE E INEVITABLE de la cirugía, el quid de
la cuestión de este pleito estriba en no haber recibido información verbal ni escrita mediante un consentimiento
informado que pudo firmar su abuela, para ser advertido de esta complicación y de sus consecuencias. En el
presente caso, la falta de consentimiento informado escrito no genera responsabilidades de la Administración
porque la necesidad imprescindible de la intervención quirúrgica del día 1 de agosto de 1995 rebaja la
rigurosidad del previo consentimiento informado documental, además de que en la información post- cirugía
ya se le informó de esta complicación en el Informe Quirúrgico del mismo día (folio 26 expediente: se espera
infección y necrosis piel). El alegado artº 10.5 de la Ley 14/1986, General de Sanidad dispone que "el enfermo,
(sus familiares o allegados) tienen derecho a recibir del médico la información completa y continuada, verbal
o escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento". Pues bien, en
el presente caso, el paciente o su abuela ha recibido información escrita, sobre la posible complicación por
infección, que lógicamente excluye el supuesto origen hospitalario y lo concreta, como dejó escrito el médico
3
forense en el curso de las diligencias penales, quien descarta como causa de la osteomelitis, un virus de
quirófano, atribuyendo la infección a la contaminación de la fractura de la tibia derecha que sufrió. Estando
acreditado por los Informes Periciales, que no ha habido mala praxis médica, cabe concluir que la osteomelitis
padecida es una daño inherente a la propia enfermedad, a pesar de todos los tratamientos médicos recibidos
y por tanto no existe relación causal entre la asistencia sanitaria y la complicación acaecida para el nacimiento
de la responsabilidad patrimonial que se reclama."
SEGUNDO.- El recurso de casación formalizado en nombre de Don Desiderio , contra la sentencia de
diecisiete de diciembre de dos mil nueve se sustenta en un motivo de casación, formalizado con base en el
apartado d) del artículo 88.1 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa.
El motivo se basa en la infracción de los artículos 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre,
de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común; 10 de
la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad; 4.1 y 8.1 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica, y 29 de la Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad
de Madrid, así como de la jurisprudencia de la Sala Tercera del Tribunal Supremo en la materia.
En su desarrollo, la parte comienza llamando la atención sobre el informe de un médico experto en
Traumatología y Cirugía Ortopédica obrante como documento número 23 en el expediente administrativo, en
que se advierte que la osteomielitis padecida por el recurrente es fruto de una infección hospitalaria que se
produce en los pins de inserción, punto de entrada y arrastre del staphilococcus aureus. Dicho informe ha
sido incomprensiblemente omitido en la sentencia de instancia, que ha de proceder a integrar los hechos de
conformidad con el artículo 88.3 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa.
No obstante, la infracción que quiere poner de manifiesto el motivo -sigue diciendo la recurrente- es la
relativa a la falta de consentimiento informado previo a la intervención. La sentencia de instancia ha querido dar
por subsanada su falta en mérito a la necesidad de la intervención y a la información posterior a la misma sobre
el riesgo de infecciones y de necrosis en la piel. Pero olvida con ello, que ni la información a posteriori subsana
la falta de consentimiento informado, ni la inserción de los pins distales resultaba vital para el paciente.
En apoyo de sus alegaciones, cita el artículo 141 de la Ley 30/1992, así como jurisprudencia relativa
al carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial y a la exigencia de antijuridicidad, no de la conducta
de la Administración, sino del daño o lesión. En particular, cita doctrina jurisprudencial sobre la exigencia de
consentimiento informado conforme al artículo 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que
se estima aplicable al caso de autos, en cuanto no se informó al paciente (actual recurrente) ni a la persona
que ostentaba su patria potestad sobre la finalidad y alternativas de la intervención quirúrgica ni sobre las
infecciones o complicaciones que pudieran surgir en el quirófano o tras la cirugía, como tampoco se recabó
su consentimiento previo. Con tal modo de actuar, la Administración también habría infringido los artículos 4.1
y 8.1 de la Ley 41/2002, que reconoce el derecho de los pacientes a que toda actuación en el ámbito de la
salud se produzca con el consentimiento del afectado, y 29 de la Ley autonómica 12/2001, que estatuye el
derecho de los ciudadanos a una información sanitaria dada en términos que posibiliten el ejercicio autónomo
y responsable de la facultad de elección.
En definitiva la sentencia recurrida habría obviado la concurrencia de funcionamiento anormal de
la Administración al infringirse sus derechos al consentimiento e información, que le darían derecho a la
indemnización que detalla el informe de valoración de daños corporales incorporado a instancia del actual
recurrente como documento número 24 del expediente administrativo.
La Letrada de la Comunidad de Madrid se ha opuesto al recurso de casación por las razones que ha
expuesto en su escrito de oposición. Así, con respecto de la integración de hechos probados solicitada por
el recurrente, opone la competencia del juzgador de instancia para la valoración de la prueba; ésta no se
convierte en arbitraria por la sola falta de referencia en la sentencia a determinado informe, pues la apreciación
de los medios de prueba se ha realizado de forma conjunta. En cuanto a la falta de consentimiento informado,
advierte de la aplicación al caso de los apartados b) y c) de la Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986,
que excluía de la obligación de prestarlo los supuestos de falta de capacidad y de urgencia en la intervención.
Precisamente, en el caso analizado se trataba de un paciente cuya filiación no constaba, que se hallaba en
estado consciente pero muy agitado. No obstante, la información se le dio verbalmente, siendo consiente de
la intervención que se le había de practicar.
TERCERO.- A la hora de abordar el motivo de casación articulado en nombre de Don Desiderio , es
fundamental rendir consideración al momento en que se produjo la intervención quirúrgica en relación con
4
la que se predica la falta de consentimiento informado. Aquella se produjo en la tarde del uno de agosto de
mil novecientos noventa y cinco. De forma que, de toda la legislación que cita como infringida el recurrente,
únicamente resultan aplicables, al margen del artículo 141 de la Ley 30/1992 (LRJAP), el artículo 10 de la Ley
14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Esta Sala, en reiteradas sentencias -entre otras, las de uno y dos de febrero de dos mil ocho, recaídas
respectivamente en los recursos de casación 2033/2003 y 1216/2004 - se ha pronunciado sobre la exigencia
del consentimiento informado, vigente la Ley Sanitaria 14/1986. Decíamos en las citadas sentencias que
"el artículo 10 de la Ley General de Sanidad, expresa que toda persona tiene con respecto a las distintas
Administraciones públicas sanitarias, entre otros aspectos, derecho a que se le dé en términos compresibles
a él, a sus familiares y allegados, información completa y continuada verbal o escrita, sobre su proceso,
incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tramitación -artículo 5 - y a la libre elección entre las
opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito
del usuario para la realización de cualquier intervención -apartado 6-".
Ahora bien, el mismo apartado 6 de la Ley General de Sanidad, en su contenido aplicable al caso de
autos anterior a su modificación por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, señala una serie
de excepciones a la necesidad de previo consentimiento escrito para la realización de cualquier intervención,
a saber: a) cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública; b) cuando no esté capacitado
para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas,
y c) cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de
fallecimiento.
En el supuesto objeto de análisis, la Sala de instancia ha descartado que la falta de consentimiento
informado determine la condena de la Comunidad de Madrid por vía de responsabilidad patrimonial, supuesto
que "la necesidad imprescindible de la intervención quirúrgica del día 1 de agosto de 1995 rebaja la rigurosidad
del previo consentimiento informado documental, además de que en la información post-cirugía ya se le
informó de esta complicación en el informe quirúrgico del mismo día (folio 26 expediente: se espera infección
y necrosis piel)".
El primero de los aspectos destacados por la sentencia enlaza con la excepción relativa a la urgencia
en la intervención, a que aludía el apartado c) previamente transcrito de la Ley General de Sanidad, en su
versión aplicable al caso que se sometió a consideración de la Sala de instancia. Esta Sala no ha sido ajena
a la aplicación de tal excepción a la regla general de exigencia de consentimiento previo informado a la
práctica de toda intervención. Así, en sentencia de treinta de junio de dos mil diez, recaída en el recurso
de casación 7412/2005, considerábamos, en relación con una intervención que trató de sobrevenir, a su
vez, a complicaciones acaecidas en una operación quirúrgica, que "Aunque en estos casos debe ponderarse
siempre entre el riesgo existente, atendidas las circunstancias, y la necesidad de respetar el principio de
autodeterminación del paciente siguiendo los criterios de la lex artis, lo cierto es que la actuación realizada
por los cirujanos durante la intervención quirúrgica practicada el día 24 de febrero de 1998, a falta de una
prueba en contrario que hubiera puesto de manifiesto la conculcación de la lex artis, estaría amparada en el
propio artículo 10.6 de la Ley General de Sanidad que recoge como excepción al consentimiento informado
del paciente la situación de urgencia que no permita demoras por poder ocasionar lesiones irreversibles o
existir peligro de fallecimiento, pues no otra cosa se deduce de la lectura de los informes médicos que obran
en el expediente".
En el caso sujeto a examen, el informe de urgencias del Hospital Ramón y Cajal (folio 20 del expediente
administrativo), relativo al paciente que es actual recurrente, está fechado a las 18,10 horas del día uno de
agosto de mil novecientos noventa y cinco. Y el informe quirúrgico del servicio de urgencias traumatológicas
del Hospital, obrante al folio 26, está realizado a las 20 horas, fijando el tiempo de la duración de la intervención
en ciento veinte minutos. Esto es, no sólo el hecho de procederse a su tratamiento y curación, sin solución de
continuidad, en el servicio de urgencias del hospital a que fue trasladado por la Policía Municipal de Madrid,
sino la propia sucesión cronológica de los hechos, en que el informe de ingreso en urgencias, que ha de
presumirse suscrito a renglón seguido del primer examen del paciente, se suscribe en momento en que,
habida cuenta de las dos horas de duración de la intervención finalizada ya a las veinte horas, ya había incluso
comenzado la misma, dan cuenta de la urgencia con que había de acometerse la intervención quirúrgica. No
otra cosa sugiere, por otra parte, el razonamiento lógico, puesto que mantener una fractura abierta de tibia de
la pierna derecha del grado III a una persona que, por su juventud y por el propio estado de shock que sugiere
el accidente previo (no en vano hubo de practicársele TAC craneal debido a un hematoma frontal derecho,
5
consignando los propios informes médicos del hospital la ignorancia sobre si en algún momento había perdido
la conciencia), no parece una medida médicamente razonable.
Por otra parte, no hay que olvidar que el consentimiento informado tiene por objeto asegurar la
autonomía de decisión del paciente, que pueda así estar informado sobre los riesgos -y también las ventajasque pueda suponer determinada intervención, de forma que le sea dable discernir la conveniencia de
someterse a la misma, o bien de acudir a tratamientos alternativos, o incluso a cuidados paliativos. Y que,
en contraste con esa finalidad de puesta a disposición del paciente de alternativas distintas a las sugeridas
por los profesionales de la medicina que le atienden, en el caso examinado no existía otra alternativa, pues
ningún informe médico defiende lo contrario ni lo afirma tan siquiera la representación procesal del recurrente,
que existieran alternativas distintas a la intervención practicada, y en la forma en que se hizo.
Las consideraciones anteriores sirven para descartar que, en el supuesto planteado a la Sala de
instancia, se hubiera originado un deber de indemnizar al actual recurrente a consecuencia de la falta de
previo consentimiento informado. Y, con ello, bastaría para desestimar el motivo único de casación, y por
ende descartar la posibilidad de proceder a la integración de los hechos declarados probados en la sentencia
recurrida, pues dicha posibilidad sólo surge al abrigo de la previa estimación de un motivo fundamentado en
el artículo 88.1.d) de la Ley de Jurisdicción.
Ahora bien, como el recurrente añade en su recurso referencias a la infracción de la lex artis ad hoc
a consecuencia, no ya de la falta de prestación del consentimiento previo informado, sino de haber sido
infestado del staphilococcus aureus en el curso de la intervención quirúrgica realizada el uno de agosto
de mil novecientos noventa y cinco, conviene, en aras del derecho a su tutela judicial efectiva, dar una
somera aunque cumplida respuesta a sus alegaciones al respecto. La sentencia recurrida concluyó la falta de
relación de causalidad entre la asistencia sanitaria prestada en aquellas calendas y la osteomelitis y demás
complicaciones que padece el hoy recurrente. Dicha apreciación responde a un proceso de valoración de la
prueba por el juzgador de instancia, que ha de ser respetado en esta sede salvo el supuesto en que se hubiera
llegado al realizarla a conclusiones ilógicas, arbitrarias o irrazonables, cosa que ni tan siquiera se ha alegado
por la parte recurrente (en dicho sentido, por todas, nuestras sentencias de dieciséis de marzo de dos mil diez,
recurso de casación 2001/2009, y de quince de marzo de dos mil once, recurso de casación 5553/2006).
Pero es que, a mayor abundamiento, esta Sala comparte la conclusión a que al respecto ha llegado
la de instancia. No en vano debe advertirse que en el informe forense de veintisiete de febrero de dos mil
seis, realizado en el seno de las diligencias previas 6618/2005 del Juzgado de Instrucción nº 22 de Madrid
(en que se fundamentó el auto de sobreseimiento provisional obrante al folio 58), el galeno, al plantearse
expresamente el origen de la osteomelitis crónica del hoy recurrente, responde que "una de las causas de
la osteomelitis son las fracturas abiertas en las que puede haber una contaminación del foco de fractura por
gérmenes generalmente presentes en la piel", y que "en el caso que nos ocupa la aparición de la osteomelitis
ocho años después de la fractura y de la intervención quirúrgica no puede achacarse a un virus de quirófano
sino a una contaminación de la fractura de tibia derecha que se describió como abierta de grado III, conminuta,
con gran exposición de tibia proximal, con gran dislaceración de partes blandas". Dicha posibilidad, por otra
parte, había sido advertida en el propio informe de la intervención quirúrgica, fechado a su finalización, en que
se advierte, en términos taxativos, que se esperan complicaciones en forma de infecciones y necrosis en la
piel. Frente a ello, pretende el recurrente hacer valer el informe médico aportado a su instancia al expediente
administrativo (folios 59 y 60), si bien éste, a pesar de situar el foco de la infección en la intervención quirúrgica,
omite toda explicación sobre la razón de haberse mantenido larvada aquélla durante tantos años. Y un informe
de valoración de daños corporales, cuyo objeto propio no consiste en determinar el origen de las secuelas,
sino la repercusión económica de las mismas.
Todo ello, en definitiva, debe conducir a desestimar el único motivo de casación sustentado a instancia
de Don Desiderio contra la sentencia de fecha diecisiete de diciembre de dos mil nueve.
CUARTO.- De conformidad con lo establecido en el artículo 139.1 de la Ley Jurisdiccional procede
imponer las costas de este recurso de casación a la parte recurrente, si bien la Sala haciendo uso de la
facultad que establece el apartado 3 del citado artículo, acuerda fijar el importe máximo de estas costas por
los honorarios devengados por el letrado de la parte recurrida en tres mil euros.
Por lo expuesto, en nombre de Su Majestad el Rey, y en ejercicio de la potestad de juzgar que emanada
del pueblo español, nos confiere la Constitución,
FALLAMOS
6
No ha lugar al recurso de casación interpuesto en nombre de Don Desiderio , contra la sentencia de
fecha diecisiete de diciembre de dos mil nueve, dictada por la Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección
Octava, del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en el recurso núm. 780/2007, formalizado a instancia
de aquel contra la desestimación presunta por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, de
la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada el tres de abril de dos mil siete con motivo de la
intervención quirúrgica realizada el uno de agosto de mil novecientos noventa y cinco en el Hospital Ramón y
Cajal, a consecuencia de las lesiones derivadas de un accidente de motocicleta; con expresa condena de las
costas de este recurso de casación a la parte recurrente, dentro de los límites señalados en el fundamento
jurídico cuarto de ésta nuestra sentencia.
Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos PUBLICACION.- Leída y
publicada ha sido la anterior sentencia por el Magistrado Ponente, Excmo. Sr. Don Enrique Lecumberri Marti,
en audiencia pública celebrada en el día de la fecha, de lo que yo, la Secretaria, doy fe.
7
Roj: STS 6507/2012
Id Cendoj: 28079130042012100651
Órgano: Tribunal Supremo. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 4
Nº de Recurso: 40/2012
Nº de Resolución:
Procedimiento: RECURSO CASACIÓN
Ponente: SANTIAGO MARTINEZ-VARES GARCIA
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a nueve de Octubre de dos mil doce.
La Sala Tercera de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, Sección Cuarta, ha visto el
recurso de casación número 40/2.012, interpuesto por el Procurador D. Pedro González Sánchez en nombre y
representación de D. Jesus Miguel , contra la Sentencia de la Sección Tercera (refuerzo) de la Sala de lo
Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia en la Comunidad Autónoma de Aragón,
de fecha diecinueve de septiembre de dos mil once, en el recurso contencioso- administrativo número
362/2.008 .
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- La Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia en la Comunidad
Autónoma de Aragón, Sección Tercera de refuerzo, dictó Sentencia el diecinueve de septiembre de dos mil
once, en el Recurso número 362 de 2.008 , en cuya parte dispositiva se establecía: "Que debemos desestimar
y desestimamos el recurso contencioso número 362/08-D interpuesto por la representación procesal de D.
Jesus Miguel contra la resolución administrativa citada en el encabezamiento de esta sentencia".
SEGUNDO.- En escrito de veinticinco de octubre de dos mil once el demandante interesó se tuviera
por presentado el recurso de casación contra la Sentencia mencionada de esa Sala.
La Sala de Instancia, por diligencia de ordenación de dieciocho de noviembre de dos mil once, procedió
a tener por preparado el Recurso de Casación, con emplazamiento de las partes ante la Sala Tercera del
Tribunal Supremo, en el plazo de treinta días.
TERCERO.- En escrito de cinco de enero de dos mil doce el recurrente procedió a formalizar el Recurso
de Casación, interesando la revocación de la Sentencia dictada por la Sala de instancia, y que se dicte en
su día nueva resolución ajustada a Derecho, admitiéndose el mismo por Providencia de catorce de marzo
de dos mil doce.
CUARTO.- Mediante escritos de ocho, once y (dos) de trece de junio de dos mil doce, la Generalidad
Valenciana, la entidad HDI Hannover International S.A., la entidad Zurich España Cia. de Seguros y
Reaseguros, y la Comunidad Autónoma de Aragón, respectivamente representadas por el Abogado de la
Generalidad Valenciana, La Procuradora D.ª Carmen Escorial Pinela, la Procuradora D. ª Esther Centoira
Larrondo y la Letrada de la Comunidad Autónoma de Aragón, manifestaron su oposición al Recurso de
Casación y solicitaron se dictase sentencia por la que se declare no haber lugar al recurso y se impongan
las costas al recurrente.
QUINTO.- Acordado señalar día para la votación y fallo, fue fijado a tal fin el día dos de octubre de
dos mil doce, en cuya fecha tuvo lugar.
Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Santiago Martinez-Vares Garcia, Magistrado de la Sala que expresa
la decisión de la misma.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
1
PRIMERO .- Es objeto de este recurso de casación la sentencia de diecinueve de septiembre de dos
mil once, de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Aragón (Sección
tercera de refuerzo), recaída en el recurso 362/2.008 , que desestimó el recurso contencioso-administrativo
interpuesto por D. Jesus Miguel , contra la desestimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial
deducida contra la Diputación General de Aragón y contra la Generalidad Valenciana, para que por éstas,
solidariamente con sus respectivas compañías aseguradoras, indemnizaran al reclamante en la suma de
805.118, 48 euros.
La sentencia resume, en su fundamento segundo, los hechos que enjuicia, tomando como referencia el
Informe de la Inspección Médica de Valencia, y así dice: "D. Jesus Miguel , de 54 años y con antecedentes
de alergia a la penicilina y a la aspirina, hipertensión arterial (HTA), obesidad, dislipemia, hiperuricemia,
cólicos renales, pólipos vesicales y gonartrosis evolucionada con genu varo bilateral, fue intervenido mediante
osteotomía valguizante tibial izquierda sin resultado clínico satisfactorio.
-El 8/03/04 se realiza, en el Hospital San Jorge de Huesca, (...) sustitución protésica total de su rodilla
izquierda bajo profilaxis y tratamiento pre y postoperatorio con Dalacín. (...) En la revisión del 26/05/04
aqueja dolor intenso con zona eritematosa en metáfisis tibial externa por lo que se solicita gammagrafía.
(...) La gammagrafía confirma posible infección para-articular medial, instaurando tratamiento con Bycip y
Gentamedical durante 6 semanas, planificando revisión quirúrgica en caso de no presentar mejoría.
-El 18/08/04 acude a urgencias por intenso dolor y empastamiento articular. (...) Siendo dado de alta el
23/08/04, para ingresar de nuevo el 18/09/04 al presentar un proceso similar al anterior, (...) hallando absceso
aséptico (según Gram) realizando lavado y drenaje extrarticular. La evolución inicial es satisfactoria, aunque el
28/09/04 se detecta ligero derrame articular, realizando punción para cultivo en el que se aísla S. epidermidis
que es tratado según antibiograma con la misma pauta antibiótica (baycip y vancomicina), resultando negativo
el realizado el 14/10/04 . Es dado de alta el 19/10/04 con una rodilla insidiosa, con dolor tolerable y discreto
edema articular, con tratamiento antibiótico. (...) No obstante, la evolución no es satisfactoria, por lo que el
24/11/04 se pide nueva gammagrafía con leucocitos marcados, confirmando el 16/12/04 una "infección de
componente tibial". Planificando reintervenir para EMO y colocación de espaciador articular de rodilla durante
8-12 semanas y controles mediante cultivos articulares sucesivos antes de replantear nuevas actuaciones
quirúrgica, con tratamiento antibiótico intensivo intravenoso controlado por el servicio de Microbiología. Ante
dicha situación, el paciente solicita una segunda opinión al Departamento de Infecciones Articulares del
Hospital La Fe de Valencia. En sesión clínica se decide, dada la patología y evolución del paciente, realizar
consulta al Centro de Referencia Nacional de Infecciones.
-El 01/03/05 es visto en Consultas Externas del Hospital La Fe de Valencia. (...) El 14/04/05 ingresa.
(...) El cultivo del líquido articular dio positivo para S. coagulasa negativo, instaurando tratamiento antibiótico
con buena evolución de la herida quirúrgica, con cultivo negativo el 21/04/05 . Es dado de alta el 28/04/05,
remitido para convalecencia y recuperación a su domicilio con tratamiento antibiótico (Tavanic 500 y Rifaldin
600), indicando acudir el 30/05/05 para segundo tiempo intervención.
La médico de familia de su Centro de Salud que controla el postoperatorio, sospechando una infección
de la herida quirúrgica, solicita cultivo del exudado de la herida el 06/05/05, con crecimiento de Klebsiella
pneumoniae, comunicándolo al Hospital San Jorge de Huesca y al Hospital La Fe de Valencia, donde ingresa el
30/05/05 como estaba programado, donde se realiza nuevo recambio protésico en segundo tiempo el 01/06/05.
El cultivo realizado el 06/06/05 da positivo para Staphilococcus coagulasa negativo. Se repite el 14/06/05 con
resultado entonces positivo para Enterobacter cloacae y S. coagulasa negativo, y el 08/07/05 nuevamente
positivo para S. coagulasa.
Es dado de alta el 15/07/05 con tratamiento antibiótico (Tatanic 500 y Rifaldin 600), y cita para revisión
el próximo 23/08/05. En el informe de alta se señala que "la situación es crónica y aunque haya mejoría no
se conseguirá la restitutio ad integrum".
-El 02/08/05 su médico de cabecera solicita nuevo cultivo, que remite al Hospital San Jorge de Huesca,
con crecimiento de Klebsiella penumoniae.
-El 16/08/05 acude a la Clínica Universitaria de Navarra (CUN) donde establecen el diagnóstico de
"prótesis total de rodilla izquierda infectada de larga evolución con recambios múltiples", recomendando
"tratamiento antibiótico de la infección tal y como viene realizando. En caso de no mejorar plantearíamos la
realización de artrodesis...".
2
-El 11/09/05 vuelve a ingresar en el Hospital La Fe de Valencia con el diagnóstico de PTR izquierda
infectada e insuficiencia venosa de retorno, instaurando tratamiento antibiótico intravenoso con Tatanic y
Rifaldin. Es dado de alta el 19/09/05.
El 26/09/05 su médico de familia solicita nuevo cultivo, con resultado negativo, otro el 30/09/05 con
escaso crecimiento de S. coagulasa negativo y otro el 03/10/05 , con crecimiento de S.epidermidis.
-El 2/11/05 ingresa de nuevo en el Hospital La Fe de Valencia, donde se realiza EMO-extracción
de material de osteosíntesis-, desbridamiento, lavado y colocación de un espaciador de rodilla. Se realizan
cultivos el 07/11/05, con resultado negativo, el 11 y el 13/11/05, con crecimiento en ambos de S. coagulasa
negativo.(...) El 10/01/06 vuelve a ingresar con el diagnóstico de PTR infectada.
Es dado de alta el 18/01/06, indicando que deberá ingresar el 2/02/06, fecha en que se extrae
el espaciador y se coloca clavo- LINK fémur relleno con cemento y tibia con injerto óseo y factores de
crecimiento. Los cultivos realizados el 8/02/06 y el 15/02/06 dieron positivo para S.coagulasa negativo, sensible
a teicoplanina (Linezolid). Es dado de alta el 22/02/06 con tratamiento antibiótico (linezolid cada 12 horas hasta
nueva orden) y cita para el 07/03/06 en Consultas Externas.
El 23/05/06 acude al "Instituto de Cirugía Plástica y de la Mano Dr. Luis Enrique y Asociados" de
Santander, presentando fístula en la cara anterior de la rodilla derecha, proponiendo "nueva intervención en
dos tiempos", aunque indicando que "teniendo en cuenta los antecedentes médicos y quirúrgicos previos y la
resistencia de los gérmenes hallados, el paciente tiene que tener en cuenta que existe la posibilidad de que
el proceso infeccioso esté tan extendido que se haga necesario la amputación de la extremidad a nivel del
muslo en su tercio proximal."
-El 26/05/06 el Dr. Jesus Miguel , especialista de COT de Zaragoza, aconseja la amputación
supracondílea y colocación de órtesis, tras la EMO, limpieza y antibioticoterapia general.
- El 6/06/06 ingresa de nuevo en el Hospital La Fe de Valencia con el diagnóstico de "prótesis total de
rodilla. Infecciones crónicas recidivantes. Fracaso artrodesis de rodilla."
Con todo, se traslada en ambulancia al Hospital San Jorge de Huesca, (...) "por infección inveterada
en pierna izquierda que tras fracaso de PTR y 2 artrodesis se decide amputación de 1/3 medio de
fémur. El paciente era portador de Acinetobacter baumanii y sigue con cultivos positivos por contaminación
postquirúrgica del muñón. Está en tratamiento específico por bacteriología con Vibracin y es de esperar la
negativización de cultivos con el tiempo." Es dado de alta el 12/08/06, con curas cada 72 horas y revisiones
en Consultas Externas todos los viernes hasta curar la herida.
-El 5/09/06 se realiza cultivo de exudado de la herida, resultado positivo para Pseudomona aeruginosa
y Enterococcus faecalis, cambiando el tratamiento antibiótico. El 27/09/06 se realiza nueva toma de exudado
para cultivo, con resultado negativo, así como el 6/10/06, aunque en el cultivo del 19/10/06 creció una colonia
de S. coagulasa negativo. Desde esa fecha, ha seguido tratamiento y rehabilitación, consiguiendo la adecuada
cicatrización del muñón y acomodación de la prótesis. (...)".
A continuación la sentencia, en el tercero de sus fundamentos, tiene como premisa plenamente
acreditada la existencia de una infección nosocomial, por haber sido contraída en centro de atención
hospitalaria, mas, expresa, que de ello no cabe concluir necesariamente la responsabilidad del titular del
centro sanitario, al requerirse la justificación que la actuación de los órganos sanitarios no actuaron conforme
a los estándares exigibles en función de los conocimientos técnicos, lo que analiza en el supuesto en los
fundamentos quinto y sexto:
"En primer lugar, respecto de los factores que concurrían con la enfermedad que le fue atendida, debe
considerarse, en contra de lo que se expone en las periciales aportadas con la demanda y efectuadas por
los Dres. Gervasio y Imanol , que sí existía posibilidad de complicación de la intervención motivada por
circunstancias propias del paciente. Debe así reseñarse que era paciente de 53 años de edad, con obesidad,
hiperglucemia, condromalacia, hipertensión, insuficiencia venosa y cardiopatía. Había sido previamente
intervenido de osteotomía valguizante tibial izquierda, siendo portador de placa tibial y tornillos metafisarios.
Circunstancias que podían hacerlo más sensible a la invasión en posterior intervención de determinados
gérmenes. Y a lo que se añadía que, caso de ser contraída infección, su curación podía ser complicada por
la alergia del paciente al uso de antibióticos de Penicilina o Amoxicilina.
SEXTO.- En segundo lugar, respecto de la actuación concreta sanitaria desarrollada, ni en la demanda
presentada ni en los informes aportados por el demandante consta la alegación, afirmación o conclusión
3
que permita entender que hubo desatención concretada y específica en los centros sanitarios y respecto del
adecuado uso de las técnicas propias de medicina preventiva para asegurar en la medida de lo posible la no
contracción de enfermedad. Y, por el contrario, el resto de informes obrantes en las actuaciones evidencian, sin
lugar a dudas, el cumplimiento de las medidas recogidas en los protocolos de actuación médica, aseguradoras
de la mayor profilaxis que, con los medios y conocimientos actuales, permite la técnica. Así, en compendio
de todos ellos, sirvan los evacuados por la Inspección Médica de la Generalitat Valenciana o el informe
evacuado por la Dra. Camila , especialista en medicina preventiva, que concluyen que tanto en lo que respecta
al Hospital La Fe de Valencia, como el Hospital San Jorge de Huesca, en las intervenciones médicas, se
observaron en todo momento las prescripciones ajustadas a la lex artis".
Por fin, en el siguiente fundamento, descarta la sentencia que no se ofreciera al paciente la información
suficiente del riesgo de poder contraer la infección que padeció, como trámite previo de las intervenciones en
su extremidad inferior izquierda, de acuerdo la siguiente motivación:
"La conclusión desestimatoria de la reclamación a que conduce lo anteriormente expuesto no se ve
contradicha por la afirmación del paciente de que no se le informara adecuadamente de la posibilidad de
contraer las infecciones que padeció. En contra de tal afirmación consta que hubo informaciones médicas
previas a las intervenciones que se practicaban en numerosas ocasiones bien al enfermo, bien a familiar suyo
(así, folios 78, 129, 207, 217, 245, 265, 362, 411, 442, 516 y 554 del expediente). Informaciones completadas
por la que en su relación directa habitual con el enfermo le ofrecía el médico que lo atendía de modo habitual
en el Hospital San Jorge, como resulta del informe evacuado por el Dr. Pelayo (folios 574 al 579)".
SEGUNDO .- Frente a la sentencia de instancia se interpone por la representación procesal de D.
Jesus Miguel recurso de casación, que se sustenta en seis motivos amparados todos ellos en el artículo
88.1.d) de la Ley, por infracción de las normas del ordenamiento jurídico o de la jurisprudencia que fueran
aplicables para resolver las cuestiones objeto de debate.
Alega el primero de estos que la sentencia vulnera el artículo 106.2 de la Constitución , y los artículos
139 y 141 de la Ley 30/1992 , al no reconocer la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria a
pesar de declarar que la infección por la que se reclama fue contraída en el centro hospitalario.
Expresa el motivo que la existencia de gérmenes de ámbito hospitalario no puede calificarse de
actuación normal, al ser lo normal que un quirófano tenga una desinfección absoluta, y que la falta de
esterilidad debe considerarse como un funcionamiento anormal. Por ello concluye: "El Sr. Jesus Miguel no
tiene la obligación de soportar la falta de asepsia en ambos centros hospitalarios, dado que en ambos se le
contagiaron diversas bacterias de ámbito intrahospitalario, que antes de la primera intervención no los tenía y
tras la primera intervención es un rosario de infecciones por bacterias continuas las que padece, es enviado
al Hospital la Fe, centro de referencia en la cura de estas bacterias, y en el mismo no solo no se le curan
las bacterias contagiadas en el Hospital San Jorge, sino que le contagian unas nuevas, por ello el Sr. Jesus
Miguel es víctima del hecho dañoso, hay nexo causal entre el contagio de bacterias y la enfermedad, de lo
que se deriva la existencia de culpabilidad de las demandadas, pues de no haberse producido el contagio de
bacterias únicamente de desarrollo en el ámbito hospitalario, no se habrían producido los severos y múltiples
daños padecidos por éste, que le han llevado a una vida en absoluta dependencia".
Motivo al que se oponen la Diputación General de Aragón, la Generalidad Valenciana y las aseguradoras
de éstas, bajo el común denominador de que para poder llegar a la conclusión de la existencia de
responsabilidad patrimonial de la Administración debería haberse acreditado que la infección pudo haberse
evitado, por traer causa en el incumplimiento del protocolo de asepsia hospitalaria, lo que no ocurre.
El motivo no puede prosperar, pues frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado
radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en
definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de
febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el
criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica
consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso
garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos
los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la
prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse
la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la
lex artis , y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que
4
la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la
prestación de los medios razonablemente exigibles.
Así lo hemos reiterado en nuestra Sentencia de 2 de noviembre de 2.011 (recurso 6.236/2.007 ), en la
que, con referencia a las de 14 de octubre de 2.002 y 22 de diciembre de 2.001, expusimos que "en el instituto
de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece
frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado
lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica
correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas
tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado
del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no
constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo
141.1 de la Ley 30/1.992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1.999, de 13 de enero, que no vino sino a
consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este
precepto". Con esto queremos decir que, como igualmente advertimos en la Sentencia de 6 de julio de 2.011
(recurso 3.622/2.007 ), no es suficiente con constatar el origen intrahospitalario de una infección para de ello
concluir la reprochabilidad de la sepsis al funcionamiento del servicio médico, sino que, para que pueda nacer
la responsabilidad patrimonial de la Administración, es necesario acreditar el incumplimiento del estándar de
rendimiento, que permite el estado del conocimiento, para detectar la presencia del elemento causante de
la infección.
En otros términos, que la Constitución determine que " Los particulares, en los términos establecidos
por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y
derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento
de los servicios públicos ", lo que es reiterado en la Ley 30/1.992, RJAPyPAC, con la indicación de que " En
todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a
una persona o grupo de personas ", no significa que la responsabilidad de las Administraciones Públicas aún
siendo objetiva, esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el
sentido de que quien lo experimente no deba tener obligación de soportarlo por haber podido ser evitado con
la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en
dicho momento, primero para la evitación de la infección y, segundo, para el ataque antibiótico.
Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión
en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis , ha de considerarse asimismo que la Sala
de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó
desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba
practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron
de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados
el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad
y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica,
sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores
actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar.
TERCERO .- El segundo motivo del recurso afirma que la sentencia infringe los artículos 9.3 y 24
de la Constitución , al valorar de manera ilógica y arbitraria los factores de riesgo previos del paciente
(obesidad, hiperglucemia, condromalacia, hipertensión, insuficiencia venosa y cardiopatía), y la alergia al uso
de antibióticos de penicilina o amoxicilina, por cuanto su existencia y conocimiento previos deberían de haber
llevado a extremar las medidas profilácticas y de medios "y no considerar como hace la Sala de Instancia,
que como se tiene la alergia, no hay que tomar ningún medida o medio por su existencia. Existe igualmente
arbitrariedad en la valoración de la prueba al apreciar contradicción entre lo recogido en la sentencia y lo
manifestado por los peritos aportados por esta parte".
Por ello propone que, valorando la prueba articulada, dictemos sentencia estimatoria, por cuanto en su
opinión quedó acreditado que no hubo un correcto funcionamiento del servicio hospitalario, que concretó en
el motivo del siguiente modo: "En la responsabilidad postulada en nuestra demanda no sólo no es menester
demostrar para exigir aquella responsabilidad que los titulares o gestores de la actividad administrativa que
han generado un daño han actuado con dolo o culpa, sino que ni siquiera es necesario probar que el servicio
público se ha desenvuelto de manera anómala, pues los preceptos constitucionales y legales que componen
el régimen jurídico aplicable extienden la obligación de indemnizar a los casos de funcionamiento normal de
los servicios públicos. Debe, pues, concluirse que para que el daño concreto producido por el funcionamiento
5
del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya
rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. No
existe entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, surge la obligación de resarcir el
daño o perjuicio causado por la actividad administrativa. Sin embargo aún cuando el funcionamiento normal
puede dar lugar a la indemnización de los perjuicios, en ningún caso puede considerarse normal el contagio
de bacterias intrahospitalarias por cuanto la lex artis ad hoc, impone la absoluta desinfección y asepsia de
los quirófanos, y por tanto ante la existencia de múltiples bacterias, ello supone un funcionamiento anormal
de ambos centros hospitalarios".
Tampoco puede prosperar la cuestión a que nos referimos en el anterior fundamento desde el ámbito
en que la suscita el presente motivo de casación, puesto que si no puede sostenerse una responsabilidad
basada en la simple producción del daño, consecuentemente ha de quedar acreditada la indebida aplicación
de medios para la obtención del resultado, de forma que tampoco sirve para ello la alegación de no ser
necesaria mayor acreditación que la que resulta de la misma existencia del daño que dice desproporcionado
y anormal a lo que comparativamente es usual en las intervenciones quirúrgicas de esta naturaleza, o que fue
consecuencia de un tratamiento incorrecto, lo que se afirma con abstracción de la valoración que del conjunto
de los informes obrantes en las actuaciones y restante actividad probatoria realiza el Tribunal a quo , y de
la conclusión que la atención sanitaria que se prestó al reclamante fue la que requirió en cada momento la
evolución de sus dolencias y complicaciones, que no acredita que lo efectuase con error patente, ni de modo
arbitrario o irracional, ni sea posible sustituir la valoración de la Sala de instancia por la reputada más acertada
por el recurrente a la vista de sus propias apreciaciones, tal como reiteradamente sostiene este Tribunal.
Así, también hemos señalado en nuestra reciente sentencia de fecha 3 de mayo de 2.012 (recurso
6.636/2.010 ), que "la interpretación de la voluntad manifestada en dictámenes, informes, documentos
obrantes en las actuaciones judiciales y en el expediente administrativo es una labor que corresponde a la
Sala de instancia y la revisión que de esa previa valoración de la prueba en su conjunto hace el Tribunal "a
quo", no tiene cabida objetiva en sede casacional, pues, como hemos declarado, entre otras, en nuestras
sentencias de siete y veinte de mayo de mil novecientos noventa y cuatro , han de respetarse los hechos
fijados por la resolución recurrida, siendo inadmisible la casación cuando se parte de conclusiones fácticas
contrarias o distintas, pues la Sala de casación ha de atenerse a la resultancia probatoria apreciada por la
Sala de instancia salvo cuando resulten infringidos normas, jurisprudencia o principios generales del derecho
al valorarse las pruebas, o haber procedido de manera ilógica, irracional o arbitraria".
Ya hemos reflejado los hechos en los que se basa la sentencia impugnada, extraídos de la totalidad de
los informes obrantes en las actuaciones -salvo los aportados por el reclamante con su demanda-, ( que por
cierto también consideró la Sala de instancia) de los que se cita a título de ejemplo el informe de la Inspección
Médica de la Generalidad Valenciana y el Doña. Camila , en los que se llega a la conclusión del cumplimiento
de los estándares de rendimiento para la mayor profilaxis que permiten los medios y conocimientos actuales;
apreciación que no deviene irrazonable, manifiestamente errónea o ilógica mediante la práctica de poner en
boca de la sentencia una conclusión por completo ajena a sus razonamientos, cual es que los factores de
riesgo del paciente excluyen la antijuricidad del daño, o que tales factores excusan de la necesidad de tomar
ninguna medida o medio para evitar la infección, como, tampoco, por la de entresacar partes del dictamen
acompañado con la demanda, de lo que concluye que es opinión del facultativo que lo emitió que se omitió
alguna de las tareas básicas de los Servicios de Salud, que sin embargo no identifica ni, pormenoriza.
CUARTO .- El tercer motivo de casación parte de la infracción por la sentencia de instancia de los
artículos 3 , 4 , 8.2 y 8.3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre , básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Y ello por cuanto,
en opinión del motivo, la Sala de instancia vulnera dichos preceptos al desestimar la afirmación del paciente de
que no se le informó adecuadamente de la posibilidad de contraer las infecciones que padeció, según aprecia
de la comprobación de la historia clínica y de las informaciones complementarias proporcionadas al paciente
de manera directa por Don. Pelayo , conforme consta en la nota incorporada en la documentación clínica.
Entrando ya en este apartado del recurso, referido al consentimiento informado como causa de
justificación del daño causado en el ámbito de una actuación médica, este Tribunal viene insistiendo en que el
derecho del paciente a conocer y entender los riesgos que asume y las alternativas que tiene a la intervención
o tratamiento se configura en el actual orden normativo - constituido por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica- como una faceta integrante del derecho fundamental a la vida, en su vertiente de
autodisposición sobre el propio cuerpo, reconocido como tal incluso en la Carta de Derechos fundamentales
6
de la Unión Europea, conforme a la cual el Derecho fundamental a la integridad de la persona comprende,
en el marco de la medicina, el consentimiento libre e inmanente, de manera que la falta o insuficiencia de la
información debida al paciente constituye en sí misma una infracción de la " lex artis ad hoc ", que lesiona su
derecho de autodeterminación al impedirle elegir con conocimiento y de acuerdo con sus propios intereses y
preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan, y que como tal causa un daño moral,
cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse
a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial
que aqueja al paciente (así recientemente lo expresa nuestra Sentencia de 15 de mayo de 2.012, recurso
1.777/2.010 , con cita de la de 2 de enero de 2.012, recurso 6.710/2.010 ; en igual sentido Sentencias de
este Tribunal Supremo, entre otras, de 26 de marzo y 14 de octubre de 2.002 , 26 de febrero de 2.004 , 14
de diciembre de 2.005 , 23 de febrero y 10 de octubre de 2.007 , 1 de febrero y 19 de junio de 2.008 , 30 de
septiembre de 2.009 y 16 de marzo , 19 y 25 de mayo y 4 de octubre de 2.011 ).
Dicho esto, el motivo se articula en la conculcación de la ley básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, si bien la infracción
de las normas del ordenamiento jurídico no se produce por la interpretación que de ésta efectúa la Sala, sino
por la discrepancia con la valoración de la prueba y de la conclusión que dice que la Sala obtiene de que se
cumplió el deber de información del riesgo de infección con anterioridad a cada intervención.
El motivo así planteado no puede prosperar, ya que no se funda en que la Sala de instancia, al
llevar a cabo el análisis de las pruebas para alcanzar la conclusión de la existencia y suficiencia del deber
de información clínica, haya incurrido en infracción de normas legales de valoración de la prueba, lo que
constituiría la única forma de combatir los hechos en casación, sino en instrumentar para ello la alegada
vulneración del derecho a la información de la finalidad y naturaleza de cada intervención, y de sus riesgos
y consecuencias, que en dichos términos es desestimada.
Pero con todo no está de más consignar que sí hubo consentimiento informado a lo largo de los diversos
episodios en los que se desarrolló el dilatado proceso de las diversas intervenciones que soportó el recurrente
en su extremidad inferior izquierda y que finalmente concluyó con la amputación parcial de la misma. La
sentencia menciona una serie de folios del expediente administrativo en los que existen documentos de
consentimiento informado firmados bien por el recurrente, bien por quien se identifica como su esposa. Es
cierto que algunos son poco ilustrativos de los tratamientos que recibía el paciente pero ponen de relieve
que existió el mismo, puesto que fueron voluntariamente suscritos por quienes los firman. Pero no es menos
cierto que también existen otros que firma el recurrente con Don. Pelayo , y que, por sus fechas, coinciden
con las intervenciones claves realizadas en su tratamiento, como la retirada e implantación de prótesis total
de rodilla, que son extensos y concretos, y en los que el paciente declara ser conocedor de todo lo que es
preciso saber a la hora de aceptar la intervención, en qué consiste la misma y qué puede suceder durante
ella y posteriormente, así como las complicaciones que pueden producirse, y entre ellas las infecciones que
pueden presentarse, y las consecuencias de las mismas.
Y lo mismo puede decirse en relación con el informe que emite Don. Pelayo sobre el largo proceso en
el que con interrupciones trató al recurrente, en el que explica pormenorizadamente cuál era la relación con
el enfermo y el trato que mantenían y el contacto que existía entre médico y enfermo. De ese informe que no
se cuestiona se deduce que el recurrente conocía cuanto se refiere al curso de sus padecimientos y estaba
informado suficientemente de los tratamientos que recibía y el por qué de los mismos.
QUINTO .- Los restantes motivos del recurso alegan que la sentencia infringe la doctrina jurisprudencial
con relación a los extremos anteriormente analizados, como es la exigencia de una adecuada asepsia en el
quirófano y demás dependencias hospitalarias (motivo cuarto), que el derecho a la información asistencial
comprende el derecho del paciente a conocer toda la información posible sobre la finalidad, naturaleza, riesgos
y consecuencias de cada intervención (motivo quinto), y que la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de
la Administración exige la antijuridicidad del resultado, en relación causal con el funcionamiento del servicio
público (motivo sexto); mas todo esto se expone en términos genéricos, mediante la reproducción de parte de
los textos de Sentencias de este Tribunal Supremo en los que se hace aplicación de aquella doctrina general
a los casos citados, sin que el recurso argumente cómo y de qué manera aquella doctrina ha sido desconocida
por la Sala de instancia al resolver el presente supuesto.
Como tiene declarado este Tribunal cuando se denuncia la infracción de jurisprudencia ha de hacerse
un cierto análisis comparativo entre las Sentencias del Tribunal Supremo que se traen a colación y la aplicación
del ordenamiento jurídico realizado por el Tribunal "a quo" para poner de relieve la vulneración en que incurre
la sentencia impugnada. En este sentido, como se puso de manifiesto en Sentencia de 23 de febrero de 2.010
7
(recurso 2.383/2.008 ), y se reitera en la de 28 de septiembre de 2.010 (recurso 4.741/2008 ): " Esta Sala ha
declarado, por todos, Autos de 27 de marzo de 2.008, dictado en el recurso de casación nº 3.661/2.007 , que
"una reiterada doctrina de esta Sala viene manteniendo que para que el motivo de casación consistente en
la infracción de la jurisprudencia pueda ser tomado en consideración no basta la cita de varias sentencias de
este Tribunal, sino que es necesario que se relacionen las circunstancias concurrentes en los precedentes
citados con el caso examinado, lo que en este supuesto se ha omitido (por todas, Sentencia de 14 de octubre
de 1993 )"; Auto de 2 de octubre de 2.008, dictado en el recurso de casación 138/2.008, que afirma que
"como ha declarado reiteradamente este Tribunal, en el recurso de casación no puede alegarse -para fundar
la infracción de jurisprudencia- más que sentencias de este tribunal, ex articulo 1.6 del Código Civil , y además
por cuanto que, también según criterio reiterado de la Sala, mediante la jurisprudencia alegada como infringida,
solamente pueden traerse a colación, como término de contraste, resoluciones del Tribunal Supremo en que
se hayan tenido en cuenta circunstancias de hecho (incluso las particulares de la parte recurrente) iguales
o similares a las del caso debatido y no declaraciones generales, como aquí ocurre (en este sentido autos
de este tribunal de 9 de enero y 2 de octubre de 1.998 , de 12 de enero y 14 de septiembre de 2.006 ,
recursos números 5.850/1.997 , 10.150/1.997 , 7.982/2.003 y 7.998/2.003 "; y Auto de 29 de noviembre de
2.007, recurso de casación nº 4.375/2.006 "para invocar la infracción de jurisprudencia es necesaria la cita
de dos o más sentencias de esta Sala -ya que no basta una sola, según dispone el artículo 1.6 del Código
Civil - coincidentes en el establecimiento de una determinada doctrina; y es necesario, además poner de
relieve la identidad o semejanza esencial de los casos resueltos por aquéllas, extremo que tampoco aborda
el recurrente".
De este modo, la cita de sentencias que, a modo de aluvión, realizan los motivos cuarto, quinto y sexto
del recurso, no puede considerarse hábil a efectos del motivo casacional de infracción de jurisprudencia, dado
que no se justifica, en modo alguno, la identidad entre los supuestos de hecho contemplados, identidad que
la Sala, -supliendo las deficiencias del recurso- comprueba que no existe en modo alguno:
- Así la Sentencia de 13 de julio de 2.000 se trae como evidencia de la necesidad de extremar las
medidas en prevención de las infecciones nosocomiales, lo que es de general aceptación cualquiera que
sea el resultado al que se quiera llegar. La Sentencia de 20 de diciembre de 2.004 acuerda reconocer la
responsabilidad patrimonial de la Administración como consecuencia de la falta de práctica de un TAC que
el conocimiento de la ciencia hacía aconsejable, carente por tanto de relación con lo que nos ocupa. Y la
Sentencia de 5 de octubre de 2.010 , tras sentar que "el mero hecho de haber contraído una infección en un
hospital no puede dar derecho a indemnización, ni siquiera cuando la infección tiene resultados tan graves
como es este caso", pone de manifiesto que el debate giró sobre la relación causal de la infección y no sobre
su inevitabilidad, como por el contrario resulta en este recurso de casación.
- En cuanto al siguiente grupo de Sentencias, nos cita el recurso la de 4 de noviembre de 1.997 , para
expresar que el consentimiento libremente informado no ampara la prestación sanitaria incorrecta, y carece de
interés para justificar que no existió consentimiento cuando la sentencia lo tiene por acreditado. La Sentencia
de 23 de marzo de 2.011 expone con carácter doctrinal el contenido y forma del consentimiento, la de 30 de
septiembre de 2.009 se trae en cuanto expresa que la falta de consentimiento constituye una mal praxis ad
hoc pero que no da lugar a responsabilidad patrimonial per se si del acto médico no se deriva daño alguno, y
la Sentencia de 22 de noviembre de 2.010 contempla un supuesto de incongruencia interna de la sentencia
de instancia, al recoger las conclusiones de un informe pericial en forma contradictoria a lo manifestado por
el perito, y en la Sentencia de 25 de marzo de 2.010 , tras desglosar de manera pormenorizada el contenido
del derecho a la libre información, declaramos que el mismo también comprende la información de los riesgos
con baja tasa de ocurrencia; sin que el recurso razone mínimamente la infracción de la doctrina contemplada
en estas Sentencias en el caso.
- Y por lo que se refiere al tercer grupo de Sentencias, la de 7 de marzo de 2.011 expone como
recordatorio general los elementos de la responsabilidad patrimonial de la Administración. Con la de 25 de
septiembre de 2.007 se reseña que la responsabilidad patrimonial requiere de la antijuridicidad del resultado.
Mediante la de 19 de junio de 2.007 se afirma que no cabe apreciar responsabilidad de la Administración
cuando es el propio perjudicado o un tercero el determinante del daño producido. La Sentencia de 7 de febrero
de 2.006 se cita con relación a que la apreciación del nexo causal entre la actuación de la Administración
y el resultado dañoso es una cuestión jurídica revisable en casación en la forma y con el límite que allí se
expresa. En las Sentencias de 19 de junio de 2.007 y 9 de diciembre de 2.008 , declaramos que la prueba de la
relación causal corresponde al que reclama la indemnización y, la Sentencia de 29 de junio de 2010 de trae a
colación para reiterar la última citada del anterior grupo, esto es que la obligación de informar adecuadamente
8
al enfermo comprende todos los riesgos no inciertos que entraña una intervención, aún cuando tengan una
reducida tasa de probabilidad.
Con esto queremos decir que la denuncia de la infracción de la Jurisprudencia aplicable para resolver las
cuestiones objeto de debate, se articula en sus respectivos motivos de forma insuficiente, al exigirse para que
sea eficaz que la parte recurrente haga un estudio de las circunstancias fácticas específicas concurrentes en
la sentencias de este Tribunal dictadas como infringidas, lo que a su vez habría de permitir razonar en función
de las mismas y de las propias del caso litigioso la separación injustificada de la solución propugnada, y todo
esto en una materia tan casuística como es la relativa a la responsabilidad patrimonial de la Administración por
deficiente prestación sanitaria. Lo que no es el caso, pues la cita de jurisprudencia que hace la parte actora
carece de cualquier razonamiento añadido que individualice y ponga en comparación los casos examinados en
las resoluciones que cita y el caso que ahora nos ocupa, relativo a la suficiencia del estándar de funcionamiento
del servicio sanitario que arriba dejamos expuesto.
Si bien y para no dejar de tratar todas las cuestiones que el recurso plantea no está demás referirnos a
las sucesivas complicaciones que experimentó el recurrente debidas a las infecciones que fueron apareciendo,
bien tras las intervenciones quirúrgicas, bien durante los procesos de curación de las consecuencias de
aquellas, y en las que surgieron esos procesos infecciosos. Como puso de manifiesto la sentencia de instancia
las patologías que acompañaban al paciente y que la misma enumera constituían factores que coadyuvaban
a la aparición de esos procesos, pero con independencia de lo anterior lo que no se combate en el recurso
son las conclusiones que resultan de los informes hospitalarios y de algunos de los periciales que constan
en autos en los que se razona que las condiciones de asepsia que mantenían los centros en los que se trató
al enfermo respondían a los estándares establecidos para el servicio público hospitalario en los que aquellos
se incardinaban.
En consecuencia estos motivos cuarto, quinto y sexto son desestimados, y con ellos el recurso de
casación.
SEXTO .- De conformidad con lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley de la Jurisdicción , procede
imponer las costas de este recurso de casación a la parte recurrente, si bien, en uso de la facultad que confiere
a la Sala el número 3 de ese mismo precepto se declara como cantidad máxima a reclamar por los Letrados
de la parte recurrida la de dos mil euros; dada la naturaleza del asunto y el criterio reiterado de esta Sala para
supuestos similares, que abonará el recurrente a razón de quinientos euros a cada uno de los dos letrados de
las Administraciones recurridas y de los dos letrados de las compañías aseguradoras también recurridas.
EN NOMBRE DE SU MAJESTAD
EL REY
Y POR LA POTESTAD QUE NOS CONFIERE LA CONSTITUCIÓN
FALLAMOS
Que debemos declarar y declaramos no haber lugar al recurso de casación núm. 40/2.012 , interpuesto
por la representación de D. Jesus Miguel , contra la sentencia de diecinueve de septiembre de dos mil once,
de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia en la Comunidad Autónoma de
Aragón, Sección Tercera (refuerzo), recaída en el recurso contencioso administrativo 362/2.008 , que queda
firme. Con expresa condena en costas a la parte recurrente, señalándose como cantidad máxima a reclamar
por los letrados de las partes recurridas la fijada en el último de los fundamentos de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la Colección Legislativa, lo pronunciamos,
mandamos y firmamos PUBLICACIÓN .- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el Magistrado
Ponente de la misma, Excmo. Sr. D. Santiago Martinez-Vares Garcia, hallándose celebrando audiencia
pública, ante mí, el Secretario. Certifico.
9
Roj: SAN 451/2008
Id Cendoj: 28079230042008100078
Órgano: Audiencia Nacional. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 4
Nº de Recurso: 20/2007
Nº de Resolución:
Procedimiento: CONTENCIOSO
Ponente: JAVIER EUGENIO LOPEZ CANDELA
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA
Madrid, a veintisiete de febrero de dos mil ocho.
La Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional (Sección Cuarta) ha pronunciado
la siguiente Sentencia en el
recurso contencioso-administrativo número 20/2007, interpuesto por Jose Francisco , representado por
la Procuradora
Sra. MARTÍN BURGOS, y asistidos por el letrado Sr. García Calle, contra el Instituto General de
Sanidad, representado por el
Procurador Sr. Älvarez Wiese y asistido por el letrado de la Administración de la Seguridad Social,
contra el Ministerio de
Sanidad de Sanidad y Consumo, representado y asistido por la Abogacía del Estado, siendo
codemandado el Servicio Extremo
de Salud, representado y asistido por sus servicios Jurídicos, sobre responsabilidad patrimonial de la
Administración.
Ha sido Ponente el Ilmo. Señor Don JAVIER EUGENIO LÓPEZ CANDELA quien expresa el parecer
de la Sala.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Por la representación de la parte actora en escrito presentado en el Registro de la Sala de
lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Extremadura fecha 30 de octubre de 2.000,
interpuso el presente recurso contra la resolución desestimatoria por silencio de la petición formulada por la
actora de fecha 10 de junio de 1999 de reclamación de responsabilidad patrimonial.
