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Clases de Residentes 12/06/2008
Desarrollo embrionario: ecografía del primer trimestre
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
DESARROLLO EMBRIONARIO:
PRIMER TRIMESTRE.
Tatiana B. Guerrero Sáez
ECOGRAFÍA
DEL
12 de Junio de 2.008
INTRODUCCIÓN
La exploración ecográfica fue adaptada para su uso en obstetricia por Ian
Donald en la década de los años 1950, desde entonces se ha convertido en
una herramienta imprescindible para los obstetras. Constituye un método
seguro y no invasivo para el diagnóstico de la gestación precoz, tanto normal
como anormal. La seguridad de la ecografía obstétrica ha sido investigada por
diversos estudios epidemiológicos, y no se ha demostrado que ninguna mujer
o recién nacido, hayan resultado directamente afectados por el uso de la
ecografía.
Tradicionalmente,
la
gestación
precoz
se
examinaba
por
sonda
transabdominal, sin embargo, usando este método, más del 42 % de las
mujeres requerían una ecografía vaginal.
La ecografía transvaginal fue introducida en los años 1980, obteniendo
imágenes superiores en a cuanto gestaciones más precoces y órganos
pélvicos vecinos. La ecografía vaginal mostró ser superior a la ecografía
abdominal en gestaciones de menos de 10 semanas, en mujeres con útero en
retroversión, o en mujeres obesas. Sin embargo, existen limitaciones. Por
ejemplo, algunas mujeres rechazan la ecografía vaginal por la creencia de que
pueda dañar el embarazo.
La utilidad de la exploración ecográfica durante el primer trimestre de la
gestación se basa en:
-
Diagnosticar la gestación y su correcta implantación.
Dra. Guerrero / Dr. García
-1-
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-
Determinar la edad gestacional.
-
Comprobar la vitalidad del embrión y su correcto desarrollo.
-
Detectar las posibles malformaciones y marcadores ecográficos de
cromosomopatías.
-
Determinar el número de embriones y en caso de gestación múltiple la
corionicidad de la misma.
-
Explorar el útero y anejos en busca de patología concomitante.
DESARROLLO EMBRIONARIO
Actualmente para las estrictas nomenclaturas embriológicas, el concepto de
embrión llega hasta las 9 semanas de gestación.
Aproximadamente 3 días después de la fertilización, una masa de 12 o más
blastómeras llamada mórula, entra en el útero. Los espacios intercelulares de
la mórula se van ocupando de líquido y forman el blastocisto, que está
compuesto por 3 componentes: el embrioblasto, que da lugar al embrión y
algunas estructuras extraembrionarias; la cavidad del
blastocisto; y el trofoblasto, otra pequeña parte de
células dará lugar a estructuras extraembrionarias y a
la parte embrionaria de la placenta. Al final de la
primera semana de fertilización (tercera semana
postmenstrual), el blastocisto se implanta superficialmente en el endometrio.
Durante
la
cuarta
semana
postmenstrual, el blastocisto completa
la implantación en el endometrio, al
que
ahora
nos
referimos
como
decidua.
Ecográficamente, se pueden apreciar
una serie de cambios en el endometrio
durante este tiempo. Las mujeres que
tienen
una
heterogénea
línea
menor
endometrial
de
6
mm
raramente conciben. Las condiciones
Dra. Guerrero / Dr. García
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óptimas de implantación han sido descritas como una línea endometrial mayor
de 7 mm y un endometrio hipoecogénico con 5 capas bien definidas en un
ecógrafo de alta resolución. También, la visualización del flujo sanguíneo
subendometrial es un buen factor pronóstico.
El
primer
cambio
aproximadamente
a
ecográfico
las
4
ocurre
semanas
postmenstruales cuando se puede comenzar
a visualizar un pequeño saco gestacional. El
saco gestacional o coriónico, se encuentra
en un extremo dentro del grueso endometrio
hacia el fondo uterino. El diámetro principal
del saco se obtiene con la media de las medidas anteroposterior, longitudinal y
transversal.
