Download audiometría y pruebas supraliminares

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA REHABILITACIÓN
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
PROGRAMA MAGÍSTER EN AUDIOLOGÍA
AUDIOMETRÍA Y PRUEBAS SUPRALIMINARES
MANUAL INTERACTIVO ORIENTADO AL MANEJO CONCEPTUAL E
INTERPRETACIÓN, BASADO EN CASOS CLÍNICOS
TESIS PARA OPTAR AL GRADO ACADÉMICO
DE MAGÍSTER EN AUDIOLOGÍA
AUTORA:
FLGA. NORA GARDILCIC VENANDY
PROFESORA GUÍA:
FLGA. MGT. MARTHA ARROCET S.
ASESORA METODOLÓGICA:
PROF. SRA. ILSE LÓPEZ BRAVO.
SANTIAGO – CHILE
2012
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
INDICE
Página
I.
RESUMEN
4
II.
ABSTRACT
5
III.
INTRODUCCIÓN
6
IV.
MARCO TEÓRICO
9
a. Clasificación de las hipoacusias
9
b. Formas para evaluar la audición
12
c. Acumetría
13
d. Audiometría Convencional
17
e. Audiometría de Alta Frecuencia
28
f. Medida Supraliminal de la Audición
29
g. Audiometría Infantil
51
h. Audiometría a Campo Libre
61
V.
OBJETIVOS
64
VI.
METODOLOGÍA
65
VII.
RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS
69
VIII.
COMENTARIOS
80
IX.
CONCLUSIONES
84
2
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
X.
GLOSARIO
85
XI.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
86
XII.
ANEXOS
89
a. Encuesta jueces expertos
90
b. Encuesta alumnos
94
c. Antecedentes de jueces de evaluación
95
d. Lista de palabras
96
e. Escala de Sullivan
97
3
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
RESUMEN
El presente trabajo tiene como propósito confeccionar un manual interactivo
que incorpore los procedimientos a utilizar en la realización de audiometría y
pruebas supraliminares, con el objetivo de constituir un material de apoyo al
proceso de enseñanza-aprendizaje en el área audiológica universitaria.
El proyecto se desarrolló en dos etapas. En la primera, se elaboró el
manual interactivo a través del análisis de material existente en nuestro país y
selección del contenido a incorporar en el diseño y elaboración de éste. Se
confeccionaron dos encuestas para evaluar el material diseñado; una dirigida a
los jueces expertos en el área audiológica y la otra a alumnos del Diplomado
de Audiología de la Universidad Andrés Bello. Una vez tabulados los datos
obtenidos
en
dichas
encuestas,
se
hicieron
algunas
modificaciones
relacionadas principalmente a la claridad de los audiogramas utilizados y la
incorporación de dos nuevos casos clínicos.
Los resultados obtenidos en la evaluación de expertos y de los alumnos de
post grado, permitieron determinar que el manual interactivo Audiometría y
Pruebas Supraliminares constituye un material de gran utilidad para consolidar
los contenidos aprendido en clases, constituyendo un aporte para la docencia
universitaria.
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Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
ABSTRACT
This work aims to make an interactive manual that incorporates the
procedures used in conducting an audiometry and supraliminal testing, with the
objective of providing material support to the teaching and learning process in
the area of audiology degree.
The project was developed in two stages. In the first, interactive manual was
developed through analysis of material in our country and selection of content to
be incorporated in the design and development of it. Two surveys were
designed to evaluate the material, one addressed to the judges audiological
experts in the field and the other to students of the Diploma of Audiology at the
University Andres Bello. Once tabulated data from these surveys was obtained,
some changes were made related mainly to the clarity of audiograms used and
the addition of two new clinical cases.
The results obtained in the evaluation of experts and of pupils of post
degree, allowed determine that the interactive manual Audiometry and
Supraliminal Testing constitutes a material of great utility to consolidate the
contents learned into classes, constituting a contribution for university teaching.
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Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
INTRODUCCIÓN
La audición es un sentido esencial para el ser humano que le permite estar
conectado al mundo sonoro, estar alerta frente a situaciones de peligro y en un
nivel más simbólico permite el adecuado desarrollo del lenguaje oral y del
pensamiento. Entonces cualquier patología que afecte a la audición repercute
en distinto grado y en diferentes aspectos de la vida de una persona, desde lo
emocional como sentirse aislado, hasta lo social, al no poder comunicarse
adecuadamente.
Existen diferentes exámenes destinados a evaluar la vía auditiva en niños y
adultos, pero se considera a la audiometría como una prueba fundamental
para valorar la audición. Ella permite conocer si una persona escucha. Ésta
estudia
diversas frecuencias a diferentes intensidades y
sus resultados
orientan a la posible causa de un déficit.
Complementariamente a la audiometría existen pruebas acumétricas, que
son procedimientos que se realizan con diapasones y que permiten corroborar
los resultados obtenidos en la audiometría, especialmente con los déficits que
se localizan en el oído externo y/o medio y las pruebas supraliminares que
tienen como objetivo determinar lesiones cocleares en oído interno o
retrococleares de nervio auditivo. Estas últimas se realizan a través de pruebas
de reclutamiento, fatiga auditiva y/o adaptación. Además permiten, evaluar
acúfenos, determinar simuladores o disimuladores y determinar el grado de
invalidez auditiva en medicina legal. Por esto, poder evaluar adecuadamente la
audición es fundamental para un buen diagnóstico audiológico que permita
conocer el tipo, grado de pérdida y localización del daño. De esta manera se
complementa información fidedigna para las decisiones médicas, quirúrgicas
y/o protésicas.
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Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
En la educación de la audiología es importante reforzar los conocimientos
teóricos adquiridos, no sólo con casos clínicos reales, sino que también con
material de apoyo con casuística posible de encontrar que ayude al alumno a
integrar lo aprendido de la teoría y de la práctica.
Por esta razón y en relación a la audiometría, en Chile algunos
fonoaudiólogos han creado cuadernillos y videos que apuntan a complementar
estos aspectos, sin embargo no están estructurados como manuales
interactivos con respuesta caso a caso
para que el alumno vaya
autoevaluando sus avances.
En la modalidad de Tesis para optar al grado de Magíster en Audiología de
la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad Andrés Bello, se han creado
manuales interactivos de algunos procedimientos de evaluación audiológica
como la Impedanciometría, Emisiones Otoacústicas y Potenciales Evocados
Auditivos, Revisión de las patologías auditivas más frecuentes, Audífonos,
entre otros, similares de modalidad de autoaprendizaje. Estos materiales
instruccionales han recopilado la experiencia de sus autores, resultando ser
instrumentos eficaces para los alumnos que incursionan en la clínica
audiológica reforzando los contenidos entregados en clases. Estos manuales
se han apoyado en las teorías más actuales de enseñanza –aprendizaje,
donde el alumno participa de manera activa en su propio proceso, basado en
los conocidos estilos y modos de aprendizajes de los estudiantes descritos
ampliamente en dichos manuales.
Siguiendo en esta misma línea de manuales interactivos y de refuerzo de
contenidos, en el presente trabajo se confeccionó un manual de Audiometría y
Pruebas Supraliminares que contiene resultados de casuística real o supuesta
de niños, jóvenes, adultos y/o tercera edad. Se seleccionaron las patologías
más recurrentes en la clínica audiológica, en que se incluyen datos de
otoscopía, promedio tonal puro (P.T.P.), pruebas de diapasones (Acumetría)
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Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
y/o pruebas supraliminares, que ayudarán a la caracterización del cuadro y
localización del daño auditivo. El alumno deberá complementar, completar,
verificar y/o graficar, según la tarea solicitada en cada caso. Al final del texto se
anexa un apéndice con las respuestas de cada caso clínico presentado.
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Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
MARCO TEÓRICO
El oído es el órgano que cumple con la función de captar las ondas sonoras,
transmitirlas y convertirlas en impulsos eléctricos. Eugenio Martínez Celdrán
describe brevemente este complejo proceso:
El mensaje sonoro llega, a través de las ondas aéreas, al tímpano y éste lo
transmite, mediante la cadena de huesecillos, al oído interno compuesto por
la cóclea. En ella, hay un conjunto de líquidos y membranas que vibrarán de
acuerdo a las propiedades que la cadena de huesecillos le haya transmitido.
En la cóclea se sitúa el órgano de Corti compuesto por células ciliadas en
cuya base están conectadas las fibras del nervio auditivo. El movimiento
afecta a dichas células, con lo cual se produce un proceso electroquímico que
excita las fibras del nervio. Esa excitación, en forma de pulsos, es la que
llevará al cerebro el mensaje. (12)
Si hay alguna patología que afecte al oído en cualquiera de sus partes, la
persona disminuye su capacidad auditiva, dificultando la adecuada transmisión
del mensaje hacia los centros cerebrales.
Clasificación de las hipoacusias
Las pérdidas auditivas o hipoacusias se clasifican de diversas maneras.
Según el daño anatómico éstas se clasifican en:
Hipoacusia de conducción o de transmisión la cual se caracteriza por
presentar una alteración en el conducto auditivo externo o en oído medio
lo que conlleva una caída de la vía aérea hasta un máximo 60 dB. En las
formas puras la vía ósea permanece en los valores normales.
Hipoacusia sensorioneural o de percepción caracterizada por presentar
un perfil de descenso en igual magnitud para las curvas obtenidas por
vía aérea y por vía ósea. Es representativo de las lesiones que se
localizan desde el órgano de Corti hasta las áreas cerebrales auditivas.
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Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
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Hipoacusia mixta donde se observa una mezcla variable de dos patrones
recién descritos debido a que hay coexistencia de daño tanto en los
mecanismos de transmisión como en los de percepción.(23)
El promedio tonal puro (P.T.P.) se define como el promedio obtenido de los
umbrales audiométricos en las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz. expresados en
dB. HL. Este valor se utiliza para clasificar las hipoacusias según el grado de
pérdida auditiva. La clasificación de hipoacusia más usada en Chile es la de la
American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), del año 2005 (1) la
cual considera la audición normal entre 0 y 20 dB. y detalla la hipoacusia como:
Leve
: 20 a 40 dB.
Moderada
: 40 a 60 dB.
Severa
: 60 a 80 dB.
Profunda
: 80 dB. o más
Sólo en el caso de adultos mayores (sobre 65 años) (14) el P.T.P. considera
además la frecuencia 4000 Hz. Esta frecuencia también se considera en la
clasificación descrita por la Organización Mundial de la Salud (OMS), sin
embargo en esta última, se considera la audición normal hasta 25 dB HL. (13)
Existe otra clasificación de hipoacusia descrita por J.G. Clark en 1981 (2)
usada actualmente por la ASHA y que considera la audición normal entre -10 a
15 dB. La hipoacusia la clasifica como:
Mínima
: 16 a 25 dB.
Leve
: 26 a 40 dB.
Moderada
: 41 a 55 dB.
Moderadamente severa
: 56 a 70 dB.
Severa
: 71 a 90 dB.
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Nora Gardilcic V.
Profunda
: 91 dB. o más.
La etiología de las hipoacusias permite clasificarla en:
Hipoacusias hereditarias donde el origen del déficit es de base genética,
las cuales pueden ser dominantes o recesivas, encontrándose aquí los
síndromes genéticos como Waanderburg, Usher, Pendred, etc.
Hipoacusias adquiridas o ambientales no genéticas las cuales son
producidas por una noxa externa que puede afectar al embrión o feto
durante el embarazo, por lo tanto el daño auditivo o predisposición a
éste, está presente al nacer o congénito como en la rubéola,
toxoplasmosis y citomegalovirus.
Están también las
hipoacusias
adquiridas de forma tardía, es decir después del nacimiento y posterior a
éste, como en el caso de meningitis, fármacos ototóxicos, anoxia, trauma
por ruido, fractura del hueso temporal, etc. (20)
Si se considera el desarrollo del lenguaje al momento de aparecer la
hipoacusia éstas se clasifican en:
Prelingual, en la cual la hipoacusia aparece previo al desarrollo del
lenguaje.
Perilingual en la cual el déficit auditivo se adquiere durante el período de
adquisición del lenguaje aproximadamente entre los 3 y los 5 años.
Postlingual, aquella hipoacusia adquiridas posterior a la adquisición del
lenguaje, por lo general a partir de los 5 años de edad.(17)
11
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Por último, dentro de las clasificaciones de la hipoacusia también se
considera el oído comprometido siendo unilateral cuando el daño se presenta
en un oído y bilateral cuando el daño auditivo está presente en ambos oídos.
Existen otras descripciones asociadas con la pérdida auditiva que son
importante de consignar como:
Hipoacusia simétrica / asimétrica siendo en las simétricas el grado y
configuración de la pérdida auditiva similar en ambos oídos y en las
asimétricas diferente en ambos oídos.
Hipoacusia
progresiva
/
súbita
habiendo
en
la
progresiva
un
empeoramiento de la pérdida auditiva con el tiempo y en la súbita la
pérdida auditiva aparece brusca o inesperadamente, requiriendo esta
última atención médica inmediata para determinar su causa y tratamiento.
Hipoacusia fluctuante / estable, siendo la fluctuante aquella donde la
pérdida auditiva varía en el tiempo, en ocasiones empeora y en otras
ocasiones mejora y por el contrario, la estable no varía en el tiempo.(2)
Formas para evaluar la audición
Existen pruebas objetivas y subjetivas para evaluar la audición. Con
respecto a las primeras, en la actualidad existen diferentes aparatos
electroacústicos que se utilizan para complementar el estudio audiométrico de
forma objetiva, sin colaboración del paciente, permitiendo realizar exámenes
como Emisiones Otoacústicas (EOA), Impedanciometría, Potenciales Evocados
Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC) y últimamente los Potenciales Auditivos
12
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
de Estado Estable (PEAee) 1. Si bien estos exámenes son importantes, la
descripción de ellos no es el objetivo del presente trabajo.
En las pruebas subjetivas para medir la audición se necesita de la
colaboración del paciente, por lo tanto mientras más colabore, más confiable es
el examen. La forma subjetiva más común para conocer el grado de audición de
una persona es la audiometría. Sin embargo, antes de la invención del
audiómetro se experimentó con variados instrumentos, entre ellos los
diapasones los cuales siguen siendo utilizados hasta hoy.
Audiometría Instrumental Clásica: Acumetría
El término acumetría engloba un conjunto de pruebas que permiten realizar
un estudio cuantitativo y cualitativo de la audición, determinar la topografía
lesional y establecer un diagnóstico diferencial de lesiones uni y/o bilaterales.
En la actualidad hay muchos clínicos que han dejado de realizar estas
mediciones por haberse reemplazado por aparatos electroacústicos como el
audiómetro. Existen la acumetría verbal, acumetría con ruido y la acumetría
instrumental. Algunas pruebas realizadas con diapasones se siguen utilizando
en la clínica, para corroborar hallazgos encontrados en la audiometría, o para
controlar posibles equivocaciones cometidas en la medición de los umbrales
audiométricos.
El diapasón es un instrumento de acero o de aleaciones de magnesio que
consta de un mango y dos ramas iguales que al ponerse en vibración producen
un tono de determinada frecuencia. El set más usado es el de Hartman el cual
consta de cinco diapasones que van desde la frecuencia 128 al 2048 Hz. (20)
1
Esta última técnica teóricamente complementa las aplicaciones de los Potenciales Auditivos de Tronco
Cerebral en la exploración, ya que ofrece la posibilidad de determinar el umbral auditivo en un espectro
frecuencial más amplio.
13
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Imagen nº1: Set de Harman (6)
En este manual sólo se describirán las dos pruebas acumétricas más
utilizadas; Weber y Rinne.
Prueba de Weber (Ernest Heinrich Weber, 1834):
Esta prueba sirve para comparar la audición por vía ósea de ambos oídos a
la vez. Se hace vibrar el diapasón y se coloca apoyado por su base en el
vértice, nariz o mentón. También puede ser en los dientes procurando que e l
paciente no utilice prótesis dentarias. Se pedirá al paciente que indique por cuál
oído oye mejor el estímulo. (18)
Weber indiferente o no lateraliza: El paciente en ambos oídos percibe el
sonido con igual intensidad. Se da en audición normal o en hipoacusias
simétricas.