SEGUNDO.- Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto en
la Ley reguladora de esta jurisdicción, y por auto de fecha 30.3.2001 fueron remitidas las actuaciones a la
Sala de lo Contencioso-Administrativo de Andalucía con sede en Sevilla. Por auto de esta última Sala de
fecha 29 de mayo de 2.003, fueron de nuevo remitidas las actuaciones a la Sala de Extremadura, que por
auto de fecha 9 de marzo de 2.004, las remitió al Juzgado de lo Contencioso-Administrativo de Mérida. Con
posterioridad la Sala de Extremadura se volvió a declarar competente, auto de fecha 17 de junio de 2.004,
habiendo despachado la parte actora y demandadas el trámite conferido en la demanda y contestación, en
cuyos escritos respectivos, en virtud de los hechos y fundamentos de Derecho que constan en ellos suplicaron
respectivamente la estimación de la demanda con la consiguiente anulación de la resolución impugnada
y abono de la cantidad de 30.050,60 euros por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria
prestada, por la parte actora; y respecto de las Administración demandada su desestimación, por entender
que dicha resolución es conforme a Derecho.
Por tercera vez se declaró incompetente por auto de fecha 18 de febrero de 2.005, remitiendo las
actuaciones al Juzgado de lo Contencioso-administrativo nº 1 de Mérida, el cual por auto de fecha 17 de
1
noviembre de 2.005, se declaró incompetente y remitió las actuaciones a esta Sala que procedió de forma
definitiva a tramitar el presente recurso.
TERCERO.- Otorgado el proceso a prueba y continuado el proceso por sus trámites con el resultado
que aparece en autos, evacuado por las partes por escrito y por su orden el trámite de conclusiones sobre
pretensiones y fundamentos de demanda y contestación, se señaló día y hora para la votación y fallo, diligencia
que tuvo lugar en la fecha de 20 de febrero de 2.008.
CUARTO.- En la sustanciación del presente pleito se han observado las prescripciones legales, siendo
la cuantía del mismo de 30.050, 60 euros.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- En el presente recurso contencioso-administrativo se impugna la resolución desestimatoria
por silencio del Ministerio de Sanidad y Consumo de la petición formulada por la actora de fecha de fecha 10
de junio de 1999 de reclamación de responsabilidad patrimonial.
SEGUNDO.- Son hechos probados en autos, sin perjuicio de los que se expongan en ulteriores
fundamentos jurídicos, por deducirse de los documentos que obran en el expediente administrativo o ser
reconocidos por las partes que el actor fue intervenido de cataratas del ojo derecho quirúrgicamente el
20.11.1999 en el Hospital Victoria Eugenia de Sevilla, en concierto con el Insalud, teniendo lugar la extracción
extracapsular con implante de lente ocular, y habiendo sido remitido desde el Hospital de Mérida. En dicha
intervención sólo hubo una incidencia, en la que tuvo lugar la ruptura de cápsula inferior que no impidió la
colocación de la lente. Con posterioridad el paciente refiere haber notado una especie de niebla en el ojo
derecho. En dicho Hospital permaneció ingresado hasta que le dieron el alta el 8.12.1998, proporcionándose
tratamiento antibiótico y antiinflamatorio siendo diagnosticado de endoftalmitis de ojo derecho tras cirugía de
catarata. De nuevo ingresa en urgencias en Mérida el 9.12.1998, con dolor en ojo derecho, permaneciendo
tres días, en los que se realiza un estudio microbiológico y se ordenan medidas asépticas al personal sanitario,
siendo remitido al Hospital Victoria Eugenia de Sevilla.
En este hospital ingresa el 11.12.1998, donde se realiza un cultivo y ecografía, y se le diagnostica de
uveitis inflamatoria con nivel de hipopion. Se le da el alta el 4 de enero de 1999, y se remite al Hospital de
Mérida, en el que permanece hasta el 8 de febrero de 1999, realizándose diversas pruebas, proponiendo la
práctica de vitretroctomía. Posteriormente el actor es remitido a la Fundación Jiménez Díaz, de Madrid, en el
que se descarta la vitrectomía, por clara evolución a ptisis, apreciándose en la exploración de 14 de mayo de
1999 que el ojo no percibe luz y no hay hiperemia.
La misma evolución ha tenido la paciente Beatriz , intervenida de cataratas en el mismo quirófano del
Hospital y día que el recurrente y derivada al Hospital de Medina del Campo, a la que se ha diagnosticado el
padecimiento de infección en ojo por hongos del tipo aspergillius.
Presentada reclamación de responsabilidad patrimonial el 10.6.1999, emitido informe desfavorable por
la inspección médica de fecha 8 de noviembre de 1999, no se resolvió la reclamación formulada por la
recurrente, quedando desestimada por silencio.
TERCERO.- Reiteradamente la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido requiriendo la
concurrencia de tres requisitos para que tenga lugar la responsabilidad de las Administraciones Públicas: 1º
Que el daño producido ha de ser efectivo, individualizado y evaluable económicamente; 2º Que entre la acción
u omisión de la Administración y el daño exista un nexo o relación de causalidad por ser consecuencia del
funcionamiento normal o anormal del servicio público; 3º Que el administrado no tenga el deber jurídico de
soportar el daño producido y no se haya producido por fuerza mayor (STS de 4 de febrero de 1997, 22 de
enero de 1997, 19 de diciembre de 1996, 24 de octubre de 1995, entre otras); a los que bien cabría añadir
otro: Que no haya transcurrido el plazo de un año que según la jurisprudencia ha de reputarse de prescripción
(STS de 25 de noviembre de 1992, 17 de julio de 1992, 16 de mayo de 1990, 22 y 25 de marzo de 1990), con
lo cual es susceptible de interrupción, entendiéndose que se computa desde que el perjudicado pudo ejercitar
esa acción, por ser ese momento en el que nace la acción (STS de 15 de octubre de 1990, 13 de marzo
de 1987), y siempre de la forma más favorable para el ejercicio de la acción (STS de 24 de julio de 1989);
tratándose de requisitos que se extraen en la actualidad de lo dispuesto en la Ley 30/92 de 26 de noviembre
de PAC, artículos 139 y 141; y que con anterioridad se deducían de lo dispuesto en el artículo 40 de la Ley
de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 26 de julio de 1957, y de los artículos 121 y 122 de
la Ley de Expropiación Forzosa de 16 de diciembre de 1954.
2
En este sentido debemos resaltar que el régimen de responsabilidad patrimonial de la Administración
en el Derecho español, con fundamento en el artículo 106 de la Constitución Española, se presenta como uno
de los más avanzados en el Derecho Comparado en el sentido de configurar un régimen de responsabilidad
objetiva y directa de las Administraciones Públicas (STS de 13 de marzo de 1989, 23 de octubre de 1990, por
todas), que se exige no sólo en los casos de funcionamiento anormal del servicio público (entendido éste en
sentido amplio como todo lo que actividad que se desarrolla en el ámbito de la organización administrativa,
no en el sentido restringido de prestación ofrecida al público, STS de 28 de enero de 1993, 23 de marzo de
1992, 28 de mayo de 1991, 10 de junio de 1986, por todas, rindiendo con ello tributo a la concepción de la
doctrina francesa del servicio público) sino también en los de funcionamiento normal, lo que permite excluir
únicamente la fuerza mayor, pero no el caso fortuito.
En el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria esta Sala y Sección en
sentencias entre otras como las de 27.11.2002, 20.11.2002, 17.1.2001, y el Tribunal Supremo entre otras,
como las de 9.3.1998,14.10.2002, 19.7.2004, han venido proclamando que la obligación del profesional
médico es siempre de medios, no de resultados; siendo así que la jurisprudencia ha descompuesto esta
obligación en los siguientes deberes:
A/Utilizar cuantos medios conozca la ciencia médica y estén a su disposición en el lugar donde se
produce el tratamiento, realizando las funciones que las técnicas de la salud aconsejan y emplean como
usuales.
B/Informar al paciente del diagnóstico de la enfermedad y del pronóstico.
C/Continuar el tratamiento al enfermo hasta que pueda ser dado de alta advirtiendo de los riesgos de
abandono del tratamiento.
A ello debe unirse la muy consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en STS
como las de 19.7.2004, 14.10.2002, 22.12.2001, 7.6.2001, (y que resulta también de la Doctrina del Consejo de
Estado) según la cual, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente
la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable),
sino que es preciso acudir al criterio de la «lex artis» como modo de determinar cuál es la actuación médica
correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no es le es
posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así
pues, sólo en el caso de que se produzca una infracción de dicha «lex artis» respondería la Administración de
los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían
la consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado.
Y también hemos dicho que el criterio de la «lex artis» es un criterio de normalidad de los profesionales
sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de
actuar con arreglo a la diligencia debida o "lex artis". Este criterio es fundamental, pues permite delimitar los
supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el
elemento de la lesión sino también la infracción de dicha "lex artis". De exigirse sólo la existencia de la lesión
se produciría una consecuencia no querida por el ordenamiento como sería la excesiva objetivación de la
responsabilidad al poder declararse la responsabilidad con la única exigencia de la existencia de la lesión
efectiva sin la exigencia de la demostración de la infracción del criterio de normalidad representado por la "lex
artis". Y todo ello sobre la base de la aplicación de criterios de causalidad adecuada a la hora de determinar
dicha relación de causalidad entre el daño producido y la actuación desempeñada ( STS de 28.11.1998, SAN
de 24.5.2000, por todas).
CUARTO.- En relación con las alegaciones que formula la codemandada, Servicio Extremeño de Salud,
respecto de la falta de competencia expuesta, la cual ha quedado definitivamente resuelta en autos con la
aceptación de esta Sala de la misma por providencia de 31 de enero de 2.007, que atiende a la normativa
procesal vigente a la fecha de interposición del recurso contencioso-administrativo, lo cierto es que las citadas
alegaciones contienen una tácita invocación de la extemporaneidad del recurso contencioso-administrativo
en la medida en que la reclamación efectuada de fecha 10 de junio de 1999 ha de entenderse desestimada
por silencio, por lo que conforme a lo dispuesto en el art.46.1 de la ley jurisdiccional, el plazo para acudir al
contencioso-administrativo finía el 10 de junio de 2.000, siendo así que el citado recurso se ha interpuesto en
fecha 26 de octubre de 2.000 ante la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia
de Extremadura. Sin embargo, esta interpretación se ha visto superada por la Jurisprudencia del Tribunal
Supremo, que ha realizado una interpretación acorde con el derecho a la tutela judicial efectiva ex art.24.1
3
de la CE, entendiendo que la inactividad de la Administración no puede perjudicar al administrado, y así se
indica que:
"La Administración no puede ocultar, ni desconocer, que es ella quien genera la situación de inseguridad
al no dictar resolución expresa. Tampoco puede olvidar que esa omisión constituye un frontal incumplimiento
del mandato contenido en el artículo 42.1 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y
del Procedimiento Administrativo Común
Siendo esto así, como lo es, no es de recibo que quien genera mediante una conducta claramente ilegal
y contraria al ordenamiento una situación de inseguridad jurídica puede esgrimir esa inseguridad a su favor,
pretendiendo obtener de ella ventajas frente a quienes sufren los efectos de la inseguridad creada.
Hemos dicho de modo reiterado, que nadie puede obtener beneficios de sus propios errores, omisiones
e infracciones. Y esto, y no otra cosa, es lo que la Administración pretende cuando opone la inseguridad
jurídica que se deriva de un estado de cosas que tiene su origen en su propio incumplimiento al no resolver
los procedimientos pendientes, pues el modo lógico, natural, legal y que demanda la naturaleza de las cosas,
para hacer cesar el estado de inseguridad que se denuncia es el de decidir las cuestiones planteadas. Por eso,
la Administración, mediante el cumplimiento de la Ley, puede hacer cesar, de raíz, el estado de inseguridad
jurídica, de cuya existencia aquí se lamenta.
En definitiva, la razón de orden material que se esgrime, no puede servir para el éxito del recurso.
TERCERO.- El argumento de orden formal ya ha sido expuesto, se considera que la sentencia
impugnada contradice el artículo 46.1 de la Ley Jurisdiccional.
El Tribunal Constitucional en sus sentencias 6/86 de 12 de febrero, 204/87 de 21 de diciembre y 63/95 de
3 de abril ha proclamado: y con respecto a los efectos del silencio negativo «que no podía juzgarse razonable
una interpretación que primase la inactividad de la Administración, colocándola en mejor situación que si
hubiera cumplido su deber de resolver y hubiera efectuado una notificación con todos los requisitos legales».
La conclusión a la que llegó el Alto Tribunal pasó por considerar que la situación de silencio era equiparable
a la propia de una notificación defectuosa, ya que el interesado no era informado sobre la posibilidad de
interponer recursos, ante qué órgano y en qué plazo, lo que habilitaba para aplicar el régimen previsto en el
artículo 79.3 LPA de 1958 (hoy artículo 58 LPAC), de manera que la «notificación» sólo era eficaz desde que
se interpusiese el recurso procedente. El Tribunal Supremo ha mantenido esta doctrina en sus sentencias de
14 y 26 de enero de 2000.
Esta doctrina sigue siendo válida en la actualidad por lo que diremos. Efectivamente el actual artículo
42.4.2º de la LPAC dispone: «En todo caso, las Administraciones públicas informarán a los interesados del
plazo máximo normativamente establecido para la resolución y notificación de los procedimientos, así como
de los efectos que pueda producir el silencio administrativo, incluyendo dicha mención en la notificación o
publicación del acuerdo de iniciación de oficio, o en comunicación que se les dirigirá al efecto dentro de los
diez días siguientes a la recepción de la solicitud en el registro del órgano competente para su tramitación. En
este último caso, la comunicación indicará además la fecha en que la solicitud ha sido recibida por el órgano
competente».
El precepto tiene su origen en el mandato del artículo noveno de la Constitución, desarrollado por el
legislador, precisamente, para garantizar la Seguridad Jurídica.
En él se establece una regla general, universal, que no admite excepciones: «en todo caso», regla
general que se dirige a las Administraciones Públicas (todas) quienes necesariamente «informarán» a los
interesados y un contenido explícito de ese mandato informativo.
La exégesis de este texto, complementada con la doctrina constitucional antes transcrita, obliga a
concluir que en tanto las Administraciones Públicas no informen a los interesados de los extremos a que dicho
precepto se refiere los plazos para la interposición de los recursos no empiezan a correr. En el supuesto
que decidimos no se ha producido esta notificación, razón por la que el plazo para la interposición del
recurso contencioso no ha comenzado, resultando improcedente, como hace la sentencia impugnada, la
inadmisibilidad alegada, con la consiguiente desestimación del recurso formulado en interés de Ley.
CUARTO.- Lo hasta aquí dicho constituye el fundamento básico de la decisión que adoptamos. No
resulta ocioso, sin embargo, hacer varias precisiones:
1.-Que todos los hechos relevantes para la resolución de la cuestión que se decide han sucedido bajo
la vigencia de la Ley 4/99 de 13 de enero, modificaciones de la LRJAP y PC.
4
2.-Que la previsión contenida en el citado artículo 42.4.2º de la LRJ-PAC es aplicable a los
procedimientos tributarios en virtud de la supletoriedad de tales normas establecida en la Disposición Adicional
Quinta apartado primero de la Ley 30/92 de 26 de noviembre: «Los procedimientos administrativos en
materia tributaria y, en particular, los procedimientos de gestión, liquidación, comprobación, investigación y
recaudación de los diferentes tributos se regirán por su normativa específica y, subsidiariamente, por las
disposiciones de esta Ley».
3.-Que la remisión que el artículo 46.1 de la Ley Jurisdiccional hace al acto presunto, no es susceptible
de ser aplicada al silencio negativo, pues la regulación que del silencio negativo se hace en la LRJ-PAC y PC
lo configura como una ficción y no como un acto presunto.
4.-Finalmente, y desde una perspectiva estrictamente procesal, es evidente que el recurso no habría
podido prosperar, pues lo que se pide que se declare como doctrina legal, y que hemos transcrito, coincide
con el contenido del precepto vigente, careciendo de operatividad en esa hipótesis el recurso en interés de
Ley actuado"...
Lo expuesto conlleva entender interpuesto en plazo el presente recurso contencioso-administrativo.
QUINTO.- Entrando en el fondo del recurso, lo cierto es que para resolver el presente recurso, hemos
de tener en cuenta la pretensión del recurrente se ha centrado básicamente en la trayectoria paralela al
recurrente que ha seguido la paciente Beatriz , que fue intervenida de cataratas el mismo día y en el mismo
quirófano del Hospital Victoria Eugenia de Sevilla padeciendo el mismo proceso de endolftalmitis-uveitis-ptisis,
habiéndose acreditado que padeció una infección por hongos del tipo aspergillious, la cual resulta idónea
para desencadenar dicho proceso. En consecuencia, la actora centra su pretensión en la falta de medidas
sépticas adoptadas por dicho Hospital que desencadenó el padecimiento de una enfermedad nosocomial y
en la declaración del Dr. Jose Ángel que ratificó el informe evacuado en autos sobre la asistencia dada a
dicha paciente en Medina del Campo. Y ello en la medida en que los demás informes evacuados no revelan
la existencia de otro tipo de negligencia o mal funcionamiento del servicio.
Lo cierto es que el mero hecho de contraer una enfermedad hospitalaria no es factor decisivo para
estimar una pretensión de responsabilidad patrimonial, debiéndose estar a los diversos factores concurrentes
en su producción. Así la Jurisprudencia del Tribunal Supremo sobre la existencia de infecciones nosocomiales
se ha pronunciado en sentido estimatorio en sentencias como la de 22 de diciembre de 2.006, y esta Audiencia
en SAN de fecha 26.11.2003, 27.11.2002 o la de 23 de enero de 2.002, y en sentido desestimatorio en las
STS de 17 de mayo de 2.006 o de 19 de julio de 2.004, como igualmente las de la Audiencia nacional de fecha
19 de mayo de 2.004, o 10 de febrero de 2.004, o 29 de enero de 2.003.
Por otro lado, esta Sala en sentencia de fecha 25 de abril de 2.007, recurso 557/2004 resolvió en
sentido desestimatorio la pretensión de la recurrente Beatriz , no apreciando la existencia de responsabilidad
patrimonial alguna, en la medida en que no hay constancia de que las medidas profilácticas adoptadas fueran
insuficientes, toda vez que los controles evacuados, según la documental aportada, han sido suficientes, lo
cual ha revelado precisamente la declaración del Dr. Víctor en cuanto considera que la infección por hongos
no revela de por sí una falta de asepsia ( pregunta 6ª),no existiendo el deber de detectar la presencia de
hongos en los análisis que se practicaron en el Hospital Victoria Eugenia de Sevilla o en Mérida, aún cuando
admitamos la relación de causalidad entre la operación quirúrgica de cataratas y la micosis producida, sin que
a ciencia cierta conste la causa última de la ptisis del ojo del recurrente. Por otro lado, el mayor retraso en
la aparición de la micosis desde la operación a diferencia de otro tipo de infecciones, como pone de relieve
el informe del Insalud de fecha 8 de noviembre de 1999, puede explicar la falta de detección del cuadro
desfavorable y posterior ptisis del ojo a la que se refiere el actor, posteriormente advertida por la Fundación
Jiménez Díaz, pese a contar hasta ese momento con una evolución aparentemente favorable.
Conforme a lo expuesto, y sin necesidad de entrar en las demás cuestiones debatidas en autos,
debe desestimarse el presente recurso contencioso-administrativo, siendo conforme a derecho la resolución
impugnada en autos.
SEXTO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción Contenciosa, no
concurren circunstancias que justifiquen condena alguna en cuanto a las costas.
FALLAMOS
En atención a todo lo expuesto, la Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional
(Sección Cuarta) ha decidido:
5
1º.- DESESTIMAR el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la representación de Jose
Francisco contra la resolución impugnada en los presentes autos y expresada en el fundamento jurídico
primero, confirmándose la misma por ser conforme a Derecho.
2º.- No efectuar especial pronunciamiento sobre las costas causadas.
Notifíquese la presente resolución a las partes en la forma prevenida por la Ley, haciéndoles saber que
frente a la misma no cabe recurso alguno, por lo que resulta firme, llevándose testimonio de dicha sentencia
a los autos principales.
Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- Fue publicada la anterior sentencia en la forma acostumbrada. Madrid a
6
Roj: STSJ MAD 4752/2005
Id Cendoj: 28079330082005100165
Órgano: Tribunal Superior de Justicia. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 8
Nº de Recurso: 2233/2002
Nº de Resolución: 388/2005
Procedimiento: CONTENCIOSO
Ponente: INES MARIA HUERTA GARICANO
Tipo de Resolución: Sentencia
Rº 2233/02
Registro General 16858/02
SENTENCIA Nº 388
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCIÓN OCTAVA
Ilmos. Sres.
Presidente
Dña. Inés Huerta Garicano
Magistrados
D. Miguel Ángel Vegas Valiente
D. Ricardo Sánchez Sánchez
En la Villa de Madrid a veintisiete de abril de dos mil cinco.
VISTO por la Sala, constituida por los Sres. Magistrados relacionados al margen, los Autos del recurso
contencioso-administrativo nº 2233/02, interpuesto - en escrito presentada el día 20 de noviembre de 2002por la Procuradora Dña. Rocáio Lleo Casanova, actuando en nombre y representación de Dña. María Dolores
y Dña. Jose Miguel , contra la desestimación presunta de su reclamación de responsabilidad patrimonial
deducida - escrito presentado el 11 de abril de 2002- por la asistencia médica prestada a su difunta madre,
Dña. Catalina , en el Hospital Universitario de "La Paz" como consecuencia de su ingreso en la unidad de
Quemados el 18 de febrero de 2001.
Ha sido parte demandada la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM), representada y defendida por un
Letrado de sus Servicios Jurídicos, habiéndose personado cono codemandada "ZURICH Cía. DE SEGUROS
Y REASEGUROS", representada por el Procurador D. Federico-José Olivares de Santiago.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO: Interpuesto el recurso y seguidos los trámites prevenidos por la Ley, se emplazó a la parte
demandaste para que formalizara la demanda, lo que verificó mediante escrito en el que postuló una sentencia
por la que se anulase la Resolución impugnada y, previa declaración de responsabilidad patrimonial de la
Administración, se la condenara al abono de 155.000 # en concepto de indemnización por los perjuicios
causados, con sus intereses legales desde la fecha de la reclamación, y dicho interés legal, incrementado en
dos puntos, desde la fecha de notificación de la Sentencia hasta su completo abono.
SEGUNDO: La representación procesal de la CAM contestó la demanda en escrito por el que solicitaba
la desestimación del recurso.
Idéntico pedimento realizó la codemandada en su escrito de contestación de la demanda.
1
TERCERO: Habiéndose recibido el proceso a prueba, y formulados escritos de conclusiones, quedaron
las actuaciones pendientes de señalamiento.
CUARTO: Para votación y fallo del presente recurso se señaló la audiencia del día 26 de abril de 2005,
teniendo lugar.
QUINTO: En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales, habiendo
quedado fijada la cuantía del pleito en 155.000 #.
VISTOS los preceptos legales citados por las partes, concordantes y de general aplicación.
Siendo Ponente la Magistrada de la Sección Iltma. Sra. Dña. Inés Huerta Garicano.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO: El objeto del presente recurso se concreta en determinar si la denegación presunta de la
reclamación de responsabilidad patrimonial articulada como consecuencia del fallecimiento de la madre de
las actoras acaecido el 13 de abril de 2001, es -o no- conforme con el ordenamiento jurídico.
Del expediente administrativo, de las pruebas practicadas y de las alegaciones vertidas en los escritos
forenses de las partes quedan acreditados los siguientes extremos de interés para la resolución de este pleito:
1) Dña. Catalina - de 42 años, separada por Sentencia de 3 de junio de 1997 (a quien se le otorgó la
guarda y custodia de las hoy actoras nacidas el 21 de marzo de 1980 y al 15 de abril de 1982, comercial, con
Ingresos brutos, según la declaración de la Renta de 2001, de 2.981.016 ptas.- el día 18 de febrero de 2001
Ingresó en la Unidad de quemados del Hospital "La Faz" cono consecuencia de un accidente doméstico en
el que sufrió quemaduras en un 20% del cuerpo.
2) Fue intervenida los días 19 (escarotomía en mano) y 23 de febrero (desbridamiento + biodrane), el 20
de marzo (desbridamiento + injerto) y el 3 de abril (desbridamiento + cobertura) folio 48 expediente, falleciendo
el día 13 de abril del citado año 2001.
3) En al Informe de autopsia - ratificado judicialmente - como Conclusiones Medico-Legales constan:
"... la causa fundamental del fallecimiento se debió a las quemaduras por llama localizadas en MII, tórax,
abdomen, espalda y borde postaro-lateral izdo. De 1º y 2º grado". La causa inmediata del fallecimiento fue
por un estado de septicemia con neumonía bilateral. ".
4) Según Informe Medico del Servicio de Cirugía Plástica, las lesiones por quemadura fueron
reconocidas por última vez el 11 de abril "sin evidencia clínica alguna de infección cutánea" (folio 52
expediente).
5) En el folio 152 expediente y fechado el 1 de marzo de 2001 consta: " ..." colonización escasa pero,
si es posible, sería aconsejable cambio de cateter por la rápida multiplicación de Ps. Aeruginosa en punto de
inserción de estos fómites". En los controles de y 8 de marzo no se aprecian signos de interés. El 12 de marzo
figura en el frotis de superficie quemada: "10 col/mi. Acinetobacter sensible a Colistina.." (fallo 149), el 15 de
marzo los controles son negativos, el día 20 (folio 147) frotis aupazficie quemada: "-..10 col/mil. Acinetobaster
sesible a Colistina, Tobramicina y Fosfomicina". Frotis superficie quemada costado: 10 col/al. Ps. Aeruginosa
sensible. Acinetobacter sensible a Colistina. Tobramicina y Fosfomicina..". El día 22 el análisis es negativo.
El 26 de marzo en frotis de superficie sana se detecta: Proteus mirabilis. Ps. Aeruginosa... " y en superficie
quemada: "104 co/ml Acinetobacter-.- (folio 145). El 2 de abril el control ea negativo. El día 9 refleja en frotis
rectal: "Ps aeruginosa...", en frotis nasal: "Acinetobacter...", en superficie sana: 10 col/al. Acinetobaster..." y
en superficie quemada: "10 col/al. Ps. Aeruginosa R ", valores que permanecen el 11 de abril.
6) La Inspectora Medica emite Informe (folio 178 expediente, ratificado Judicialmente), en el que
concluye: "Hay apreciables quiebras de la Lex Artis" en el funcionamiento del Hospital "La Paz" ya que hay
ausencia de documento de "consentimiento informado", siendo las intervenciones programadas y estando el
paciente consciente. Por tanto no había información sobre los riesgos típicos que comportaban.... Hay falta
de asepsia. Limpieza y esterilización del quirófano, así como del instrumental, ya que a partir de su paso
por el mismo comienza con el cuadro infeccioso que, al estar gravemente inmunocomprometida no pudo
superar. Concurre, por tanto la quiebra del deber objetivo de cuidado". Existe evidente relación causal entre las
diversas infecciones que sufrió estando ingresada y la quiebra por parte de los Servicios Sanitarios de dicha
Hospital de la obligación de adoptar todas las medidas precautorias en un paciente, además, gravemente
inmunocomprometida" (folios 174 y ss expediente).
2
7) En el Dictamen pericial aportado por la actora, ratificado judicialmente, constan como conclusiones:
"El tratamiento dado en el Centro de Quemados del Hospital..."La Paz" es el habitual en estos casos.
La posterior contaminación de las heridas (quemaduras) es habitual en casos como el de la paciente.
La contaminación del "catéter", que deriva de gérmenes de las heridas por quemaduras no es normal y
refleja descuido séptico. La paciente sufre infecciones nosocomiales múltiples propias del establecimiento
hospitalario y reflejadas en la propia Historia Clínica .El proceso pulmonar sufrido por la paciente unido
a la infección hospitalaria, no fue pronta y eficazmente tratada por los equipos medicos, abocando a su
agravamiento, al fracado multiorganico y subsiguiente muerte.- Hay una clara relación causa efecto entre
el proceso pulmonar,la infección hospitalaria y fallecimiento de la paciente. El fallecimiento puede ser
considerado un resultado desporporcionado a inhabitual que no esta debidamente documentado en la historia
Clínica y que posiblemente podría haber sido evitado con seguimiento mas próximo y eficaz".
8) En el Informe Pericial apartado con la contestación de la demanda por la mercantil codemandada
-también ratificado judicialmente- se llegan a las siguientes Conclusiones: "-Fue tratada correctamente fue
vigilada-mediante cultivos de vigilancia dos veces semanales mientras estuvo ingresada en la UCI de críticos
y quemados. El estado del quirófano en que fue intervenida la pacienta era conforme a la bioseguridad que
precisas estas intervenciones quirúrgicas (existe informe del Servicio de Medicina Preventiva respecto de
la bioseguridad del quirófano donde fue intervenida la paciente, certificando que ni en el año previo ni en
el que ocurrieron los hechos estuviera cerrado por causas infecciosas)-..la paciente sufrió dos episodios
de neumonía-.tenia asimismo infección de las quemadoras por Pseudomonaa aerugrinosa y Acinetobacter
gérmenes muy frecuentes de adquisición en UCI y sobre todo en áreas de críticos y quemados., fue tratada
con antibióticos de amplio espectro de acuerdo a los gérmenes hallados de forma correcta-, No encontramos
nexo causal entre las intervenciones quirúrgicas practicadas y el desarrollo de la sepsis y neumonía que la
condujeron a la muerte, sino que más bien son las quemaduras las causas principales de los acontecimiento
referidos. "
SEGUNDO: el art. 139 de la Ley 30/92 dispone textualmente: "1. Los particulares tendrán derecho a
ser indemnizados por las Administraciones Publicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquier
de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del
funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. 2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser
efectivo, valuable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas..." y el
art. 141.1 dice que "solo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que
ésta no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley"
Dichos preceptos establecen, en sintonía con al art. 106.2 de la CE , un sistema de responsabilidad
patrimonial: a) unitario: rige para todas las Administraciones; b) general: abarca toda la actividad - por acción u
omisión- derivada del funcionamiento de los servicios públicos, tanto si éstos incumben a los poderes públicos,
como si son los particulares los que llevan a cabo actividades públicas que al ordenamiento jurídico considera
de interés general; c) de responsabilidad directa: la Administración responde directamente, sin perjuicio de
una eventual y posterior acción de regreso contra quienes hubieran incurrido en dolo, culpa, o negligencia
grava; d) objetiva, prescinda de la idea de culpa, por lo que, además de erigirse la causalidad en pilar esencial
del sistema», es preciso que al daño sea la materialización de un riesgo jurídicamente relevante creado por
el servicio público; y, a) tiende a la reparación integral.
Por tanto para que exista responsabilidad patrimonial de la Administración es preciso:
1) Que se aprecie una relación de causalidad entre la acción/omisión y el resultado lesivo.
2) Que el daño sea antijurídico, o, lo que es lo mismo, que el perjudicado no tanga el deber jurídico de
soportarlo y ello supone: a) que el daño sea la materialización de un riesgo jurídicamente relevante creado por
el servicio público; y b) que el ordenamiento no Suponga al perjudicado expresamente el deber de soportar
el daño.
3) Que el dado sea indemnizable: a) daño efectivo; b) evaluable económicamente; y c) individualizable
en relación a una persona o grupo de personas.
En este sentido cabe recordar, entre otras, la Sentencia de la Sección Sexta de la Sala Tercera del
Tribunal Supremo en Sentencia de 6 de noviembre de 1998 (RJA 9920 ).
TERCERO: En materia de responsabilidad patrimonial derivada de una actuación médica, el criterio
básico utilizado es el de la Lex Artis, de suerte que la obligación del profesional de la medicina es de medios y
no de resultados: la obligación del médico es prestar la debida asistencia y no de garantizar, en todo caso, la
3
curación del enfermo. Por ello, la Lex Artis constituye el parámetro de actuación de los profesionales sanitarios
que permite valorar la corrección de los actos médicos. Imponiendo al profesional el deber de actuar con
arreglo a la diligencia debida. Este criterio es fundamental a la hora de delimitar la responsabilidad en este
ámbito, exigiéndose para su existencia no sólo la lesión sino también la infracción de dicha lex Artis. Si sólo
bastara la lesión se incurriría en una excesiva objetivación de la responsabilidad. Al respecto cabe citar la
Sentencia de la Sección Sexta de la Sala Tercera del tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (RJ
9404 ) en la que de recuerda: "los conocimientos científicos, técnicos o experimentales ni en medicina ni,
probablemente, en ningún sector de la actividad humana, pueden garantizar al ciento por ciento un resultado
determinado, la certeza absoluta debe tenerse por excluida de antemano".
CUARTO: Ciñiendonos al supuesto de autos, parece claro que el fallecimiento de la madre de las actora
fue consecuencia de un proceso séptico (infeccioso) cuya causa fue un catéter intravenoso contaminado por
pseudomona aeruginosa (el 3 de marzo de 2001, en la Hc figura "PSA en punta de catéter ) y las infecciones
nosocomiales múltiples contraídas en el Centro Hospitalario.
En el expediente figura que el 1 de marzo se recomendaba "cambio de cateter por la rápida
multiplicación de Ps. Aeruginosa en punto de inserción de estos fomites" (folio 152 expediente), cambiándose
el catéter al día siguiente (folio 182). El hecho de que las infecciones nosocomiales propias del establecimiento
hospitalario puedan ser frecuentes, especialmente en este tipo de pacientes, que la contaminación de las
quemaduras sea también un riesgo habitual, "la contaminación del 'cateter', que deriva de germenes de las
heridas por quemaduras no es normal y refleja descuido séptico" (conclusión 3 del Informe pericial aportado
por la actora, que no ha sido desvirtuada de contrario), evidencia que, en el caso de autos, la causa del
desenlace (ciertamente desproporcionado dado el alcance de las quemaduras y la edad de la fallecida) fue
una infección causada por un "descuido séptico', especialmente relevante en quemados, lo que lleva a afirmar
a la Inspectora Médica -folio 178 expediente- la existencia de una "quiebra del deber objetivo de cuidado' y
la evidente relación causal entre las diversas infecciones que sufrió y la quiebra por parte de los Servicios
Sanitarios de dicho Hospital de la obligación de adoptar todas las medidas. Precautorias en un paciente,
además, gravemente inmocomprometida" [apreciación particularmente valiosa, dada su posición institucional),
que no fue eficazmente abordada.
Concurran, pues, todos los presupuestos para declarar la responsabilidad patrimonial de la
Administración, sin que pueda acogerse la simplista conclusión de la pericial aportada por la codemandada de
que fueron las quemaduras la causa del fallecimiento, púas aunque, ciertamente, es claro que si la fallecida
no hubiera tenido al accidente doméstico que motivó su ingreso hospitalario no se hubieran producido las
infecciones que motivaron su fallecimiento, las quemaduras no constituyen causa eficiente, en nodo alguno,
de tales infecciones.
QUINTO: Sentado cuanto anteceda, en cuanto a la pretensión indemnizatoria -minuciosamente
justificada en la demanda-, ninguna de las partes demandadas han ofrecido argumento alguno acreditativo
de su incorrección cuantitativa a la vista de los parámetros con base en los cuales ha sido calculada, lo
que lleva a la Sala a considerar proporcionada la indemnización dada la edad de la fallecida -42 anos- y su
situación familiar, separada, con dos hijas estudiantes de 21 y 19 anos de edad en la fecha en la que acaeció
el fallecimiento.
SEXTO: Los razonamientos procedentes llevan a la estimación del recurso, sin que proceda hacer
expreso pronunciamiento en materia de costas, según el tenor del art. 139.1 de la ley de la Jurisdicción .
FALLAMOS.
Que ESTIMANDO el recurso contencioso-administrativo nº 2233/02, Interpuesto -en escrito presentado
el día 20 de noviembre de 2002- por la Procuradora Dna. Rocaio Lleo Casanova, actuando en nombre
y representación de Dña. María Dolores y Dña. Jose Miguel , contra la desestimación presunta de
su reclinación de responsabilidad patrimonial deducida -escrito presentado el 11 de abril de 2002- por la
asistencia médica prestada a su difunta madre, Dña. Catalina , en el Hospital Universitario de "LA Paz"
como consecuencia de su ingreso en la Unidad de Quemados el 18 de febrero de 2001, debemos declara
y declaramos que la Resolución presunta impugnada no es conforme a Derecho, y , en consecuencia, la
anulamos, reconociendo el derecho de las actoras a percibir, en concepto de indemnización por daños y
perjuicios, la cantidad de 155.000 #, con sus intereses desde al 11 de abril de 2002, cantidades éstas que
se incrementaran con los intereses procesales desde la facha de notificación de esta Sentencia (que se
incrementaran en dos puntos una vez transcurran tres meses desde dicha fecha sin que se acredite el completo
abono de la indemnización) a cuyo pago se condena a la Comunidad de Madrid. Sin costas.
4
Esta Resolución no es firme y frente a ella cabe recurso de casación que se preparará mediante escrito
presentado en esta Sección en el plazo de diez días, computados desde el siguiente al de su notificación
( art. 89 LJCA )
Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciados, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN: En el mismo día de su fecha fue publicada la anterior sentencia, de lo que como
Secretaria de la Sección, doy fe.
5
Roj: STSJ MAD 26363/2009
Id Cendoj: 28079330082009102003
Órgano: Tribunal Superior de Justicia. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 8
Nº de Recurso: 1034/2006
Nº de Resolución: 837/2009
Procedimiento: PROCEDIMIENTO ORDINARIO
Ponente: INES MARIA HUERTA GARICANO
Tipo de Resolución: Sentencia
T.S.J.MADRID CON/AD SEC.8
MADRID
SENTENCIA: 00837/2009
SENTENCIA Nº 837
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCION OCTAVA
Ilmos. Sres.
Presidente
Dña. Inés Huerta Garicano
Magistrados
D. Miguel Angel Vegas Valiente
Dña. Carmen Rodríguez Rodrigo
En la Villa de Madrid a veintidós de abril de dos mil nueve
VISTO por la Sala, constituida por los Sres. Magistrados relacionados al margen, los Autos del recurso
contencioso-administrativo nº 1.034/06, interpuesto -en escrito presentado el día 21 de noviembre de 2006por la Procuradora Dña. Yolanda Alonso Alvarez, actuando en nombre y representación de Dña. Verónica y
Dña. Ángela , contra la desestimación presunta de su reclamación de responsabilidad patrimonial deducida
(escrito presentado el 21 de noviembre de 2005) con ocasión del fallecimiento, respectivamente, de su esposo
y padre, D. Mateo , acaecido el 16 de diciembre de 2004.
Ha sido parte demandada la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM), representada y defendida por un
Letrado de sus Servicios Jurídicos, habiéndose personado como codemandada "ZURICH ESPAÑA, CIA DE
SEGUROS Y REASEGUROS, representada por el Procurador D. Federico-José Olivares de Santiago.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO: Interpuesto el recurso y seguidos los trámites prevenidos por la Ley, se emplazó a la parte
demandante para que formalizara la demanda, lo que verificó mediante escrito en el que postuló una sentencia
por la que se anulase la Resolución presunta impugnada, y, previa declaración de responsabilidad patrimonial
de la Administración, se la condenara al abono de una indemnización de 180.303,63#.
SEGUNDO: La representación procesal de la CAM y la Cía Aseguradora, en sendos escritos,
contestaron la demanda, interesando la desestimación del recurso.
TERCERO: Habiéndose recibido el proceso a prueba, y formulados escritos de conclusiones, quedaron
las actuaciones pendientes de señalamiento.
1
CUARTO: Para votación y fallo del presente recurso se señaló la audiencia del día 21 de abril de 2009,
teniendo lugar.
QUINTO: En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales, habiendo
quedado fijada la cuantía del pleito en 180.303,63 #.
VISTOS los preceptos legales citados por las partes, concordantes y de general aplicación.
Siendo Ponente la Magistrada de la Sección Iltma. Sra. Dña. Inés Huerta Garicano.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO: El objeto del presente recurso se concreta en determinar si la denegación presunta de la
reclamación de responsabilidad patrimonial articulada como consecuencia del fallecimiento del esposo y padre
de las actoras, es -o no- conforme con el ordenamiento jurídico.
La actora considera que hubo una negligencia por parte del Hospital Ramón y Cajal ya que el
fallecimiento se produjo como consecuencia de la fractura de cadera que se produjo al caer en la habitación
en la que se encontraba solo, al intentar salir de la cama y de la infección nosocomial que contrajo al estar
hospitalizado en la zona de infecciosos.
Como hechos acreditados constan en el expediente y en autos: a) El esposo y padre de los actores, de
74 años, ex fumador, bebedor ocasional, intervenido de cáncer de colon el 20 de enero de 1998, padecía una
cirrosis hepática secundaria a hepatitis C, en estadio muy avanzado, con hipertensión portal y episodios de
descomposición hidrópica (ascitis y edema), falleció (16 de diciembre de 2006) de una neumonía; b) El 7 de
noviembre de 2004 acudió, como en otras ocasiones anteriores, al Servicio de Urgencias del Hospital Ramón
y Cajal por un episodio de descompensación hidrópica aguda, su familia refiere que, desde hace 2-3 días, dice
incoherencias, sobre todo por la noche. El 9 de noviembre consta "buen estado general", a las 23 horas, es
atendido por el Servicio de Traumatología como consecuencia de una caída accidental sufrida en la habitación,
y tras las pertinentes pruebas se le diagnostica fractura subcapital de fémur, descartándose intervención por
razones de anestesia y dada la situación del paciente, acometiendo tratamiento conservador (ortopédico). c)
El 30 de noviembre de 2004 se solicita parte de interconsulta a geriatría para alta próxima. El 3 de diciembre de
2004 se produce un empeoramiento del estado general con disnea. La radiografía de tórax muestra derrame
pleural e infiltrado difuso izquierdo, siendo valorado por el Servicio de Infecciosos que pautan Augmentine y
oxígeno al 24%. El resultado de los hemocultivos fue negativo. El 4 de diciembre, empeoramiento, no responde
a órdenes verbales, se avisa al Neurólogo de Guardia por dos episodios de crisis generalizadas tónico-clónica.
Mal pronóstico. Se pauta cloruro mórfico si dolor o agitación y posteriormente en perfusión. El 6 de diciembre,
en situación terminal, fallece a las 18,00 horas. d) Al folio 191 del expediente consta Informe del Jefe de Servicio
de Gastroenterología, emitido el 2 de febrero de 2007 en el que se dice: "se trataba de una cirrosis hepática
evolucionada con complicaciones (grado C de Chile), que tienen un pronóstico infausto a corto plazo. Este
paciente tenía ascitis por lo que la expectativa de vida disminuía de forma muy importante......La historia clínica
confirma que la neumonía fue de origen hospitalario, ya que se trata de pacientes con una inmunidad muy
deprimida por su cirrosis hepática". e) La Inspectora Médica (folio 254 expediente), en su informe -ampliamente
documentado- manifiesta que el grupo C (en el que se encontraba el paciente) "tiene una mediana de
supervivencia inferior a 6 meses", y, como conclusiones, afirma: "La asistencia sanitaria prestada por el servicio
de digestivo ha sido correcta", proponiendo la desestimación de la reclamación. f) En el dictamen médico,
aportado por la Cía Aseguradora al expediente (folios 265 y ss.), en sus Conclusiones constan, entre otras, "1.
El enfermo padecía una cirrosis hepática secundaria a hepatitis C, en estadio muy avanzado con hipertensión
portal y episodios de descompensación hidrópica (ascitis y edema). 2. En este estadio el pronóstico de cirrosis
es muy desfavorable con una supervivencia a un año inferior al 15%....8. El enfermo presentó finalmente un
cuadro compatible con una neumonía que es especialmente frecuente en enfermo con enfermedad hepática
avanzada. No se puede descartar que el cuadro correspondiente a una insuficiencia cardiaca izquierda. El
enfermo recibió tratamiento para ambos procesos, evolucionando fatalmente y falleciendo a las 48 horas. 9.
No hay relación entre la fractura de cadera y la causa final de la muerte del paciente que se debe a una
complicación esperable de la malísima situación en la que se encontraba la cirrosis que padecía". g) El Perito
Médico, designado judicialmente, en una Informe bastante paupérrimo, emite el siguiente juicio diagnóstico:
(folio 273 de los autos) "En el caso de la caída del día 9 de noviembre de 2004: 1º Los familiares del paciente,
no debieron dejar al enfermo nunca solo, sin antes cerciorarse de que el mencionado paciente, estuviese
debidamente atendido o sujetado con medios mecánicos; 2º. Debido (suponemos) por falta de otra cama, estar
expuesto a contagio, dado que los enfermos de esa planta padecían y estaban siendo tratados de NEUMONIA,
con el consiguiente riesgo de contagio de la mencionada enfermedad (NEUMONIA). Creo que lo de la caída
2
se pudo evitar, o bien por parte de su familia (la dejarle solo), o por falta de atención de dicho centro. Referente
a la infección (contagio de la neumonía), ya se sabe que las infecciones NOSOCOMIALES (Hospitalarias),
desgraciadamente se dan con frecuencia. RECORDANDO, QUE LA MEDICINA NO ES UNA CIENCIA
EXACTA Y TIENEN FALLOS...". Ampliado el informe, contestando a las preguntas de la codemandada, (folio
289 de los autos), informó: ....."este paciente tenía también una encefalopatía por su cirrosis, por lo que esto le
producía inestabilidad...Un paciente en dichas circunstancias necesitaría vigilancia y control continuo....Dada
la complejidad del cuadro clínico la expectativa de vida es muy limitada". En relación con la pregunta de que "si
ser mayor de 70 años , padecer derrame pleural masiva con antelectasía del lóbulo inferior izquierdo, sonda
nasogástrica, y la inmunodepresión, son factores de riesgo para contraer neumonía", contestó: "Todas las
circunstancias descritas son factores de riesgos..La aplicación de los antibióticos fue la adecuada debido al
estado del paciente. ....."
SEGUNDO: El art. 139 de la Ley 30/92 dispone textualmente: "1. Los particulares tendrán derecho a ser
indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera
de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del
funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. 2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser
efectivo, valuable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas......" y
el art. 141.1 dice que "Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños
que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".
Dichos preceptos establecen, en sintonía con el art. 106.2 de la CE, un sistema de responsabilidad
patrimonial: a) unitario: rige para todas las Administraciones; b) general: abarca toda la actividad -por acción u
omisión- derivada del funcionamiento de los servicios públicos, tanto si éstos incumben a los poderes públicos,
como si son los particulares los que llevan a cabo actividades públicas que el ordenamiento jurídico considera
de interés general; c) de responsabilidad directa: la Administración responde directamente, sin perjuicio de
una eventual y posterior acción de regreso contra quienes hubieran incurrido en dolo, culpa, o negligencia
grave; d) objetiva, prescinde de la idea de culpa, por lo que, además de erigirse la causalidad en pilar esencial
del sistema, es preciso que el daño sea la materialización de un riesgo jurídicamente relevante creado por el
servicio público; y, e) tiende a la reparación integral.
Por tanto para que exista responsabilidad patrimonial de la Administración es preciso:
Que se aprecie una relación de causalidad entre la acción/omisión y el resultado lesivo.
Que el daño sea antijurídico, o, lo que es lo mismo, que el perjudicado no tenga el deber jurídico de
soportarlo y ello supone: a) que el daño sea la materialización de un riesgo jurídicamente relevante creado por
el servicio público; y b) que el ordenamiento no imponga al perjudicado expresamente el deber de soportar
el daño.
Que el daño sea indemnizable: a) daño efectivo; b) evaluable económicamente; y c) individualizable en
relación a una persona o grupo de personas.
En este sentido cabe recordar, entre otras, la Sentencia de la Sección Sexta de la Sala Tercera del
Tribunal Supremo en Sentencia de 6 de noviembre de 1998 (RJA 9920).
TERCERO: En materia de responsabilidad patrimonial derivada de una actuación médica, el criterio
básico utilizado es el de la Lex Artis, de suerte que la obligación del profesional de la medicina es de medios y
no de resultados: la obligación del médico es prestar la debida asistencia y no de garantizar, en todo caso, la
curación del enfermo. Por ello, la Lex Artis constituye el parámetro de actuación de los profesionales sanitarios
que permite valorar la corrección de los actos médicos, imponiendo al profesional el deber de actuar con
arreglo a la diligencia debida. Este criterio es fundamental a la hora de delimitar la reponsabilidad en este
ámbito, exigiéndose para su existencia no sólo la lesión sino también la infracción de dicha Lex Artis. Si sólo
bastara la lesión se incurriría en una excesiva objetivación de la responsabilidad. Al respecto cabe citar la
Sentencia de la Sección Sexta de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (RJ
9404) en la que se recuerda: "Los conocimientos científicos, técnicos o experimentales ni en medicina ni,
probablemente, en ningún sector de la actividad humana, pueden garantizar al ciento por ciento un resultado
determinado. La certeza absoluta debe tenerse por excluida de antemano".
CUARTO: Ciñiéndonos al supuesto de autos, la reclamación se fundamenta en que la caída sufrida que imputa a la negligencia de los servicios hospitalarios- y la neumonía que contrajo -afirma la actora que
estaba ingresado en una planta de enfermos de esta clase- y que no fue debidamente tratada, fueron los
factores que precipitaron la muerte del paciente.
3
De los datos obrantes en el expediente y en autos, muchos de ellos transcritos en el Fundamento
Primero, no ha quedado acreditado -salvo el Informe del Perito Judicial que asumen la versión de las actoras,
no obstante la documentación analizada- que el fallecido en la fecha de su ingreso presentara signos que
hicieran preciso una especial vigilancia, pero, lo que es más importante, la fractura de fémur que se produjo no
guarda relación causal con el fallecimiento, ya que éste se produce por una infección intrahospitalaria -a la que
están especialmente expuestos enfermos inmunodeprimidos como el fallecido-, sin que, salvo las afirmaciones
de las demandantes -que hace suyas el Perito, sin justificar su afirmación-, haya constancia documental de
clase alguna de que estuviera ingresado en una Planta de Infecciosos. Es más, en la Historia figura ingresado
en la Unidad de Gastroenterología, habitación 3, Cama 2, por lo que no quedando acreditada tal circunstancia,
ciertamente grave. Por todo ello esta Sala y Sección, en sintonía con los Informes de la Inspección Médica,
de la Cia. Aseguradora y del Jefe de Servicio de la Unidad en la que estaba ingresado el paciente, considera
que el fatal desenlace fue consecuencia de una infección nosocomial, a la que se encontraba especialmente
predispuesto en razón de su grave situación y que, no obstante haber sido correctamente tratada (existe
unanimidad en todos los facultativos que han emitido su opinión profesional en este pleito), se produjo la
muerte a las cuarenta y ocho horas de presentarse la clínica de esa infección.
QUINTO: Los razonamientos precedentes llevan a la desestimación del recurso, sin que proceda hacer
expreso pronunciamiento en materia de costas, según el tenor del art. 139.1 de la Ley de la Jurisdicción.
FALLAMOS
Que DESESTIMANDO el recurso contencioso-administrativo nº 1.034/06, interpuesto -en escrito
presentado el día 21 de noviembre de 2006- por la Procuradora Dña. Yolanda Alonso Alvarez, actuando
en nombre y representación de Dña. Verónica y Dña. Ángela , contra la desestimación presunta de su
reclamación de responsabilidad patrimonial deducida (escrito presentado el 21 de noviembre de 2005) con
ocasión del fallecimiento, respectivamente, de su esposo y padre, D. Mateo , acaecido el 16 de diciembre de
2004, debemos declarar y declaramos que la Resolución presunta impugnada es conforme a Derecho, y, en
consecuencia, confirmamos su plena validez y eficacia. Sin costas.
Esta Resolución no es firme y frente a ella cabe recurso de casación que se preparará mediante escrito
presentado en esta Sección en el plazo de diez días, computados desde su notificación ( art. 89 LJCA)..
Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN: En el mismo día de su fecha fue publicada la anterior sentencia, de lo que como
Secretario de la Sección, doy fe.
4
Roj: STSJ MAD 17030/2010
Id Cendoj: 28079330082010100901
Órgano: Tribunal Superior de Justicia. Sala de lo Contencioso
Sede: Madrid
Sección: 8
Nº de Recurso: 385/2009
Nº de Resolución: 984/2010
Procedimiento: PROCEDIMIENTO ORDINARIO
Ponente: INES MARIA HUERTA GARICANO
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA Nº 984
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCION OCTAVA
Ilmos. Sres.
Presidente
Dña. Inés Huerta Garicano
Magistrados
D. Miguel Angel Vegas Valiente
D. Gregorio del Portillo García
En la Villa de Madrid a doce de noviembre de dos mil diez
VISTO por la Sala, constituida por los Sres. Magistrados relacionados al margen, los Autos del recurso
contencioso- administrativo nº 385/09, interpuesto -en escrito presentado el día 7 de mayo de 2010- por la
Procuradora Dña. Mª Teresa García Aparicio, actuando en nombre y representación de D. Victor Manuel ,
contra la inicial desestimación presunta -posterior Resolución desestimatoria de 22 de junio de 2009- de su
reclamación de responsabilidad patrimonial - efectuada el 26 de marzo de 2007- por las secuelas de una
intervención quirúrgica de catarata traumática en el ojo derecho, realizada, 24 de abril de 2006, en la Clínica
Virgen del Valle de esta Capital.
Ha sido parte demandada la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM), representada y defendida por un
Letrado de sus Servicios Jurídicos.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO: Interpuesto el recurso y seguidos los trámites prevenidos por la Ley, se emplazó a la parte
demandante para que formalizara la demanda, lo que verificó mediante escrito en el que postuló una sentencia
por la que se anule la Resolución impugnada y se condene a la Administración al abono de una indemnización
de 92.809,93 #, cantidad que deberá ser actualizada -hasta la fecha en la que se dicte sentencia- con arreglo
al IPC, más intereses de demora y costas.
SEGUNDO: La CAM contestó la demanda en escrito por el que solicitaba la desestimación del recurso.
TERCERO: Habiéndose recibido el proceso a prueba, y formulados escritos de conclusiones por ambas
partes, quedaron las actuaciones pendientes de señalamiento.
CUARTO: Para deliberación, votación y fallo del presente recurso se señaló la audiencia del día 11 de
noviembre de 2010, teniendo lugar.
QUINTO: En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales, habiendo
quedado fijada la cuantía del pleito en 85.000 #.
1
VISTOS los preceptos legales citados por las partes, concordantes y de general aplicación.
Siendo Ponente la Magistrada de la Sección Iltma. Sra. Dña. Inés Huerta Garicano.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO: El objeto del presente recurso se concreta en determinar si la desestimación de la
reclamación de responsabilidad patrimonial articulada como consecuencia de una operación de catarata
traumática en el ojo derecho, efectuada al hoy actor en la Clínica Virgen del Valle, y que concluyó, por
complicaciones surgidas tras un postoperatorio sin incidencias, con pérdida total de la visión de dicho ojo, es,
o no, conforme con el ordenamiento jurídico.
SEGUNDO: Del expediente administrativo, de las pruebas practicadas y de las alegaciones vertidas en
los escritos de las partes, quedan acreditados, por lo que aquí interesa, los siguientes extremos:
El día 24 de abril de 2006, el recurrente (de 48 años) fue intervenido en la Clínica Virgen del Valle (a
la que fue derivado por el SERMAS) -sin complicaciones- de catarata traumática en el ojo derecho, siendo
dado de alta el 1 de junio, tras una exploración del ojo en el que no se evidenció ninguna anormalidad, con
una visión del 100%, con una corrección astigmática de 175 a 170º.
El 18 de agosto acudió, sin reclamar la asistencia del Médico que le intervino, al Servicio del Urgencias
de "La Paz" por ojo rojo, lagrimeo y visión con niebla, siendo diagnosticado de uveítis crónica y turbidez
vítrea y tratado con corticoides hasta que el 21 de diciembre del mismo año, fecha en la que se produjo
un desprendimiento de retina, del que fue intervenido el 29 del mismo mes mediante cerclaje, vitrectomía
endoláser, crioterapia e intercambio líquido gas. El 15 de enero de 2007 -cuando se fue el gas- se desprendió
nuevamente la retina, siendo operado el 19 de enero. La agudeza visual del ojo derecho es de percepción
de luz.
En el Informe de la Inspección se considera que la asistencia fue correcta, siendo el desprendimiento
de retina una complicación que, aunque no muy frecuente, puede surgir en la cirugía de catarata, y la ceguera
del ojo derecho una posible secuela que aceptó al ser intervenido en la Paz, que, aunque no muy frecuente,
es una de las que pueden surgir en la cirugía de catarata "y que el paciente aceptó antes de ser intervenido...".
