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PATOLOGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR Marta Garcia Vilaró J. Antonio Buil Calvo CONJUNTIVA • • • • • Mucosa transparente Tapiza cara posterior parpados y cara anterior esclera hasta limbo esclero-corneal Vasos sanguíneos y limfáticos Función protectora. Secreción mucosa y lagrimal accesoria Fondo de saco Conjuntiva ciliar Conjuntiva bulbar Patología de la superficie ocular Conjuntivitis Queratoconjuntivitis seca Degeneraciones conjuntivales Tumores conjuntivales Blefaritis CONJUNTIVITIS DEFINICIÓN • Proceso inflamatorio • Etiología variable • Cuadro clínico característico CONJUNTIVITIS SÍNTOMAS: TRIADA CONJUNTIVAL • Ardor • Prurito • Sensación cuerpo extraño CONJUNTIVITIS SIGNOS 1) Respuesta inflamatoria vascular: - Hiperemia. - Hemorragias. - Edema. - Secreción. - Membranas y pseudomembranas. 2) Respuesta inflamatoria celular: - Hiperplasia epitelial. - Folículos. - Papilas. Hiperemia ciliar Hiperemia bulbar HIPOSFAGMA/ HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL QUEMOSIS VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INFLAMACIÓN CONJUNTIVAL 1) Reacción folicular - Hiperplasia de tej. linfoide en el estroma. - Pequeños granos de arroz, rodeados por un pequeño vaso. - Más prominente en fondos de saco. - Infecc. víricas y alergias a medicaciones tópicas. - No hasta después de los 3 meses de vida. VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INFLAMACIÓN CONJUNTIVAL 2) Reacción papilar. - Más inespecífica y < valor Dx. - Epitelio conjuntival hiperplásico - Vasos centrales - Poligonales, elevadas, separadas por canales + pálidos. - Papilas gigantes (> de 1 mm). Hiperemia Dolor AV Conjuntivitis conjuntival No/si N Epi-Escleritis mixta si N/È Queratitis ciliar si N/È Uveitis ciliar Si (ACJ no) È TIPOS DE CONJUNTIVITIS • CONJUNTITIVITIS BACTERIANA - Aguda - Oftalmia neonatorum - Por chlamydia • CONJUNTIVITIS VÍRICA - Adenovírica - Molluscum contagioso - Herpes simple • CONJUNTIVITIS ALÉRGICA - Alérgica estacional - Vernal - Atópica - Papilar gigante CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA Frec. y autolimitada(< 4 s.). Estafilococos. Signos: - Secreción abundante, purulenta o mucopurulenta. - Hiperemia > en los fornices y reacción papilar leve - Membranas inflamatorias en casos graves. Afectación corneal poco frecuente. Lavados frec. de las secre. y Abs de amplio espectro (incluso sin tto pd ceder en 10-14 días). CONJUNTIVITIS DEL RECIÉN NACIDO OFTALMIA NEONATORUM • Cualquier conjuntivitis que afecta recien nacido en 4 primeras semanas de vida. • Factores predisponentes: - Contacto organismos canal parto. - Infecciones maternas durante embarazo. - Inadecuada profilaxis antibiótica ocular al nacimiento. - Trauma ocular parto. - Susceptibilidad ojo recién nacido a la infección. • Diagnóstico: Tomar muestras secreción (tinción, técnicas inmunohistoquímicas y cultivo) OFTALMIA NEONATORUM ETIOLOGÍA TIEMPO APARICIÓN POSPARTO Gonococo 1-2 días Chlamydia 5-10 días Bacteriana (stafilococo, estreptococo, haemophilus) 3-5 días Vírica (herpes simple) 3-15 días OFTALMIA NEONATORUM INFECCIÓN CHLAMYDIA • Causa más frecuente conjuntivitis neonatal EEUU. • Madre con infección vaginal Chlamydia → 40% Conjuntivitis → 10-20% Neumonía. • Clínica: - 5-15 dias del nacimiento - Secrecion inicialmente acuosa→ purulenta - Inflamación moderada y autolimitida. - Puede afectar córnea (pannus y leucoma). OFTALMIA NEONATORUM INFECCIÓN GONOCOCO Incidencia ha disminuido mucho con profilaxis postparto. Clínica: - Hiperaguda 1-2 días de vida. - Mucho edema/quemosis. - Secreción mucopurulenta masiva. - Riesgo de ulceración corneal y perforación. OFTALMIA NEONATORUM INFECCIÓN HERPES SIMPLE 1 Y 2 • Infrecuente pero morbilidad y mortalidad importante. • Clínica: - Asociada a vesículas piel - Queratitis herpética - Uveitis posterior - Enfermedad sistémica asociada (septicemia) OFTAMIA NEONATORUM ETIOLOGÍA TRATAMIENTO Gonococo Topico y oral: Penicilina/ Ceftazidima Chlamydia Topico y oral: Eritromicina Bacteriana (stafilococo, estreptococo, haemophilus) Topico: Eritromicina Gram + Tobramicina/ Quinolonas Gram - Vírica (herpes simple) Topico +/- sistémico: Acyclovir PROFILAXIS ANTIBIÓTICA POSPARTO: ERITROMICINA/ TETRACICLINA BETADINE DILUIDO Conjuntivitis vs Celulitis Celulitis origen seno etmoidales Epífora en RN • Obstrucción congénita lagrimal (masajes x5 3veces/día + SF, sentido vertical) • Glaucoma congénito (fotofobia, blefaroespasmo, buftalmus, córnea blanca) CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN DEL ADULTO POR CHLAMIDIA Serotipos D al K. ETS Inicio subagudo de secreción mucopurulenta. Sin TTM puede persistir 3-12 meses. Grandes folículos más prominentes en el fornix inferior. Linfadenopatía, no dolorosa. Casos de larga evolución, cicatrización conjuntival, y micropannus superior. CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN POR CHLAMYDIAS DEL ADULTO Dx : cuerpos de inclusión basófilos intracitoplasmáticos. TTM: tetraciclinas orales y tópicas, 1-2 meses. TRACOMA Serotipos A, B, y C de Chlamydia. 1ª causa ceguera prevenible en el mundo. Malas condiciones higiénicas. El reservorio es el ojo y se transmite directa o indirectamente de ojo a ojo. Conj inicio en la infancia→ cicatrización progresiva→ afectación corneal TIPOS DE CONJUNTIVITIS • CONJUNTITIVITIS BACTERIANA - Aguda - Oftalmia neonatorum - Por chlamydia • CONJUNTIVITIS VÍRICA - Adenovírica - Molluscum contagioso - Herpes simple • CONJUNTIVITIS ALÉRGICA - Alérgica estacional - Vernal - Atópica - Papilar gigante CONJUNTIVITIS VIRICAS CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA Virus altamente contagioso. Transmisión. - Vía respiratoria - Secreciones oculares (toallas, tonómetros...) Tipos clínicos: - Fiebre faringoconjuntival. Infección respiratoria, queratitis (30%). - Queratoconjuntivitis epidemica. No síntomas sistémicos, queratitis (80%). CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA CLÍNICA Inicio agudo (picor, quemazón, sensación CE, lagrimeo y ojo rojo). Inicialmente unilateral (puede bilateralizarse). Linfadenopatía preauricular asociada. Duración 7-14 días. CONJUNTIVITIS ADENOVIRICA SIGNOS Secreción acuosa- amarillenta. Hiperemia bulbar. FOLÍCULOS + petequias fondo de saco. Hiposfagmas CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA Membranas/ pseudomembranas: tejido inflamatorio (detritus, leucocitos..) que se adhiere a la conjuntiva. Cicatrización conjuntival, simbléfaron y acortamiento fondos de saco Î cuadro irritación conjuntival crónico Necesario extraerlas en consulta. CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA Queratitis numular Respuesta inmune de la córnea al virus Opacidades subepiteliales redondas separadas. Afectan AV. Pueden durar meses/años. TTM: corticoides tópicos. Tendencia a recurrir. CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA TRATAMIENTO: • Limpieza con suero fisiológico frío. • Medidas higiene para evitar contagio.. • Tópico/ sintomático - AINES: disminuyen molestias - Antivíricos (Virgan©): poca respuesta - Antibióticos (Tobrex©): disminuye secreción, evita sobreinfecciones? - Lágrimas artificiales: integridad película lagrimal. - Corticoides: Sólo si membranas/pseudomembranas o queratitis numular. CONJUNTIVITIS POR MOLLUSCUM CONTAGIOSO Niños/ adolescentes/ pacientes con SIDA. Nódulo pequeño, pálido, céreo y umbilicado en el borde palpebral. C. Folicular x los productos tóxicos del virus. Queratitis epitelial si larga evolución. Tto. Escisión. CONJUNTIVITIS POR HERPES SIMPLE Virus Herpes tipo 1. Primoinfección: niños/jóvenes por