Download 03 At ur 6829 manejo 50

03 At ur 6829 manejo 50
19/9/07
11:09
Página 1
Atención urgente
Manejo de la intoxicación por benzodiacepinas
A.A. Bajo Bajo
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de Salamanca. Facultad de Medicina. Salamanca. España.
Las benzodiacepinas son los medicamentos con acción psicoactiva más prescritos gracias a su actividad ansiolítica, hipnótica, antiepiléptica, miorrelajante y, en el conjunto de los
agentes tóxicos, sólo son superados en uso por el alcohol etílico. Las intoxicaciones agudas por benzodiacepinas pueden
producirse por este grupo de tranquilizantes o por sustancias
sin estructura benzodiacepínica (zoplicona y zolpidem), pero
que se comportan farmacológicamente como éstas (Anexo I).
La mayoría de las intoxicaciones son gestos suicidas de escasa gravedad y, con frecuencia, participan en intoxicaciones
mixtas tanto con otros medicamentos, especialmente de acción antidepresiva, como con drogas de abuso. Aunque la intoxicación grave únicamente por benzodiacepinas es de difícil
presentación, cuando ocurre habrá que valorar:
– La coingesta de otras sustancias: alcohol, otros fármacos
(antidepresivos, barbitúricos) o drogas de abuso.
– Enfermedad previa del paciente (especialmente la respiratoria).
– La edad (en los pacientes mayores de 60 años es de mayor gravedad y los síntomas duran más tiempo).
Se debe asegurar una oxigenación correcta con mascarilla
Venturi y, si el grado de conciencia es bajo y/o hay depresión
respiratoria grave, será precisa la intubación orotraqueal. En
función de su situación hemodinámica, también debe obtenerse una vía periférica para infundir cristaloides. Si persiste la
hipotensión a pesar de la perfusión de fluidos intravenosa, hay
que valorar la administración de dopamina.
Descontaminación digestiva
Debe realizarse mediante lavado gástrico para disminuir la
absorción del fármaco con un intervalo máximo de 1-2 h y
administración de carbón activado a dosis de 1 g/kg en dosis
única, siempre que el grado de conciencia del paciente lo
permita. Con esta técnica hay riesgo de broncoaspiración,
que suele ser más grave que la propia intoxicación, por lo
que las medidas antes expuestas sólo deben utilizarse en caso de intoxicaciones graves, mixtas y/o con intervalos asistenciales breves.
Otras medidas
No son útiles las medidas de depuración renal (diuresis forzada) o extrarrenal (hemodiálisis o hemoperfusión) para aumentar la eliminación del tóxico.
¿Cómo diagnosticar una intoxicación
por benzodiacepinas?
Tratamiento específico de la intoxicación
En cualquier enfermedad, la anamnesis es importante y esencial en el paciente intoxicado. Se debe medir la saturación de
oxígeno por oximetría de pulso y gasometría arterial, si hay
depresión respiratoria. Si se produce o se sospecha coingesta
de otros fármacos, se debe realizar electrocardiograma de 12
derivaciones, controlar el ritmo cardíaco, así como el hemograma y la bioquímica básica. La radiología de tórax está indicada siempre que se sospeche broncoaspiración.
La valoración cuantitativa y cualitativa de los valores de
benzodiacepinas nos puede informar de la presencia o ausencia del fármaco y, por tanto, aunque permite confirmar o descartar el diagnóstico de intoxicación por benzodiacepinas, no
tiene interés pronóstico ni evolutivo.
El antídoto específico es el flumazenilo (Anexate®). Es un antagonista competitivo de las benzodiacepinas, que corrige los
efectos de éstas de 1 a 5 min. Presenta un período de distribución corto y una vida media de eliminación menor que la de la
mayoría de las benzodiacepinas.
Indicaciones de uso del flumazenilo
– En caso de intoxicación moderada o grave con coma profundo y/o hipoventilación.
– En caso de ser necesario hacer un diagnóstico diferencial en
intoxicaciones mixtas y en situaciones de coma no filiado.
– Para revertir de forma rápida una sedación inducida.
