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“Manejo de las
complicaciones agudas en
el Cáncer de Pulmón”
Dr. Jackson Lio
R3 Oncología Radioterápica. Abril 2012
Resumen del Caso Clínico
• Hombre de 48 años. Fumador de 60 paq-año.
• Inicia en Sep 2011 clínica de tos seca
• Rx de Tórax: masa mal definida en LSD
• TAC tórax: masa LSD 45 mm y adenopatía a nivel 4R
• PFR: VEMS 95%.
• PAAF lesión LSD: positivo para ADENOCARCINOMA.
• PET-TAC: confirma masa de 52 x 48 mm en LSD y adenopatías
paratraqueales derechas (4R).
• Ecobroncoscopía confirma positividad de adenopatías a nivel 4R.
• VAL: ADENOCARCINOMA de LSD pulmonar, cT2 pN2 (4R), estadío III A.
Inicia Tratamiento
Cisplatino+VNL
x 3 ciclos
Resp Parcial
radiológica
16/11/08
Dic 2008
Progresión a los
11m a pesar de
tres líneas de QT
Toracotomía posterolateral
derecha + lobectomía
superior D linfadenectomía
4,7,11 el 2/02/09
RT 50 Gy en
mediastino
ypT1b pN2 M0
estadio IIIA,
17/03/09
cirurgia R0
...Complicaciones
•Insf.Respiratoria
TVP
subclavia izq
•Edema en esclavina
URG
24/05/12
•Circulación colateral
torácica
•Parálisis bilateral de
cuerdas vocales
•TC: Afectación de
les estructures
vasculares
supraaórticas
SVCS
Complicaciones agudas
• Debidos a la obstrucción bronquial y a la
repercusión fisiológica sobre el pulmón:
–
–
–
–
–
–
–
Tos irritativa
Hemoptisis
Neumonitis con disnea obstructiva
Dolor pleurítico
Derrame pleural-pleuritis
Infecciones respiratorias
Insuficiencia respiratoria
Complicaciones
• Secundaria a invasión de estructuras
periféricas:
–
–
–
–
Trombosis venosa
Parálisis de nervios laríngeos
Síndrome de Vena Cava Superior
Pericarditis, derrame pericárdico, taponamiento
cardíaco
– Compresión traqueal
TROMBOSIS VENOSA
•
•
•
•
El cuadro puede describirse como una CID desencadenada y
perpetuada a cronicidad por el tumor.
2º causa de muerte en pacientes neoplásicos
Unas de las complicaciones más frecuentes en pacientes
oncológicos
Entre los factores descencadenantes podemos mencionar:
– Liberación de factores pro-coagulantes
– Co-morbilidades y complicaciones de las intervenciones
terapéuticas.
– La terapia sistémica
•La trombosis venosa profunda es frecuente en el
cáncer de pulmón.
•Más frecuente en Adenocarcinoma que en
Carcinoma escamoso
•Estadío avanzado, sexo masculino son factores
predictivos de TVP
PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA
TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS
VENOSA
PARÁLISIS DE CUERDAS
VOCALES
ETIOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
•
La causa más común es la lesión del nervio laríngeo recurrente
•
Baumann et al. (Arc of Int Med 2003) en una revisión de 240 casos, se
encontró entre las causas
– 58% se produjo después de tiroidectomía
– 22% tenían causas neurológicas
– 6% tumores malignos
– 14% por otras causas, entre ellas compresión por adenopatías
mediastínicas.
•
Se ha descrito alteraciones neurológicas secundarias a síndromes
paraneoplásicos asociados a CPCP, relacionado con anticuerpos anti-Hu
contra las neuronas y nervios periféricos.(Chang et al. Otolarygol ,2004)
•
Unas de las complicaciones más severas es la obstrucción de las vías
aéreas que en casos extremos puede requerir de traqueostomía.
SÍNDROME
VENA CAVA SUPERIOR
Definición:
Conjunto de signos o síntomas
secundarios a obstrucción del
retorno venoso de la VCS
causada por la invasión /
compresión de una masa en el
pulmón
derecho,
ganglios
linfáticos, las estructuras del
mediastino, o una trombosis en la
vena cava superior
Epidemiología
15.000 casos por año en EE.UU.
Rango de aparición entre los 18-76 años (la media de 54a):
– Neoplasias pulmonares en mayor edad.