En el Informe del Consejo Consultivo de la CAM, se considera que el daño no es antijurídico pues
la uveítis crónica que le fue diagnosticada al acudir al Hospital de La Paz, es una de las complicaciones
descritas en el consentimiento informado que el paciente firmó antes de ser intervenido, y posteriormente, el
desprendimiento de retina, también previsto en dicho consentimiento. Además, se dice "existe en el expediente
copia del consentimiento informado a la operación de desprendimiento de retina, folio 106 en el que se describe
la operación y sus riesgos, con la advertencia de que <una intervención puede no ser suficiente para lograr la
curación, quedando la retina desprendida al día siguiente o apareciendo un nuevo desprendimiento durante
las primeras semanas o meses. En estos casos hay que volver a operar para intentar obtener la curación,
aunque el pronóstico empeora cuantas más intervenciones sean necesarias para controlar la enfermedad. No
suele recuperarse totalmente la visión que se tenía antes del desprendimiento y puede llegar a producirse la
pérdida total de visión en algunos casos>. Documento firmado por el paciente el 21 de diciembre de 2006 junto
con el consentimiento de la vitectromía (folio 107)......, de todo lo anterior podemos afirmar que el daño alegado
por el reclamante constituye un riesgo no extraño, o lo que viene a ser lo mismo, una complicación posible
y conocida, cuya producción puede tener lugar con independencia de que la realización de la intervención
se haga ajustándose a las exigencias de la <lex artis>. La pérdida de visión es una de las complicaciones
de la operación de desprendimiento de retina y de vitrectomía que aparecen descritas en la literatura. En el
presente caso, existen consentimientos informados previos a todas las intervenciones..."
La Viceconsejera de Asistencia Sanitaria en Orden 387/08, de 13 de junio, asumiendo la Propuesta
de Resolución y el precitado Informe del Consejo Consultivo, desestima la reclamación, recordando que la
primera intervención fue correcta e igualmente la posterior asistencia en el Hospital de la Paz, habiendo -como
recoge la Inspección Médica- sido intervenido del desprendimiento de retina con la celeridad necesaria.
TERCERO: La doctrina del Tribunal Supremo cristalizada, entre otras muchas, en Sentencia de la
Sección Sexta de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 27 de junio pasado de 2000 (Ar. 5352), recuerda
los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración:
"a) El primero de los elementos es la lesión patrimonial equivalente a daño o perjuicio en la doble
modalidad de lucro cesante o daño emergente. b) En segundo lugar, la lesión se define como daño ilegítimo.
c) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración,
2
implica una actuación del poder público en uso de potestades públicas. d) Finalmente, la lesión ha de ser real
y efectiva, nunca potencial o futura......, debiéndose dar el necesario nexo causal entre la acción producida
y el resultado dañoso".
La cuestión estriba, en este caso concreto, en determinar si la evidente secuela de la intervención
quirúrgica que sufrió la recurrente -pérdida total de la visión del ojo izquierdo- es un mal que jurídicamente tenía
la obligación de soportar, o, por el contrario, es un daño antijurídico y, consiguientemente, procede declarar
la responsabilidad patrimonial de la Administración.
En materia de responsabilidad patrimonial derivada de una actuación médica, el criterio básico utilizado
es el de la Lex Artis, de suerte que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de
resultados: la obligación del médico es prestar la debida asistencia y no de garantizar, en todo caso, la curación
del enfermo. Por ello, la Lex Artis constituye el parámetro de actuación de los profesionales sanitarios que
permite valorar la corrección de los actos médicos, imponiendo al profesional el deber de actuar con arreglo
a la diligencia debida. Este criterio es fundamental a la hora de delimitar la responsabilidad en este ámbito,
exigiéndose para su existencia no sólo la lesión sino también la infracción de dicha Lex Artis. Si sólo bastara
la lesión se incurriría en una excesiva objetivación de la responsabilidad. Al respecto cabe citar la Sentencia
de la Sección Sexta de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (RJ 9404) en la
que se recuerda: "Los conocimientos científicos, técnicos o experimentales ni en medicina ni, probablemente,
en ningún sector de la actividad humana, pueden garantizar al ciento por ciento un resultado determinado. La
certeza absoluta debe tenerse por excluida de antemano".
En el supuesto de autos, además de la documentación obrante en el expediente administrativo y a la que
se ha hecho referencia en el Fundamento precedente, en fase probatoria, el Perito designado judicialmente
emitió Informe en el que, sin llegar a una conclusión segura, y admitiendo que la primera intervención se
realizó sin complicaciones, afirma que el "estudio de la historia clínica aboga que el padecimiento sufrido
e iniciado el 18/8/06 fue de endoftalmitis postquirúrgica lenta por propioniobacterium (acens) declarada el
14/09/06 pareciendo existir dilación en los tiempos de respuesta (a su juicio la sospecha se produce el 14 de
septiembre y el tratamiento no se instaura hasta el 26 de octubre). Los desprendimientos de retina aparecieron
ante la imposibilidad de frenar el cuadro exudativo de la uveítis", y concluye diciendo que "Si se confirma la
tesis de una endoftalmitis, ésta estaría considerada como infección nosocomial por la entrada de sus propios
gérmenes durante la intervención".
El referido Informe no llega a una conclusión segura, sino que parte de una hipótesis: endoftalmitis
causada por los propios gérmenes del paciente. Afirma que el tratamiento prescrito en Urgencias de La Paz y
posterior revisión el día 22 de agosto de 2006 es correcto, que la primera intervención de desprendimiento de
retina fue correcta "dado que no existen posibilidades de actuaciones alternativas", realizándose, a su juicio,
"la mejor opción terapéutica". Considera que la patología sufrida por el actor es compatible con una infección
por el desarrollo "de una bacteria contraída en el mismo quirófano y aportada por el mismo paciente.............no
sería una bacteria de quirófano la que hubiera causado la infección, sino una bacteria propia del actor,
que fue introducida cuando se produjo la apertura del ojo...............No hubo dilación en el diagnóstico del
DR realmente lo que se estaba dilucidando a partir del 18/08/06 era el de endoftalmitis tardía.............No
parece apreciarse impericia ni imprudencia, pero el germen "se coló" dentro del ojo procedente de la flora
del paciente.....................observado el proceso desde el 18/08/06, se establece sospecha posiblemente el
14/09/06 de la presencia de un propionibacterium acnés, reforzada el 20/09/06, por lo que sí parece estar
demorada tanto la toma de muestras diagnósticas, como la implantación de una tratamiento médico de
elección: vancomicina IC ó claritromicina oral, éste último se inicia el 26/10/06. El 14/12/06 ya se expresa la
conveniencia de hacer un cultivo de humor acuoso y plantear la realización de vitrectomía pars plana" .
A juicio de la Sala, el Informe no es concluyente, pues, además de partir de una hipótesis no confirmada
categóricamente, y, aún admitiendo que el actor padeciera una endoftalmitis causada por un germen del propio
actor -daño no antijurídico, ajeno a la actuación médica y que, por tanto, tiene obligación de soportar- , el
hecho de tardar un mes en instaurar el correcto tratamiento médico puede, a posteriori, parecer un retraso,
pero dicho tratamiento es consecuencia de un exhaustivo seguimiento -no negado en el Informe pericial- en
el que es visto y revisado en la Paz los días el 18, 22 y 29 de agosto de 2006, 5, 12, 14 y 20 de septiembre,
16 de noviembre, 14 y 21 de diciembre, siendo intervenido de DR el 29 de diciembre y reintervenido el 19 de
enero de 2007, sin que se haya acreditado en dicho Informe que la ceguera que padece en su ojo derecho
sea consecuencia de esa hipotética endoftalmitis, o del retraso de un mes en el suministro del antibiótico
adecuado, extremos esenciales para poder imputar a la Administración Sanitaria dicha secuela, ya sea a título
de causa directa, ya como pérdida de oportunidad.
3
Siendo irreprochable la actuación médica tanto en la intervención inicial de cataratas, como en las dos
posteriores intervenciones de DR, siendo igualmente correcto y exhaustivo el seguimiento en el Hospital de la
Paz de las complicaciones del actor, como acaba de quedar reflejado, y no habiéndose probado que, de ser
cierto, el retraso de un mes en la aplicación del antibiótico, éste sería la causa de los dos DR y de la ceguera
del OD, no cabe apreciar infracción de la "lex artis" en el seguimiento de las complicaciones secundarias a
una correcta intervención de cataratas sin ningún tipo de incidencias.
CUARTO: Los razonamientos precedentes llevan a la desestimación del recurso, sin que se efectúe
pronunciamiento alguno en materia de costas (art. 139.1 de la Ley de la Jurisdicción).
FALLAMOS
Que DESESTIMANDO el recurso contencioso-administrativo nº 385/09, interpuesto -en escrito
presentado el día 7 de mayo de 2010- por la Procuradora Dña. Mª Teresa García Aparicio, actuando en
nombre y representación de D. Victor Manuel , contra la inicial desestimación presunta -posterior Resolución
desestimatoria de 22 de junio de 2009- de su reclamación de responsabilidad patrimonial -efectuada el 26
de marzo de 2007- por las secuelas de una intervención quirúrgica de catarata traumática en el ojo derecho
realizada, 24 de abril de 2006, en la Clínica Virgen del Valle de esta Capital. Sin costas.
Esta Resolución es firme en esta vía jurisdiccional.
Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN: En el mismo día de su fecha fue publicada la anterior sentencia, de lo que como
Secretario de la Sección, doy fe.
4
Roj: STSJ CV 5597/2012
Id Cendoj: 46250330022012100927
Órgano: Tribunal Superior de Justicia. Sala de lo Contencioso
Sede: Valencia
Sección: 2
Nº de Recurso: 183/2010
Nº de Resolución: 853/2012
Procedimiento: CONTENCIOSO
Ponente: RAFAEL SALVADOR MANZANA LAGUARDA
Tipo de Resolución: Sentencia
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCION SEGUNDA
SENTENCIA NÚMERO 853 / 2012
=============================
Ilmos. Sres: !
Presidente: !
D. MIGUEL SOLER MARGARIT !
Magistrados: !
D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO CALERO !
D. RAFAEL S. MANZANA LAGUARDA ! =============================================
En Valencia, a tres de octubre de dos mil doce.VISTO, por la Sección Segunda de este Tribunal, el presente Recurso Contencioso-Administrativo
num. 183/10, promovido por Dª. Jacinta , contra la desestimación presunta por silencio administrativo de
su reclamación de responsabilidad patrimonial formulada ante la Conselleria de Sanidad el 15/mayo/2009
(expediente NUM000 ), en el que han sido partes, la actora, representada por la Procuradora de los Tribunales
Dª. Alicia Ramírez Gómez y defendida por el Letrado D. José Andrés García Oliver, y como demandada,
la GENERALITAT, asistida por sus propios servicios jurñidicos, y codemandada, la mercantil aseguradora
HDI HANNOVER INTERNATIONAL ESPAÑA S.A, representada por la Procuradora de los Tribunales Dª. Mª.
Isabel Faubel Vidagany y defendida por el Letrado D. Leonardo Navarro Ibiza; ha pronunciado la presente
Sentencia.
Ha sido Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado D. RAFAEL S. MANZANA LAGUARDA.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO .- Interpuesto el presente Recurso y seguidos los trámites previstos en la Ley, se emplazó
a la parte demandante al objeto de que formalizara su escrito de demanda, lo que verificó en tiempo y forma,
solicitando se dictara Sentencia anulando por no ser ajustado a derecho el acto recurrido y reconociendo sus
pretensiones.
SEGUNDO .- La Administración contestó a la demanda mediante escrito en el que se solicitó la
desestimación del recurso y la confirmación íntegra de las resoluciones objeto del mismo, por estimarlas
ajustadas a derecho. En similares términos se contestó la demanda por parte de la aseguradora HDI.
TERCERO .- Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicó la propuesta por las partes que
resultó admitida, y cumplido dicho trámite se dio traslado a éstas para que formalizaran sus escritos de
conclusiones, verificado lo cual quedaron los autos pendientes de deliberación y fallo.
1
CUARTO .- Se señaló para la votación y fallo del presente Recurso el día veintiséis de septiembre
último, en cuya fecha tuvo lugar.
QUINTO .- En la tramitación del presente Recurso se han observado las prescripciones legales.
FUNDAMENTOS JURIDICOS
PRIMERO .- La recurrente formula reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Conselleria de
Sanidad, en solicitud de una indemnización por importe de 150.255 #, compensatoria de los daños y perjuicios
derivados de la mala asistencia sanitaria de la que fue objeto con ocasión de su ingreso en la unidad de
ginecología del Hospital Vega Baja de Orihuela, para dar a luz, el 1/mayo/2008, por cesárea programada,
contando con 23 años de edad. Afirma que el día siguiente a la práctica de la cesárea, comenzó a sentir
mareos, fiebre, dolores y malestar general, que se mantuvieron y acrecentaron durante los días 4, 5 y 6/
mayo, sin ser diagnosticada mas que de " gases y retención de líquidos "; por insistencia de sus familiares
y ante el empeoramiento general de su estado, fue atendida por el director de maternidad, que tras aplicarle
oxígeno artificial ordenó su ingreso en la UCI, donde su estado se agravó hasta el punto que en la mañana
del 7/mayo, se había constatado una infección en el útero, que no podía ser intervenida quirúrgicamente dado
que su estado era muy grave; finalmente, esa misma noche es intervenida de urgencia, practicándosele una
"histerectomía abdominal simple", que concluyó satisfactoriamente, mejorando su estado general, y siendo
trasladada a planta el 15/mayo, y posteriormente se le dio el alta hospitalaria. De resultas de la extirpación del
útero se ha visto imposibilitada para engendrar más hijos.
La Administración se opone a su pretensión aduciendo que no ha existido mala praxis, sino que en todo
momento el tratamiento ha sido el adecuado a la sintomatología padecida, por lo que no existiría relación de
causalidad entre el resultado lesivo producido y la actuación de los servicios sanitarios; por último, la suma
reclamada sería excesiva y desproporcionada. En similares términos se contestó la demanda por parte de la
compañía aseguradora HDI.
Tales son los extremos que definen la presente controversia.
SEGUNDO .- Se ejercita una pretensión indemnizatoria derivada de una pretendida responsabilidad
patrimonial vinculada a la asistencia sanitaria; en este ámbito de la sanidad curativa o asistencial la obligación
que se impone a la Administración viene referida al empleo de todos los medios existentes para conseguir la
curación del paciente, pues no nos hallamos ante una obligación propiamente de resultado, sino de medios,
que se descompone en: 1º) la utilización de cuantos medios conozca la ciencia médica, 2º) la información al
paciente del diagnóstico de la enfermedad y del pronóstico y 3º) el tratamiento hasta que el enfermo pueda
ser dado de alta, con advertencia de los riesgos de su abandono. A lo que debe unirse el criterio de la lex
artis como modo de determinar la actuación correcta del médico independientemente del resultado producido
en la salud o vida del enfermo al no resultar posible a la Administración garantizar la sanidad o la salud del
paciente, pues la jurisprudencia (por todas, STS de 21/noviembre/2006 ) viene declarando, con relación a esta
modalidad de responsabilidad patrimonial, que " no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría
la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la
Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado
producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración
garantizar, en todo caso ". Por ello, y aunque en este campo de la responsabilidad de la Administración " el
elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal
entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido ( SsTS de 14/octubre/2002 y
22/diciembre/2001 ) , sin embargo " cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica
correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas
tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado
del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no
constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo
141.1 de la Ley 30/1992 , que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional,
cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto. "
Conclusión de todo ello es que en el ámbito sanitario asistencial, allí donde se hayan empleado de
manera adecuada los medios objetivamente indicados, el resultado dañoso que en su caso se pueda producir
no podrá ser atribuido a la prestación del servicio. Resulta imprescindible que exista nexo causal entre el
funcionamiento normal o anormal del servicio público médico sanitario y el resultado lesivo final, habiéndose
señalado por la jurisprudencia (por todas, SSTS de 10/febrero/2005 o 23/noviembre/2006 ) que "... el nexo
causal se resiste a ser definido apriorísticamente y se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser
2
considerado como relevante por sí mismo, para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine
qua non", esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere
consecuencia o efecto del precedente, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para
determinar el concreto resultado, teniendo en consideración todas las circunstancias del caso ".
Analicemos, pues, si concurre en el supuesto que se nos plantea, el necesario nexo causal entre
la actuación sanitaria prestada en la sanidad pública y el resultado producido, teniendo en cuenta que la
acreditación de la relación de causalidad, con carácter general y conforme a una reiterada jurisprudencia
( SSTS 7/septiembre o 18/octubre/2005 , 9/diciembre/2008 ), corresponde a quien reclama la indemnización.
TERCERO .- La actora sostiene que cuando ingresó en el Hospital para dar a luz su estado general
era bueno, sin padecer ninguna enfermedad vírica o infecciosa, y que la infección del útero con la bacteria
Staphylococcus Aureus, se contrajo en el centro hospitalario, bien en la sala de operaciones, o bien como
consecuencia del empleo de material quirúrgico infectado. Por otra parte, al resultado final coadyuvó la
tardanza en realizarle pruebas, ya que pese a que el 3/mayo aparecieron ya los primeros síntomas de la
infección, no es hasta el 6/mayo cuando se comienzan a realizar las primeras pruebas, pese a la persistencia
de los síntomas, y debido a la insistencia por parte de su familia.
En relación con los daños ocasionados por infecciones hospitalarias, hay que partir necesariamente
de una premisa: el paciente tiene derecho a recibir un tratamiento hospitalario acorde con todas las medidas
de asepsia exigibles. En este sentido, y como indica el Tribunal Supremo ( STS 25/abril/2002 ): " Prestada
la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la
consecuencia de la enfermedad o el padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación
administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas ". Así, la adopción de
los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado
del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo,
trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso que pueda producirse
no sea antijurídico ( SSTS 11/abril/2006 , 14/marzo , 25/abril , 3 y 13/julio2007 ). En los casos de infección
intrahospitalaria, la obligación de medios que recae sobre la Administración sanitaria se traduce en la adopción
de las prevenciones necesarias para evitarla, con arreglo, por supuesto, al estado de la ciencia en cada
momento. La carga de la prueba de este hecho recae necesariamente sobre la parte demandada, única que
dispone de los elementos probatorios para justificar que la unidad sanitaria donde se produjo el brote infeccioso
se hallaba sometida a los controles y reglas profilácticas ajustadas a los estándares de seguridad exigibles.
El Tribunal Supremo, en numerosos pronunciamientos, ha descartado la apreciación de la concurrencia
de la circunstancia exonerante de la fuerza mayor ( SSTS 4/marzo/1983 , 10/noviembre/1987 , 3/
noviembre/1988 , 11/julio , 11 y 30/septiembre y 18/diciembre/1995 , 6/febrero/1996 , 26/febrero/1998 , 11
y 32/Mayo/1999) ya que no se ha probado que la infección viniera irresistiblemente determinada por una
causa exterior al funcionamiento del servicio sanitario en la concreta prestación quirúrgica que no se hubiera
podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica entonces existentes;
habiéndose apreciado por la jurisprudencia citada que, cualquiera que sea el grado de previsibilidad sobre
la existencia o no de gérmenes nocivos que inopinadamente pudieran ser inoculados durante la actuación
médica, su presencia en el establecimiento sanitario y su entrada indeseada en el cuerpo de la persona
paciente... no puede considerarse como producto de la intervención de acontecimientos exteriores o extraños
al propio funcionamiento del servicio, una de cuyas funciones es precisamente la de velar eficazmente por
la asepsia, evitando que la presencia de gérmenes nocivos en el recinto de los establecimientos sanitarios
pueda originar daños a quienes son atendidos en ellos con el fin de restablecer su salud ( STS 11/mayo/1999 ).
En definitiva, se entiende que cuando estas infecciones se producen es porque en algún momento se rompe
la cadena de asepsia, de modo que aunque las medidas generales propuestas por el Servicio de medicina
preventiva del Hospital son correctas, si se hubieran llevado a cabo de forma estricta no se habría producido
la infección , por lo que la infección hospitalaria era previsible y evitable si no se hubiera roto aquella cadena
de asepsia y se extremasen las medidas de asepsia y todos los controles de prevención de infecciones .
Por otra parte, si dicha infección era uno de los riesgos típicos de la intervención resultaba obligada la previa
información sobre dicho extremo, y si no consta, ello hace recaer sobre la Administración las consecuencias
de ese riesgo por vulneración de las normas relativas al consentimiento informado, pero es que junto a ello
la responsabilidad es consecuencia obligada de aquel funcionamiento anómalo derivado de la ruptura de la
cadena de asepsia que ha permitido que la infección se contrajera.
Pero también ha declarado la reciente sentencia del Tribunal Supremo de 13/julio/2000 , en un caso
de infección en intervención quirúrgica por estafilococo aureus, que la infección por dicha bacteria en una
3
intervención quirúrgica, si bien puede resultar en algunos casos inevitable, es un evento previsible y por tanto
deben extremarse medias precautorias tales como: a) Asepsia de quirófanos e instrumental. b) Desinfección
meticulosa del área operatoria. c) Acortar lo mas posible el tiempo operatorio. d) Evitar dejar cuerpos extraños,
eliminación de tejidos hematomas, etc. y e) Práctica de antibioterapia desvitalizado. De ello se infiere que
cuando conste acreditado que se han adoptado las medidas precautorias exigibles de producirse la citada
infección ésta debe considerarse un supuesto de fuerza mayor que conlleva la imposibilidad de exigencia
de responsabilidad patrimonial a la Administración siempre, por supuesto, que la actuación médica en el
diagnóstico y tratamiento, tanto de la enfermedad que motivó el ingreso hospitalario como de la infección , se
haya ajustado a las reglas de la "lex artis".
Igualmente, ha afirmado también el Tribunal Supremo, que en orden a las enfermedades nosocomiales,
resulta aplicable el principio de presunción o probabilidad de culpa, apreciable en supuestos de infecciones
contraídas o reactivadas en el propio medio hospitalario ( SS.TS Sala Primera de 21/julio/1997 , 9/
diciembre/1998 , 5/febrero/2001 , o 22/abril/2003 ), cuando de las distintas circunstancias concurrentes cabe
llegar razonadamente a la conclusión de que la causa eficiente de la producción del daño era el contagio
intrahospitalario, al no mediar otros riesgos concurrentes para adquirir la infección.
En conclusión, sea por su reconducción al campo de la fuerza mayor inevitable, sea por la presunción de
culpa, y dado que el riesgo de infección hospitalaria no puede erradicarse por completo, es a la Administración
a quien le incumbe la carga probatoria, de que se hallaban previstas y se aplicaron adecuadamente las
medidas preventivas y de profilaxis, siendo también correcta la atención dispensada una vez aislado el germen
causante de la infección, y justificado tal proceder por la Administración sanitaria, corresponde a la parte
reclamante desvirtuarlo.
En aplicación de dicha doctrina, este TSJ entendió en Sentencia 297/07, de 21/marzo, que obrando
informes médicos de los que se desprendía que en el establecimiento sanitario estaba prevista la adopción
de todas las medidas disponibles a fin de evitar infecciones como la padecida por el paciente, debía haberse
aportado por la actora, prueba en contrario suficiente, de la que concluir que en el caso concreto de aquél
no se adoptaron las medidas exigidas por los expresados protocolos, y al no haberse actuado así, debía
concluirse que la infección que padeció constituyó un caso de fuerza mayor que excluía la responsabilidad
que se exigía a la Administración demandada. Y esta misma situación es la que concurre en el presente
caso, pues como se desprende del informe que emite el 1/abril/2011 la Médico Inspectora Dra. Alejandra ,
el Staphylococcus aureus es un germen del que es portador un 5% de la población, muy agresivo, que en
horas o días puede ocasionar un cuadro de sepsis con fallo multiorgánico, que de no tratarse mediante cirugía,
antibióticos adecuados y medidas de mantenimiento vital, conduciría al deterioro del paciente y deceso final,
y no puede achacarse únicamente a una contaminación hospitalaria o al material quirúrgico infectado, habida
cuenta de los procesos de esterilización y control a que está sometido todo el material quirúrgico por parte
del servicio de medicina preventiva. Respecto al periodo inmediatamente posterior a la cesárea, que a la vista
de la descripción contenida en la demanda, podría calificarse de auténtico "abandono asistencial", lo cierto
es que tal conclusión no es la que se desprende del historial médico, pues tras la cesárea llevada a cabo
el 2/mayo, los días 3 y 4, se describen como de curso normal, constantes vitales normales, anaítica normal,
afebril y con las molestias propias del postoperatorio; el 5/mayo tiene una temperatura de 37-38º, que se
achacan al inicio de la lactancia ("subida de leche"). El día 6 la paciente está afebril aunque con nauseas y
algún vómito, apareciendo posteriormente hipotensión, taquicardia y taquinea, por lo que es asistida por el
ginecólogo de guardia, que solicita analítica urgente, radiografia y TAC, ante la sospecha de trombo-embolismo
pulmonar (TEP); con el resultado de la analítica se diagnostica el inicio del shock séptico y se traslada a la
paciente a la UCI; el 7/mayo da inicio el protocolo de búsqueda histológica con tomas de exudado endometrial
para microbiología, toma para estudio citológico, ecografía pélvica y abdominal, TAC y analítica general; no
obstante, en el transcurso de ese dia se produce un empeoramiento general, diagnosticándose shock séptico
de origen uterino, y tras obtener el consentimiento familiar se decide reintervenir, constatándose, en el informe
microbiológico posterior a la laparotomía, la exstencia del Staphylococcus, manteniéndose la pauta antibiótica
adecuada al germen y produciéndose una paulatina mejoría hasta el alta de la paciente. En consecuencia,
concluye dicho informe que no hubo retraso en la asistencia sanitaria sino que se actuó prontamente tan pronto
aparecieron los síntomas, que la extirpación del útero se podujo para evitar su fallecimiento y que no existe
ningun indicio de contaminación hospitalaria en otros pacientes, sino que por el contrario, los informes obrantes
en el expediente achacan la infección sufrida por la actora a su propio estado, que ya tenía antecedentes de
enfermedad pélvica inflamatoria, por lo que no existe nexo causal entre las dolencias padecidas por la misma
y la asistencia sanitaria prestada. En el mismo sentido se pronunció el Informe emitido el 3/febrero/2011 por
el Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Orihuela, describiendo con mayor detalle las
4
pautas del proceso asistencial a lo largo de los referidos días posteriores a la cesárea y descartando que el
staphilococcus pueda achacarse a una contaminación hospitalaria o a material quirúrgico infectado, sin que
en esas fechas hubiera otros casos de contaminación que apoyaran la tesis de la reclamante.
Frente a todo ello, la parte actora no aporta prueba pericial alguna que, más allá de sus apreciaciones
subjetivas acerca de la atención recibida, permita obtener una valoración cualificada de los hechos analizados,
distinta de la que se desprende de los anteriores informes y que permita constatar la existencia de una mala
praxis en la asistencia médico hospitalaria proporcionada; tampoco avala su tesis el informe que emite el 10/
noviembre/2010 la Dirección General de Salud Pública, en su extremo relativo a la detección de 166 casos de
Staphylococcus a lo largo del año 2.008 en el Hospital Vega Baja, pues se trata de una magnitud absoluta,
que aporta un dato cuantitativo que no es significativo en sí mismo, si no se le relaciona con concretas fechas,
y con el conjunto de población atendida por dicho Hospital en la referida anualidad. En definitiva, ninguna
prueba apoya el planteamiento argumental de la recurrente y posibilita sostener que se vulneró la lex artis
durante su estancia hospitalaria, lo que conlleva necesariamente la desestimación de su recurso.
CUARTO .- No se aprecian motivos para un especial pronunciamiento de imposición de costas, a tenor
del art. 139 de la Ley reguladora de esta Jurisdicción .
VISTOS los preceptos citados, concordantes y demás de aplicación al caso,
FALLAMOS
I.- Se desestima el Recurso Contencioso-Administrativo interpuesto por Dª. Jacinta , contra
la desestimación presunta por silencio administrativo de su reclamación de responsabilidad patrimonial
formulada ante la Conselleria de Sanidad el 15/mayo/2009 (expediente NUM000 ).
II.- No procede hacer imposición de costas.
A su tiempo, y con Certificación literal de la presente, devuélvase el expediente administrativo a su
centro de procedencia.
La presente Sentencia no es firme y contra ella cabe RECURSO DE CASACION PARA LA
UNIFICACION DE DOCTRINA ante la Sala de lo Contencioso- Administrativo del Tribunal Supremo, que
deberá interponerse directamente ante esta Sala en el plazo de TREINTA días y en la forma que previene
el art. 97 de la LJCA .
Así, por ésta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACION .- Leída y publicada ha sido la anterior Sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente
que ha sido para la resolución del presente recurso, estando celebrando audiencia pública esta Sala, de la
que, como Secretario de la misma, certifico en Valencia, y fecha que antecede.
5
Actas Urológicas Españolas 2011;35(5):266—271
Actas Urológicas Españolas
www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Incidencia de infección nosocomial en cirugía abierta de próstata
C. Díaz-Agero a,∗ , M.J. Pita-López a , A. Robustillo-Rodela a ,
G. Rodríguez-Caravaca b , B. Martínez-Mondéjar c y V. Monge-Jodra a
a
Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
c
Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España
b
Recibido el 18 de enero de 2011; aceptado el 26 de enero de 2011
Accesible en línea el 6 de abril de 2011
PALABRAS CLAVE
Prostatectomía;
Infección de herida
quirúrgica;
Incidencia;
Vigilancia;
Profilaxis antibiótica
∗
Resumen
Objetivos: Conocer las tasas de infección nosocomial en cirugía abierta de próstata y valorar la
aplicación de los protocolos de preparación prequirúrgica y profilaxis antibiótica preoperatoria
establecidos en tres hospitales públicos de la Comunidad de Madrid.
Material y métodos: Estudio prospectivo observacional multicéntrico, incluyendo a todos los
pacientes intervenidos quirúrgicamente en los servicios sometidos a vigilancia e ingresados
durante más de 48 horas, entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2009. Fueron vigilados
desde el ingreso hasta el alta.
Resultados: La tasa de infección hospitalaria observada fue del 3,38%. La infección más frecuente fue la de localización quirúrgica, con una incidencia del 2,77% (superficial = 1,23%;
profunda = 0,31%; órgano-espacio = 1,23%). El porcentaje de profilaxis quirúrgicas adecuadas,
tanto en indicación como en elección del antibiótico, inicio y duración, respecto a todos aquellos pacientes que la recibieron fue del 47,42%. Según los datos obtenidos de las historias clínicas
el porcentaje de pacientes en los que se cumplió correctamente el protocolo de preparación
prequirúrgica fue del 92%.
Conclusiones: Los resultados obtenidos en este estudio multicéntrico, no sólo pueden servir
como referencia a otros hospitales públicos, sino que también son comparables con otros
sistemas de vigilancia internacionales. La vigilancia y control de las infecciones asociadas a
la asistencia sanitaria deben ser un aspecto clave en los programas de calidad asistencial y
seguridad del paciente.
© 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C. Díaz-Agero).
0210-4806/$ – see front matter © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.acuro.2011.01.015
Incidencia de infección nosocomial en cirugía abierta de próstata
KEYWORDS
Prostatectomy;
Surgical wound
infection;
Incidence;
Monitoring;
Antibiotic prophylaxis
267
Incidence of nosocomial infection in open prostate surgery
Abstract
Objectives: To know the rate of nosocomial infections in open prostate surgery and to assess
the application of pre-surgery preparation and preoperative antibiotic prophylaxis protocols at
three public hospitals in the Autonomous Community of Madrid.
Materials and methods: Prospective observational and multicentre study, including all the
patients operated on at the services monitored and admitted for more than 48 hours between
1 January and 31 December 2009. They were monitored from admittance until their discharge.
Results: The rate of hospital infection observed was 3.38%. The most frequent infection was
surgical localization, with an incidence rate of 2.77% (superficial = 1.23%; deep = 0.31%; organspace = 1.23%). The percentage of appropriate surgical prophylaxis, both in the indication and
in the selection of antibiotics, initiation and duration, with respect to all those patients that
received it, was 47.42%. According to the data obtained from their clinical records, the percentage of patients in which the pre-surgery preparation protocol was correctly complied with,
was 92%.
Conclusions: The results obtained in this multicentre study can serve not only as a reference to
other public hospitals, but they are also comparable to other international monitoring systems.
Monitoring and controlling infections associated with healthcare must be a key aspect in Patient
Care and Safety programmes.
© 2011 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria son
un efecto adverso y una causa importante de mortalidad y
morbilidad entre los pacientes. Entre ellas una de las más
frecuentes es la infección de localización quirúrgica (ILQ).
Los pacientes que desarrollan una ILQ tienen un 60% más de
probabilidad de ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), 5 veces más de reingresar en el hospital y el doble
de posibilidades de fallecer que los pacientes sin ILQ1 . Además, el desarrollo de una ILQ prolonga la hospitalización,
eleva de forma considerable los gastos sanitarios y supone
un gran coste emocional para el paciente y su familia1,2 .
Se considera que en muchos hospitales podrían prevenirse un tercio o más de las infecciones3 . Muchas de
las actividades de prevención no son costosas y, generalmente, son menos costosas de lo que supone el cuidado de
un paciente con infección4 . El primer sistema de vigilancia prospectiva continuada de la infección hospitalaria, el
National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS),
se estableció en EE. UU. en los años 70, demostrando su
coste-efectividad5 . En España se puso en marcha en 1997
el programa de vigilancia continuada de la infección hospitalaria VICONOS, que posteriormente cambió su nombre
por el de INCLIMECC (indicadores de mejora continua de
la calidad)6 . Actualmente numerosos organismos, como la
Organización Mundial de la Salud (OMS), en su Alianza para
la Seguridad del Paciente, o el Plan de Calidad del Sistema
Nacional de Salud centran sus esfuerzos en la reducción de
la infección hospitalaria, con un importante énfasis en la
ILQ.
Entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del año 2009 se
realizó un estudio de vigilancia de la infección hospitalaria
centrado en la ILQ en 14 hospitales públicos de la Comunidad
de Madrid, con el que se pretendía conocer las tasas de ILQ
y valorar la correcta aplicación de la preparación prequirúr-
gica y de los protocolos de profilaxis antibiótica preoperatoria establecidos en los hospitales y servicios sometidos a
vigilancia6 . Este artículo describe los datos obtenidos en los
tres hospitales participantes que realizaron vigilancia en el
procedimiento de cirugía abierta de próstata.
Material y métodos
Se realizó un estudio prospectivo observacional, incluyendo
a todos los pacientes sometidos a cirugía abierta de próstata
que permanecieron ingresados ≥ 48 horas del 1 de enero
al 31 de diciembre de 2009 en los hospitales participantes.
Fueron vigilados desde el ingreso hasta el alta hospitalaria. La vigilancia de los posibles reingresos por infección se
mantuvo hasta el 31 de enero de 2010. En el estudio participaron tres hospitales públicos de agudos de la Comunidad de
Madrid. Los hospitales que aportaron datos sobre esta cirugía fueron el hospital Universitario Ramón y Cajal (1.090
camas), el hospital Universitario Fundación Alcorcón (448
camas) y el hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés
(412 camas).
La recogida de datos fue llevada a cabo por personal de
Enfermería perteneciente a los servicios de Medicina Preventiva, con formación específica para ello, supervisada y
validada por los médicos especialistas en Medicina Preventiva. Las fuentes de información fueron las historias clínicas,
notas de enfermería, registros clínicos, técnicas de diagnóstico y resultados microbiológicos, así como el contacto
directo con el equipo médico y asistencial de las áreas vigiladas.
Para la recogida de datos se utilizó un formato
prediseñado por el programa de vigilancia INCLIMECC,
que incluye variables demográficas, factores de riesgo
intrínsecos y extrínsecos, intervenciones quirúrgicas según
la Clasificación Internacional de Enfermedades 9a Revisión
268
C. Díaz-Agero et al
Tabla 1
Códigos de la CIE-9 MC incluidos en el procedimiento ‘‘prostatectomía’’ (PRST)* e intervenciones realizadas
Procedimiento
Intervenciones
ILQ
Biopsia abierta de próstata (60.12)
Prostatectomía suprapúbica (60.3)
Prostatectomía retropúbica (60.4)
Prostatectomía radical (60.5)
Escisión local de lesión de próstata (60.61)
Prostatectomía perineal (60.62)
Otra prostatectomía (60.69)
Total
24 (7,38%)
136 (41,85%)
161 (49,54%)
4 (1,23%)
325 (100%)
0
6 (4,41%)
3 (1,86%)
0
0
0
9 (2,77%)
*
No incluye resección transuretral.
Modificación Clínica (CIE-9-MC), riesgo ASA, tipo de cirugía (urgente o programada), profilaxis antibiótica, grado de
contaminación de la cirugía, preparación prequirúrgica, e
infecciones diagnosticadas6 .
La profilaxis antibiótica prequirúrgica se clasifica como
adecuada o inadecuada según la política de antimicrobianos
de cada centro, establecida por las comisiones de Infección
Hospitalaria y Antimicrobianos. En los hospitales participantes se recomienda una dosis única intravenosa administrada
en la hora previa a la cirugía de 2 g de cefazolina o amoxicilina clavulánico. En caso de alergias se recomienda
utilizar ciprofloxacino (200 mg), levofloxacino (500 mg) o
vancomicina (1 g). Consideramos la profilaxis inadecuada
por elección cuando el antimicrobiano utilizado no es el
recomendado en las guías del centro; inadecuada por inicio
cuando se administra más de 60 minutos antes de la cirugía,
o después de la misma; e inadecuada por duración cuando
se prolonga más de 24 horas después de la cirugía.
La preparación prequirúrgica se calificaba como
‘‘correcta’’ si cumplía todos los pasos del protocolo vigente
en cada hospital; ‘‘incorrecta’’ si no se había cumplido
en su totalidad (por ejemplo no realizar lavado con jabón
antiséptico, enjuague con antiséptico, ni rasurado de la
piel con cuchilla, etc.); ‘‘no preparado’’ si no se había
cumplido ningún paso, y si no aparecía ningún dato en
la historia clínica ni en el parte quirúrgico se recogía
como ‘‘no consta’’. Los criterios de definición de ILQ son
los establecidos por el Centers for Disease Control and
Prevention (CDC)7 .
Para los cálculos de estancias y variables demográficas se
realizó un análisis estadístico descriptivo con el cálculo de
medidas de tendencia central (media y mediana) y de dispersión para las variables continuas, y en el caso de variables
categóricas se realizó el cálculo de distribución de frecuencias. Para conocer la frecuencia de infección nosocomial se
calcularon las incidencias acumuladas. La comparación de la
estancia hospitalaria entre pacientes con y sin infección se
realizó con la prueba no paramétrica de U de Mann-Whitney.
Para los cálculos se utilizó el programa SPSS 15.0.
Resultados
Se incluyeron 325 pacientes en el estudio, en los que se
realizaron 330 intervenciones, ya que 4 pacientes fueron
reintervenidos por sangrado postquirúrgico (uno de ellos
en dos ocasiones). El 100% de las intervenciones fueron
programadas, y las reintervenciones urgentes. El 3,08% de
los pacientes fueron clasificados como de riesgo ASA 1, el
73,54% como ASA 2, y el 23,28% como ASA 3. Las cirugías
realizadas aparecen en la tabla 1. La edad media fue de
67,06 años (± 7,74) y la mortalidad del 0%.
De los pacientes intervenidos 11 desarrollaron una
infección hospitalaria de algún tipo (3,38%). En total se
registraron 12 infecciones hospitalarias: 9 ILQ, tres infecciones del tracto urinario (ITU) y una neumonía postquirúrgica.
Además, uno de los pacientes que presentó una ITU desarrolló una bacteriemia secundaria.
La tasa global observada de ILQ fue del 2,77% (9 pacientes infectados), con 4 infecciones superficiales (1,23%), una
profunda (0,31%) y 4 de órgano-espacio (1,23%).
Las tres ITU estuvieron causadas por microorganismos
diferentes, P. aeruginosa (causante también de la bacteriemia secundaria), E. faecium y Staphylococcus sp. En el
paciente con neumonía no se recogieron muestras. El microorganismo aislado con mayor frecuencia en los cultivos de
ILQ fue E. coli en el 55,6%, seguido de E. faecalis (22,2%).
El resto de microorganismos aislados fueron Acinetobacter
iwofii, E. cloacae, P. aeruginosa, S. epidermidis, S. aureus,
S. aureus resistente a meticilina (SARM) y Streptococcus
spp., cada uno de ellos en el 11,1% de los cultivos. En tres
de los cultivos de ILQ (33%) se aisló más de un microorganismo (una ILQ superficial, una ILQ profunda y una ILQ de
órgano-espacio).
El 0,62% (2) de los pacientes intervenidos no recibieron
profilaxis estando indicada. El porcentaje de profilaxis
quirúrgicas adecuadas tanto en indicación como en elección
del antibiótico, inicio y duración, respecto a todos aquellos
pacientes que la recibieron fue del 47,42%. La principal
causa de inadecuación de la profilaxis antibiótica fue la
elección de la misma (el 55,4% de las profilaxis inadecuadas
lo fueron por la elección del antimicrobiano, el 40,6%
por duración y el 4% por inicio). La profilaxis antibiótica
se mantuvo una media de 2,2 días. Los antimicrobianos
utilizados como profilaxis aparecen en la tabla 2.
Según los datos obtenidos de las historias clínicas el porcentaje de pacientes correctamente preparados fue del 92%.
El 1,4% no llegaron preparados a la cirugía, el 2% fueron
incorrectamente preparados y en el 4,6% de los casos no
consta en la historia clínica la preparación recibida.
La estancia hospitalaria media fue de 9,6 días (± 8,01),
con una mediana de 8 días (rango intercuartílico [RI]: 6-10).
Los pacientes que desarrollaron una ILQ presentaron una
estancia media de 24,73 días (± 17,27), siendo la mediana
Incidencia de infección nosocomial en cirugía abierta de próstata
Tabla 2 Antimicrobianos utilizados en la profilaxis
prequirúrgica*
Ampicilina + gentamicina
Amoxicilina - clavulánico
Cefazolina
Cefacetilo
Ciprofloxacino
Levofloxacino
*
2,13%
37,80%
52,74%
0,61%
5,49%
1,22%
(7)
(124)
(173)
(2)
(18)
(4)
Sobre el total de profilaxis administradas (328).
de 17 días (RI: 9,5-46,5), frente a una estancia media de
9,09 días (± 6,97) y una mediana de 8 días (RI: 6-10) en los
pacientes no infectados (p = 0,01).
Discusión
La existencia de un programa de control de la infección es
una pieza clave en la asistencia y refleja el estándar de
los cuidados ofrecidos en un centro; además, la ILQ prolonga la estancia hospitalaria, por lo que cualquier medida
que contribuya a disminuir su incidencia contribuirá también a disminuir la estancia media y por lo tanto los costes
asociados1,2 .
En nuestro estudio la incidencia de ILQ fue del 2,77%,
con un 3,38% de tasa global de infección intrahospitalaria.
En la bibliografía se encuentran tasas de ILQ muy variables
en cirugía urológica, desde el 0,3% hasta el 33%8—16 . En los
estudios realizados en Japón8—11 generalmente las tasas de
infección encontradas son superiores a las de los estudios
realizados en Europa o EE.UU.12—17 , por lo general también
con mayor número de intervenciones, en los que la ILQ oscila
entre el 0,3 y el 3,2%, más cercana a la nuestra.
En un trabajo realizado en el hospital Marqués de Valdecilla de Santander, entre los años 2002 y 2005, también
en pacientes sometidos a cirugía abierta de próstata y con
similar metodología18 , la ILQ encontrada fue del 4,36%, oscilando entre el 2,06% en el año 2004 y el 7% en el 2003.
Respecto a la tasa global de infección hospitalaria las cifras
oscilaron entre el 6,62% en el año 2002 y un 5,59% en el
2004, con una media de 6,1%, algo superior a la encontrada
por nosotros.
En prostatectomías retropúbicas nuestra tasa (4,41%) no
difiere de la hallada en otros estudios realizados fuera de
España, en los que se describen tasas de entre el 0,3 y el
7,5%11—13,15,16,19 . Lo mismo sucede en el caso de la prostatectomía radical, con una ILQ del 1,86%, oscilando en la
literatura entre el 1,6 y el 2,3%9,10,14,15 .
La ITU, pese a ser la infección no relacionada con la
herida quirúrgica más frecuente, presenta una tasa menor
que en otros estudios, un 0,92%. Por ejemplo, en el estudio
realizado en Santander la tasa de ITU en cirugía urológica
osciló entre el 2,75% y el 4,07%, con una media de 3,42%18 .
Los microorganismos aislados en la ILQ con mayor frecuencia fueron los Gram negativos (E. coli y E. faecalis), al
igual que en la mayoría de los estudios, exceptuando los realizados en Japón, donde el SARM es el microorganismo más
frecuente (11% en nuestro estudio)9,11 .
La profilaxis antibiótica es una medida de eficacia
demostrada para disminuir la frecuencia de las infeccio-
269
nes bacterianas postquirúrgicas20 . Tan importante como el
control de la aplicación de la profilaxis es el control de
la no administración cuando está indicada y de los errores de utilización de la misma, que pueden derivarse de
su elección incorrecta (indicación del antibiótico administrado), del momento de administración y la duración. La
profilaxis quirúrgica adecuada, y en especial su administración durante los 60 minutos previos a la incisión quirúrgica,
es uno de los objetivos propuestos por diversas organizaciones, como la OMS en su iniciativa ‘‘La Cirugía Segura Salva
Vidas’’, en el marco de su ‘‘Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente’’21 . En nuestro estudio el 0,62% de los
pacientes en los que estaba indicada la profilaxis antibiótica no la recibieron, cifra muy similar al 0,14% del estudio
de Ballestero Diego et al sobre adecuación de profilaxis antibiótica en un Servicio de Urología; sin embargo, nuestra tasa
de adecuación de la profilaxis fue muy inferior (47,42% vs.
83,16%)22 .
Dentro de la profilaxis inadecuada la causa más frecuente es la elección errónea del antimicrobiano, pese a que
todos los centros cuentan con protocolos de recomendación
establecidos. Le sigue en frecuencia la prolongación de la
profilaxis, con una duración media de 2,2 días. En cirugía
urológica se han realizado numerosos estudios comparando
pautas cortas de profilaxis antimicrobiana frente a pautas de
varios días de duración, no encontrando ningún beneficio en
su prolongación, y la Asociación Europea de Urología recomienda una sola dosis preoperatoria de profilaxis en cirugía
limpia-contaminada23—26 .
La preparación prequirúrgica del enfermo es un conjunto
de medidas que se vienen practicando de forma rutinaria siguiendo los protocolos establecidos en las normas de
cada hospital. Las distintas medidas incluyen la ducha o
baño del paciente con jabón antiséptico y la preparación
de la piel con solución antiséptica con el fin de reducir al
mínimo posible la cantidad de bacterias residentes y transitorias, y así disminuir el riesgo de contaminación e infección
de la herida. Es comparable al lavado de manos por parte
del equipo quirúrgico. En el 92% de los pacientes estudiados consta una preparación adecuada, cifra que podría ser
mayor, ya que en el 4,6% de los casos no consta en la historia
clínica la preparación recibida. La mayoría de los estudios
publicados se centran en la profilaxis antibiótica, habiéndose investigado poco el cumplimiento de los protocolos de
preparación prequirúrgica del paciente.
Una de las limitaciones de este estudio es la ausencia
de vigilancia activa post-alta, ya que no era factible utilizar un método homogéneo en todos los centros debido
a sus características particulares. Opinamos que utilizar
una metodología diferente en los hospitales participantes, adaptada a sus características particulares y las de su
área de salud, proporcionaría datos muy distintos y difíciles de agregar, especialmente si se considera la opinión
subjetiva del paciente, lo cual se ha demostrado poco
válido27,28 . Debido a ello, y ante la ausencia de un método
robusto y estandarizado de vigilancia post-alta, decidimos
no realizarla29,30 . Este hecho puede subestimar las tasas de
infección, especialmente tras aquellos procedimientos en
los que la hospitalización es más corta. Las infecciones que
por su gravedad produjeron un reingreso están incluidas, por
lo que sólo se habrían perdido aquellas de escasa gravedad,
que serían supuestamente infecciones superficiales. Al igual
270
que en otros estudios, no hemos establecido diferencias con
respecto a otras variables, como el sondaje y la bacteriuria
previa, que podrían aumentar el riesgo de ITU18 .
Es imprescindible continuar la vigilancia de la infección
hospitalaria para poder analizar su tendencia y evaluar el
impacto de las posibles acciones de mejora que se lleven
a cabo. La vigilancia y control de las infecciones asociadas
a la asistencia sanitaria aporta indicadores que deben ser
tenidas en cuenta en los programas de calidad asistencial y
seguridad del paciente, y debe ser un objetivo que implique
no sólo a los servicios de Medicina Preventiva, sino también
a la dirección de cada centro, a los cirujanos y al personal
de enfermería.
C. Díaz-Agero et al
10.
11.
12.
13.
14.
Financiación
Proyecto financiado por la Consejería de Sanidad de la
Comunidad de Madrid, dentro de las subvenciones a las
Comunidades Autónomas para la implementación de las
estrategias del Sistema Nacional de Salud en Seguridad del
Paciente del Ministerio de Sanidad y Política Social, en el
año 2009 (R.D. 16/ 06/ 2009).
15.
16.
17.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
18.
Bibliografía
19.
1. Kirkland KB, Bridges JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ.
The impact of surgical site infections in the 1990 s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs.
Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:725—30.
2. Hollenbeak CS, Murphy D, Dunagan WC, Fraser VJ. Nonrandom
selection and the attributable cost of surgical site infections.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:174—6.
3. Yokoe DS, Classen D. Improving patient safety through infection control: a new healthcare imperative. Infect Control Hosp
Epidemiol. 2008;29:3—11.
4. William R, Jarvis MD. Controlling Healthcare-Associated Infections: the role of infection control and antimicrobial use
practices. Sem Pediatr Infect Dis. 2004;15:30—40.
5. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG, Munn
VP, et al. The efficacy of infection surveillance and control
programs in preventing nosocomial infections in US hospitals.
Am J Epidemiol. 1985;121:182—205.
6. Díaz-Agero-Pérez C, Pita-López MJ, Robustillo-Rodela A,
Figuerola-Tejerina A, Monge-Jodrá V, Grupo de Trabajo INCLIMECC de la Comunidad de Madrid. Evaluación de la infección de
herida quirúrgica en 14 hospitales de la Comunidad de Madrid:
estudio de incidencia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011. En
prensa.
7. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care—associated infection and criteria for
specific types of infections in the acute care setting. Am J
Infect Control. 2008;36:309—32.
8. Matsukawa M, Kunishima Y, Takahashi S, Takeyama K, Tsukamoto T. Staphylococcus aureus bacteriuria and surgical site
infections by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Int
J Antimicrob Agent. 2001;17:327—30.
9. Hisasue S, Takahashi A, Kato R, Shimizu T, Masumori N, Itoh N,
et al. Early and late complications of radical retropubic pros-
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
tatectomy experience in a single institution. Jpn J Clin Oncol.
2004;34:274—9.
Yamamoto S, Kunishima Y, Kanemaru S, Ito N, Kinoshita H,
Kamoto T, et al. A multicenter prospective study for antibiotic prophylaxis to prevent perioperative infections in urologic
surgery. Acta Urol Jpn. 2004;56:673—83.
Arai Y, Egawa S, Tobisu A, Sagiyama K, Sumiyoshi Y, Hashine K,
et al. Radical retropubic prostatectomy: time trends, morbidity and mortality in Japan. BJU Int. 2000;85:287—94.
Leibman BD, Dillioglugil O, Abbas F, Tanli S, Catan MW, Scardino PT. Impact of a clinical pathway for radical retropubic
prostatectomy. Urology. 1998;52:94—9.
Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE, Smith DS. Potency,
continence and complication rates in 1870 consecutive radical
retropubic prostatectomies. J Urol. 1999;162:433—8.
Gheiler EL, Lovisolo JA, Tiguert R, Tefilli MV, Grayson T, Oldford
G, et al. results of a clinical care pathway for radical prostatectomy patients in an open hospital-multiphysicians system.
Eur Urol. 1999;35:210—6.
Kirsh EJ, Worwag EM, Sinner M, Chodak GW. Using outcome data
and patient satisfaction surveys to develop policies regarding
minimum length of hospitalization after radical prostatectomy.
Urology. 2000;56:101—7.
Lepor H, Nieder AM, ferrandino MN. Intraoperative and postoperative complications of radical retropubic prostatectomy in
a consecutive series of 1,000 cases. J Urol. 2001;166:1729—33.
Pérez Arbej A, Cameo Rico MI, Pérez Cameo C, Mareca Doñate
R. Infección de herida quirúrgica en pacientes urológicos. Revisión de los casos registrados en cuatro años. Actas Urol Esp.
2010;34:258—65.
Ballestero Diego R, Rebollo Rodrigo H, Gutiérrez Baños JL, Aguilera Tubet C, Zubillaga Guerrero S, Martín García B. Infección
nosocomial y del sitio quirúrgico en un hospital de tercer nivel
(2002-2005). Actas Urol Esp. 2006;30:905—12.
Augustin H, Hammerer P, Graefen M, Palisaar J, Noldus J, Fernández S, et al. Intraoperative and perioperative morbidity of
contemporary radical retropubic prostatectomy in a consecutive series of 1,243 patients: results of a single center between
1999 and 2002. Eur Urol. 2003;43:113—8.
Guglielmo BJ, Hohn DC, Koo PJ, Hunt TK, Sweet RL, Conte
Jr JE. Antibiotics prophylaxis in surgical procedures: a critical
analysis of the literature. Arch Surg. 1983;118:943—55.
World Alliance for Patient Safety Safe Surgery Saves
Lives. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/
safesurgery/en/index.html.
Ballestero Diego R, Rebollo Rodrigo H, Gutiérrez Baños JL,
Portillo Martín JA, Zubillaga Guerrero S, Ramos Barseló E. Cumplimiento de profilaxis antibiótica en un Servicio de Urología.
Actas Urol Esp. 2008;32:446—54.
Takeyama K, Takahashi S, Maeda T, Mutoh M, Kunishima Y,
Matsukawa M, et al. Comparison of 1-day, 2-day, and 3-day
administration of antimicrobial prophylaxis in radical prostatectomy. J Infect Chemother. 2007;13:320—3.
Sakura M, Kawakami S, Yoshida S, Masuda H, Kobayashi T,
Kihara K. Prospective comparative study of single dose versus
3-day administration of antimicrobial prophylaxis in minimum incision endoscopic radical prostatectomy. Int J Urol.
2008;15:328—31.
Shigemura K, Arakawa S, Yamashita M, Yasufuku M, Fujisawa M.
Surgical site infections may be reduced by shorter duration of
prophylactic antibiotic medication in urological surgeries. Jpn
J Infect Dis. 2009;62:440—3.
Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE,
Botto H, Lobel B, et al. EAU Guidelines for the management of
urinary and male genital tract infection. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO)
of the European Association of urology. Eur Urol. 2001;40:
576—88.
Incidencia de infección nosocomial en cirugía abierta de próstata
27. Whitby M, McLaws ML, Collopy B, Looke DFL, Doidge S, Henderson B, et al. Post-discharge surveillance: can patients
reliable diagnose surgical wound infections? J Hosp Infect.
2002;52:155—60.
28. Reaman M, Lammers R. inability of patients to self-diagnose
wound infection. J Emerg Med. 1991;9:215—9.
29. Society for Hospital Epidemiology of America; Association for
Practicioners in Infection Control; Centers for Diseases Control;
271
Surgical Infection Society. Consensus paper on the surveillance
of surgical wound infection. Infect Control Hosp Epidemiol.
1992;13:599—605.
30. Kent P, McDonald M, Harris O, Mason T, Spelman D.
Post-discharge surgical wound infection surveillance in
a provincial hospital: follow-up rates, validity of data
and review of the literatura. ANZ J Surg. 2001;71:
583—9.
The Spanish national health
care-associated infection surveillance
network (INCLIMECC): Data summary
January 1997 through December 2006
adapted to the new National Healthcare
Safety Network Procedure-associated
module codes
Cristina Dı́az-Agero Pérez, MD, Ana Robustillo Rodela, MD, Vincente Monge Jodrá, MD, PhD, and the Quality Control
Indicator Working Group
Madrid, Spain
Background: In 1997, a national standardized surveillance system (designated INCLIMECC [Indicadores Clı́nicos de Mejora Continua de la Calidad]) was established in Spain for health care-associated infection (HAI) in surgery patients, based on the National
Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) system. In 2005, in its procedure-associated module, the National Healthcare Safety Network (NHSN) inherited the NNIS program for surveillance of HAI in surgery patients and reorganized all surgical procedures.
Methods: INCLIMECC actively monitors all patients referred to the surgical ward of each participating hospital. We present a summary of the data collected from January 1997 to December 2006 adapted to the new NHSN procedures.
Results: Surgical site infection (SSI) rates are provided by operative procedure and NNIS risk index category. Further quality indicators reported are surgical complications, length of stay, antimicrobial prophylaxis, mortality, readmission because of infection or
other complication, and revision surgery.
Conclusion: Because the ICD-9-CM surgery procedure code is included in each patient’s record, we were able to reorganize our
database avoiding the loss of extensive information, as has occurred with other systems.
Key Words: Infection control; surveillance; surgical site infection; health care-associated infection.
Copyright ª 2009 by the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc.
(Am J Infect Control 2009;37:806-12.)
Health care-associated infections (HAIs) occur frequently in hospitals and have severe consequences,
with surgical site infection (SSI) being one of the
most commonly reported.1-7 Patients who develop a
SSI show a 60% higher risk of being admitted to an intensive care unit (ICU), 5 times the risk of hospital
From the Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Ramón y Cajal,
Madrid, Spain.
Address correspondence to V. Monge Jodra, MD, PhD, Servicio de
Medicina Preventiva, Hospital Ramón y Cajal, Carretera de Colmenar
Km 9.1, 28034 Madrid, Spain. E-mail: [email protected].
Conflicts of interest: None to report.
0196-6553/$36.00
Copyright ª 2009 by the Association for Professionals in Infection
Control and Epidemiology, Inc.
doi:10.1016/j.ajic.2009.03.005
806
readmission, and double the risk of dying than patients
without SSI.8 SSI also considerably increases the cost of
health care.8-11
The main objectives of HAI surveillance are to determine its rates and trends, detect changes in patterns,
and identify the microorganisms involved and risk factors so that measures can be designed to try to reduce
its incidence. Similarly, when there is an unusual incidence or a change in the expected rate, HAI surveillance is useful for identifying an epidemic outbreak
or infections caused by microorganisms that are especially difficult to deal with. It also provides data for assessing antibiotic resistance patterns to introduce
special control measures and assess their efficacy.
The first nosocomial infection surveillance network,
the National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS)
system, was established in the United States in the
1970s.12 During the past few decades, several countries
have set up national surveillance networks13-18 based
Dı́az-Agero Pérez, Rodela, and Jodrá
www.ajicjournal.org
Vol. 37 No. 10
807
Table 1. INCLIMECC hospitals contributing data used in this report
Bed size category
Hospital type
Major teaching*
Graduate teachingy
Total
#200
201-500
501-1000
.1000
Total
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
N (%)
1 (2.1)
10 (21.3)
11 (23.4)
3 (6.4)
15 (31.9)
18 (38.3)
10 (21.3)
4 (8.5)
14 (29.8)
4 (8.5)
4 (8.5)
18 (39.3)
29 (61.7)
47 (100)
*Major: indicates the hospital is an important part of the medical school teaching program and medical students rotate through multiple clinical services.
y
Graduate: indicates the hospital is used by the medical school for graduate training programs only, ie, residencies and/or fellowships.
on the NNIS protocol using Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) definitions. One such network,
Vigilancia y Control de la Infección Nosocomial (VICONOS), was established in Spain in 1997. VICONOS has
recently been renamed Indicadores Clı́nicos de Mejora
Continua de la Calidad (INCLIMECC) and has 61 participating public hospitals across Spain, although this article only reports data from the 47 hospitals included up
until December 2006. Besides HAI rates, our surveillance system generates quality indicators such as hospital stay for patients with or without infection,
mortality, further surgery, or the suitability of perioperative antibiotic prescribing.
In 2005, the National Healthcare Safety Network
(NHSN) was set up in the United States to integrate 3
surveillance systems of the CDC: the NNIS system,
the Dialysis Surveillance Network, and the National
Surveillance of Healthcare Workers system. In the SSI
surveillance module (procedure-associated module),
the surgical procedures subjected to surveillance
were revised.19 In the present report, we summarize
and update some of the data collected by the INCLIMECC system from January 1997 to December 2006,
adapting them to the new NHSN procedures. Some of
the data derived from herniorraphies, cholecystectomies, and appendectomies up until the year 2000
have already been published.20
METHODS
The participating hospitals are acute hospitals, and
they all have a team of at least an epidemiologist-physician and 1 or more nurses trained in epidemiology
who visit the surgery wards at least every 2 days to collect data. INCLIMECC monitors all patients referred to a
surgical ward from the time of the surgical procedure
until discharge, including any readmissions for infection occurring at any body site. Surveillance protocols
have been previously described.20,21 The criteria used
to define SSI and patient risk index categories are
those established by the CDC and NNIS.22-24 The surgical procedures included are those listed by the
NHSN.19
Our program classifies antimicrobial prophylaxis as
suitable or unsuitable according to the antibiotic policy
guidelines issued by the antibiotics committee of each
participating hospital, made up of surgeons and infection disease experts. The choice is based on the efficacy of a given agent against the most common
pathogens causing SSI for a specific operation and published recommendations. In addition, unsuitable antimicrobial prophylaxis is further classified as the
following: unsuitable choice (when the agent used differs from that recommended in the guidelines with no
reason provided, such as allergy), unsuitable timing
(when the agent is started more than 60 minutes before
surgery—except if vancomycin or a fluoroquinolone is
used—or after surgery), and unsuitable duration (when
antimicrobial prophylaxis is continued for more than
24 hours). Only data corresponding to surveillance periods longer than 6 months are included in the
database.
RESULTS
The characteristics of the 47 hospitals that contributed data for this report are shown in Table 1. All the
centers are acute teaching hospitals in the different
Spanish regions.
Table 2 shows SSI rates by new NHSN surgery procedure and NNIS risk index category. As in the NNIS,
when SSI rates for adjacent risk categories for a particular operation were not statistically different, they
were combined into a single risk category. Thus, the
number of risk index categories in the Tables will differ
depending on the operation. Some of the new NHSN
procedures such as abdominal aortic aneurysm or
heart transplant have no assigned data because the
number of operations for each procedure was too low.
Table 3 shows 5 procedures commonly undertaken
laparoscopically that rendered lower SSI rates when
there were no risk factors and a laparoscope was
used. Table 4 provides data on the use of antibiotic prophylaxis in surgery patients. Almost 25% of the patients received inadequate antibiotic prophylaxis, the
main reason being unsuitable duration (85.5% of
808
Risk index
category
N
Rate (%)
Risk index
category
N
Rate (%)
Risk index
category
N
Rate (%)
Risk index
category
N
Rate (%)
AAA: Abdominal aortic aneurysm
AMP: Limb amputation
ASVD: Shunt for dialysis
BILI: Liver/pancreas
BRST: Breast procedures
CARD: Cardiac
CEA: Carotid endarterectomy
CBGB: CABG-chest and donor site
CBGC: CABG-chest only
CRAN: Craniotomy
CSEC: Cesarean section
FUSN: Spinal fusion
FX: Open reduction of fracture
HPRO: Hip prosthesis
HTP: Heart transplant
HYST: Abdominal hysterectomy
KPRO: Knee prosthesis
KTP: Kidney transplant
OVRY: Ovarian surgery
PACE: Pacemaker insertion
LAM: Laminectomy
LTP: Liver transplant
NECK: Neck surgery
NEPH: Nephrectomy
PRST: Prostatectomy
PVBY: Peripheral vascular bypass
REC: Rectal surgery
RFUSN: Refusion of spine
SB: Small bowel
SPLE: Splenectomy
THOR: Thoracic surgery
THYR: Thyroid surgery
VSHN: Ventricular shunt
VHYS: Vaginal hysterectomy
XLAP: Laparotomy
0, 1, 2, 3
0, 1, 2, 3
0
0
0, 1
0, 1, 2, 3
0, 1
0, 1
0, 1
0, 1, 2, 3
0, 1, 2, 3
0
0
0, 1
0
0, 1, 2, 3
0, 1, 2, 3
0, 1
0, 1, 2, 3
0, 1
0, 1, 2, 3
0
0, 1
0, 1
0, 1
0, 1
0, 1, 2, 3
0, 1, 2, 3
0, 1, 2, 3
0, 1, 2, 3
0
38
1938
905
3981
3197
278
1496
771
891
3615
2327
3301
4523
2440
4238
1979
102
2218
253
391
1315
2486
584
976
1370
600
784
3994
250
158
1165
0.00
8.41
5.41
1.53
4.03
0.36
5.95
0.78
1.79
2.49
2.84
1.57
2.08
2.87
1.18
0.61
1.96
1.39
12.25
8.44
4.26
5.46
0.68
14.55
8.97
4.16
3.44
0.55
3.60
0.63
2.83
1
1
2, 3
2, 3
2, 3
2, 3
1
1
2, 3
1
2, 3
2, 3
1
2, 3
2
2, 3
2, 3
1
1396
1472
639
574
159
214
1960
5862
239
3970
337
204
1119
285
1359
1284
230
1984
7.31
3.19
5.32
6.62
1.89
5.14
3.67
3.68
4.18
2.47
3.26
16.18
7.51
11.93
19.50
11.68
4.78
6.45
2, 3
2, 3
2, 3
2
2
2, 3
3
2, 3
754
77
311
1259
969
162
600
1741
10.74
2.60
5.79
7.15
2.89
6.17
25.50
11.37
3
3
-
48
25
-
25.00
12.00
-
CBGB, coronary artery bypass graft with chest and donor site incisions (eg, femoral or radial artery harvested as donor vessel for bypass graft); CBGC, coronary artery bypass with chest incision only (eg, use of internal mammary artery
for bypass graft).
*Per 100 operations.
American Journal of Infection Control
December 2009
Operative procedure category
Dı́az-Agero Pérez, Rodela, and Jodrá
Table 2. Surgical site infection rates* by operative procedure and risk index category, INCLIMECC, January 1997-December 2006
Dı́az-Agero Pérez, Rodela, and Jodrá
14.04
23.90
24.56
21.62
15.56
406
1611
228
111
45
3
3
3
3
3
No.
No.
%
prophylaxis Patients Observed
Receive antimicrobial prophylaxis
Antimicrobial prophylaxis
indicated but not received
Unsuitable antimicrobial
prophylaxisy
By choice
By timing
By excess of length
2
2
2
2
2
3901
4244
3578
2052
4080
5.72
14.37
9.19
8.67
2.33
188,202
188,202
71.98
2.12
33,742
135,473
24.91
1157
3735
28,850
33,742
33,742
33,742
3.43
11.07
85.50
cases). 2.12% Of the patients undergoing surgery who
should have received a prophylaxic dose of antibiotic
were never given this dose. In this Table and in Table
5, the number of patients is higher than in the previous
Tables because, besides including the patients in Tables
2 and 3, we counted all patients whose surgery procedures have been eliminated from the NHSN protocol
but whose hospital stay had been monitored.
Table 5 provides overall mortality rates for the surgery patients along with perioperative mortality rates
based on the criteria of the Maryland Hospital Association.25 This Table also indicates rates of readmission
because of infection or other complication, revision
surgery, and revision surgery because of infection.
1
1
1
1
1
6030
552
3847
1159
12931
0
0
0
0
0
0.60
25.00
0.00
0.78
0.00
135,473
3989
*Antimicrobial agent given just before the start of surgery. Agent selected by surgeons
and infection disease experts based on the agent’s efficacy against the most common
pathogens causing SSI for a specific operation and published recommendations.
y
Our program classifies antimicrobial prophylaxis as suitable or unsuitable. The latter
term is further classified as unsuitable choice, unsuitable timing, or unsuitable duration, according to antibiotic policy guidelines issued by the antibiotics committee of
each participating hospital.
2.26
13.41
2.76
6.99
0.93
CHOL: Cholecystectomy
COLO: Colon
APPY: Appendectomy
GAST: Gastric
HER: Herniorraphy
2
3
1
3
2
M
M
0E
0E
0E
3813
8
59
255
242
DISCUSSION
*Per 100 operations.
N
N
N
809
Table 4. Perioperative antimicrobial prophylaxis*
1840
5457
1580
1123
439
11.14
18.23
16.84
13.00
8.88
Rate
(%)
N
N
Risk
index
category
Rate
(%)
Risk
index
category
Rate
(%)
Risk
index
category
Rate
(%)
Risk
index
category
Rate
(%)
Risk
index
category
Duration
cut point
(h)
Operative
procedure
category
Table 3. SSI rates* by selected operative procedure and modified risk index category including procedures conducted laparoscopically, January 1997-December
2006
www.ajicjournal.org
Vol. 37 No. 10
HAI continues to be a significant public health problem. Epidemiologic surveillance has proved efficient at
preventing this type of infection and has also demonstrated its economic viability. In effect, the mere participation in a surveillance system can reduce infection
rates over time.26
The INCLIMECC program is a prospective system of
epidemiologic surveillance based on collecting incidence data. One of the strong points of this system is
that its methodology has been designed according to
the recommendations and procedures of the CDC and
NHSN. So far, 61 hospitals across Spain have joined
the program to generate a national database to reflect
our efforts and support our results. The information
compiled since the end of 1999 is available on the Internet (www.indicadoresclinicos.com). In addition,
each hospital can easily access their own data and obtain reports by procedure, hospital department, or even
surgeon such that feedback can be provided to each
participating department and surgeon. Besides SSI
rates, other quality indicators are generated such as
810
Dı́az-Agero Pérez, Rodela, and Jodrá
American Journal of Infection Control
December 2009
Table 5. Revision surgery, readmission after hospital discharge, and mortality
Mortality*
Perioperative mortalityy
Readmission by infection/complication
Revision surgeries
Revision surgeries caused by infection
No. observed
No. total of patients
Rate observed (%)
2639
274
6199
5428
1069
188,202
188,202
188,202
188,202
5428
1.40
0.15
3.29
2.88
19.69
*Overall mortality among surgery patients.
y
Perioperative mortality based on Maryland Hospital Association criteria.25
hospital stay in patients acquiring or not acquiring infection, mortality (overall and perioperative), revision
surgery (because of infection or other complication),
and suitability of perioperative antibiotic prophylaxis.
In 2006, we published a summary report of the data
obtained from January 1997 through December
2003.21 In 2005, the NHSN was created and took charge
of several surveillance networks, among which the surveillance of infection in surgery patients was included,
and modified the surgical procedures subjected to
surveillance.19 At this time, we decided to adapt our
system to the new definitions and codes proposed by
the NHSN. Our protocols refer to each surgical procedure according to its ICD-9-CM code, which is entered
in the database. Because we only had to reorganize
the code groupings, no previous information was lost.
In July 2008, the NHSN published an article in which
the term ‘‘nosocomial’’ was replaced with the generic
term ‘‘health care-associated infection’’ or ‘‘HAI’’ and
the criteria for specific types of nosocomial infection
were modified for surveillance purposes for use in
acute care settings.27 Specifically, the NHSN has eliminated criterion 1 of clinical sepsis and the criteria for
laboratory-confirmed bloodstream infection and have
slightly modified the definition of ‘‘implant.’’ No other
infection criteria have been added, removed, or
changed. In our network, the criteria applied are those
published in 199923 because we think that these recent
changes do not significantly affect our data.
Within our program, we routinely compare SSI rates
for common surgical procedures with those published
by the NNIS using the standardized infection ratio (SIR),
which is recommended as a benchmarking tool for intra- and interhospital comparisons.20,21,28,29 SIRs are
not provided since the last NNIS report published before the present study appeared in October 200430 before the creation of the NHSN and the consequent
change in procedures listed for surveillance. Similarly,
at the time of writing, the NHSN had only published
data referring to the device-associated module and
lacked any figures relating to SSI.31
Perioperative antibiotic prophylaxis is a well-established strategy for reducing the risk of SSI.32,33 Since
its creation, INCLIMECC has monitored this event recording whether a patient does not receive an
antimicrobial drug despite it being indicated, the antibiotic prescribed, its dose, route of administration,
and time of suspension. Appropriate surgical prophylaxis and in particular its administration during the
60 minutes prior to the surgical incision is one of the
objectives indicated by several organizations such as
the Centers for Medicare and Medicaid Services and
the CDC, as well as the World Health Organization
(WHO) in its ‘‘Safe Surgery Saves Lives’’ initiative
within the framework of the ‘‘World Alliance for Patient
Safety’’ program.34,35 Most published articles indicate
that the use of antibiotic prophylaxis after incision
closure is unnecessary and no benefits are reported
of giving further doses.23,33,36,37 Moreover, prolonged
antibiotic prophylaxis—identified here as the most
common cause for its designation as unsuitable—has
been associated with the emergence of resistant bacterial strains.38-40
One of the limitations of our program is that it lacks
a standardized surveillance system for patients after
discharge. This deficiency could lead to underestimating infection rates, especially following laparoscopic
procedures for which the hospitalization period is
shorter.
INCLIMECC was essentially designed for surgery
units, but it also has a specific module for intensive
surveillance units. In the near future, we hope to expand surveillance to other units, for example, ambulatory surgery, and include a postdischarge surveillance
protocol. We would also like to encourage the participating centers to help us improve the deficiencies
that INCLIMECC, like any other system, could have.
Members of the Quality Control Indicator Working Group are as follows: (Comunidad Autónoma: hospital (city): team leader). Andalucı́a: Hospital General de la Axarquı́a (Vélez-Málaga): Oña Compán S.; Hospital Regional Universitario Carlos Haya:
Calbo Torrecillas F.; Hospital Regional Materno Infantil Carlos Haya (Málaga): Oña
Compán S.; Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme (Sevilla): Torres Ortiz
M.; Hospital Infanta Elena (Huelva): Caballero Alonso C.; Hospital Comarcal de la Serranı́a (Ronda): Román Rico D.; Hospital de Jerez (Jerez de la Frontera): Bajo Arenas J.;
Complejo Hospitalario Comarcal Punta de Europa (Algeciras): Dávila Guerrero J.;
Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz): López Fernández F. J.; Hospital de Poniente (El Ejido): Lucerna Méndez M. A.; Hospital de Rı́o Tinto (Huelva): Garcı́a de la
Vega Sosa M.; Principado de Asturias: Hospital de Cabueñes (Gijón): Fernández Gala
T.; Hospital de Jarrio (Coaña): Ortega Martı́nez C.; Hospital Fundación Jové (Gijón):
Hidalgo E. Islas Baleares: Hospital Universitario Son Dureta (Palma de Mallorca): Hidalgo Pardo O., López Bilbao C.; Islas Canarias: Hospital Dr. Negrı́n (Las Palmas de
Gran Canaria): Figuerola Tejerina A., Montserrat Blasco M. T.; Hospital Nuestra Sra.
de la Candelaria (Santa Cruz de Tenerife): Fernández Vaquero V.; Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias (Las Palmas de Gran Canaria): Molina Cabrillana
Dı́az-Agero Pérez, Rodela, and Jodrá
www.ajicjournal.org
Vol. 37 No. 10
J.; Cantabria: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander): Horna Arroyo
R. M.; Hospital Comarcal Sierrallana (Torrelavega): Fariñas Álvarez C. Castilla-La Mancha: Hospital Gutiérrez Ortega (Valdepeñas): Salamanca I.; Complejo Hospitalario
Mancha-Centro (Manzanares): Salamanca I.; Hospital Santa Bárbara (Puertollano):
Hita Fernández A. F.; Hospital Nuestra Sra. de Alarcos (Ciudad Real): Garcı́a Puente
E.; Hospital Virgen de la Luz (Cuenca): Gómez Santillana M. M.; Hospital Nuestra Sra.
del Prado (Talavera de la Reina): Biurrum A. Castilla y León: Hospital General Yagüe
(Burgos): Vicente Cobos P., Garcı́a Arcal M.D.; Hospital Clı́nico Universitario (Valladolid): López Encinar P.; Hospital Santiago Apóstol (Miranda de Ebro): Gimeno C.;
Hospital Comarcal de Medina del Campo (Valladolid): Cantón B. Madrid: Hospital
Universitario Ramón y Cajal (Madrid): Monge Jodra V., Robustillo Rodela A., Dı́azAgero Pérez C.; Hospital General de Móstoles (Móstoles): Vicente Pérez J.A., Vinuesa
Sebastián M.; Hospital Clı́nico Universitario de San Carlos (Madrid): Fereres Castiell J.,
Mariano A.; Hospital Central de la Cruz Roja de San José y Santa Adela (Madrid): Garcı́a San José, González Solana I.; Hospital Central de la Defensa ‘‘Gómez Ulla’’ (Madrid): Méndez Montesinos R., López Figueras A. B.; Hospital Fundación Alcorcón
(Alcorcón): Rodrı́guez Caravaca G.; Hospital Universitario de Getafe (Getafe): Sayalero M. T., Moreno Gomila C.; Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid): Jaén
Herreros F., Sanz M.; Hospital Severo Ochoa (Leganés): Martı́nez Mondéjar B.; Hospital de Fuenlabrada (Fuenlabrada): Garcı́a Puente E.; Hospital Universitario de la Princesa (Madrid): Figuerola Tejerina A. Murcia: Hospital Universitario Virgen de la
Arrixaca (Murcia): Botı́a Martı́nez F. Navarra: Hospital Virgen del Camino (Pamplona):
Garcı́a de Jalón J.; Hospital Reina Sofı́a (Tudela): Escobar J.; Hospital de Navarra (Pamplona): Gost A. Paı́s Vasco: Hospital Ortiz de Zárate (Txagorritxu) (Vitoria): Arévalo
Alonso J.M.; Comunidad Valenciana: Hospital General Universitario de Alicante (Alicante): Aranaz Andrés J.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
References
1. Smyth ETM, Emmerson AM. Surgical site infection surveillance. J Hosp
Infect 2000;45:173-84.
2. Grupo de Trabajo EPINE, Prevalencia de las infeccionesen los hospitales españoles: Estudio EPINE. Resultados de los estudios de 2004,
2005, 2006 y 2007, y evolución 1990-2007: 18 años. Medicina Preventiva; 2008. XIV(1). p. 9–73.
3. Lyytikäinen O, Kanerva M, Agthe N, Möttönen T, Ruutu P, the Finnish
Prevalence Survey Study Group. Healthcare-associated infections in
Finnish acute care hospitals: a national prevalence survey, 2005. J
Hosp Infect 2008;69:288-94.
4. Group TFPSS. Prevalence of nosocomial infections in France: results
of the nationwide survey in 1996. J Hosp Infect 2000;46:186-93.
5. Gastmeier P, Kampf G, Wischnewski N, Hauer T, Schulgen G, Schumacher
M, et al. Prevalence of nosocomial infections in representative German
hospitals. J Hosp Infect 1998;38:37-49.
6. Gikas A, Pediatitis J, Papadakis JA, Starakis J, Levidiotou S, Nikolaides P,
et al. Prevalence study of hospital-acquired infections in 14 Greek hospitals: planning from the local to the national surveillance level. J Hosp
Infect 2002;50:269-75.
7. Eriksen HM, Iversen BG, Aavitsland P. Prevalence of nosocomial infections in hospitals in Norway, 2002 and 2003. J Hosp Infect 2005;60:40-5.
8. Kirkland KB, Bridges JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The
impact of surgical site infections in the 1990s: attributable mortality,
excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control
Hosp Epidemiol 1999;20:725-30.
9. Burke JP. Infection control—a problem for patient safety. N Eng J Med
2003;348:651-6.
10. Hollenbeak CS, Murphy D, Dunagan WC, Fraser VJ. Nonrandom selection and the attributable cost of surgical site infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:174-6.
11. Perencevich EN, Sands KE, Cosgrove SE, Guadagnoli E, Meara E, Platt
R. Health and economic impact of surgical site infections diagnosed after hospital discharge. Emerg Infect Dis 2003;9:196-203.
12. Emori TG, Culver DH, Horan TC, Jarvis WR, White JW, Olson DR,
et al. National nosocomial infections surveillance system (NNIS): description of surveillance methods. Am J Infect Control 1991;19:19-35.
13. Ronveaux O, Mertens R, Dupont Y. Surgical wound infection surveillance:
results from the Belgian hospital network. Acta Chir Belg 1996;96:3-10.
14. Kjaelgaard P, Cordtz T, Sejberg D, Kjaersgaard E, Silleman MP, La Cour
Andersen J, et al. The DANOP-DATA system: a low cost personal
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
811
computer based program for monitoring of wound infections in surgical ward. J Hosp Infect 1989;13:273-9.
Gulácsi L, Tatár Kiss ZS, Kóvacs A, Vass L, Lukács Tóth Gy, Bessenyei
L, et al. Uncomplicated wound healing, part 6: hospital wound infection surveillance program in Hungarian hospitals, 1992-1994. Health
Manage Rev 1996;5:432-49.
Simchen E, Wax Y, Pevsner B, Erdal M, Michel J, Modan M, et al. The
Israeli Study of Surgical Infection (ISSI): I. Methods for developing a
standardized surveillance system for a multicenter study of surgical infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9:232-40.
Severijnen AJ, Verbrugh HA, Mintjes-de Groot AJ, VandenbrouckeGrauls CMJE, van Pelt W. Sentinel system for nosocomial infections
in The Netherlands: a pilot study. Infect Control Hops Epidemiol
1997;18:818-24.
Gastmeier P, Geffers C, Sohr D, Dettenko-fer M, Daschner FD, Rüden
H. Five years working with the German nosocomial infection surveillance system. Am J Infect Control 2003;31:316-21.
ICD-9_CM codes operative procedures. October 2007. Available
from: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nhsn/ICD_9_cmCODES_
V1_8.pdf. Accessed November 15, 2007.
Monge Jodra V, Robustillo Rodela A, Martı́n Martı́nez F, López Fresneña N, The Quality Control Indicator Working Group. Standardized
infection ratios for three general surgery procedures: a comparison
between Spanish hospitals and US centers participating in the National
Nosocomial Infections Surveillance System. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:744-8.
Monge Jodra V, Dı́az-Agero Pérez C, Sainz de los Terreros Soler L, Saa
Requejo CM, Dacosta Ballesteros D, the Quality Indicator Working
Group. Results of the Spanish national nosocomial infection surveillance network (VICONOS) for surgery patients from January 1997
through December 2003. Am J Infect Control 2006;34:134-41.
Culver DH, Horan TC, Gaynes RO, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG,
et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index: National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991;91:S152-7.
Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline
for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250-78.
Horan TC, Emori TG. Definitions of key terms used in the NNIS System. Am J Infect Control 1997;25:112-6.
The Maryland Hospital Association. Guidebook for quality indicator
data. Lutherville: The Maryland Hospital Assoc; 1990.
Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing
nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:
183-205.
Horan TC, Andrus M, Dudeck M. CDC/NHSN surveillance definition
of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008;36:
309-32.
Gustafson TL. Practical risk-adjusted quality control charts for infection control. Am J Infect Control 2000;28:406-14.
Narong MN, Thongpiyapoom S, Thaikul N, Jamulitrat S, Kasatpibal N.
Surgical site infections in patients undergoing major operations in a
university hospital: using standardized infection ratio as a benchmarking tool. Am J Infect Control 2003;31:274-9.
CDC NNIS System. National Nosocomial Infections Surveillance
(NNIS) system report, data summary from January 1992 to June
2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;32:440-85.
Edwards JR, Peterson KD, Andrus ML, Tolson JS, Goulding JS, Dudeck
MA, et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, data
summary for 2006, issued June 2007. Am J Infect Control 2007;35:
290-301.
Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and thermal lesions. Surgery 1961;50:161-8.
812
Dı́az-Agero Pérez, Rodela, and Jodrá
33. Dellinger EP, Gross PA, Barreto TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr,
et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures.
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1994;18:422-7.
34. Bratzler DW, Houck PM, for the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an
advisory statement from the National Surgical Infection Prevention
Project. Clin Infect Dis 2004;38:1706-15.
35. World Alliance for Patient Safety Safe surgery saves lives Available from:
http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/index.html. Accessed
November 25, 2007.
36. Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR, McManus AT, Solumkin JS, Wittman
DH. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds: guidelines for clinical care. Arch Surg 1993;128:279-88.
American Journal of Infection Control
December 2009
37. McDonald M, Grabsch E, Marshall C, Forbes A. Single versus multipledose antimicrobial prophylaxis for major surgery: a systematic review.
Aust N Z J Surg 1998;68:388-96.
38. Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical
site infection and antimicrobial resistance. Circulation 2000;101:
2916-21.
39. Eggimann P, Pittet D. Infection control in the ICU. Chest 2001;120:
2059-93.
40. Hecker MT, Aron DC, Patel NP, Lehmann MK, Donskey CJ. Unnecessary use of antimicrobials in hospitalized patients: current patterns of
misuse with an emphasis on the antianaerobic spectrum of activity.
Arch Intern Med 2003;163:972-8.
Surveillance and outbreak reports
Emergence and outbreak of carbapenemase-producing
KPC-3 Klebsiella pneumoniae in Spain, September 2009
to February 2010: control measures
A Robustillo Rodela1, C Díaz-Agero Pérez1, T Sanchez Sagrado1, P Ruiz-Garbajosa2, M J Pita López1, V Monge (vmonge.hrc@salud.
madrid.org)1
1. Service of Preventive Medicine, University Hospital Ramón y Cajal, and Health Research Institute (Instituto Ramón y Cajal de
Investigación Sanitaria; IRYCIS), Madrid, Spain
2. Microbiology Service, University Hospital Ramón y Cajal, Biomedical Research Centre Network for Epidemiology and Public
Health (CIBER en Epidemiología y Salud Pública) and Health Research Institute (Instituto Ramón y Cajal de Investigación
Sanitaria; IRYCIS), Madrid, Spain
Citation style for this article:
Robustillo Rodela A, Díaz-Agero Pérez C, Sanchez Sagrado T, Ruiz-Garbajosa P, Pita López MJ, Monge V. Emergence and outbreak of carbapenemase-producing
KPC-3 Klebsiella pneumoniae in Spain, September 2009 to February 2010: control measures.
Euro Surveill. 2012;17(7):pii=20086. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20086
Article published on 16 February 2012
This report describes the epidemiological features of
the first outbreak caused by KPC3 carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae (KPC-3-KP) in Spain and
how it was effectively controlled. From 16 September
2009 to the end of February 2010, seven patients
infected or colonised with KPC-3-KP were detected.
Stool surveillance cultures were recovered from
patients, doctors, nurses, nursing assistants, cleaners and hospital porters working in the affected units.
Hand swabs were taken from workers and patients’ relatives for culturing. Environmental samples were also
taken. Patients infected or colonised with KPC-3-KP
were placed in single rooms under contact precautions
and 4% chlorhexidine soap was used for their daily
hygiene. Staff attended educational seminars and
workshops on hand hygiene and isolation of patients.
An alcohol-based disinfectant was used for surface
cleaning and disinfecting. The floor was cleaned with
a disinfectant containing benzalkonium chloride and
didecyldimethylammonium. All samples collected
were negative for KPC-3-KP. After implementing the
control measures, no further cases were reported in
the affected units. All cases had comorbidities, long
hospital stay and aggressive/intensive antimicrobial
treatment. This study emphasises the importance of
early intensification of infection control to interrupt
the transmission of KPC-producing organisms.
Carbapenemases are a large and diverse family of
microbial enzymes that hydrolyse not only carbapenems but also other beta-lactam antibiotics. One of the
most important groups is the KPC-enzymes, classified
as beta-lactamases Ambler class A and Bush functional group 2, that hydrolyse all beta-lactams except
cephamycins [3].
Introduction
Outbreak investigation
Carbapenems are widely regarded as the drugs of
choice for the treatment of severe infections caused by
extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing
Enterobacteriaceae [1]. The emergence of carbapenemresistant enterobacteria is worrisome, since antimicrobial treatment options are very restricted [2].
www.eurosurveillance.org
KPC-producing Klebsiella pneumoniae were first isolated in North Carolina in 1996 [4] and until 2004 these
enzymes were found only in the United States [5-7]. The
first outbreak of KPC-producing K. pneumoniae outside
the United States was described in Tel Aviv in 2006 [8].
The strains isolated in Israel were genetically identical
to the ones previously isolated in the United States.
This supported the hypothesis that the KPC producer
was transferred from the United States to Israel [9].
The European country in which most cases have been
reported so far is Greece, where the situation can be
described as endemic [10-15]. Italy and France have
recently described a rapid increase in the number of of
cases [16,17].
We report here the epidemiological features of the first
outbreak by KPC3 carbapenemase-producing K. pneumoniae (KPC-3-KP) in Spain and how it was controlled.
Material and methods
Ramon y Cajal Hospital is a 1,090-bed university
teaching hospital located in Madrid, Spain. From 16
September 2009 through the end of February 2010,
seven patients with infection or colonisation with
KPC-3-KP were detected. Four of these patients were
admitted to two different but adjacent units: internal
medicine and oncology. Both units share hospital porters and cleaning staff and some medical equipment
1
such as electrocardiographs. Of the remaining three
patients, one was detected in the paediatric unit on a
different floor during the same period, and the other
two appeared after hospital discharge.
Bacterial identification, susceptibility testing, screening for carbapenemase production and molecular laboratory techniques were done as described by Curiao et
al. [20].
Case patient definition
Outbreak control measures
Any inpatient infected or colonised with KPC-3-KP was
considered as a case. An infected patient was defined
as a person with a positive culture for KPC-3-KP who
met the Centres for Disease Control and Prevention
(CDC) clinical criteria of infection [18]. A patient was
defined as colonised, when KPC-3-KP was isolated
from surveillance cultures or clinical specimens in the
absence of clinical signs of infection.
Clinical data, surveillance, and
environmental cultures
Clinical records from inpatients were reviewed and the
following data were registered: age, sex, diagnosis at
the time of hospital admission, comorbid conditions
(diabetes mellitus, cardiovascular disease, pulmonary
disease, hepatic disease, central nervous system disease, malignancy, anaemia), previous hospital admissions, admission to intensive care unit, treatment with
immunosuppressors, antibiotic treatment, invasive
procedures (insertion of central venous catheter, insertion of urinary catheter, surgery, mechanical ventilation), antimicrobial resistance pattern, and outcome
(recovery/death).
According to infection control and prevention policy in
our institution, when a patient has present or previous history of infection/colonisation with a multidrugresistant microorganism or has shared a room with
an infected/colonised patient, rectal and pharyngeal
swabs are taken to detect colonisation and to decide
when to discontinue contact precautions.
During the outbreak, stool surveillance cultures were
recovered from patients, doctors, nurses, nursing
assistants, cleaners and hospital porters working in
the internal medicine and oncology units [19]. Hand
surface swabs were taken from workers and patients’
relatives and cultured. Subjects placed their fingertips on cystine lactose electrolyte deficient (CLED)
agar plates using the four fingers first, followed by the
thumb in the middle of the plate. An imprint method
was used because it is easy and feasible in our institution. Moreover, with this method we estimated bacteria present on the palm of the hand, which is the
anatomical location with the highest risk of transmission. Samples were also taken from working surfaces,
taps, patients’ rooms (bedrails, sinks, taps and bedside tables), nurses’ sinks, computer key boards,
pulse oximeters, and sphygmomanometers. Stool and
environmental samples were directly inoculated onto
MacConkey agar plates supplemented with ceftazidime
(4 mg/L) and using previous broth enrichment (BHI)
supplemented with imipenem (1 mg/L).
2
Patients were placed in single rooms under contact
precautions according to our facility’s protocol. A 4%
chlorhexidine soap was used for their daily hygiene.
Staff working in the affected units received educational seminars and attended workshops on special
hand hygiene and patient isolation. The units were
cleaned thoroughly with two products that were also
used for the daily cleaning during the whole outbreak
period. An alcohol-based disinfectant was used for
surface cleaning and disinfecting (Incidin Liquid), and
the floor was cleaned with a disinfectant containing
benzalkonium chloride and didecyldimethylammonium
(Incidin Rapid).
Results
The outbreak described here involved seven patients.
The index case (Case 1) was a patient in their 60s who
had no history of previous hospitalisations. Three
months after admission to the oncology unit (third
floor, section A), KPC-3-KP was isolated in a urine culture. The patient was discharged five days later.
Two further cases were detected in the adjacent internal medicine unit (third floor, section B) 12 and 37 days
after isolation of Case 1 (see Figure). Neither case had
a history of previous admission to our hospital. Case
2, a patient in their 50s, had a history of rectal colonisation with ESBL-producing Escherichia coli. Ten days
after admission KPC-3-KP was isolated in a rectal culture during a routine investigation of rectal carriage
of ESBL-producing isolates. Case 3 had symptoms of
urinary tract infection and the urine culture was positive for KPC-3-KP. ESBL-producing Klebsiella oxytoca
and E. coli were isolated in rectal swabs as well. This
patient shared the same room with Case 2 for four days
one month before KPC-3-KP isolation.
Case 4 was a teenager admitted to the paediatric unit,
(located on the tenth floor). KPC-3-KP was isolated in a
wound culture. This patient had previous hospitalisations in our institution, the last one a two-month stay
from which they had been discharged only ten days
before. This patient had never been admitted to the
oncology or the internal medicine unit, and the paediatric unit does not share staff or medical equipment
with those units.
Two months after the first case, KPC-3-KP was isolated
in a rectal culture from a patient in their 60s (Case 5)
who was staying for one month in the oncology unit,
at the same time as Case 1, but they did not share the
same room at any time. At the time screening for KPC3-KP was performed in the hospital, Case 5 had already
been discharged. It was during his next admission, two
months after Case 1, that control surveillance cultures
www.eurosurveillance.org
of them were on immunosuppressive treatment. All
cases received antibiotic therapy in the month prior
the diagnosis: three with amoxicilin/clavulanic , three
with meropenem, two with teicoplanin and one with
vancomycin.
were grown and KPC-3-KP was isolated in a rectal culture. No further cases have been detected since, neither in the oncology unit nor in the internal medicine
unit.
Two new cases were reported two months after Case 5.
From Case 6 KPC-3KP was isolated in blood and urine
cultures taken in the emergency unit. This case was a
person in their late 80s and had been an inpatient for
10 days during the outbreak period but had not stayed
in the affected units. The last case detected (Case 7) a
person in their 70s previous history of multiple hospitalisations in our institution, was admitted on January
2010. During her stay KPC-3-KP was isolated in a sputum culture. She had been referred to the gastroenterology unit during the outbreak period and she had no
known epidemiological association with the rest of the
cases. The sequence of case detection is shown in the
Figure.
Microbiological results
All these isolates were carbapenemase-producing KPC
3. They were considered clonally related and were
assigned to the new sequence type ST384. All the isolates were susceptible to amikacin, gentamicin, ciprofloxacin and trimethroprim/sulfamethoxazole and
resistant to imipenem, meropenem, cefepime, cefotaxime and piperacillin/tazobactam.
Stool samples were collected from 25 of the other 32
inpatients in the oncology and internal medicine units
and from 27 of 39 staff members. All of them were negative for KPC-3-KP.
All patients were diagnosed between 10 and 61 days
after admission to hospital. All of them had multiple underlying conditions (anaemia: n=5; hypertension n=4; cancer: n=3; diabetes mellitus: n=1; Crohn
disease: n=1; chronic renal insufficiency: n=1). Five
The 13 hand cultures from health staff were also negative for KPC-3-KP, and the microorganisms isolated
were all common skin contaminants. ESBL-producing
K. pneumoniae was isolated in only one healthcare
worker. All five hand samples taken from the patients’
Figure
Admission period and hospital unit of patients with KPC3-producing Klebsiella pneumoniae, Madrid, Spain, 16 September
2009–February 2010 (n=7)
July
August
2009
September
October
November
December
January
2010
February
Case 7
10F/ B
5F/ B
4F/ G
11F/ G
*
Case 6
10F/ E
10F/ E
Case5
3F/A
3F/A
Case 4
10F/A
10F/A
Case 3
3F/B
Case 2
3F/B
Case 1
3F/A
F/_:
*
Floor/Section
Period of admission not infected/colonised
Period of admission infected/colonised
Culture taken in the Emergency Unit
www.eurosurveillance.org
3
relatives were negative for KPC-3-KP. The 13 environmental samples were also negative for KPC-3-KP, but
positive for other microorganisms as listed in the Table.
Discussion
We describe the first cases of infection/colonisation
with KPC-3 carbapenemase-producing K. pneumoniae
in Spain. Microbiological data, PCR analysis and molecular techniques showed that all isolates were genetically identical, supporting the hypothesis for a clonal
KPC-3-related infectious outbreak [20]. Emergence of
KPC-producing K. pneumoniae is a significant public
health concern.
Outbreaks have been reported in several countries
[7,8,13,21-23]. In some of those outbreaks, the index
case had been previously admitted to a hospital in an
endemic area [22,23]. In our study, none of the patients
had a previous history of travelling to endemic areas.
KPC-3-KP may have been introduced to our facility by
an undetected infected or colonised patient, or the
index case may have been previously colonised before
the KPC-3-KP isolation.
Infection control measures were intensified on the
oncology, internal medicine and paediatric wards,
where the first five cases were detected. Cases 6 and 7
had been admitted to the hospital during the outbreak
period in October 2009, but not to any of the affected
units, so no samples had been taken. They were identified as colonised/infected by the same clone only
during a later hospital admission in early 2010. Other
authors have reported outbreaks in which associated
cases were detected from two weeks to five months
after the end of the defined outbreak period [21]. We
do not know if Cases 6 and 7 were colonised during
their earlier hospitalisation in October 2009, since no
screening was performed at the time, or if they may
have been colonised before admission to the hospital (January–February 2010), since the prevalence of
KPC-producing K. pneumoniae in the community is
unknown.
Studies from Israel and the United States have identified risks factors for nosocomial acquisition of
KPC-producing K. pneumoniae. They included poor
functional status, ICU stay, transplantation, mechanical ventilation, prolonged hospital stay and antimicrobial treatment [24-26]. Another study that took place in
Puerto Rico [21] described further risk factors: wounds,
previous surgery and transfer between hospital units.
We cannot extract conclusions related to risks factors
for KPC-3-K from our study. All the cases detected in
our facility had similar characteristics to the ones
affected in prior published outbreaks: comorbidities,
long hospital stay [7,13,23] and aggressive/intensive
antimicrobial treatments [5,13,15,21]. In our case, two
patients were in an ICU with mechanical ventilation and
four underwent surgical procedures.
Antimicrobial pressure may have been a selective factor
for the primary colonisation. Use of extended spectrum
carbapenems, fluorquinolones and cephalosporins has
been identified as a risk factor for carbapenem-resistant K. pneumoniae [24-26]. None of our patients had
received quinolones one month prior to the infection
and all patients had received beta-lactams, as did the
patients of the outbreaks described by Purnaras et al.
[14] and by Nadkarn [27]. Further studies are needed
to clarify the role of different antimicrobials in carbapenem-resistance acquired by K. pneumoniae. It may be
plausible that the number of antibiotics administered
to case patients increases the risk of acquisition of carbapenem-resistance in K. pneumoniae, rather than the
administration of a specific antibiotic group [21].
Mortality data described in different papers range
from 25% to 69% [7,13-15,21,26]. In our case series one
death was reported. The only patient with bacteraemia
by KPC-3-KP died shortly after hospital discharge, and
the cause of death is unknown to us. The rest of the
patients were successfully treated according to the
susceptibility pattern.
Table
Environmental cultures, KPC3-producing Klebsiella pneumoniae hospital outbreak, Madrid, Spain, 16 September 2009–
February 2010 (n=13)
Microorganisma
Surface
Staphylococcus epidermidis (n=8)
Bedside tables, bed rails, sinks, sphygmomanometer, working surfaces, computer keyboard
Non-fermenting Gram-negative bacilli (n=1)
Working surface
Streptococcus sp. (n=1)
Working surface
ESBL-producing K. pneumoniae (n=1)
Bedside table
K. pneumoniae (n=2)
Working surfaces, computer keyboard
Bacillus sp. (n=1)
Computer keyboard
Pseudomonas aeruginosa (n=2)
Taps
Enterobacter sp. (n=1)
Working surfaces
KPC-3-KP: KPC3 carbapenemase-producing K. pneumoniae
>1 microorganism can be isolated in the same sample.
a
4
www.eurosurveillance.org
K. pneumoniae is a common cause of nosocomial pneumonia. Its principal nosocomial reservoirs are contaminated medical equipment, hands of hospital staff
and the gastrointestinal tract of patients [9]. In our
study, the emergence of a monoclonal outbreak and
the impossibility of identifying a common source in
an environmental reservoir suggest transmission from
patient to patient through the hands of hospital staff,
as has been previously described [23,28,29].
Some papers have reported the isolation of KPCproducing K. pneumoniae from surfaces, intravenous
poles, blood pressure cuffs or endotracheal tube connectors [5,15], while other authors, as well as our own
outbreak investigation, did not isolate KPC-3-KP in
environmental samples [13,30]. However, after thorough cleaning and disinfection, the outbreak did not
spread further. We may not have taken enough environmental samples.
Previous studies have shown that KPC-producing
K. pneumoniae outbreaks are difficult to manage.
Monoclonal outbreaks may evolve to polyclonal endemicity if a nosocomial pathogen is not controlled soon
after its emergence in a hospital [14,21]. Our infection
control measures, including contact isolation, were
enhanced the moment the first case was detected, and
they controlled the outbreak effectively. It is difficult
to evaluate the effectiveness of each control measure
(chlorhexidine soap, contact isolation, staff training,
surface cleaning and disinfection with new products)
since all of them were established immediately. The
rapid simultaneous application of several measures
may have contributed to the effectiveness. We assume
that early communication to the staff of the affected
units, educational talks and hand hygiene were key
factors in controlling the outbreak.
The dissemination of carbapenem-resistant K. pneumoniae and the difficulty to treat infections produced
by these bacteria with the currently available antimicrobial drugs make it necessary to focus our efforts on
early detection and implementation of infection control measures to limit the emergence and transmission
of KPC-producing organisms. This issue will require
further investigation directed at characterising the
molecular mechanisms and selection pressures which
promote the spread of these microorganisms. Judicious
antimicrobial use should be emphasised.
Acknowledgments
Molecular studies on KPC isolates were funded by the European
Commission (Research grant HEALTH-F3-2008-223031).
References
1. Pitout JD, Laupland KB. Extended-spectrum beta-lactamaseproducing Enterobacteriaceae: an emerging public-health
concern. Lancet Infect Dis. 2008;8(3):159-66.
www.eurosurveillance.org
2. Nordmann P, Cuzon G, Naas T. The real threat of Klebsiella
pneumoniae carbapenemase-producing bacteria. Lancet Infect
Dis. 2009;9(4):228-36.
3. Munoz-Price LS, Quinn JP. The spread of Klebsiella pneumoniae
carbapenemases: a tale of strains, plasmids, and transposons.
Clin Infect Dis. 2009;49(11):1739-41.
4. Yigit H, Queenan AM, Anderson GJ, Domenech-Sanchez A,
Biddle JW, Steward CD, et al. Novel carbapenem-hydrolyzing
beta-lactamase, KPC-1, from a carbapenem-resistant strain
of Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother.
2001;45(4):1151-61.
5. Bratu S, Landman D, Haag R, Recco R, Eramo A, Alam M,
et al. Rapid spread of carbapenem-resistant Klebsiella
pneumoniae in New York City: a new threat to our antibiotic
armamentarium. Arch Intern Med. 2005;165(12):1430-5.
6. Bratu S, Mooty M, Nichani S, Landman D, Gullans C, Pettinato
B, et al. Emergence of KPC-possessing Klebsiella pneumoniae
in Brooklyn, New York: epidemiology and recommendations for
detection. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(7):3018-20.
7. Woodford N, Tierno PM Jr, Young K, Tysall L, Palepou MF, Ward
E, et al. Outbreak of Klebsiella pneumoniae producing a new
carbapenem-hydrolyzing class A beta-lactamase, KPC-3, in
a New York Medical Center. Antimicrob Agents Chemother.
2004;48(12):4793-9.
8. Samra Z, Ofir O, Lishtzinsky Y, Madar-Shapiro L, Bishara J.
Outbreak of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae
producing KPC-3 in a tertiary medical centre in Israel. Int J
Antimicrob Agents. 2007;30(6):525-9.
9. Navon-Venezia S, Leavitt A, Schwaber MJ, Rasheed JK,
Srinivasan A, Patel JB, et al. First report on a hyperepidemic
clone of KPC-3-producing Klebsiella pneumoniae in Israel
genetically related to a strain causing outbreaks in the United
States. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(2):818-20.
10. Giakoupi P, Papgiannitsis CC, Miriagou V, Pappa O, Polemis M,
Tryfinopoulou K, et al. An update of the evolving epidemic ob
blaKPC-2-carrying Klebsiella pneumoniae in Greece (20092010). J Antimicrob Chemother. 2011;66(7):1510-3.
11. Giakoupi P, Maltezou H, Polemis M, Pappa O, Saroglou G,
Vatopoulos A, et al. KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae
infections in Greek hospital are mainly due to a hyperendemic
clone. Euro Surveill 2009;14(21):pii=19218. Available
from: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.
aspx?ArticleId=19218
12. Kontopoulou K, Protonotariou E, Vasilakos K, Kriti M, Koteli
A, Antoniadou E, et al. Hospital outbreak caused by Klebsiella
pneumoniae producing KPC-2-beta-lactamase resistant to
colistin. J Hosp Infect. 2010;76(1):70-3.
13. Maltezou HC, Giakkoupi P, Maragos A, Bolikas M, Raftopoulos
V, Papahatzaki H, et al. Outbreak of infections due to KPC2-producing Klebsiella pneumoniae in a hospital in Crete
(Greece). J Infect. 2009;58(3):213-9.
14. Pournaras S, Protonotariou E, Voulgari E, Kristo I, Dimitroulia
E, Vitti D, et al. Clonal spread of KPC-2 carbapenemase
producing Klebsiella pneumoniae strains in Greece. J
Antimicrob Chemother. 2009;64(2):348-52.
15. Souli M, Galani I, Antoniadou A, Papadomichelakis E, Poulakou
G, Panagea T, et al. An outbreak of infection due to betaLactamase Klebsiella pneumoniae Carbapenemase 2-producing
K. pneumoniae in a Greek University Hospital: molecular
characterization, epidemiology, and outcomes. Clin Infect Dis.
2010;50(3):364-73.
16. Gaibani P, Ambretti S, Berlingeri A, Gelsomino F, Bielli A,
Landini MP, et al. Rapid increase of carbapenemase-producing
Klebsiella pneumoniae strains in a large Italian hospital:
surveillance period 1 March - 30 September 2010. Euro
Surveill. 2011;16(8):pii=19800. Available from: http://www.
eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19800
17. Carbonne A, Thiolet JM, Fournier S, Fortineau N, KassisChikhani N, Boytchev I, et al. Control of a multi-hospital
outbreak of KPC-producing Klebsiella pneumoniae type
2 in France, September to October 2009. Euro Surveill.
2010;15(48):pii=19734. Available from: http://www.
eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19734
18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidance
for control of infections with carbapenem-resistant or
carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in acute care
facilities. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58(10):526-60.
19. Landman D, Salvani JK, Bratu S, Quale J. Evaluation of
techniques for detection of carbapenem-resistant Klebsiella
pneumoniae in stool surveillance cultures. J Clin Microbiol.
2005;43(11):5639-41.
20. Curiao T, Morosini MI, Ruiz-Garbajosa P, Robustillo A,
Baquero F, Coque TM, et al. Emergence of bla KPC-3-Tn4401a
associated with a pKPN3/4-like plasmid within ST384 and
ST388 Klebsiella pneumoniae clones in Spain. J Antimicrob
Chemother. 2010;65(8):1608-14.
5
21. Gregory CJ, Llata E, Stine N, Gould C, Santiago LM, Vazquez GJ,
et al. Outbreak of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae
in Puerto Rico associated with a novel carbapenemase variant.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(5):476-84.
22. Lopez JA, Correa A, Navon-Venezia S, Correa AL, Torres
JA, Briceno DF et al. Intercontinental spread from Israel to
Colombia of a KPC-3-producing Klebsiella pneumoniae strain.
Clin Microbiol Infect. 2010;17(1):52-6.
23. Wendt C, Schutt S, Dalpke AH, Konrad M, Mieth M, TrierweilerHauke B, et al. First outbreak of Klebsiella pneumoniae
carbapenemase (KPC)-producing K. pneumoniae in Germany.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010;29(5):563-70.
24.Gasink LB, Edelstein PH, Lautenbach E, Synnestvedt M,
Fishman NO. Risk factors and clinical impact of Klebsiella
pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae. Infect
Control Hosp Epidemiol. 2009;30(12):1180-5.
25. Hussein K, Sprecher H, Mashiach T, Oren I, Kassis I,
Finkelstein R. Carbapenem resistance among Klebsiella
pneumoniae isolates: risk factors, molecular characteristics,
and susceptibility patterns. Infect Control Hosp Epidemiol.
2009;30(7):666-71.
26. Schwaber MJ, Klarfeld-Lidji S, Navon-Venezia S, Schwartz
D, Leavitt A, Carmeli Y. Predictors of carbapenem-resistant
Klebsiella pneumoniae acquisition among hospitalized adults
and effect of acquisition on mortality. Antimicrob Agents
Chemother. 2008;52(3):1028-33.
27. Nadkarni AS, Schliep T, Khan L, Zeana CB. Cluster of
bloodstream infections caused by KPC-2 carbapenemaseproducing Klebsiella pneumoniae in Manhattan. Am J Infect
Control. 2009;37(2):121-6.
28.Goldfarb D, Harvey SB, Jessamine K, Jessamine P, Toye B,
Desjardins M. Detection of plasmid-mediated KPC-producing
Klebsiella pneumoniae in Ottawa, Canada: evidence of
intrahospital transmission. J Clin Microbiol. 2009;47(6):1920-2.
29. Larson EL, Cimiotti JP, Haas J, Nesin M, Allen A, Della-Latta
P, et al. Gram-negative bacilli associated with catheterassociated and non-catheter-associated bloodstream
infections and hand carriage by healthcare workers in neonatal
intensive care units. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(4):457-61.
30. Munoz-Price LS, Hayden MK, Lolans K, Won S, Calvert K,
Lin M, et al. Successful control of an outbreak of Klebsiella
pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae at a
long-term acute care hospital. Infect Control Hosp Epidemiol.
2010;31(4):341-7.
6
www.eurosurveillance.org
744
INFECTION CONTROL
AND
HOSPITAL EPIDEMIOLOGY
October 2003
STANDARDIZED INFECTION RATIOS FOR THREE
GENERAL SURGERY PROCEDURES: A COMPARISON
BETWEEN SPANISH HOSPITALS AND U.S. CENTERS
PARTICIPATING IN THE NATIONAL NOSOCOMIAL
INFECTIONS SURVEILLANCE SYSTEM
V. Monge Jodra, MD, PhD; A. Robustillo Rodela, MD; F. Martín Martínez, MD; N. López Fresneña, MD;
the Quality Control Indicator Working Group*
ABSTRACT
OBJECTIVES: To compare Spanish surgical wound
infection (SWI) rates for three procedures with those published
by the U.S. NNIS System, and to analyze quarterly trends.
DESIGN: This was a 4-year prospective analysis of SWI
using data from a Spanish nosocomial infection surveillance network based on CDC classification criteria. SWI rates were computed as standardized infection ratios (SIRs). Trends for both
SWIs and SIRs were evaluated by linear regression.
SETTING: Forty-three Spanish hospitals during 1997
through 2000.
PATIENTS: Those undergoing cholecystectomy (n =
7,631), appendectomy (n = 5,780), and herniorrhaphy (n = 9,864).
RESULTS: For cholecystectomy patients, the SWI rate was
4.38% and the SIR was 3.32. Both of these variables showed a slight-
ly rising, although nonsignificant, linear trend during the study
period. For appendectomy patients, the SWI rate was 7.94% and the
SIR was 2.86. The linear trend was increasing for both, but only the
SWI rate attained significance. For herniorrhaphy patients, the SWI
rate was 1.77% and the SIR was 1.64. Both of these variables showed
a significant descending tendency during the 4 years.
CONCLUSIONS: Because the SIR takes into account the
patient risk category, it is the best indicator of the trend shown
by the SWI rate over time for a given surgical procedure.
According to our comparison of SIRs with reference NNIS
System values, SWI rates for cholecystectomy and appendectomy
were high. Monitoring of the SIR will provide a basis for the
design of infection control measures and the assessment of their
effectiveness (Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:744-748).
Despite technologic and scientific developments,
surgical wound infection (SWI) continues to be a significant problem, causing complications after surger y,
increased use of antibiotics, prolonged hospital stay,
repeated operations, readmissions, and impairment of
patients’ well-being.1 This results in economic and logistic
overload of the healthcare system, reducing resources
available for distribution.2-4
No SWI surveys on a national scale in Spain have
been published. In the EPINE prevalence study (conducted in 1999), SWI was listed third among all nosocomial
infections in Spanish hospitals (20%), and was surpassed
only by urinary (24%) and respiratory (21%) tract infections.5 On surgical units, SWIs were frequently observed,
accounting for 40% to 50% of all nosocomial infections.5
Surveillance systems for nosocomial infection have
been efficient in lowering the SWI rate.6 Monitoring infection levels also helps to detect changes in general pat-
The authors are from the Preventive Medicine Unit, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Spain.
Address reprint requests to Vicente Monge Jodra, MD, PhD, Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Ramón y Cajal, 28034 Madrid, Spain.
*Participants—Comunidad Autónoma: Andalucía: Hospital General de la Axarquía (Vélez-Málaga), Salvador Oña Compán (team leader);
Hospital General Carlos Haya (Málaga), Francisco Calbo Torrecillas (team leader); Hospital Regional Materno Infantil Carlos Haya (Málaga),
José Mª Bautista Navajas (team leader); Hospital de la Serranía (Ronda), Diego Roman Rico (team leader); Hospital Universitario de Valme
(Sevilla), Marina Torres Ortiz (team leader); Hospital Infanta Elena (Huelva), Carlos Caballero Alonso (team leader); and Hospital de Jeréz
(Cádiz), Juan Bajo Arenas (team leader). Comunidad Autónoma: Principado de Asturias: Hospital de Jarrio-Coaña, Paloma Fernández Fuentes
(team leader); and Hospital de Cabueñes (Gijón), Tomás Fernández Gala (team leader). Comunidad Autónoma: Canarias: Hospital Dr. Negrín
(Las Palmas), Mª Angeles Figuerola Tejerina (team leader); Hospital Gral de Lanzarote, J. Fernández; and Hospital Nuestra Sra. de la Candelaria
(Sta. Cruz de Tenerife), Valentín Hernández Vaquero (team leader). Comunidad Autónoma: Cantabria: Hospital Marqués de Valdecilla
(Santander), Rosa María Horna Arroyo (team leader); and Hospital Comarcal Sierrallana (Torrelavega), Trinidad Dierssen Sotos (team leader).