Medidas generales en el tratamiento
de la intoxicación por benzodiacepinas
Si el paciente está consciente o con Glasgow < 12, aunque
tengamos certeza de consumo de benzodiacepinas, ya sea por
anamnesis o por analítica, no hay que administrar antídoto.
Valoración inicial y medidas de soporte
Tras una valoración inicial del grado de conciencia (escala de
Glasgow), así como hemodinámica y respiratoria (frecuencia
cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno), se debe realizar el seguimiento del paciente y vigilancia neurológica.
Contraindicaciones del flumazenilo
– Absoluta: presencia de convulsiones.
– Relativas: antecedentes epilépticos, intoxicación mixta
con fármacos proepilépticos (especialmente antidepresivos tricíclicos) y estados de agitación.
JANO 21-27 DE SEPTIEMBRE 2007. N.º 1.663
.
www.doyma.es/jano
29
03 At ur 6829 manejo 50
19/9/07
11:09
Atención urgente
Página 2
Manejo de la intoxicación por benzodiacepinas
A.A. Bajo Bajo
Dosis de flumazenilo
Inicialmente, se administra un bolo de 0,3 mg en 1 min; se espera 1 min a la respuesta deseada, y en caso negativo, se repite el bolo hasta un máximo de 2 mg. En casos excepcionales,
se puede administrar más bolos, pero por ningún motivo superar los 5 mg. La falta de respuesta al flumazenilo debe hacer
reconsiderar el diagnóstico de esta intoxicación o la posibilidad de asociación con otros tóxicos.
Debido a su vida media corta (50 min) puede producirse recaída en la disminución del grado de conciencia, sobre todo en
caso de ingesta de benzodiacepinas de vida media larga, insuficiencia hepatocelular o ancianos donde está indicado la administración repetitiva de bolos, seguida de una perfusión a
dosis de 2 mg/4-6 h, dependiendo de las necesidades del pa-
ciente. La perfusión suele mantenerse durante 8-12 h, y el paciente, precisar observación durante al menos 24 h.
La observación del paciente dependerá de si está asintomático, de la vida media del fármaco y, si presenta sintomatología,
además, un mínimo de 3 h, si ha precisado la administración de
bolos, y de 6 h, si se le ha administrado perfusión continua.
Complicaciones del uso de flumazenilo
La administración de flumazenilo en pacientes en tratamiento
crónico con benzodiacepinas puede desencadenar un síndrome de abstinencia. Si durante el empleo de flumazenilo el paciente se agita, se aconseja la suspensión del bolo o la perfusión. Si se producen convulsiones, suspender el flumazenilo y
administrar benzodiacepinas.
Anexo 1
Mecanismo de acción y farmacocinética
Las benzodiacepinas potencian la acción inhibitoria
del neurotransmisor ácido gabaaminobutírico
(GABA), así como la entrada de cloro en la neurona
postsináptica, y producen una hiperpolarización, con
disminución de la excitabilidad neuronal al aumentar
sus efectos inhibidores: ansiolítico, miorrelajante,
hipnótico y antiepiléptico. A dosis altas, llegan a
producir amnesia, sedación intensa, depresión
respiratoria y cardiovascular.
Tienen una absorción completa por vía oral, e
irregular por vía intramuscular, alcanzando el pico
plasmático máximo (alrededor de 3 h) dependiendo
del preparado utilizado. La duración de su acción
depende de la liposolubilidad de cada compuesto;
así, los más lipofílicos tienen una acción más corta,
ya que tienden a dividirse rápidamente entre la
sangre y el cerebro, y disminuyen sus efectos en el
Tabla I. Clasificación de las benzodiacepinas
Acción ultracorta (vida media < 5 h)
Triazolam (Halcion®)
Midazolam (Dormicum®)
Ketazolam (Sedotime®, Marcen®).
Zoplicona* (Datolan®, Zopicalma®)
Zolpidem* (Dalparan®, Stilnox®)
Acción corta (vida media 5-20 h)
Alprazolam (Trankimacin®)
Bromacepam (Lexatin®)
Loracepam (Orfidal®, Idalprem®)
Oxacepam (Adumbran®)
Intermedia (vida media 20-40 h)
Clonacepam (Rivotril®)
Cloracepato (Tranxilium®, Dorken®)
Lormetacepam (Noctamid®, Loramet®)
Loprazolam (Somnovit®)
Acción larga (vida media > 40 h)
Diazepam (Valium®)
Flunitrazepam (Rohipnol®)
*No son benzodiacepinas, pero tienen el mismo efecto
farmacológico.