inoculación directa (50-90% adultos serologías IgG+) - Vesículas párpado con edema perilesional Î costras y úlceras. - Conjuntivitis folicular asociada. - Adenopatia preauricular dolorosa. - Inmunocompetentes cuadro remite 3 semanas. Rara la afectación corneal en primoinfección CONJUNTIVITIS POR HERPES SIMPLE TTM: Aciclovir topico. TIPOS DE CONJUNTIVITIS • CONJUNTITIVITIS BACTERIANA - Aguda - Oftalmia neonatorum - Por chlamydia • CONJUNTIVITIS VÍRICA - Adenovírica - Molluscum contagioso - Herpes simple • CONJUNTIVITIS ALÉRGICA - Alérgica estacional - Vernal - Atópica - Papilar gigante CONJUNTIVITIS ALÉRGICA • Conjuntivitis alérgica estacional • Queratoconjuntivitis vernal • Queratoconjuntivitis atópica • Conjuntivitis papilar gigante CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL Es la forma más habitual de alergia ocular. Reacción de hipersensibilidad tipo I a alergenos aéreos específicos. Síntomas nasales asociados. Tipos. a) Estacional (polenes). b) Perenne (ácaros polvo de casa, pelos animales). Más de 3 semanas de evolución. CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL Síntomas: - PRURITO Signos: - Edema leve o moderado de los párpados. - Conjuntiva blanca - Secreción acuosa. Dx: Hª personal y familiar de atopia. Alergeno difícil de identificar. Niveles elevados de IgE en suero y eosinófilos en los exudados. QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL Alergia estacional, intensa y bilateral, afecta individuos jóvenes (meses calor). PRURITO intenso Sígnos: - PAPILAS GIGANTES (> de 1 mm) en la conjuntiva tarsal superior. - Ulceración corneal esteril QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA Antecedente atopia/ asma. Curso crónico, no estacional. Individuos adultos. SIGNOS: - Afectación párpados y piel periorbitaria (eccema, blefaritis crónica) - Cicatrización conjuntival y palpebral (conj tarsal inferior, simbléfaron) - Catarata SCP y SCA. CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE Contacto de materiales extraños en párpados-cornea Î respuesta hipersensibilidad. LC sobretodo blandas. Suturas expuestas, CE corneales, prótesis oculares. C. Alérgica ESTACIONAL + frec •Estacional QC VERNAL Todo el año (exacer. estacional) (polen, aire, esporas, hongos, ácaros) •2-20a •Autolimitado •No cicatricial •& rinitis •& antec famil atopia 50% : atopia, fiebre QC ATÓPICA -No autolimitado -Cicatricial del heno, asma, dermatitis atópica, aler alimtos, polvo… •60% antec familiares atopia •Raro: QCA sin eccema •Moco blanco-amarillo •Párpados (entropion, canto int (no pega párpados) ectropion, madarosis, triquiasis) •Tarsal •Límbica (nod Horner Trantas) •Mixta •Córnea: QPS, úlcera en escudo •Conjuntiva (simblefaron) •Córnea (leucoma, opacif.) •Cata SCA/SCP TTM CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS 1. Cambio clima (frio y lluvioso) 2. Terapia desensibilizaste 3. Compresas frías, lágrimas (acualens ®, oculotect ®, viscofresh 0’5-1%®), antihistamínicos tópicos( Zaditen monodosis®, Opatano ® l, Bilina ® …) 4. Corti tópicos (FML ®, dexametasona ®, pred-Forte ®) 5. AINE tópicos (Acular ®, Diclofenaco monodosis ®) 6. Estab mbr cél cebadas 7. Ciclosporina A tópica 8. Corti intralesional (Trigon ®) Patología de la superficie ocular Conjuntivitis Queratoconjuntivitis seca Degeneraciones conjuntivales Tumores conjuntivales Blefaritis SINDROME DISFUNCIÓN LAGRIMAL. OJO SECO Muy frec. Crónico. Mujer > de 60 años. La secreción lagrimal tiene 2 componentes. - Basal. - Reflejo (varios cientos de veces >). Deriva de la estimulación sensorial conjuntival o corneal o por ↓ de lágrimas y áreas de sequedad. CAPAS DE LA PELÍCULA LAGRIMAL Capa mucina interna Î Cel caliciformes de la conjuntiva (adhiere epitelio corneal). Capa acuosa mediaÎ Glándula lagrimal principal y accesoria (lisozima, lactoferrina) Capa