Antes incluso de que el saco vitelino o el embrión se puedan visualizar,
aparece una colección de flujo sanguíneo subendometrial. Este flujo constituye
un signo de presencia de un embarazo intrauterino. El signo de la “doble
decidua” o del “doble anillo”, fue descrito como dos anillos concéntricos de
tejido alrededor del saco intrauterino que protuyen en la cavidad intrauterina.
Esta morfología difiere del pseudosaco gestacional que se puede observar en
el embarazo ectópico, y excluye su presencia. Los dos anillos concéntricos
representan la decidua capsular que queda sobre el saco gestacional y la
decidua parietal (decidua vera). Cuando esta estructura mide 2-5 mm
corresponde a niveles de βHCG de entre 400-800 mIU/ml. Cuando los niveles
de βHCG alcanzan las 2400 mIU/ml, el saco gestacional debe ser visualizado.
No obstante, hay muchos factores que pueden impedir la correcta visualización
del saco gestacional, tales como, utero en retroversión, obesidad materna,
experiencia limitada del ecografista y baja resolución del equipo.
Dra. Guerrero / Dr. García
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La vesícula vitelina es la primera
estructura visible dentro del saco
gestacional y confirma la presencia
de
embarazo
usamos
intrauterino.
una
Si
sonda
transabdominal, la vesícula vitelina
se visualiza con frecuencia en un
saco con un diámetro principal de
10-15 mm, y se debería ver
siempre en un saco de 20 mm. Con la sonda transvaginal, la vesícula vitelina
se visualiza normalmente en un saco de 8-10 mm. El límite superior de
normalidad del diámetro del saco vitelino, entre las 5-10 semanas
postmenstruales es 5.6 mm, diámetros superiores son de mal pronóstico. El
amnios y la vesícula vitelina se diferencian aproximadamente al mismo tiempo,
pero la vesícula vitelina es visible ecográficamente mientras la membrana
amniótica aún no lo es. Incluso cuando la membrana amniótica no se visualiza,
la presencia de dos vesículas vitelinas implica la existencia de dos sacos
amnióticos.
Uno
de
los
primeros
signos
de
evidencia de la presencia del embrión
ha sido descrito como el signo del
“double-bled”. Este signo tiene la
apariencia de dos pequeñas burbujas
(el saco amniótico y la vesícula
vitelina) pegadas al muro del saco
gestacional. El disco embrionario se
Signo “Double-bled”
encuentra entre las dos burbujas. Se
debe
visualizar embrión en un saco de 15 mm. Un
saco mayor de 16 mm sin embrión, indica una
gestación no evolutiva. Cuando el diámetro
principal del saco está en el límite, es juicioso
correlacionarlo con niveles seriados de βHCG
Dra. Guerrero / Dr. García
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(que si disminuyen indican una gestación no evolutiva) o hacer un seguimiento
ecográfico que determine la presencia o ausencia del crecimiento del saco, el
desarrollo de la vesícula vitelina, el embrión, y la visualización del latido
cardiaco.
Se puede visualizar el embrión a las 5 semanas postmenstruales. En este
tiempo el embrión aparece como una estructura lineal pegada a la vesícula
vitelina y a la pared uterina. El embrión mide ahora 2-3 mm.
Ecográficamente, la actividad cardiaca del embrión puede ser identificada
como muy precozmente a los 34 días o con un CRL 1-2 mm. En la ecografía
transvaginal, la ausencia de actividad cardiaca en un embrión con CRL mayor
de 5 mm indica pérdida embrionaria. Sin embargo, la ausencia de actividad
cardiaca en embriones de 3 mm o menos, no es diagnóstica y se debe
garantizar un seguimiento ecográfico.
En la sexta semana postmenstrual, el saco gestacional mide aproximadamente
15-40 mm, el embrión de 4-9 mm. La actividad cardiaca ronda los 130 lpm.
Hacia el final de la sexta semana postmenstrual, el embrión comienza a
separarse de la vesícula vitelina y se empiezan a distinguir las estructuras
anatómicas. La primera estructura que aparece ecográficamente en el
embrión, durante el final de la sexta semana y principio de la séptima, es el
tubo neural primitivo. La apariencia ecográfica es una estructura hipoecogénica
y longitudinal a lo largo del embrión entre dos líneas ecogénicas paralelas. La
membrana amniótica comienza a ser visible.
En la séptima semana postmenstrual, el embrión y el cordón umbilical pueden
visualizarse dentro de la cavidad amniótica, en el espacio extraamniótico,
quedan la vesícula vitelina y la
arteria vitelina. El embrión tiene un
CRL aproximado de 10-15 mm. Es
en esta semana cuando la cabeza
fetal comienza a distinguirse del
resto del cuerpo. Dentro de la
cabeza
aparece
un
espacio
sonoluscente que se corresponde
Dra. Guerrero / Dr. García
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con el romboencéfalo. El corazón late con una frecuencia entre 130-160 lpm.
En la octava semana postmenstrual el embrión tiene un CRL de 16-22 mm. Se
observan distintas sonoluscencias que se
correponden
ventrículos
al
y
prosencéfalo
ventrículos
(futuros
laterales),
mesencéfalo (futuro acueducto de Silvio) y
romboencéfalo (futuro cuarto ventrículo)
respectivamente. El estómago, por primera
vez puede verse. La frecuencia cardiaca
fetal ha alcanzado los 160 lpm.
En el paso de la octava a la novena
semana postmenstrual la espina dorsal y el contorno posterior del feto pueden
ser intuidos bien como para detectar anomalías mayores del tubo neural. Los
tres vasos del cordón umbilical pueden ser vistos con claridad.
En la novena semana postmenstrual, el embrión tiene un CRL de 23-30 mm.
En esta semana, el embrión comienza a desplegarse de su forma curvada. Los
plexos coroideos se ven dentro del cerebro. El contorno anterior de la pared
abdominal se puede visualizar, incluyendo el cordón umbilical y su inserción.
La hernia umbilical fisiológica está presente. Los esbozos de los miembros
superiores e inferiores se ven. La actividad cardiaca está entre 170-180 lpm.
EL FETO: 10-14 SEMANAS DE GESTACIÓN
En la ecografía realizada entre las 11 y las 14 semanas deben obtenerse de
forma sistemática las imágenes para examinar los órganos que se mencionan
a continuación:
Cráneo
Cuello
Evaluación de la integridad y de la
forma normal del cráneo.
Demostración del eco en la línea
media y la forma de mariposa de los
plexos coroideos.
Vista sagital y media para revelar el
hueso nasal y vista transversal para
demostrar las órbitas.
Medición de la traslucencia nucal.
Columna vertebral
Vista sagital y media para revelar la
Encéfalo
Cara
Dra. Guerrero / Dr. García
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alineación normal de las vértebras y
la piel que cubre toda la columna
vertebral.
Demostración de la forma normal del
tórax y examen de las cuatro
cámaras del corazón y los tractos de
salida cardíacos.
Observación del estómago, los
riñones y la vejiga y demostración de
la inserción normal del cordón
umbilical en la pared abdominal.
Examen del fémur, la tibia y el
peroné, el húmero, el radio y el
cúbito, las manos y los pies y
evaluación de los movimientos y de
las articulaciones.
Tórax
Abdomen
Miembros
En esta etapa, todo lo visto con
anterioridad ahora se visualiza con
mucha mayor facilidad. El CRL
ahora
es
de
31-40
mm
(10
semanas de gestación) a 41-52
mm (11 semanas de gestación) y
es posible medir diferentes partes
del
feto,
biparietal,
como
la
el
diámetro
circunferencia
cefálica, la longitud del fémur y la circunferencia abdominal. La cavidad
amniótica ocupa la mayoría de la coriónica, contactando ambas en la semana
11-12.
Durante la semana 12 ocurre la resolución de la hernia umbilical fisiológica.
