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OCTUBRE 2013
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 578
Aislado clínico de Staphylococcus aureus con sensibilidad a eritromicina y resistencia a clindamicina
causante de infección respiratoria.
Caso descrito y
discutido por:
Carmen Aspiroz1, Carmen
Descripción
Lozano2, Miriam Zarazaga2
y Carmen Torres2
Paciente de 79 años de edad, con
antecedentes de EPOC severo en tratamiento
vedad del cuadro se considera el ingreso en
1
UCI. APACHE II: 24.
Hospital Royo Villanova
En el curso del estudio, en la TAC
con múltiples fármacos. En los últimos días
Unidad de Microbiología
Zaragoza
refiere un aumento de la disnea, sin fiebre ni
torácica se apreciaron imágenes de trombo-
2
dolor torácico pero con aumento de la expec-
embolismo pulmonar. Se procedió a intuba-
ca y Biología Molecular
toración y tumefacción de extremidad infe-
ción orotraqueal y al poco tiempo apareció
Universidad de La Rioja.
rior izquierda, que en Urgencias se diagnos-
fiebre elevada. Por el drenaje torácico se
Logroño
tica de trombosis venosa profunda íleo-
apreciaba un débito purulento que se mandó
femoral. Se inició tratamiento con heparina
a estudio, junto con un aspirado traqueal.
sódica iv, además de broncodilatadores, cor-
En las muestras respiratorias que
ticoides, diuréticos, oxígeno y levofloxacino,
se remitieron al laboratorio de Microbiología
e ingresó en planta. A las 24 horas del ingre-
se aisló Staphylococcus aureus resistente a
so presentó un aumento súbito de la disnea,
meticilina (SARM). El fenotipo de resistencia
con aumento del trabajo de respirar, sudora-
incluyó ß-lactámicos, tetraciclinas, clindami-
ción profusa, cianosis central, hipoxemia
cina (pero no eritromicina) y quinolonas.
progresiva e hipoventilación marcada en
Se suspendió levofloxacino y se
hemitórax derecho. La radiografía de tórax
pautó linezolid. La evolución, pese al cambio
demostró un neumotórax y se colocó un tubo
de tratamiento antimicrobiano, fue hacia la
de drenaje torácico, mejorando clínicamente.
hipoxemia refractaria, hipotensión progresi-
Se inició tratamiento con broncodilatadores,
va con evolución a fracaso multiorgánico,
salbutamol, actocortina y cloruro mórfico,
falleciendo a los 6 días del ingreso en la UCI.
Departamento de Bioquími-
Correo electrónico:
[email protected]
sin mejoría clínica significativa. Ante la graCON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
1.
El patrón observado en este caso, con sensibilidad a eritromicina y
resistencia a clindamicina, ¿es posible o consideraría estar ante un
fenotipo imposible?
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
Servicio de Microbiología.
Hospital Universitario de Getafe
Getafe - Madrid.
Es posible, aunque infrecuente.
1) Fenotipo cMLSB: resistencia cons-
Los macrólidos, las lincosamidas y las
titutiva a la eritromicina y los otros macrólidos de
estreptograminas B (MLSB) son tres familias
14 y 15 átomos de carbono, a la clindamicina y a
diferentes de antimicrobianos que poseen meca-
las estreptograminas B por modificaciones en la
nismos y sitios de acción (subunidad 50S del
diana (ARNr 23S) debidas a la acción de metila-
ribosoma bacteriano) similares.
sas codificadas generalmente por los genes
En los estafilococos, los fenotipos de
resistencia a dichos antimicrobianos que se pueden observar son:
erm.
2) Fenotipo iMLSB: resistencia inducible a la eritromicina y sensibilidad a la clindami-
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Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 578
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cina y a las estreptograminas B). El mismo mecanismo que en el fenoti-
átomos, codificado principalmente por genes del tipo msrA. En este
po anterior pero se manifiesta como resistencia a los macrólidos y sen-
fenotipo el D-test es negativo.
sibilidad aparente a las lincosamidas y a las estreptograminas B (en
4) Existen otros fenotipos de resistencia, muy infrecuentes,
ausencia de un inductor como la eritromicina). En este fenotipo el D-test
como puede ser el fenotipo L (resistencia a lincosamidas con sensibili-
es positivo.
dad a los macrólidos y a las estreptograminas B) y otros [LSA, SA y SB
3) Fenotipo MSB: resistencia a los macrólidos de 14 y 15 áto-
(resistencia a lincosamidas y estreptograminas del grupo A, a estrepto-
mos de carbono y a las estreptograminas B, pero no a la clindamicina ni
graminas del grupo A y a estreptograminas del grupo B, respectivamen-
a los macrólidos de 16 átomos. Se debe a un mecanismo de expulsión
te)] mediados por inactivación, expulsión activa del antibiótico o modifi-
activa con especificidad para la expulsión de macrólidos de 14 y de 15
cación de la diana.
2.
¿El patrón de resistencia a lincosamidas y sensibilidad a macrólidos se ha observado en S. aureus?
¿Y en cepas de estafilococos coagulasa negativa (ECN)?