lipídica externa Î Glándula meibomio borde palpebral (reduce tensión superficial, disminuye evaporación) La película lagrimal se renueva con el parpadeo: - Frecuencia normal parpadeo 8-12 veces min. - Debe permanecer intacta entre parpadeo. CAUSAS OJO SECO 1) Enfermedades que disminuyen producción lágrima: SD OJO SECO HIPOSECRETOR 2) Aumento de la pérdida por evaporación: - Disfunción glándulas Meibomio. - Malposición palpebral (ectropion/ entropion) - Anomalías del parpadeo. Entidades relacionadas con Síndrome Ojo seco • Estados de deficiencia de mucina: - Hipovitaminosis A - Sd Stevens-Johnson - Penfigoide ocular cicatricial. • Estados de deficiencia acuosa: - Sd Sjogren - Ttm con radiación - Enfermedad glándulas lagrimales - Queratopatía neurotrófica - Fármacos (anidepresivos/antihistamínicos..) - Enf sistémicas (sarcoidosis, VIH, EICH, amiloidosis, limfoma, hepatitis..) • Aumento pérdida por evaporación: - Disfunción glándulas Meibomio - Anomalías del parpadeo - Alteraciones de la intersección párpados/globo ocular (ectropion/entropion, proptosis, aumento exposición escleral..) SÍNDROME OJO SECO Síntomas: • Irritación, sensación CE, quemazón. • Visión borrosa transitoria (desaparece al parpadear). • Cierta fotofobia, (+ intensa x la tarde y en ambientes con polvo, contaminantes, viento, aire acondicionado) • Síntomas de sequedad en otras mucosas. SÍNDROME OJO SECO Síntomas empeoran: SÍNDROME OJO SECO Sígnos: Inicialmente escasos (disociación con clínica): - Disminució tiempo rotura película lagrimal (BUT) - Menisco lagrimal < 1 mm. - QPS córnea inferior. - Queratitis filamentosa. SINDROME OJO SECO Diagnóstico: a) Para mostrar disminución de la producción acuosa: - Test de Schirmer (escasa sensibilidad). Entre 5-10mm, valor límite. Menor de 5 mm patológico. - Concentración de Lisozima - Estudio de la osmolaridad SÍNDROME OJO SECO Diagnóstico b) Para mostrar inestabilidad de la película lagrimal. - BUT. Normal ≥ 10 segundos. SÍNDROME OJO SECO Diagnóstico c) Para mostrar lesión de la superficie ocular. Tinción Rosa de Bengala: tiñe las células epiteliales desvitalizadas, muertas y el moco. SÍNDROME OJO SECO Tratamiento 1) Leve/ moderada - Lágrimas sin conservantes cda 12 hs. - Pomada lubricante noche. - Evitar LC SINDROME OJO SECO Tratamiento: 2) Severa: - Oclusión ptos lagrimales + lagrimas sin conservantes/1-2 hs + pomada lubricante/ 2-3 veces día. - Suero autólogo. - Corticoides/ Ciclosporina A. - Considerar tarsorrafia lateral. Patología de la superficie ocular Conjuntivitis Queratoconjuntivitis seca Degeneraciones conjuntivales Tumores conjuntivales Blefaritis PINGUÉCULA Muy frecuente. Región nasal, cerca del limbo y bilateral, en la fisura interpalpebral. No invade la córnea. Color amarillento, discretamente elevada. Sintomática solamente si hay reacción inflamatoria asociada. No requiere tto. PTERIGION Masa de tejido fibrovascular, con forma triangular y localización interpalpebral que se extiende de la conjuntiva a la córnea. vértice cabeza cuerpo PTERIGION Epidemiología • 0.7-31% población. • Países con climas templados (exposición rayos sol ) • Prevalencia aumenta con la edad. Se ha evidenciado descenso en 60-70a (menor población/regresión por senectud) • Mayor incidencia en grupo 20-40años • Más frecuente en zonas ecuatoriales • No ≠ entre sexos vs ♂>♀ PTERIGION Etiología • Exposición directa rayos sol. • Microtrauma por arena, polvo, sequedad o viento. • Irritación o infl crónica limbo o córnea periférica. • Susceptibilidad hereditaria. PTEGION: PATOGENIA ¿Localización nasal? Curvatura PS y pestañas protegen conj temporal Contracción orbicular ante la luz protege conj temporal Relación anatómica párpado-nariz PTERIGION Sintomas • Enrojecimiento, SCE, escozor, fotofobia • Alteraciones visuales Pérdida transparencia