Pudiendo persistir hasta las semanas 13-14. Así mismo, ocurre con el saco
vitelino. En este tiempo el CRL es 53-66 mm. La inserción del cordón umbilical
así como los tres vasos es evidente. Los órganos internos como estómago,
diafragma, riñones, vejiga, y las cuatro cámaras cardiacas pueden ser vistos
en el 90% de los fetos.
En la décima semana de gestación, el cerebelo se puede distinguir en el 80%
de los fetos, y en la 11ª semana en todos. Usando una combinación de sonda
transvaginal y transabdominal, Braithwaite et al (1) fueron capaces de obtener
Dra. Guerrero / Dr. García
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exitosamente imágenes de las vértebras y la piel supradyacente, en el corte
transversal y en cortes coronales en todos los fetos examinados entre las 1213 semanas postmenstruales.
Las estructuras óseas de la cara, incluyendo el paladar, las órbitas, y el hueso
nasal pueden verse en este tiempo de gestación. (12-13 semanas) Los
cristalinos pueden intuirse desde la semana 10 en adelante. La apariencia es
de anillos hiperecogénicos dentro de las órbitas fetales.
Al final de la semana 11 el corazón fetal late por debajo de 165 lpm.
Grembruch et al (2) obtuvieron imágenes adecuadas de las cuatro cámaras
cardiacas y el cruce de la pulmonar con la aorta en el 44% de los fetos de 10
semanas de gestación, en el 75% de 11 semanas de gestación, en el 93% de
los de 12 semanas de gestación y en el 100% de los fetos de 13-17 semanas
de gestación. Haak et al (3) concluyeron que la ecocardio fetal se podía
realizar con éxito durante el primer trimestre. Una ecocardio fetal completa
(cuatro cámaras, el tronco de la pulmonar, corte de 3 vasos, salida de la aorta,
recorrido de la aorta y cruce de las arterias), por vía transvaginal fue posible en
el 20% de los casos a las 11 semanas, 60% a las 12 semanas, y 92% a las
trece semanas. Concluyeron que el mejor momento para realizar una
ecocardio fetal precoz es a las 13 semanas de gestación.
Los riñones fetales adquieren su posición adulta dentro de la fosa renal en la
semana 11. Usando una sonda transvaginal los riñones fetales se observarán
en la semana 12-13. Usando sonda tranabdominal, Green et al (4) fueron
capaces de visualizar los riñones en el 60% de los casos en 10 semanas, en
98% a las 11 semanas, y en el 100% a las 12 semanas. La vejiga fetal puede
verse a las 11 semanas. En la semana 12 la vejiga se puede identificar en el
50% de los casos. Usando sonda transvaginal, Rosati et al (5) fueron capaces
de visualizar los riñones y la vejiga fetal en el 92% de los casos en la semana
13.
En la doceava semana, los dedos de las manos, y en la 13ª semana los dedos
de los pies pueden ser visualizados y contados. Sin embargo, en ciertas
situaciones como una paciente obesa, puede ser imposible ver estas
estructuras en esta edad gestacional.
Dra. Guerrero / Dr. García
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El sexo fetal puede ser evaluado; hasta este tiempo de gestación hay presente
un tubérculo genital, que dará lugar al pene en el hombre y al clítoris en la
mujer. En las mujeres el tubérculo genital señalará hacia abajo y en los
hombres hacia arriba. Whitlow et al (6) concluyeron que se puede realizar un
correcto diagnóstico del sexo fetal entre las 11 y 14 semanas de gestación con
éxito.
TABLA-RESUMEN
DE
ACONTECIMIENTOS
ECOGRÁFICOS
EN
EL
PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIÓN
SG
4
5
6
7
8
9
IMAGEN ECOGRÁFICA
Pequeño saco gestacional dentro del
endometrio decidualizado hacia el fondo del
útero.
Pequeño saco gestacional conteniendo
vesícula vitelina. Polo embrionario adyacente
a la vesícula vitelina con latido positivo.
El polo embrionario, el saco vitelino y la
actividad cardiaca están siempre presentes.
La cavidad amniótica se hace visible. En el
espacio extraamniótico queda la vesícula
vitelina. Dentro de la cabeza aparece el
romboencéfalo.