Se ha descrito tanto en cepas de S. aureus como de ECN. La
mediada por bomba de expulsión activa en el 11,8%. En dicho estudio
resistencia a los macrólidos y a las lincosamidas es más frecuente entre
no se detectó ninguna cepa resistente a la clindamicina y sensible a la
cepas de ECN que de S. aureus.
eritromicina. En el caso de ECN, la resistencia a la eritromicina fue del
Según los datos del 6º estudio nacional de estafilococos reali-
66,5% y a la clindamicina del 46,2%. La resistencia fue constitutiva en el
zado en 2006, los porcentajes de resistencia de S. aureus a la eritromi-
31%, inducible en el 13,4% y mediada por bomba de expulsión en el
cina y a la clindamicina fueron del 37% y del 19,9%, respectivamente.
22,1%. El fenotipo de resistencia a la clindamicina y sensibilidad a la eri-
Esta resistencia fue constitutiva en el 10,4%, inducible en el 9,5% y
tromicina se detectó en el 1,8% de las cepas estudiadas.
3.
¿Qué genes están involucrados en el patrón eritromicina S / clindamicina R?
Este patrón, que traduce la resistencia solo a lincosamidas y/o
es el caso del gen lsa(B) o del muy recientemente descrito lsa(E), que
estreptograminas es poco frecuente y puede deberse a los siguientes
confieren resistencia de bajo nivel a clindamicina y se han identificado
mecanismos y genes:
en plásmidos que también pueden contener otros genes de resistencia
- Inactivación enzimática mediada por los genes lnu(A), lnu(B),
lnu(C) y lnu(D).
a lincosamidas, incluyendo el cfr o el lnu(B) entre otros.
- Modificación de la diana
Los genes lnu codifican nucleotidiltransferasas y producen
Se debe a una metilasa (ARNr metiltransferasa) codificada por
resistencia solo a lincomicina y pirlimicina, aunque pueden modificar
el gen cfr que confiere un fenotipo de multiresistencia (oxazolidinonas,
también un grupo hidroxilo de la clindamicina.
fenicoles, lincosamidas, pleuromutilinas y estreptograminas).
Entre estos genes, lnu(A) suele ir vehiculizado en pequeños
plásmidos y se ha descrito en S. aureus, S. chromogenes, S. simulans,
Además, hay que tener también en cuenta la posibilidad de
S. haemolyticus, S. epidermidis, S. pseudintermedius y en Lactobacillus.
efectos aditivos entre genes como por ejemplo el lnu(A) y el vga(A) que
- Bombas de expulsión activa [genes vga(A), vga(B), vga(C),
vga(D), vga(E), lsa(A), lsa(B), lsa(C) y lsa(E)]
Los genes vga codifican transportadores “ATP-binding cassette” (ABC) y determinan la expulsión activa de las lincosamidas,
estreptograminas A y pleuromutilinas.
Hasta la fecha, se conocen 5 genes vga y dos variantes del
gen vga(A) [vga(A) y vga(A)LC].
Los genes vga(A), vga(A)v, vga(A)LC, vga(B), vga(C) y vga(E)
se han identificado en plásmidos y transposones en estafilococos.
Otros “ABC transporters” son codificados por genes lsa, este
podrían explicar elevadas CMI a la lincomicina.
En el caso descrito se confirmó la presencia del gen vga(A)
(por PCR y secuenciación). Fueron negativos por PCR los siguientes
genes: lnu(A), lnu(B), lnu(C), lnu(D), cfr, vga(C), y lsa(B).
No obstante lo dicho, hay que tener en cuenta que en los laboratorios de Microbiología no se suele emplear la lincomicina en el antibiograma de los en los aislados clínicos, pero se debe sospechar alguno de estos mecanismos ante una cepa con sensibilidad disminuida a
clindamicina (resistente o intermedia) pero sensible a eritromicina.
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4.
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¿Qué información epidemiológica podemos sospechar al encontrarnos este tipo de aislados?
El fenotipo atípico de resistencia a clindamicina y sensibilidad
dos lincosamidas (lincomicina y pirlimicina) aprobadas para el uso en
a eritromicina es muy infrecuente en aislados de S. aureus (tanto SASM
mastitis bovinas. Adicionalmente los genes vga confieren resistencia a
como SARM) y debe hacernos pensar en un posible origen animal ya
las pleuromutilinas además de a las lincosamidas y estreptograminas A.
que se ha encontrado en aislados de los linajes ST398 y ST9. Otro mar-
Las pleuromutilinas son una clase de antimicrobianos que incluyen la
cador que nos puede ayudar en este sentido es la asociación con resis-
retapamulina (aprobada para uso tópico en humanos), la valnemulina y
tencia a tetraciclina.
la tiamulina (empleadas con frecuencia en veterinaria). Por lo tanto, el
Aunque la relación epidemiológica más frecuente es la de contacto con animales (de hecho también en este caso el paciente tenía
uso de pleuromutilinas en animales ha podido conducir a la coselección
de este infrecuente fenotipo.
relación con una granja porcina en la que trabajaban sus hijos), también
Por último, el hecho de que algunos de estos genes como el
se ha descrito en aislados humanos de SARM sin relación con anima-
vga estén localizados en elementos genéticos móviles, es un motivo
les, incluyendo cepas pertenecientes al complejo ST8.
más de preocupación que puede adquirir importantes implicaciones clí-
La presencia de estos genes en cepas de S. aureus asociadas
nicas, habida cuenta del trasiego entre cepas de origen animal y huma-
a ganado demuestran la adaptación de este microorganismo a la pre-
no y las diferentes especies que pueden adquirir y diseminar estos
sión antibiótica, dado que, por ejemplo, los genes vga confieren resis-
transposones.
tencia a antimicrobianos ampliamente utilizados en animales. Así, hay
Bibliografía
1
2
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