Download Aplicaciones clínicas de los láser de Er:YAG y Er,Cr:YSGG

WFLD 2012 - Barcelona, 26 a 28 de abril
Noticias oficiales para visitantes y expositores
Eliminación de esmalte y dentina cariada en una cavidad tipo II y la posterior aplicación
de un material restaurador en el diente 4.4
Figura 1a. Caries Interproximal : Tratamiento con láser de Er,Cr:YSGG. Figura 1b. Caries eliminada con láser.
Mensaje del Presidente del Comité Organizador
Como Presidente del Comité Organizador del 13th WFLD World Congress
quiero darles la bienvenida a Barcelona, donde esperamos ofrecerles el
mejor Congreso de la WFLD celebrado hasta ahora.
Bajo el lema “The art
of The Ligth” queremos transmitir la
agradable sensación de una ciudad
Dr. Antonio J. Espamediterránea, Barcelona, que combiña, Presidente del
nada con la luz que dicha ciudad ofreComité Organizador
ce, su arquitectura, su gastronomía,
su gente y su clima, dejarán un buen recuerdo a todos los que
acudan a nuestra reunión.
Por ello, creo que todos aquellos que
trabajamos en el ámbito de la Odontología debemos participar
en el congreso mundial de odontología láser, y aprovechar la
ocasión para conocer Barcelona. El éxito de un congreso no depende exclusivamente del comité organizador, sino del conjunto
de todos los particpantes.
Mensaje del Presidente de SELO
Figura 1c. Aplicación del adhesivo (sef-etching).
Figura 1d. Control oclusión.
Aplicaciones clínicas de los láser
de Er:YAG y Er,Cr:YSGG
Por Josep Arnabat-Dominguez* y Antonio España Tost**
E
ste artículo revisa las aplicaciones odontológicas del láser de Er:YAG y del láser de
Er,Cr:YSGG, que son los que ofrecen mayor
Preparación de cavidades
Una de las principales ventajas de estos láseres es la
posibilidad de realizar los tratamientos de terapéutica dental sin la utilización de anestesia locorregional. Según la literatura, se puede llevar a cabo hasta
un 90% de los casos de terapéutica dental conservadora prescindiendo de la anestesia local. Para ello es
muy importante el uso del spray de agua/aire, tanto para minimizar la sensación dolorosa, como para
favorecer el efecto de ablación de los tejidos duros
dentarios 1-4.
Matsumoto y cols. 5 aplicaron el láser de Er,Cr:YSGG
en 44 pacientes, practicando 50 preparaciones cavitarias, y concluyeron que el Er,Cr:YSGG es eficaz
para la eliminación de caries y la preparación de cavidades. Hossain y cols. 4,6 demostraron en estudios
in vitro que los dientes tratados con Er:YAG y con
Er,Cr:YSGG eran más resistentes al ataque ácido y
por lo tanto aumentaba su resistencia a la aparición
de caries secundarias. Sin embargo otros autores
como Apel y cols. 7 no han podido confirmar que el
uso de los láseres de erbio en la preparación de cavidades dentarias ofrezcan esta importante ventaja.
(Figura 1).
versatilidad en odontología general, ya que pueden ser empleados en diferentes situaciones clínicas.
Diferentes estudios demuestran que la respuesta del
tejido pulpar es similar, tanto después de la utilización del láser de Er:YAG como del material rotatorio
convencional 8-9 (Figura 2).
Rizoiu y cols. 9 en un estudio in vitro aplicaron el láser de Er,Cr:YSGG y el instrumental rotatorio en una
muestra de dientes, monitorizando los cambios de
temperatura pulpar producidos durante ambos procedimientos de corte, no obteniendo efectos térmicos
pulpares adversos en ningún caso.
Con estos láseres se pueden preparar cavidades de
clase I, II, III, IV y V. La luz láser no produce microfracturas del diente y preserva la estructura dentaria
eliminando, además el barrillo dentinario 1. Mediante
microscopia electrónica de barrido ha podido demos* El Dr. Arnabat es Profesor Asociado y Co- Director del Master
Láser en Odontología EMDOLA en la Facultad de Odontologia
de la Universidad de Barcelona, y Presidente de SELO.