Prosencéfalo, mesencéfalo, romboencéfalo.
Se puede visualizar estómago. Cordón
umbilical.
El embrión comienza a desplegarse de su
forma curvada. Los plexos coroideos se ven.
Se ve el contorno de la pared abdominal
anterior y la hernia umbilical fisiológica. Se
ven los miembros superiores e inferiores.
Dra. Guerrero / Dr. García
CRL(mm) FCF(lpm)
2-3
100
4-8
130
9-14
130-160
15-22
160
23-31
170-180
-9-
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10
11
32-40
Todo lo visto anteriormente se ve con mayor
facilidad. Es posible hacer biometrías. Los
dedos de las manos y de los pies se
visualizan.
12
13
Examen
anatómico fetal
rutinario: cerebro,
TN, tórax, corazón,
abdomen, aparato
urinario,
extremidades.
14
165
41-52
Contactan las
membranas de
cavidad amniótica
con la coriónica.
Se produce la
resolución de la
hernia umbilical
fisiológica.
Desaparece el
saco vitelino.
Estructuras óseas
de la cara. Posible
ecocardio- fetal.
MALFORMACIONES FETALES DETECTABLES POR ECOGRAFÍA EN EL
PRIMER TRIMESTRE
Gracias al avance de la tecnología, cada vez son más las malformaciones
fetales que se pueden diagnosticar de manera muy precoz, en el primer
trimestre de la gestación. No obstante, la mayoría de ellas precisan una
confirmación posterior.
Las malformaciones que han podido diagnosticar mediante ecografía
transvaginal en el primer trimestre son:
Sistema nervioso central
Son las terceras en frecuencia de aparición.
-
Espina bífida.
-
Anencefalia.
-
Encefalocele.
-
Holoprosencefalia.
-
Quistes de los plexos coroideos.
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-
Malformación de Dandy-Walker.
-
Iniencefalia.
-
Exencefalia.
-
Hidranencefalia.
-
Síndrome de Apert.
Cabeza, cara y cuello
-
Acrania.
-
Labio leporino y fisura palatina (14 SG)
-
Alteraciones de la distancia interorbitaria (11-12 SG)
-
Catarata congénita, enoftalmos y microftalmos (principio del 2º
trimestre)
Sistema cardiovascular
-
Cardiopatía hipertrófica.
-
Canal atrio-ventricular.
-
Bloqueo cardiaco completo.
-
Transposición de grandes vasos.
-
Derrame pericárdico.
-
Hipoplasia de ventrículo izquierdo.
-
Ectopia cordis.
Aparato digestivo y pared abdominal
Son las cuartas en frecuencia de aparición.
-
Hernia diafragmática.
-
Onfalocele.
-
Atresia duodenal.
-
Malformaciones de la pared abdominal.
Tracto genito urinario
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Son las segundas en frecuencia de aparición.
-
Riñón multiquístico.
-
Riñón poliquístico.
-
Obstrucción urinaria baja.
-
Hidronefrosis.
-
Riñón pélvico.
-
Megavejiga.
Sistema esquelético
-
Cifoescoliosis.
-
Artrogriposis.
-
Osteogénesis imperfecta.
-
Acondrogénesis.
-
Pie equinovaro.
-
Síndrome de regresión caudal.
-
Pie zambo.
-
Agenesia de miembros.
Sistema linfático
Son las más frecuentes.
-
Traslucencia nucal aumentada.
-
Hygroma colli.
-
Edema difuso.
-
Síndrome de Bonnevie-Ulrich (anasarca).
Anomalías transitorias
-
Higroma quístico.
-
Hidronefrosis.
-
Quistes de los plexos coroideos.
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Desarrollo embrionario: ecografía del primer trimestre
-
Oligoamnios.
-
Polihidramnios.
-
Quistes abdominales.
-
Quistes del cordón umbilical.
-
Hipertrofia placentaria.
-
Hidrops fetal.
EMBARAZO ECTÓPICO
Ocurre en 1.9% de los embarazos documentados y constituye una causa
importante de muerte materna en el primer trimestre de embarazo.
La exploración ecográfica juega un papel importante en el diagnóstico y
localización del embarazo ectópico, así como en facilitar, junto con la clínica y
el estado de la paciente, la decisión del tratamiento a seguir.
Una edad gestacional precoz no debe hacernos descartar el diagnóstico de
embarazo ectópico, ya que la fecha de la última menstruación es con
frecuencia incierta.
Una gestación intrauterina reduce considerablemente el riesgo de embarazo
ectópico pero no hay que olvidar, si bien rara, la posibilidad de embarazo
heterotópico, con una incidencia de 1/2100 a 1/30000.
La secreción de βHCG comienza muy precozmente en el embarazo y alcanza
sus valores máximos entre las 9-11 semanas de gestación. Mediante ecografía
transvaginal se debe ser capaz de visualizar un saco gestacional intrauterino
en el 100% de las gestaciones normales cuando la βHCG excede 2400 mIU/ml
en sangre. Cuando la βHCG está por debajo de ese límite y no hay saco
gestacional intrauterino, el diagnóstico puede ser un embarazo intrauterino
precoz, un aborto, o un embarazo ectópico, y por tanto está indicado un
seguimiento cercano.
La localización más común del embarazo ectópico son las trompas de Falopio.
De estos, el 75-80% están localizados en la región ampular, 10% en la porción
ístmica, 5% en las fimbrias y 2-4% en la porción intersticial. La imagen
ecográfica más frecuente es una masa anexial extraovárica. El movimiento
Dra. Guerrero / Dr. García
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Desarrollo embrionario: ecografía del primer trimestre
independiente de la masa y el ovario, inducido por un ligero movimiento con la
sonda, está fuertemente asociado con el embarazo ectópico. Hay que tener en
cuenta que un 26% de los embarazos ectópicos presentan una ecografía
vaginal normal.
Ecográficamente en un embarazo ectópico podemos encontrar:
-
Hallazgos intrauterinos:
o Normal.
o Decidua
engrosada
sin
saco
gestacional
o
conteniendo
pseudosaco gestacional.
-
Hallazgos extrauterinos:
o Normal.
o Embrión vivo.
o Masa anexial conteniendo vesícula
vitelina o embrión sin latido cardiaco.
o El signo del anillo tubárico.
o Líquido libre en fondo de saco de Douglas.
o Fluido ecogénico (Hemorragia)
o Quiste anexial simple.
o Masa anexial compleja o sólida, sin contener vesícula vitelina o
embrión.
Otras localizaciones infrecuentes incluyen los ovarios, abdomen, cuello uterino
y cicatrices uterinas.
No hay que olvidar el papel del Doppler-color que nos ayuda a confirmar el
diagnóstico, teniendo en cuenta, no obstante, que una imagen de
vascularización alrededor del quiste puede corresponder también a un folículo
o cuerpo lúteo.
Dra. Guerrero / Dr. García
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Desarrollo embrionario: ecografía del primer trimestre
GESTACIÓN MÚLTIPLE
Se puede identificar muy precozmente, con tan sólo, la visualización de 2
vesículas vitelinas. Hay que tener cautela porque existe una tasa elevada de
reducciones espontáneas.
Es muy importante el estudio de corionicidad, por los riesgos de
complicaciones durante la gestación, según sea el embarazo bicorial o
monocorial. A partir de la octava semana es el momento adecuado para
apreciar la fina membrana que separa las gestaciones biamnióticas
monocoriales o la más gruesa que separa las biamnióticas bicoriales.
Dra. Guerrero / Dr. García
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Desarrollo embrionario: ecografía del primer trimestre
En el embarazo bicorial, el signo lambda (entre la semana 10-14), aparece
como una lengüeta de tejido coriónico que se proyecta hacia la base de la
membrana intergemelar donde se une
a
la
placenta.
En
la
gestación
monocorial aparece el signo de la T.
Signo “Lambda”
Signo de la “T”
EMBARAZO Y PATOLOGÍA CONCOMITANTE EN ÚTERO Y ANEJOS
Patología uterina y gestación
•
Mioma uterino
La frecuencia de presentación es del 1-6% de todas las gestaciones, aunque la
mayoría son asintomáticos, localizándose con más frecuencia en fondo y en
cara anterior y de forma intramiometrial. En las mujeres con miomas uterinos
se
deben
considerar
los
exámenes ecográficos durante
todo el embarazo.
El
mioma
tiende
a
ser
hipoecogénico con respecto al
miometrio. Tiende a distorsionar
el
contorno
seroso
y
el
endometrial.
Dra. Guerrero / Dr. García
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Desarrollo embrionario: ecografía del primer trimestre
La degeneración edematosa, que es la más frecuente durante el embarazo, se
caracteriza por una imagen homogénea de aspecto hipoecogénico. En el
infarto del mioma se aprecia una tumoración con áreas líquidas irregulares con
fuerte refuerzo posterior, o con un área central heterogénea y econegativa con
fuerte refuerzo posterior.
•
Malformaciones uterinas
La incidencia de defectos müllerianos en la población general es de
aproximadamente
el
5%.
La
gestación
puede
poner
de
manifiesto
malformaciones uterinas durante la exploración ecográfica, ya que la reacción
decidual de la gestación producida en el útero o cuerno no gestante facilita el
diagnóstico ecográfico. Las anomalías más frecuentes son el útero bicorne
(37%), y arcuato (15%), también están
el tabique incompleto, útero didelfo,
tabique completo y el útero unicorne.
Las alteraciones müllerianas se asocian
a
abortos
pérdidas
recurrentes,
gestacionales
así
tardías
como
y/o
partos prematuros.
Patología ovárica y gestación
•
Quistes funcionales
Cuerpo lúteo
Es la masa anexial más frecuente en el embarazo, es una causa común de
dolor pélvico, lateralizado hacia el lado del quiste del cuerpo lúteo. El dolor
puede estar causado por un cuerpo lúteo hemorrágico, torsión o rotura del
mismo. Se considera quiste cuando el diámetro excede los 3 cm midiendo
normalmente menos de 6 cm de diámetro, pero puede ser mayor.
La pared del quiste puede tener un grosor que varía entre 2 y 22 mm. El
cuerpo lúteo es una estructura muy vascular, y es típica la imagen de anillo por
el flujo a su alrededor. Este signo también se puede visualizar en un embarazo
ectópico.
Cuerpo lúteo hemorrágico
Dra. Guerrero / Dr. García
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Clases de Residentes 12/06/2008
Desarrollo embrionario: ecografía del primer trimestre
El cuerpo lúteo hemorrágico se diagnóstica por la presencia de tiras de fibrina,
septos y contornos irregulares. Se debe hacer diagnóstico diferencial con
embarazo ectópico como causa del dolor.
Quistes secundarios a hiperestimulación ovárica
Ovarios aumentados de tamaño, de más de 5 cm y quistes en su interior. Uno
de los problemas en el diagnóstico de hiperestimulación ovárica es que si la
paciente está embarazada, el diagnóstico de embarazo ectópico es una
posibilidad. Si el dolor es intenso, la torsión también es una posibilidad.
•
Tumores orgánicos
Quistes dermoides o teratomas
Cistoadenomas serosos
Cistoadenomas mucinoso
Endometriomas
Otros hallazgos ecográficos
•
Aborto espontáneo precoz
Los abortos espontáneos en el primer trimestre ocurren en un 10-12% de las
gestaciones clínicamente reconocidas.
Hasta un 25% de todas las embarazadas sangran en algún momento durante
el embarazo, sólo la mitad de ellas abortan.
Criterios de gestación no evolutiva:
-
Pobre reacción endometrial. Con una línea endometrial heterogénea
menor de 6 mm raramente se concibe.
-
Ausencia de signo del doble saco decidual.
-
Posición baja del saco gestacional en el útero.
-
Saco gestacional mediante ecografía transvaginal con diámetro medio
de 13 mm o más sin vesícula vitelina o mayor de 18 mm de diámetro
medio sin embrión visible.
-
Embrión con CRL mayor o igual a 6 mm sin latido cardiaco.
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Desarrollo embrionario: ecografía del primer trimestre
Ausencia de crecimiento tras 7-10 días.
Hemorragia subcoriónica
La
hemorragia
subcoriónica
se
ve
mediante ultrasonidos en el 4-22% de las
pacientes que tienen síntomas de dolor y
sangrado
en
gestación
precoz.
Es
causado por un despegamiento parcial
del trofoblasto de la pared uterina.
Una
pequeña
significancia
colección
clínica,
no
mientras
tiene
que
moderados o grandes hematomas tienen
un pobre pronóstico.
El 70% de los hematomas se resuelven espontáneamente al final del segundo
trimestre.
•
Gestación molar
Puede asociarse con dolor pélvico por el rápido crecimiento dentro del útero,
por el tamaño de los quistes teca-luteínicos, o por torsión de los ovarios por los
mismos.
La apariencia clásica de una mola
completa es la de múltiples espacios
quísticos
que
vellosidades
representan
hidrópicas;
las
sin
embargo, la gestación molar precoz
frecuentemente
apariencia
no
clásica
tiene
la
ecográfica.
También puede presentar otras morfologías durante el primer trimestre tales
como, una colección intrauterina anecoica de fluido similar a un saco
gestacional; una colección de fluido con una compleja masa ecogénica similar
a una placenta edematosa; un endometrio engrosado y heterogéneo; y niveles
líquidos ecogénicos dentro del endometrio.
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Hemoperitoneo
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Desarrollo embrionario: ecografía del primer trimestre
Tiene un valor predictivo positivo (86-93%) en el diagnóstico de embarazo
ectópico; sin embargo, una rotura de un cuerpo lúteo hemorrágico puede
derivar también en hemoperitoneo.
CONCLUSIONES
-
Con el constante desarrollo de los ultrasonidos, la ecografía transvaginal
ha revolucionado el diagnóstico y seguimiento de la gestación precoz,
tanto normal como anormal. Pero debe ser siempre interpretada dentro
del contexto clínico, para asegurar el diagnóstico y la eficacia, y
disminuir el riesgo innecesario de intervenciones.
-
Como profesionales sanitarios tenemos que tener en cuenta la ansiedad
materna innecesaria que podemos crear en el intento de confirmación
ecográfica de gestación intrauterina precoz, si no podemos hacer el
diagnóstico con una única ecografía y se precisa de ecografías
seriadas.
-
El conocimiento de embriología es esencial para identificar y
comprender los diferentes hallazgos ecográficos en el seguimiento de la
gestación precoz y poder diferenciar hallazgos normales de anormales.
-
Se han descrito diferentes signos que intentan poder diferenciar, de
manera muy precoz, si los cambios intrauterinos indican la presencia de
embarazo intrauterino o no.
-
Cualquier aberración en el proceso de desarrollo de la organogénesis
permite la identificación de anomalías como muy tempranamente a las 9
semanas de gestación.
-
Desde el inicio de las 10 semanas de gestación un número significante
de estructuras embrionarias pueden ser vistas, y en la semana 14, una
evaluación anatómica más completa es posible. Sin embargo, es
importante recordar que ciertas estructuras anatómicas aún no están
completamente desarrolladas y puede haber malformaciones de estas
estructuras que no se detecten.
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-
Desarrollo embrionario: ecografía del primer trimestre
La clásica revisión anatómica a las 20 semanas de gestación se puede
adelantar a la semana 12-14, teniendo en cuenta que se precisa una
segunda ecografía más detallada en la semana 20-23.
-
Ambos, pacientes y obstetras, están interesados en la detección de
malformaciones fetales en el primer trimestre de gestación o inicio del
segundo trimestre.
-
El dolor pélvico en el primer trimestre de la gestación es frecuente, la
exploración ecográfica es una modalidad de imagen muy útil en la
evaluación de estas pacientes.
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