Comunidad Autónoma Castilla-La Mancha: Hospital Gutiérrez Ortega: Valdepeñas (Ciudad Real), Ildefonso Gónzález Solana (team leader);
Complejo Hospitalario Mancha Centro (Ciudad Real), Ildefonso Gónzález Solana (team leader); Hospital Santa Bárbara (Puertollano), Antonio
F. Hita Fernández (team leader); Hospital Nuestra Sra. de Alarcos (Ciudad Real), Elena García Puente (team leader); Hospital Virgen de la Luz
(Cuenca), M.ª del Mar Gómez Santillana (team leader); Hospital Virgen de la Salud (Toledo), Enriqueta Muñoz Platón (team leader); and
Hospital Nuestra Sra. del Prado (Talavera), Amaya Biurrum Larralde (team leader). Comunidad Autónoma Castilla-León: Hospital General Yagüe
(Burgos), Pilar Vicente Cobos and Mª Dolores García Arcal (team leaders); Hospital General de Segovia (Segovia), Guillermo Fernández Quintana
(team leader); Hospital del Río Hortega (Valladolid), Jaime de la Lama (team leader); Hospital del Bierzo (León), M.ª Jiménez Rodríguez (team
leader); and Hospital Santiago Apóstol (Miranda de Ebro), Carmen Gimeno (team leader). Comunidad Autónoma: Madrid: Hospital Ramón y
Cajal (Madrid), Vicente Monge Jodra (team leader); Hospital General de Móstoles (Móstoles), José Amador Vicente Pérez and Mercedes Vinuesa
Sebastián (team leaders); Hospital Clínico San Carlos (Madrid), Jose Fereres Castiel (team leader); and Hospital Central de la Cruz Roja
(Madrid), Sonia García San José (team leader). Comunidad Autónoma: Murcia: Hospital Virgen de la Arrixaca (Murcia), Francisco Botía
Martínez (team leader). Comunidad Autónoma: Navarra: Hospital Virgen del Camino (Pamplona), Jesús García de Jalón (team leader); Hospital
Reina Sofía (Tudela), J. Escobar (team leader); and Hospital de Navarra (Pamplona), A. Gost (team leader). Comunidad Autónoma: País Vasco:
Hospital Ortíz de Zárate (Txagorritxu) (Vitoria), Jose Miguel Arévalo Alonso (team leader). Comunidad Autónoma: Valencia: Hospital
Universitario de Alicante (Alicante), Jesús Aranaz Andrés (team leader).
Vol. 24 No. 10
IMPROVING INFECTION CONTROL MEASURES
terns, identify the microorganisms involved, and increase
familiarity with risk factors. Surveillance also serves to
assess the efficiency of any prevention and control measures implemented and to improve planning for available
resources. Thus, selective strategies can be established to
ensure that these measures are adequately put into practice by all healthcare workers.7,8
This study was designed to compare SWI rates
recorded on a national basis in Spain during 1997 through
2000 with those published by the U.S. National
Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System.9 The
NNIS System was considered the best reference available. An additional aim of this study was to analyze our
quarterly SWI rates.
METHODS
This study was based on data obtained from the
Spanish nosocomial infection surveillance network Vigilancia
y Control de la Infección Nosocomial (VICONOS), which has
43 participating hospitals. This network was established to
determine endemic infection rates, monitor trends, and compare infection rates among hospitals according to standardized criteria. VICONOS was also designed to identify outbreaks of infection and to establish several indicators of the
quality of the services provided by each hospital. All of the
participating hospitals had more than 250 beds, and they all
had a team made up of an epidemiologist-physician and one
or more nurses trained in epidemiology who devoted all their
work time to the surveillance and control of nosocomial infections and to areas related to hygiene, environmental issues,
and educational programs.
VICONOS actively monitored all patients referred
to the general surgery unit of each participating hospital
from the time they were admitted to the time they were
discharged, including any readmissions for infection
occurring at any body site. The criteria used to define
SWI, a patient’s risk index category, and the different surgical procedures used were those established by the
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and
the NNIS System.10-13 A worksheet containing the following information was completed for each patient: age, gender, American Society of Anesthesiologists (ASA) risk
category, whether surgery was elective or emergent,
antibiotic prophylaxis given, wound classification, infecting microorganism, treatment, surgical team, and any
other risk factors of interest. These data were collected
according to a set of guidelines provided in a manual and
introduced into the computer database of each participating hospital on a monthly basis. Infected patients were
identified via review of clinical records, data including cultures and laboratory analyses, and reports by healthcare
personnel caring for them during their hospital stay. The
VICONOS computer program, designed by the authors of
this study, verified all input data. Among its options was
that of preparing reports for all units of each participating
hospital. Before data were added to the network’s database, the team’s head epidemiologist randomly checked
20% of the worksheets by comparing their data with those
745
included in the patients’ medical records. Ever y 3
months, confirmed data were sent to a central coordinator
who also validated them before including them in the
database. Only data corresponding to surveillance periods longer than 6 months were included in the database.
This study analyzed SWI data for the three most frequently performed general and digestive surgery procedures—cholecystectomy, herniorrhaphy, and appendectomy—during 1997 through 2000. These data were
compared with the latest data published by the NNIS
System (1994 to 2000).9 Besides SWI rates, comparisons
were also made regarding standardized infection ratios
(SIRs).14 The SIR is calculated by indirect standardization
(ie, dividing the number of observed infections by the
number of expected infections). To calculate the number
of expected infections, for each risk category, the number
of operations of the specific procedure performed is multiplied by the specific rate it is being compared with (in
our case, the rate reported by the NNIS System). The figures obtained for each risk category are then added
together. The resultant SIR (ie, the total number of
observed infections divided by the total number of expected infections for all of the risk categories) indicates the
relative risk of infection for a given procedure, such that a
SIR equal to 1 means that the number of observed infections is the same as the number of expected infections.
Accordingly, a SIR greater than 1 indicates the number of
times the observed infections exceed those expected
according to NNIS System data. This method allows the
comparison of SWI rates corrected for the risk index categories proposed by the CDC. These categories are
defined according to the presence or absence of one or
more of the following three risk factors: ASA pre-surgery
assessment score of 3 or greater, surgery classified as
contaminated or “dirty,” and an operation lasting longer
than the 75th percentile for the procedure (cholecystectomy and herniorrhaphy, 120 minutes; appendectomy, 60
minutes). The risk index M was considered for the cholecystectomies (risk 0 and laparoscopy) and 0E for the
appendectomies (risk 0 and endoscopy). No laparoscopic
herniorrhaphies were performed at the participating hospitals.
Simple SWI rates and SIRs were calculated each
quarter to evaluate trends during the 4-year period, with
control P charts used to check for significant deviations
from the average.15,16 The linear trend was also estimated
by linear regression. The statistical significance of the
slope was set at P < .05. All calculations were performed
using Excel 97 software (Microsoft Corp., Redmond, WA)
and SPSS software (version 11.01; SPSS, Inc., Chicago,
IL).
RESULTS
The table lists the data used to calculate the SIR for
each of the three procedures analyzed. For the 7,631
cholecystectomies performed from 1997 through 2000,
the observed SWI rate was 4.38% and the SIR was 3.32.
This means that, for this procedure, the number of SWIs
INFECTION CONTROL
746
TABLE
CALCULATING
Risk
Index
Category
THE
No. of
Infections
AND
HOSPITAL EPIDEMIOLOGY
October 2003
STANDARDIZED INFECTION RATIO
No. of
Operations
Cholecystectomy (1997–2000)
12
1,452
M‡
0
65
2,964
1
111
2,033
2
112
964
3
34
218
Total
334
7,631
Appendectomy (1997–2000)
0
25
0E§
0
57
2,406
1
199
2,263
2
166
945
3
37
141
Total
459
5,780
Herniorrhaphy (1997–2000)
0
81
7,419
1
64
2,170
2
27
252
3
3
23
Total
175
9,864
Observed
Rate (%)*
Expected
No.†
0.83
2.19
5.46
11.62
15.60
4.38
6.68
20.16
36.80
30.56
13.15
100.66
0.00
2.37
8.79
17.57
26.24
7.94
0.22
33.68
66.76
46.68
13.38
160.51
1.09
2.95
10.71
13.04
1.77
54.16
40.58
9.27
2.56
106.57
SIR
NNIS
System
Rate
0.46
0.68
1.81
3.17
6.03
3.32
FIGURE 1. Surgical wound infection rates and standardized infection ratios
(SIRs) for the cholecystectomies by quarter. Broken lines indicate trends.
INF = infection.
0.89
1.4
2.95
4.94
9.49
2.86
0.73
1.87
3.68
11.11
1.64
SIR = standardized infection ratio; NNIS = National Nosocomial Infections Surveillance.
*Rate observed per 100 operations.
†
Number of infections expected.
‡
Risk of 0 and laparoscopic approach used.
§
Risk of 0 and endoscopic approach used.
FIGURE 2. Surgical wound infection rate control chart for cholecystectomy.
was more than 3 times greater than the expected number
of SWIs based on the NNIS System data (Table).
Figure 1 shows how the SWI rates oscillated
between 2% and 6% and the SIRs between 2 and 4, except
during the third quarter of 1998, when the SWI rate
reached 7.3% and the SIR was 5.07. Both the SWI rate and
the SIR showed a rising, yet nonsignificant, linear trend
(P = .63 and P = .44, respectively).
The SWI rate control P chart (Fig. 2) shows that the
rate exceeded the average by 2 standard deviations during
the third quarter of 1998. The SIR surpassed the average by
3 standard deviations during the same quarter (Fig. 3).
For the 5,780 appendectomies performed during
the study period, the SWI rate was 7.94% and the SIR was
2.86 (Table).
Figure 4 shows how the SWI rates varied from
approximately 5% to 10%, corresponding to SIRs between
1.89 and 3.57. The SWI rate exceeded 10% during the third
quarter of 1999 and the third quarter of 2000 (11.4% and
12%, respectively). In the latter case, the average value
was increased by 2 standard deviations. The SIRs
obtained for these two quarters were 4.18 and 4.26,
respectively, without exceeding 2 standard deviations.
The SWI rate showed a rising, statistically significant (P =
.03), linear trend, whereas the increasing trend for the
SIR did not reach statistical significance (P = .095).
The SWI rate and the SIR for the 9,864 herniorrhaphies performed during the study period were 1.77% and
1.64, respectively (Table).
Figure 5 shows that the SWI rate reached 3.5% during the third quarter of 1997, with a SIR of 3.31 (ie, the
SWI rate and the SIR exceeded the average by 2 and 3
standard deviations, respectively). After this period, SWI
rates remained between 1.5% and 2.5%, with SIRs of 1.21 to
2.23. During the second, third, and fourth quarters of
2000, SWI rates fell (1.10%, 0.34%, and 0.72%, respectively), as did SIRs (0.96, 0.31, and 0.68, respectively). During
the third quarter of 2000, the SIR was less than 2 standard
deviations below the average. The linear trend was
descending and statistically significant for both the SWI
rate and the SIR (P = .01 and P = .006, respectively).
DISCUSSION
When the SWI rate for a given procedure is directly compared with any reference value (in our case, the
Vol. 24 No. 10
IMPROVING INFECTION CONTROL MEASURES
747
FIGURE 4. Surgical wound infection rates and standardized infection ratios
(SIRs) for the appendectomies by quarter. Broken lines indicate trends.
INF = infection.
FIGURE 3. Standardized infection ratio (SIR) control chart for cholecystectomy. UCL = upper control limit; LCL = lower control limit.
NNIS System rates) by individually analyzing each risk
index category, we are faced with the drawback of having
to perform four different comparisons for each procedure and the rate denominator is often too small.17 The
use of the SIR allows a global comparison of the procedure adjusted for the risk category and quantifies the real
existing difference as a single variable. The SIR is also a
more robust value, as it is based on rates whose denominators are the sum of those for each risk category. It is
much more useful for trending the SWI rate of a given
procedure because the number of infections is corrected
for the different risk categories. SWI rates can be effectively compared only if the risk category distribution
remains stable over time.
The SWI rates recorded for the cholecystectomies
showed little variation during the 4 years analyzed.
Although the SWI rate and the SIR were high during one
quarter, they were below average during the subsequent
quarters. SWI and SIR curves were not substantially different, indicating a stable distribution of patients by risk
category for each quarter throughout the study period.
The linear trend shown by SWI rates estimated for
the appendectomies was rising and statistically significant. However, once the rates were converted into SIRs,
this tendency, although slightly ascending, lost its statistical significance. This highlights the importance of using
the SIR to reflect the SWI rate tendency; analyses based
on simple rates can lead to erroneous conclusions. The
SWI rate for the appendectomies also exceeded the average by 2 standard deviations during the third quarter of
2000, whereas the SIR did not surpass the mean rate. This
difference between the SWI rate and the SIR can be attributed to the higher proportion of patients with a risk category of 3 undergoing surgery during this quarter.
The SWI rates and SIRs corresponding to the
herniorrhaphies decreased in a similar and significant
fashion. As for the cholecystectomies, patient distribution
FIGURE 5. Surgical wound infection rates and standardized infection ratios
(SIRs) for the herniorrhaphies by quarter. Broken lines indicate trends.
INF = infection.
by risk category was stable throughout the different quarters, which explains the similar curves. The SIR behaved
unusually during two of the quarters: the third quarter of
1997 showed a rising trend and the third quarter of 2000
showed a decreasing tendency. However, these were isolated events and therefore not of great significance.
Herniorrhaphy, the surgical procedure associated
with a high percentage of low-risk patients, showed a
lower SIR but an SWI rate similar to those of the NNIS
System. More complex surgical procedures, such as
cholecystectomy and appendectomy, are generally associated with a higher proportion of high-risk patients. As a
result, they have higher SIRs. Therefore, SIRs are not recommended for comparisons between different procedures; they are more appropriate for exploring the trends
shown by one procedure.
The descending trend in SWI rates observed for the
herniorrhaphies might be a reflection of underreporting,
given the shorter period of hospitalization after surgery
and the consequently shorter surveillance period (except,
of course, in cases of patient readmissions).
The differences in SWI rates observed between
Spanish hospitals and U.S. centers could be related to several factors that are difficult to quantify, including health-
748
INFECTION CONTROL
AND
care infrastructure, staff motivation and awareness of the
need to comply with asepsis and antisepsis norms,
presurgical preparation, antibiotic prophylaxis, and surgical technique.
High SWI rates were associated with cholecystectomies and appendectomies performed at these 43 participating Spanish hospitals. This highlights the need to
adopt additional preventive measures for SWI to close the
gap between our rates and the best published rates.
Continuous surveillance of the SIR will allow us to assess
the effectiveness of any measures implemented.
REFERENCES
1. Huskins WC, Soule BM, O’Boyle C, Gulácsi L, O’Rourke EJ,
Goldmann DA. Hospital infection prevention and control: a model for
improving the quality of hospital care in low- and middle-income countries. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:125-135.
2. Poulsen KB, Bremmelgaard A, Sorensen AI, Raahave D, Petersen JV.
Estimated costs of postoperative wound infections: a case-control
study of marginal hospital and social security costs. Epidemiol Infect
1994;113:283-295.
3. Jarvis WR. Selected aspects of the socioeconomic impact of nosocomial infections: morbidity, mortality, cost, and prevention. Infect Control
Hosp Epidemiol 1996;17:552-557.
4. Vegas AA, Jodrá VM, García ML. Nosocomial infections in surgery
wards: a controlled study of increased duration of hospital stays and
direct cost of hospitalization. Eur J Epidemiol 1993;9:504-510.
5. Grupo de trabajo EPINE. Evolución de la prevalencia de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles. Grupo de trabajo
EPINE, Vaqué J, Roselló J, eds. Spain: 2001:121, 186.
HOSPITAL EPIDEMIOLOGY
October 2003
6. Haley RW, Culver DH, White J, et al. The efficacy of infection and surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in
US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:182-205.
7. Roy MC, Perl TM. Basics of surgical-site infection surveillance. Infect
Control Hosp Epidemiol 1997;18:659-668.
8. Gaynes RP, Solomon S. Improving hospital-acquired infection rates:
the CDC experience. Jt Comm J Qual Improv 1996;22:457-467.
9. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. National
Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report: data summary from January 1992-April 2000, issued June 2000. Am J Infect
Control 2000;28:429-448.
10. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound infection rates
by wound class, operative procedure, and patient risk index: National
Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991;91:152S157S.
11. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline
for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp
Epidemiol 1999;20:250-278.
12. Horan TC, Emori TG. Definitions of key terms used in the NNIS
System. Am J Infect Control 1997;25:112-116.
13. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: modification of CDC
definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol
1992;13:606-608.
14. Gustafson TL. Practical risk-adjusted quality control charts for infection control. Am J Infect Control 2000;28:406-414.
15. Benneyan JC. Statistical quality control methods in infection control
and hospital epidemiology: Part I. Introduction and basic theory. Infect
Control Hosp Epidemiol 1998;19:194-214.
16. Benneyan JC. Statistical quality control methods in infection control
and hospital epidemiology: Part II. Chart use, statistical properties,
and research issues. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:265-283.
17. Gulácsi L, Kiss ZT, Goldmann DA, Huskins WC. Risk-adjusted infection
rates in surgery: a model for outcome measurement in hospitals developing quality improvement programmes. J Hosp Infect 2000;44:43-52.
Results of the Spanish national nosocomial
infection surveillance network (VICONOS)
for surgery patients from January 1997
through December 2003
Vicente Monge Jodrá, MD, PhD, Cristina Dı́az-Agero Pérez, MD, Lourdes Sainz de los Terreros Soler, MD,
Carmen Marı́a Saa Requejo, MD, David Dacosta Ballesteros, and the Quality Control Indicator Working Group
Madrid, Spain
Background: In 1997, a national standardized surveillance system for nosocomial infections (NI) in surgery patients was
established in Spain. This system, known as the VICONOS program, is based on the US National Nosocomial Infection Surveillance
System (NNISS). Herein, we present a summary of the data collected from January 1997 to December 2003.
Methods: VICONOS actively monitors all patients referred to the surgery ward of each participating hospital. The criteria used to
define surgical site infection (SSI), patient risk index category, and surgical procedures used are those established by the Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) and the NNISS.
Results: SSI rates are shown by operative procedure and NNISS risk index category. Standardized infection ratios (SIR) were
calculated for the 7 surgical procedures most frequently performed to compare our rates with those published by the NNISS.
We provide factors that can be used as quality indicators such as rates of main surgery complications, length of hospital stay,
and presurgery prophylaxis. Also described are the most used antimicrobial agents, the microorganisms most frequently isolated,
and the corresponding sites.
Conclusion: VICONOS counts on the voluntary participation of 43 Spanish public hospitals. Our immediate plans are to incorporate new surveillance components and encourage new centers to join our network. (Am J Infect Control 2006;34:134-41.)
From the Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Spain.
Reprint requests: Vicente Monge Jodrá, MD, PhD, Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Ramón y Cajal, Carretera de Colmenar Km 9.1, 28034 Madrid,
Spain. E-mail: [email protected].
Members of the Quality Control Indicator Working Group are as follows:
Comunidad Autónoma: Andalucı́a: Hospital General de la Axarquı́a (Vélez-Málaga): Salvador Oña Compán (team leader). Hospital General Carlos Haya
(Málaga): Francisco Calbo Torrecillas (team leader). Hospital Regional Materno Infantil Carlos Haya (Málaga): José M. Bautista Navajas (team leader). Hospital Universitario de Valme (Sevilla): Marina Torres Ortı́z (team leader). Hospital Infanta Elena (Huelva): Carlos Caballero Alonso (team leader). Hospital
de la Serrania (Ronda): Diego Román Rico (team leader). Hospital de Jerez (Cádiz): Juan Bajo Arenas (team leader) and Hospital Punta de Europa (Algeciras): Jesús Dávila Guerrero. Comunidad Autónoma: Principado de Asturias. Hospital de Jarrio-Coaña: Paloma Fernández Fuentes (team leader). Hospital
de Cabueñes (Gijón): Tomás Fernández Gala (team leader). Comunidad Autónoma: Baleares. Hospital Son Dureta (Palma de Mallorca): Olga Hidalgo Pardo
(team leader). Comunidad Autónoma: Canarias. Hospital Dr. Negrı́n (Las Palmas): M. Angels Figuerola Tejerina (team leader). Hospital General de Lanzarote: J. Fernández (team leader) and Hospital Nuestra Sra. de la Candelaria (Sta. Cruz de Tenerife). Valentı́n Fernández Vaquero (team leader). Comunidad Autónoma: Cantabria. Hospital Marqués de Valdecilla (Santander). Rosa Marı́a Horna Arroyo (team leader). Hospital Comarcal Sierrallana
(Torrelavega): Trinidad Dierssen Sotos (team leader). Comunidad Autónoma Castilla-La Mancha. Hospital Gutiérrez Ortega. Valdepeñas (Ciudad Real):
Ildefonso González Solana (team leader). Complejo Hospitalario Mancha-Centro Manzanares (Ciudad Real): Ildefonso González Solana (team leader).
Hospital Santa Bárbara (Puertollano): Antonio F. Hita Fernández (team leader). Hospital Nuestra Sra. de Alarcos (Ciudad Real): Elena Garcı́a Puente
(team leader). Hospital Virgen de la Luz (Cuenca): M. del Mar Gómez Santillana (team leader). Hospital Virgen de la Salud (Toledo): Enriqueta Muñoz Platón
(team leader) and Hospital Nuestra Sra. del Prado (Talavera): Amaya Biurrum (team leader). Comunidad Autónoma Castilla-León. Hospital General Yagüe
(Burgos): Pilar Vicente Cobos and M. Dolores Garcı́a Arcal (team leaders). Hospital del Bierzo. Ponferrada (León): M. Jiménez Rodrı́guez (team leader).
Hospital General de Segovia (Segovia). Guillermo Fernández Quintana (team leader). Hospital del Rı́o Hortega (Valladolid): Jaime de la Lama (team leader).
Hospital Clı́nico Universitario (Valladolid): Plácido López Encinar (team leader) and Hospital Santiago Apóstol (Miranda de Ebro): Carmen Gimeno (team
leader). Comunidad Autónoma: Madrid. Hospital Ramón y Cajal (Madrid): Vicente Monge Jodra (team leader). Hospital General de Móstoles (Móstoles):
José Amador Vicente Pérez and Mercedes Vinuesa Sebastián (team leaders). Hospital Clı́nico San Carlos (Madrid): José Fereres Castiell (team leader) and
Hospital Central de la Cruz Roja (Madrid). Sonia Garcı́a San José (team leader). Comunidad Autónoma: Murcia. Hospital Virgen de la Arrixaca (Murcia):
Francisco Botı́a Martı́nez (team leader). Comunidad Autónoma. Navarra. Hospital Virgen del Camino (Pamplona): Jesús Garcı́a de Jalón (team leader).
Hospital Reina Sofı́a (Tudela): J. Escobar (team leader) and Hospital de Navarra (Pamplona): A. Gost (team leader). Comunidad Autónoma: Paı́s Vasco.
Hospital Ortı́z de Zárate (Txagorritxu) (Vitoria): José Miguel Arévalo Alonso (team leader). Comunidad Autónoma. Valencia. Hospital Universitario de
Alicante (Alicante): Jesús Aranaz Andrés (team leader).
0196-6553/$32.00
Copyright ª 2006 by the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc.
doi:10.1016/j.ajic.2005.10.004
134
Jodrá et al
Nosocomial infections (NI) are a serious complication for surgery ward patients because they not only
threaten the patient’s life and compromise the success
of operation but also prolong hospital stay and contribute to increased medical expenses1 and suffering.2 Surgical site infection (SSI) is the third most commonly
reported NI and accounts for 14% to 16% of all NI
among hospital inpatients.3
Surveillance of NI has been widely accepted
throughout the world as a primary step toward prevention of NI. The gold standard is prospective, on-site,
continuous, hospital-wide surveillance, which requires
exhaustive resources.4
In the last few decades, several countries have
reported their national incidence figures for NI,5-10 revealing considerable differences in the occurrence of
NI in the different countries. These differences could
be real but may also reflect differences in time or
among the countries, related to factors such as case
mix, use of prophylactic antibiotics, and discharge
policy.11 There is, therefore, a need for standardized,
national, long-term surveillance systems.
In 1990, a national prevalence study of nosocomial
infection (EPINE) including all patients in acute and
subacute care settings was started in Spain. However,
it was not until 1997 that the Vigilancia y Control de
la Infección Nosocomial (VICONOS) program was established. VICONOS is a national standardized surveillance system for nosocomial infections in surgical
patients, based on the US National Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS). VICONOS has 43 participating public hospitals across Spain. Each hospital
selects the surgery procedures to be surveyed.
This report summarizes some of the data collected
from January 1997 to December 2003 by the VICONOS
system. Some of the data derived from herniorraphies,
cholecystectomies, and appendectomies up until the
year 2000 have already been published.12
METHODS
The VICONOS program
The VICONOS network was established to determine
endemic infection rates, monitor trends, and compare
infection rates among hospitals according to standardized criteria. VICONOS was also designed to identify
outbreaks of infection and to establish several indicators of the quality of the services provided by each hospital. The 43 participating hospitals have more than
250 beds, and they all have a team made up of an epidemiologist-physician and 1 or more nurses trained in
epidemiology, who devote all their work time to the
surveillance and control of NI and to areas related
to hygiene, environmental issues, and educational
April 2006
135
programs. NI data are collected by these clinicians
from the surgery wards (visited at least every 2 days)
and from reviewing medical records and consulting
the medical staff attending the patients.
VICONOS actively monitors all patients referred to
the surgical ward of each participating hospital from
the time of the surgical procedure until discharge, including any readmissions for infection occurring at
any body site. Each hospital chooses the procedures
they wish to survey. The criteria used to define SSI, a
patient’s risk index category, and the different surgical
procedures used are those established by the Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) and the
NNISS.13-16
For each patient, a worksheet containing the following information is completed: age, gender, American Society of Anesthesiologists (ASA) risk category, whether
surgery is elective or emergent, whether the operation
is performed laparoscopically, the antibiotic prophylaxis given, wound class, infecting microorganism,
treatment, surgical team, and any other risk factors of
interest. These data are collected according to a set of
guidelines provided in a manual and introduced into
the computer database of each participating hospital
on a monthly basis. Infected patients are identified by
reviewing clinical records and laboratory data–including cultures and analyses–and reports by health care
personnel caring for them during their hospital stay.
Laparoscopic procedures
The use of a laparoscope was incorporated into the
SSI risk index. For cholecystectomy and colon operations, when the operation was done laparoscopically,
1 was subtracted from the number of risk factors present in the NNISS risk index. For example, when 2 risk
factors are present and the procedure was done laparoscopically, the new modified risk index category is
1 (ie, 2 2 1 5 1). When no risk factors were present
and the procedure was performed with a laparoscope,
ie, 0 2 1 5 21, we designated this new modified risk
category as 21 or ‘‘M.’’ For appendectomy, gastric procedures, and herniorraphy, the use of a scope was important only if the patient had no other risk factors. We
divided patients with no other risk factors into 2 groups:
0E (laparoscopy used) and 0 (laparoscope not used).5
Antibiotic prophylaxis
Antibiotic prophylaxis refers to the administration
of an antimicrobial agent just before the start of an operation. The choice of the antimicrobial agent, made by
surgeons and infection disease experts, is based on the
efficacy of the antibiotic against the most common
pathogens causing SSI for a specific operation as well
as published recommendations. Our program classifies
136
Jodrá et al
Vol. 34 No. 3
Table 1. Surgical site infection rates* by operative procedure and risk index category, VICONOS, January 1997-December
2003
Operative procedure category
Risk
index
category
Rate
Risk
index
category
N
CARD
CBGB
CBGC
OCVS
ORES
THOR
BILI
OGIT
SB
XLAP
NEPH
OGU
PRST
HN
OENT
HER
MAST
CRAN
ONS
VSHN
CSEC
HYST
OOB
VHYS
AMB
FUSN
FX
Cardiac
CABG-chest and donor site
CABG-chest only
Other cardiovascular
Other respiratory
Thoracic
Liver/pancreas
Other digestive
Small bowel
Laparotomy
Nephrectomy
Other genitourinary
Prostatectomy
Head and neck
Other ENT
Herniorraphy
Mastectomy
Craniotomy
Other nervous system
Ventricular shunt
Cesarean section
Abdominal hysterectomy
Other obstetric
Vaginal hysterectomy
Limb amputation
Spinal fusion
Open reduction of fracture
0
0
0, 1
0, 1
0, 1, 2, 3
0
0
0, 1
0
0
0, 1, 2, 3
0
0
0
0
0
0
0
0, 1, 2, 3
0
0
0
0, 1, 2, 3
0, 1, 2, 3
0, 1, 2, 3
0, 1, 2, 3
0
HPRO
KPRO
LAM
OMS
OPRO
OBL
OES
OEYE
OSKN
SKGR
SPLE
TP
VS
Hip prosthesis
Knee prosthesis
Laminectomy
Other musculoeskeletal
Other prosthesis
Other hem/lymph system
Other endocrine system
Other eye
Other integumentary system
Skin graft
Splenectomy
Organ transplant
Vascular
0
0
0
0
0, 1, 2, 3
0, 1, 2, 3
0
0, 1, 2, 3
0, 1, 2, 3
0, 1, 2, 3
0, 1, 2, 3
0, 1
0
Rate
Risk
index
category
N
Rate
Risk
index
category
N
44
30
164
577
151
101
311
2728
210
308
842
3455
1767
147
281
10,340
2763
163
258
26
1946
1667
7
738
1231
1091
2074
2.27
10
3.04
2.07
1.99
1.98
8.70
5.64
12.90
6.17
5.11
1.68
6.62
12.25
1.78
1
1.81
1.23
0.39
0
2.57
2.70
14.29
2.30
8.85
4.03
1.74
1
1
1
1, 2, 3
1
1
1
1, 2, 3
1
1
1
1
1
1, 2, 3
1
1
1
1272
790
166
917
510
420
1164
858
143
191
3281
965
222
46
512
648
1182
5.35
7.97
6.02
15.26
13.33
8.10
4.98
8.97
19.58
0.52
2.50
3.83
0.90
4.34
3.32
3.55
3.81
2, 3
2, 3
2, 3
2, 3
2, 3
2, 3
2, 3
2
2, 3
2, 3
2, 3
2, 3
2, 3
2, 3
2, 3
2, 3
2, 3
183
188
6
119
167
410
481
298
437
22
32
398
34
76
20
124
180
8.19
10.63
33.33
6.72
7.78
13.9
21.82
15.77
10.29
40.90
15.62
9.79
5.88
6.57
10
7.25
6.11
3
-
2418
2096
807
2573
330
623
2170
36
1508
117
372
155
261
2.73
1.29
1.99
1.55
1.52
3.21
0.32
0.00
3.51
3.42
6.99
9.03
2.69
1
1
1
1
1, 2, 3
1
2997
1815
561
635
863
1242
4.41
2.76
1.96
4.09
1.85
3.86
2, 3
2, 3
2, 3
2, 3
2, 3
2, 3
635
386
136
82
11
522
11.18
4.14
3.67
13.41
27.27
8.04
-
N
Rate
-
-
63
-
20.63
-
-
-
CBGB, Coronary artery bypass graft with chest and donor site incisions (eg, femoral or radial artery harvested as donor vessel for bypass graft); CBGC, Coronary artery bypass with
chest incision only (eg, use of internal mammary artery for bypass graft); ENT, ear, nose, and throat.
*Per 100 operations.
surgical antimicrobial prophylaxis as suitable or unsuitable according to the antibiotic policy guidelines issued by the antibiotics committee of each participating
hospital.
Antimicrobial doses are expressed as the defined
daily dose (DDD). A DDD is the average daily dose in
grams of a specific antimicrobial agent given to an average adult patient. The DDD of an antimicrobial agent
is calculated by dividing the total grams of the antimicrobial agent used in a hospital area by the number of
grams in an average daily dose of the agent given to an
adult patient.
Data acquisition
The VICONOS computer program, designed by the
authors of this study, verifies all input data. Among its
options is that of preparing reports for all units of
each participating hospital. Before data are added to
the network database, the team’s head epidemiologist
Jodrá et al
April 2006
137
Table 2. SSI rates* by selected surgery procedure and modified risk index category for laparoscopy surgery, January
1997-December 2003
Operative
procedure
category
Cholecystectomy
(CHOL)
Colon (COLO)
Appendectomy
(APPY)
Gastric (GAST)
Herniorraphy
(HER)
Duration Risky
cut point index
(h)
category
N
Risk
index
Rate category
N
Risk
index
Rate category
N
Risk
index
Rate category
N
Risk
index
Rate category N Rate
2
M
2534 0.75
0
4624
2.31
1
3070
5.67
2
1413 11.75
3
307 14.98
3
1
M
0E
2 0.00
42 0.00
0
0
270 12.22
3498 2.63
1
1
2628 14.57
3220 9.19
2
2
3385 19.17
1431 16.91
3
3
953 23.19
200 26.00
3
2
0E
0E
156 1.28
233 0.00
0
0
1
1
1611
3281
2
2
835 13.41
363 9.09
3
3
83 20.48
35 17.14
980
10,340
7.24
1.00
9.37
2.50
*Per 100 operations.
y
M, cholecystectomy and colon surgery without risk factors and scope used; OE, appendectomy and gastric and hernia surgery without risk factors present, and scope used.
Please see Methods section for further explanation.
randomly checks 20% of the worksheets by comparing
their data with those included in the patients’ medical
records. Every 6 months, confirmed data are sent to a
central coordinator, who also validates them before including them in the database. Only data corresponding
to surveillance periods longer than 6 months are included in the database.
Besides SSI rates, lengths of hospital stay, microorganisms, and antibiotics were also compared in terms
of standardized infection ratios (SIRs) for the most
common surgical procedures.17 For each patient, the
length of stay is taken as the time interval between
the admission and discharge dates.
SIRs
The SIR is calculated by dividing the observed number of infections by the expected number of infections
during a particular period. The expected number
of infections is calculated by indirect standardization:
For each risk category, the number of operations of
the specific procedure performed is multiplied by the
specific rate it is being compared with (in our case,
the rate reported by the NNISS).5 The resultant SIR
indicates the relative risk of infection for a given procedure. The SIR was developed at the CDC and is widely
used in the United States for comparing an individual
hospital’s performance with national NNISS rates.
RESULTS
Table 1 shows SSI rates by operative procedure and
NNISS risk index category. As in the NNISS, when SSI
rates for adjacent risk categories for a particular operation were not statistically different, they were combined into a single risk category.
Table 2 shows 5 different operations incorporated
into the SSI risk index. These procedures showed lower
SSI rates when there were no risk factors and a
laparoscope was used. The effect of the laparoscope
on SSI rates was different across the 5 procedures.
The SIR can be used as a benchmarking tool for
intra- and interhospital comparisons18 and was previously successfully applied by the present authors.12
Table 3 shows the SIRs for the 7 surgical procedures
most frequently performed in Spain; in all cases, the
number of infections was greater than expected.
Table 4 provides overall mortality rates for the surgery patients along with perioperative mortality rates
based on the criteria of the Maryland Hospital Association.19 The Table also indicates rates of readmission
because of infection or complication, general revision
surgery, and of revision because of infection. These
rates may be useful as quality indicators.
It is well-known that hospital-acquired infection is
directly related to the length of hospital stay.20,21 The
VICONOS system also records hospital stays for each
surgical procedure and risk index category for both infected and not infected patients. Rather than reporting
all our data, in Table 5, as an example, we show average
times of hospitalization by procedure and risk index
category, both for patients acquiring infection and
those not infected who underwent laparoscopic surgery. This type of information is very useful for estimating the extra days spent in the hospital because
of NI and for measuring the economic impact of hospital-acquired infection in surgery patients.
Table 6 shows the use of antibiotic prophylaxis classified as suitable or unsuitable according to the guidelines issued by the antibiotics committee of each
hospital participating in the VICONOS system. Prophylaxis was considered unsuitable when given at an inappropriate time or for a prolonged period.
Table 7 shows the distribution and DDDs of the
antimicrobial agents most used in surgery patients
for the prophylaxis of surgical wound infection and
treatment of NI. The DDDs for cefuroxime and
138
Jodrá et al
Vol. 34 No. 3
Table 3. Calculating the standardized infection ratio January 1997-December 2003
Procedure
Appendectomy (APPY)
Cholecystectomy (CHOL)
Gastric (GAST)
Herniorraphy (HER)
Hip prosthesis (HPRO)
Knee prosthesis (KPRO)
Mastectomy (MAST)
Risk
index
category
No.
infections
No.
patients
Observed
rate (%)*
No.
expectedy
0E
0
1
2
3
Total
M
0
1
2
3
Total
0E
0
1
2
3
Total
0
1
2, 3
Total
0
1
2, 3
Total
0
1
2, 3
Total
0
1
2, 3
Total
0
92
296
242
52
682
19
107
174
166
46
512
2
71
151
112
17
353
103
82
39
224
66
132
71
269
27
50
16
93
50
37
2
89
42
3498
3220
1431
200
8391
2534
4624
3070
1413
307
11,948
156
980
1611
835
83
3665
10,340
3281
398
14,252
2418
2997
635
6050
2096
1815
386
4297
2763
965
34
3762
0.00
2.63
9.19
16.91
26.00
6.19
0.75
2.31
5.67
11.75
14.98
4.29
1.28
7.24
9.37
13.41
20.48
9.63
1.00
2.50
9.79
1.57
2.73
4.41
11.18
4.45
1.29
2.76
4.14
2.16
1.81
3.83
5.88
2.37
0.31
46.52
89.19
68.12
14.08
218.22
11.15
31.44
54.03
46.35
17.25
160.26
1.58
25.77
77.81
73.65
11.21
190.01
81.69
68.24
15.97
165.9
21.28
48.25
13.32
82.85
18.24
22.87
8.57
49.64
50.01
21.23
1.11
72.35
SIR
NNISS
observed
rate5
0.73
1.33
2.77
4.76
7.04
3.13
0.44
0.68
1.76
3.28
5.63
3.19
1.01
2.63
4.83
8.82
13.50
1.86
0.79
2.08
4.40
1.35
0.88
1.61
2.49
3.25
0.87
1.26
2.22
1.87
1.81
2.20
3.26
1.23
*Rate observed per 100 operations.
y
Number of infections expected.
Table 4. Revision surgery, readmission after hospital
discharge, and mortality
Mortality*
Perioperative mortalityy
Readmission by
infection/complication
Revision surgeries
Revision surgeries caused
by infection
No.
observed
No. total
of patients
Rate
observed
(%)
2342
241
4493
131,002
131,002
131,002
1.78
0.18
3.42
3610
661
131,002
3610
2.76
18.31
*General mortality in surgery patients.
y
Perioperative mortality based on Maryland Hospital Association criteria.19
cefotaxime differ from those used by the CDC-NNIS (4 g
in the Spanish system vs 3 g in the NNISS, and 6 g vs 3 g,
respectively).
Our surveillance program revealed that 36.88% of
all infections detected from January 1997 to December
2003 had no corresponding microbiologic data, suggesting that many patients are often empirically treated. The most frequently isolated microorganism was
Escherichia coli, mainly causing urinary tract infections
as indicated in Table 8. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) was the eighth most frequent
microorganism causing NI and was mainly associated
with respiratory tract infections.
DISCUSSION
NIs continue to represent a significant public
health problem. Epidemiologic surveillance has
proved to be efficient at preventing this type of infection and has also been found to be economically
beneficial.
Jodrá et al
April 2006
139
Table 5. Average hospital stay by laparoscopic surgery procedure and risk index category for infected and noninfected
patients from January 1997 through December 2003
Operative
procedure
category
Appendectomy
(APPY)
Cholecystectomy
(CHOL)
Colon (COLO)
Gastric (GAST)
Herniorraphy
(HER)
Risk
Postop. Postop.
Risk
Postop. Postop.
Risk
Postop. Postop.
index
Average stay*
stay*index
Average stay*
stay*index
Average stay*
stay*category
stay*
not inf. infected category
stay*
not inf. infected category
stay*
not inf. infected
0E
4.71
3.62
2
M
9.55
4.18
7.39
2.25
2
M
2
0E
2
0E
18.37
9.50
20.74
5.40
19.46
2.30
11.02
3.50
12.61
3.29
12.60
1.61
2
11.22
8.33
-
0
4.18
3.71
11.70
1
6.44
5.21
14.48
16.85
13.58
3
0
13.65
8.89
9.89
4.86
19.25
18.43
0, 1, 2, 3
1
6.19
14.02
4.96
8.20
15.31
18.85
21.74
3
0
3
0
3
0
22.34
18.60
23.18
14.21
27.08
4.08
14.61
10.80
13.92
9.44
18.61
3.01
21.78
22.48
27.22
22.70
21.06
15.82
0, 1, 2, 3
1
0, 1, 2, 3
1
0, 1, 2, 3
1
10.68
18.00
19.98
16.79
16.46
6.90
6.02
11.22
12.17
10.71
10.59
4.95
19.77
23.46
24.79
26.95
25.57
21.13
3
13.63
8.90
23.00
0, 1, 2, 3
4.90
3.57
18.70
24.86
43.00
25.90
20.88
Postop. stay, average postoperative hospital stay; Postop. stay-not inf., average postoperative hospital stay in noninfected patients; Postop. stay-infected, average postoperative hospital
stay in infected patients.
*Days.
The main goals of surveillance of intrahospital infections are to reduce NI rates, detect changes in patterns,
identify the microorganisms involved, and identify risk
factors for infection. Infection surveillance in hospitals
is necessary to identify–through an unusual incidence
or a change in the expected rate–a possible epidemic
outbreak or the occurrence of infections by microorganisms known to be especially problematical. The
analysis of antibiotic-resistance patterns is another
major goal of surveillance, which serves to introduce
measures for controlling resistance and monitoring the
antibiotic’s efficiency over time.
Surveillance results are expressed in a different
manner depending on whether the evaluation conducted is a prevalence or incidence study. The comparability of rates depends mainly on the comparability
of patients and that of the surveillance systems used.
Hence, one of our greatest challenges for the future
will be to establish risk indicators good at predicting NI.
Since 1990, Spain has benefited from the EPINE, a
prevalence study undertaken once a year. The study
consists of an exhaustive, cross-sectional questionnaire completed in hospitals with acute patients according to a standard protocol and was designed to
determine the prevalence of NI in each participating
center. Prevalence studies have certain disadvantages
over incidence analyses because they do not allow
for causal inferences and biases are common, particularly the overrepresentation of prolonged-stay patients.
Unfortunately, it is precisely these patients that are at
the greatest risk of NI. Some of these limitations can
be reduced, and the validity of this type of study increased if prevalence rates are periodically estimated
to reflect the short-term tendencies of the hospital.
Table 6. Surgical antimicrobial prophylaxis*
Receive antimicrobial
prophylaxis
Antimicrobial prophylaxis
indicated but not received
Unsuitable antimicrobial
prophylaxisy
By choice
By timing
By excess of length
No.
prophylaxis
No.
patients
Percentage
observed
89,635
131,002
68.42
3345
131,002
2.55
24,577
89,635
27.42
2129
2851
19,597
24,577
24,577
24,577
8.66
11.6
79.74
*Administration of an antimicrobial agent just before an operation begins. Selection
by consultation between surgeons and infection disease experts based on the antimicrobial’s efficacy against the most common pathogens causing SSI for a specific operation and on published recommendations.
y
Our program classifies surgery antimicrobial prophylaxis as suitable or unsuitable. In
the cases presented, unsuitable refers to the choice, timing, or excess length of therapy, according to the antibiotic policy guidelines issued by the antibiotic committee of
each participating hospital.
Incidence studies follow-up the patient during the
entire hospitalization period and evaluate infections
acquired during this period. The main advantage of
this type of study is that it estimates real incidence
rates such that outbreaks can be detected and controlled. On the downside, incidence studies are time
consuming and require vast resources and are therefore economically demanding. The VICONOS program
described here is a prospective system for epidemiologically surveying infection based on collecting incidence data. One of the strengths of this system lies in
the fact that its methodologic approach is based on
the recommendations and methods of the United
States CDC and NNISS.
140
Jodrá et al
Vol. 34 No. 3
Table 7. Distribution of the antimicrobials used, antimicrobial agents most used in surgery patients, and defined daily dose,
VICONOS, January 1997-December 2003
Antimicrobial agent
Cefazolin
Amoxicillin/clavulanic acid
Metronidazole
Tobramicin
Ciprofloxacin
Gentamicin sulfate
Vancomycin
Cefuroxime**
Ampicillin
Ceftriaxone
Piperacillin-tazobactam
Cefotaximey
Clindamicin
Norfloxacin
No.
patients
Days of
prophylaxis
Patient-days of
prophylaxis
Average daily
dose (g)
DDD* (g)
9058
7696
4257
4223
2800
2735
1910
1784
1600
1144
1063
1058
1013
915
19,211
26,514
20,915
16,108
16,891
13,586
8689
3205
7033
4783
7414
5624
5205
5551
2.12
3.44
4.91
3.81
6.03
4.97
4.55
1.80
4.39
4.18
6.97
5.31
5.14
6.07
2.86
1.73
1.48
0.20
0.73
0.25
1.79
3.46
3.34
1.96
14.02
4.31
1.76
0.84
3.00
1.00
1.50
0.24
1.00
0.24
2.00
4.00
2.00
2.00
14.00
6.00
1.20
0.80
*The defined daily dose (DDD) of an antimicrobial agent is calculated by dividing the total grams of the agent used in a hospital area by the number of grams in an average daily dose
of the agent given to an adult patient.
y
DDDs for cefuroxime and cefotaxime differ from those used by the CDC-NNISS (4 g in the Spanish system vs 3 g in the NNIS system and 6 g vs 3 g, respectively).
Table 8. Pathogens causing nosocomial infection in surgery patients, VICONOS, January 1997-December 2003
Pathogen
Uri.
Bact.
Resp.
S. In.
D. In.
Org.
Soft
Other
Total
%
Escherichia coli
Enterococcus faecalis
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus coagulasa Staphylococcus aureus
Proteus mirabilis
MRSA
Candida albicans
Enterobacter cloacae
Klebsiella pneumoniae
Morganella morgagni
Streptococcus viridans
Corynebacterium species
Enterococccus species
Acinetobacter baumanii
Streptococcus species
Serratia marcescens
Haemophilus influenzae
Citrobacter freundii
Enterobacter aerogenes
Clostridium difficile
Not documented
753
251
182
110
29
142
19
96
30
75
37
4
11
60
27
4
10
0
16
10
0
-
168
84
107
294
125
24
59
32
34
57
15
7
21
9
17
12
31
8
5
16
1
874
99
16
217
30
146
39
105
82
60
52
16
6
11
9
48
8
22
97
10
15
0
-
624
226
147
305
217
90
65
36
81
54
94
73
46
49
20
43
19
3
21
13
0
-
541
205
156
248
172
121
49
29
85
29
69
135
103
45
18
34
16
4
24
12
1
680
217
96
52
90
68
36
32
34
39
40
20
14
9
13
6
23
2
0
16
4
0
480
23
11
19
8
15
7
18
13
4
0
5
4
3
3
4
1
3
0
0
2
0
247
160
103
91
717
96
64
52
69
45
44
25
27
66
19
28
13
19
2
7
13
54
-
2585
992
971
2529
868
523
299
391
378
351
281
270
270
207
168
138
122
114
99
85
56
7941
12.0
4.6
4.5
8.3
4.0
2.4
1.8
1.8
1.7
1.6
1.3
1.2
1.2
0.9
0.7
0.6
0.5
0.5
0.4
0.3
0.2
36.88
Uri., urinary tract infection; Bact., bacteremia; Resp., respiratory tract infection; S. In., incisional surface surgical site infection; D. In., deep incisional surgical site infection; Org., organ/
space surgical site infection; Soft., skin/soft-tissue infection. MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus.
The participation of a large number of public
hospitals from the different Spanish regions adds consistency to the results. Combining all the data through a
single collection system using a common methodologic approach, that of the CDC and NNISS, allows for
interhospital comparisons. Such comparisons can be
made not only among the hospitals composing the surveillance system, but our situation can also be compared with yearly rates published by the NNISS or
any other center in the world using the same
approach to calculate SIRs.
The SIR indicator was developed by the CDC and is
already widely used in the United States for comparing
the performance of an individual hospital with national
NNISS rates. The use of the SIR allows a global comparison of the procedure adjusted for the risk category and
quantifies the real existing difference as a single variable. The SIR is also more robust than a simple rate
Jodrá et al
because it is based on rates whose denominators are
the sum of those for each risk category. The SIR is
thus ideal for benchmarking in intra- and interhospital
comparisons, as has been recently proposed in 2 reports, including one by the present authors.12,18 These
studies also provide an evaluation of the costs generated by infection and serve to establish continuous
quality improvement programs in a competitive setting, acting as a health care management and planning
tool.
One of the limitations of our program is that it lacks
a standardized surveillance system for patients after
discharge. This deficiency could lead to underestimating infection rates, especially following laparoscopic
procedures for which the hospitalization period is
shorter. A further limitation is that, although it would
be desirable to extend epidemiologic surveillance to
all hospital wards, our present system is mainly designed for surgery and intensive care units.
We propose that the VICONOS program could be
very useful for the surveillance of NI throughout Spanish hospitals and encourage other centers to join this
program to improve resource planning, health care
policies, and, therefore, the quality of our hospitals.
We also encourage participating centers, present and
future, to help us improve the deficiencies that VICONOS, like any other system, could have.
References
1. Mason LB, Garcı́a AG. Hospital costs of surgical complications. Arch
Surg 1984;119:1065-6.
2. Davey P, Hernanz C, Lynch W, Malek M, Byrne D. Human and nonfinancial costs of hospital-acquired infection. J Hosp Infect 1991;
18(Suppl A):79-84.
3. Smyth ETM, Emmerson AM. Surgical site infection surveillance. J Hosp
Infect 2000;45:173-84.
4. Pittet D, Harbach S, Ruef C, Francioli P, Sudre P, Pétignat C, et al.
Prevalence and risk factors for nosocomial infections in four university
hospitals in Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:37-42.
5. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System report,
data summary from January 1992 through June 2003, issued August
2003. Am J Infect Control 2003;31:481-98.
6. Ronveaux O, Mertens R, Dupont Y. Surgical wound infection surveillance: results from the Belgian hospital network. Acta Chir Belg 1996;
96:3-10.
April 2006
141
7. Kjaelgaard P, Cordtz T, Sejberg D, Kjaersgaard E, Silleman MP, La Cour
Andersen J, et al. The DANOP-DATA system: a low-cost personal
computer based program for monitoring of wound infections in surgical ward. J Hosp Infect 1989;13:273-9.
8. Gulácsi L, Tatár Kiss ZS, Kóvacs A, Vass L, Lukács Tóth GY, Bessenyei
L, et al. Uncomplicated wound healing, part 6. Hospital wound infection surveillance program in Hungarian hospitals, 1992-1994. Health
Manage Rev 1996;5:432-49.
9. Simchen E, Wax Y, Pevsner B, Erdal M, Michel J, Modan M, et al. The
Israeli Study of Surgical Infection (ISSI): I. Methods for developing a
standardized surveillance system for a multicenter study of surgical infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9:232-40.
10. Severijnen AJ, Verbrugh HA, Mintjes-de Groot AJ, VandenbrouckeGrauls CMJE, van Pelt W. Sentinel system for nosocomial infections
in The Netherlands: a pilot study. Infect Control Hosp Epidemiol
1997;18:818-24.
11. Mertens R, van den Berg JM, Veerman-Brenzikofer MLV, Kuez X,
Jans B, Klazinga N. International comparison of results of infection
surveillance: The Netherlands versus Belgium. Infect Control Hosp
Epidemiol 1994;15:574-8.
12. Monge Jodra V, Robustillo Rodela A, Martı́n Martı́nez F, López Fresneña N. The Quality Control Indicator Working Group. Standardized
infection ratios for three general surgery procedures: a comparison
between Spanish hospitals and US centers participating in the National
Nosocomial Infections Surveillance System. Infect Control Hosp
Epidemiol 2003;24:744-8.
13. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emory
TG, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative
procedure, and patient risk index. Am J Med 1991;91:S152-7.
14. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline
for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp
Epidemiol 1999;20:250-78.
15. Horan TC, Emori TG. Definitions of key terms used in the NNIS
System. Am J Infect Control 1997;25:112-6.
16. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: modifications of
CDC definitions of surgical wounds infections. Infect Control Hosp
Epidemiol 1992;13:606-8.
17. Gustafson TL. Practical risk-adjusted quality control charts for infection control. Am J Infect Control 2000;28:406-14.
18. Narong MN, Thongpiyapoom S, Thaikul N, Jamulitrat S, Kasatpibal N.
Surgical site infections in patients undergoing major operations in a
university hospital: using standardized infection ratio as a benchmarking tool. Am J Infect Control 2003;31:274-9.
19. The Maryland Hospital Association. Guidebook for quality indicator
data. Lutherville: The Maryland Hospital Assoc; 1990.
20. Haley RW, Schaberg DR, Von Allmen SD, McGowan JE Jr. Estimating the
extra charges and prolongation of hospitalization due to nosocomial
infections: a comparison of methods. J Infect Dis 1980;141:248-57.
21. Green MS, Rubinstein ER, Amit P. Estimating the effect of nosocomial
infections on the length of hospitalization. J Infect Dis 1982;145:
667-72.
infection control and hospital epidemiology
december 2006, vol. 27, no. 12
original article
Excess Length of Stay Attributable to Surgical Site Infection
Following Hip Replacement: A Nested Case-Control Study
Vicente Monge Jodra, PhD; Lourdes Sainz de los Terreros Soler, MD; Cristina Dı́az-Agero Pérez, MD;
Carmen Marı́a Saa Requejo, MD; Nieves Plana Farrás, MD
objective.
We estimated the impact of hip replacement–associated surgical site infection (SSI) on morbidity and length of stay.
methods. This was a pairwise matched (1 : 1) case-control study nested in a cohort. All patients who underwent hip replacement from
January 1, 2000, to June 30, 2004, were prospectively enrolled for the nested case-control design analysis and were monitored from the
time of surgery until hospital discharge, including any patients readmitted because of infection.
results. Among the 1,260 hip replacements performed, 28 SSIs were detected, yielding a crude SSI rate of 2.2%. The median excess
length of stay attributable to SSI was 32.5 days (P ! .001 ), whereas the median prolonged postoperative stay due to SSI was 31 days (P !
.001). Deep-wound SSI was the type that prolonged hospital stay the most (up to 49 days). Of the patients who developed an SSI, 4 required
revision surgery, for an SSI-related morbidity rate of 14.3%.
conclusion. SSI prolongs hospital stay; however, although hospital stay is a rough indicator of the cost of this complication, to accurately
estimate the costs of SSI, we would need to consider individual costs in a linear regression model adjusted for all possible confounding
factors.
Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:1299-1303
Surgical site infection (SSI) accounts for 14%-16% of all nosocomial infections among hospital inpatients.1 This is a major
health problem, not only because of its effects on mortality
and morbidity, but also because it extends hospital stay and,
therefore, increases hospitalization costs.2-9 Orthopedic surgery is no exception, for which SSI is the second most common complication—after loosening of the prosthesis10—often
resulting in the need to remove the prosthesis.11
Current estimates of the number of hip replacements performed worldwide are about 1 million per year.12 With an
aging population, the yearly rate of joint replacements is expected to increase, probably doubling by the year 2025.13
Figures such as these highlight the importance of infection
control and prevention in this type of surgery.
Few studies have focused on the impact that nosocomial
infections, specifically SSIs, may have on additional hospital
stay and extra costs in European hospitals. There is a clear
need for this type of study, to increase our awareness of the
importance of hospital-acquired infections and the role of
infection control programs. The aim of our study was to
determine the effects of hip replacement–associated SSI on
morbidity and length of stay (LOS). To our knowledge, this
is the first such prospective patient study performed in Spain
and based on the Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) and National Nosocomial Infection Surveillance system (NNIS) criteria.
methods
Clinical Setting
This study was conducted in the orthopedic surgery unit of
a 1,200-bed teaching hospital in Madrid, Spain. As a component of the Spanish Nosocomial Infection Surveillance
Network (VICONOS), the hospital has a team comprising an
epidemiologist-physician and nurses trained in epidemiology
who devote all their work time to the surveillance and control
of nosocomial infections and to areas related to hygiene, environmental issues, and education programs.
Data Collection
All patients admitted to our unit for hip replacement during
the period from January 1, 2000, to June 30, 2004, were
prospectively enrolled for the nested case-control design analysis. Patients were actively monitored from the time of the
surgical procedure until the time of hospital discharge, including any patients readmitted for infection occurring at any
body site.