Astigmatismo elevado Acúmulo lágrima en ápex Fuerzas mecánicas (aplanamiento) PTERIGION Tratamiento • Conservador: lágrimas sin conservantes, antihistamínicos, AINES, corticoesteroides suaves. • Quirúrgico: AV, molestias que no mejora con tto médico, limitación MOE, crecimiento progresivo documentado, alt estética. PTERIGION Objetivo tratamiento quirúrgico: – Reconstrucción superficie ocular – Disminuir las recidivas CIRUGIA PTERIGION • 1º SEPARACIÓN DEL GLOBO OCULAR Escisión y escarificación Avulsión Rápida epitelización, superf corneal más lisa, mínima cicatrización. CIRUGIA PTERIGION • 2º CIRUGÍA ESPECÍFICA Escisión simple (50-90%) Transplante de la cabeza del pterigio (75%) Flap (3%)//Autoinjerto conjuntival (5%-10%) Implante de MA (10-20%) Implante mucosa oral CIRUGIA PTERIGION • 2º CIRUGÍA ESPECÍFICA -Problemas con las recidivas -Recurrencias en Autoinjerto conjuntival (AC) < implante MA1 -Los post % se igualan si ↑escisión, añadimos cortis inyectados IQ o MMC tópica2 -Si IQ de recurrencia el % recidiva de MA 37% vs 9% en AC1 1. 2. Prabhasawat P, Baton K, Burkett G t al. Comparasion of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts en primary closre for pterygium excesion. Ophthalmology 1997;104:974-985. Solomon A, Pires RTF, Tseng SCG. Amniotic membrane transplantation after extensive removal of primy and recurrent pterigya. Ophthalmology 2001;108(3):449-460. CIRUGIA PTERIGION • 2º CIRUGÍA ESPECÍFICA Problemas de autoinjerto: ·Buttonhole, en la obtención ·Ptosis si excesiva disección fórnix ·Quistes retención ·Necesidad de tejido conjuntival intacto Patología de la superficie ocular Conjuntivitis Queratoconjuntivitis seca Degeneraciones conjuntivales Tumores conjuntivales Blefaritis DERMOIDES Congénitos y benignos. Cuadrante inferotemporal. Lesión blanca, sólida, elevada, circunscrita y pd tener pelos. Pd crecer en la pubertad. DERMOLIPOMAS Adultos Canto externo. Masas blanco-amarillentas, sólidas, blandas, móviles y subconjuntivales. Extensión del tumor hacia la órbita. NEVUS CONJUNTIVAL Benigno. Primeras décadas de la vida. Lesión solitaria, delimitada, plana. Signos de malignidad potencial. - Localización en conjuntiva palpebral , fondo de saco o extensión a córnea. - Aumento brusco pigment. y/o crecimiento. - Adhesión a la esclera Fotografías y seguimiento. MELANOMA CONJUNTIVAL > 60 años. 60% a partir de un nevus. Nódulo solitario, negro o gris. Pd ser no pigmentado. Fijado a la esclerótica. Mortalidad global a los 5 años del 12 %. Tto. - Escisión + crioterapia - Exenteración orbitaria Patología de la superficie ocular Conjuntivitis Queratoconjuntivitis seca Degeneraciones conjuntivales Tumores conjuntivales Blefaritis BLEFARITIS Inflamación bilateral crónica y recurrente margen palpebral: -Anterior (piel pestañas): Blefaritis Anterior. -Posterior (glándulas meibomio) : Blefaritis Posterior o Meibomitis. Etiología - Infecciosa: Estafilococo aureus (escamosa) -No infecciosa: Blefaritis seborreica Asociación: - Dermatitis seborreica, dermatitis atópica, rosácea y lupus discoide. BLEFARITIS Sintomas: - Asintomático -Prurito, ardor, lagrimeo -Crostas márgenes párpados al despertar BLEFARITIS Signos: -Depósitos crostosos pestañas -Márgenes eritematosos/ engrosados/ telengiectasias. -Poliosis y ulceración palpebral -Chalazion de repetición -Reaccion foliculo-papilar asociadagrasa -Queratitis marginal Blefaritis escamosa Blefaritis seborreica Telengiectasias Poliosis Chalazion Blefaritis posterior/ Meibomitis: Obstrucción glándulas de meibomio BLEFARITIS TRATAMIENTO -Medidas higiénicas (compresas calientes, limpieza párpados) -Lágrimas artificiales -Pda Antibiótico (bacitracina/ eritromicina) -Corticoides suaves -Antibiótico oral en casos severos (Doxiciclina) Enfermedad crónica Mal cumplimiento por frustración/incomodidad ÁNIMO !