– Linfoma en jóvenes.
Históricamente, los aneurismas sifilíticas aórticas, mediastinitis
fibrosante e infecciones (histoplasmosis) fueron causas frecuentes
Actualmente (desde 1980) el cáncer es la causa más frecuente 70-90%
Causas no malignas (10-30%): Trombosis (dispositivos vasculares).
El pronóstico, aproximadamente 10% a 20% sobreviven más de 2 años
Wilson, Lynn D, Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes, N Engl J. Med 356;18. may 3, 2007
Wilson, Lynn D, Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes, N Engl J.
Med 356;18. may 3, 2007
Wilson, Lynn D, Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes, N Engl J.
Med 356;18. may 3, 2007
Diagnóstico SVCS
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•
•
•
•
•
•
Sospecha clínica
Valorar situación respiratoria y hemodinámica
Radiografía de tórax (alterada en el 85%):
– Ensanchamiento mediastínico
– Masa pulmonar/hiliar (75%)
– Adenopatías, derrame pleural (25%).
– Normal (15%).
TAC torácica con contraste: de elección
-Nivel y extensión de la obstrucción
-Desarrollo de colaterales
-Etiología de la obstrucción
RMN
Venografía
PET-TAC
Tratamiento SVCS
•
Objetivos: aliviar los síntomas y tratar la enfermedad subyacente.
•
El tratamiento antes del diagnóstico histológico sólo está justificado
en casos aislados (urgentes).
•
Depende del tipo histológico y la estabilidad del paciente.
•
Tras confirmar la sospecha: Medidas generales de forma
inmediata.
Tratamiento: medidas generales
•
•
•
•
Reposo en cama.
Cabecero elevado: presión hidrostática y edema
Oxigenoterapia.
Corticoides: DXT 4 mg cada 6 horas iv
(metilprednisolona 40 mg/8h iv)
- SVCS producido por linfoma/timoma
- Edema laríngeo
• Diuréticos (furosemida 20 mg/8-12h).
- Contraindicados si bajo gasto cardiaco, hipotensión o
deshidratación (aumenta riesgo de trombosis).
• Analgesia.
Quimioterapia
Tratamiento de elección para SVCS sintomático 2ª a tumores
quimiosensibles (mejoría en el 80% de los pacientes):
•
-
•
-
•
Carcinoma microcítico de pulmón
Platino, etopósido y RT concurrente
Mejoría en los 7 días siguientes al inicio del tratamiento.
RT inicial , seguida de QT, ofrecía la mayor probabilidad de control, con
una tasa de recurrencia de los síntomas del 29 %; mientras que la QT
aislada tenía una tasa de reaparición del 94%. (Sculier J, Asco 1994)
Linfoma no hodgkin
QT con/sin RT.
Consolidación con RT en linfoma de células grandes y masas
mediastínicas > 10 cm.
Tumores de células germinales
Radioterapia
•
En tumores menos quimiosensibles. Una opción es comenzar con RT
•
Indicado si:
Carcinoma no microcítico de pulmón
Obstrucción respiratoria (estridor)
Compromiso hemodinámico
Edema cerebral
•
Inconvenientes: Pacientes previamente irradiados.
•
Mejoría sintomática en las 1º 72 horas, resolución en 2 semanas en el
75%.
RADIOTERAPIA
•
Es el tratamiento de elección del SVCS producido por tumores no sensibles
a la QT. La mayoría de los autores recomiendan iniciar el tratamiento con
fracciones grandes, con la idea de conseguir una respuesta más rápida
•
Se han usado muy distintos tipos de fraccionamientos: 30 Gy en 10
fracciones, 50 Gy en 25 fracciones. Incluso, en un estudio, más del 90% de
los pacientes alcanzaron una respuesta parcial o completa con un régimen
de 3 semanas de 8 Gy en una fracción cada semana hasta una dosis total
de 24 Gy. (Rodrigues CI, Lung Cancer Vol 10,1993)
•
En un estudio de Armstrong y cols, la tasa de respuestas fue similar con
fracciones iniciales grandes (3 ó 4 Gy) o con fracciones estándar de 2 Gy.
Sin embargo, los pacientes tratados con fracciones iniciales más grandes
respondieron antes (70% a las 2 semanas, en comparación con 56% a las
2 semanas con 2 Gy/fracción)(Amstrong BA, J Radiat Oncol , Vol 13,1994).