Data were collected by nurses and epidemiologists during
From the Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Spain (all authors).
Received March 27, 2006; accepted May 15, 2006; electronically published November 22, 2006.
䉷 2006 by The Society for Healthcare Epidemiology of America. All rights reserved. 0899-823X/2006/2712-0003$15.00.
1300
infection control and hospital epidemiology
december 2006, vol. 27, no. 12
table 1. Rates of Hip Prosthesis–Associated Surgical Site Infection (SSI) by National Nosocomial Surveillance System (NNIS) Risk
Index Category
Risk index
category
0
1
2
Total
note.
No. of
patients
No. of
patients
infected
500
638
122
1,260
1
16
11
28
SSI rate
(95% CI), %
0.20
2.51
9.01
2.22
(0-1.1)
(1.21-3.80)
(3.52-14.51)
(1.37- 3.08)
x2 p 35.568; P ! .001. CI, confidence interval.
visits to the orthopedic surgery ward, performed at least once
every 2 days. During these visits, the medical records of each
patient were reviewed, and the physician and nurses attending
each patient were interviewed. For each patient, the following
information was gathered: age, sex, American Society of Anesthesiologists risk category,14,15 whether surgery was elective
or emergent, whether the operation was performed laparoscopically, the antibiotic prophylaxis given, wound classification, infecting microorganism, treatment, and surgical
team. These variables were recorded in a standardized worksheet specifically designed for VICONOS. The VICONOS
program is a national surveillance system for nosocomial infections in surgical patients, based on the NNIS. These data
were collected according to a set of guidelines provided in a
manual and were introduced into a computer database on a
monthly basis. Infected patients were identified through a
review of clinical records, data such as culture and laboratory
results, and reports prepared by healthcare personnel during
hospital stays. Patient risk categories were those defined by
the NNIS risk index.16,17 In our study, we included no patients
whose surgical procedure was classified as “dirty” and no
patients who were classified as NNIS risk index category 3.
Definitions
The criteria used to define an SSI and a patient’s risk index category were those established by the CDC and the
NNIS16-19 (the 75th percentile of the duration of surgery for
hip arthroplasty in our hospital was 120 minutes). A case
patient was defined as a patient who underwent a total hip
replacement during the study period at our unit and who
acquired an SSI according to CDC criteria.
Prolonged hospital stay attributable to SSI was defined as
the difference in median LOS between the infected case patient and the corresponding uninfected matched control.
Morbidity due to infection was defined as the difference between the percentage of infected patients requiring additional
surgery and the percentage of uninfected patients requiring
additional surgery.
Matching
We performed a pairwise matched (1 : 1) case-control study
nested in a cohort. Each study patient with an SSI was
matched to a patient who underwent hip replacement but
did not develop an SSI for (1) age (plus or minus 3 years),
(2) sex, (3) NNIS risk index category, and (4) month of
surgery (to eliminate variations due to the surgeon).
The population size was preestablished using the CTM
program (Glaxo Wellcome), with a statistical power of 90%
and an a error of 5%. The Kolmogorov-Smirnov test was
used to check the normality of the variables, and nonparametric tests, such as the Mann-Whitney U test, were used to
establish differences in overall LOS, preoperative LOS, and
postoperative LOS between the case and control groups.
Associations among dichotomous variables were assessed
using contingency tables to determine Pearson’s x2 and linear
x2 functions. All statistical tests were performed using SPSS
software for Windows, version 12.0. P values less than .05
were considered statistically significant.
results
During the study period, 1,260 hip replacements were performed at our center. In the cohort, we identified 28 SSIs
(crude rate, 2.2% [95% confidence interval {CI}, 1.4%3.1%]). Of these, 8 were superficial incisional SSIs (0.6%
[95% CI, 0.2%-1.1%]), 11 were deep incisional SSIs (0.9%
[95% CI, 0.3%-1.4%]), and 9 were organ-space SSIs (0.7%
[95% CI, 0.2%-1.2%]). Rates of SSI significantly (P ! .0001)
increased as the NNIS risk index increased (table 1).
The median overall LOS for patients who developed an
SSI was 53 days (range, 11-130 days), compared with 17 days
(range, 4-100 days) for patients who did not develop an SSI
(table 2). Matched analysis found that postoperative LOS
increased significantly, by 31.0 days (P ! .001) (table 3).
Adequate control subjects were available to match with the
case patients for age, sex, and NNIS risk index, but it was
difficult to find control subjects who underwent surgery in
table 2. Length of Stay and Preoperative and Postoperative Stays for Patients With
and Patients Without Surgical Site Infection (SSI)
Length of stay
SSI
No. of
patients
Median d
(range)
No
Yes
1,232
28
17 (4-100)
53 (11-130)
note.
P
!.001
Data are from crude analysis.
Preoperative stay
Postoperative stay
Median d
(range)
Median d
(range)
3 (0-43)
6.5 (1-33)
P
.108
13 (3-80)
44.5 (10-129)
P
!.001
length of stay attributable to ssi after hip replacement
table 3.
1301
Length of Stay (LOS) Attributable to Surgical Site Infection
Crude analysis
LOS
Total
Preoperative
Postoperative
No. of
patients
Difference,
median d
1,260
1,260
1,260
36
3.5
31.5
the same month as the case patients. Thus, 60.7% of the
control subjects were matched for this factor with the corresponding case patients.
The overall LOS attributable to SSI (ie, the difference between the medians for the case and control groups) was 32.5
days (P ! .001), whereas the postoperative stay due to SSI was
31 days (P ! .001) (table 3). Deep incisional SSI was the type
that prolonged LOS the most (median difference, up to 49
days), although the difference was not statistically significant.
LOS was 41 days longer for patients with organ/space SSI
and 23 days longer for those with superficial incisional SSI
(table 4) than for those without SSI.
No control subjects required additional surgery, whereas 4
of the patients with SSI had to undergo revision surgery. This
yielded a morbidity attributable to SSI of 14.3%. Pearson’s
x2 test revealed a significant link between SSI and the need
for revision surgery (x 2 p 4.308; P p .038).
discussion
In this study, we provided incidence data for SSI following
hip replacement surgery and estimated how much hospital
stay is prolonged because of SSI, by use of CDC criteria. In
the past, very few studies assessed the effect of SSI related to
a particular surgical procedure. Given that any surgical procedure, in itself, determines LOS, it is important to distinguish
clearly the impact of SSI on LOS for each procedure.
The cumulative incidence of SSI recorded at our hospital
over the study period for patients who underwent hip replacement was similar to that reported in other incidence
studies20,21 and was somewhat higher than the figure given by
the NNIS in 2004.22 The differences observed in our paired
analysis of patients with SSI and uninfected control subjects
were 32.5 days for overall LOS and 31 days for postoperative
LOS. These results compare well with values from a study of
Matched analysis
P
!.001
.108
!.001
No. of
pairs
Difference,
median d
28
28
28
32.5
1.5
31
P
!.001
.815
!.001
SSI in patients who underwent knee replacement7 but are
much higher than those from studies of SSIs in patients who
underwent other surgical procedures.4,5,23-25
LOS is the indicator most frequently used to estimate the
direct costs generated by SSI; however, many SSIs are not
detected until after the patient is discharged. Our study was
designed to detect any readmissions due to infection for patients who underwent hip replacement at our center, although
we cannot be sure that there were no readmissions at other
health centers or whether any of our patients required ambulatory treatment. We therefore can assume that the impact
of these infections was underestimated. At our hospital, the
mean cost per day for a patient admitted to the orthopedic
unit is i437.44. This means an additional cost of i14,216.80
per patient who develops SSI, compared with an uninfected
patient who underwent the same surgical procedure; this estimate gives an idea of the importance of the surveillance
and control of SSI. However, it should be considered that
this cost was calculated indirectly by use of the excess LOS
attributable to this type of infection. The data from the present study correspond to a single hospital unit and a single
surgical procedure, and results derived from other settings or
procedures could differ considerably.
In the simple and pairwise analyses performed here, the
differences observed in LOS between infected and uninfected
patients were significant. In theory, pairwise analysis provides
a more accurate estimate, since the case-control design attempts
to ensure homogeneity between groups. However, it is true
that, in case-control studies, it is sometimes difficult to ensure
complete matching and that selection biases are often produced. In our study, control subjects were well matched to
100% of case patients for the factors age, sex, and NNIS index,
and we unable to find control subjects who underwent surgery
in the same month for 40% of the case patients.
table 4. Median Differences in Length of Stay (LOS) for 3 Localizations of
Surgical Site Infection (SSI) for Case-Control Pairs
Superficial SSI
(n p 8 pairs)
LOS
Total
Preoperative
Postoperative
Deep SSI
(n p 11 pairs)
Organ/space SSI
(n p 9 pairs)
Difference,
median d
P
Difference,
median d
P
Difference,
median d
P
23
1
9
.50
.721
.105
49
2
43
.13
.797
!.001
41
3
27
.040
.605
.050
1302
infection control and hospital epidemiology
december 2006, vol. 27, no. 12
Even so, if there were any other factors related to the risk
of SSI and prolonged LOS that were not taken into account,
then the additional LOS attributable to infection would be
overestimated. Although we prospectively enrolled patients,
we could not perform a cohort analysis by use of a multiple
logistic regression model with potential confounders because,
at the end of the study period, the number of SSIs detected
was too small. The authors of previous studies26 have indicated that, despite their limitations, estimates based on casecontrol analyses are acceptable.
When prolonged LOS was evaluated for each type of SSI,
significance was not attained in every instance. This is probably because the stratification process considerably reduces
the population size. It would be interesting to reevaluate these
3 types of SSI in a larger sample, to establish whether deep
wound infection is associated with the most prolonged LOS.
The amount that LOS is prolonged will give us an approximation of the direct costs of SSI, but this indicator does
not adequately measure human costs. We used the number
of revision surgeries needed to reflect the morbidity that SSI
causes in the patient. Thus, the morbidity attributable to SSI
in the patients who underwent hip replacement was 14.3%.
The association was statistically significant (P p .038), but
the odds ratio could not be estimated because there was a
zero in one of the contingency-table cells. These findings need
to be confirmed in a larger population of patients.
conclusions
Given that the incidence of SSI is not very high, multicenter
studies or studies with long follow-up times, such as the times
established in the present study, are required to obtain a
sufficiently large cohort of patients to assess the effect on
hospital stay. Few studies have considered indirect costs, such
as the economic burden related to the patients who could
have received treatment or who had to wait for treatment as
a consequence of the prolonged LOS of patients who developed an SSI. Our study was not designed to evaluate the
benefits of prevention of nosocomial infections. However, the
estimates made suggest that reducing the incidence of SSI
would make available several resources that could be used to
benefit other patients.
The time of prolonged LOS is an indicator of the economic
burden that SSI represents for the health system. However,
to accurately determine the costs of these infections, an approximate linear regression model adjusted for all possible
confounding factors would be needed. We are presently working on this type of model in collaboration with our analytical
accounting unit.
Address reprint requests to Vicente Monge Jodra, MD, Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Ramón y Cajal, Carretera de Colmenar km 9,1,
Madrid 28034, Spain ([email protected]).
acknowledgments
We thank the Investigation Support Unit of Ramón y Cajal Hospital for their
help with the statistical analysis.
references
1. Smyth ETM, Emmerson AM. Surgical site infection surveillance. J Hosp
Infect 2000; 45:173-184.
2. Peersman G, Laskin R, Davis J, Peterson M. Infection in total knee
replacement: a retrospective review of 6489 total knee replacements. Clin
Orthop Relat Res 2001; 392:15-23.
3. Sands K, Vineyard G, Platt R. Surgical site infections occurring after
hospital discharge. J Infect Dis 1996; 173:963-970.
4. Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The
impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality,
excess length of hospitalisation, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:725-730.
5. Whitehouse JD, Friedman ND, Kirkland KB, Richardson WJ, Sexton DJ.
The impact of surgical-site infections following orthopaedic surgery at
a community hospital and a university hospital: adverse quality of life,
excess length of stay and extra cost. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;
23:183-189.
6. Mylotte JM, Graham R, Kahler L, Young L, Goodnough S. Impact of
nosocomial infection on length of stay and functional improvement
among patients admitted to an acute rehabilitation unit. Infect Control
Hosp Epidemiol 2001; 22:83-87.
7. Hebert CK, Williams RE, Levy RS, Barrack RL. Cost of treating an
infected total knee replacement. Clin Orthop 1996; 331:140-145.
8. Sculco TP. The economic impact of infected joint arthroplasty. Orthopedics 1995; 18:871-873.
9. Saleh K, Gafni A, Gross A, et al. Economic evaluations in the hip arthroplasty literature: lessons to be learned. J Arthroplasty 1999; 14:527-532.
10. Sanderson PJ. Infection in orthopaedic implants. J Hosp Infect 1991;
19(Suppl A):367-375.
11. Fernández Arjona M, Gómez-Sancha F, Peinado Ibarra F, Herruzo Cabrera R. Risk infection factors in the total hip replacement. Eur J Epidemiol 1997; 13:443-446.
12. Schierholz JM, Beuth J. Implant infections: a haven for opportunistic
bacteria. J Hosp Infect 2001; 49:87-93.
13. National CFHS. American Academy and American Association of Orthopaedic Surgeons—bulletin. AAOS 1999; 47:14.
14. Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL. ASA physical status: a study of
consistency of ratings. Anesthesiology 1978; 49:239-243.
15. Keats AS. The ASA classification of physical status—a recapitulation.
Anesthesiology 1978; 49:233-236.
16. Culver DH, Horan TC, Gaynes RO, et al. Surgical wound infection rates
by wound class, operative procedure, and patient risk index: National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991; 91:152S-157S.
17. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline
for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:250-278.
18. Horan TC, Emori TG. Definitions of key terms used in the NNIS System.
Am J Infect Control 1997; 25:112-116.
19. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: modifications of CDC
definitions of surgical wounds infections. Infect Control Hosp Epidemiol
1992; 13:606-608.
20. Zoutman D, Chau L, Watterson J, Mackenzie T, Djurfeldt M. A Canadian
survey of prophylactic antibiotic use among hip-fracture patients. Infect
Control Hosp Epidemiol 1999; 20:752-755.
21. McLaws ML, Taylor PC. The Hospital Infection Standardised Surveillance
(HISS) programme: analysis of a two-year pilot. J Hosp Infect 2003; 53:
259-267.
22. National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary
length of stay attributable to ssi after hip replacement
from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect
Control 2004; 32:470-485.
23. Askarian M, Gooran NR. National Nosocomial Infection Surveillance
System-based study in Iran: additional hospital stay attributable to nosocomial infections. Am J Infect Control 2003; 31:465-468.
24. Asensio A, Monge V, Lizán M. Nosocomial infection in surgery wards:
a controlled study of increased duration of hospital stays and direct cost
of hospitalization. Eur J Epidemiol 1993; 9:504-510.
1303
25. Plowman R, Graves N, Griffin S, Roberts JA, Swan AV, Cookson B, Taylor
L. The rate and cost of hospital-acquired infections occurring in patients
admitted to selected specialties of a district general hospital in England
and the national burden imposed. J Hosp Infect 2001; 47:198-209.
26. Hollenbeak CS, Murphy D, Dunagan WC, Fraser VJ. Nonrandom selection and the attributable cost of surgical-site infections. Infect Control
Hosp Epidemiol 2002; 23:177-182.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(4):257–262
www.elsevier.es/eimc
Original
Evaluación de la infección de herida quirúrgica en 14 hospitales de la
Comunidad de Madrid: estudio de incidencia
Cristina Díaz-Agero-Pérez a,∗ , M. José Pita-López a , Ana Robustillo-Rodela a ,
Angels Figuerola-Tejerina b y Vicente Monge-Jodrá a , Grupo de Trabajo INCLIMECC de la Comunidad de
Madrid♦
a
b
Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Recibido el 15 de marzo de 2010
Aceptado el 2 de septiembre de 2010
On-line el 22 de febrero de 2011
Introducción y objetivos: Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria son una causa importante
de mortalidad y morbilidad entre los pacientes. Una de las más frecuentes es la infección de localización
quirúrgica (ILQ). Los objetivos del estudio eran conocer las tasas de ILQ y valorar la aplicación de los protocolos de preparación prequirúrgica y profilaxis antibiótica preoperatoria establecidos en 14 hospitales
públicos de la Comunidad de Madrid.
Material y métodos: Estudio prospectivo observacional multicéntrico que incluye a todos los pacientes
intervenidos quirúrgicamente en los servicios sometidos a vigilancia e ingresados durante más de 48 h,
entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2009. Fueron vigilados desde el ingreso hasta el alta.
Resultados: La ILQ fue la infección nosocomial más frecuente (superficial = 1,7%, profunda = 2%; órganoespacio = 1,7%). Se muestran las tasas de ILQ por procedimiento quirúrgico e índice de riesgo National
Nosocomial Infection Surveillance System, así como otros indicadores de calidad, como estancia hospitalaria, profilaxis antibiótica, mortalidad, reingresos por infección o complicación y tasa de reintervenciones
quirúrgicas.
Discusión: Los resultados obtenidos en este estudio multicéntrico no sólo pueden servir como referencia
a otros hospitales públicos, sino que también son comparables con otros sistemas de vigilancia internacionales. La vigilancia y el control de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria deben ser un
aspecto clave en los programas de calidad asistencial y seguridad del paciente.
© 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Infección de herida quirúrgica
Incidencia
Vigilancia
profilaxis antibiótica
Assessment of the surgical site infection in 14 hospitals of the Madrid Region:
an incidence study
a b s t r a c t
Keywords:
Surgical site infection
Incidence
Surveillance
Antimicrobial prophylaxis
Background and objectives: Health care-associated infections (HAIs) occur frequently in hospitals and
have severe consequences, with surgical site infection (SSI) being one of the most commonly reported.
The aim of this study was to determine SSI rates and to asses the application of presurgical preparation
and antimicrobial prophylaxis protocols in 14 public hospitals of the region of Madrid.
Material and methods: Multi-centre prospective surveillance study. All patients who underwent a surgical procedure from January 1 2009, to December 31, 2009 with a hospital stay of more than 48 hours,
were monitored from the time of surgery until hospital discharge.
Results: SSI was the most frequent HAI (superficial incisional SSI = 1.7%; deep incisional SSI = 2%; organspace SSI = 1.7%). SSI rates are provided by operative procedure and NNIS risk index category. Further
quality indicators reported are surgical complications, length of stay, antimicrobial prophylaxis, mortality, readmission due to infection or other complications and revision surgery.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C. Díaz-Agero-Pérez).
♦
Los componentes del grupo están relacionados en el Anexo 1.
0213-005X/$ – see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.eimc.2010.09.009
258
C. Díaz-Agero-Pérez et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(4):257–262
Conclusions: The results obtained in this multicentre study can be used as a reference for other public
hospitals, and allow comparisons with other international surveillance systems. Surveillance and control
of HAIs must be a key aspect in patient safety and quality healthcare programs.
© 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria son una
causa importante de mortalidad y morbilidad entre los pacientes.
Entre ellas, una de las más frecuentes es la infección de localización quirúrgica (ILQ). Los pacientes que desarrollan una ILQ tienen
un 60% más de probabilidad de ingresar en una unidad de cuidados intensivos, 5 veces más de reingresar en el hospital y el doble
de posibilidades de fallecer que los pacientes sin ILQ1 . Además, el
desarrollo de una ILQ prolonga la hospitalización, eleva de forma
considerable los gastos sanitarios, y supone un gran coste emocional para el paciente y su familia1-3 . Se considera que en muchos
hospitales podrían prevenirse un tercio o más de las infecciones4 .
Muchas de las actividades de prevención no son costosas y, generalmente, son menos costosas de lo que supone el cuidado de
un paciente con infección5 . Una de las medidas de probada efectividad es la vigilancia prospectiva y continuada de la infección
hospitalaria6-9 . El primer sistema de vigilancia de la infección hospitalaria, el National Nosocomial Infection Surveillance System
(NNIS), se estableció en EE. UU. en los años setenta10 . En los últimos años, se han desarrollado múltiples estrategias de vigilancia
y control de la infección hospitalaria en distintos países, demostrándose que no sólo son eficaces en la reducción de las infecciones
sino que son coste-efectivas11-15 . En España se puso en marcha en
1997 el programa de vigilancia continuada de la infección hospitalaria VICONOS, que posteriormente cambió su nombre por el de
INCLIMECC (Indicadores de mejora Continua de la Calidad)16,17 .
Este artículo describe los datos obtenidos en un estudio de vigilancia de la infección hospitalaria, centrado en la ILQ, que se llevó
a cabo en 14 hospitales públicos de la Comunidad de Madrid, entre
el 1 de enero y el 31 de diciembre del año 2009. Los objetivos del
estudio fueron los siguientes:
– Conocer las tasas de ILQ en los servicios y procedimientos sometidos a vigilancia.
– Valorar la correcta aplicación de la preparación prequirúrgica de
los pacientes sometidos a intervención quirúrgica en los servicios
sometidos a vigilancia.
– Valorar la correcta aplicación de los protocolos de profilaxis antibiótica preoperatorio establecidos en los hospitales y servicios
sometidos a vigilancia.
Material y métodos
Se realizó un estudio prospectivo observacional que incluyó a
todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente en los servicios
sometidos a vigilancia que permanecieron ingresados ≥ 48 h del
1 de enero al 31 de diciembre de 2009 en los hospitales participantes. Fueron vigilados desde el ingreso hasta el alta hospitalaria.
La vigilancia de los posibles reingresos por infección se mantuvo
hasta el 31 de enero del 2010. En el estudio tomaron parte 14 de los
27 hospitales públicos de agudos de la Comunidad de Madrid, que
aglutinan un total de 6.806 camas, más del 50% de las ofertadas en
toda la región.
La recogida de datos fue llevada a cabo por personal de enfermería perteneciente a los servicios de medicina preventiva, con
formación específica para ello, supervisada y validada por los
médicos especialistas en medicina preventiva. Las fuentes de información fueron las historias clínicas, notas de enfermería, registros
clínicos, técnicas de diagnóstico y resultados microbiológicos, así
como el contacto directo con el equipo médico y asistencial de las
áreas vigiladas. Se vigilaron las intervenciones de apendicectomía,
cirugía de mama, cirugía cardíaca (prótesis valvulares), cesárea,
colecistectomía, herniorrafia, cirugía gástrica, cirugía de colon, cirugía de recto, reducción de fracturas abiertas, prótesis de cadera,
prótesis de rodilla y prostatectomía.
Para la recogida de datos se utilizó un formato prediseñado por
el programa de vigilancia INCLIMECC, que incluye variables demográficas, factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos, intervenciones
quirúrgicas según la Clasificación Internacional de Enfermedades
9.a Revisión Modificación Clínica (CIE-9-MC), riesgo ASA, si la cirugía es urgente o programada, si es o no laparoscópica, profilaxis
antibiótica, grado de contaminación de la cirugía, preparación prequirúrgica, e infecciones diagnosticadas16,17 .
Se considera reingreso por reintervención/complicación a cualquier nuevo ingreso hospitalario de un paciente intervenido
quirúrgicamente durante el periodo de estudio, debido a una
complicación relacionada con la primera cirugía. Igualmente, se
considera reintervención a cualquier nueva intervención quirúrgica
relacionada con la patología que requirió la primera cirugía.
La profilaxis antibiótica prequirúrgica se clasifica como adecuada o inadecuada según la política de antimicrobianos de los
centros, establecida por las comisiones de infección hospitalaria
y antimicrobianos. Puede ser inadecuada por elección (cuando el
antimicrobiano utilizado no es el recomendado en las guías del centro), por inicio (cuando se administra más de 60 min antes de la
cirugía, o después de la misma), por duración (cuando se prolonga
más de 24 h después de la cirugía) o por vía de administración.
La preparación prequirúrgica se calificaba como correcta si
cumplía todos los pasos del protocolo vigente en cada hospital,
incorrecta si no se había cumplido en su totalidad (p. ej., no lavado
con jabón antiséptico, no enjuague con antiséptico, rasurado de la
piel con cuchilla, etc.), si no se había cumplido ningún paso se clasificaba como «no preparado», y si no aparecía ningún dato en la
historia clínica ni el parte quirúrgico se recogía como «no consta».
Los criterios de definición de ILQ y la estratificación por índices
de riesgo son los establecidos por el Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) y el NNIS18,19 . Las intervenciones se agruparon para el análisis según los procedimientos establecidos por el
National Healthcare Safety Network (NHSN)20 .
Para los cálculos de estancias y variables demográficas se utilizó
el programa SPSS 15.0. Se calcularon tasas de incidencia de infección, tasas crudas, específicas por procedimiento quirúrgico, y tasas
ajustadas por índice de riesgo NNIS19 .
Resultados
Las características de los 14 hospitales que participaron en el
estudio se muestran en la tabla 1. Todos ellos son hospitales públicos de agudos de la Comunidad de Madrid.
Tabla 1
Características de los hospitales participantes.
NÚMERO DE CAMAS
Tipo de hospital
≤ 200
201-500
501-1000
> 1.000
Total
Universitario
Docencia MIR
4
2 (50%)
2 (50%)
6
6 (100%)
6 (100%)
2
2 (100%)
2 (100%)
2
2 (100%)
2 (100%)
14 (100%)
12 (85,7%)
12 (85,7%)
C. Díaz-Agero-Pérez et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(4):257–262
Tabla 4
Estancias medias.
Tabla 2
Distribución de las infecciones nosocomiales, mortalidad y reingresos.
Distribución de las infecciones nosocomiales
Infecciones del tracto respiratorio (n = 375)
Infecciones del tracto urinario (n = 390)
Bacteriemias/septicemias (n = 213)
Infecciones de localización quirúrgica (n = 908)
Otras infecciones (n = 301)
Total (n = 2.187)
2,44%
2,54%
1,39%
5,91%
1,96%
14,23%
Mortalidad y reingresos
Mortalidad (n = 400)
Mortalidad perioperatoria (n = 48)
Reingreso por infección/complicación (n = 660)
Reintervención (n = 615)
Reintervención por infección (n = 168)
2,6%
0,31%
4,3%
4%
1,1%
Estancia media sin infección de herida quirúrgica = 13 ± 14 días
Estancia media con infección de herida quirúrgica = 41 ± 39 días
Estancia media con infección superficial de herida quirúrgica = 31 ± 22 días
Estancia media con infección profunda de herida quirúrgica = 36 ± 29 días
Estancia media con infección quirúrgica de órgano/espacio = 52 ± 43 días
La estancia media hospitalaria fue de 14 días, con una diferencia
de 26 días entre los que desarrollaron una infección quirúrgica y
los que no (p < 0,001) (tabla 4).
El 2,3% de los pacientes intervenidos no recibieron profilaxis
estando indicada. El porcentaje de profilaxis quirúrgicas adecuadas
en la indicación, elección del antibiótico, inicio, vía y duración, respecto a todos aquellos pacientes que la recibieron fue del 72,5%. La
causa más frecuente de inadecuación de la profilaxis fue su duración
(fig. 1).
El porcentaje de pacientes correctamente preparados fue del
54%; el 3,3% no llegó preparado a la cirugía; el 1,7% fue incorrectamente preparado y en el 41% no constaba en la historia clínica
la preparación recibida. La proporción de pacientes con una adecuada preparación en aquellos sometidos a cirugía limpia fue el
mayor, con el 69%; el menor porcentaje fue el correspondiente a
la cirugía contaminada, con el 40,9% de preparación correcta. El
porcentaje de preparación prequirúrgica correcta fue del 65,6% en
cirugía limpia-contaminada y del 50,4% en cirugía sucia.
Las tasas de ILQ para cada procedimiento quirúrgico por índice
de riesgo NNIS se muestran en la tabla 5.
Tabla 3
Tasa de infección de herida quirúrgica según grado de contaminación de la cirugía.
Grado de contaminación
n
Infecciones
Incidencia acumulada
Cirugía limpia
Cirugía limpia-contaminada
Cirugía contaminada
Cirugía sucia
Total
8.952
2.979
2.026
1.411
15.368
317
136
326
130
909
3,54%
4,57%
16,09%
9,21%
5,91%
Se estudió a 15.368 pacientes; el 55,7% fueron mujeres y el 44,3%
varones, siendo la edad media de 61 años ± 20 (mediana 65 años).
De todos los pacientes estudiados, el 2,6% falleció durante el
ingreso y la mortalidad perioperatoria fue del 0,31%. Durante
el periodo de estudio, hubo un 4,3% de reingresos debidos a
complicaciones y/o infecciones y un 4% de los pacientes fueron reintervenidos, siendo la causa de la segunda intervención una ILQ en
el 28% de los casos (tabla 2).
Las incidencias de las distintas localizaciones de infección nosocomial se muestran en la tabla 2. La ILQ fue la localización más
frecuente de las infecciones nosocomiales (5,91%). Su incidencia
según la profundidad de la infección ha sido la siguiente: 1,7% infecciones superficiales, 2% infecciones profundas y 1,7% infecciones de
órgano o espacio. Las tasas de ILQ según el grado de contaminación
de la cirugía se muestran en la tabla 3.
Discusión
El control de la infección es un estándar de calidad y es esencial para el bienestar y la seguridad de los pacientes. La existencia
de un programa de control de la infección es una pieza clave en
la asistencia y refleja el estándar de los cuidados ofrecidos en un
centro21 .
La infección quirúrgica es la localización más frecuente en el
conjunto de los servicios quirúrgicos de los hospitales que han
trabajado en este proyecto. Esta infección triplica la estancia hospitalaria, por lo que cualquier medida que contribuya a disminuir
80
73,39
70
60
50
% 40
30
20
18,27
10
6,19
2,09
0,06
0
Duración
259
Elección
Indicación
Inicio
Vía
Figura 1. Causas de inadecuación de la profilaxis antibiótica prequirúrgica.
260
C. Díaz-Agero-Pérez et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(4):257–262
Tabla 5
Tasa de Infección de herida quirúrgica por procedimiento e índice de riesgo NNIS.
Apendicectomía (n = 797)
Tasa de infección = 3,14%
NNIS 0E (n = 75)
NNIS 0 (n = 270)
NNIS 1 (n = 300)
NNIS 2,3 (n = 152)
1,33%
1,48%
3,67%
6,58%
Cirugía de mama (n = 592)
Tasa de infección = 3,89%
NNIS 0 (n = 376)
NNIS 1 (n = 196)
NNIS 2,3(n = 20)
2,65%
5,61%
10%
Cirugía cardíaca (n = 466)
Tasa de infección = 3,65%
NNIS 0,1 (n = 365)
NNIS 2,3 (n = 101)
3,83%
2,97%
Cirugía de vesícula biliar (n = 1.103)
Tasa de infección = 2,63%
NNIS M (n = 358)
NNIS 0 (n = 172)
NNIS 1 (n = 356)
NNIS 2,3 (n = 217)
0,84%
5,78%
3,08%
3,23%
Cirugía de colon (n = 1.480)
Tasa de infección = 17,1%
NNIS M,0 (n = 16)
NNIS 1 (n = 205)
NNIS 2 (n = 762)
NNIS 3 (n = 497)
6,25%
19,51%
15,62%
18,71%
Cesárea (n = 324)
Tasa de infección = 3,4%
NNIS 0 (n = 269)
NNIS 1 (n = 52)
NNIS 2,3 (n = 3)
2,97%
5,77%
0%
Reducción abierta de fractura (n = 846)
Tasa de infección = 2,84%
NNIS 0 (n = 477)
NNIS 1 (n = 329)
NNIS 2,3 (n = 40)
1,89%
3,65%
7,50%
Cirugía gástrica (n = 282)
Tasa de infección = 9,93%
NNIS 0E (n = 25)
NNIS 0 (n = 64)
NNIS 1 (n = 138)
NNIS 2,3 (n = 55)
0%
6,25%
8,69%
27,27%
Herniorrafias (n = 770)
Tasa de infección = 1,95
NNIS 0E (n = 12)
NNIS 0 (n = 347)
NNIS 1 (n = 301)
NNIS 2,3 (n = 110)
0%
1,46%
1,99%
3,63%
Prótesis de cadera (n = 1.754)
Tasa de infección = 4,16%
NNIS 0 (n = 593)
NNIS 1 (n = 858)
NNIS 2,3 (n = 303)
Prótesis de rodilla (n = 2.088)
Tasa de Infección = 2,06%
NNIS 0 (n = 983)
NNIS 1 (n = 848)
NNIS 2,3 (n = 257)
Cirugía prostática (n = 315)
Tasa de infección = 2,86%
NNIS 0 (n = 143)
NNIS 1 (n = 131)
NNIS 2,3 (n = 41)
Cirugía de recto (n = 412)
Tasa de infección = 21,36%
NNIS 0 (n = 6)
NNIS 1 (n = 128)
NNIS 2,3 (n = 278)
2,19%
4,66%
6,60%
1,93%
2,00%
2,72%
2,1%
3,82%
2,44%
0%
14,84%
25,18%
su incidencia, contribuirá también a disminuir la estancia media y,
por lo tanto, los costes asociados.
La profilaxis antibiótica es una medida de eficacia demostrada para disminuir la frecuencia de las infecciones bacterianas
posquirúrgicas22,23 . Tan importante como el control de la aplicación de la profilaxis es el control de la no administración cuando
está indicada y de los errores de utilización de ésta, que pueden derivarse de su elección incorrecta (indicación del antibiótico
administrado), del momento de administración y la duración. La
profilaxis quirúrgica adecuada, y en especial su administración
durante los 60 min previos a la incisión quirúrgica, es uno de los
objetivos propuestos por diversas organizaciones, como los Centres
for Medicare and Medicaid Services y los CDC, así como la Organización Mundial de la Salud en su iniciativa «La cirugía segura salva
vidas», en el marco de su Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente24,25 . En nuestro estudio, el 2,3% de los pacientes en los
que estaba indicada la profilaxis antibiótica no la recibieron, cifra
inferior a la de Azzam et al26 , que encontraban un 16,26%, y Lallemand et al27 , con un 9%, y muy similar a la de Hermsen et al28 ,
con un 2,5%. El conjunto de los hospitales participantes presentan una tasa de adecuación de profilaxis antibiótica del 72,5%; los
estudios encontrados en la literatura hallan una cifra global de adecuación entre el 25 y el 42%, muy por debajo de nuestro estudio,
exceptuando el trabajo de Takahashi et al, en el que un 83,8% de
las profilaxis eran adecuadas en todos los aspectos estudiados26-32 .
Está ampliamente demostrado en la literatura científica que su utilización tras el cierre de la incisión quirúrgica es innecesaria y no
reporta ningún beneficio23,33,34 . Es más, la prolongación de la profilaxis antibiótica se ha asociado con la emergencia de resistencias
bacterianas35-37 . En nuestro estudio es precisamente la prolongación de la profilaxis la causa más importante de inadecuación de
ésta, algo ya constatado en otros trabajos31,32,38-40 .
La preparación prequirúrgica del enfermo es un conjunto de
medidas que se vienen practicando de forma rutinaria siguiendo
los protocolos establecidos en las normas de cada hospital. Las distintas medidas incluyen la ducha o baño del pacientes con jabón
antiséptico y la preparación de la piel de éste con solución antiséptica con el fin de reducir al mínimo posible la cantidad de bacterias
residentes y transitorias, y así disminuir el riesgo de contaminación e infección de la herida. Es comparable al lavado de manos por
parte del equipo quirúrgico. Sólo consta una preparación adecuada
en aproximadamente la mitad de los pacientes estudiados; posiblemente esta cifra sería mayor si se hubiera registrado correctamente
este procedimiento en la historia clínica. La mayoría de los estudios publicados se centran en la profilaxis antibiótica, habiéndose
investigado poco el cumplimiento de los protocolos de preparación prequirúrgica del paciente, tan sólo hemos encontrado dos
trabajo que lo evalúan, ambos realizados en Italia41,42 . En dichos
estudios se observó que aún continúa utilizándose en gran medida
el rasurado con cuchillas, especialmente en pacientes de sexo masculino. En el trabajo de Castella et al41 , en el 75% de los casos se
rasuraba al paciente antes de la cirugía. En ese mismo estudio,
el paciente recibía una ducha antes de la intervención en el 78%
de los casos, aunque sólo utilizaban una solución antiséptica en
el 20%. El trabajo de Pan et al42 encontró que sólo en el 41% de
las intervenciones analizadas la piel del paciente se preparaba con
solución antiséptica aplicada en círculos concéntricos del centro a la
periferia.
Una de las limitaciones de este estudio es la ausencia de vigilancia activa post-alta, ya que no era factible utilizar un método
homogéneo en todos los centros debido a sus características particulares. Opinamos que utilizar una metodología diferente en los
hospitales participantes, adaptada a sus características particulares
y las de su área de salud, proporcionaría datos muy distintos y difíciles de agregar, especialmente si se considera la opinión subjetiva
del paciente, lo cual se ha demostrado poco válido43,44 . Debido a
C. Díaz-Agero-Pérez et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(4):257–262
ello, y ante la ausencia de un método robusto y estandarizado de
vigilancia post-alta, decidimos no realizarla45-48 . Este hecho puede
subestimar las tasas de infección, especialmente tras procedimientos laparoscópicos para los que la hospitalización es más corta. Las
infecciones que por su gravedad produjeron un reingreso están
incluidas, por lo que sólo se habrían perdido aquellas de escasa
gravedad, que serían supuestamente infecciones superficiales. En
cuanto a las infecciones en cirugías con implantes, no se pueden
considerar los resultados totalmente definitivos, ya que en gran
parte de ellas no se ha completado un año de vigilancia. Decidimos
publicar estos resultados preliminares de igual forma que realiza
el NHSN, e incorporar los cambios, si los hubiera, en posteriores
publicaciones49,50 .
El valor fundamental de este estudio de incidencia es que se
ha realizado con una metodología estandarizada, que abarca a la
mayoría de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid y
que permite la comparación con los datos de otros sistemas de vigilancia, tanto internacionales (NHSN [EE. UU.], KISS [Alemania], etc.),
como nacionales (grupo INCLIMECC). El índice de riesgo NNIS es el
método más idóneo para estratificar y establecer comparaciones
entre las cifras de infección quirúrgica en cada uno de los procedimientos quirúrgicos, ya que combina conocidos y demostrados
factores de riesgo de la infección quirúrgica, como son el grado de
contaminación de la cirugía practicada, con la puntuación ASA de
riesgo anestésico y la duración de la intervención quirúrgica19 . Así,
los pacientes se estratifican en cuatro niveles de riesgo de infección
y se calcula su incidencia de infección quirúrgica en cada grupo.
El número de centros, cada vez mayor, que pertenecen a la red
INCLIMECC, tanto en la Comunidad de Madrid como en el resto de
España, permite establecer criterios comunes de actuación y líneas
de trabajo conjuntas, y definir patrones propios de comparación,
de cara a una mejora en la calidad de la asistencia sanitaria.
Es imprescindible continuar la vigilancia de la infección hospitalaria para poder analizar su tendencia y evaluar el impacto de las
posibles acciones de mejora que se lleven a cabo. La vigilancia y el
control de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria aportan indicadores que deben tenerse en cuenta en los programas de
calidad asistencial y seguridad del paciente.
Financiación
Proyecto financiado por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, dentro de las subvenciones a las Comunidades
Autónomas para la implementación de las estrategias del Sistema
Nacional de Salud en Seguridad del Paciente del Ministerio de Sanidad y Política Social, en el año 2009 (RD 16/06/2009).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Anexo 1
Grupo de Trabajo INCLIMECC de la Comunidad de Madrid: Hospital de la Cruz Roja San José y Santa Adela: González Solana
I, González Davicce E, Martínez Huedo MA, Rosales Statkus ME.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón: Rodríguez Caravaca G,
Guillén Sierra MC, Arredondo Provecho AB. Hospital Infanta Leonor: De Juan García S, De la Hoz González C, Muñoz Sanz V, Zazo
Morais L. Hospital Universitario de Fuenlabrada: García Puente E,
De Arriba Guisande I. Hospital Universitario de Getafe: Sayalero
Martín MT, Moreno Gomila C, Carrión Gil M, Fernández Vizoso MR,
Guerrero Carmona J. Hospital Infanta Sofía: García Fernández C, Saa
Requejo CM, Rodríguez Rodríguez V. Hospital Universitario de Móstoles: Vicente Pérez A, Valencia Martín J, Galindo Olmos C, García
261
Contreras M, Martín López AM, Muñoz Rey E. Hospital Universitario 12 de Octubre: Jaén Herreros F, Alonso Fernández C, Calzada
Mezquita F, Gil Martínez MP, Rabadán Doreste A, Torres Rodríguez
JL, Sanz M. Hospital Universitario Príncipe de Asturias: Díez Pérez
R, Rodríguez Navas ML. Hospital del Niño Jesús: Pérez Gorricho
B, Soler Francés MV. Hospital Universitario La Princesa: Figuerola
Tejerina A, Gálvez Parejo A, Gimeno Maestro J. Hospital Universitario Severo Ochoa: Martínez Mondéjar B, Motilla Martínez E, Fragoso
de Castro P, Yepes Díaz MT. Hospital Universitario Ramón y Cajal:
Monge Jodra V, Díaz-Agero Pérez C, Pita López MJ, Robustillo Rodela
A, Gil Recamal A, Gómez Pizarroso P, Palancar Cabrera A, Valdeón
García MA, Valencia Monreal H. Hospital del Sureste: Sainz de los
Terreros Soler L, Saquete París RM.
Bibliografía
1. Kirkland KB, Bridges JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The impact
of surgical site infections in the 1990 s: attributable mortality, excess
length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol.
1999;20:725–30.
2. Burke JP. Infection control-a problem for patient safety. N Eng J Med.
2003;348:651–6.
3. Hollenbeak CS, Murphy D, Dunagan WC, Fraser VJ. Nonrandom selection and
the attributable cost of surgical site infections. Infect Control Hosp Epidemiol.
2002;23:174–6.
4. Yokoe DS, Classen D. Improving patient safety through infection control: a new
healthcare imperative. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29:3–11.
5. William R, Jarvis MD. Controlling Healthcare-Associated Infections: the role
of infection control and antimicrobial use practices. Sem Pediatr Infect Dis.
2004;15:30–40.
6. Condon RE, Schulte WJ, Malangoni MA, Anderson-Teschendorf MJ. Effectiveness of a surgical wound surveillance program. Arch Surg. 1983;118:303–7.
7. Kerstein M, Flower M, Harkavy LM, Gross PA. Surveillance for postoperative
wound infections: practical aspects. Am Surg. 1978;44:210–4.
8. Mead PB, Pories SE, Hall P, Vacek PM, Davis Jr JH, Gamelli RL. Decreasing the
incidente of surgical wound infections: validation of a surveillance-notification
program. Arch Surg. 1986;121:458–61.
9. Anderson DJ, Kaye KS, Classen D, Arias KM, Podgorny K, Burstin H, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control
Hosp Epidemiol. 2008;29:51–61.
10. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG, Munn VP, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial
infections in US hospitals. Am J Epidemiol. 1985;121:182–205.
11. Ronveaux O, Mertens R, Dupont Y. Surgical wound infection surveillance:
results from the Belgian hospital network. Acta Chir Belg. 1996;96:3–10.
12. Gulácsi L, Tatár Kiss ZS, Kóvacs A, Vass L, Lukács Tóth Gy, et al. Uncomplicated wound healing, part 6. Hospital wound infection surveillance program in
Hungarian hospitals, 1992-1994. Health Management Rev. 1996;5:432–49.
13. Simchen E, Wax Y, Pevsner B, Erdal M, Michel J, Modan M, et al. The Israeli
Study of Surgical Infection (ISSI): methods for developing a standardized surveillance system for a multicenter study of surgical infections. Infect Control
Hosp Epidemiol. 1988;9:232–40.
14. Severijnen AJ, Verbrugh HA, Mintjes-de Groot AJ, Vandenbroucke-Grauls CMJE,
Van Pelt W. Sentinel system for nosocomial infections in The Netherlands: a
pilot study. Infect Control Hops Epidemiol. 1997;18:818–24.
15. Gastmeier P, Geffers C, Sohr D, Dettenko-fer M, Daschner FD, Rüden H. Five
years working with the German nosocomial infection surveillance system. Am
J Infect Control. 2003;31:316–21.
16. Monge Jodra V, Díaz-Agero Pérez C, Sainz de los Terreros Soler L, Saa Requejo
CM, Dacosta Ballesteros D, the Quality Indicator Working Group. Results of the
Spanish national nosocomial infection surveillance network (VICONOS) for surgery patients from January 1997 through December 2003. Am J Infect Control.
2006;34:134–41.
17. Díaz-Agero Pérez C, Robustillo Rodela A, Monge Jodra V. The Spanish national health care-associated infection surveillance network (INCLIMECC): Data
summary January 1997 through December 2006 adapted to the new National
Healthcare Safety Network Procedure-associated module codes. Am J Infect
Control. 2009;37:806–12.
18. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health
care–associated infection and criteria for specific types of infections in the acute
care setting. Am J Infect Control. 2008;36:309–32.
19. Culver DH, Horan TC, Gaynes RO, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient
risk index: National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med.
1991;91:S152–157.
20. ICD-9 CM Codes Operative Procedures. October 2007. Disponible en:
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nhsn/ICD 9 cmCODES V1 8.pdf.
21. Raslan O, Heeg M. Infection prevention and control program organizational
structure. Basic concepts in infection control [consultado 30/11/2099]. Disponible en: www.theific.org.
262
C. Díaz-Agero-Pérez et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(4):257–262
22. Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental
incisions and thermal lesions. Surgery. 1961;50:161–8.
23. Dellinger EP, Gross PA, BarretoTL, Krause PJ, MartoneWJ, McGowan Jr JE,
et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 1994;18:
422–7.
24. Bratzler DW, Houck PM, for the Surgical Infection Prevention Guidelines
Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis.
2004;38:1706–15.
25. World Alliance for Patient Safety Safe Surgery Saves Lives. Disponible en:
http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/index.html.
26. Azzam R, Hamadé N, Bedrossian N, Assaad C. Survey of antimicrobial prophylaxis for surgical procedures in Lebanese hospitals. J Med Liban. 2002;50:
211–5.
27. Lallemand S, Thouverez M, Bailly P, Bertrand X, Talon D. Non-observance of
guidelines for surgical antimicrobial prophylaxis and surgical site infections.
Pharm World Sci. 2002;24:95–9.
28. Hermsen ED, Shull SS, Puumala SE, Rupp EM. Improvement in prescribing habits
and economic outcomes associated with the introduction of a standardized
approach for surgical antimicrobial prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol.
2008;29:457–61.
29. Tourmousoglou CE, Yiannakopoulou ECh, Kalaphothaki V, Bramis J,
Papadopoulos JS. Adherence to guidelines for antibiotica prophylaxis in
general surgery: a critical appraisal. J Antimicrob Chemother. 2008;61:
214–8.
30. Ozgun H, Ertugrul BM, Soyder A, Ozturk B, Aydemir M. Peri-operative antibiotic
prophylaxis: adherence to guidelines and effects of educational intervention.
Int J Surg. 2010;8:159–63.
31. Thaiverez M, Lallwmand S, Bailly P, Bertrand X, Talon D. Determination
of indicators for non-compliance with guidelines for surgical antimicrobial
prophylaxis. Pathol Biol (Paris). 2002;50:547–51.
32. Takahshi Y, Takesue Y, Nakajima K, Ichiki K, Wada Y, Tsuchida T, et al. Implementation of a hospital-wide project for appropriate antimicrobial prophylaxis.
J Infect Chemother. 2010;16:418–23.
33. Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR, McManus AT, Solumkin JS, Wittman DH. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds: guidelines for clinical care. Arch
Surg. 1993;128:279–88.
34. McDonald M, Grabsch E, Marshall C, Forbes A. Single versus multipledose antimicrobial prophylaxis for major surgery: a systematic review. Aust N Z J Surg.
1998;68:388–96.
35. Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infection and
antimicrobial resistance. Circulation. 2000;101:2916–21.
36. Eggimann P, Pittet D. Infection control in the ICU. Chest. 2001;120:2059–93.
37. Hecker MT, Aron DC, Patel NP, Lehmann MK, Donskey CJ. Unnecessary use
of antimicrobials in hospitalized patients: current patterns of misuse with
an emphasis on the antianaerobic spectrum of activity. Arch Intern Med.
2003;163:972–8.
38. Gorbach SL, Condon RE, Conte JE, Kaiser AB, Ledger WJ, Nichols RL. Evaluation
of a new anti-infective drugs for prophylaxis of surgical infections. Clin Infect
Dis. 1992;15 Suppl 1:S313–338.
39. Finkelstein R, Reinhertz G, EMbom A. Surveillance of the use of antibiotic
prophylaxis in surgery. Isr J Med Sci. 1996;32:1093–7.
40. Vaisbrud V, Raveh D, Schlesinger Y, Yinnon A. Surveillance of antimicrobial prophylaxis for surgical procedures. Infect Control Hosp Epidemiol.
1999;20:610–3.
41. Castella A, Charrier L, Di Legami V, Pastorino F, Farina EC, Argentero PA, et al.
Surgical site infection surveillance: analysis of adherence to recommendations for routine infection control practices. Infect Control Hosp Epidemiol.
2006;27:835–40.
42. Pan A, Ambrosini L, Patroni A, Soavi L, Signorini L, Carosi G, et al. Adherence
to surgical site infection guidelines in Italian cardiac surgery units. Infection.
2009;37:148–52.
43. Whitby M, McLaws ML, Collopy B, Looke DFL, Doidge S, Henderson B, et al.
Post-discharge surveillance: can patients reliable diagnose surgical wound
infections? J Hosp Infect. 2002;52:155–60.
44. Reaman M, Lammers R. inability of patients to self-diagnose wound infection.
J Emerg Med. 1991;9:215–9.
45. Petherick ES, Dalton JE, Moore PJ, Cullum N. Methods for identifying surgical
wound infection alter discharge from hospital: a systematic review. BMC Infect
Dis. 2006;6:170–80.
46. Roy MC, Perl T. Basics of surgical-site infection surveillance. Infect Control Hosp
Epidemiol. 1997;18:659–68.
47. Society for Hospital Epidemiology of America; Association for Practicioners
in Infection Control; Centers for Diseases Control; Surgical Infection Society.
Consensus paper on the surveillance of surgical wound infection. Infect Control
Hosp Epidemiol. 1992;13:599–605.
48. Kent P, McDonald M, Harris O, Mason T, Spelman D. Post-discharge surgical
wound infection surveillance in a provincial hospital: follow-up rates, validity
of data and review of the literatura. ANZ J Surg. 2001;71:583–9.
49. Edwards JR, Peterson KD, Mu Y, Banerjee S, Allen-Bridson K, Morrell G, et al.
National Healthcare Safety Network (NHSN) report: Data summary for 2006
through 2008, issued December 2009. Am J Infect Control. 2009;37:783–805.
50. Edwards JR, Peterson KD, Andrus ML, Dudeck MA, Pollock DA, Horan TC, and the
National Healthcare Safety Network Facilities. National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, data summary for 2006 through 2007, issued November
2008. Am J Infect Control. 2008;36:609–26.
ESTUDIO DE INCIDENCIA DE INFECCIÓN
HOSPITALARIA
EN
16
HOSPITALES
PÚBLICOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Periodo de estudio : 1-1-2011 a 31-12- 2011
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
1
MATERIAL Y METODOS
Es un estudio prospectivo observacional utilizando el programa de vigilancia
de infecciones nosocomiales INCLIMECC. El periodo del estudio fue de un
año, comprendido desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2011.
MARCO DE REFERENCIA:
Participaron en el estudio 16 hospitales de agudos de la Comunidad de
Madrid.
• Hospital de la Cruz Roja San José y Santa Adela.
• Hospital Universitario de Fuenlabrada (Fuenlabrada).
• Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Alcorcón).
• Hospital Universitario de Getafe (Getafe).
• Hospital Infanta Leonor.
• Hospital Infanta Sofía (San Sebastián de los Reyes).
• Hospital Universitario de Móstoles (Móstoles).
• Hospital Universitario del Niño Jesús.
• Hospital Universitario 12 de Octubre.
• Hospital Universitario de la Princesa.
• Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares).
• Hospital Universitario Ramón y Cajal.
• Hospital Universitario Severo Ochoa (Leganés).
• Hospital del Sureste (Arganda del Rey).
• Hospital del Henares
• Hospital Central de la Defensa
POBLACION DE ESTUDIO:
Se incluyeron todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente en los
servicios sometidos a vigilancia y en UCIs que permanecieron ingresados al
menos 48 horas en los hospitales participantes durante el periodo de estudio.
Fueron vigilados desde el momento de su ingreso hasta el alta hospitalaria.
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
2
Servicios sometidos a vigilancia:
• Cirugía General y Digestiva (apendicectomías, cirugía de vía biliar,
hígado, páncreas, herniorrafias, cirugía gástrica, cirugía de tiroides y
paratiroides, cirugía del intestino delgado, esplenectomías).
• Traumatología y Cirugía Ortopédica (prótesis de cadera, prótesis de
rodilla, reducción abierta de fracturas, amputación de extremidad, fusión
espinal, laminectomías).
• Urología (prostatectomías, cirugía renal).
• Ginecología y Obstetricia (mastectomías, cesáreas, histerectomías,
cirugía del ovario).
• Cirugía Cardiaca (by pass aorto-coronario con doble incisión, by passs
aorto coronario con incisión única, prótesis cardiacas).
• Cirugía Vascular (reparación de aneurisma aorto-abdominal, amputación
de extremidad, anastomosis vascular periférica).
Con independencia, cada hospital incluyó otros procedimientos adicionales
realizados en dichos servicios.
RECOGIDA DE DATOS:
La recogida de datos fue llevada a cabo personal de Enfermería perteneciente
a los Servicios de Medicina Preventiva, con formación específica para ello, y
supervisado por los médicos de dichos servicios, por medio de visitas al
menos cada dos días a la Unidad.
La fuente de información fueron las Historias Clínicas, las notas de
enfermería, los registro de los signos vitales y clínicos, las técnicas de
diagnóstico y los resultados microbiológicos efectuados al paciente, así como
el contacto directo con el equipo médico y asistencial de las áreas vigiladas.
Se utilizan los criterios de infección del NHSN-CDC, así como los Códigos de
la CIE-9-MC para los códigos diagnósticos (1-5).
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
3
Se utilizó un formato prediseñado para tal fin por el programa de vigilancia
INCLIMECC donde se registran los datos, y que incluye información sobre
variables demográficas, factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos,
intervenciones
quirúrgicas
practicadas,
datos
de
las
infecciones
diagnosticadas y el tratamiento antibiótico utilizado. Estos datos son
supervisados, validados y discutidos, si es necesario, por el médico
especialista en Medicina Preventiva previamente a su introducción en el
sistema informático.
La información se transcribe a la base de datos del programa INCLIMECC con
una estructura uniforme para todos los hospitales participantes, lo que permite
realizar informes específicos por cada hospital participante, así como un
informe global. El programa dispone de un sistema de seguridad que obliga a
introducir las variables básicas e impide la recogida de valores ilógicos.
ANALISIS DE LOS DATOS
En el análisis descriptivo se recogió, clasificó y analizó las características de la
población, deduciendo conclusiones sobre su estructura y composición. Para
el cálculo de lso indicadores se utiliza el Programa Pasw-SPSS versión 18.
Se calculan los siguientes indicadores:
Indicadores de gestión:
• Total de pacientes intervenidos quirúrgicamente.
• Total de pacientes intervenidos quirúrgicamente según la clasificación de
la intervención (limpia, limpia-contaminada, contaminada, sucia, y todas
globalmente).
• Total de pacientes intervenidos quirúrgicamente según procedimiento
quirúrgico.
• Estancia media total.
• Estancia media preoperatoria.
• Estancia media postoperatoria.
• Estancia media de pacientes sin infección de herida quirúrgica.
• Estancia media preoperatoria sin infección de herida quirúrgica.
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
4
• Estancia media postoperatoria sin infección de herida quirúrgica.
• Estancia media de pacientes con infección de herida quirúrgica.
• Estancia media preoperatoria con infección de herida quirúrgica.
• Estancia media postoperatoria con infección de herida quirúrgica.
• Estancia media de pacientes sin infección de herida quirúrgica por
procedimiento e índice de riesgo NNIS.
• Estancia media preoperatoria sin infección de herida quirúrgica por
procedimiento e índice de riesgo NNIS.
• Estancia media postoperatoria sin infección de herida quirúrgica por
procedimiento e índice de riesgo NNIS.
• Estancia media de pacientes con infección de herida quirúrgica por
procedimiento e índice de riesgo NNIS.
• Estancia media preoperatoria con infección de herida quirúrgica por
procedimiento e índice de riesgo NNIS.
• Estancia media postoperatoria con infección de herida quirúrgica por
procedimiento e índice de riesgo NNIS.
Indicadores de proceso:
• Número de pacientes intervenidos que reciben profilaxis antibiótica
prequirúrgica.
• Porcentaje de pacientes que reciben profilaxis prequirúrgica adecuada e
inadecuada.
• Causas de inadecuación de la profilaxis prequirúrgica y porcentaje.
• Porcentaje de pacientes que no reciben profilaxis prequirúrgica a pesar de
estar indicada.
• Porcentaje de pacientes que reciben una preparación prequirúrgica
adecuada.
• Causas de preparación prequirúrgica inadecuada.
• Check List Quirúrgico
Indicadores de resultado:
• Tasa de incidencia de infecciones
• Tasa de incidencia de infección de la herida quirúrgica.
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
5
• Tasa de incidencia de infección de la herida quirúrgica superficial.
• Tasa de incidencia de infección de la herida quirúrgica profunda.
• Tasa de incidencia de infección de la herida quirúrgica órgano/espacio.
• Tasa de incidencia de infección de la herida quirúrgica según
procedimiento e índice de riesgo NNIS.
El índice de riesgo NNIS es el método más idóneo para estratificar y establecer
comparaciones entre las cifras de infección quirúrgica en cada uno de los
procedimientos quirúrgicos, ya que combina conocidos y demostrados factores
de riesgo de la infección quirúrgica, como son el grado de contaminación de la
cirugía practicada, con la puntuación ASA de riesgo anestésico y la duración de
la intervención quirúrgica. Así, los pacientes se estratifican en cuatro niveles de
riesgo de infección y se calcula su incidencia de infección quirúrgica en cada
grupo. (6)
Cálculo de las tasas de incidencia de infección:
Las tasas de incidencia de infección se obtienen como el número de infecciones
nuevas aparecidas por cada 100 intervenciones en el periodo de estudio. Se
calculan tasa crudas, especificas por cada procedimiento quirúrgico, y tasas
ajustadas por índice de riesgo NNIS.
En caso necesario se puede realizar un análisis comparativo con las tasas
nacionales y americanas ajustadas por los índices de riesgo. Para cada
procedimiento, también podemos calcular la tasa observada y la esperada en
función de los últimos datos publicados por el NHSN y los de toda la red
INCLIMECC del territorio nacional (64 hospitales) mediante una estandarización
indirecta. La razón entre la tasa observada y la esperada, R.E.I (Razón
Estandarizada de Infección) se interpreta como un riesgo relativo.
(6)
Esta
comparación se puede realizar para el conjunto de hospitales participantes y
para cada hospital si fuese necesario y establecer su situación ( Benchmarking),
respecto al total de los 16 participantes.
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
6
BIBLIOGRAFIA
1.- Horan TC, Andrus M, Dudeck A. CDC/NHSN surveillance definition of
health care-associated infection and criteria for specific types of infections in
the acute care setting. Am J Infect Control 2008; 36:309-32
2.- Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de
Enfermedades. 9ª revisión. Modificación clínica.CIE-9-MC. 6ª Edición.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Año 2008
3.- Keats AS. The ASA classification of physical status—a recapitulation.
Anesthesiology 1978; 49:233-236.
4.- Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR; the Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of
surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(4):250278.
5.- Edwards JR, Stat M, Peterson KD, et al. National Healthcare Safety Network
(NHSN) report: Data summary for 2006 through 2008. Am J Infect Control 2009;
37:783-805.
6.- Gustafson TL. Practical risk-adjusted quality control charts for infection
control. Am J Infect Control. 2000; 28: 406-14.
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
7
RESULTADOS GLOBALES
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
8
1. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
Se han estudiado a 18.799 pacientes, así como un total de 17.241 procedimientos
quirúrgicos. El 55,7% de los pacientes fueron mujeres y el 44,3% hombres; la edad
media fue de 60 años. De todos ellos, el 1,51% falleció durante el ingreso y la
mortalidad perioperatoria fue del 0,09%.
Tabla: Distribución de procedimientos quirúrgicos por hospitales
Hospital
Procedimientos
Hospital de la Cruz Roja San José y Santa Adela
695
Hospital Universitario de Fuenlabrada
814
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
1748
Hospital Universitario de Getafe
773
Hospital Infanta Leonor
161
Hospital Infanta Sofía
413
Hospital Universitario de Móstoles
1722
Hospital Universitario del Niño Jesús
417
Hospital Universitario 12 de Octubre
468
Hospital Universitario de la Princesa
2254
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
543
Hospital Universitario Ramón y Cajal
5110
Hospital Universitario Severo Ochoa
1032
Hospital del Sureste
349
Hospital Central de la Defensa
158
Total
17241
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
9
Tabla: Características de los hospitales participantes
NÚMERO DE CAMAS
TIPO DE HOSPITAL ?
200
4
201-500
501-1000
>1000
Total
7
2
2
15 (100%)
Universitario
2 (50%) 7 (100%)
2 (100%)
2 (100%)
13 (86,6%)
Docencia MIR
2 (50%) 7 (100%)
2 (100%)
2 (100%)
13 (86,6%)
2. INCIDENCIA ACUMULADA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL
Incidencia acumulada de infección:
El nº total de infecciones hospitalarias ha sido de 2.175 siendo su incidencia acumulada de
11,57 %. Su distribución es la que se refleja en la tabla 1. La más frecuente es la Infección
quirúrgica pero esto es normal puesto que vigilamos servicios quirúrgicos.
Tabla 1: Incidencia Acumulada de las infecciones nosocomiales
Distribución según localización
%
Infecciones Respiratorias
1,96 %
Infecciones Urinarias
2,23 %
Bacteri
emias / Septicemias
0,91 %
Infecciones Quirúrgicas
5,45 %
Otras infecciones
1,02 %
Total
11,57%
Incidencia acumulada de infección de la herida quirúrgica:
La infección quirúrgica es la localización de infección nosocomial más frecuente en los
servicios quirúrgicos (5,41%). Su incidencia según la profundidad de la infección ha
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
10
sido la siguiente: 1,8 % infecciones superficiales, 1,67 % infecciones profundas y 1,92
% infecciones de órgano o espacio quirúrgico.
5
4
3
2
1
0
Superficial
Profunda
Organo-espacio
Gráfico: Incidencia acumulada de las infecciones quirúrgicas según profundidad
Estancia hospitalaria media en pacientes intervenidos:
La estancia media hospitalaria fue de 11,08 días, con una diferencia de 20 días entre
los pacientes que desarrollaron una infección quirúrgica y los que no.
Estancia media
Media
de dias
11,08
+/- Ds
Mediana
RIC*
C75*
12,10
7
9
13
Con Infección quirúrgica
31,88
23,72
26
26
41
Con infecc. Q. Superficial
22,03
16,2
19
18
29
Con Infecc. Q. Profunda
32,39
21,14
28
26
43
Con Infecc. Q. de
Organo/Espacio
39,33
27,84
33
31
52
Total pacientes estudiados
RIC* = Rango Intercuartílico. C75* = Cuartil 75
Reingresos por infección/complicación:
Se observó un 4,51 % de reingresos debidos a complicaciones y/o infecciones y un
3,58 % de los pacientes fueron reintervenidos, siendo la causa una infección quirúrgica
en el 30,08 % de los casos.
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
11
Grado de contaminación de la cirugía:
El grado de contaminación de la cirugía es un factor relacionado con la infección
quirúrgica; al tomar como referencia la infección quirúrgica en cirugía limpia,
observamos 1,2 veces más riesgo de desarrollar una infección en cirugía limpiacontaminada; 4,8 veces más riesgo en cirugía contaminada y 3 veces más en cirugía
sucia.
Tabla: Intervenciones quirúrgicas según grado de contaminación
GRADO DE CONTAMINACIÓN
INCIDENCIA
ACUMULADA
TOTAL
INFECCIONES
Cirugía limpia
9765
310
3, 17 %
Cirugía limpia
- Contaminada
3673
143
3, 89 %
Cirugía contaminada
2119
324
15,29 %
Cirugía sucia
1684
162
9,62 %
17241
939
5,45 %
TOTAL
3. ANÁLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS CON LA INFECCIÓN
QUIRÚRGICA.
Tiempo de intervención:
El tiempo medio de intervención de los procedimientos quirúrgicos incluidos en el
estudio ha resultado ser de 128 minutos ± 84, muy variable según el procedimiento
quirúrgico.
Al analizar la posible relación entre la duración de la intervención y la mayor incidencia
de infección quirúrgica, hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas,
siendo la infección quirúrgica del 6,46 % en los pacientes con tiempos de intervención
mayores o iguales a 90 minutos y del 3 % en aquellos con duraciones menores a 90
minutos (Riesgo Relativo =2,15; IC95% (1,83 a 2,53), p<0,001).
Edad media:
La edad media de los pacientes incluidos en el estudio y sometidos a intervenciones
quirúrgicas ha sido de 61 años ± 20 (mediana 65 años).
El 51% de todos los pacientes analizados en 2009 tenían más de 65 años.
Al analizar la asociación entre la edad mayor a 65 años y la incidencia de infección
quirúrgica, hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas, siendo la
infección quirúrgica del 6,16% en ≥ 65 años y del 4,9% en los menores (Riesgo
Relativo = 1,24; IC95% (1,1 a 1,41), p<0,001).
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
12
Estancia preoperatoria:
La estancia preoperatoria se asocia a mayores incidencias de infección quirúrgica,
aunque no es en si misma un indicador de calidad, ya que puede reflejar la severidad
de la enfermedad y de las patologías asociadas que requieren actuaciones previas a la
intervención.
Al analizar si la estancia preoperatoria se asociaba a una mayor incidencia de infección
quirúrgica en nuestro estudio, hemos encontrado diferencias estadísticamente
significativas, siendo la infección quirúrgica del 7,75% en los pacientes con estancia
preoperatoria ≥ a 3 días y del 4,63% en aquellos con estancias menores (Riesgo
Relativo = 1,67, IC95% (1,46 a 1,92), p<0,001).
Profilaxis quirúrgica:
La profilaxis quirúrgica pretende conseguir niveles óptimos de antimicrobianos en el
campo operatorio en el momento de mayor riesgo de infección quirúrgica.
En el año 2011, el 2,61% de los pacientes intervenidos no recibieron profilaxis estando
indicada. El porcentaje de profilaxis quirúrgicas adecuadas en la indicación, elección
del antibiótico, inicio, vía y duración, respecto a todos aquellos pacientes que la reciben
ha sido del 53,55 %.
La causa más frecuente de profilaxis inadecuada ha sido su duración y la menos
frecuente la vía de administración del antibiótico incluido en protocolo.
100
80
60
40
20
0
Duración
Elección
Indicación
Inicio
Vía
Gráfico: Distribución de la inadecuación de la profilaxis antibiótica
Al analizar si la profilaxis inadecuada se asociaba a una mayor incidencia de infección
quirúrgica en nuestro estudio, hemos encontrado diferencias estadísticamente
significativas, siendo la infección quirúrgica del 5,7% en los pacientes con profilaxis
inadecuada frente al 3,77% con profilaxis antibiótica adecuada al protocolo vigente en
cada hospital participante.
Preparación prequirúrgica:
La preparación quirúrgica persigue que el paciente que va a ser sometido a algún
procedimiento quirúrgico no presente en su piel microorganismos potencialmente
patógenos. La información para obtener este indicador ha sido recogida en planta o en
la historia clínica del paciente y de acuerdo al protocolo vigente en cada hospital.
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
13
El porcentaje de pacientes correctamente preparados ha sido del 63,33%, el 10,95% no
llegaron preparados a la cirugía, el 3,76% fueron incorrectamente preparados y en el
22,36% no consta en la historia clínica la preparación recibida. La principal causa de
preparación incorrecta fue la no aplicación de antiséptico quirúrgico en la planta,
seguida por la no aplicación de antiséptico bucal y por la ausencia de lavado corporal.
80
60
40
20
0
No consta
No preparacion
Preparacion correcta
No antiseptico en planta
No antiseptico bucal
No lavado corporal
Gráfico: Distribución de la preparación prequirúrgica
La proporción de pacientes con una adecuada preparación en aquellos sometidos a
cirugía limpia es algo mayor (69,47%), existiendo grandes áreas de mejora en este
ámbito.
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
14
4. INDICADORES
DESCRIP CIÓN
I
DE LA POBLACIÓN
Nº DE PACIENTES ESTUDIADOS
18.799
DISTRIBUCION POR SEXO
Hombres
55,7%
Mujeres
EDAD MEDIA (años)
44,3%
60± 20
Porcentaje de pacientes mayores de 65 años
años
50,66%
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
15
INDICADORES DE GESTIÓN
NÚMERO DE PACIENTES INTERVENIDOS
17.241
TIEMPO MEDIO DE DURACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
ESTANCIA MEDIA HOSPITALARIA TOTAL
Mediana:
RIC ( Rango intercuartílico):
C75 ( Cuartíl 75):
ESESTANCIA MEDIA DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS
- Mediana
- RIC
-C75
Estancia preoperatoria
- Mediana
- RIC
-C75
Estancia postoperatoria
- Mediana
- RIC
-C75
128 ± 84 min.
11,08 ± 12,10 d
7 días
9 días
13 días
11,14 ± 12,15
7 dias
9 dias
14 dias
2,11 ± 4,16
1 dias
2 dias
2 dias
9,03 ± 10,49
6 dias
7 dias
10 dias
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
16
ESTANCIA MEDIA DE LOS PACIENTES SIN INFECCIÓN
9,92 ± 9,82
- Mediana
- RIC
-C75
Estancia preoperatoria de pacientes sin infección quirúrgica
- Mediana
- RIC
-C75
Estancia postoperatoria de pacientes sin infección
quirúrgica
- Mediana
- RIC
-C75
6 dias
7 dias
10 dias
2,03 ± 4,03
1 dias
2 dias
2 dias
ESTANCIA MEDIA DE LOS PACIENTES CON INFECCIÓN
- Mediana
- RIC
-C75
Estancia preoperatoria de pacientes con infección
quirúrgica
- Mediana
- RIC
-C75
Estancia postoperatoria de pacientes con infección
quirúrgica
- Mediana
- RIC
-C75
7,89 ± 8,03
6 dias
6 dias
9 dias
31,88 ± 23,72
26 dias
26 dias
41 dias
3,52 ± 5,84
1 dias
3 dias
3 dias
28,36 ± 22,16
22 dias
23 dias
36 dias
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
17
ESTANCIAS MEDIAS POR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS:
APENDICECTOMÍA
CIRUGÍA DE MAMA
CIRUGÍA CARDIACA
CIRUGÍA DE VESÍCULA BILIAR
CIRUGÍA DE COLON
CESÁREAS
REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA
CIRUGÍA GÁSTRICA
HERNIORRAFIA
PRÓTESIS DE CADERA
PRÓTESIS DE RODILLA
CIRUGÍA PROSTÁTICA
CIRUGÍA DE RECTO
Nº 1041
Nº 870
Nº 661
Nº 1360
Nº 2018
Nº 370
Nº 634
Nº 421
Nº 780
Nº 1861
Nº 2257
Nº 288
Nº 237
E. media = 4,42
E. media = 4,55
E. media =16,41
E. media = 7,93
E. media = 14,50
E. media = 4,34
E. media = 19,29
E. media = 13,36
E. media = 7,49
E. media = 13,06
E. media = 9,16
E. media = 6,44
E. media = 18,68
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
18
INDICADORES DE PROCESO
NÚMERO DE PACIENTES QUE SON INTERVENIDOS
17.241
INTERVENIDOS POR GRADO DE CONTAMINACIÓN DE
LA CIRUGÍA
- Cirugía Limpia
9.765
- Cirugía Limpia-contaminada
3.673
- Cirugía Contaminada
2.119
- Cirugía Sucia
1.684
NÚMERO DE PACIENTES QUE RECIBEN PROFILAXIS
Porcentaje de profilaxis adecuada
Porcentaje de profilaxis inadecuada
Duración de la profilaxis
Causas de
Elección del antibiótico
inadecuación de
Indicación de la profilaxis
la profilaxis
Inicio de la profilaxis
prequirúrgica
Vía de administración del antibiótico
Pacientes que no reciben profilaxis estando indicada
13.789
53,55%
23,7%
77,6%
7,2%
2,4%
7,81%
0,0%
2,6%
PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA
Porcentaje de preparación adecuada
Porcentaje de preparación inadecuada
Porcentaje en el que no consta la preparación
prequirúrgica
No aplicación antiséptico bucal
Causas de
No aplicación antiséptico
preparación
prequirúrgico
prequirúrgica
No lavado corporal
inadecuada
No preparación prequirúrgica
69,47%
3,61%
20,26%
1,68%
1,53%
0,5%
6,57%
CHECK LIST
Cumplimentado
No cumplimentado
No implantado
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
2,67%
27,76%
49,85%
19
INDICADORES DE RESULTADOS
TASA DE MORTALIDAD GENERAL
1,51%
TASA DE MORTALIDAD PERIOPERATORIA
0,09%
REINGRESOS POR INFECCIÓN O COMPLICACIÓN
4,51%
TASA DE REINTERVENCIONES
3,58 %
TASA DE REINTERVENCIONES POR INFECCIÓN
1,10 %
TASA DE INCIDENCIA DE INFECCIÓN QUIRÚRGICA
5,45 %
cirugía limpia
cirugía limpia-contaminada
cirugía contaminada
cirugía sucia
TASA DE INFECCIÓN QUIRÚRGICA SEGÚN
PROFUNDIDAD
Infección quirúrgica superficial
Infección quirúrgica profunda
Infección quirúrgica de órgano o
espacio
3,17 %
3,89 %
15,29 %
9,62 %
Según grado de
contaminación
de la cirugía
APENDICECTOMÍAS (APPY)
1041
NNIS 0E
NNIS 0
NNIS 1
NNIS 2,3
CIRUGÍA DE MAMA (BRST)
870
NNIS 0
NNIS 1
NNIS 2,3
CIRUGÍA CARDIACA (CARD)
661
1,92%
NNIS 0,1
Tasa de Infección =
4,42%
4,20%
1,86%
7,47%
3,70%
Tasa de Infección =
1,84%
1,55%
2,11%
2,63%
Tasa de Infección =
3,24%
4,54%
NNIS 2,3
3,07%
Inf quirúrgica
según índice
riesgo NNIS
Inf quirúrgica
según índice
riesgo NNIS
Inf quirúrgica
según índice
riesgo NNIS
1,83 %
1,61%
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
20
CIRUGÍA DE VESÍCULA BILIAR (CHOL)
1360
NNIS M
NNIS 0
NNIS 1
NNIS 2,3
CIRUGÍA DE COLON (COLO)
2018
Inf quirúrgica
según índice
riesgo NNIS
Inf quirúrgica
según índice
riesgo NNIS
NNIS M,0
NNIS 1
NNIS 2
NNIS 3
CESÁREA (CSEC)
370
NNIS 0
NNIS 1
NNIS 2,3
REDUCCION ABIERTA DE FRACTURAS
(FX)
NNIS 0
Inf quirúrgica
según índice
NNIS 1
riesgo NNIS
NNIS 2,3
CIRUGÍA GÁSTRICA (GAST)
Inf quirúrgica
según índice
riesgo NNIS
634
421
NNIS 0E
NNIS 0
NNIS 1
NNIS 2,3
HERNIORRAFIAS (HER)
NNIS 0
Inf quirúrgica
según índice
NNIS 1
riesgo NNIS
NNIS 2,3
PRÓTESIS DE CADERA (HPRO)
1861
NNIS 0
NNIS 1
NNIS 2,3
PRÓTESIS DE RODILLA (KPRO)
2257
Inf quirúrgica
según índice
riesgo NNIS
780
Inf quirúrgica
según índice
riesgo NNIS
NNIS 0
Tasa de Infección =
3,24%
1,94%
5,17%
2,56%
6,78%
Tasa de Infección =
14,27%
0,0%
12,57%
14,53%
15,59%
Tasa de Infección =
1,89%
1,95%
0%
0%
Tasa de Infección =
2,21%
0,96%
2,99%
10,53%
Tasa de Infección =
8,08%
0%
0%
7,78%
10,47%
Tasa de Infección = 3,59
2,96%
3,75%
5,94%
Tasa de Infección =
4,16%
1,50%
2,74%
5,63%
Tasa de Infección =
2,13%
1,84%
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
21
NNIS 0
NNIS 1
NNIS 2,3
CIRUGÍA PROSTÁTICA (PRST)
288
NNIS 0
NNIS 1
NNIS 2,3
CIRUGÍA DE RECTO (REC)
237
Inf quirúrgica
según índice
riesgo NNIS
Inf quirúrgica
según índice
riesgo NNIS
Inf quirúrgica
según índice
riesgo NNIS
NNIS 0
NNIS 1
NNIS 2,3
1,84%
2,14%
4,14%
Tasa de Infección =
2,43%
1,94%
0,65%
13,7%
Tasa de Infección =
16,46%
0%
13,04%
16,82%
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
22
UNAS PEQUEÑAS NOTAS CON RESPECTO AL COSTE DE LA INFECCIÓN EN
PROTESIS DE CADERA:
Hemos realizado un estudio de casos.control anidado en una cohorte entre infectados y
no infectados por Intervención de Prótesis de cadera.
Desde Contabilidad analítica de mi hospital nos han dado para cada uno de los
enfermos, tanto casos como controles, el gasto individual de cada paciente en estudio,
según los criterios que te adjunto en la tabla ( solo son gastos directos, no hay gastos
indirectos ni otros).
Los resultados te los resumo en dos tablas, una de diferencias de medias de estancias
y otros de coste en Euros y Dólares.
Tabla 3. Tiempo de estancia hospitalaria de los casos y los controles emparejados
Estancia
Postoperatoria
Total
Mediana de estancia
hospitalaria, días
Casos
Controles
47
58
14
21
Exceso de estancia hospitalaria por
ILQ, días
Mediana de la diferencia de la
estancia hospitalaria (IC 95%)
30 (23-40)
33 (28-45)
Tabla 4. Coste hospitalario directo de los casos y los controles emparejados
Estancia
Postoperatoria
Total
Mediana de estancia
hospitalaria, días
Casos
Controles
47
58
14
21
Exceso de estancia hospitalaria por
ILQ, días
Mediana de la diferencia de la
estancia hospitalaria (IC 95%)
30 (23-40)
33 (28-45)
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011
23
Estudio de Incidencia de Infección Hospitalaria y de evaluación de la preparación prequirúrgica y de profilaxis antibiótica en pacientes
sometidos a intervención quirúrgica en 16 hospitales de la Comunidad de Madrid. Año 2011.
24
+Model
MEDIN-280; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Med Intensiva. 2011;xxx(xx):xxx—xxx
www.elsevier.es/medintensiva
ORIGINAL
Factores asociados a ingreso en unidad de cuidados intensivos en
pacientes hospitalizados por Influenza pandémica A/H1N1 2009
A.E. González-Vélez ∗ , C. Díaz-Agero-Pérez, A. Robustillo-Rodela,
A.M. Cornejo-Gutiérrez, M.J. Pita-López, L. Oliva-Iñiguez y V. Monge-Jodra
Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
Recibido el 17 de enero de 2011; aceptado el 11 de marzo de 2011
PALABRAS CLAVE
Influenza;
Factores de riesgo;
Complicaciones
∗
Resumen
Objetivo: Determinar los factores de riesgo para ingreso en la unidad de cuidados intensivos
(UCI) en pacientes con infección por virus pandémico (H1N1) 2009.
Diseño: Estudio de cohorte retrospectivo en pacientes ingresados por Influenza A/H1N1 2009
durante el periodo pandémico.
Ámbito: Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Pacientes: Todos los pacientes ingresados con reacción en cadena de la polimerasa en transcripción inversa (RT-PCR) positiva para virus de Influenza A/H1N1 2009.
Variables de interés: Historia de factores de riesgo para Influenza grave, vacunación para
Influenza estacional 2008-2009, síntomas y signos clínicos, pruebas de laboratorio, hallazgos
en la radiografía de tórax, tiempo en la administración de antiviral y estancia hospitalaria.
Resultados: La mediana de edad de 100 casos fue 38 años (mínimo: 4 meses, máximo: 80 años).
El 77% tuvo al menos un factor de riesgo, siendo el asma la comorbilidad más frecuente en los
menores de 18 años y el hábito tabáquico en los mayores. La mediana de tiempo entre el
comienzo de los síntomas y el inicio de antiviral fue 3 días (mínimo: 0 días, máximo: 18 días).
El 19% de los pacientes fueron ingresados en UCI y el 2% fallecieron por gripe. En el análisis
multivariable, enfermedad metabólica y presencia de infiltrados en la radiografía de tórax se
asociaron de forma significativa a ingreso en la UCI.
Conclusión: Una radiografía de tórax anormal en el momento del ingreso, junto con la presencia
de ciertas comorbilidades, especialmente enfermedades metabólicas, sugieren la posibilidad
de peor pronóstico de gripe pandémica (H1N1) 2009.
© 2011 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A.E. González-Vélez).
0210-5691/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medin.2011.03.007
Cómo citar este artículo: González-Vélez AE, et al. Factores asociados a ingreso en unidad de cuidados intensivos en
pacientes hospitalizados por Influenza pandémica A/H1N1 2009. Med Intensiva. 2011. doi:10.1016/j.medin.2011.03.007
+Model
MEDIN-280; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
2
A.E. González-Vélez et al
KEYWORDS
Influenza;
Human;
Risk factors;
Complications
Factors associated to admission to Intensive Care in patients hospitalized due to
pandemic Influenza A/H1N1 2009
Abstract
Objective: The present study explores the possible factors related to severe cases of pandemic
flu.
Design: A retrospective cohort study was conducted in patients hospitalized with Influenza
A/H1N1 2009 during the pandemic period.
Setting: Ramon y Cajal University Hospital (Madrid, Spain).
Patients: All hospitalized patients with positive RT-PCR (real-time polymerase chain reaction)
for Influenza A/H1N1 2009 virus.
Main variables: The main variables collected were: history of risk factors for severe Influenza,
history of immunization, clinical presentation, laboratory tests, chest X-ray report, administration of antiviral treatment, and hospital stay.
Results: The median age of the 100 cases was 38 years (range 4 months to 80 years). Seventyseven percent of the patients had at least one risk factor. Asthma was the most common factor
among patients younger than 18 years, versus smoking in the older subjects. Antiviral therapy
was initiated a median time of three days (range 0 to 18 days) after the onset of illness. Nineteen
percent of the patients were admitted to Intensive Care, and 2% died. Metabolic disease and
abnormal chest X-ray findings were factors associated to admission to the ICU.
Conclusion: As in other studies, abnormal chest X-ray findings upon admission and metabolic
disease were related to poor outcomes of 2009 pandemic Influenza A (H1N1) infection in our
patients.
© 2011 Elsevier España, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.
Introducción
Entre finales de marzo y principios de abril de 2009 las autoridades sanitarias mexicanas detectaron un aumento en el
número de casos de Influenza tres veces mayor al registrado
en el periodo similar de 20081,2 . El 17 de abril, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de
Estados Unidos (EE.UU.) confirmaron los primeros 2 casos
de infección humana por una nueva cepa de virus Influenza
tipificado como A/H1N1 en 2 pacientes pediátricos residentes en California3 . En España, la circulación del nuevo virus
Influenza se detectó por primera vez en la semana del 24
al 30 de mayo de 2009 en la Red de Médicos Centinela de
la comunidad de Madrid y 2 semanas después en la Red
de Médicos Centinela de Navarra, propagándose posteriormente al resto del territorio nacional4 . El 11 de junio la
Organización Mundial de la Salud elevó su alerta pandémica
al nivel más alto, declarando la fase 6 o fase de pandemia,
indicando amplia transmisión comunitaria en al menos 2
continentes5 .
La infección por Influenza A/H1N1 2009 produjo una sintomatología leve en la mayoría de los casos, con tasas de
ataque más altas en niños y adultos jóvenes, y una letalidad menor al 0,6%6—12 . Sin embargo, las muertes ocurrieron
principalmente en población más joven que la afectada por
gripe estacional13,14 . En EE.UU. y Reino Unido, la hospitalización debido a gripe pandémica fue más frecuente en
menores de 18 años de edad, particularmente en los menores de un año, y menos frecuente en mayores de 65 años.
Más de la mitad de los pacientes hospitalizados presentaba alguna enfermedad de base y entre el 13 y el 44%
había sido ingresado en unidades de cuidados intensivos
(UCI)15—17 .
Varios estudios llevados a cabo en España y en otros
países han dado a conocer los factores asociados a riesgo
de muerte en los casos de infección por gripe pandémica.
La obesidad, el cáncer, las inmunodeficiencias y la enfermedad respiratoria crónica aparecen como los principales
factores de riesgo en niños y adultos hospitalizados15,18,19 .
Otros autores también han demostrado asociación entre
dichos factores y el riesgo de ingreso en la UCI16,20,21 .
En España, varias series de pacientes ingresados en UCI
han demostrado que determinadas poblaciones, como los
obesos y los pacientes con enfermedad pulmonar crónica, pueden tener un riesgo más elevado de enfermedad
grave22,23 .
Este estudio resume los hallazgos clínicos en pacientes
ingresados en el Hospital Universitario Ramón y Cajal para
el tratamiento de la infección por Influenza A/H1N1 2009 y
explora sus posibles asociaciones con el riesgo de ingreso en
la UCI.
Pacientes y métodos
El Hospital Universitario Ramón y Cajal es un centro de tercer nivel con 1.090 camas funcionantes que constituye el
hospital de referencia del Área Sanitaria IV de la comunidad de Madrid, atendiendo a una población total de 592.576
habitantes.
Se describen todos los pacientes que fueron ingresados
en este hospital, con un cuadro clínico de síndrome gripal
(temperatura de 37,8 ◦ C o mayor y tos o dolor de garganta)
o infección respiratoria aguda (aparición súbita menor a
12 h) durante al menos 24 h, con reacción en cadena de la
polimerasa en transcripción inversa (RT-PCR) positiva para
Cómo citar este artículo: González-Vélez AE, et al. Factores asociados a ingreso en unidad de cuidados intensivos en
pacientes hospitalizados por Influenza pandémica A/H1N1 2009. Med Intensiva. 2011. doi:10.1016/j.medin.2011.03.007
+Model
MEDIN-280; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Factores asociados a ingreso en unidad de cuidados intensivos en pacientes
virus Influenza A/H1N1 2009 en exudado faríngeo, durante
el periodo pandémico.
Los profesionales del servicio de medicina preventiva
revisaron las historias clínicas de los pacientes ingresados
durante el periodo pandémico, utilizando para ello un formulario estandarizado que incluía información demográfica,
historia de factores de riesgo (determinados por el ministerio de Sanidad y Política Social español) y vacunación
para Influenza estacional 2008-2009, síntomas y signos clínicos, pruebas de laboratorio, hallazgos en la radiografía de
tórax, intervalo entre inicio de síntomas y administración
de medicación antiviral, y tiempo de estancia hospitalaria. Se desarrolló un análisis bivariado para comparar las
características clínicas de los pacientes y la severidad de
la enfermedad, entre aquellos pacientes que no requirieron
ingreso en UCI y aquellos que requirieron ingreso en UCI o
fallecieron por gripe. Se utilizó la prueba no paramétrica U
de Mann-Whitney en las variables continuas y las pruebas
ji cuadrado o exacta de Fisher en las variables categóricas. Todos los factores que tras este análisis mostraron un
valor p < 0,10 fueron considerados en un modelo de regresión logística multivariante para determinar las asociaciones
entre las características clínicas y la severidad de la enfermedad. La significación estadística fue definida como un
valor p < 0,05 y todos los análisis fueron llevados a cabo con
el software SPSS para Windows versión 15.
Resultados
Incidencia de hospitalización
Este estudio describe 100 casos admitidos por síndrome gripal o infección respiratoria aguda.
La tasa global de hospitalización fue de 16,8 casos por
cada 100.000 habitantes. Las tasas específicas por grupo
de edad revelaron que los menores de 10 años tuvieron la
incidencia más alta de hospitalización por la enfermedad,
especialmente los menores de 2 años con 69,8 casos por
cada 100.000 habitantes, y la más baja entre los 10 y 17
años de edad con 7,5 casos por cada 100.000 habitantes.
Características clínicas
Los 100 casos incluidos ingresaron en este hospital entre el
7 de julio y el 29 de diciembre de 2009. La mediana de edad
de los pacientes fue 38 años (mínimo: 4 meses, máximo: 80
años). La mayoría tenía como lugar de residencia habitual
la comunidad de Madrid (94%) (tabla 1).
Del total de casos incluidos, en 25 (25,0%) pacientes se
disponía de información completa acerca de los síntomas
iniciales de la enfermedad. Fiebre y malestar general estuvieron presentes en más del 90% de éstos, seguidos por tos
en el 88%, disnea en el 48% y síntomas como dolor de garganta, rinorrea y cefalea entre el 20 y el 40% de los casos.
La mediana de tiempo entre el inicio de los síntomas y el
ingreso fue de 3 días (mínimo: 0 días, máximo: 17 días).
De los 100 pacientes, 77 (77%) tuvieron al menos un factor de riesgo para Influenza grave (tabla 2), incluyendo el
60,7% de los niños (< 18 años) y el 83,3% de los adultos (≥ 18
años); el 46% tuvo al menos 2 factores y todos los pacientes
con 65 o más años presentaron alguna condición médica de
3
Tabla 1 Características de 100 pacientes ingresados por
infección con Influenza A H1N1 2009 en el hospital Ramón y
Cajal (julio-diciembre 2009)
Característica
Número
Porcentaje
Mujer
Grupos de edada
0-23 meses
2-4 años
5-9 años
10-17 años
18-49 años
50-64 años
≥ 65 años
54
54,0
8
8
9
3
39
22
11
8,0
8,0
9,0
3,0
39,0
22,0
11,0
Procedenciab
Madrid
Castilla y León
Castilla La Mancha
Barcelona
Turista extranjero
94
2
1
1
2
94,0
2,0
1,0
1,0
2,0
a La mediana de edad de los pacientes fue 38 años (mínimo: 4
meses, máximo: 80 años).
b Lugar de residencia habitual.
base. El asma fue la enfermedad más frecuente entre los
niños (28,6%); mientras en los adultos prevaleció el hábito
tabáquico (30,6%). Los trastornos convulsivos, la disfunción
cognitiva y la enfermedad neuromuscular fueron más comunes entre los menores (17,9%) que entre los adultos (8,3%).
Ninguna de las pacientes estaba embarazada en el momento
del ingreso (tabla 2).
Laboratorio clínico y radiografía de tórax
Al ingreso, 15 de 96 pacientes con información del
hemograma (15,6%) tenían leucocitopenia, 24 (25,0%) presentaban anemia, y 21 (22,3%) trombocitopenia (tabla 3). De
los 48 pacientes con diagnóstico de neumonía, en 11 (22,0%)
se obtuvieron cultivos positivos. Cuatro en hemocultivos
y 7 en esputo u otra muestra respiratoria. Streptococcus
pneumoniae fue el microorganismo más frecuente (36,3%),
seguido por Pseudomonas aeruginosa (27,2%), y cada uno
de los siguientes: Staphylococcus coagulasa negativo, Haemophilus influenzae, Escherichia coli y Stenotrophomonas
maltophilia, en 9,0% de las muestras. En los 37 pacientes
restantes no se aislaron microorganismos en las muestras
analizadas.
De los 98 pacientes con radiografía de tórax al ingreso,
47 (48,0%) presentaron algún infiltrado; la mediana de edad
de estos pacientes fue 36 años (mínimo: 1 año, máximo:
80 años), y el 66,0% tuvo al menos un factor de riesgo. Los
hallazgos radiológicos incluyeron infiltrados bilaterales en
22 pacientes (46,8%) e infiltrados limitados a un lóbulo en
25 (53,2%).
Tratamiento
De los 100 pacientes, 94 (94,0%) recibieron tratamiento
antiviral. De éstos, todos recibieron oseltamivir y 2 (2,0%)
Cómo citar este artículo: González-Vélez AE, et al. Factores asociados a ingreso en unidad de cuidados intensivos en
pacientes hospitalizados por Influenza pandémica A/H1N1 2009. Med Intensiva. 2011. doi:10.1016/j.medin.2011.03.007
+Model
ARTICLE IN PRESS
MEDIN-280; No. of Pages 7
4
A.E. González-Vélez et al
Tabla 2
Factores de riesgo estratificados por edad
Factor de riesgo
Fumador actual
Asma
EPOC
Otra enfermedad respiratoria crónicaa
Diabetes
Otras enfermedades metabólicasb
Insuficicencia renal
Inmunodeficiencia activac
Cáncer
Enfermedad cardiovasculard
Obesidade
Enfermedad hepática crónica
Hemoglobinopatía y/o anemia
Trastornos convulsivos
Síndrome de Down/déficit cognitivo
Enfermedad neuromuscular
Tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico
a
b
c
d
e
< 18 años
(N = 28)
22 (22,0)
22 (22,0)
10 (10,0)
9 (9,0)
11 (11)
12 (12,0)
9 (9,0)
16 (16,0)
9 (9,0)
15 (15,0)
12 (12,0)
4 (4,0)
4 (4,0)
7 (7,0)
6 (6,0)
5 (5,0)
4 (4,0)
número (%)
0 (0)
8 (28,6)
0 (0)
2 (7,1)
0 (0)
3 (10,7)
0 (0)
1 (3,6)
2 (7,1)
2 (7,1)
0 (0)
1 (3,6)
1 (3,6)
3 (10,7)
3 (10,7)
3 (10,7)
0 (0)
≥ 18 años
(N = 72)
22 (30,6)
14 (19,4)
10 (13,9)
7 (9,7)
11 (15,3)
9 (12,5)
9 (12,5)
15 (20,8)
7 (9,7)
13 (18,1)
12 (16,7)
3 (4,2)
3 (4,2)
4 (5,6)
3 (4,2)
2 (2,8)
4 (5,6)
Tuberculosis, bronquiectasias, síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, secreción inadecuada de hormona antidiurética, hiperuricemia.
VIH, quimioterapia, tratamiento corticosteroideo, trastornos inmunitarios.
Excluye hipertensión arterial sistémica.
IMC ≥ percentil 95 (< 18 años) e IMC ≥ 30 (≥ 18 años).
oseltamvir seguido por zanamivir. En 80 pacientes para los
cuales se contaba con información acerca de la fecha de
inicio del tratamiento antiviral, la mediana de tiempo entre
el comienzo de los síntomas y el inicio de la terapia fue 3
días (mínimo: 0 días, máximo: 18 días); 36 (45,0%) recibieTabla 3
Pruebas de laboratorio clínico
Prueba
N/N total (%)
3
Leucopenia (< 5.000 leucocitos x mm )
Leucocitosis (> 11000 leucocitos x mm3 )a
Anemiab
Trombocitopenia (< 150.000 plaquetas x
mm3 )
Trombocitosis (> 350.000 plaquetas x mm3 )
15/96
24/96
24/96
21/96
(15,6)
(25,0)
(25,0)
(21,9)
7/96 (7,3)
c
Alanino aminotransferasa elevada
Cualquier elevación
≥ 2 x el límite superior del rango normal
29/79 (36,7)
10/79 (12,7)
Aspartato aminotransferasad
Cualquier elevación
≥ 2 x el límite superior del rango normal
30/79 (37,9)
14/79 (17,7)
Bilirrubina total elevada (>1,2 mg/dl)
a
Todos
(N = 100)
4/79 (5,1)
Recién nacidos < 28 días de edad fueron excluidos de este
análisis.
b La anemia fue valorada según el hematocrito: ≥ 19 años
(< 41% en hombres y < 36% en mujeres), 12 a 18 años
(< 36% en niños y < 37% en niñas), 6 a 12 años (< 35% en
ambos sexos), 2 a 6 años (< 34%), 6 meses a 2 años (< 33%),
6 meses (< 31%), 2 meses (< 28%) y un mes (< 33%).
c > 30 U por litro en > 1 año y > 54 U por litro en < 1 año.
d > 35 U por litro en > 1 año y > 65 U por litro en < 1 año.
ron el antiviral en las primeras 48 h después del inicio de
los síntomas, en 5 (6,3%) se administró la terapia antes del
ingreso en el hospital, en 70 (87,5%) se hizo durante las primeras 48 h del ingreso y en 5 (6,3%) después de 48 h de haber
sido ingresados. La mediana de duración del tratamiento con
oseltamivir fue 5 días (mínimo: 5 días, máximo: 22 días) y
36 días para el zanamivir (mínimo: 6 días, máximo: 67 días).
Análisis de la severidad de la enfermedad
De los 100 pacientes analizados, 19 fueron ingresados en la
UCI y 2 fallecieron por gripe. El 79% de los admitidos a dicha
unidad presentaron al menos un factor de riesgo. Diez de
éstos (52,6%) requirieron ventilación mecánica, 7 (36,8%)
desarrollaron un síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA) y 3 (15,8%) tuvieron un diagnóstico clínico de sepsis.
Todos los pacientes recibieron tratamiento antiviral con un
patrón de administración que no varió respecto al descrito
anteriormente.
El análisis de la estancia hospitalaria mostró que la
mediana de los pacientes admitidos en UCI fue 7 días mayor
que la observada en los pacientes ingresados en planta; esta
diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,001).
El primer fallecimiento por gripe pandémica se produjo
en una niña de 14 años de edad con síndrome de LennoxGastaut que desarrolló un síndrome séptico con coagulopatía
de consumo secundario a infección respiratoria aguda por
Influenza A/H1N1 2009 y posible sobreinfección bacteriana.
El segundo fallecimiento ocurrió en un hombre de 60 años sin
factores de riesgo conocidos para complicación por gripe,
ingresado en la UCI por insuficiencia respiratoria aguda
secundaria a neumonía por Influenza A/H1N1 2009, el cual
Cómo citar este artículo: González-Vélez AE, et al. Factores asociados a ingreso en unidad de cuidados intensivos en
pacientes hospitalizados por Influenza pandémica A/H1N1 2009. Med Intensiva. 2011. doi:10.1016/j.medin.2011.03.007
+Model
MEDIN-280; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Factores asociados a ingreso en unidad de cuidados intensivos en pacientes
5
Tabla 4 Análisis bivariado de las características clínicas y los factores de riesgo entre pacientes que no fueron ingresados en
UCI y quienes sí fueron ingresados en esta unidad
Característica
Edad
Mediana, años (mínimo-máximo)
< 18 años, n.◦ (%)
Oxígeno suplementario, n.◦ /n.◦ total (%)
Oximetría de pulso < 95% con aire ambiental, n.◦ /n.◦
total (%)
Enfermedad respiratoria crónica, n.◦ (%)c
Enfermedad metabólica, n.◦ (%)d
Insuficiencia renal
Inmunodeficiencia activa / cáncer, n.◦ (%)
Enfermedad cardiovascular, n.◦ (%)
Trastorno neurocognitivo/neuromuscular, n.◦ (%)f
Obesidad, n.◦ (%)g
Infiltrados en la radiografía de tórax, n.◦ /n.◦ total (%)
Tratamiento antiviral
Sí, n.◦ (%)
≤ 2 días después del inicio de los síntomas, n.◦ /n.◦
total (%)
Días entre el comienzo de los síntomas y el inicio de la
terapia, mediana (mínimo-máximo)
a
b
c
d
e
f
g
Paciente que no
ingresaron en UCI
(N = 81)
Pacientes que
ingresaron en UCI
(N = 19)
38 (0-80)
23 (28,4)
46 (1-72)
5 (26,3)
0,253a
0,856b
44/78 (56,4)
43/79 (54,4)
14/19 (73,7)
13/19 (68,4)
0,168b
0,269b
34
13
7
16
9
9
10
34/79
4
8
2
3
6
2
2
13/19
0,091b
0,012e
0,796b
1,000e
0,036e
1,000e
1,000e
0,047b
(42,0)
(16,0)
(8,6)
(19,8)
(11,1)
(11,1)
(12,3)
(43,0)
75 (92,6)
29/63 (46,0)
3 (0-18)
(21,1)
(42,1)
(10,5)
(15,8)
(31,6)
(10,5)
(10,5)
(68,4)
19 (100,0)
7/17 (41,2)
4 (0-10)
p
0,592e**
0,721b
0,082a
U de Mann-Whitney.
Ji cuadrado.
Incluye asma, EPOC u otra enfermedad respiratoria crónica.
Incluye diabetes.
Prueba exacta de Fisher.
Incluye trastornos convulsivos, síndrome de Down u otra disfunción cognitiva y enfermedad neuromuscular.
IMC ≥ percentil 95 (< 18 años) e IMC ≥ 30 (≥ 18 años).
desarrolló hipoxia grave con oliguria e hipotensión. Ambos
pacientes recibieron tratamiento antiviral en el momento
del ingreso en el hospital, la niña durante las primeras 48 h
de iniciados los síntomas y el adulto 7 días después.
En el análisis bivariado, los pacientes ingresados en la UCI
presentaron mayor probabilidad de tener una enfermedad
metabólica, incluida diabetes, y algún infiltrado en la radiografía de tórax al ingreso que los pacientes no admitidos a
esta unidad (tabla 4). En cambio, no se encontró diferencia en la mediana de tiempo entre el inicio de los síntomas
y el ingreso en el hospital entre estos pacientes. Ambos
grupos tampoco mostraron diferencia respecto a haber recibido vacunación para Influenza estacional 2008-2009. En un
análisis multivariante que consideró como modelo máximo
enfermedad metabólica, presencia de infiltrados en la radiografía de tórax de ingreso y enfermedad cardiovascular, las
2 primeras variables se asociaron de forma significativa a
ingreso en UCI.
Discusión
A diferencia de las epidemias de Influenza estacional que
causan tasas de hospitalización más altas en población
mayor de 65 años de edad y menor de 2 años, la incidencia de hospitalización por gripe pandémica en este estudio
fue mayor en los menores de 10 años de edad14 . La tasa de
hospitalización en mayores de 65 años fue comparable a la
del grupo con menor incidencia, de 10 a 17 años de edad.
Las tasas estimadas podrían infraestimar la verdadera incidencia de hospitalización por gripe pandémica, si se tiene
en cuenta que no incluyen en el numerador los casos de
gripe con domicilio en el Área IV e ingresados en un hospital de otra área sanitaria diferente de la comunidad de
Madrid. La ausencia de embarazadas en este estudio se debe
a que no existe un servicio de obstetricia en el hospital y las
embarazadas que precisaban ingreso fueron derivadas a otro
hospital de referencia.
Al igual que en otras series publicadas17,18,24 , la mayor
proporción de ingresos por gripe pandémica en nuestro
centro afectó a población joven entre 18 y 49 años, constituyendo los menores de 65 años cerca del 90% de todos
los ingresos. Esta discrepancia entre la tasa de incidencia
de hospitalización y la proporción de ingresos por edad está
explicada por la distribución poblacional del Área IV, donde
un 47% de ésta tiene entre 18 y 49 años de edad y tan sólo
el 10% es menor de 10 años.
Más del 80% de los adultos y del 60% de los niños presentaron algún factor de riesgo asociado a Influenza estacional
grave. La prevalencia de estos factores en nuestra serie es
superior a la encontrada por otros autores, tanto en adultos como en niños ingresados por Influenza estacional15,25—27 .
Cómo citar este artículo: González-Vélez AE, et al. Factores asociados a ingreso en unidad de cuidados intensivos en
pacientes hospitalizados por Influenza pandémica A/H1N1 2009. Med Intensiva. 2011. doi:10.1016/j.medin.2011.03.007
+Model
MEDIN-280; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
6
A.E. González-Vélez et al
Esta diferencia puede ser explicada por una tendencia razonable entre los médicos a ingresar preferentemente a los
pacientes con factores de riesgo para complicación por
gripe. Al igual que en la gripe estacional, la enfermedad
respiratoria crónica, la EPOC y el asma fueron en conjunto
los factores de riesgo más frecuentes en los pacientes ingresados.
Una revisión de la literatura médica señala que la
administración temprana de oseltamivir en pacientes con
infección por virus pandémico (H1N1) 2009 puede reducir
la duración de la hospitalización y el riesgo de progresión a
enfermedad grave que requiera ingreso en la UCI o desencadene la muerte13 . Hay evidencia de que la terapia antiviral
administrada en las primeras 48 h del comienzo de los síntomas produce un mayor beneficio13 . En nuestro análisis no se
encontró que los pacientes hospitalizados en planta tuvieran una mayor probabilidad de haber recibido oseltamivir
en las primeras 48 h del comienzo de la enfermedad que los
admitidos en UCI por gripe.
Un índice de masa corporal (IMC) ≥ 28 ha sido
implicado como factor de riesgo para gripe pandémica
grave12,15,17—19,22,23 . Adicionalmente, está asociado a otras
comorbilidades que son factores de riesgo conocidos para
Influenza complicada, tales como diabetes, enfermedades
metabólicas, enfermedad cardiovascular y pulmonar (apnea
obstructiva del sueño y síndrome de hipoventilación y obesidad). En este estudio, la ausencia de asociación estadística
entre obesidad y enfermedad grave puede ser explicada por
el número restringido de eventos analizados. Sin embargo,
los resultados del análisis multivariante son concordantes con aquellos estudios que vinculan las enfermedades
metabólicas como factores de riesgo asociados a Influenza
grave12,28,29 . La presencia de infiltrados en la radiografía de
tórax también ha sido asociada de forma independiente a
gripe pandémica grave en la literatura médica17 . En esta
serie, el 98% de los pacientes con este hallazgo radiológico fueron diagnosticados con neumonía, y el 75% de los
ingresados en la UCI presentaron esta complicación.
Como sucede en otros estudios, en nuestros pacientes
una radiografía de tórax anormal en el momento del ingreso,
junto con la presencia de ciertas comorbilidades, especialmente enfermedades metabólicas, sugieren la posibilidad
de una evolución más grave de la enfermedad.
Conflicto de intereses
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of swineorigin influenza A (H1N1) virus infection-Mexico, March-April
2009. MMWR. 2009; 58: 467-70.
2. Fajardo-Dolci GE, Hernandez-Torres F, Santacruz-Varela J,
Rodriguez-Suarez J, Lamy P, Arboleya-Casanova H, et al. Epidemiological profile of mortality due to human influenza A (H1N1)
in Mexico. Salud Publica Mex. 2009;51:361—71.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Swine influenza A
(H1N1) infection in two children—Southern California, MarchApril 2009. MMWR. 2009; 58: 400-2.
4. Santa-Olalla PP, Cortes GM, Martinez Sanchez EV, Nogareda MF,
Limia SA, Pachon DAI, et al. Enhanced surveillance of initial
18.
19.
20.
21.
cases of pandemic influenza (H1N1) 2009 infection in Spain,
April-June 2009. Rev Esp Salud Publica. 2010;84:529—46.
Sierra Moros MJ, Vazquez TM, Santa-Olalla PP, Limia SA, Cortes
GM, Pachon DAI. Epidemiological surveillance activities during
the 2009 influenza pandemic in Spain: lessons learnt one year
after. Rev Esp Salud Publica. 2010;84:463—79.
Centers for Disease Control and Prevention. Hospitalized
patients with novel influenza A (H1N1) virus infection - California, April-May, 2009. MMWR 2009;58:536-41.
Baker MG, Wilson N, Huang QS, Paine S, Lopez L, Bandaranayake D, et al. Pandemic influenza A(H1N1)v in New Zealand: the
experience from April to August 2009. Euro Surveill. 2009;14,
pii= 19319. Disponible en:http://www.eurosurveillance.org/
ViewArticle.aspx?ArticleId=19319.
Dawood FS, Jain S, Finelli L, Shaw MW, Lindstrom S, Garten RJ,
et al. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1)
virus in humans. N Engl J Med. 2009;360:2605—15.
Donaldson LJ, Rutter PD, Ellis BM, Greaves FE, Mytton OT,
Pebody RG, et al. Mortality from pandemic A/H1N1 2009
influenza in England: public health surveillance study. BMJ.
2009;339:b5213.
Garske T, Legrand J, Donnelly CA, Ward H, Cauchemez S, Fraser
C, et al. Assessing the severity of the novel influenza A/H1N1
pandemic. BMJ. 2009;339:b2840.
Presanis AM, de Angelis D, Hagy A, Reed C, Riley S, Cooper BS,
et al. The severity of pandemic H1N1 influenza in the United
States, from April to July 2009: a Bayesian analysis. PLoS Med.
2009;6:e1000207.
Vaillant L, La Ruche G, Tarantola A, Barboza P, for
the epidemic intelligence team at InVS. Epidemiology of
fatal cases associated with pandemic H1N1 influenza 2009.
Euro Surveill. 2009;14:33, pii=19309. Disponible en: http://
www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19309.
Bautista E, Chotpitayasunondh T, Gao Z, Harper SA, Shaw M,
Uyeki TM, et al. Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A
(H1N1) virus infection. N Engl J Med. 2010;362:1708—19.
To KK, Wong SS, Li IW, Hung IF, Tse H, Woo PC, et al. Concurrent
comparison of epidemiology, clinical presentation and outcome
between adult patients suffering from the pandemic influenza
A (H1N1) 2009 virus and the seasonal influenza A virus infection.
Postgrad Med J. 2010;86:515—21.
Louie JK, Acosta M, Winter K, Jean C, Gavali S, Schechter R,
et al. Factors associated with death or hospitalization due to
pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in California. JAMA.
2009;302:1896—902.
Miller III RR, Markewitz BA, Rolfs RT, Brown SM, Dascomb
KK, Grissom CK, et al. Clinical findings and demographic factors associated with ICU admission in Utah due to novel 2009
influenza A(H1N1) infection. Chest. 2010;137:752—8.
Nguyen-Van-Tam JS, Openshaw PJ, Hashim A, Gadd EM, Lim WS,
Semple MG, et al. Risk factors for hospitalisation and poor outcome with pandemic A/H1N1 influenza: United Kingdom first
wave (May-September 2009). Thorax. 2010;65:645—51.
Cui W, Zhao H, Lu X, Wen Y, Zhou Y, Deng B, et al. Factors associated with death in hospitalized pneumonia patients
with 2009 H1N1 influenza in Shenyang, China. BMC Infect Dis.
2010;10:145.
Santa-Olalla PP, Cortes GM, Limia SA, Andres PJ, Pachon
DAI, Sierra Moros MJ. Critically ill patients with 2009 pandemic influenza A (H1N1) infection in Spain: factors associated
with death April 2009-January 2010. Rev Esp Salud Publica.
2010;84:547—67.
Louie JK, Acosta M, Samuel MC, Schechter R, Vugia DJ,
Harriman K, et al. A novel risk factor for a novel virus: obesity and 2009 pandemic influenza A (H1N1). Clin Infect Dis.
2011;52:301—12.
Yu H, Feng Z, Uyeki TM, Liao Q, Zhou L, Feng L, et al.
Risk factors for severe illness with 2009 pandemic Influenza
Cómo citar este artículo: González-Vélez AE, et al. Factores asociados a ingreso en unidad de cuidados intensivos en
pacientes hospitalizados por Influenza pandémica A/H1N1 2009. Med Intensiva. 2011. doi:10.1016/j.medin.2011.03.007
+Model
MEDIN-280; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Factores asociados a ingreso en unidad de cuidados intensivos en pacientes
22.
23.
24.
25.
A (H1N1) virus infection in China. Clin Infect Dis. 2011;52:
457—65.
Rello J, Rodriguez A, Ibanez P, Socias L, Cebrian J,
Marques A, et al. Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1)v in Spain. Crit
Care. 2009;13:R148.
Rodriguez A, Socias L, Guerrero JE, Figueira JC, Gonzalez N,
Maravi-Poma E, et al., GETGAG/SEMICYUC/(Spanish Working
Group on Severe Pandemic Influenza A/SEMICYUC). Pandemic
influenza A in the ICU: experience in Spain and Latin America.
Med Intensiva. 2010;34:87—94.
Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, Schmitz AM, Benoit SR,
Louie J, et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza
in the United States, April-June 2009. N Engl J Med.
2009;361:1935—44.
Belongia EA, Irving SA, Waring SC, Coleman LA,
Meece JK, Vandermause M, et al. Clinical characteristics
26.
27.
28.
29.
7
and 30-day outcomes for influenza A 2009 (H1N1), 2008-2009
(H1N1), and 2007-2008 (H3N2) infections. JAMA. 2010;304:
1091—8.
McGeer A, Green KA, Plevneshi A, Shigayeva A, Siddiqi N,
Raboud J, et al. Antiviral therapy and outcomes of influenza
requiring hospitalization in Ontario, Canada. Clin Infect Dis.
2007;45:1568—75.
Schrag SJ, Shay DK, Gershman K, Thomas A, Craig AS,
Schaffner W, et al. Multistate surveillance for laboratoryconfirmed, influenza-associated hospitalizations in children:
2003-2004. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:395—400.
Allard R, Leclerc P, Tremblay C, Tannenbaum TN. Diabetes and
the severity of pandemic influenza A (H1N1) infection. Diabetes
Care. 2010;33:1491—3.
Haglin LM, Burman LA, Nilsson M. Predisposing chronic diseases
and hypophosphatemia in patients with influenza. Arch Gerontol Geriatr. 2010;51:26—30.
Cómo citar este artículo: González-Vélez AE, et al. Factores asociados a ingreso en unidad de cuidados intensivos en
pacientes hospitalizados por Influenza pandémica A/H1N1 2009. Med Intensiva. 2011. doi:10.1016/j.medin.2011.03.007
Rev esp cir ortop traumatol. 2011;55(4):270—276
Revista Española de Cirugía
Ortopédica y Traumatología
www.elsevier.es/rot
ORIGINAL
Incidencia y factores asociados a la infección de localización
quirúrgica tras artroplastia de cadera
A.E. González-Vélez ∗ , C. Díaz-Agero Pérez, A. Robustillo-Rodela y V. Monge-Jodrá
Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
Recibido el 24 de enero de 2011; aceptado el 4 de marzo de 2011
Disponible en Internet el 15 de abril de 2011
PALABRAS CLAVE
Infección de la herida
quirúrgica;
Incidencia;
Factores de riesgo;
Artroplastia de
cadera
∗
Resumen
Introducción: La infección de localización quirúrgica (ILQ) posterior a artroplastia de cadera es
la complicación más temida causando hospitalización prolongada, incremento de morbilidad,
mortalidad y altos costes. La identificación de los factores implicados en su aparición puede
orientar intervenciones para la reducción del riesgo de infección.
Material y métodos: Los datos de ILQ y sus factores de riesgo fueron prospectivamente recolectados por el sistema de vigilancia de infección asociada a la atención sanitaria INCLIMECC
(Indicadores Clínicos de Mejora Continua de la Calidad), a partir de 3.067 procedimientos de
artroplastia de cadera realizados en el Hospital Universitario Ramón y Cajal entre octubre de
1999 y diciembre de 2009. Análisis de regresión logística binaria multivariable con el software
SPPS versión 15.0 para Windows fue utilizado para la construcción de un modelo predictivo de
ILQ.
Resultados: La incidencia global de ILQ fue de 2,71 casos por cada 100 intervenciones. En el
análisis univariable, la mayoría de los factores analizados estuvieron asociados al riesgo de
infección articular. El análisis de regresión logística multivariable sólo identificó tres factores
independientemente asociados a ILQ: edad, estancia preoperatoria e índice NHSN (p < 0,05).
Conclusiones: Aunque el índice NHSN y la estancia preoperatoria son potenciales marcadores
de la presencia de otros factores para ILQ como diabetes mellitus, obesidad, neoplasia y artritis
reumatoide, el análisis de éstos por separado podría aumentar el poder predictivo del modelo
multivariable.
© 2011 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A.E. González-Vélez).
1888-4415/$ – see front matter © 2011 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.recot.2011.03.004
Incidencia y factores asociados a la infección de localización quirúrgica tras artroplastia de cadera
KEYWORDS
Surgical wound
infection;
Incidence;
Risk factors;
Hip arthroplasty
271
Incidence and associated factors of surgical site infections after hip arthroplasty
Abstract
Introduction: Prosthetic joint infection after hip arthroplasty is the most feared complication
and is responsible for prolonged hospitalisation and an increased risk of morbidity and mortality.
To identify the factors involved in its onset may lead to interventions to reduce the risk of
infection.
Material and methods: We prospectively reviewed data collected from the health care infection surveillance system (INCLIMECC) on 3067 hip arthroplasties undertaken in the Ramon y Cajal
University Hospital between October 1999 and December 2009. Multivariate analysis was performed using logistic binary regression to create mathematical models to predict joint infection
after hip arthroplasty.
Results: The overall incidence of joint infection after hip arthroplasty was 2.71%. Unadjusted
univariate analysis showed multiple variables associated with joint infection. After multivariable logistic regression analysis, we found the following independent predictors: age, days
of hospitalisation prior to the intervention and risk index of the National Healthcare Safety
Network (NHSN) (p < .05).
Conclusions: NHSN risk index and the days of hospitalisation prior to the intervention are associated to other risk factor of joint infection after hip arthroplasty, such as Diabetes Mellitus,
obesity and rheumatoid arthritis. Nevertheless is important to analyse these factors separately
to increase the predictive power of the multivariate model.
© 2011 SECOT. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
En países desarrollados el envejecimiento de la población,
la tecnología biomédica y la mayor expectativa de vida en
pacientes con patologías crónicas subyacentes son algunos
de los factores que han contribuido al incremento en el
número de cirugías de cadera con necesidad de prótesis1 . La
infección relacionada con la sustitución articular es la complicación más grave, aumentando la morbilidad del paciente
y elevando los costes asociados sobre el sistema sanitario.
En España, el número aproximado de artroplastias anuales
realizadas es de 30.000, con una incidencia de infección
de localización quirúrgica (ILQ) del 3,4%2 . El impacto atribuible a la infección sobre la estancia hospitalaria ha sido
estimado en 31 días de exceso de estancia postoperatoria3 .
En países como Inglaterra, el coste adicional atribuible a la
ILQ ha sido calculado en £ 3.342, con una tasa de mortalidad ajustada dos veces mayor en pacientes con infección4 .
Los principales factores de riesgo para ILQ tras artroplastia de cadera relacionados con el paciente incluyen: edad,
condiciones médicas subyacentes, riesgo anestésico de la
American Society of Anesthesiologists (ASA) y antecedente
de artroplastia de revisión. Los factores relacionados con
la intervención incluyen: artroplastia bilateral simultánea,
tiempo quirúrgico prolongado, grado de contaminación de
la cirugía y tipo de cirugía (programada o urgente)5—10 .
En 1997 se creó en España una red de vigilancia de la
infección asociada a cuidados sanitarios en pacientes quirúrgicos, INCLIMECC (Indicadores Clínicos de Mejora Continua
de la Calidad), basada en el Sistema NHSN (National Healthcare Safety Network) de los Estados Unidos, para determinar
incidencias de infección endémicas, monitorizar tendencias
y comparar las tasas de infección entre los hospitales según
criterios estandarizados. Nosotros hemos analizado 3.067
intervenciones de artroplastia de cadera realizadas en un
hospital de agudos de 1.200 camas de la ciudad de Madrid,
para estimar la incidencia de ILQ y determinar sus factores
de riesgo asociados durante la estancia hospitalaria postoperatoria.
Material y métodos
INCLIMECC es un sistema prospectivo de vigilancia epidemiológica de infección nosocomial que recoge información
clínica y quirúrgica por medio de un protocolo validado2,11 .
Es coordinado por el servicio de medicina preventiva del
Hospital Universitario Ramón y Cajal, a cargo de un equipo
de epidemiólogos y enfermeras especializadas en este
campo, quienes visitan cada 1 o 2 días las unidades de traumatología para monitorizar a todos los pacientes desde el
momento de su cirugía hasta que son dados de alta, incluido
cualquier reingreso por infección.
El presente trabajo es un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó todas las artroplastias de cadera
programadas o urgentes realizadas entre octubre de 1999
y diciembre de 2009, identificadas por la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, con los códigos
81.51-81.53, realizadas en sujetos mayores de 15 años de
edad de ambos sexos.
En cada paciente sometido a artroplastia de cadera se
estimó el índice de riesgo del NHSN, la escala toma valores
entre 0 y 3, representando el número de factores de riego
presentes entre los siguientes: riesgo anestésico prequirúrgico ASA ≥ 3; clasificación de la cirugía como contaminada
o sucia/infectada y duración del procedimiento mayor a
120 min12 . Los criterios usados para definir ILQ corresponden
a los definidos por los CDC/NHSN13 , identificados a través de
la historia clínica y los informes de cultivos microbiológicos.
Se consideró como profilaxis adecuada la administración
de cualquiera de los siguientes antibióticos por no más
de 24 h postoperatorias: cefazolina, amoxicilina/ácido
272
A.E. González-Vélez et al
Tabla 1
riesgo
Incidencia acumulada (IA) y densidad de incidencia (DI) de infección de localización quirúrgica (ILQ), por índice de
Índice de riesgo
N.◦ cirugías
N.◦ ILQ
IA (%)a
0
1
2/3
Total
1.606
1.313
148
3.067
19
48
16
83
1,18
3,66
10,81
2,71
a
b
IC del 95%
0,65
2,64
5,81
2,13
1,71
4,67
15,81
3,28
N.◦ pacientes-día
DIb (por 1.000 p-d)
IC del 95%
20.987
20.595
2.983
44.565
0,91
2,33
5,36
1,86
0,58
1,76
3,29
1,50
Prueba de tendencia lineal, ji-cuadrado = 47,56; p < 0,001.
Densidad de incidencia expresada por cada 1.000 pacientes-día a riesgo durante la hospitalización.
clavulánico o vancomicina en los alérgicos a los
betalactámicos.
Los datos fueron sometidos a un control de calidad que
evaluó su validez por medio de la verificación directa de la
información en las fichas originales para su recogida, principalmente para aquellos valores inconsistentes o ausentes.
Análisis estadístico
La incidencia de ILQ se estimó a través de la incidencia acumulada, como el porcentaje crudo de intervenciones que
desarrollaron una ILQ durante el periodo de vigilancia; y
mediante densidad de incidencia, expresada por cada 1.000
pacientes-día a riesgo durante la hospitalización. Se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) para
ambas estimaciones.
La descripción de las variables se realizó teniendo
en cuenta su clasificación en dos tipos: cuantitativas y
Tabla 2
cualitativas. En las primeras se valoró la normalidad estadística de los datos por medio de los coeficientes de asimetría
y curtosis, al tiempo que se calcularon las medidas de tendencia central y dispersión adecuadas. Para las variables
cualitativas, se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas en cada categoría de la variable.
La selección de las variables con potencial efecto predictor del riesgo de ILQ fueron valoradas por medio de regresión
logística univariable, obteniéndose odds ratios crudas como
medidas del efecto de las asociaciones, con sus respectivos
IC del 95% y valores de p, seleccionándose como posibles
predictores las variables con significación estadística menor
o igual a 0,30 o con relevancia teórica en la literatura.
En el modelo máximo, se evaluó la presencia de al menos
10 casos de infección por variable en la categoría de respuesta menos probable y la ausencia de colinealidad. La
regresión logística multivariable paso a paso hacia atrás
fue usada valorando la exclusión/inclusión de cada variable
empleando la prueba de razón de verosimilitud con un valor
Análisis univariable de las características relacionadas con el paciente y la cirugía
Variable
Categoría
N = 3.067
%
OR
Sexo
Varón
Mujer
< 75 años
> 75 años
1,2
3, 4
≤ 3 días
> 3 días
≤ percentil 75
> percentil 75
Programada
Urgente
Sustitución parcial
Sustitución total
Revisión
Limpia/limpia-contaminada
Contaminada/sucia
0
1
2,3
1.043
2.024
1.510
1.557
1.980
1.087
1.621
1.446
2.548
519
2.932
135
1.156
1.745
166
3.057
10
1.606
1.313
148
34,0
66,0
49,2
50,8
64,6
35,4
52,9
47,2
83,1
16,9
95,0
5,0
37,7
56,9
5,4
99,7
0,3
52,4
42,8
4,8
1
1,07
1
2,29
1
3,15
1
2,66
1
2,30
1
0,81
1
0,58
1,22
1
9,18
1
3,16
10,12
Edad
Clasificación ASA
Estancia preoperatoria
Duración cirugía
Tipo de cirugía
Artroplastia
Contaminación
Índice de riesgo
Variable
Categoría
N = 3.031
%
OR
Duración profilaxis
< 24 h
> 24 h
692
2.340
22,80
77,20
1
0,78
a
1,42
3,09
8,76
2,30
Prueba de Wald.
IC del 95%
0,67
1,70
0,773
1,43
3,69
0,001
2,01
4,95
< 0,001
1,66
4,28
< 0,001
1,43
3,70
0,001
0,25
2,59
0,723
0,37
0,54
0,92
2,78
0,039
1,92
43,93
0,005
1,85
5,08
5,41
20,15
<0,001
IC del 95%
0,47
pa
1,29
pa
0,348
Incidencia y factores asociados a la infección de localización quirúrgica tras artroplastia de cadera
p ≤ 0,05 como significativo. Se comprobaron los supuestos de ausencia de valores alejados y atípicos influyentes,
y equidispersión. La calibración y discriminación del modelo
fueron valoradas mediante la prueba para la bondad del
ajuste de Hosmer y Lemeshow y por medio de la estimación
del área bajo la curva (AUC) de características operativas
del receptor, respectivamente. Para el análisis de los datos
se utilizó el programa SPSS, versión 15.0.
Resultados
Incidencia de infección de localización quirúrgica
tras artroplastia de cadera
Entre octubre de 1999 y diciembre de 2009 se realizaron
3.067 procedimientos quirúrgicos de artroplastia de cadera
en 2.826 sujetos. La infección incisional superficial representó el 40% (33) de las ILQ, la incisional profunda el 28% (23)
y la de órgano/espacio el 32% (27). La incidencia acumulada
global de ILQ fue de 2,71 casos por cada 100 intervenciones.
Las cifras de incidencia acumulada mostradas en la tabla 1,
sugieren que el riesgo de ILQ en intervenciones con índice de
riesgo 2 o 3 es 9 veces mayor que el observado en cirugías
con índice 0. Sin embargo, dado que la vigilancia se hace
de forma activa mientras el paciente aún está ingresado,
esta medida de incidencia estará afectada por el tiempo de
estancia postoperatoria. El cálculo de la densidad de incidencia mostró que aunque el riesgo de ILQ tras artroplastia
de cadera con índice 2 o 3 sigue siendo mayor, este se redujo
a casi 6 veces el observado en cirugías con índice 0.
Características relacionadas con el paciente y el
procedimiento
Dos mil veinticuatro (66%) de los pacientes intervenidos fueron mujeres. La mediana de edad fue 73 años (recorrido
intercuartílico, 67 a 83). Del total de artroplastias realizadas, sólo el 5% correspondió a procedimientos urgentes,
donde la osteoartrosis y el trauma representaron la causa
de más del 80% de las artroplastias realizadas, con una
mediana de duración de la intervención de 90 min (recorrido
intercuartílico, 70 a 120). La profilaxis antibiótica fue administrada en todos los casos en que estaba indicada, siendo
la principal causa de inadecuación su duración, con una
mediana de 3 días (recorrido intercuartílico, 2 a 3).
Factores de riesgo asociados a la ILQ tras
artroplastia de cadera (tabla 2)
El análisis crudo mostró que el riesgo de ILQ no era diferente
entre varones y mujeres. En cambio, se asoció de forma significativa a la edad, así como a la estancia preoperatorio.
El riesgo de infección aumentó con la clasificación ASA y la
duración de la cirugía. Aunque las intervenciones contaminadas o sucias representaron menos del 1% del total, la ILQ
en este tipo de cirugías fue 9 veces mayor que la observada
en intervenciones limpias o limpia-contaminadas. El riesgo
de ILQ varió acorde a la categoría del índice de riesgo, siendo
mayor para los procedimientos con índice NHSN 2 o 3. El análisis de la profilaxis no encontró una disminución significativa
Tabla 3
273
Microorganismos aislados en las ILQ
Microorganismos
ILQ = 83
%
Cocos grampositivos
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (SARM)
Staphylococcus aureus
Staphylococcus otros
Streptococcus spp.
Streptococcus agalactiae
8
6
9,60
7,20
3
2
2
1
3,60
2,40
2,40
1,20
Bacilos gramnegativos
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter cloacae
5
4
2
6,00
4,80
2,40
11
1
38
7
13,20
1,20
46,00
8,40
Otras enterobacterias
Otrosa
Etiología polimicrobiana
No filiado
a
Candida albicans.
en el riesgo de infección con la prolongación del antibiótico
por más de 24 h de finalizada la cirugía.
Etiología de la infección
Uno o más microorganismos causantes fueron identificados
en el 46% de las ILQ. Entre las infecciones de etiología
única, los cocos grampositivos: Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)
fueron los microorganismos más frecuentemente aislados.
Los bacilos gramnegativos en conjunto fueron los primeros microorganismos identificados en el 60% de las 76 ILQ
analizadas (tabla 3).
Análisis multivariable
El análisis de regresión logística múltiple encontró tres variables significativas independientemente asociadas al riesgo
de ILQ, llamadas edad, estancia preoperatoria e índice de
riesgo (tabla 4). Aunque las variables sexo y tipo de cirugía
superaron el umbral estadístico fijado en la regresión logística univariable, fueron incluidas en el modelo máximo por
su relevancia teórica como predictores del riesgo de ILQ.
Nuestro modelo predictivo de regresión logística multivariable no encontró un efecto significativo de estas variables
en el riesgo de ILQ. La significación estadística de la prueba
de Hosmer y Lemeshow (p = 0,567) indica una buena coincidencia entre las frecuencias de infección observadas y
esperadas, y por tanto, un buen ajuste del modelo. El
poder predictivo, valorado con el área bajo la curva ROC
(AUC = 0,733; IC del 95%, 0,680 a 0,787), sugiere que las
tres variables discriminan aceptablemente entre infectados
y no infectados. Su poder de discriminación es el 73,3% del
máximo posible.
274
A.E. González-Vélez et al
Tabla 4
Análisis multivariable de los factores de riesgo de ILQ
Variable
Categoría
OR
Edad
≤ 75 años
> 75 años
≤ 3 días
> 3 días
0
1
2,3
1
1,80
1
1,80
1
2,62
9,48
Estancia preoperatoria
Índice de riesgo
a
pa
IC del 95%
1,07
3,01
0,024
1,07
3,02
0,024
1,52
4,73
4,53
18,98
< 0,001
Prueba de razón de verosimilitud.
Discusión
Las tasas de ILQ estimadas son similares a las publicadas
por otros países y sistemas de vigilancia en Europa, con
una densidad de incidencia de ILQ de 1,86 casos por 1000
pacientes-día a riesgo durante la hospitalización14,15 . Las
diferencias encontradas entre sistemas se acentúan cuando
se realizan comparaciones empleando la incidencia acumulada y no se acentúan cuando éstas se hacen a través de la
densidad de incidencia.
Convencionalmente, la clasificación ASA y la duración
de la cirugía están asociadas a la ILQ tras artroplastia de
cadera. En concordancia con estas observaciones, el análisis crudo de las variables estimó riesgos de infección más
altos en pacientes con peor clasificación ASA y mayor tiempo
quirúrgico. Sin embargo, el análisis multivariable sugiere
que las diferencias en la incidencia de ILQ son mejor explicadas por el índice de riesgo, que valora la presencia de
estos dos factores junto al grado de contaminación de la
cirugía. Esta escala, propuesta por los CDC y ampliamente
utilizada por muchos sistemas de vigilancia en Europa, ha
sido implicada como uno de los principales predictores de
ILQ en estudios previos7,14 . Aunque este factor no es modificable, refleja a través de un cálculo sencillo la complejidad
de la cirugía, en la cual la presencia de otras condiciones
médicas de riesgo para ILQ, no evaluadas en este estudio, como diabetes mellitus, obesidad, neoplasia asociada
o artritis reumatoide, pudieron muy probablemente haber
determinado la clasificación ASA e indirectamente el índice
de riesgo.
Los resultados del análisis multivariable sugieren que las
diferencias según el tipo de artroplastia pueden explicarse
por las características relacionadas con el paciente y el
índice de riesgo más que por el tipo de procedimiento que
ha sido realizado. Esto quedó demostrado en el análisis multivariable luego de la exclusión de esta variable del modelo
final. En otros estudio publicado, tras ajustar por edad, ASA y
antecedente de trauma, las tasas de infección se mostraron
similares en todos los tipos de cirugía protésica de cadera
realizadas15 .
Otros predictores que emergen de nuestro análisis multivariable son la edad y la estancia preoperatoria. Aunque
ambos factores disminuyeron sus fuerzas de asociación con
respecto al análisis univariable, los resultados obtenidos
refuerzan la hipótesis de que una edad avanzada aumenta
el riesgo de ILQ de forma independiente. Nosotros encontramos que los mayores de 75 años presentaron un 80% más
de riesgo de infección tras la artroplastia de cadera que los
menores de 75 años.
El análisis simple de la estancia preoperatoria anticipaba
que esta variable debía considerarse como un posible factor de riesgo asociado a la incidencia de ILQ; entre tanto,
el análisis estratificado por índice de riesgo planteaba una
posible interacción con el índice, puesto que las diferencias
en la mediana de estancia preoperatoria entre pacientes con
y sin infección eran distintas según el nivel del índice NHSN.
Por consiguiente, el modelo máximo incluyó un término de
interacción entre estas dos variables que fue excluido posteriormente del modelo final. El riesgo de ILQ fue mejor
explicado por un modelo sin interacción, donde una estancia preoperatoria mayor a 3 días es un factor de riesgo para
ILQ independientemente asociado. La no asociación entre
la estancia preoperatoria y el riesgo de ILQ para el índice
de riesgo 2 o 3 puede explicarse por el número pequeño de
cirugías en este estrato, que no significaron más del 5% del
total.
La importancia de la estancia preoperatoria como factor
asociado a la ILQ se ha discutido previamente en guías de
prevención de la ILQ de los CDC, que establecen un posible papel de esta variable como marcador de otros factores
implicados en la ILQ, tales como la severidad de la enfermedad y la presencia de comorbilidades16,17 . La profilaxis
antibiótica preoperatoria es un pilar de la prevención de
la ILQ y existe acuerdo respecto a la importancia de un
nivel tisular adecuado del antibiótico en el momento de la
incisión. Esencialmente, el inicio de la profilaxis antibiótica
parece ser el factor más importante18,19 . INCLIMECC presentó limitaciones en la recolección de esta información,
por tanto, la valoración de su adecuación se restringió a
la elección del antimicrobiano y a su duración. La principal causa de inadecuación estuvo dada por la duración
prolongada de la profilaxis antibiótica por más de 24 h de
finalizada la cirugía. Nuestro análisis crudo no encontró una
disminución significativa en el riesgo de infección con la prolongación del antibiótico por más de 24 h de finalizada la
cirugía.
En una reciente revisión Cochrane acerca de la eficacia
de la administración de profilaxis antibiótica para la cirugía de fractura cerrada proximal de fémur se encontró que
el efecto de una dosis única es similar al de las dosis múltiples si el antibiótico elegido es activo durante todo el
período desde el comienzo hasta el final de la cirugía20 .
No obstante, aunque la administración prolongada del antibiótico profiláctico no aumenta la tasa de infección, sí
Incidencia y factores asociados a la infección de localización quirúrgica tras artroplastia de cadera
contribuye de manera importante en la aparición de resistencia antimicrobiana21—23 .
Entre las infecciones de etiología única, los cocos
grampositivos, Staphylococcus epidermidis y SARM fueron los microorganismos más frecuentemente aislados. Sin
embargo, al contrario que en la literatura, los bacilos gramnegativos en conjunto, fueron los primeros microorganismos
identificados en el 60% de las 76 ILQ analizadas.
Este estudio tiene algunas limitaciones que deben discutirse a continuación. Primero, aunque el sistema INCLIMECC
permite la recaptura por reingresos secundarios a infección,
la finalización del periodo de vigilancia con el alta hospitalaria y la no vigilancia activa posterior, subestiman la
verdadera incidencia de ILQ, restringiendo la validez de los
predictores de infección del modelo al periodo de hospitalización postoperatoria.
Segundo, el número de factores de riesgo incluidos en
el estudio se limitó a aquellos recogidos por el sistema de
vigilancia INCLIMECC. Aunque la diabetes mellitus, el antecedente de neoplasia, la obesidad o la artritis reumatoide,
entre otras condiciones médicas implicadas en el desarrollo
de ILQ, pudieron quedar reflejadas en el índice de riesgo,
a través de la clasificación ASA, o en el tiempo de estancia preoperatoria, información separada de estos factores
podría aumentar la capacidad de predicción del riesgo de
infección en pacientes intervenidos de cirugía protésica de
cadera.
El tamaño muestral pudo afectar a la potencia estadística
en algunas comparaciones. El tipo de cirugía y el grado de
contaminación de ésta fueron incluidos en el análisis multivariable por su potencial valor como predictores del riesgo
de ILQ. Tras la selección por pasos, fueron excluidas del
modelo definitivo por la baja proporción de algunas de sus
categorías, que no representaron más del 5% en las cirugías
urgentes o sucias.
Nivel de evidencia
Nivel de evidencia III.
Protección de personas y animales
Los autores declaran que para esta investigación no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos
Todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente. Los autores declaran que han seguido los
protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de
datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento
informado
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
275
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Escuela Nacional de Sanidad e Instituto de Salud Carlos III.
Bibliografía
1. Ariza J, Euba G, Murillo O. [Orthopedic device-related infections]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26:380—90.
2. Díaz-Agero C, Robustillo A, Monge V. The Spanish national
health care-associated infection surveillance network (INCLIMECC): data summary January 1997 through December 2006
adapted to the new National Healthcare Safety Network
Procedure-associated module codes. Am J Infect Control.
2009;37:806—12.
3. Monge V, Sainz de Los Terreros L, Diaz-Agero C, Saa CM, Plana
N. Excess length of stay attributable to surgical site infection
following hip replacement: a nested case-control study. Infect
Control Hosp Epidemiol. 2006;27:1299—303.
4. Coello R, Charlett A, Wilson J, Ward V, Pearson A, Borriello P.
Adverse impact of surgical site infections in English hospitals.
J Hosp Infect. 2005;60:93—103.
5. Dowsey MM, Choong PF. Obesity is a major risk factor for prosthetic infection after primary hip arthroplasty. Clin Orthop Relat
Res. 2008;466:153—8.
6. Garcia-Pont J, Blanch-Falp J, Coll-Colell R, Rosell-Abaurrea F,
Tapiz-Reula A, Dorca-Badia E, et al. [Prosthetic joint infection:
a prospective study in five Catalonian hospitals]. Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2006;24:157—61.
7. Jover-Sáenz A, Barcenilla-Gaite F, Torres-Puis-Gros J, PratsGispert L, Garrido-Calvo S, Porcel-Pérez J. Factores de riesgo
de infección de prótesis total articular: estudio de casos y controles. Med Clin (Barc). 2007;13:493—4.
8. Lai K, Bohm ER, Burnell C, Hedden DR. Presence of medical
comorbidities in patients with infected primary hip or knee
arthroplasties. J Arthroplasty. 2007;22:651—6.
9. Ong KL, Kurtz SM, Lau E, Bozic KJ, Berry DJ, Parvizi J. Prosthetic
joint infection risk after total hip arthroplasty in the Medicare
population. J Arthroplasty. 2009;246 Suppl:105—9.
10. Pulido L, Ghanem E, Joshi A, Purtill JJ, Parvizi J. Periprosthetic joint infection: the incidence, timing, and predisposing
factors. Clin Orthop Relat Res. 2008;466:1710—5.
11. Monge V, Robustillo A, Martinez EM, Fresnena NL. Standardized infection ratios for three general surgery procedures: a
comparison between Spanish hospitals and U.S. centers participating in the National Nosocomial Infections Surveillance
System. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:744—8.
12. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori
TG, et al. Surgical wound infection rates by wound class,
operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med. 1991;91:
152S—7S.
13. Edwards JR, Peterson KD, Mu Y, Banerjee S, Allen-Bridson K,
Morrell G, et al. National Healthcare Safety Network (NHSN)
report: data summary for 2006 through 2008, issued December
2009. Am J Infect Control. 2009;37:783—805.
14. Wilson J, Ramboer I, Suetens C. Hospitals in Europe Link for
Infection Control through Surveillance (HELICS). Inter-country
comparison of rates of surgical site infection -opportunities and
limitations. J Hosp Infect. 2007;65 Suppl 2:165—70.
15. Wilson J, Charlett A, Leong G, McDougall C, Duckworth G.
Rates of surgical site infection after hip replacement as a hospital performance indicator: analysis of data from the English
276
16.
17.
18.
19.
A.E. González-Vélez et al
mandatory surveillance system. Infect Control Hosp Epidemiol.
2008;29:219—26.
Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection
Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control.
1999;27:97—132.
Muilwijk J, Walenkamp GH, Voss A, Wille JC, Van den
HS. Random effect modelling of patient-related risk factors
in orthopaedic procedures: results from the Dutch nosocomial infection surveillance network ‘PREZIES’. J Hosp Infect.
2006;62:319—26.
Prokuski L. Prophylactic antibiotics in orthopaedic surgery. J
Am Acad Orthop Surg. 2008;16:283—93.
Van Kasteren ME, Mannien J, Ott A, Kullberg BJ, De Boer
AS, Gyssens IC. Antibiotic prophylaxis and the risk of sur-
20.
21.
22.
23.
gical site infections following total hip arthroplasty: timely
administration is the most important factor. Clin Infect Dis.
2007;44:921—7.
Gillespie WJ, Walenkamp GH. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures.
Cochrane Database Syst Rev. 2010;3:CD000244.
Eggimann P, Pittet D. Infection control in the ICU. Chest.
2001;120:2059—93.
Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its
effect on surgical site infections and antimicrobial resistance.
Circulation. 2000;101:2916—21.
Hecker MT, Aron DC, Patel NP, Lehmann MK, Donskey CJ. Unnecessary use of antimicrobials in hospitalized patients: current
patterns of misuse with an emphasis on the antianaerobic spectrum of activity. Arch Intern Med. 2003;163:972—8.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(2):108–113
www.elsevier.es/eimc
Formación médica continuada: Infección nosocomial. Fundamentos y actuación clínica
Epidemiología general de las infecciones nosocomiales. Sistemas y programas
de vigilancia
Miquel Pujol a,∗ y Enric Limón b
a
b
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
Programa VINCat, Departament de Salut, Generalitat de Cataluña, Barcelona, España
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Recibido el 7 de enero de 2013
Aceptado el 8 de enero de 2013
On-line el 26 de enero de 2013
Las infecciones relacionadas con el sistema sanitario son las que tienen relación con prácticas asistenciales
en pacientes que están hospitalizados o ambulatorios, pero en contacto con el sistema. Afectan al 5% de los
pacientes y comportan una elevada morbimortalidad y un mayor coste económico. Los principales tipos
de infección relacionada con el sistema sanitario están relacionados con procedimientos invasivos y son
la infección respiratoria, la quirúrgica, la urinaria y la bacteriemia de catéter vascular. Se ha demostrado
que la aplicación de listados de verificación y paquetes de medidas son de utilidad en la prevención
de estas infecciones. La vigilancia epidemiológica, entendida como la recopilación de información para
emprender una acción, es la base de los programas de control de infección. Estos han evolucionado desde
una vigilancia global de la infección nosocomial a una vigilancia dirigida a procesos relacionados con la
prevención y a indicadores (tasas) de infección nosocomial. La comparación de estos indicadores puede
ser de utilidad en el establecimiento de medidas de prevención.
© 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Infección nosocomial
Infecciones relacionadas con el sistema
sanitario
Programas de vigilancia
General epidemiology of nosocomial infections. Surveillance systems
and programs
a b s t r a c t
Keywords:
Nosocomial infections
Healthcare infections
Surveillance programs
Infections related to the health-care system are those associated with health care practices in hospitalized
patients as well as in out-patients with health-care contact. Nosocomial infections affect 5% of in-patients,
and carry a high morbidity, mortality and economic cost. The main types of nosocomial infections are
related to invasive procedures, and include respiratory tract infection, surgical site infections, urinary
tract infections, and vascular catheter bacteremia. It has been shown that the application of checklists
and a bundle of measures are useful in preventing these infections. Epidemiological surveillance, defined
as the gathering of information to take actions, is the basis of infection control programs. These have
evolved from a global surveillance targeted at processes and indicators of nosocomial infection. The
comparison of these indicators can be useful in establishing preventive measures.
© 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Epidemiología general de las infecciones nosocomiales
Introducción
Las infecciones nosocomiales o las adquiridas durante la asistencia sanitaria son la causa más prevenible de eventos adversos
graves en pacientes hospitalizados. Ocasionan efectos incalculables
夽 Sección acreditada por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries. Consultar preguntas de cada artículo en: http://www.eslevier.es/
eimc/formación.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Pujol).
en sus vidas, deterioran la imagen de los equipos asistenciales, de
los hospitales y del sistema sanitario, y causan un impacto enorme
en la economía del país, poniendo a prueba la sostenibilidad de los
programas de salud. La publicación en el año 2000 por el Institute
of Medicine (IOM) de To Err is Human: Building a Safer Health System identificó la infección nosocomial como uno de los principales
problemas de salud pública y enfatizó la importancia de implantar sistemas de prevención de las infecciones nosocomiales para
mejorar la calidad asistencial en los centros sanitarios1 .
Definición
Las infecciones nosocomiales (del latín nosocomı̄um, «hospital»)
son infecciones adquiridas durante la estancia en un hospital y
0213-005X/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.01.001
M. Pujol, E. Limón / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(2):108–113
109
Figura 1. Extensión de la asistencia sanitaria a otros ámbitos no hospitalarios.
Adaptado de Jarvis W, Waller L. Centers for Disease Control and Prevention, 1998.
que no estaban presentes ni en el período de incubación ni en el
momento del ingreso del paciente2 . Las infecciones que ocurren
más de 48 h después del ingreso suelen considerarse nosocomiales. Sin embargo, en la actualidad el concepto de infección
relacionada con la asistencia sanitaria ha traspasado claramente
el marco del hospital (fig. 1). Los avances tecnológicos, que han
facilitado la prolongación de la vida hasta edades muy avanzadas, han conducido a la asistencia sanitaria hacia entornos no
estrictamente hospitalarios. Los pacientes acuden para el control de sus enfermedades a centros de día, se practican técnicas
diagnósticas e intervenciones quirúrgicas de cirugía mayor de
forma ambulatoria, se realiza hemodiálisis ambulatoria, efectúan
tratamientos endovenosos en el domicilio, o ingresan en centros sociosanitarios para enfermos crónicos o convalecientes en
los que se prestan atenciones sanitarias de una cierta complejidad.
En el año 2002, Friedman et al.3 describieron que en pacientes de la comunidad —es decir, no hospitalizados pero en contacto
con el sistema sanitario, como los descritos anteriormente— que
presentaban una bacteriemia, esta tenía unos focos y una etiología muy semejante a la de los pacientes ingresados en el hospital,
en contraposición a las adquiridas en la comunidad por pacientes
estrictamente sin contacto con el sistema sanitario. Friedman acuñó
el término «infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria»
para este tipo de infecciones y propuso unos criterios de inclusión vigentes en la actualidad (tabla 1). Estos criterios, que fueron
bien establecidos para la bacteriemia, se aplican en la actualidad
Tabla 1
Criterios de Friedman para definir una bacteriemia relacionada con el sistema
sanitario
Paciente con hemocultivos positivos obtenidos durante las primeras 48 h
del ingreso y cualquiera de los siguientes criterios:
• Hospitalización a domicilio con tratamiento endovenoso
• Cuidados especializados de herida en un centro ambulatorio
• Hemodiálisis ambulatoria
• Tratamiento con quimioterapia en los 30 días previos a la bacteriemia
• Ingreso en un hospital de agudos durante 2 o más días en los 90 días
previos a la bacteriemia
• Residencia en un centro geriátrico o de larga estancia
para cualquier infección relacionada con la asistencia sanitaria en
pacientes no hospitalizados.
Frecuencia y focos de la infección nosocomial
A partir de los datos del Estudio de Prevalencia de Infección Nosocomial en España (EPINE)4 , que se realiza desde hace
2 décadas, y del Point Prevalence Study, efectuado en diversos países de Europa durante el año 20105 , se estableció que alrededor del
7% de los pacientes hospitalizados presentan una infección relacionada con la asistencia durante el corte de prevalencia, estimándose
que alrededor del 5% de los pacientes hospitalizados desarrollaban una infección nosocomial durante el ingreso. La larga serie de
resultados del EPINE y el estudio europeo han permitido identificar tendencias importantes en la frecuencia y en los focos de la
infección nosocomial en nuestro entorno. Si bien hasta hace algunos años la infección del tracto urinario era la infección nosocomial
identificada con mayor frecuencia en los cortes de prevalencia,
en la actualidad lo es la infección del tracto respiratorio, seguida
de la infección de localización quirúrgica en el estudio europeo y la
urinaria en el estudio español (fig. 2).
En general, estas infecciones están relacionadas con procedimientos asistenciales invasivos: la infección urinaria nosocomial
con el cateterismo urinario, la infección quirúrgica con el procedimiento quirúrgico, la infección respiratoria con la ventilación
mecánica invasiva y la bacteriemia de catéter con el cateterismo
vascular. Todas ellas tienen en común la disrupción de las defensas
propias del huésped por un dispositivo o una incisión, permitiendo
la invasión por parte de microrganismos que forma parte de la flora
habitual del paciente (flora endógena), flora seleccionada por la presión antibiótica selectiva (flora secundariamente endógena), o flora
que se halla en el entorno hospitalario inanimado (flora exógena).
Sin embargo, no solamente los procedimientos invasivos juegan
un papel importante en el desarrollo de infecciones nosocomiales,
sino que el papel del huésped es evidentemente muy relevante.
Existen múltiples condiciones del huésped que predisponen a la
adquisición de infecciones nosocomiales; por ejemplo, la inmunosupresión, bien sea por fármacos o por la enfermedad de base; otras,
como los trastornos de la deglución que acompañan al paciente que
ha sufrido un accidente vascular cerebral, situación que comporta
110
M. Pujol, E. Limón / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(2):108–113
Otras, 24%
Bacteriemia,
14%
infecciones están ocasionadas por un grupo de 8 microorganismos,
entre los cuales destaca S. aureus. Sin embargo, la frecuencia relativa de los diferentes microorganismos varía en función del foco.
Considerando los focos más habituales, S. aureus es la causa más frecuente de neumonía asociada a ventilación mecánica y de infección
quirúrgica, mientras que Escherichia coli lo es para las infecciones
del tracto urinario y estafilococos del grupo coagulasa negativa para
la bacteriemia. Disponer de esta información es de notable importancia desde el punto de vista tanto clínico como epidemiológico,
especialmente si se tiene en cuenta que la mayor parte de estos
microorganismos pueden presentar problemas notables de resistencia antibiótica. Por factores que no están bien esclarecidos, se
ha observado en la última década una tendencia a la disminución
de la resistencia a la meticilina en S. aureus y un incremento progresivo de la resistencia antibiótica múltiple en bacilos gramnegativos,
especialmente en enterobacterias, en este caso relacionada con la
presión selectiva que ocasiona el uso inadecuado de antibióticos de
amplio espectro. Como las tasas de resistencia antibiótica pueden
variar notablemente de un país a otro, de una comunidad a otra
e incluso entre centros cercanos, es importante disponer de datos
locales para establecer estas tendencias.
Inf. Tracto
Respiratorio,
26%
Inf.
Quirúrgica,
19%
Inf. Tracto
Urinario, 17%
Figura 2. Prevalencia de las diferentes infecciones nosocomiales.
Adaptado de Zarb et al.5 .
Impacto de las infecciones nosocomiales
un elevado riesgo de infección respiratoria por aspiración, y otras,
por ejemplo, relacionadas con la colonización por Staphylococcus
aureus, frecuente en pacientes con insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática o diabetes mellitus, y que suponen un riesgo elevado
de infección por dicho microorganismo durante el ingreso hospitalario.
El National Healthcare Safety Network (NHSN), programa de referencia de vigilancia de las infecciones nosocomiales en Estados
Unidos, incorpora en sus informes acumulados datos microbiológicos que aportan información sobre la frecuencia de los
diferentes microorganismos causantes de infección nosocomial en
función del foco (fig. 3)6 . Notablemente, la mayor parte de dichas
Las infecciones nosocomiales ocasionan una elevada mortalidad, prolongan la estancia hospitalaria y aumentan los costes
asistenciales. Según datos estimados por el National Nosocomial
Infection Surveillance System (NNIS), durante el año 2002 en Estados
Unidos se produjeron más de 1,7 millones de infecciones nosocomiales y alrededor de 100.000 muertes anuales por esta causa. Por
dicho motivo, las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria se situaron dentro del grupo de las 10 causas más frecuentes de
muerte en dicho país7 . Aunque variable en función de la localización y de la gravedad de la infección nosocomial8,9 , el coste directo
de estas infecciones estimado recientemente en Estados Unidos se
situó en cientos de miles de millones de dólares, sin incluir los
Staphylococcus aureus
N.º % de patógenos
Rango
BAC
ITU
NEU
ILQ
1
12.635
1
2
...
1
Escherichia coli
9.351
2
9
1
6
3
ECN de estafilococo
9.261
3
1
...
...
2
Klebsiella (pneumoniae/oxytoca)
6.470
4
5
3
3
7
Pseudomonas aeruginosa
6.111
5
10
2
2
5
Enterococcus faecalis
5.484
6
3
5
...
4
Candida albicans
4.275
7
7
4
...
...
Enterobacter spp.
3.821
8
8
8
4
6
Otras especies de Candida
3.408
9
4
9
...
...
Enterococcus faecium
3.314
10
6
10
...
...
Enterococcus spp.
2.409
11
12
7
...
8
Proteus spp.
2.031
12
...
6
...
9
Serratia spp.
1.737
13
11
...
7
...
Acinetobacter baumannii
1.490
14
13
...
5
...
Otros
9.304
...
...
...
...
...
Total
81.139
BAC: Bacteriemia, ECN: especies coagulasa negativa, ITU: Infección tracto urinario, NEU: neumonía; ILQ: Infección quirúrgica
Figura 3. Distribución y rango de microorganismos responsables de infección nosocomial en hospitales de Estados Unidos durante el periodo 2009-2010.Adaptado de Sievert
et al.6 .
M. Pujol, E. Limón / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(2):108–113
111
18
Sala A
Sala B
16
% de mortalidad
14
12
10
8
6
4
2
0
1841
1842
1843
1844
1845
1846
Figura 4. Tasas de mortalidad por fiebre puerperal en las 2 salas de obstetricia del
hospital de Viena.
costes indirectos producidos por la baja productividad de los
pacientes y familiares10 .
La «erradicación» como reducción permanente a cero de las
infecciones nosocomiales es una utopía. Es inevitable un riesgo
inherente a cualquier procedimiento invasivo realizado durante la
hospitalización en pacientes frágiles. Sin embargo, sí es posible su
«eliminación», entendida como la reducción máxima del número
de infecciones mediante un esfuerzo continuado de prevención. Se
ha estimado que la aplicación de programas de prevención de las
infecciones nosocomiales puede evitar alrededor del 65% de las bacteriemias e infecciones del tracto urinario y el 55% de las neumonías
y de las infecciones quirúrgicas, ahorrando miles de vidas y millones de euros11 . En esta línea, es importante destacar la experiencia
de Pronovost et al.12 , en la que se alcanzó una extraordinaria reducción sostenida en el tiempo del número de episodios de bacteriemia
secundaria a infección de catéter vascular, en las unidades de cuidados intensivos, mediante la aplicación de un sencillo listado de
verificación previo a la inserción del catéter vascular. Dicho listado
incluía: a) la utilización de máximas medidas de barrera previa a
la inserción del catéter; b) la higiene de manos; c) la asepsia de la
piel con clorhexidina alcohólica; d) la retirada de catéteres no necesarios, y e) la no inserción de catéteres en el acceso femoral, salvo
en situaciones de emergencia. Se ha considerado que esta experiencia ha salvado la vida de miles de pacientes y se ha traslado
a diversos países europeos, en nuestro entorno en forma del proyecto «Bacteriemia Zero»13 . La evidencia de que experiencias como
la de Pronovost contribuyen de forma significativa a la reducción de
determinadas infecciones ha facilitado, durante la última década, la
aplicación de «paquetes de medidas» que incluyen prácticas de prevención basadas en la evidencia. Por ejemplo, para la neumonía asociada a ventilación mecánica, el paquete de medidas incluye entre
otras medidas la elevación de la cabeza de la cama entre 30 y 45◦ , la
higiene bucal con clorhexidina o la retirada periódica de la sedación.
Programas de vigilancia de las infecciones relacionadas
con el sistema sanitario
En 1847, Ignaz Semmelweis reportó unas tasas de mortalidad
secundarias a fiebre puerperal llamativamente diferentes entre las
2 salas de obstetricia del Hospital Universitario de Viena (fig. 4)14 .
La primera de las salas, con tasas de mortalidad muy elevadas,
estaba asistida por estudiantes de medicina; la segunda, con tasas
más reducidas, por comadronas. Estas diferencias eran tan notables que Semmelweis inició una observación relativa a las prácticas
habituales en ambas salas y advirtió que en la sala asistida por
los estudiantes y de mayor mortalidad, estos iniciaban sus clases matutinas examinando cadáveres en la sala de necropsias y
posteriormente se dirigían a la sala de partos. Aunque no conocía los principios científicos de la transmisión de enfermedades
Figura 5. Florence Nightingale. Higienista y pionera de la enfermería moderna.
Fuente: http://en.wikipedia.org/wiki/Florence Nightingale
infecciosas, Semmelweis dedujo que existía una relación entre las
prácticas realizadas en las salas de necropsia —algún tipo de sustancia transmisible— y la elevada mortalidad en la sala de partos
asistida por los estudiantes, e instauró el lavado de manos con una
solución de cloruro cálcico previa a la asistencia de las parturientas.
Con esta práctica sencilla consiguió una reducción drástica de las
tasas de mortalidad en las sala de estudiantes y que se situara en
niveles similares a la sala asistida por comadronas.
Florence Nightingale, conocida popularmente como «la dama
de la lámpara» (fig. 5), contemporánea de Semmelweis, proporcionó cuidados de enfermería a los heridos en la guerra de Crimea
y logró reducir la mortalidad de los mismos mediante un sistema
de tabulación de datos. Según Nightingale, el entorno del herido
podía favorecer las infecciones, y por ello era esencial que el entorno
del paciente fuera el adecuado. Las enfermeras tenían la responsabilidad de vigilar de forma continuada al paciente y su entorno
como la luz, la higiene y la alimentación adecuada. Mediante sus
observaciones, Nightingale cambió las atenciones de enfermería a
los pacientes15 . Semmelweis y Nightingale fueron precursores de
los programas de vigilancia epidemiológica y, con la publicación
de sus observaciones, contribuyeron de forma significativa a la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.
Vigilancia epidemiológica
La vigilancia epidemiológica, entendida como información para
la acción, constituye un instrumento de vital importancia para identificar, medir y analizar los problemas de salud que afectan a la
población y, sobre esta base, tomar decisiones orientadas a promocionar la salud, prevenir la enfermedad o, en su defecto, controlar
los problemas que ya se hayan presentado. La vigilancia epidemiológica es un proceso dinámico que comporta la recogida de datos,
su análisis, la interpretación de los mismos y la diseminación de
resultados que afectan a un problema de salud, con el objetivo
de reducir la morbimortalidad que comporta y mejorar la salud.
Tabla 2
Motivos más importantes para establecer programas de vigilancia epidemiológica
• Establecer tasas basales de infección
• Reducir la incidencia de infecciones hospitalarias
• Establecer la eficacia de las medidas de prevención
• Establecer comparaciones con otros hospitales
• Detectar brotes (agrupación de casos en tiempo y espacio)
• Convencer a clínicos y gestores de determinados problemas
• Disponer de medidas de defensa frente a juicios o demandas
112
M. Pujol, E. Limón / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(2):108–113
30%
Tabla 3
Programas de vigilancia de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria
Bacteriemia
I.Urinaria
20%
Total
I.Quirúrgica
10%
26%
I.Respiratoria
19%
18%
14%
9%
0%
–10%
–27%
–20%
–35%
–31%
–35%
–32%
–30%
• NHSN (National Healthcare Safety Network), Estados Unidos
• VICNISS (Victorian Infection Control Surveillance System), Australia
• KISS (Krankenhaus Infections Surveillance System), Alemania
• NHS (National Health System), Reino Unido
• RAISIN (Réseau d’Alerte d’Investigation et de Surveillance des Infections
Nosocomiales), Francia
• EPINE (Estudio de Prevalencia de Infección Nosocomial), España
• ENVIN HELICS (Estudio de Vigilancia de Infección Nosocomial UCI),
España
• VINCat (Vigilancia de la Infección Nosocomial en Cataluña), Cataluña
• Plan de vigilancia y control de las infecciones nosocomiales en los
hospitales del Servicio Andaluz de Salud, Andalucía
–40%
Sin control de la infección
Con control de la infección
Figura 6. Diferencias en la incidencia de infección nosocomial en los hospitales con
o sin control de infección.Fuente: Estudio SENIC16 .
Los motivos principales para realizar una vigilancia epidemiológica se recogen en la tabla 2. Es importancia destacar que la
vigilancia epidemiológica ha constituido la base de los programas
de control de la infección. En 1974, los Center for Disease Control
(CDC) de Estados Unidos iniciaron el Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control, conocido como SENIC. Los objetivos del
SENIC fueron dimensionar el alcance de las infecciones hospitalarias, evaluar el grado de implantación de los programas de control
de infección en los hospitales y establecer si dichos programas
conducían a una reducción de las tasas de infección quirúrgica, urinaria, neumonía asociada a ventilación mecánica y bacteriemia en
los centros con un mayor grado de implantación. El estudio SENIC
demostró que los hospitales con programas activos de control de
la infección tenían hasta un 30% menos de infecciones hospitalarias que los hospitales que no disponían de estas estructuras
(fig. 6)16 . Para conseguir dicha reducción, los programas debían
incluir 4 componentes: a) programas estructurados de vigilancia
epidemiológica e intervenciones dirigidas al control de la infección hospitalaria; b) un mínimo de una enfermera de control de
infección por cada 250 camas hospitalarias; c) un epidemiólogo
hospitalario con entrenamiento en control de infección, y d) para
las infecciones quirúrgicas, un feedback de las tasas de infección
quirúrgica a los cirujanos. Llamativamente, los componentes necesarios para la prevención de los 4 tipos principales de infección
hospitalaria —la quirúrgica, la urinaria, la bacteriemia y la infección del tracto respiratorio», variaban significativamente de una
infección a otra, y el único componente común que contribuyó a
reducir todos los tipos de infecciones fue la vigilancia epidemiológica. Significativamente, el estudio SENIC demostró la efectividad
de los programas de control de la infección establecidos en los hospitales americanos y describió los componentes esenciales para el
correcto funcionamiento de dichos programas.
Del National Nosocomial Infection Surveillance System al National
Healthcare Network
El NNIS fue el primer programa de vigilancia epidemiológica que
utilizó una metodología estandarizada, de participación voluntaria
y con confidencialidad de los datos. Este sistema se estableció en
Estados Unidos en 1970 con 62 hospitales, fue el programa impulsor
del estudio SENIC y en la actualidad cuenta con centenares de hospitales que reportan datos regularmente al programa17 . Los objetivos
del programa NNIS fueron: a) describir la epidemiología de las
infecciones hospitalarias; b) promover la vigilancia epidemiológica
en los hospitales de Estados Unidos, y c) facilitar la comparación de
las tasas de infección entre hospitales o benchmarking como herramienta para mejorar la calidad asistencial18 . La experiencia del
programa NNIS ha sido muy positiva, y este programa ha inspirado
el modelo de los sistemas de vigilancia que se aplican actualmente
en diversos países (tabla 3).
Paralelamente al NNIS, en 1995 se creó el National Surveillance
System for Health Care Workers (NaSH), dirigido específicamente a la
inmunización y a la prevención de inoculaciones accidentales en el
personal sanitario. Poco después, en 1999, se constituyó el Dialysis
Surveillance Network (DSN), con el objetivo de monitorizar y reducir
las tasas de infección en la población de pacientes en hemodiálisis
ambulatoria. A principios de la década del 2000, el NHSN integró
los 3 sistemas de vigilancia (NNIS, NaSH, DSN) en un único sistema
capaz tanto de integrar datos relativos a los pacientes hospitalizados o ambulatorios (Patients Safety Component) como relacionados
con la seguridad del paciente (Healthcare Worker Safety Component).
Situación actual de los programas de vigilancia epidemiológica
Si inicialmente los programas de vigilancia estaban dirigidos a
realizar una «vigilancia global» de las infecciones hospitalarias, se
hizo evidente que este objetivo era desproporcionado en relación
a los resultados y recursos que requería. A mediados de la década
de los noventa se impuso un profundo cambio conceptual en la
vigilancia de las infecciones nosocomiales y se abandonó la vigilancia global por el establecimiento de la «vigilancia por objetivos».
La vigilancia por objetivos simplifica la vigilancia de las infecciones nosocomiales y la dirige hacia la ejecución de unos indicadores
tanto de procesos como de resultados que permiten conocer con
detalle, y con recursos proporcionados a cada institución, la situación de la infección nosocomial en cada centro. En general, estos
indicadores de procesos y resultados son comunes en los diferentes
programas y permiten establecer tendencias en un mismo hospital, así como establecer comparaciones con hospitales de similares
características18 . Los indicadores19,20 de procesos que con mayor
frecuencia se utilizan son: a) el consumo anual de gel alcohólico,
ajustado por áreas y unidades de hospitalización, que nos ayuda
a evaluar las prácticas de higiene de manos en el hospital; b) el
cumplimiento adecuado de la profilaxis antibiótica preoperatoria,
relacionado con prácticas en la prevención de la infección quirúrgica, y c) el consumo anual de antibióticos, que habitualmente se
expresa como dosis definida diaria (DDD) por antibiótico y por área
de hospitalización. Sin embargo, cada centro establece los indicadores de procesos más convenientes para su institución. Ejemplos de
otros indicadores de procesos pueden ser el uso de circuito cerrado
de catéter urinario, el porcentaje de apósitos en buen estado que
protegen el catéter vascular, o la tasa de uso de catéteres venosos
femorales en una unidad de críticos.
Los indicadores de resultados que se utilizan con mayor frecuencia en la vigilancia de la infección nosocomial son las tasas
de infección nosocomial: a) tasa anual de prevalencia de infección
nosocomial; b) tasa de bacteriemia de catéter vascular; c) tasa de
la infección quirúrgica en procedimientos de elevado impacto por
su morbimortalidad o coste, por ejemplo la cirugía de colorrectal
M. Pujol, E. Limón / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(2):108–113
y la protésica; d) la tasa de bacteriemia de catéter y la neumonía
asociada a ventilación mecánica en las UCI, y e) las tasas de incidencia de microorganismos de especial relevancia epidemiológica,
como S. aureus resistente a la meticilina o Clostridium difficile. Como
es el caso de los indicadores de proceso, cada centro puede establecer los indicadores de resultados que de forma más oportuna crea
conveniente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. National Research Council. To Err is Human: Building a Safer Health System.
Washington, DC: The National Academies Press; 2000.
2. CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection and
Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care Setting [consultado Ene 2013]. Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/
17pscnosinfdef current.pdf
3. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette SL, Briggs JP, et al.
Health care-associated bloodstream infections in adults: a reason to change
the accepted definition of community-acquired infections. Ann Intern Med.
2002;19:791–7.
4. Vaqué J, Rosselló J, Arribas JL. Prevalence of nosocomial infections in Spain: EPINE
study 1990-1997. EPINE Working Group. J Hosp Infect. 1999;43 Suppl:S105–11.
5. Zarb P, Coignard B, Griskeviciene J, Muller A, Vankerckhoven V, Weist K, et al.
The European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) pilot point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use. Euro
Surveill. 2012;17, pii: 20316.
6. Sievert DM, Ricks P, Edwards JR, Schneider A, Patel J, Srinivasan A, et al.
Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the national healthcare safety network at
the centers for disease control and prevention, 2009-2010. Infect Control Hosp
Epidemiol. 2013;34:1–14.
7. Klevens RM, Edwards JR, Richards Jr CL, Horan TC, Gaynes RP, Pollock DA, et al.
Estimating health care-associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002.
Public Health Rep. 2007;122:160–6.
113
8. Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, Saint S. Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia: a systematic review. Crit Care Med.
2005;33:2184–93.
9. Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The impact
of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length
of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:
725–30.
10. The direct medical costs of healthcare-associated infections in U.S. hospitals and the benefits of prevention [consultado Ene 2013]. Disponible en:
http://www.cdc.gov/HAI/pdfs/hai/Scott CostPaper.pdf
11. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably
preventable and the related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol.
2011;32:101–14.
12. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al. An
intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N
Engl J Med. 2006;355:2725–32.
13. Palomar Martínez M, Alvarez Lerma F, Riera Badía MA, León Gil C, López Pueyo
MJ, Díaz Tobajas C, et al. Grupo de Trabajo del Estudio Piloto «Bacteriemia
Zero». Prevention of bacteriema related with ICU catheters by multifactorial intervention: a report of the pilot study. Med Intensiva. 2010;34:
581–9.
14. Best M, Neuhauser D. Ignaz Semmelweis and the birth of infection control. Qual
Saf Health Care. 2004;13:233–4.
15. Cook GC, Webb AJ. Reactions from the medical and nursing professions to Nightingale’s “reform(s)” of nurse training in the late 19th century. Postgrad Med J.
2002;78:118–23.
16. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG, Munn VP, et al. The
efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial
infections in U.S. hospitals. Am J Epidemiol. 1985;121:182–205.
17. Emori TG, Culver DH, Horan TC, Jarvis WR, White JW, Olson DR, et al. National
nosocomial infections surveillance system (NNIS): description of surveillance
methods. Am J Infect Control. 1991;19:19–35.
18. Jarvis WR. Benchmarking for prevention: the Centers for Disease Control and
Prevention’s National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System experience. Infection. 2003;31 Suppl 2:44–8.
19. Russo PL, Bull A, Bennett N, Boardman C, Burrell S, Motley J, et al. The establishment of a statewide surveillance program for hospital-acquired infections
in large Victorian public a report from the VICNISS Coordinating Centre. Am J
Infect Control. 2006;34:430–6.
20. Gudiol F, Limón E, Fondevilla E, Argimon JM, Almirante B, Pujol M. The development and successful implementation of the VINCat Program. Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2012;30 Suppl 3:3–6.