Weber lateraliza al oído sano. El paciente con hipoacusia sensorioneural
unilateral oirá mejor por el oído sano.
Weber lateraliza al oído enfermo: El paciente con hipoacusia de
conducción unilateral oye mejor el diapasón por el oído enfermo.
14
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
250 Hz
500 Hz
1000 Hz
Fig.1 Audición normal o
hipoacusia bilateral simétrica.
250 Hz
500 Hz
1000 Hz
Fig.2 Hipoacusia SN de OI
250 Hz
500 Hz
1000 Hz
Fig. 3 Hipoacusia de Conducción
OI
Tabla 1: Resultados de la prueba de diapasones Weber.
Imagen nº 2: Representación gráfica de la prueba de Weber. (5)
Prueba de Rinne (Heinrich Adolf Rinne, 1855):
Esta prueba sirve para comparar la audición por vía aérea y la audición por
vía ósea en cada oído. Se hace vibrar el diapasón y su base se apoya en la
mastoides, para el estudio de la conducción ósea. Se le pide al paciente que
avise cuando lo deja de oír, momento en el que se trasladan sus dos ramas
frente al CAE (aprox. 2 cms.) y si le pregunta si lo está oyendo, lo que
correspondería al estudio de la conducción aérea. Otra posibilidad es colocar el
diapasón de forma alternada en la mastoides y en la entrada del conducto
auditivo externo y pedirle al paciente que señale por dónde lo oye más fuerte.
(18)
15
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Rinne positivo: La audición por vía aérea es mejor que por vía ósea lo
que ocurre en audición normal o con hipoacusia sensorioneural aunque
en esta última se reduce la duración de la sensación auditiva por ambas
vías.
Rinne negativo: El paciente oye mejor por vía ósea lo que ocurre en las
hipoacusias de conducción.
Falso Rinne negativo: Se produce en casos que existe una hipoacusia
sensorio – neural unilateral severa a profunda o una anacusia unilateral
con audición normal o hipoacusia leve del otro oído. Si se pone el
diapasón en el oído anacúsico el paciente no escuchará por vía aérea,
sin embargo, por vía ósea el sonido será percibido ya que en realidad es
la cóclea sana del otro lado la que responde y no el oído estudiado. Este
fenómeno es consignado como Falso Rinne negativo.
(+) 250 Hz (+)
(+) 500 Hz (+)
(+) 1000 Hz (+)
(-) 250 Hz (-)
(-) 500 Hz (-)
(-) 1000 Hz (-)
(-) 250 Hz (+)
(-) 500 Hz (+)
(-) 1000 Hz (-)
Fig.1 Audición normal o
Fig.2 Hipoacusia de conducción
Fig.3 Falso Rinne negativo de
hipoacusia SN bilateral.
bilateral simétrica
oído derecho
Tabla 2: Resultados de la prueba de diapasones Rinne.
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Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Imagen n º 3: Representación gráfica de la prueba de Rinne. (4)
Medida Liminal de la Audición: Audiometría Convencional
La audiometría tonal es la prueba fundamental y básica con la que la
mayoría de las veces comienzan los estudios diagnósticos auditivos. Ésta
consiste en la obtención de los umbrales de audición para las distintas
frecuencias, es decir, el nivel mínimo de presión sonora efectiva, para producir
una sensación audible.
Para realizar este examen, al igual que para las pruebas supraliminares, se
requiere un audiómetro que genera los distintos tonos puros los cuales llegan al
paciente a través de auriculares, parlantes conocido como a campo libre, o de
un vibrador óseo.(18)
17
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Imagen nº4: Audiómetro. (24)
Metodología para la medición de umbrales audiométricos
La audiometría se realiza en una cabina sonoamortiguada que atenúa o
aísla el ruido externo. Las frecuencias estudiadas son tonos puros que abarcan
desde la frecuencia 125 o 250 Hz. hasta 8000 Hz. con incrementos de una
octava, el doble de la frecuencia en cada paso, entre ellas. Las mediciones de
conducción aérea a 125 Hz. son opcionales incluso algunos audiómetros no
incluyen esta frecuencia.
Se comienza evaluando ambos oídos por vía aérea mediante auriculares
supraaurales en la frecuencia 1000 Hz., frecuencia más audible, y se continúa
luego en aquel oído cuya respuesta tenga el mejor umbral. Si el paciente indica
que la sensibilidad es la misma en ambos oídos en dicha frecuencia, por
convención, es examinado primero el oído derecho. Se sigue luego con las
frecuencias agudas y posteriormente las graves. Algunos autores aconsejan dar
un tono sobre el umbral para ir descendiendo hasta que se deje de escuchar el
sonido, conocido como método descendente, otros en cambio utilizan el método
ascendente, es decir, la intensidad del estímulo se inicia con intensidades bajas
18
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
que van subiendo de 5 en 5 dB. hasta que el paciente señale que percibe el
estímulo.(7). Si no hay respuesta se sigue aumentando la intensidad del
estímulo hasta la máxima salida del audiómetro, aproximadamente 120 dB.
El paciente debe indicar que percibe el estímulo mediante un pulsador o
levantando su mano cada vez que escuche el estímulo. Al momento de una
falla en la respuesta del paciente, se incrementa la intensidad en 5 dB. hasta
que se corrobore la misma respuesta 2 veces consecutivas o el 50% del tiempo,
así esta respuesta se registra como umbral.
La vía ósea es evaluada mediante un vibrador óseo colocado sobre la
mastoides del oído a evaluar desde la frecuencia 250 Hz. hasta 4000 Hz. La
técnica utilizada es la misma que para la vía aérea sin embargo el nivel de
salida máxima de los equipos es entre 40 y 80 dB. variando según frecuencia.
(3). Los resultados son consignados en un gráfico llamado audiograma donde
se anotan los umbrales del paciente para cada frecuencia de acuerdo a una
simbología estandarizada.
En la ordenada se consigna la intensidad del sonido en dB. En la abscisa se
consignan las diferentes frecuencias en unidades Hertz (Hz). Al observar la
imagen n° 5, la zona coloreada con forma de banana es llamada Zona Clara o
Zona del Lenguaje, es decir, la zona que concentra los componentes
significativos del habla que ocurren a una voz conversacional, dentro del
espectro acústico. (10)
19
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Frecuencias
I
n
t
e
n
s
i
d
a
d
e
s
Imagen nº5:
Audiograma
Simbología
Vía aérea sin
enmascarar
Vía aérea
enmascarada
Conducción
ósea sin
enmascarar
Conducción
ósea
enmascarada
Ayudas
auditivas
Implante
Coclear
FM
*
Derecha
Izquierda
Campo
Libre
S*
Binauralidad
O
x
<
>
[
]
R
L
BoA
RC
LC
BC
No
especificado
F
Sin
Respuesta
S: Soundfield = Campo Libre
Tabla nº 3: Simbología utilizada para escribir los audiogramas por cada oído. (11)
20
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
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Enmascaramiento
Cuando un sonido aplicado a un oído es lo suficientemente intenso para que
a través de la vibración del cráneo, parte de la señal sea escuchada por el oído
del otro lado, se habla del fenómeno de audición cruzada o sobreaudición. Este
fenómeno puede llevarnos a una incorrecta conducta terapéutica ya que la
porción de sonido que proviene del oído contrario puede simular una
sensibilidad auditiva falsa, apareciendo una curva sombra. Para evitar este
problema, y a fin de encontrar la curva real de la audiometría, debemos
enmascarar o anular el oído que no queremos evaluar.
En audiología se define como enmascaramiento clínico, al procedimiento
mediante el cual se presenta un ruido al mejor oído para prevenir que éste oiga
el sonido entregado al oído que queremos investigar. Por vía aérea esta
conducción puede ocurrir cuando un sonido supera en promedio los 40 dB
utilizando auriculares supraaurales. Esto se hace más evidente cuando
examinamos la vía ósea, ya que al utilizar el vibrador, por vía transtemporal,
pericranena o transcraneana, ambas cócleas son estimuladas siempre. (9)
Condiciones para un enmascaramiento óptimo
El ruido enmascarante más efectivo será el que produzca el mayor cambio
del umbral con la menor intensidad y por lo tanto debe ser audible en el lado
que queremos eliminar. Esto se denomina criterio de eficacia. El nivel
enmascarante efectivo, Katz lo define como la unidad que se usa para indicar la
potencia del ruido enmascarante y le da al audiólogo un método para controlar
la sensibilidad auditiva del paciente en el oído no evaluado.
El ruido enmascarante también debe cumplir con el criterio de no
repercusión, es decir, si se aplica el enmascaramiento con un auricular
21
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
supraaural, la atenuación interaural o amortiguación auditiva que sucede
cuando un sonido
pasa de un lugar al otro del cráneo, es de 40 dB. de
promedio, por tanto, el nivel de enmascaramiento no debe superar en 40 dB. la
vía ósea del lado explorado. Para solucionar en cierta medida esta dificultad se
puede utilizar audífonos de inserción que aumentan la atenuación interaural y
que varía también dependiendo de la frecuencia.
Los tipos de ruidos enmascarantes que están disponibles en los audiómetros
actuales son:
 Ruido Blanco, White Noise, el cual corresponde a un ruido de densidad
espectral constante es decir, que tiene la misma energía por ciclo en
todo el espectro de frecuencias del audiómetro.
 Ruido Blanco de banda estrecha, Narrow Band Noise, el cual
corresponde a una banda de ruido blanco centrada en la frecuencia que
se quiere enmascarar, por lo tanto varía la energía según la frecuencia
que se estudia.
 Ruido Rosa, Pink Noise, muy similar al ruido de banda estrecha aunque
excluyendo a la frecuencia en estudio.
 Speech Noise por convención se describe en inglés. Es ruido blanco con
una disminución de la densidad espectral de 12 dB. por octava a partir de
1000Hz. hacia las frecuencias altas.
Consideraciones para el enmascaramiento por vía aérea
El cráneo reacciona de manera distinta para cada frecuencia por lo que se
recomienda utilizar valores de atenuación interaural independiente para cada
22
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
frecuencia en estudio. Esta atenuación interaural o audición cruzada es definida
por Katz como la reducción o pérdida de energía de un sonido, desde el oído
evaluado a la cóclea del oído no evaluado. Goldstein recomienda los siguientes
valores: (20)
FRECUENCIA (Hz)
ATENUACIÓN (dB)
125
35
250
40
500
40
1.000
40
2.000
45
4.000
50
8.000
50
Tabla nº 4: Atenuación por cada frecuencia (20)
Utilizando fonos de inserción se puede aumentar la atenuación interaural
como se muestra en el siguiente ejemplo con fono intraconducto Eartone:
FRECUENCIA (Hz)
ATENUACIÓN (dB) Eartone 3A
Atenuación TDH.39 (dB)
250
95
50
500
95
60
1.000
85
60
1.500
75
55
2.000
75
60
3.000
85
60
4.000
80
65
8.000
80
--
Tabla nº 5: Atenuación interaural comparativa de los auriculares intraconducto EARTONE 3ª y los
auriculares supraaurales TDH-39 con almohadillas MX-41/AR (Killion,1985).(20)
23
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
La vía aérea se enmascara cuando en la frecuencia a estudiar existe una
diferencia de una atenuación interaural o más entre el umbral auditivo de la vía
aérea del oído estudiado y el umbral óseo del oído no estudiado, usando como
referencia los valores de atenuación interaural anteriormente descritos.
Clínicamente cuando estamos midiendo los umbrales aéreos y aún no tenemos
certeza sobre los umbrales óseos, se debe aplicar el mismo criterio anterior, es
decir, se enmascara cuando en la frecuencia que se está evaluando existe una
diferencia de audición por vía aérea del oído estudiado y no estudiado de una
atenuación interaural. (9)
Consideraciones para el enmascaramiento por vía ósea
Al apoyar el vibrador en la mastoides de un oído, la señal llega a la otra
cóclea casi sin pérdida auditiva es decir la atenuación es de 0 dB. Clínicamente
puede haber diferencias de 5-10 dB. debido a alguna variación subjetiva de
resultados, colocación del vibrador, diferencias debido a la piel y forma del
cráneo y mejor transmisión de altas frecuencia si el punto de aplicación de
vibrador es más cercano a la cóclea.
Como esta atenuación es casi nula por vía ósea se debe enmascarar
siempre. Si no se realiza este procedimiento se está evaluando la vía ósea del
mejor oído. La excepción para no hacerlo es sólo cuando la vía aérea y la ósea
coinciden o sólo hay una diferencia de 10 dB. Debido a que la ósea real estará
siempre entre la vía ósea no enmascarada y la aérea, y no puede ser más baja
que la aérea, la ósea que se mide es la real.
24
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Consideraciones para el enmascaramiento para la Discriminación de la Palabra
Se debe enmascarar cuando la intensidad de presentación de palabras en el
oído evaluado y P.T.P. aéreo u óseo del oído no evaluado difieran en una
atenuación interaural; 40 dB. El ruido enmascarante utilizado es Speech Noise.
Procedimientos para enmascarar tanto vía aérea como vía ósea
Existen varios métodos y procedimientos descritos para enmascarar el oído
que no se desea evaluar como el método Sensory-neural Acuity Level (S.A.L.),
método de Rainville, método de Sebastián, entre otros. Sin embargo, en este
trabajo sólo se describen los métodos más usados en la práctica clínica que son
el método de Hood modificado y las fórmulas para determinar el nivel mínimo y
máximo de enmascaramiento a utilizar.
El método de Hood modificado también se denomina de desplazamiento del
umbral, de plateau (meseta) o psicoacústico el cual fue descrito por Hood en
1960. Se utiliza ruido de banda estrecha para evaluar ambas vías auditivas.
Se aplica por vía aérea ruido de banda estrecha a 10 dB. sobre el umbral
auditivo aéreo de la frecuencia del oído que se desea enmascarar. Luego se
determina el umbral auditivo de la vía que se esté evaluando (aérea u ósea), de
la frecuencia del oído a evaluar. Con este umbral obtenido se aumenta en 10
dB. la intensidad del enmascaramiento aplicado y se verifica el umbral obtenido
en el oído evaluado. Si se mantiene el umbral obtenido, se aumenta por
segunda vez en 10 dB. más el ruido enmascarante y se vuelve a verificar si se
mantiene el umbral. De mantenerse éste se repite por tercera y última vez el
incremento de 10 dB. del ruido enmascarante y se vuelve a verificar que se
mantenga el umbral. Si éste se mantiene, esa medición se considera el umbral
real. Si el umbral del oído examinado va cambiando por cada incremento, se
25
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
debe repetir el procedimiento antes descrito hasta que el umbral del oído
evaluado se mantenga, es decir, se encuentre una meseta con 3 incrementos
consecutivos del ruido enmascarante.
Determinación de niveles mínimos y máximos de enmascaramiento
Se debe conocer el umbral de conducción ósea del oído no evaluado para
determinar si el enmascaramiento es necesario y los umbrales de conducción
aérea en el oído no evaluado para determinar cuánto se necesita para
enmascarar.
Los siguientes conceptos se deben tener presente para aplicar las fórmulas
correctamente.
Nivel de Enmascaramiento Efectivo (E.M.L.), se refiere a la cantidad de
ruido que se necesita usar para enmascarar. Indica el nivel en el cual el
umbral de una persona es cambiado por el enmascarador. Este valor es
muy importante en audiología porque si existe audición cruzada en el
oído no evaluado, le permite al audiólogo elevar el nivel de audición de la
persona lo suficiente en el oído no evaluado como para evitar ese
fenómeno. Si se entrega suficiente enmascaramiento para prevenir la
audición cruzada y la persona todavía responde en el mismo nivel a la
señal entregada en el oído evaluado, entonces obviamente no hubo
audición cruzada en la búsqueda del umbral previo.
Enmascaramiento Mínimo (Min Mask), es el cambio de umbral
significativo más pequeño, 5 dB., en el oído no evaluado debido al ruido
enmascarante que es entregado en dicho oído.