Endoprótesis (stent)
•
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•
•
•
•
•
Alivio sintomático rápido y completo, en 24-48 horas en el 95% de
los pacientes.
Indicaciones: Casos urgentes
SVSC asociado a catéter
Recurrencia Post RT
Mesoteliomas
Ventaja: no interfiere en el diagnóstico posterior.
Inconveniente: alivian pero no tratan (tratamiento paliativo)
Controversia en cuanto la necesidad de ACO /doble antiagregación
posterior.
Complicaciones (5%): infección, embolismo pulmonar, migración
endoprótesis, trombosis, hemorragia, reoclusión
La recurrencia post-stent es <40% (el promedio es de 13%)
Meta-analysis, 2002 "Steroids, radiotherapy, chemotherapy and
stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the
bronchus: a systematic review." (Rowell NP , Clin Oncol 2002 Oct)
• Objetivo: Determinar la efectividad de los tratamientos
actualmente utilizados para SVCS.
• Criterios de selección:
Ensayos aleatorios y no aleatorios realizados en
pacientes con carcinoma pulmonar y diagnóstico de
SVCS que habían sido tratados con cualquier
combinación de esteroides,QT, RT o Stent.
• Se incluyeron 2 estudios aleatorizados y 44 estudios no
aleatorizados. SVCS presentes en el 10% de los
pacientes con CPCP y el 2% de los pacientes con
CPCNP.
Meta-analysis, 2002 "Steroids, radiotherapy, chemotherapy and
stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the
bronchus: a systematic review." (Rowell NP , Clin Oncol 2002 Oct)
•
Quimioterapia y radioterapia:
•
•
CPCP: 77% alivio sintomático, 17% recurrencias
CPCNP: 60% alivio síntomático, 19% recurrencias
•
Inserción de stents:
Alivio sintomático en el 95% , un 11% recurrencia
•
CONCLUSION:
La quimioterapia y la radioterapia son efectivas en el alivio
sintomático del SVCS en algunos pacientes, mientras que la
inserción de un stent puede resolverlos en una mayor proporción y
con mayor rapidez. Son inciertos la efectividad de los esteroides.
CONCLUSIONES
• El tratamiento del SVCS debe ser multidisciplinar.
• En pacientes estables, la QT y /o RT permite además
de un alivio sintomático, el tratamiento etiológico de
la neoplasia.
• En paciente sintomáticos, con
signos de
obstrucción de la VCS, recurrencia o persistencia
después de tratamiento, una opción podría ser la
colocación de un stent que permite un alivio más
rápido.
MANEJO EN NUESTRA INSTITUCIÓN
•
Según estadío IIIA ,el esquema de tratamiento incial:
-Platino –VRL + RT ( 60 Gy/ a 2 Gy/fr) neoadyuvante
•
El paciente presentó progresión a varias líneas de QT y complicaciones
como cuadro de trombosis, parálisis bilateral de las cuerdas vocales y
SVCS.
•
Parálisis de cuerdas vocales: vigilar si presenta empeoramiento de la
disnea y estridor ya que podría necesitar un abordaje quirúrgico de
urgencia
•
Trombosis de la subclavia : La anticoagulación profiláctica debe estar
presente en el inicio del tratamiento del paciente por riesgo elevado de
trombosis. Plantearíamos LMWH.
•
SVCS implica el tratamiento del cáncer y el alivio de la síntomas
obstructivos.
ALGORITO DE MANEJO SVCS
Protocolo de manejo de Urgencias oncológicas. Hospital del Mar
MANEJO EN NUESTRA INSTITUCIÓN
•
En este caso hay dos opciones de tratamiento:
– Colocación de Stent
Ventajas:
– Alivio rápido de síntomas
– QT+RT previa
Inconvenientes:
- No permite tratar toda la extensión de la enfermedad
MANEJO EN NUESTRA INSTITUCIÓN
– Radioterapia descompresiva
Ventajas:
-Permite tratamiento etiológico
Incoveniente:
-Condicionado a RT previa
•
•
Propondremos la mayor dosis tolerable, teniendo en cuenta la
irradiación previa y limitando toxicidad a la médula.
Dosis única de 8 Gy, DT 20 Gy a 4Gy por fracción en 5 días o
incluso 30 Gy a 3 Gy en 10 sesiones.
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN