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Educación Primaria
E.O.E.I.P. LA ALMUNIA DE DOÑA GODINA
HOJA DE DERIVACIÓN
EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA
Antes de iniciar la evaluación psicopedagógica del alumno/a que nos has derivado,
necesitamos tu información sobre los puntos que te indicamos. Te rogamos que seas lo
más explicito/a posible, ya que toda esta información nos resulta imprescindible para
empezar a trabajar con este niño/a.
Alumno/a:
__________
Colegio:
Fecha de nacimiento: __________
________________________
Tutor/a:
_____
Curso actual: ___________ _
Curso Repetido: __________
Dirección de la familia:
_____
Localidad: ___________________________
Código Postal: _________________
Teléfonos: ___________________________
Fecha de la demanda:
___ Fecha recepción orientador/a:
___________
I. MOTIVOS POR LOS QUE SOLICITAS NUESTRA COLABORACIÓN.
( )
Posible detección de alumnos con necesidades educativas especiales (discapacidad
intelectual, auditiva, visual, motora, conducta, trastorno del espectro autista, trastorno de las
emociones o trastorno del lenguaje)
( )
Valorar sus dificultades de aprendizaje en las áreas instrumentales básicas
(T.D.A.H., dificultades en lectoescritura, dificultades en matemáticas, …)
( )
Altas Capacidades Intelectuales
II. HISTORIA PERSONAL Y MÉDICA.
-
Composición Familiar (datos de los padres, hermanos y otras personas con las
que convive):
-
Relación de la familia con el centro:
¿Asisten a las reuniones a las que se les cita?
¿Qué aspectos se han trabajado con la familia y con qué resultados?
-
Actitud de la familia ante el centro y el tutor:
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-
¿Cómo es su higiene personal?
-
Datos médicos (trastornos sensoriales, motóricos, enfermedades, operaciones,
etc.).
-
¿Tiene informes médicos y/o de especialistas?
III. HISTORIA ESCOLAR.
-
Centros o guarderías donde ha estado escolarizado con anterioridad:
-
¿Desde qué curso viene a este centro?
-
¿Asiste con regularidad al colegio?
-
¿Es puntual?
-
¿Lleva las tareas escolares al día?
-
¿El material escolar está bien cuidado?
-
¿Tiene estudio psicopedagógico anterior?
-
¿Recibe o ha recibido apoyo o refuerzo educativo? ¿En qué áreas?
IV. RELACIONES INTERPERSONALES Y COMPORTAMIENTO.
-
Con sus compañeros/as:
-
Con los profesores/as:
-
Problemas de comportamiento (intenta concretar qué hace y cuándo lo hace):
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-
¿Has observado factores de tipo personal (afectivo-emocional) que puedan estar
afectando a su rendimiento escolar? Descríbelos.
V. COMPETENCIA CURRICULAR (ADJUNTAR ANEXO)
VI. MEDIDAS ADOPTADAS CON ANTERIORIDAD Y RESULTADOS.
- ¿Qué modificaciones se han propuesto y llevado a cabo en el aula y centro para
dar respuesta a las necesidades de este alumno?
-
¿Durante cuánto tiempo?
-
¿Con qué resultados?
VII. OTRAS OBSERVACIONES.
Por favor, añade cualquier otra información que consideres relevante para la evaluación
del alumno y que no haya quedado recogida en los apartados anteriores.
Fecha:
Firma del tutor/a:
ENTREGAR LA HOJA DE DERIVACIÓN, NIVEL DE COMPETENCIA
CURRICULAR, ESTILO DE APRENDIZAJE Y AUTORIZACIÓN FAMILIAR
AL DIRECTOR DEL CENTRO.GRACIAS.
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AUTORIZACIÓN FAMILIAR
D./
Dña.
_____________________________
padre/madre del alumno/a
_____
escolarizado/a en el C.E.I.P
de
______________________ de la localidad
_____________ _____ en el nivel de
___ durante el curso 201__ /201 __.
Tras la reunión llevada a cabo por el tutor del niño, y habiendo sido informado/a de las
dificultades que el tutor encuentra en el proceso de enseñanza-aprendizaje de mi hijo.

AUTORIZO

NO AUTORIZO
al Equipo de Orientación Educativa de Infantil y Primaria del Sector de La Almunia, a
efectuar la evaluación psicopedagógica para colaborar con el profesorado y facilitarle
una respuesta educativa más ajustada a las necesidades educativas del niño.
En
,a
de
Fdo:
4/4
de 201__