26
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Enmascaramiento inicial (Init Mask) el cual es definido por Katz como la
primera señal de enmascaramiento entregado para evitar la audición
cruzada
en una
frecuencia
particular.
Idealmente,
el
nivel
de
enmascaramiento inicial necesita estar en el nivel de enmascaramiento
mínimo o de preferencia más arriba. Debe ser lo suficientemente fuerte
para cambiar el umbral en forma significativa y no ser tan elevado como
para sobreenmascarar el oído evaluado. Debe dar una indicación
inmediata si el tono fue escuchado contralateralmente y minimizar el
número
de
pasos
para
enmascarar.
Katz
propone
que
este
enmascaramiento inicial sea de 30 dB. por sobre el umbral aéreo de una
persona en el oído no evaluado. Si el enmascaramiento en el oído no
evaluado no produce cambios en los umbrales del oído evaluado,
entonces no se necesita más enmascaramiento. Sin embargo, si el
umbral varía en 20 dB. o más como resultado del enmascaramiento
inicial, se necesita enmascaramiento adicional. (9)
Enmascaramiento máximo (Max Mask) según Studebaker en 1967 y
comentado por Katz, (9) es el nivel más alto de enmascaramiento aéreo
efectivo que se puede usar sin sobreenmascarar el oído evaluado.
Fórmula de Enmascaramiento máximo según Katz
AI + VO (de oído evaluado)
AI: Atenuación Interaural
VO: Vía Ósea
Tabla nº 6: AI determina la cantidad que se necesita para llegar a la cóclea opuesta y VO
determina cuánto más o menos es permitido.
27
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Efecto de Oclusión
Cuando un oído es cubierto por un auricular, se produce una alteración en
las respuestas de conducción ósea. El cambio es una mejora falsa, pero
medible, en el umbral de conducción ósea en el oído no evaluado. Es un factor
a considerar cuando el oído no evaluado es normal o con hipoacusia
sensorioneural,
por
lo
que
en
esos
casos
se
debe
aumentar
el
enmascaramiento para anular la presión sonora adicional que es transmitida a
la cóclea, según Sanders (1978), citado en Katz (9). Las frecuencias que se
afectan por el efecto de oclusión son: 250, 500 y 1000 Hz. Se sugiere aumentar
el nivel del enmascaramiento en dichas frecuencias como se señala a
continuación.
250Hz
500Hz
1000Hz
15 dB
15 dB
10 dB
Tabla nº 7: Goldstein y Mewman , 1994 citado por Katz.(9)
Audiometría de Alta Frecuencia
En la evaluación audiométrica clásica no se consideran los umbrales
auditivos para frecuencias más altas que 8.000 Hz. Sin embargo, a partir de la
década de 1960 se comenzó a explorar la audición en altas frecuencias ya que
se descubrió que las células ciliadas de los animales tratados con sustancias
ototóxicas iniciaban su degeneración en la zona de las frecuencias más agudas
y también se observó que la hipoacusia inducida por un traumatismo acústico se
iniciaba por el límite superior de la banda frecuencial. Para realizar este tipo de
audiometría se requiere un audiómetro capaz de emitir tonos puros de altas
frecuencias para poder explorarlas sobre 8.000 a 18.000 o 20.000 Hz.
En este tipo de audiometría también se parte con el mejor oído utilizando la
misma técnica para encontrar el umbral que en la
audiometría
convencional,
28
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
partiendo con la frecuencia 8.000 Hz., continuando con 10.000, 12.000, 14.000
HZ. y así sucesivamente hasta 18.000 o 20.000 Hz. Por el momento no se
ofrece la posibilidad de realizar enmascaramiento mediante ruido blanco o de
banda estrecha que alcance las frecuencias necesarias, aunque realmente el
problema es poco importante debido a la escasa presencia de lateralización por
vía aérea. Estas mediciones se utilizan en investigación, es decir, para conocer
más de cómo funciona el oído en su totalidad y como un procedimiento clínico
de monitoreo de pacientes expuestos a
situaciones
que
pueden causar
daño al oído interno como trauma acústico, ototoxicidad o presbiacusia. (20)
Medida supraliminal de la audición
Las pruebas supraliminares corresponden a una serie de pruebas realizadas
en pacientes con hipoacusias sensorioneurales, que se caracterizan por utilizar
como estímulos, sonidos cuya intensidad está por encima del umbral auditivo.
El estudio de la audición supraliminar permite la evaluación de las siguientes
perturbaciones o disfunciones en el sistema auditivo.
Distorsión de intensidad o reclutamiento, es decir, una relación anormal
entre sonoridad, sensación psíquica de intensidad, e intensidad física del
estímulo.
Distorsión de frecuencia o diploacusia, es decir, dos sonidos de la misma
frecuencia se perciben con dos tonalidades distintas en cada uno de los
dos oídos. Se estudia a través de una anamnesis y en general es preciso
contar con un cierto conocimiento musical.
Distorsión de tiempo o duración de una sensación anormalmente larga o
en otros casos fatiga auditiva.
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Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Las dos primeras alteraciones orientan a la presencia de una patología
sensorial y la distorsión del tiempo a una patología neural. (20)
Imagen nº 6: Esquema resumen de las principales características de las lesiones sensoriales y neurales .
A continuación se expondrán las diferentes pruebas supraliminares que
orientan a patologías cocleares y neurales y que consideran las alteraciones
anteriormente expuestas.
Pruebas que orientan a patologías cocleares
El concepto de reclutamiento se refiere al fenómeno descrito por Fowler en
los años mil novecientos treinta, y consiste en la distorsión de la sensación
sonora, características de las cocleopatías. Es la capacidad de ciertos oídos
con hipoacusia, que no perciben a intensidades umbrales, de oír con igual o
más intensidad un estímulo de mayor amplitud. Esto se debe a que si existe
30
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
una lesión en las célula ciliadas externas, las encargadas de amplificar las
señales débiles entre otras cosas, las señales de baja intensidad no son
percibidas ni amplificadas, en cambio las señales intensas que impactan
directamente en las células ciliadas internas se perciben normalmente. Existen
numerosos métodos para medir el fenómeno de reclutamiento, exponiendo a
continuación los más utilizados.
Nivel de Molestia Auditiva o Loudness Disconfort Level L.D.L
Esta prueba descrita por Hood y Poole, 1966 consiste en buscar el umbral
de molestia auditiva principalmente en las frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000
Hz. En sujetos normales aparece a más de 80 dB. sobre el umbral,
aproximadamente entre los 100 y 110 dB. de intensidad. En sujetos que
presentan distorsión de la sonoridad aparece antes de los 80 dB. sobre el
umbral auditivo. Este estrechamiento del campo auditivo o campo auditivo
acortado, indica reclutamiento. Tiene lugar en los casos de sordera de
percepción con lesión coclear.
Las instrucciones son señaladas al paciente indicándole que va a escuchar
unos pititos que van a ser cada vez más fuerte y debe levantar su mano, o
apretar el pulsador al momento que le moleste y éste cesará inmediatamente.
Una vez realizada la audiometría tonal liminar, se selecciona la frecuencia a
estudiar, se comienza a entregar un estímulo discontinuo que se inicia a nivel
umbral y que va aumentando de a 5 dB. en forma constante. El evaluador
detiene inmediatamente la prueba, cuando el paciente señala que el estímulo le
molestó.
La intensidad a la cual se encontró el umbral de molestia auditiva se anota en
el audiograma en la frecuencia estudiada, con un triángulo rectángulo a derecha
31
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
o izquierda de la línea de la frecuencia, según el oído evaluado. Se debe
recordar utilizar el color rojo para el lado derecho y azul para el izquierdo. Si el
paciente además refiere algiacusia o dolor, que en algunos pacientes coincide
con el umbral de molestia, se debe rellenar todo el símbolo correspondiente a la
frecuencia que lo manifiesta. De no haber molestia auditiva se anota L.D.L (-) al
final del audiograma.
Imagen nº 7: Audiograma con la gráfica de L.D.L.
Método de equiparación binaural de Fowler o Alternate Binaural Level Balance
(A.B.L.B.)
Este método descrito por Fowler en 1936, está basado en la comparación de
la sensación de intensidad entre el oído hipoacúsico y el normo oyente o menos
hipoacúsico, basado en el conocimiento que a intensidades por sobre los 50 dB.
el oído con reclutamiento percibirá igual o mejor la sensación sonora con
respecto al oído sano o sin reclutamiento.
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Nora Gardilcic V.
Esta prueba se realiza cuando existe una diferencia por vía aérea entre
ambos oídos de al menos 30 dB. y un umbral en el oído sano mejor de 25 dB.
en la frecuencia utilizada para el estudio (23). Se requiere de audiómetro de dos
canales y no es posible realizarla en los casos siguientes:
Audición unilateral
Perfiles audiométricos similares en los dos oídos
Excesiva diferencia de audición entre ambos oídos
Pérdidas auditivas significativamente importantes
Una vez realizada la audiometría tonal liminar se verifica la diferencia por vía
aérea antes mencionada. Se puede realizar en las frecuencias 500 – 1000 –
2000 y 4000 Hz. Se inicia eligiendo una frecuencia y se explica al paciente que
va a escuchar dos tonos, uno en cada oído. Luego se aumenta la intensidad en
el oído mejor y por el otro se iniciará un aumento gradual hasta que equipare la
sonoridad del primero. El paciente avisa cuando lo escucha igual.
En el oído sano se entregan 20 dB. por sobre el umbral auditivo y en el oído
con la hipoacusia se pone a nivel umbral y se va aumentando de 5 en 5 dB. la
intensidad de este último hasta que el paciente indique que en ambos oídos la
sonoridad es igual. Una vez equilibrada la sensación de volumen, se comienza
a elevar 20 dB. en el oído mejor y después se aumenta la intensidad en el
contrario, nuevamente de 5 en 5 dB. hasta que el paciente manifieste que
escucha igual en ambos oídos. Se sigue así hasta que el paciente equipare
intensidades, se llegue al límite de la salida del audiómetro o hasta que se
encuentre el umbral de molestia auditiva del paciente. Se continúa el mismo
procedimiento en otras frecuencias.
Los resultados se anotan en el mismo audiograma usando la misma
simbología que en la audiometría, círculo rojo para el oído derecho hacia la
izquierda de la abscisa correspondiente a la frecuencia examinada y equis azul
33
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
hacia la derecha. Se unen mediante un trazo recto. Ambos símbolos se ponen
en la línea horizontal que señala la intensidad que se ha debido dar para igualar
la sensación.
Se ejemplifica en el cuadro siguiente.
Imagen nº 8: Audiograma con la gráfica de Fowler
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Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Imagen nº 9: Gráfico de la interpretación de la Prueba de ABLB (9)
Existe otra prueba llamada Balance auditivo monoaural bitonal de Reger
(1936), la cual se utiliza en los casos de sorderas bilaterales en las que no es
posible hacer la prueba de Fowler. Se efectúa el balance con un mismo oído
aplicando alternadamente dos tonos. Es poco usado por la dificultad subjetiva de
interpretación y por la necesidad de que existan 30 dB. por lo menos entre dos
tonos en el mismo oído.
Inversión del Weber audiométrico (I.W.A.) Dr. Juan Viada
Esta prueba biaural requiere una diferencia de al menos 20 dB. entre ambos
oídos en la frecuencia que se quiere estudiar. Cuando existe una hipoacusia
sensorioneural unilateral de al menos 20 dB. de diferencia, al estimular a
intensidad umbral, el paciente referirá oír por el oído mejor. Si aumentamos la
intensidad del estímulo en forma progresiva, puede ocurrir que llegado a cierto
nivel, el fenómeno descrito no se produzca y el paciente comience a oír en forma
igual por ambos oídos o que se invierta y escuche mejor por el oído hipoacúsico.
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Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Se realiza en frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000 Hz. En esta prueba se
posiciona el vibrador óseo en la frente del paciente y se le da un estímulo
intermitente a nivel umbral. Se le dice al paciente que va a escuchar un sonido y
que debe señalar hacia dónde lo oye. Luego se va subiendo la intensidad de a 5
dB. pudiendo realizarse la prueba hasta el máximo de salida del vibrador óseo.
En el audiograma se anota en la línea de la frecuencia estudiada, hacia
dónde oye el paciente igual como se anota el Weber, con flechas rojas hacia el
oído derecho y azules hacia el oído izquierdo.
Imagen nº 10: Gráfico de la representación gráfica de I.W.A
La prueba se considera negativa si al estimular con intensidades crecientes
se sigue oyendo por el oído mejor y positiva si al aumentar la intensidad del
estímulo, éste se comienza a escuchar hacia la línea media o se oye en el oído
peor, siendo esto último señal de sobre-reclutamiento. Cabe señalar la
posibilidad de falsos positivos cuando se trabaja con altas intensidades.
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Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Diploacusia
Dos sonidos de la misma frecuencia se perciben con dos tonalidades
distintas en cada uno de los dos oídos. Para evaluar este aspecto existe la
prueba Balance del Volumen Monoaural o Monaural Loudness Balance (MBL),
la cual se aplica en hipoacusias sensorioneurales unilaterales o asimétricas y
consiste en comparar el aumento de volumen en una frecuencia en que el
paciente posee audición normal
versus el aumento del volumen en una
frecuencia en la que el paciente tiene una pérdida auditiva.(21)
Limen diferencial
Este concepto se basa en que pacientes con lesiones cocleares, pueden
detectar pequeñas variaciones en los umbrales de intensidad para tonos puros.
En sujetos normales el umbral diferencial de intensidad es igual o superior a 2
dB. En hipoacusia sensorial, este umbral se acorta a 1 dB. e incluso menos.
Detección de pequeños cambios de intensidad o Short Increment Sensitivity
Index (S.I.S.I.)
Es una prueba monoaural que fue descrita por Jerger y que se basa en el
supuesto que las personas con hipoacusias de tipo cocleares, que reclutan,
presentan una mayor capacidad para detectar pequeños cambios de la presión
sonora próximos al umbral (23). Jerger en 1961 sugiere, según es citado por
Katz, (9) que esta prueba no debe ser visualizada como un test de reclutamiento,
sino más bien un test para determinar sitio de la lesión y se debe complementar
con los estudios de balance de sonoridad. Para esta prueba se requiere de un
audiómetro con la posibilidad de tomar el sisigrama.
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Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Se realiza audiometría tonal liminar y se selecciona la frecuencia a investigar
que puede ser 500, 1000, 2000 y 4000 Hz; de preferencia las dos últimas. Se le
indica al paciente que escuchará un tono continuo y de vez en cuando percibirá
un pequeño aumento en la intensidad. Debe levantar la mano o apretar el
pulsador cuando esto pase. Una vez que ha comprendido las instrucciones, la
prueba comienza dando un tono puro de 20 dB. sobre el umbral en el oído a
investigar y se entregan incrementos de 5 y luego de 3 dB. para condicionar al
paciente. Se cuantifican los incrementos percibidos por el paciente sólo a 1 dB.
Cada uno de estos incrementos tiene un valor de un 5% y el puntaje máximo es
de 100%. Los sujetos normales no detectan incrementos de 1 dB. o menos. Los
resultados se expresan en porcentajes de aciertos para cada
frecuencia
anotados en un sisigrama.
SISI GRAMA
512Hz
1024Hz
2048Hz
4096Hz
OD
0%
60%
70%
80%
OI
50%
50%
70%
100%
Tabla nº 8: Gráfico de la representación gráfica de la prueba SISI.
Ejemplo SISIGRAMA Tipo I. (7)
20% o menos de aciertos se considera reclutamiento negativo o normal.
20 – 60% de aciertos, es resultado dudoso.
60% o más de aciertos, reclutamiento positivo o lesión coclear.
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Nora Gardilcic V.