30
JANO 21-27 DE SEPTIEMBRE 2007. N.º 1.663
.
www.doyma.es/jano
sistema nervioso central (SNC). Presentan una unión
elevada a proteínas (70-99%), atraviesan la barrera
hematoencefálica y pasan a la leche. Su
metabolización es fundamentalmente hepática
(motivo por el cual los pacientes con hepatopatía son
más sensibles a estos preparados) y extrahepática, y
se producen metabolitos activos, por lo que la
duración de los efectos puede ser superior a la vida
media del preparado usado. Su eliminación es renal y
presentan una vida media variable que oscila entre
2 y 48 h. Las benzodiacepinas suelen clasificarse
según su vida media (tabla I).
Manifestaciones clínicas
La intoxicación por benzodiacepinas generalmente es
leve o moderada, aunque son frecuentes episodios
de ingesta de múltiples unidades. Su acción
fundamental es la de depresores moderados del
SNC. Los efectos en el SNC incluyen somnolencia,
vértigo, estupor, habla cercenada, confusión, ataxia y
alteración del pensamiento intelectual, coma
superficial, hipotonía e hiporreflexia. El coma
profundo es inusual y hace sospechar en intoxicación
por otros tóxicos.
El inicio y la duración del cuadro clínico dependerán
del tipo de benzodiacepina o análogo ingerido y de
su semivida, aunque en la mayoría de los casos los
síntomas se inician a los 15-45 min de la ingestión.
La mortalidad por intoxicación de benzodiacepinas es
muy baja (entre 0 y 0,2%) y los casos más graves están
relacionados con triazolam, alprazolam, midazolam y
temacepam. En las intoxicaciones graves puede haber
depresión respiratoria, y puede complicarse con
broncoaspiración. En estos casos graves también
puede presentarse hipotensión. La miosis es más
frecuente que la midriasis. Puede haber bradicardia
sinusal sin repercusión hemodinámica. A veces se
producen reacciones paradójicas, como excitación,
ansiedad, agresión, conducta hostil, ira y delirio, pero
son poco comunes. J
03 At ur 6829 manejo 50
19/9/07
11:09
Atención urgente
Página 3
Manejo de la intoxicación por benzodiacepinas
A.A. Bajo Bajo
A tener en cuenta
• Evitar las complicaciones, como la broncoaspiración,
• Administrar flumazenilo en pacientes asintomáticos,
conscientes o con Glasgow < 12, aunque afirmen
una gran sobredosis o tengan analítica positiva para
benzodiacepinas.
que trasforma una enfermedad leve en grave a la hora de valorar las medidas de descontaminación digestiva.
• No dejar en observación el tiempo suficiente a los
• No emplear de forma sistemática el flumazenilo en
pacientes que han precisado la administración de flumazenilo, tanto en bolos como en perfusión.
los casos de intoxicaciones mixtas con antidepresivos tricíclicos.
• La administración de flumazenilo falsea la determinación de benzodiacepinas (aumentando su concentración) tanto en sangre como en orina, por lo que su
determinación y valoración posterior a este tratamiento carece de interés clínico, evolutivo y pronóstico.
Errores habituales
• Realizar medidas de descontaminación digestiva (especialmente lavado gástrico) en pacientes con intervalo de ingesta superior a 3-4 h y/o en pacientes con
ingesta no tóxica.
Bibliografía recomendada
Dueñas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y
cuidados críticos. Barcelona: Masson, S.A.; 1999.
Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman
RS, Nelson LS. Toxicologic emergencies. New York: McGraw-Hill;
2002.
Marruecos L, Nogué S, Nolla J, editores. Toxicología clínica. Barcelona: Springer-Velag Ibérica; 1993.
Nogué S, Munné P, Nicolás JM, Sanz P, Amigó M. Intoxicaciones
agudas. Protocolos de tratamiento. Barcelona: Morales i Torres editores S.L.; 2003.