Download embarazo múltiple - Area de salud de Badajoz

EMBARAZO
MÚLTIPLE
Cristina Martínez Pancorbo
Cristina Moreno de Ulloa
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
z
Gestación simultánea de dos o más fetos.
z
1% aprox. de embarazos (técnicas de
reproducción asistida)
CLASIFICACIÓN
z
DICIGÓTICOS O BIVITELINOS (75%):
2 óvulos + 2 espermatozoides =
2 embriones distintos q coinciden en el
tiempo = diferente genotipo.
z
MONOCIGÓTICOS O UNIVITELINOS
(25%): 1 óvulo + 1 espermatozoide =
idéntico genotipo.
Dicigóticos
z
Doble ovulación.
z
Superovulación.
z
Superfetación.
Monocigóticos
Fecundación
Formac corion
Mórula
1
Formac bolsa amniótica
Blastocito
4
BICORIAL
BIAMNIÓTICO
25-30%
Diferenciac celular
8
MONOCORIAL
BIAMNIÓTICO
65-75%
13
MONOCORIAL
SIAMESES
MONOAMNIÓTICO
2%
1/600
Siameses
z
z
z
z
Frec malf congénitas.
Nacen muertos 40-70%; de los vivos, las mayoría son muy
prematuros.
Si son grandes y posibilidad de supervivencia
Cesárea
En otro caso
Vía vaginal
Tipos:
z
z
z
z
z
Toracópagos (40%)
Xifópagos u onfalópagos (35%)
Pipópagos (18%)
Isquiópagos (5%)
Craneópagos (2%)
Siameses toracópagos
Siameses isquiópagos
Siameses craneópagos
Siameses craneotoracópagos
Siameses
toracoabdominoisquiópagos
FACTORES DE RIESGO
Monocigoto: patrón genético.
z Dicigoto:
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Edad materna
Abandono de ACO
Ttos inductores de la ovulación
Antecedentes familiares o personales
Mayor frecuencia de relac sexuales
Mayor paridad
Raza negra
Mayor talla y peso
CAMBIOS MATERNOS
Embarazo
Embarazo de
de alto
alto riesgo
riesgo
-
> morbilidadmaterno
materno-fetal
(reduccembrionaria)
embrionaria)
>morbilidad
-fetal (reducc
Hiperplacentosis: hiperemesis, preeclampsia…
HTA
> gasto cardiaco
Anemia
Vol uterino
Obesidad
Sobrecarga en todos los sistemas: venoso, respirat, mecánico,
urinario, digestivo…
RIESGO ASOCIADO
z
ABORTO: embrión evanescente (reabsorbido) o feto papiráceo
(momificado
CID y transfusión de toxinas)
APP: ppal causa morbimortalidad.
z RPM.
z DPPNI: x descompresión brusca del útero.
z PROLAPSO DE CORDÓN.
z CRECIMIENTO DISCORDANTE (transfusión
z
feto-fetal).
z
MALF CONGÉNITAS (cardiopatías, alt tubo neural).
Embrión evanescente
Feto papiráceo
z
ACTUACIÓN
z <26
sem
expectante
individualizar conducta
z 26-32 sem
extracción fetal
z >32 sem
z
VÍA DE PARTO: según el caso (tendencia
a cesárea)
Feto papiráceo
Crecimiento discordante
Hto: diferencia >15% (Hb: dif >%g
z DBP: dif > 5mm
z Circunf craneal: dif > 15%
z Circunf abd: dif > 20mm
z Peso estimado: dif >15%
z Doppler umbilical: dif >15%
z
Sospecha transf feto-fetal)
Transfusión feto-fetal
Antes de sem 22ª
contemplar IVE
X anastomosis art-ven
Transfundido
Biometría
> q EG
Hipervolemia,
policitemia
IC de alto G
Flujo unidireccional
sin comunicación
balanceada
Peso
Transfusor
CIR
Hipovolemia,
anemia
Oligoamnios
Polihidramnios
Mort 80-88%
Mort 90-98%
Transfusión feto-fetal
Transfusión feto-fetal
RIESGO SEGÚN TIPO DE
EMBARAZO
z
A > Nº GEMELOS
-Malformaciones
-Prematuridad
-Malformaciones
-Polihidramnios
-Mortalidad perinatal
z
MONOCIGÓTICOS
z
MONOCORIÓNICOS
-Transfusión feto-fetal
-R de superviv si aborto de 1 tras sem 20ª
MONOAMNIÓTICOS
-Polihidramnios
-Colisión gemelar en parto
-Entrelazamiento de cordón
z
DIAGNÓSTICO
z
z
HASTA SEM 20ª
DESDE SEM 20ª
-> título BHCG (orientativo)
-ECO (certeza)
-Tamaño del útero (orientativo)
-ECO (certeza)
ECOGRAFÍA
z
BICORIAL BIAMNIÓTICA: 2 vesículas separadas por un grueso tabiq (>2mm=
2amnios y 2 coriones) q se “abre” en la zona de contacto con el trofoblasto (imagen triangular o
“signo Lambda”). Podremos ver 2 placentas o 1 fusionada.
z
MONOCORIAL BIAMNIÓTICA: tabiq de separación formado por 2 amnios, sin
corion intermedio (tabiq + fino, sin signo lambda). 1º se verá 1 vesícula, días después 2 vesículas
y más tarde 2 embriones en sendas bolsas amnióticas. Veremos 1 placenta.
z
MONOCORIAL MONOAMNIÓTICO: 1º vemos 1 sola vesícula gestacional,
después 1 vesícula vitelina y más tarde 2 embriones en 1 bolsa amniótica y 1 placenta (2
cordones umbilicales implantados en la cara fetal).
z
SIAMESES: diagnóstico dificultoso; puede verse fetos enfrentados, zonas en común, no
variación en posiciones fetales…
Placenta de embarazo triple
CONDUCTA OBSTÉTRICA (I)
Terminar gestación en sem 37ª-38ª (mín mortalidad perinatal)
z
GEMELOS
MONOAMNIÓTICO
BIAMNIÓTICO
Cesárea
2 cefálica
1º cef, 2º no
Vaginal
>32 sem y
P>1500
Resto
1º no cef
TRIPLES/
CUÁDRUPLES
z
z
QUÍNTUPLES O +
Cesárea
Cesárea
Cesárea
Cesárea
Comienzo espontáneo tras 32 sem, 1º en long
Resto
Vaginal
Vaginal
CONDUCTA OBSTÉTRICA (II)
z
Indicación de cesárea en mismas situaciones q en embarazo
normal (pelvis estrecha, cicatrices uterinas no segmentarias, sufrimiento fetal…).
z
No se contraindica la inducción del parto siempre q 1º en cefálica y Bishop
favorable (tb se realiza mediante la amniorrexis artificial y con oxitocina; se
desaconseja uso de prostaglandinas).
z
RCTG simultáneo de ambos fetos.
z
Analgesia epidural.
z
Tiempo entre 1 nacim y otro: < 30min.
PUERPERIO
z
Se debe tener > cuidado en puerperio
inmediato en casos de útero muy
distendido.
z
Evitar hemorragias y atonía uterina; poner
uterotónicos.