Los resultados son altos en las lesiones cocleares, como en los síndromes
de Méniere. En oídos normales e hipoacusias de transmisión son bajos y
variables en las presbiacusias. (20)
En hipoacusias moderadas conviene colocar 30 dB. sobre el umbral tonal y
en las profundas 10 dB. Se debe cautelar las diferencias entre las vías aéreas
de
ambos
oídos
por
la
posibilidad
de
utilizar
en
algunos
casos
enmascaramiento. Es recomendable no realizar la prueba a intensidades
mayores de 60 dB. debido a la mejor posibilidad de percibir un mayor número
de incrementos de 1 dB. lo que baja la confiabilidad de la prueba.
Pruebas que orientan a patologías neurales
La adaptación auditiva es un fenómeno normal que se manifiesta después
de escuchar un sonido continuo al menos durante 60 segundos y corresponde a
una disminución de la frecuencia de descarga neural, la cual se recupera
inmediatamente tras eliminar el estímulo. Es independiente de la intensidad de
éste. La fatiga post-estimulatoria también es un fenómeno normal y ocurre
luego de presentarse el estímulo durante un cierto tiempo. Esta caída
postestimulatoria transitoria de la sensación sonora aumenta de forma
proporcional al nivel de intensidad del estímulo, especialmente sobre 70 dB. Es
de más lenta recuperación que la anterior.
En las patologías auditivas retrococleares, existen dos fenómenos que
consisten en la distorsión de la temporalidad de la sensación sonora; el
fenómeno de fatiga auditiva peri - estimulatoria y el de adaptación auditiva
patológica. El primer fenómeno se caracteriza por la disminución de la
sensación sonora al corto tiempo de estar oyendo estímulos de alta intensidad y
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Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
de lenta recuperación. En cambio la adaptación auditiva patológica ocurre una
habituación a los pocos segundos de escuchar estímulos de baja intensidad o
cercanos al umbral con un período de recuperación posterior patológicamente
aumentado.
Las pruebas para evaluar la adaptación auditiva patológica son:
Tone Decay, Test de Carhart o Prueba de deterioro del umbral tonal la cual fue
descrita por Carhart en 1957 y consiste en emitir en el oído un tono continuo a
intensidad umbral o a 5 dB. sobre el umbral (15) y se va aumentando en 5 dB.
hasta que se encuentre un nivel en el cual el tono sea oído en forma continua
durante 60 segundos. Se le explica al paciente que va a escuchar un tono
continuo y que debe avisar cuando deje de oírlo. Se debe tomar el tiempo
durante el cual el paciente está oyéndolo. Cuando avisa que dejó de escucharlo
y ha transcurrido menos de un minuto, se aumenta la intensidad en 5 dB. y así
sucesivamente hasta que se encuentra un nivel en el cual el tono es escuchado
por 60 segundos sin interrupción o hasta la máxima salida del audiómetro. Se
realiza en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000 Hz.
Se consignan en un gráfico los resultados en dB. de deterioro.
CARHART
512Hz
1024Hz
2048Hz
4096Hz
OD
10dB
15dB
20dB
40dB
OI
0dB
0dB
0dB
0dB
Tabla nº 9: Gráfico de la representación gráfica de la prueba de CARHART.
40
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Si la cifra obtenida es igual o mayor a 25 dB. se calcula la velocidad de
deterioro utilizando la siguiente fórmula.
Velocidad de Deterioro:
dB. deteriorados x 60 sgdos
Tiempo total de la prueba en sgdos
El resultado se indica de la siguiente manera:
Tipo I: No sobrepasa de 5 dB. en 500 o 1000 Hz. o no es mayor de 10 y
15 dB. en 2000 y 4000 Hz. respectivamente. Está presente en sujetos
normales o con hipoacusia de conducción.
Tipo II: Corresponde a cualquier cifra entre 5 y 20 dB. en los 500 Hz o
1000 Hz., entre 10 y 25 dB. en 2000 y entre 15 y 30 dB. en 4000 Hz.
Presenta en el 10 % de lesiones cocleares y de tronco cerebral y 5% de
las lesiones neurales.
Tipo III: Magnitud de deterioro sobrepasa el máximo para el tipo II
habiendo dos trazados característicos. Aquel donde el paciente logra
escuchar el estímulo durante un minuto antes de alcanzar la máxima
salida del audiómetro y aquel donde no es posible encontrar una meseta
por lo que se va aumentando la intensidad del estímulo hasta la salida
máxima del audiómetro. Característico de lesiones retrococleares en que
el deterioro se encuentra menor a 15 dB. por minuto.
Tipo IV: Deterioro muy rápido, mayor a 15 dB por minuto. Está presente
únicamente en lesiones neurales.
Además de diferenciar entre lesiones cocleares y neurales, esta prueba
demuestra la presencia de una adaptación auditiva patológica en un cierto
41
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
porcentaje de los pacientes con lesiones de tronco cerebral con hipoacusia o
con audición normal. (15)
Los test para evaluar fatiga peri-estimulatoria son:
Test de Adaptación Supraumbral o Supra-threshold Adaptation Test o STAT.
Jerger y Jerger en 1975 desarrollaron esta prueba basándose en la
observación de la adaptación anormal o fatiga asociada a patologías
retrococleares y que ésta ocurriría primero en las frecuencias de alta intensidad.
Es una prueba diseñada para estudiar el deterioro en una forma fácil y rápida.
El test se realiza en las frecuencias 500, 1000, 2000 Hz. y el paciente no debe
presentar reclutamiento. En el oído a examinar se entrega tono puro a 110 dB.
HL durante un minuto y en el oído contralateral se envían 90. dB HL de Ruido
Blanco. El paciente debe avisar cuando deje de oír el tono puro. Se debe
esperar al menos un minuto al realizar la prueba entre frecuencia y frecuencia.
Los resultados se consignan con un cuadro usando signos + (positivo) y –
(negativo).
S.T.A.T.
500 Hz
1000 Hz
2000 Hz
OD.
(+)
(+)
(+)
OI.
(-)
(-)
(-)
Tabla nº 10: Gráfico de la representación gráfica de la prueba STAT.
(+) Si el paciente oye por menos de 60 segundos lo que indica lesión
retrococlear.
(-) Si el paciente escucha el tono durante los 60 segundos.
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Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
La prueba de STAT es más efectiva en la identificación de patologías
retrococleares, cuando los resultados positivos están por debajo de la
frecuencia 2.0 KHz. (19)
Logoaudiometría o Audiometría verbal
Capacidad de una persona para entender el habla como el parámetro
mensurable más importante en el estudio de la función auditiva (20), ya que
muchas veces los valores obtenidos en la audiometría, para vía aérea u ósea,
no se condicen con lo obtenido en la audiometría verbal.
Clasificación de las pruebas verbales
Existen dos tipos de clasificación de las pruebas verbales; pruebas liminares
y pruebas supraliminares. Los resultados de estas pruebas se anotan en un
gráfico denominado logoaudiograma. En las ordenadas se anotan los
porcentajes de los resultados de las pruebas y en las abscisas a las
intensidades a las cuales el paciente responde.
Las pruebas liminares buscan el umbral o mínimo nivel de intensidad a la
que el sujeto responde. Se estudia cada oído por separado a través de los
auriculares del audiómetro. El resultado obtenido se registra en decibel (dB).
Umbral de Detección Verbal o Speech Detection Threshold (SDT) el cual
indica cuando se detecta la voz, sin necesidad de que se entienda su
significado. Se comienza
presentando una palabra a 0 VU y se va
manipulando el dial de intensidad del audiómetro en pasos de 5dB. hasta
que el habla sea escuchada (9).
43
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Umbral de Recepción Verbal o Speech Recognition Threshold (SRT) el
cual indica la intensidad a la que el individuo puede repetir correctamente
el 50% de las palabras presentadas. Se deben seguir tres pasos:
1. Explicarle al paciente que va a oír una lista de palabras, cada vez
a menor intensidad las cuales debe repetir una por una.
2. Se inicia presentando al paciente dos palabras de la lista
específica a 30-40 dB. por encima de lo que se sospecha sea su
umbral. Si las repite correctamente, bajar 10 dB. y presentar otra.
Continuar bajando hasta que la respuesta sea incorrecta.
3. Luego se incrementa 15 dB. y se presentan 4 palabras para que
repita. Si lo hace correctamente, bajar 5 dB. y seguir hasta que
sólo repita dos palabras. El umbral de recepción verbal estará a la
intensidad a la que repitan correctamente dos de las cuatro
palabras. Si en 5dB. pasa de oír más de la mitad a menos de la
mitad, el umbral estará a la mínima intensidad a la que repitieran
correctamente más de la mitad de las palabras.
Será necesario enmascarar el oído contrario, siempre que la vía aérea del
oído que se explore sea peor que la ósea del oído contrario en 40 dB. o más.
El SRT se sitúa entre 5 y 10 dB. por encima de la media del umbral tonal de las
frecuencias conversacionales (0.5, 1.0, 2.0 KHz.). Este umbral nos da la base
para calcular la intensidad para evaluar la máxima discriminación del sujeto.(20)
Las pruebas supraliminares buscan la función auditiva por sobre el umbral
tonal de una persona, tratando de detectar y cuantificar cualquier desviación de
la capacidad normal de discriminación de un oído sano. Son fundamentales
para la adaptación de audífonos en personas mayores.
44
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
La prueba de discriminación de la palabra o Umbral de Máxima
Discriminación (UMD) busca cuantificar la capacidad de distinguir señales
verbales. Una vez que se encuentra el SRT del paciente, hay que subir la
intensidad en 30 dB. y se le dicta una lista de palabras para cada oído a través
de un micrófono. El paciente debe repetir cada palabra y el evaluador debe
anotar los errores. Si el paciente no responde, subir 10 dB. y volver a pasar la
lista. Se consigna el porcentaje de palabras que repite correctamente y la
intensidad de estimulación. La discriminación obtenida será la máxima
discriminación de ese paciente, siendo la mejor condición de respuesta
equivalente al 100%.
En el caso de las hipoacusias sensorioneurales se debe cautelar el aumento de
la intensidad por posible reclutamiento. En la práctica clínica es frecuente
buscar solamente el porcentaje de máxima discriminación utilizando el valor del
P.T.P más 30 dB. HL.
Las listas que clínicamente más se ocupan actualmente en Chile son:
Monosílabos de Rosenblüt &
Cruz (Lista de monosílabos
seleccionados al azar, por familiaridad y frecuencia de uso).
Bisílabos de Godoy (Listado de bisílabos para niños, Flgo. Cristián
Godoy Barrera, Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago Chile).(anexo
d)
45
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
La gráfica de anotación es:
Imagen nº 11: Gráfico para la anotación de la Logoaudiometría.
A) Curva Normal. B) Hipoacusia de Conducción (7)
Imagen nº12: Gráfico para la anotación de la Logoaudiometría
C) Hipoacusia Sensorioneural. D) H.S.N. con reclutamiento (7).
La alteración en la discriminación de un paciente dependerá del umbral
auditivo y del tipo de hipoacusia. Por ejemplo, con un daño de tipo retrocolear
habitualmente se asocia un porcentaje en discriminación muy por debajo
relación al umbral auditivo.
46
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
El valor de esta prueba reside en lo estable de su resultado, en relación al
umbral tonal de las frecuencias conversacionales. Si la diferencia entre uno y
otro es de más de 15 dB. se ha de sospechar que, la audiometría tonal no es
fiable, la técnica no ha sido lo suficientemente cuidadosa, el equipo está mal
calibrado o estamos frente a un simulador.(20)
Otras Pruebas Supraliminares utilizadas en la práctica clínica.
Pruebas de Simulación y Disimulación: Existen algunos pacientes que por
variados motivos ya sea emocionales, laborales y/o de indemnización, exageran
o disimulan su problema auditivo. Para evaluar a estos pacientes existe n
pruebas subjetivas adicionales a la audiometría clásica tales como:
Audiometrías seriadas u obtención de umbrales en diferentes ocasiones:
Esta modalidad es la más simple para descubrir simuladores y consiste
en tomar a los menos tres audiometrías en días diferentes. Si se
encuentran variaciones en las curvas de más de 10 dB., posiblemente se
está frente a un simulador.
Prueba de Lombard: Esta prueba consiste en la regulación de la propia
voz que se obtiene por el reflejo cocleofonatorio. De forma refleja,
acomodamos la intensidad de nuestra voz a la del ruido ambiental
denominado retroalimentación cocleorecurrencial. Se le pide al paciente
que lea un texto en voz alta a una intensidad constante. Se le aplica un
ruido enmascarante de banda ancha que va aumentando en intensidad.
El paciente no percibe estos aumentos de intensidad y comienza a elevar
la intensidad de su voz al leer, lo que confirma que el sujeto escucha
adecuadamente. Si el paciente es sordo este fenómeno no ocurre y el
paciente seguirá leyendo a la misma intensidad de voz.
47
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Prueba de Stenger: Este test se utiliza en hipoacusias unilaterales
simuladas. El principio de Stenger señala que cuando dos tonos iguales,
pero de diferente intensidad llegan a ambos oídos, sólo se oirá el más
fuerte. Cuando llega el tono más fuerte al oído con sordera simulada, el
paciente deja de responder, debido a que percibe que todo el sonido está
llegando de ese lado. Los pacientes que realmente presentan una
hipoacusia unilateral seguirán escuchando el sonido en el oído opuesto.
Prueba de Doerfler-Stewart: Esta prueba se basa en el hecho que el
ruido de fondo artificial enmascara la percepción de la voz si sobrepasa
los 15 dB. HL por sobre el umbral. Se realiza una logoaudiometría y
luego se repite la misma aplicando ruido
enmascarante. Se va
aumentando la intensidad del ruido en 10 dB., hasta que el sujeto no
responda. El punto donde el sujeto deja de oír, restando los 10 dB., nos
indicará el verdadero umbral de deficiencia auditiva. El simulador, con un
leve aumento de la intensidad del tono enmascarante deja de contestar,
resultando una logoaudiometría diferente.
Prueba de Carhart: Este test compara la audiometría convencional con la
audiometría vocal. Una vez realizada la audiometría convencional se
realiza la logoaudiometría. La lista de palabras se envía al oído con
intensidad superior al umbral. Luego se va disminuyendo de a 5 dB. y se
continúa con la prueba hasta que el paciente no responda de manera
adecuada. El simulador no se da cuenta que la intensidad va
disminuyendo porque sigue respondiendo en forma correcta a las
palabras habiendo una disparidad entre ambas mediciones.
Prueba de Azzi: Se basa en el uso de la propia voz del paciente como
ruido enmascarante por lo que requiere un aparato complementario al
audiómetro. Se le solicita al paciente leer un texto en voz alta. La voz de
la personas es captada por un micrófono, retardada y mandada de vuelta
48
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
a través de auriculares al oído que supuestamente tiene la hipoacusia.
En el paciente sordo, la voz propia retardada no le impide seguir leyendo,
pues no la oye hasta que pase el umbral, en cambio al simulador se le
imposibilita seguir leyendo. (20)
Acufenometría o Tinnitumetría
Un síntoma muy común de consulta otorrinolaringológica es la presencia de
un acúfeno. Éste es la percepción por parte del paciente, de un sonido
persistente que se origina en el oído, el cual puede ser objetivo o subjetivo. La
mayoría de ellos los refieren como molestia casual y pasajera,
pero una
pequeña parte de estos acúfenos pueden ser un síntoma de una lesión
potencialmente grave y es de característica persistente.
La anamnesis de estos pacientes debe considerar la forma de aparición del
tinnitus, su evolución, circunstancias asociadas con su inicio, su localización
subjetiva y
sus posibles
variaciones.
El paciente debe señalar
las
características del tinnitus como pulsátil o continuo, tonalidad, presencia de
síntomas laberínticos, antecedentes personales o familiares indicativos. Debe
indicar también circunstancias constantes como percepción del acúfeno en
silencio, por la noche, o su mayor intensidad subjetiva en relación a la tensión
nerviosa o el cansancio físico.
En la exploración audiológica se recomienda una audiometría tonal liminar y
pruebas supraliminares. Esta prueba se recomienda sólo en tinnitus unilateral.
Complementariamente se utiliza una exploración específica que consiste en
igualar el acúfeno en frecuencia e intensidad. Con un tono puro o ruido de
banda estrecha, el paciente debe señalar cuando el sonido sea similar al
acúfeno que él percibe en el oído opuesto al estimulado. Se puede realizar
49
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
inhibición residual que consiste en estimular el oído que presenta el ruido con
10 dB. sobre el valor obtenido en dicha frecuencia, durante un minuto.
El acúfeno puede disminuir o desaparecer por un tiempo variable. Si logra
desaparecer se considera periférico y sugiere una buena respuesta ante
tratamiento mediante algún dispositivo enmascarador externo.
A continuación se muestra un cuadro resumen.
Variable
Acúfeno Objetivo
Acúfeno Subjetivo
No tan frecuente pero de
Frecuente.
Frecuencia en la clínica estudio.
Fuente de sonido
Afectación auditiva
Continuidad
Real. Producido en el
No real. Se origina por una
organismo por un proceso
disfunción de la vía auditiva.
fisiológico o patológico.
No presenta
Puede presentar alteraciones
en la agudeza auditiva.
Usualmente discontinuos
Usualmente continuos
Sensación que refiere
el paciente
Una radio mal sintonizada o
Latido – tableteo – golpeteo
una cascada de agua, entre
que puede ser o no rítmico.
otros.
Causa y/o factores de
riesgo
Exposición a ruidos o a
Origen mecánico, vascular o productos ototóxicos. Los
medicamentos
ototóxicos
muscular.
más frecuentemente asociado
Estenosis carotídea,
son los salicilatos (aspirinas)
aneurisma carotídeo, fístula y citostáticos (quimioterapia).
arteriovenosa, tumor
Enfermedad
de
Menière,
glómico timpánico o yugular, otoesclerosis con afectación
arterioesclerosis
laberíntica.
Neurinoma
o
generalizada.
cualquier hipoacusia sensorio
neural.
Referencia del paciente
Es un zumbido soplante
Tabla nº 11: Comparación existente entre Acúfenos: objetivo y subjetivo
50
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Audiometría Infantil
La tecnología hoy en día permite evaluar niños desde recién nacidos,
realizando el diagnóstico, implementación e inicio de una intervención temprana
disminuyendo los efectos negativos ya conocidos, en
presencia de una
hipoacusia.
Los lineamientos para la evaluación audiológica de niños desde el
nacimiento a los 5 años de edad, descritos por la Asociación Americana de
Habla-Lenguaje (ASHA) en el año 2004 (11), sugieren que las pruebas
conductuales no son los métodos preferidos para identificar una pérdida
auditiva ni seleccionar audífonos en infantes desde el nacimiento a los 4 meses
de edad, debido a la cooperación prolongada requerida del niño, el excesivo
tiempo que se necesita, la pobre resolución frecuencial y la pobre confiabilidad
test-retest.
Un adecuado diagnóstico de pérdida auditiva en bebés y niños pequeños
requiere aplicar una batería de prueba que incluya test conductuales y
electrofisiológicos que caractericen la hipoacusia. Posteriormente se realiza un
informe completo de los hallazgos, recomendaciones de tratamiento y manejo,
implementación de un plan para monitoreo, y habilitación de la pérdida auditiva,
otorgando asesoría y educación centrada en la familia.
La ASHA recomienda el siguiente protocolo de test de acuerdo a edad
cronológica/de desarrollo del niños.
Nacimiento a cuatro meses de edad utilizando la edad corregida para
prematuros. Cuando los infantes son muy pequeños o presentan
problemas del desarrollo, ASHA recomienda que la evaluación de niños
debería confiar principalmente en mediciones fisiológicas de la función
auditiva como los potenciales auditivos de tronco cerebral usando
51
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
estímulos de frecuencias específicas para estimar los umbrales auditivos.
Además, las Emisiones Otoacústicas (EOA) y las mediciones de
impedancia deben ser usadas para complementar los resultados del
Potencial Auditivo de Tronco Cerebral (PEAT-ABR). También se debe
considerar la historia del caso, informes de los padres/cuidadores,
respuestas conductuales observadas en los niños frente a una variedad
de sonidos, evaluación del desarrollo y evaluaciones funcionales
auditivas.
De los 5 a los 24 meses de edad. Se recomienda utilizar evaluaciones
conductuales siendo el test de elección la audiometría por refuerzo visual
(ARV).
Las EOA y PEAT deben ser realizados cuando los test
audiométricos
conductuales
son
poco
confiables,
los
umbrales
específicos por cada oído no se pueden obtener, los resultados
conductuales son poco concluyentes o se sospecha presencia de
neuropatía auditiva.
De
25
a
60
meses
de
edad.
Se
recomienda
realizar
test
comportamentales tales como audiometría por refuerzo visual o
audiometría por juego e impedanciometría siendo esto generalmente
suficiente. Se debe realizar también pruebas de percepción acústica del
habla en combinación con evaluaciones del desarrollo y evaluaciones
funcionales auditivas.(11)
Si bien las pruebas electrofisiológicas son frecuentemente usadas para
ayudar a estimar la audición periférica en infantes, en realidad no son pruebas
auditivas. La única prueba auditiva verdadera es la evaluación conductual. Los
Potenciales de Tronco Cerebral, los PEAee y las EOA, proveen información
sobre la integridad de sitios específicos dentro del sistema auditivo (Delaroche,
Thiebaut y Dauman, 2004; Gravel, 2000; Hicks, Tharpe y Ashmead, 2000;
Sininger, 1993, citados en Madell, J. 2011) (11). Sólo la evaluación
52
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
comportamental verdaderamente evalúa la audición porque mide la respuesta
de todo el sistema auditivo desde el oído externo hasta la corteza cerebral.
Permite la medición de lo que el menor actualmente percibe por lo que son
medidas de habilidades auditivas funcionales.
En el presente trabajo se describen los procedimientos conductuales
posibles a realizar en bebés y niños pequeños hasta los 5 años de edad. Al
iniciar un determinado protocolo de evaluación en niños pequeños, se debe
tener cierto conocimiento acerca del niño que se va a evaluar; tareas que el
niño es capaz de realizar, conocer su nivel cognitivo y sus habilidades físicas
con el objetivo de saber qué técnica conductual es la apropiada para él y cuáles
son sus condiciones físicas para realizar las tareas del test seleccionado. Por
ejemplo no se puede observar el giro de cabeza hacia la fuente sonora en un
bebé de 3 meses. Para obtener esta información se necesita una minuciosa
anamnesis audiológica e información de otros profesionales tratantes si los hay
(11).
La evaluación se realiza en una sala sonoamortiguada. Lo más común son
dos salas; en una está el audiólogo con el audiómetro y en la otra el niño, los
padres y el evaluador asistente. Es importante que el audiólogo tenga una
completa visión del niño para observar el estado conductual de éste y saber
cuándo debe presentar el estímulo. Ambos evaluadores necesitan ser capaces
de juzgar la presencia o ausencia de una respuesta y es importante que puedan
comunicarse entre ellos a través de auriculares o de un sistema FM.
La otra posibilidad es una sala con un evaluador que realiza ambos roles; el
de audiólogo y de asistente teniendo así más control de la situación de
evaluación. El audiómetro está dentro de la sala donde está el niño, teniendo la
precaución de que él no vea cuando es presionado el botón para dar el
estímulo, ni los controles de los juguetes del refuerzo visual.
53
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Las técnicas posibles se describen a continuación.
Audiometría por Observación de Conducta u Observación del Comportamiento
(AOC)
Esta técnica es usada desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad.
Variadas conductas se pueden observar para evaluar la audición en bebés, sin
embargo la conducta más probable de proveer respuestas a nivel umbral es el
cambio en la succión. Otras respuestas como parpadeo y movimiento de
extremidades generalmente demuestran respuestas a niveles supraumbrales.
El inicio o cese de la succión es considerada una respuesta.
Para la observación de la succión es clave la posición del bebé. Éste
necesita estar en una posición cómoda, ya sea en una silla de bebé o en los
brazos de la madre. Lo importante es que el evaluador tenga una buena visión
del niño. Si es posible se recomienda usar una cámara de video con zoom a la
boca del bebé para observar aún mejor la respuesta. La succión puede ser
observada usando una mamadera, un chupete o el pecho materno y se debe
instruir a los padres que lo traigan con hambre.
El asistente debe estar monitoreando permanentemente al bebé para estar
seguro que está cómodo. Para aquellos niños un poco más grandes el
asistente debe mantener al infante enfocado en la línea media para mantener
al niño confortable y que no se distraiga.
El estímulo usado debe ser tonos ululantes, warbles o ruidos de banda
estrecha, siendo estos últimos más fáciles para que el bebé responda
proveyendo umbrales que son 5 y 10 dB. más suaves que los obtenidos con
tonos ululantes. Los bebés oyentes responden mejor a las altas frecuencias por
lo que se recomienda iniciar la evaluación en la frecuencia 2000 Hz. a menos
que se sospeche una pérdida auditiva sensorioneural donde esta frecuencia
54
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
posiblemente estaría alterada. En ese caso, se comienza con 500 Hz. La
presentación del estímulo debe comenzar en un nivel suave levemente por
sobre el nivel que se espera encontrar una respuesta y se va incrementando en
10 dB. hasta que se observe una respuesta. Luego se debe bajar 10 dB. y subir
de a 5 dB. como en la audiometría convencional. Se debe registrar la ausencia
de respuesta hasta que sea observada al mismo nivel tres veces. Los estímulos
no deben ser presentados muy seguidos, de lo contrario se inhibe la respuesta
del bebé a ese sonido por adaptación a esa fuente sonora.
El protocolo de esta técnica AOC está en la siguiente tabla:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Traer al bebé a la sala de evaluación con hambre.
Sentar al bebé en una silla con el torso firme para que no se pueda mover mucho y así
el evaluador le pueda ver fácilmente la boca.
Se debe monitorear la conducta del niño durante la evaluación y ésta se debe detener
si el niño se muestra nervioso.
Instruir a los padres para que no respondan al estímulo del test o respondan por él.
El asistente debe mantener al niño centrado, observando las respuestas y
monitoreando la conducta de los padres.
Comenzar la evaluación a campo libre.
Comenzar la evaluación con un estímulo que esté levemente por sobre el umbral
estimado.
Inicialmente comenzar con una frecuencia baja (500 Hz.) y luego una frecuencia
aguda (2000 Hz.). Se pueden seleccionar otras frecuencias para evaluar dependiendo
de las respuestas iniciales.
Disminuir los umbrales en pasos de 10 dB. y aumentarlos en pasos de 5 o 10 dB.
hasta encontrar el umbral.
Tomar recreos tanto como los necesite para calmar al niño y aumentar el tiempo real
de test.
Si la evaluación a campo libre indica pérdida auditiva, evaluar conducción ósea.
Si el niño todavía responde o continúa haciéndolo en su siguiente sesión evalúe con
los audífonos de inserción.
Evaluar con tecnología según sea necesario.
Tabla nº 12: Pasos necesarios antes de comenzar una evaluación pediátrica. (11)
55
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Audiometría por Refuerzo Visual (ARV)
Esta técnica es usada en bebés desde los 5 a los 36 meses de edad. Los
niños en forma natural giran hacia la fuente sonora. La mayoría girará hacia la
fuente sonora un par de veces pero la conducta de girar la cabeza se habitúa al
estímulo repetitivo. Afortunadamente, este giro de cabeza puede ser moldeado
usando un procedimiento de condicionamiento que permite obtener numerosas
respuestas al estímulo auditivo. El estímulo acústico es usado para señalar al
niño que busque el refuerzo visual. El uso de un refuerzo positivo como un
juguete que se enciende o un video incrementará el número de respuestas. Las
respuestas condicionadas tienen la ventaja de ser más repetidas que las
respuestas no condicionadas y una mayor cantidad de respuestas usualmente
pueden ser obtenidas durante una sola sesión.
Las técnicas de condicionamiento visual más usadas son:
Audiometría por Refuerzo Visual descrita por Linden y Kankkunen en
1969, la cual utiliza el giro de cabeza condicionado por un juguete que se
enciende. Si el niño detecta el estímulo, se girará hacia él. El audiólogo
entonces activa un refuerzo. Después de un par de repeticiones, el niño
aprende a buscar el refuerzo cuando escucha el sonido
Respuesta Condicionada Orientada (COR) descrita por Suzuki y Ogiba
en 1960, la cual utiliza la misma técnica de condicionamiento que la
anterior. El sonido puede ser presentado por cualquiera de los dos
parlantes; izquierdo o derecho, pero el niño será reforzado sólo cuando
gire hacia el lado correcto.
En ambas, el niño necesita estar sentado de tal manera que le sea fácil
hacer el giro de cabeza, idealmente en una silla alta de bebé. Si tiene
dificultades para sentarse, debe ser puesto en una posición reclinada, ya sea
56
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
apoyándose en alguien o en una silla, para que no utilice energía tratando de
controlar su torso. (11)
Se puede usar una gran variedad de juguetes como distractores. Estos
juguetes deben ser manipulados por el que realiza la función de asistente para
que no distraigan al niño de la tarea de girar la cabeza. Este asistente puede
ser un audiólogo, un estudiante o un padre. Su trabajo es mantener al niño
atento. Si es un padre se le debe instruir para no responder frente a los
estímulos y no darle pistas al niño.
Existen dos maneras de condicionar la respuesta de giro. La primera es dar
el estímulo a la vez que el refuerzo visual donde el niño aprende a girar hacia el
refuerzo. La segunda es comenzar a observar la respuesta del niño y luego
proveerle un refuerzo cuando el niño naturalmente gire hacia el sonido. El
estímulo debe ser dado a una intensidad que se sabe que el menor responde y
cada giro debe ser reforzado. Esta evaluación se recomienda comenzarla a
campo libre para obtener información básica acerca de lo que el niño escucha.
Posteriormente se continuará con fonos de inserción o vibrador óseo.
La intensidad inicial del estímulo debe ser presentado levemente por sobre
el umbral estimado debido a que si se inicia a alta intensidad,
hay mayor
probabilidad de respuestas falsas. Se utilizan tonos puros, ululantes y ruidos de
banda estrecha, siendo estos últimos más fáciles para que el niño responda.
También se puede utilizar estímulo de habla como estímulo inicial. Al igual que
la técnica anterior se debe partir por la frecuencia 2000 Hz. o 500 Hz., esta
última si se sospecha hipoacusia sensorioneural. Esta técnica igualmente se
utiliza un vibrador óseo, especialmente en menores con pérdidas profundas de
audición. (11)
57
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
El protocolo de esta técnica ARV está en la siguiente tabla:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Siente al niño en una silla alta, en una silla para niños o en el regazo del familiar.
El asistente o el familiar mantienen la atención del niño en un juguete en posición
frontal, utilizando juguetes sin sonidos.
El estímulo auditivo es presentado a un nivel confortablemente elevado por sobre el
umbral auditivo esperado. El juguete que sirve de refuerzo se enciende y si el niño no
gira, el asistente le lleva la atención hacia dicho juguete . El estímulo auditivo y el
juguete usado para el condicionamiento se mantienen juntos por 3 a 4 segundos.
El paso n°3 es repetido hasta que el niño de forma consistente gire hacia el estímulo
auditivo.
Cuando el niño ya está condicionado, el estímulo auditivo es presentado sin el juguete
de condicionamiento/refuerzo. Si el niño se vuelve hacia el sonido, el juguete de
refuerzo es utilizado y el condicionamiento está completo.
La evaluación continúa obteniendo umbrales para una frecuencia grave (500 Hz. ) y
una frecuencia alta (2000 Hz.) El estímulo se disminuye hasta que el niño pare de
responder y después se aumenta hasta corroborar el umbral.
Frecuencias adicionales para ser evaluadas serán determinadas por las respuestas
iniciales evaluadas.
La evaluación continúa usando fonos de inserción, vibrador óseo, y equipamiento
auditivo (audífonos, implantes cocleares y sistemas FM).
El juguete de refuerzo visual se enciende sólo cuando el niño realiza un giro de
cabeza condicionado en respuesta al sonido. En caso de duda, no encienda el
refuerzo.
Tabla nº 13: Protocolos para Audiometría por reforzamiento visual. (11)
Muchos estudios han demostrados que los niños con audición normal
responden al sonido sólo ligeramente por encima de los niveles adultos y hacia
cerca del año los niños deberían estar respondiendo a los niveles que lo hacen
los adultos. Se utiliza frecuentemente en la evaluación infantil, el término nivel
de respuesta mínima cuando se describe el nivel de intensidad más bajo en el
cual se encuentra una respuesta conductual consistente y confiable (8).
58
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Audiometría de Juego Condicionada (AJC)
Esta técnica es utilizada en niños desde los 2 años y medio de edad en
adelante y fue descrita originalmente por Lowell y cols. en 1956. El menor debe
estar sentado cómodamente en una silla alta o en una mesa de niño y sostener
una argolla o juguete cerca de su oreja. Debe realizar la tarea motora de dejar
caer el objeto dentro de un balde o canasto cuando se presente el estímulo. El
asistente puede primero demostrar la tarea que se debe hacer y luego ayuda al
menor a sostener el juguete en su oreja y a llevar el juguete hacia el canasto
una vez que escuche el estímulo. Esto se repite un par de veces hasta que se
esté seguro que el niño entendió la tarea motora solicitada.
Se puede comenzar con un estímulo de habla si el niño responde al habla.
Esto proporciona información acerca del umbral de detección del habla. Luego
se continúa con tonos puros o sonidos de banda estrecha. Si el menor es muy
sordo se puede usar el vibrador óseo y si presenta algunos problemas
asociados se puede utilizar ruido de banda ancha o música. En niños pequeños
se debe comenzar a campo libre y con tareas que requieren la mínima
colaboración para luego continuar con tareas más difíciles. Al igual que en las
técnicas anteriores si hay sospecha de pérdida auditiva hacia frecuencias
graves, comenzar con agudas y viceversa si la sospecha es una hipoacusia
sensorioneural. Luego de obtener al menos una respuesta umbral en una
frecuencia baja y en una alta, se debe tomar la decisión sobre qué información
es más crucial y cómo será más probable que el niño acepte los fonos. Si la
preocupación es que el menor presente una pérdida conductiva que pueda
requerir colocación de colleras, es fundamental conocer los umbrales de
conducción ósea. Si es una pérdida sensorioneural es muy importante conocer
la configuración del audiograma antes de empezar a evaluar con los fonos. Es
mejor utilizar fonos de inserción ya que ellos proveen los mejores resultados.
Independiente del tipo de pérdida auditiva. Se debe también hacer intentos por
59
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
obtener umbrales de conducción ósea. Cuando la colaboración no es la óptima
se recomienda evaluar las frecuencias 250, 500 y 2000 Hz. en hipoacusias
conductivas y 500, 2000 y 4000 Hz. en hipoacusias sensorioneurales. (11)
El protocolo de esta técnica AJC está en la siguiente tabla:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sentar al niño cómodamente en una silla alta o en una mesa para niños.
Seleccione un juguete que sea entretenido para el niño y apropiado para sus
habilidades motrices.
Comience utilizando estímulos que Ud. espere que el niño esté en condiciones de
escuchar.
Comience demostrando la tarea. El asistente debe mantener el juguete en su oído.
Cuando él escuche el estímulo dice “lo escuché” y pone el juguete dentro del canasto.
Luego de algunas presentaciones, el niño mantiene el juguete junto con el asistente
en su oreja. Cuando el sonido es escuchado el asistente ayuda al niño a dejar el
juguete dentro del canasto.
Se debe tener especial cuidado para estimular al niño que sólo ponga el juguete
dentro del canasto cuando esté seguro que escuchó el sonido.
Esto es repetido hasta que el niño está en condiciones de realizar la tarea sin la ayuda
del asistente.
Una vez que el niño esté condicionado y la tarea se realice de forma fiable, la
evaluación puede comenzar.
Si el niño parece estar aburrido, cambie el juguete para aumentar su interés.
La evaluación se puede realizar por conducción aérea y ósea, con audífonos,
implantes cocleares y sistemas de FM.
Tabla nº 14: Protocolo para la Audiometría de condicionamiento por juego. (11)
Imagen n° 13: Audiometría de condicionamiento por juego.
60
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
A estas edades es posible tomar umbrales de reconocimiento del habla y de
hecho responden mejor a este tipo de estímulos que a tonos puros. El SRT
obtenido al inicio de la evaluación sirve para estimar de forma general la
audición del niño y facilitar el condicionamiento para los tonos puros. Por otra
parte proporciona un cotejo importante para juzgar la validez de los resultados
obtenidos en la evaluación conductual (25). En niños más pequeños se les
puede solicitar que señale en una lámina, objetos que son nombrados por el
evaluador o que muestre partes del cuerpo, en otros mayores pueden repetir
estímulos presentados.
Existe una serie de baterías de pruebas para evaluar la percepción acústica
del habla en niños que no son el objetivo de este trabajo.
Audiometría a Campo Libre
El término campo libre se refiere a las mediciones realizadas en una cámara
anecoica, libre de reflexiones y campo sonoro a aquellas realizadas en una
cabina con baja reflexión del sonido (16). En Chile ambos términos se usan
indistintamente al referirse a las mediciones en cabina audiométrica a través de
parlantes en salas semi reverberantes. La cabina utilizada debe ser calibrada
para que las medidas de los umbrales correspondan a aquellos valores
obtenidos usando auriculares.
Los parlantes deben estar ubicados entre 30 y 50 cms. del paciente con un
azimuth de 0° o 45°, siendo esta última ubicación la que ha reportado una
confiabilidad test – retest mayor que los 0° azimuth (Killion y Revit, 1987, citado
en International Journal of Audiology, 2004) (22).
Para la evaluación se pueden utilizar tonos ululantes modulados, ruidos de
banda ancha o estrecha y estímulos vocales. En un medio ambiente semi
61
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
reverberante, las ondas estacionarias pueden ser un problema y calibrar el
campo libre usando tonos puros no es posible. Los tonos puros tampoco están
recomendados para evaluación en campo libre. Al usar tonos puros, el nivel de
presión sonora en una sala típica de evaluación varía con la distancia del
parlante según ley del inverso del cuadrado.
Para distancias de hasta 0,6 metros, pero más allá del campo cercano, el
Nivel de Presión Sonora (NPS) o Sound Presure Level (SPL) está
principalmente influenciado por el sonido que viene directamente desde el
parlante. Se puede decir que el campo libre ha entrado en un campo
reverberante cuando la señal sonora excede 0.6 dB. del parlante, y el NPS
comienza a ser influenciado por sonidos reflejados sumados al sonido que llega
directamente. Cuando esto sucede, pueden aparecer ondas estacionarias.
Los audiólogos conocen el impacto de usar tonos puros como estímulos en
un campo reverberante ya que pequeños movimientos del sujeto evaluado o
pequeñas variaciones en las frecuencias, pueden causar cambios significativos
en el nivel de presión sonora que llega al tímpano (25).
A fin de sobrellevar los efectos de las ondas estacionarias, los tonos
ululantes modulados pueden ser usados en la calibración y evaluación. Estos
estímulos están menos afectados por las ondas estacionarias en el campo libre
comparado con los estímulos de tonos puros, porque los tonos modulados
tienen un ancho de banda mayor.
Las salas usadas para evaluar, en algunos casos no están calibradas bajo
mediciones estándares ya que hay mucha variabilidad en los tonos ululantes de
los diferentes audiómetros y en las especificaciones de tamaños y materiales
utilizados en la construcción de dichas salas por lo que se hace difícil utilizar un
62
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
RETSPL 2 estándar para todas las salas. Sin embargo, un campo libre calibrado
en forma adecuada, idealmente provee umbrales auditivos que corresponden a
aquellos umbrales medidos a través de auriculares. En general, todos los
umbrales en campo libre están dentro de los 10 dB. de los valores
correspondientes a los obtenidos con auriculares (25).
Si bien esta diferencia entre la medición a campo libre y la realizada con
auriculares, no es clínicamente significativa, un audiólogo debe tener en cuenta
que existen más variables que pueden contribuir a un examen errado, como la
mala calibración del equipo, o un inadecuado condicionamiento previo y éstas,
sí llevar a diferencias clínicamente significativas.
Este tipo de evaluación puede ser realizada a pacientes que no toleran el
uso de auriculares, pacientes pequeños y para evaluar el desempeño funcional
asistido, tanto de los audífonos, del implante coclear u otros aparatos auditivos.
Se realiza igual que una audiometría convencional, buscando el umbral de
sensibilidad a las diferentes frecuencias evaluadas y utilizando las mismas
técnicas descritas anteriormente en este trabajo. Se debe tener presente que al
evaluar a campo libre, las respuestas obtenidas son frecuentemente las del
mejor oído.
2
RETSPL: Reference equivalent sound pressure level. Esta medida de Presión Sonora es un punto de
referencia que corresponde o es el equivalente al umbral auditivo.
63
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
OBJETIVOS
Objetivo General
Confeccionar un manual de apoyo al proceso de enseñanza-aprendizaje
que reúna las características patológicas y los hallazgos en exámenes
audiológicos, Audiometría y Pruebas Supraliminares, de los trastornos auditivos
más frecuentes en la consulta audiológica.
Primera Etapa: Confeccionar el manual
1.1 Recopilación y análisis de la información
1.2 Elaboración de casos clínicos
1.3 Diseño del formato
Segunda Etapa: Evaluar el manual
2.1 Presentación del manual a jueces para su evaluación
2.2 Modificación del manual según opinión de expertos
2.3 Aplicación a 10 alumnos
2.4 Realización de adecuaciones si corresponde
64
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
METODOLOGÍA
La metodología utilizada para la elaboración del texto Audiometría y Pruebas
Supraliminares consta de los siguientes pasos:
Primera Etapa: Confección del manual
1.1. Recopilación y análisis de la información
Se realizó una revisión de material similar en Chile encontrándose algunos
cuadernillos y videos con instrucciones para realizar algunos procedimientos
audiológicos, específicamente audiometría y pruebas supraliminares que son
utilizados por sus autores en la docencia, pero que no han sido publicados. Se
hizo un análisis teórico de los contenidos encontrados y se seleccionaron
aquellos que serían utilizados en el manual.
1.2. Elaboración de casos clínicos
En base al material recopilado se crearon 33 casos clínicos. En cada caso
se presenta un audiograma con información importante que le ayudará al
alumno a resolver los ejercicios prácticos orientados a la consolidación de
contenidos audiológicos.
1.3. Diseño del Formato
Se diseñó el formato de presentación de los casos clínicos el cual consta del
audiograma, una breve descripción del motivo de consulta y datos como PTP,
acumetría, resultados de pruebas supraliminares, etc. El manual consta
además con “broches de oro” los cuales ayudan a complementar los
conocimientos adquiridos en clases e información importante clasificada como
“no olvidar” la cual aparece en varias oportunidades durante todo el manual y
tiene como objetivo entregar datos relevantes que lo clínicos obtienen
generalmente en la práctica clínica.
65
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Segunda Etapa: Evaluación del manual
2.1. Presentación del manual a jueces para su evaluación.
Se confeccionó una Encuesta de Opinión del manual (anexo a) la cual se
entregó a tres jueces expertos en el área audiológica. Dicha pauta estaba
conformada por 3 partes para evaluar los ítemes relacionados a funcionalidad
del manual (8 afirmaciones), contenido (9 afirmaciones) e interactividad (7
afirmaciones) las cuales se clasificaban de acuerdo a los siguientes criterios:
nunca, a veces, siempre. Cada sección tenía la opción de agregar comentarios
de los jueces. Se agregó además cuatro preguntas abiertas que se
relacionaban con el destinatario del manual, el conocimiento de algún material
similar en nuestro país, los aspectos positivos y negativos que surgieran, no
contemplados en la pauta. De esta manera se obtuvo la evaluación del material
por dichos jueces y las sugerencias para incorporar en las modificaciones de
éste.
Se tabulan los resultados de las encuestas a los jueces, siendo muy
similares en sus comentarios y sugerencias, con una buena evaluación general
del texto.
Se seleccionaron 3 profesionales para evaluar el manual de acuerdo a los
siguientes antecedentes:
- Fonoaudiólogo con experiencia en evaluación audiológica.
- Académico de cátedra de audiología de pre y postgrado.
- Publicaciones y/o participación en exposiciones orales.
66
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Estos profesionales fueron los fonoaudiólogos Julio Ortiz López, Daphne
Marfull Villanueva y Elizabeth Guajardo Celsy. Se les contactó vía email
aceptando todos a participar. Se les envió el manual Audiometría y Pruebas
Supraliminares, junto a la encuesta de opinión para jueces.
2.2. Modificación del manual según opinión de expertos.
Una vez realizado el análisis de la evaluación de los jueces se procedió a
realizar las modificaciones de acuerdo con sus comentarios y sugerencias. Se
perfeccionó la redacción de los antecedentes señalados en los casos clínicos,
se agregó la bibliografía de una de las escalas utilizadas en los casos y el
formato de los audiogramas.
2.3 Aplicación a 10 alumnos de post grado
El texto modificado se entregó a 10 alumnos que cursaban el Diplomado de
Audiología de la Universidad Andrés Bello (cohorte 2011-2012) los cuales
respondieron una Encuesta de Opinión para alumnos (anexo b) que estaba
constituido de siete afirmaciones relacionadas a la interactividad el material, su
utilidad y diseño. Se utilizaron los mismos criterios de evaluación que en la
encuesta de los jueces, es decir, nunca, a veces y siempre.
Se analizaron sus respuestas las cuales fueron tabuladas. El manual fue
muy bien evaluado por los alumnos aunque sugirieron incorporar un caso
clínico e información relacionada al enmascaramiento.
67
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
2.4 Realización de adecuaciones si corresponde
Los aportes de los alumnos fueron incorporados en la versión final del
manual. Se agregaron dos casos clínicos uno de los cuales incorporaba
preguntas sobre enmascaramiento y el otro relacionado a la evaluación infantil.
La puntuación de la Escala de Sullivan (anexo e) se eliminó, en algunos casos
en el inicio del manual, y sólo se consignó a partir del caso clínico que contenía
la clasificación en un “broche de oro”.
68
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS
A continuación se muestran los resultados y las evaluaciones cuantitativas
obtenidas en las Encuestas de Opinión de los jueces, acerca de la funcionalidad,
contenidos e interactividad del manual. Así mismo se exponen el análisis
cualitativo de comentarios y respuestas antes las preguntas abiertas realizadas.
Se utilizó la misma encuesta de opinión como plantilla-resumen.
Tabla 1:
Opinión de los tres jueces según funcionalidad del manual.
No nunca
A veces
Siempre
0%
50%
100%
1
2
I. ÍTEM FUNCIONALIDAD
1. El índice contribuye a manejar correctamente
el manual.
2. Es fácil reconocer los temas a abordar
3
3. El diseño de manual es uniforme, es decir,
3
con similitudes de uso, configuración y estilo.
4. El usuario puede manejar libremente el
3
manual
5. Los aspectos gráficos del manual son
adecuados para el trabajo con alumnos.
2
1
3
6. El formato es de fácil manipulación.
69
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
7. Los ejercicios prácticos facilitan el manejo de
1
los contenidos
8. El diseño de las páginas interfiere en el
aprendizaje de los contenidos.
1
2
2
En cuanto a este ítem se observa que la calificación “siempre” es la que
presenta mayor frecuencia, es decir, se evalúa en general positivamente el
aspecto de funcionalidad del manual. Hay dos afirmaciones relacionadas a los
aspectos gráficos y al diseño de las páginas que no fueron tan bien evaluadas
por los jueces y que fueron calificadas como “a veces” principalmente
relacionadas a la definición de imagen de algunos audiogramas, sugerencias
que fueron tomadas en cuenta para las modificaciones del manual.
Tabla 2:
Opinión de los tres jueces según contenidos incorporados en el manual.
II. ÍTEM CONTENIDOS
No
nunca
A veces
Siempre
50%
100%
0%
1. La información y actividades que contiene
1
2
el manual es pertinente para el aprendizaje
de las patologías auditivas tratadas.
2. La información presentada es actualizada.
3
70
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
3
3. La información está bien organizada
4. Las instrucciones y consignas facilitan el
1
2
trabajo del alumno
3
5. Los datos clínicos permiten identificar las
patologías.
3
6. La organización de los contenidos, es útil
para el trabajo docente.
3
7. El título del manual es concordante con el
contenido.
8. El número de casos clínicos es suficiente.
9. El acceso a los contenidos teóricos y
1
2
23
prácticos (clases ya realizadas y bibliografía)
permite adecuar las actividades al ritmo de
cada
alumno,
sin
tener
que
revisar
inmediatamente las respuestas.
En cuanto al análisis de las respuestas relacionadas al contenido del manual
se observó que también fue la respuesta “siempre” la seleccionada más
frecuentemente. Sólo 3 afirmaciones fueron calificadas como “a veces” y
ninguno de los jueces marcó la alternativa “no nunca”. En la afirmación número
9 uno de los jueces no contestó, marcado con un número 3 pequeño en el
cuadro, atribuyendo que “no podía comentar al respecto por no conocer la malla
de las clases ni la bibliografía”.
3
Un juez, no se refirió a este ítem por desconocer la malla curricular.
71
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
En este ítem si bien uno de los jueces afirmó que “los audiogramas son
representativos de la mayoría de las patologías existentes en la clínica
audiológica”, otro opinó que “se deben poner más casos clínicos o dejar la
posibilidad de actualizaciones”.
Tabla 3:
Opinión de los tres jueces según interactividad del manual.
No
nunca
III. ÍTEM INTERACTIVIDAD
A veces
Siempre
50%
100%
0%
1. El usuario puede controlar el manual,
2
1
pudiendo acceder a la información precisa
que está buscando.
2. El docente puede utilizar el manual según
3
el ritmo de cada alumno.
3. Las instrucciones de los ejercicios son
1
2
1
2
1
2
claras.
4. La modalidad motiva a desarrollar el
manual sin apoyo del profesor.
5.
El
alumno
puede
desarrollar
una
hipótesis diagnóstica a partir del material
entregado en cada caso.
72
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
6. Para desarrollar los casos clínicos fue
1
1
1
necesario consultar información anexa.
7. Las respuestas son claras y aportan
3
información adicional para el conocimiento
del alumno.
En este ítem nuevamente se observó una tendencia a la calificación
“siempre” como respuesta. La afirmación número 6 es la que presenta mayor
discrepancia opinando cada juez en forma diferente. En relación a ésta, uno de
los jueces opina que “hay casos que sólo la audiometría no le facilita el
diagnóstico, por lo que requerirá ir a otras fuentes” y otro juez pidió explicitar la
bibliografía de una de las mediciones utilizadas (Escala de Sullivan) en el
manual. En relación al diagnóstico médico, uno de los jueces expresó que
“como fonoaudiólogo no podemos pronunciarnos acerca del diagnóstico
médico”. Si bien ésta es una afirmación verdadera, el objetivo del manual es
que el alumno pueda reconocer la sintomatología que orienta a alguna
patología audiológica y poder así realizar una hipótesis diagnóstica que permita
seleccionar los procedimientos audiológicos necesarios. Sin embargo, tomando
en consideración la opinión del juez experto, es que la pregunta en relación al
diagnóstico médico se cambió por diagnóstico presuntivo en la versión final de
éste.
A continuación se presentan las opiniones expresadas por los tres expertos
en las preguntas abiertas incluidas en la encuesta.
73
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Tabla 4:
Preguntas abiertas a los jueces
Jueces
Mencione el mejor destinatario en
quien se puede aplicar el manual,
considerando contenidos y grado
de complejidad.
1 D.M.
Estudiantes
pregrado
de
fonoaudiología
y
postgrado
de
audiología.
Profesores
área
audiológica para evaluación.
2 E.G.
Alumnos de postgrado, y en algunos
casos de pregrado especialmente los
que tengan completas las asignaturas
de audiología.
3 J.O.
Alumnos de pre-grado
Si Ud. conoce algún material
similar al presentado, por
favor
realice
una
comparación en cuanto a
diseño y contenido.
El libro de Katz “Handbook of
Clinical Audiology” presenta
algunos casos al final de cada
capítulo
para
integrar
contenidos. Sin embargo están
dispersos, este material es
mucho más completo.
Conozco los cuadernillos de
Martha Arrocet, tienen alguna
similitud pero la diferencia es
que
contemplan
otros
exámenes
auditivos
que
facilitan el diagnóstico.
Sin comentarios
De los tres jueces sólo uno de ellos opinó que este manual está destinado a
sólo a alumnos de pre – grado. En cuanto a si conocían algún material similar
uno de los jueces no emitió comentarios. Los otros dos comentaron que sí
conocían otro material similar, sin embargo uno es un material de habla inglesa
y a diferencia de este manual, los contenidos estaban más dispersos. El otro
juez señaló conocer unos cuadernillos de la Flga. Martha Arrocet los cuales han
sido usados con sus alumnos pero no han sido publicados. Este mismo juez
comentó la importancia de contar con los resultados de otros exámenes
auditivos que faciliten resolver los casos clínicos planteados en este manual.
74
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Tabla 5:
Aspectos positivos y negativos expresados por los jueces
Jueces
Describa aspectos positivos no
considerados en esta encuesta
1 D.M.
Material
compacto
comprensión
de
fácil
2 E.G.
Sin comentarios
3 J.O.
Trabajo original que da una versión
práctica de enfrentar el diagnóstico
audiológico y la relación entre las
diferentes pruebas involucradas
Describa aspectos negativos
no considerados en esta
encuesta
Formato
bibliográfico
no
uniforme. Se sugiere utilizar
formato APA
Interesante haber considerado
una calificación más amplia, las
tres opciones
Sin comentarios
En estas preguntas dos de los tres jueces señalaron aspectos muy positivos
de este manual como la fácil comprensión y originalidad de éste. Uno no emitió
comentarios. En cuanto a los aspectos negativos, uno de los jueces sugirió
utilizar
formato APA en la bibliografía, sin embargo éste ya estaba siendo
utilizado. Otro de los jueces sugirió realizar una calificación más amplia para
valorar las afirmaciones, sin embargo ésta no se modificó en la encuesta de los
alumnos, sino que se mantuvo para facilitar las evaluaciones y análisis de las
respuestas.
A continuación se consignan los resultados de las encuestas realizadas a los
alumnos. También se utilizó la misma encuesta de opinión como plantilla –
resumen.
75
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Tabla 6:
Opinión de los alumnos
N = 10
Preguntas
No
A
nunca
veces
0%
50%
1. El manual de audiometría y supraliminares
Siempre
100%
10
le facilita el aprendizaje
a
3
7
3. Los “Broches de oro” aportan información
2
8
4
6
2
8
1
5
4
1
8
1
2.
La
modalidad
interactiva,
motiva
desarrollarlo sin apoyo del profesor.
adicional que complementan los contenidos
de las clases teóricas.
4.
Los
gráficos
de
audiometría
y
logoaudiometría son claros para desarrollar el
caso clínico.
5. Los datos entregados
en cada caso
permiten identificar cada cuadro clínico.
6. En cada caso clínico pudo elaborar una
hipótesis de cómo debía manejarse el caso.
7. Para desarrollar cada caso clínico, fue
necesario revisar al anexo de “Respuestas”
76
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
El 100% de los alumnos contestó que este manual les facilita el aprendizaje.
De la afirmación 2 a la 5 ningún alumno marcó la alternativa “no nunca”,
observándose además que más del 50% de ellos, en todas esas afirmaciones,
marcaron la alternativa “siempre” calificando en forma positiva la modalidad
interactiva, lo positivo de la información entregada por los “Broches de oro”, la
claridad de los gráficos y la información entregada en cada caso clínico para
identificar un cuadro clínico.
En la afirmación N° 6 un alumno no pudo elaborar nunca una hipótesis
diagnóstica y cinco pudieron hacerlo sólo en el 50% de los casos.
Se observó en la afirmación N°7, que ocho alumnos manifestaron haber
revisado el anexo de respuesta el 50% de las veces, uno lo revisó siempre y sólo
uno no requirió consultarlo. Esto da cuenta de la complejidad del manual ya que
los alumnos encuestados, sin bien eran de postgrado y ya habían cursado el
módulo de audiometría y pruebas supraliminares, se les dificultó integrar la
información en un caso clínico, plantear una hipótesis diagnóstica, debiendo
corroborar la información en el anexo de “respuestas”.
A continuación se presentan las respuestas a dos preguntas abiertas que se
les plantearon a los alumnos.
77
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Tabla 7:
Aspectos positivos y negativos expresados por los alumnos
Alumno
Describa aspectos positivos no
considerados en esta encuesta
Describa aspectos negativos no
considerados en esta encuesta
1
Claridad de temas
No queda claro Sullivan
2
Facilidad en las páginas iniciales
como estructura del cuadernillo
Hay algunos términos no explicados
3
Muy claras las respuestas al final
Sin comentarios
4
Estético y didáctico
No me queda claro la diferencia
entre
diagnóstico
médico
y
diagnóstico audiológico
5
Buen
material
autoaprendizaje
6
Obliga a tomar textos de estudio
No entiendo Sullivan
7
Los colores ayudan a ver bien el
manual
La imagen de la audiometría no es
muy nítida
8
Tiene un diseño ordenado, dan
ganas de usarlo, la información
es clara
Sin comentarios
9
Buenos los broches de oro y los
avisos.
Sin comentarios
10
Buen diseño, bien ordenado
Sin comentario
de
En
algunos
casos
ayudaría
información
timpanométrica
Se
aborda muchos contenidos
En general todos los alumnos comentaron lo claro de los contenidos, del
diseño y la utilidad del manual en su aprendizaje.
En relación a los aspectos negativos, cuatro alumnos no emitieron
comentarios. Tres alumnos comentaron no entender o no tener claridad con
respecto a la Escala de Sullivan, si bien estaba explicada brevemente en un
78
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
“broche de oro” y uno comentó la falta de nitidez de algunos audiogramas,
ambos aspectos fueron nuevamente revisados para la impresión final del
manual. Uno de los alumnos, al igual que uno de los jueces expertos, opinó en
relación a la necesidad de complementar la información con otras pruebas lo
que será abordado en la discusión y por último uno de ellos presentó dificultad
en un concepto referido al diagnóstico, sin embargo esta confusión no se le
atribuye al manual.
79
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
COMENTARIOS
El área audiológica requiere de una gran cantidad de horas de docencia y
práctica debido a la complejidad de los contenidos y a la cantidad de
procedimientos que los alumnos necesitan aprender.
Específicamente en el tema audiometría y pruebas supraliminares se planteó
la necesidad de contar con un manual similar al ya existente en otras áreas de
la audiología, creados como proyecto de tesis de la Universidad Andrés Bello,
para apoyar el proceso de enseñanza – aprendizaje a través de la resolución de
casos clínicos y de otorgar información relevante a la hora de seleccionar los
procedimientos necesarios para una adecuada evaluación. Para esto se realizó
una revisión de material similar en nuestro país, encontrándose algunos videos
instruccionales y cuadernillo que cubrían algunos de estos temas. Sin embargo
no
se
encontró
material
publicado
que
incorporara
casos
clínicos,
específicamente de audiometría y pruebas supraliminares. Se realizó un
análisis extenso de los contenidos y bibliografía para la selección de lo que
finalmente se dejó en el manual, eligiendo para la confección de los casos
clínicos, patologías y procedimientos frecuentemente utilizados en la práctica
clínica y que cubrieran los contenidos estudiados en clases.
De acuerdo a los resultados obtenidos de las encuestas de opinión tanto de
jueces expertos como de los alumnos, se observó que este material fue
evaluado en forma positiva tanto en la funcionalidad, contenido e interactividad.
Tanto los jueces como los alumnos lo consideraron un material original,
actualizado, claro y que cubría muchas de las patologías frecuentes en la
clínica audiológica. Un juez y un alumno, señalaron que les hubiese gustado
haber tenido resultados de otros exámenes auditivos en los casos clínicos que
hubiesen favorecido la formulación de una hipótesis diagnóstica. Sin embargo
80
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
este tema fue conversado en un inicio con la tutora de esta tesis decidiendo que
este manual se centraría específicamente en la audiometría y resultados de
pruebas supraliminares, sin embargo no se descarta contemplar esta inquietud
en futuros manuales.
Con respecto al destinatario de este manual, si bien fue respondido por
alumnos del diplomado de audiología de la Universidad Andrés Bello, requirió
en cinco de los diez alumnos, que la mitad de las veces tuvieran que revisar sus
respuestas en el anexo de respuestas y sólo cuatro pudieron elaborar una
hipótesis diagnóstica sin revisar las respuestas. Sólo uno de ellos no pudo en
ningún caso elaborar una hipótesis diagnóstica. Esto evidenció la complejidad
del manual ya que integra contenidos teóricos expuestos en clases, dentro de
casos clínicos. En este punto cabe destacar que la mayoría de los alumnos que
contestaron el manual, si bien pertenecían a un programa de postgrado, eran
alumnos de continuidad de la misma casa de estudios con poca experiencia
clínica o bien eran profesionales cursando el magíster que no trabajaban
específicamente en el área audiológica, por lo que seguramente revisaban el
anexo para asegurarse de sus respuestas. Sólo uno de los jueces opinó que
este manual estaba destinado a alumnos de pre grado, sin embargo lo más
probable es que por su gran experiencia en el área, le resultó fácil resolver los
casos lo que no sucedió con la mayoría de los alumnos. De todas maneras,
contar con el anexo de respuesta fue muy bien evaluado por los alumnos para
poder ir revisando sus errores y/o aciertos.
Otro aspecto importante a recalcar es la información entregada en los
“broches de oro” y en las secciones “no olvidar”. El objetivo de esta información
era reforzar algunos contenidos teóricos y resaltar información que se adquiere
con la práctica clínica, lo que también fue muy bien evaluado por los alumnos.
Sin embargo, si bien estaba explicada la Escala de Sullivan brevemente en un
“broche de oro”, ésta era nombrada como dato importante en algunos de los
81
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
casos anteriores a que dicho broche apareciera en el manual. Aquellos alumnos
que no conocían la escala, la revisaban en el anexo respuesta, sin percatarse
que estaba descrita en el “broche de oro” más adelante y por este motivo se
decidió, en la versión final del manual, eliminar la puntuación de la escala en los
casos anteriores a que ésta apareciera.
Aún cuando los resultados de las encuestas de opinión mostraron que el
manual Audiometría y Pruebas Supraliminares puede resultar de gran utilidad
para la docencia,
sería necesario
verificar
este aspecto en futuras
investigaciones que permitan comprobar el desempeño de los alumnos de pre y
postgrado complementando sus estudios con este material.
Como fue señalado anteriormente, no existen manuales similares a éste en
nuestro país ni se encontró en otros países de habla hispana, a diferencia de
países de habla inglesa donde materiales de este tipo son un permanente
apoyo al alumnado para el desarrollo de habilidades necesarias para su
práctica clínica posterior.
En cuanto a las dificultades encontradas para la realización de este
proyecto, en general estuvieron relacionadas a la recopilación y selección de la
información y a la gran cantidad de horas dedicadas a la elaboración de los
casos clínicos para tratar de cubrir las patologías más frecuentes en la clínica.
Se creó un audiograma estándar para todos los casos al igual que el tipo de
presentación de la información y preguntas. Se debió cambiar en dos
oportunidades el formato de los audiogramas para lograr una mejor nitidez
digital y gráfica.
Se considera importante recalcar las futuras investigaciones o proyectos que
pueden derivarse del actual. Por una parte, sería importante evaluar este
manual con profesionales con más años de experiencia en evaluación auditiva
para contar con una valoración más amplia de este material. Por otro lado, y
82
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
tomando en consideración algunas opiniones expresadas en las encuestas,
sería óptimo realizar un segundo manual incorporando los resultados de otros
exámenes audiológicos para que los alumnos pudieran ir integrando todos los
contenidos relacionadas a la evaluación auditiva.
Por último, si bien en el manual se incluye información y algunos casos de
audiometría infantil, sería importante hacer un manual orientado solamente a
los procedimientos audiológicos realizados en niños, ya que existe poca
experiencia al respecto en Chile y las políticas gubernamentales de salud están
orientadas al diagnóstico cada vez más precoz de patologías audiológicas que
se sabe tienen gran impacto en el desarrollo general de un niño. Por lo tanto
detectarlas y evaluarlas a tiempo, permitirá realizar las mejores decisiones de
intervención en un niño que presenta un déficit auditivo, con todos los
beneficios
ya
conocidos
para
el
desarrollo
cognitivo,
lingüístico
y
socioemocional que esto conlleva.
83
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en este proyecto y de acuerdo a los objetivos
planteados se concluye que:
Se confeccionó un manual interactivo llamado Audiometría y Pruebas
Supraliminares que resultó ser muy bien evaluado tanto en funcionalidad,
contenidos e interactividad, por los jueces expertos y alumnos encuestados.
Resolver casos clínicos, contando con un anexo de respuesta, “broches de
oro” y la sección “no olvidar”, resultó ser una modalidad original y práctica que
favorece al manejo de los contenidos.
Se concluyó además que puede ser usado como apoyo al proceso de
enseñanza - aprendizaje tanto para alumnos de pre y post grado según los
expresado por los encuestados.
Por último, se considera importante poder evaluar este manual con
profesionales con mayor experiencia clínica así como crear otros destinados a
interrelacionar más exámenes auditivos o evaluar específicamente a la
población infantil.
84
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
GLOSARIO
PTP:
Promedio Tonal Puro
ANSI:
American National Standards Institute
EOA:
Emisiones Otoacústicas
PEATC:
Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral
dB:
Decibel
NPS:
Nivel de presión sonora
SPL:
Sound presure level
Tono warble:
Ruidos ululantes modulados
SDT:
Sound Detection Threshold o Umbral de Detección Verbal
SRT:
Sound Recognition Threshold o Umbral de Reconocimiento
Verbal.
UMD:
Prueba de máxima discriminación de la palabra
ASHA:
Asociación Americana de Habla-Lenguaje
AOC:
Audiometría por observación de conducta
ARV:
Audiometría por refuerzo visual
ACJ:
Audiometría Condicionada por Juego
Campo cercano:
Región dentro de un metro de la cabeza
Onda estacionaria: Onda que se mantiene en una posición constante.
85
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) American Speech-Language-Hearing Association. (2005). Type, Degree,
and Configuration of Hearing Loss. Audiology Information Series.
2) American Speech-Language-Hearing Association. (2011). Type, Degree,
and Configuration of Hearing Loss. Audiology Information Series, 797616.
3) Bess,
F y Humes,
L.
(2005)
Fundamentos de Audiología. (3ª
edición).México D.F.:Manual Moderno.
4) Capítulo
IV.
Prueba
Rinne
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línea]
<http://www.ceesordosjerez.es/form_profesorado/Diagnostico.pdf>
[consulta: 7 de septiembre 2011]
5) Capítulo
IV.
Prueba
Weber
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<http://www.ceesordosjerez.es/form_profesorado/Diagnostico.pdf>
[consulta: 7 de septiembre 2011]
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IV.
Set
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Hartman
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<http://www.ceesordosjerez.es/form_profesorado/Diagnostico.pdf>
[consulta: 7 de septiembre 2011]
7) De Sebastian, G. (1999). Audiología Práctica. Buenos Aires: Médica
Panamericana.
8) Johnson,K. y Winter, M. Audiologic Assesment of Infants and Toddlers.
The Volta Review, Vol. 103(4), 221 - 251
86
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
9) Katz, J. (2002). Handbook of Clinical Audiology. New York: Lippiecott
Williams & Wilkins.
10) Ling, D. (1989). Foundations of Spoken Language for Hearing-Impaired
Children. Washington, D.C: Alexander Graham Bell Association for the
Deaf.
11) Madell,
J.
y Flexer,
C.
(2011).
Pediatric Audiology. Diagnosis,
Technology, and Managment. New York: Ed. Thieme Medical.
12) Martínez Celdrán, E. (1996) El sonido en la comunicación humana.
Introducción a la Fonética. Barcelona: Ediciones Octaedro.
13) Mathers, C., Smith, A., Concha, M. (2000). Global Burden of Hearing loss
in the year 2000. Global Burden of Disease.
14) MINSAL (2007): Guía Clínica GES. Hipoacusia Bilateral en personas de
65
años
y
más
que
requieren
uso
de
audífonos.
[en línea]
<http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/hipoacusia.pdf> [consulta:
10 de octubre de 2011].
15) Morales,
C.
(1992).
Otoneurología
Clínica.
Santiago:
Editorial
Universitaria.
16) Olmo,
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(2005).
El
campo
sonoro.
[en
línea]
<http://www.clinicasdeaudicion.com/estudios/campo_sonoro.pdf>
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17) Pasik, Y. y cols. (2004). Audioprotesis: Enfoque médico, fonoaudiológico
y electroacústico. Buenos Aires: Editorial MAH.
87
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
18) Rivera T. (2003) Audiologia. Técnicas de exploración. Hipoacusias
neurosensoriales. Barcelona: Editorial Ars Medica
19) Roeser, R., Valente M y cols. (2000). Audiology Diagnosis. New York: Ed.
Thieme Medical.
20) Salesa E., Perelló E., Bonavida A. (2005). Tratado de Audiología.
Barcelona: Masson.
21) Stach A, Brad. (2003) Comprehensive Dictionary of Audiology Ilustrated
(2ª edición). San Diego: Singular Publishing.
22) Stone, M., Moore, B. (2004) Estimated variability of real-ear insertion
response (REIR) due to loudspeaker type and placement. International
Journal of Audiology, 43: 271 - 275.
23) Suárez, H. y Velluti, R. editores (2001). La cóclea. Fisiología y Patología.
Montevideo: Ediciones Trilce.
24) UStudy.in. Representación de un audiómetro clásico. [en línea]:
<http://www.ustudy.in/node/5035> [consulta: 22 de Enero 2012]
25) Walker G., Dillon H., Byrne D. (1984) Sound field audiometry:
recommended stimuli and procedures. Journal Ear & Hearing, 5(1),1321.[en línea]
<http://www.fortunecity.com/healthclub/hospital/480/audiometers/warble.t
one.html> [consulta: 4 de noviembre 2011]
88
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
ANEXOS
a. Encuesta de opinión jueces expertos
b. Encuesta de opinión alumnos
c. Antecedentes de jueces de evaluación
d. Lista de palabras
e. Escala de Sullivan
89
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
a. ENCUESTA DE OPINIÓN JUECES EXPERTOS
La pauta de evaluación del manual que utilizará el profesional tendrá tres ítems
los que tendrán por finalidad medir:
-
La funcionalidad del manual
-
Los contenidos abordados en el manual
-
La interactividad del manual
Funcionalidad del manual
-
Marque con una “X” el casillero que mejor represente su opción.
Preguntas
No nunca
A veces
Siempre
1.- El índice contribuye a manejar correctamente
el manual.
2.- Es fácil reconocer los temas a abordar.
3.- El diseño de manual es uniforme, es decir,
con similitudes de uso, configuración y estilo.
4.- El usuario puede manejar libremente el
manual.
5.- Los aspectos gráficos del manual son
adecuados para el trabajo con alumnos.
6.- El formato es de fácil manipulación.
7.- Los ejercicios prácticos facilitan el manejo de
los contenidos.
8.- El diseño de las páginas interfiere en el
aprendizaje de los contenidos.
Comentarios:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
90
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Contenidos abordados en el manual
Marque con una “X” el casillero que mejor represente su opción.
Preguntas
No nunca
A veces
Siempre
1.- La información y actividades que contiene el
manual es pertinente para el aprendizaje de las
patologías auditivas tratadas.
2.- La información presentada es actualizada.
3.- La información está bien organizada.
4.- Las instrucciones y consignas facilitan el
trabajo del alumno.
5.- Los datos clínicos permiten identificar las
patologías.
6.- La organización de los contenidos, es útil
para el trabajo docente.
7. El título del manual es concordante con el
contenido.
8.- El número de casos clínicos es suficiente.
9.- El acceso a los contenidos teóricos y
prácticos (clases ya realizadas y bibliografía)
permite adecuar las actividades al ritmo de cada
alumno, sin tener que revisar inmediatamente las
respuestas.
Comentarios:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
91
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
Interactividad del manual
Marque con una “X” el casillero que mejor represente su opción.
Preguntas
No nunca
A veces
Siempre
1.- El usuario puede controlar el manual,
pudiendo acceder a la información precisa que
está buscando.
2.- El docente puede utilizar el manual según el
ritmo de cada alumno.
3.- Las instrucciones de los ejercicios son claras.
4.- La modalidad motiva a desarrollar el manual
sin apoyo del profesor.
5.- El alumno puede desarrollar una hipótesis
diagnóstica a partir del material entregado en
cada caso.
6.- Para desarrollar los casos clínicos fue
necesario consultar información anexa.
7.- Las respuestas son claras y aportan
información adicional para el conocimiento del
alumno.
Comentarios
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
92
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
 Mencione el “mejor destinatario” en quien se puede aplicar el manual,
considerando contenidos y grado de complejidad.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
 Si Ud. conoce algún material similar al presentado, por favor realice una
comparación en cuanto a diseño y contenido.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
 Describa aspectos positivos no considerados en esta encuesta.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
 Describa aspectos negativos no considerados en esta encuesta.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
93
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
b. ENCUESTA DE OPINIÓN ALUMNOS
Marque con una “X” el casillero que mejor represente su opción.
Preguntas
No nunca
A veces
Siempre
0%
50%
100%
1.- El manual de audiometría y supraliminares le
facilita el aprendizaje.
2.- La modalidad interactiva, motiva a desarrollarlo
sin apoyo del profesor.
3.- Los “Broches de oro” aportan información
adicional que complementan el apoyo en clases.
4.- Los gráficos de audiometría y logoaudiometría
son claros para desarrollar el caso.
5.- Los datos entregados en cada caso permiten
identificar cada cuadro clínico.
6.- En cada caso clínico pudo elaborar una
hipótesis de cómo debía manejarse el caso.
7.- Para desarrollar cada caso clínico, fue
necesario revisar al anexo “Respuestas”.
8.- Describa aspectos positivos no considerados en esta encuesta.
9.- Describa aspectos negativos no considerados en esta encuesta.
94
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
c. ANTECEDENTES DE JUECES DE EVALUACIÓN
Sra. Daphne Marfull Villanueva: Licenciada en Fonoaudiología de la Universidad de
Valparaíso y Magíster en Audiología Clínica de la Universidad de Melbourne
Australia. Se desempeña como coordinadora del Magíster en Fonoaudiología
y
docente del área audiológica de la Universidad de Valparaíso.
Sra. Elizabeth Guajardo Celsy: Fonoaudióloga de la Universidad de Chile, Magíster
en Audiología de la Universidad Andrés Bello. Se desempeña como fonoaudióloga
del Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón, de la Clínica Sa n José y directora del
Centro
Integral
CEDIATI
en
Arica,
1°
región,
realizando
evaluaciones
fonoaudiológicas y auditivas a los pacientes de dichos centros y rehabilitación
auditiva de pacientes con déficit auditivo.
Sr. Julio Ortiz López: Fonoaudiólogo de la Universidad de Chile, docente del
Diplomado de Audiología de la Universidad Andrés Bello, con amplia experiencia en
evaluación auditiva y en adaptación de audífonos. Actualmente representante de dos
marcas de audífonos en Chile y dueño de empresa audiológica OMED.
95
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
d. LISTAS DE PALABRAS PARA DISCRIMINACIÓN
Monosílabos de Rosenblüt & Cruz *
Bisílabos de Godoy **
Lista A
Lista B
Lista C
Lista A Lista B Lista C
Les Lid Ser
Di
Sor
Fin 1111111 Casa
Agua
Caña
Tos Sur Han Ves Brin
Un
Faro
Cama
Sapo
Sus Bar Tus Sal Chal Dios
Seda Moño Quema
Son Por Con Ras Piel
Su
Cola
Foca
Foco
Cal Tal Flor Pez
Do Cruel
Coma Vaca
Mano
Ten Fez Gris Me
La
Hay
Leña
Baja
Pipa
Clan Ley Flan Plan Frac Cruz
Pata
Mula
Copa
Voy Hiel Ver Bien Faz Buey
Cine Queso
Tilo
No
Te
Bus Van Zar
Lo
Lote
Sopa
Mina
Riel Vid
Ti
Es
Lis Nuez
Vela
Pinta
Viejo
Mal Hoy Das
Le
Re
Gil
Buque Chala
Kino
Rol Don Fiel Piel Cual Cuy
Joya
Foto
Chile
Tez
Di
Hoz Vas
Se
Pies
Pera
Aro
Fila
Dos Ven Col San Gran Tren
Bote
Cara
Llora
Tul Mes Juez Nos Ruiz Mil
Chino Bota
Pato
Gas Red Yo Tres Tras Paz
Mesa
Taco
Malo
Pan Mi Can Pos Del
Dial
Nudo
Lobo
Hoja
Gol Voz Par Del
Lar
Sud
Tina
Bala
Tope
Si Mas Doy Sol
Fa
Da
Fome
Sano
Lima
Den Ve Pues Las Seis Club
Loco
Cera
Beso
Crin Soy Rey
De
Sin
Ir
Pala
Yate
Chola
Ved Pon Tu Ton Muy Diez
Mama
Hijo
Papa
Coz Dar Cien Res Mal
El
Oro
Copa
Codo
Sed Los Luz Dan Fe
Tan
Tira
Jugo
Gato
Pus Ron Haz Miel Vil
Va
Hija
Lana
Miga
*
Lista de monosílabos seleccionados al azar, por fa miliaridad y frecuencia de uso, Dr. Benjamín Rosenblüt, 1961, Hospital San
Juan de Dios, Santiago.
** Listado de bisílabos para niños, Flgo. Cristián Godoy Barrera, Hosp. Dr. Sótero del Río, Santiago , presentadas en el Congreso de
Fonoaudiología de 1985.
96
Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares
Nora Gardilcic V.
e. ESCALA DE SULLIVAN
Traducida por Daphne Marfull Villanueva Flga. MClinAud, Universidad de Melbourne
0: Cerumen virtualmente ausente o presente en muy poca cantidad, insuficiente
para limitar el acceso audiológico al oído para cualquier procedimiento. La
membrana timpánica puede ser visualizada completamente, incluyendo el
annulus. No se indica remoción de cerumen.
+1: presencia de cerumen en menor cantidad (no oclusivo). Membrana
timpánica puede ser visualizada completamente. Debido a localización o
textura, el cerumen puede interferir con la evaluación con fonos de inserción,
con las mediciones en oído real, con el uso de audífonos o con la toma de
impresión para molde auditivo. Remoción es opcional.
+2: presencia de cerumen en cantidad moderada (no oclusivo). La membrana
timpánica puede estar parcialmente visible. Cerumen probablemente interferirá
con la evaluación con fonos de inserción, mediciones en oído real y el uso de
audífonos. Es probable que el cerumen interfiera con la toma de impresión para
molde auditivo con la posibilidad de tener como consecuencia cerumen
impactado. Se sugiere remoción
+3: Presencia de cerumen ocluyendo completamente la visualización de la
membrana
timpánica.
Es
probable
que
interfiera
con
TODOS
los
procedimientos audiológicos, incluyendo fonos tradicionales y audiometría a
campo libre. Puede generar un factor conductivo en la audición del paciente.
Ocluye la ventilación
en un molde auditivo para audífono retroauricular, el
amplificador en un open fit y la tubería en los audífonos intracanales,
reduciendo la ganancia y la salida. La remoción es esencial para el estudio
audiológico del paciente.
97