** El Dr. España Tost es Profesor Asociado y Co- Director
del Master Láser en Odontología EMDOLA en la Facultad de
Odontologia de la Universidad de Barcelona, y ex Presidente
de SELO.
Josep Arnabat, Presidente SELO
Como Presidente del Comité Organizador del 13th Como presidente de la
Sociedad Española de Láser Odontoestomatológico (SELO) y Co-Director del
Máster de Láser en Odontología EMDOLA de la Universidad de Barcelona,
quiero agradecer a la junta directiva y
a la asamblea de la WFLD la confianza
que puso en nosotros al otorgarnos la
organización del XIII Congreso de la
WFLD.
Este congreso es una gran oportunidad para los dentistas que quieran introducirse en el campo del láser en odontología, así como
para todos aquellos que están trabajando con láser y quieren actualizar sus conocimientos sobre la investigación científica a nivel
mundial. Contamos con los máximos referentes mundiales en cada
una de las diferentes especialidades odontológicas, lo cual es una
excelente oportunidad para conocer a los mejores investigadores
y clínicos que llevan años trabajando en el campo del láser.
Barcelona, ciudad mediterránea y con una amplia experiencia en
la organización de grandes eventos, es de nuevo un punto de encuentro a nivel mundial. Su cultura, sus monumentos, su gastronomía y sus gentes harán que este congreso sea inolvidable
Mensaje del Presidente de WFLD
Las asambleas generales de la WFLD
son un momento privilegiado. Son un
espacio para reunirse, para escuchar,
hablar y para desarrollar amistades
internacionales.
El equipo español y sus líderes Toni España y Josep Arnabat, de la sociedad
científica española SELO, han hecho
Prof. Dr. Jean-Paul
todo lo posible por este congreso, por
Rocca
lo que tenemos que responder con un
«sí» rotundo a su invitación para reunirnos en Barcelona.
A pesar de la crisis económica internacional, no tengo duda de
que el 13 Congreso de WFLD será un gran éxito.
Venga y disfrute de su estancia en Barcelona: volverá a casa con
el cerebro lleno de nuevas ideas, con nuevos amigos y con maravillosas imágenes.
Bienvenidos
02
avances
WFLD 2012 - Barcelona, 26 a 28 de abril
Abrasión de los incisivos inferiores tratados con láser de Er:YAG, aplicación de un sistema adhesivo tipo self-etching
y obturación con composite.
Figura 2a. Tratamiento con láser de Er:YAG de desgastes de cuellos Figura 2b. Post-irradición con láser en la zona del cuello de los incidentarios de 42 y 41.
sivos inferiores.
trarse que el corte producido por el
láser de Er,Cr:YSGG a través del esmalte es suave y preciso, preservando la
morfología de los prismas del esmalte.
De igual forma, el corte de la dentina
muestra la conservación intacta de los
túbulos dentinarios1 (Figura 3).
Kinoshita, y cols. hicieron un estudio, en el año 2003, comparando la
utilización de la turbina y el láser de
Er,Cr:YSGG para la eliminación de la
caries dentinaria. Los resultados, analizados mediante microscopia óptica
y electrónica, mostraron unas superficies rugosas con abundante barrillo
dentinario en las cavidades preparadas con turbina, en contraste con las
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superficies lisas sin barrillo dentinario
observadas cuando se utilizó el láser
de Er,Cr:YSGG. Su conclusión es que
con el láser de Er,Cr:YSGG se obtienen
resultados muy satisfactorios respecto
a la eliminación de la caries dentinaria 10 (Figura 4).
Eliminación de composites y de
pastas endodóncicas
Con los láseres de Er:YAG y de
Er,Cr:YSGG podemos eliminar composites, ionómeros, silicatos, óxido de zinc
y resinas compuestas, estando contraindicado su uso para la eliminación de
amalgama de plata, incrustaciones metálicas, etc., debido a la gran reflexión
de la energía que se produce en su
superficie 9,11.
El grabado del esmalte
es posible con
ambos láseres, lográndose patrones similares al grabado con ácido ortofosfórico. La superficie rugosa obtenida tras
la aplicación de estos láseres produce
de un 70 a un 90% de retención en relación con el ácido ortofosfórico, valores
más que suficientes para asegurar un
buen sellado de la cavidad 2,4,6,12-13.
Acondicionamiento de la dentina
para obturaciones con adhesivos
Al observar en el microscopio electrónico de barrido la dentina irradiada con cualquiera de los dos láseres,
se aprecian los túbulos dentinarios
abiertos y una ausencia total de barrillo dentinario. Este tipo de superficie
de la preparación es similar a la que
se obtiene tras la aplicación de ácido
ortofosfórico y sus características son
óptimas para posteriormente colocar
los adhesivos dentinarios 12,13.
En la actualidad la mayoría de estudios sobre adhesión en dentina irradiada con láser son partidarios de utilizar
el grabado ácido 14, o técnicas con los
adhesivos self-etching 15, no recomendándose la utilización de adhesivos
basados en el grabado total sin la aplicación del ácido ortofosfórico sobre
la dentina o el esmalte irradiado 14; no
obstante, es un tema controvertido debido a la no existencia de adhesivos
comercializados para los usuarios de
estos láseres.
Endodoncia
Mediante la utilización de fibras ópticas con diferentes diámetros capaces
de distribuir la energía en el interior
del conducto radicular podemos utilizar el láser en los tratamientos endo-
Figura 2c. Tratamiento finalizado.
dóncicos. A pesar de que se pueden
efectuar pequeñas ablaciones en sus
paredes permitiendo la preparación
biomecánica, no se recomienda su utilización para la preparación biomecánica del conducto radicular 16-17. En la
actualidad las ventajas de los láseres
de Er:YAG y Er,Cr:YSGG en endodoncia
son su efecto bactericida y la eliminación del barrillo dentinario. Las nuevas fibras que se han diseñado tienen
una terminación de forma cónica con
la cual se ha podido demostrar que la
energía lumínica no sólo se emite en
dirección recta, hacia la zona del ápice, sino también en dirección lateral
hacia los túbulos dentinarios que desembocan en el conducto radicular 18.
Con estas fibras se puede lograr un mayor número de conductos dentinarios
abiertos, a la vez con un mayor efecto
bactericida.
Diversos estudios han demostrado niveles de desinfección elevados, si bien
en la mayoría de ellos no se alcanzan
los niveles que se obtienen con el hipoclorito sódico al 5% 19.
En enero de 2002, la FDA aprobó la terapia endodóncica completa con el láser Er,Cr:YSGG; sin embargo, nosotros
creemos que hoy en día con la utilización de la limas de níquel-titanio y la
endodoncia mecanizada, la utilización
del láser debe ser siempre coadyuvante a la terapia endodóncica convencional (Figura 5).
Periodoncia
Los láseres de Er:YAG y de Er,Cr:YSGG
pueden ser utilizados para eliminar el
cálculo y desinfectar las bolsas periodontales. También es posible efectuar
tratamientos quirúrgicos en los tejidos
blandos, como vestibulopalstias, gingivectomías y gingivoplastias, reduciendo el tamaño de las bolsas periodontales de forma rápida. Sobre los tejidos
duros es posible efectuar osteoplastias,
osteotomías, ostectomías, y amputaciones radiculares 1,20.
En la actualidad hay diferentes artículos de revisión en los que se pone en
controversia la eficacia de los láseres
de erbio para el tratamiento periodontal 21. Sin embargo, tal como indican
Aoki y cols. 22, en la mayoría de estos estudios se utilizan unos parámetros que
puede que no sean los ideales. Estos
mismos autores concluyen su trabajo
proponiendo la utilización de los tips
tipo chisel y utilizar pulsos de 50Hz en
lugar de los 10Hz que utilizan la mayor
Los dientes 4.5 y 4.6 presentan una caries subgingival
de difícil acceso. Mediante
la irradiación del láser de
Er,Cr:YSGG primero eliminamos la encía que recubre
la caries y luego tratamos la
caries y se prepara el esmalte para poder recibir, en este
caso, una obturación con ionómero de vidrio.
Figura 3a. Caries subgingivales del
4.5 y del 4.6
Figura 3b. Gingivectomía y remoción de la caries en una sóla sesion
con el ler de Er,Cr:YSGG.
Figura 3c. Post-operatorio inmediato.
Figura 3d. Control a la semana.
parte de los estudios (Figura 6).
También cabe comentar que la mayoría de estudios en los que comparativamente no se encuentran diferencias
significativas entre la utilización del
láser con el tratamiento convencional,
no tienen en cuenta la satisfacción del
paciente posterior al tratamiento. En el
único estudio en que se hace referencia a este punto de vista se concluye
que existe una diferencia significativa
a favor de la utilización del láser 23.
Los últimos estudios publicados por
Ratka-Krüger y cols. han demostrado
resultados similares con el tratamiento
convencional con los ultrasonidos, y el
tratamiento con el láser de Er:YAG, no
existiendo diferencias significativas 24.
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avances
WFLD 2012 - Barcelona, 26 a 28 de abril
Desgastes oclusales rehabilitados con la aplicación de composite tras la irradiación con láser. Control a
los 7 años del tratamiento conservador.
Figura 4a. Restauración de las caries oclusales de los incisivos centrales
inferiores.
Figura 4b. Irradiación con láser.
Implantología bucofacial
Arnabat y cols. 25 han estudiado el uso
del láser de Er:YAG en la segunda
fase de la cirugía implantológica para
la exposición del tapón de cierre del
implante, comprobando que el trauma
quirúrgico es mínimo, que la necesidad
de aplicación de anestesia local ocurrió
en menos del 80% de los casos y que
disminuye de forma significativa el
tiempo de cicatrización, lo que permite
iniciar antes el tratamiento prostodóncico. Posteriormente, los mismos autores han presentado una nueva técnica
con el láser de Er,Cr:YSGG para evitar
la pérdida del tejido queratinizado y
de esta forma mantener el máximo de
tejido blando alrededor del implante 26
(Figura 7).
Kreisler y cols. 27 demostraron la efectividad bactericida del láser de Er:YAG
sobre la superficie de los implantes, lo
que sugiere que su uso podría ser positivo para el tratamiento de la mucositis
periimplantaria y de la periimplantitis,
sugiriendo que también podría ser útil
para el tratamiento de la patología periodontal.
En los casos de periimplantitis la utilización de los láseres de erbio puede
ser beneficiosa ya que produce una
descontaminación de la superficie del
implante a la vez que elimina el biofilm que queda en su superficie 28. Sin
embargo, se deben tener muy en cuenta los parámetros de utilización para
evitar el daño sobre las superficies de
los implantes.
A pesar de todo, según los últimos artículos no existe una diferencia significativa a los 6 meses entre los casos tratados con láser de erbio y los tratados
con otros sistemas. En la actualidad no
existe evidencia científica sobre cuál
es el mejor método de tratamiento de
las periimplantitis 29.
Prótesis
Usumez y Aykent 30 hicieron un estudio
in vitro utilizando 40 incisivos centrales
humanos distribuidos en cuatro grupos
de diez, tallando las superficies vestibulares para el cementado de carillas de
porcelana laminada. Las superficies de
los dientes fueron tratadas en el primer
grupo con el láser de Er,Cr:YSGG, en el
segundo con ácido ortofosfórico, un tercer grupo con ácido maléico y un cuarto
sirvió como control. Al medir la fuerza
de adhesión no encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre
los tres primeros grupos; éstos presentaron resultados similares entre sí, pero
superiores al grupo control.
Figura 4d. Aplicación del adhesivo (self- etching).
Figura 4c.
Figura 4e.
Figura 4f. Postoperatorio inmediato.
Figura 5. Tratamiento de endodoncia con el láser de Er,Cr:YSGG durante la desinfección final como terapia coadyuvante en un diente
con pulpa necrótica.
Figura 6. Tip tipo Chisel en el tratamiento peridontal con láser.
Ortodoncia y Odontopediatría
Se ha propuesto la utilización de estos
láseres para el grabado del esmalte
previo al cementado de brackets. A
pesar de que los resultados obtenidos
hasta ahora no superan los valores de
adhesión que se alcanzan con el ácido ortofosfórico, puede considerarse
como una técnica válida ya que superan el 70% de retención, que sería el
valor mínimo exigible de acuerdo con
Usumez y cols. 31.
De acuerdo con los mismos criterios
de tratamiento en dientes definitivos,
los láseres de Er:YAG y de Er,Cr:YSGG
pueden ser utilizados para la eliminación y tratamiento de la caries en los
dientes temporales 32.
Es interesante también su uso en el sellado preventivo de fosas y fisuras. Al
aplicar el láser de Er:YAG en las fosas y
fisuras dentarias se produce una superficie irregular que permite una excelente adhesión de la resina selladora 12.
Cirugía Bucal
Su aplicación quirúrgica se fundamenta en que, siendo láseres de alta potencia, cuando interaccionan con la materia producen un importante efecto
fotoablativo (fototérmico, termoablativo). Se puede utilizar tanto sobre los
tejidos blandos como los tejidos duros
de la cavidad bucal 33,34.
Los tratamientos que se pueden llevar a cabo
sobre tejidos blandos son los siguientes:
• Biopsia de lesiones benignas.
• Exéresis de masas de tejido blando
como fibromas, épulis, etc. (Figuras 8
y 9).
• Vaporización de leucoplasias (haciendo una biopsia previa).
• Tratamiento de lesiones aftosas y de
herpéticas.
• Frenectomías
(Figuras 10a y 10b).
• Desbridamiento de abscesos.
• Gingivectomías y gingivoplastias (Figuras 11 y 12).
• Alargamiento de la corona clínica.
• Cirugía preprotésica.
En la Figura 6 se aprecia una frenectomía labial superior mediante el uso del
láser de Er:YAG.
Sobre los tejidos duros podemos utili-
04
avances
Figura 7. Segunda fase de implantes realizada con el láser de Er:YAG.
Figura 9a. Retención de la erupción del incisivo por una banda de encía queratinizada.
Figura 8a. Fibroma.
Figura 8b. Exéresis de fibroma con el láser de Er,Cr:YSGG.
Figura 8b. Exéresis de fibroma con el láser de
Er,Cr:YSGG.
Figura 9a. Retención de la erupción del incisivo por una banda de encía queratinizada.
Figura 9c. Aumentando los parámetros de emisión se puede llegar a eliminar el
tejido queratinizado que provoca la retención.
Figura 8b. Exéresis de fibroma con el láser de Er,Cr:YSGG.
Figura 9d. Control a las 3 semanas.
WFLD 2012 - Barcelona, 26 a 28 de abril
zar estos láseres en las siguientes indicaciones:
• Osteotomías.
• Ostectomías y osteoplastias.
• Exéresis de exostosis y de torus.
• Osteotomías para la obtención de injertos óseos.
• Odontosecciones y amputaciones radiculares.
• Cirugía periapical (Figura 13).
• Cirugía de la articulación témporomandibular.
Los postoperatorios de los pacientes
tratados con estos láseres presentan
escaso dolor y poco edema. Requieren una cantidad mínima de anestesia
locorregional, pudiendo incluso prescindir de ella en intervenciones quirúrgicas poco agresivas. Cuando la herida es superficial no requiere sutura
y si la superficie tratada es inferior a
4 cm2 no suele ser necesaria la prescripción de ningún tipo de medicación
postoperatoria.
Rizoiu y cols 33 analizaron los márgenes de resección de muestras de tejido
mucocutáneo de conejos y evaluaron
su posterior cicatrización. Las muestras fueron tomadas con el láser de
Er,Cr:YSGG y con dos técnicas convencionales, el bisturí frío y la punción.
Al comparar los resultados histológicos y la curación de las heridas no
encontraron diferencias significativas,
concluyendo que este láser es útil para
procedimientos diagnósticos como la
biopsia, consiguiendo igualmente una
buena curación de la herida. Cercadillo y cols. en un estudio realizado
con cuatro láseres diferentes demuestra que cuando se utiliza el láser de
Er,Cr:YSGG para realizar una incisión
con unos parámetros de 1,5W, 20pps y
tip de 600micras, la zona de necrosis
que se produce en los tejidos adyacentes no es superior a las 100 micras 35.
Debido al escaso efecto térmico colateral que producen estos láseres, obtenemos la cicatrización por segunda
intención rápida de las heridas quirúrgicas. Sin embargo, su capacidad
de coagulación, especialmente si se
utiliza el spray de agua, es ínfima y
por esto, para la exéresis de lesiones
vascularizadas en las que es necesario
obtener una hemostasia cuidadosa, es
mas adecuada la utilización del láser
de CO2. Asimismo, no se recomienda
su utilización en pacientes con trastornos de la hemostasia, en pacientes
bajo tratamiento con fármacos anticoagulantes ni para la exéresis de
lesiones profundas con un gran componente inflamatorio. Sólo con el láser
de Er,Cr:YSGG al eliminar el spray de
agua, desfocalizar el haz, y a una potencia relativamente alta, obtendremos un ligero efecto de coagulación.
Conclusiones
Los láseres de Er:YAG y de Er,Cr:YSGG
tiene una gran utilidad, ya que se
pueden utilizar tanto en tejidos duros
dentales como en los tejidos blandos
de la cavidad bucal. Las diferentes
aplicaciones clínicas de estos láseres
hacen que tengan una gran aceptación
en odontología. Consulte las referencias en
Figura 10a y 10b. Exéresis de frenillo labial superior con láser. .
avances
WFLD 2012 - Barcelona, 26 a 28 de abril
Figura 11a. Vista previa de gingivectomia del incisivo late- Figura 11b. Gingivectomia 1.2 con láser de Er:YAG sin apliral superior.
cación de anestesia.
Figura 11c. Post-operatorio inmediato.
Figura 12a. Paciente polimedicado que presenta una gingivitis con
hipertofia gingival importante y sangrado espontáneo.
Figura 12b. Se procede a la exéresis y a la remodelación del tejido
gingival con láser de Er,Cr:YSGG.
Figura 12c. Post-operatorio inmediato.
Figura 12c. Control a las 2 semanas.
Figura 12e. Control a las 6 semanas.
Figura 13 . Lasér de Er:YAG en cirugíaperiapical.
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avances
WFLD 2012 - Barcelona, 26 a 28 de abril
El uso del láser en el
tratamiento periodontal
Por Howard Golan*
E
ste artículo explica las ventajas del uso del láser para el tratamiento
periodontal en una clínica general. Sin embargo, es necesario subrayar que el láser no elimina la necesidad de cirugía ni interfiere con
el gran trabajo que hacen de los periodoncistas.
Algunos dentistas son amigos de la tecnología. La tecnología puede mejorar la
prestación de servicios odontológicos y
ayudar a evolucionar a las filosofías dentales tradicionales.
Por ejemplo, un paciente se presenta con
una emergencia como una cúspide rota
en un premolar superior por debajo del
margen gingival libre. Dispositivos tecnológicos como el láser o el CAD/CAM en
particular permiten al odontólogo realizar, mediante técnicas endodónticas, un
alargamiento óseo coronario, un agrandamiento del núcleo mediante adhesión y
una restauración definitiva de porcelana,
todo en una sola cita.
Las ventajas de este tipo de tratamiento
son evidentes. Sin embargo, el dentista
debe estar dispuesto a modificar su filosofía actual y muchas veces a hacer una
inversión económica inicial mayor de lo
que está acostumbrado.
La forma tradicional de proporcionar un
tratamiento endodóntico es hacerlo en 1 a
2 visitas: colocar el núcleo y el poste, hacer una impresión de elastómero, la restauración provisional, remitir el paciente
a un especialista, esperar el tiempo de curación quirúrgica y después realizar la cementación definitiva de la restauración.
Esta es la larga secuencia de tratamiento
utilizada por la mayoría en la actualidad.
A veces, sin embargo, las nuevas tecnologías permiten realizar estas tareas igual
de bien o mejor que con métodos tradicionales, además de mejorar la experiencia
odontológica del paciente
Los láseres en odontología se utilizan para
eliminar tejido blando desde hace más de
dos décadas. Los de dióxido de carbono,
el Nd: YAG y los de diodo son muy predecibles y exitosos para eliminar el tejido
blando oral. En la última década, el láser
de erbio se ha utilizado para los tejidos
blandos y para procedimientos de restauración, endodoncia y cirugía. Los láseres
de erbio son eficientes para remover el
esmalte, la dentina y el hueso.
En los últimos cinco años los fabricantes
ha rebajado sus precios y han aparecido
dispositivos portátiles como los láseres de
diodo. Debido a un precio más accesible
y a que en creciente número de jurisdicciones estadounidenses permiten a los
* El Dr. Golan mantiene una
práctica privada en New Hyde
Park, Nueva York (EE UU).
Visite su página web en www.
enamelrules.com o contáctelo
por mail en la siguiente dirección: [email protected]
higienistas utilizar estas herramientas,
los láseres de diodo han tenido un renacimiento.
Una de las áreas en que el uso del láser
en la práctica general ha tenido mayor impacto es el tratamiento periodontal. Este
tipo de tratamiento es a menudo difícil
para el dentista general. Como una enfermedad crónica cuyo éxito de tratamiento
depende de la respuesta del huésped, pocas veces se alcanzan los resultados esperados.
Muchas veces el dentista general opta
por no tratar la enfermedad periodontal,
y prefiere referir a los pacientes a un especialista. Esto muchas veces tiene como
conscuencia que los pacientes no reciban
tratamiento en absoluto porque no va a
ver al especialista.
Fig.1
Fig. 2a
Los láseres me han permitido tratar muchos casos periodontales. Me han permitido ofrecer a mis pacientes un tratamiento
periodontal mínimamente invasivo y asegurar que casi todos los pacientes diagnosticados reciban tratamiento.
Fig. 2b
Fig. 3
Es decir, que he podido aumentar mis
servicios utilizando procedimientos periodontales que no ofrecía antes de integrar la tecnología láser en mi clínica. Por
último, la introducción de más pacientes
al tratamiento periodontal ha aumentado
también el número de referencias a periodoncistas.
Ciencia vs. resultados clínicos
Siempre he defendido la odontología basada en la evidencia y cada día me baso
más en los resultados de la ciencia. De la
endodoncia a la odontología adhesiva, la
evidencia científica es importante para
mí a la hora de adoptar decisiones y protocolos de tratamiento.
Fig. 4a
Fig. 4b
La enfermedad periodontal ha sido y sigue siendo objeto de investigación. Año
tras año conocemos más sobre el impacto
sistémico de la enfermedad periodontal y
cada día la comprendemos mejor. La meta
de la comunidad periodontal es basar sus
decisiones de tratamiento en la ciencia.
Sin embargo, no existe una cura absoluta para la enfermedad periodontal. Es a
menudo un complicado proceso crónico
multifactorial. Las bacterias son sólo un
factor. Sin embargo, también está implicado el cumplimiento del tratamiento por
parte de los pacientes, factores ambientales, incluido el historial de restauración
del paciente, y cuestiones sistémicas. Por
lo tanto, es esencial que los clínicos a
la hora de evaluar y planificar un tratamiento de enfermedad periodontal estén
atentos a un amplio espectro de factores,
muchos de los cuales pueden estar en
conflicto con la literatura científica.
Fig. 5
avances
WFLD 2012 - Barcelona, 26 a 28 de abril
Los láseres han sido motivo de controversia debido a que las afirmaciones de
algunos fabricantes que no están sólidamente respaldadas por la ciencia. No hay
duda de que la falta de ensayos aleatorios,
doble ciego y multicéntricos ha afectado
la capacidad del láser para obtener una
amplia aceptación entre los periodoncistas. Sin embargo, tanto generalistas como
especialistas practican a diario una odontología basada en evidencia anecdótica,
siguiedo sus propios éxitos y fracasos a la
hora de tartar a sus pacientes.
Si como odontólogos seguimos únicamente lo que la ciencia nos indica, muchas veces le haremos un flaco favor al paciente.
La odontología es ciencia y arte, y el juicio individual del odontólogo es a menudo
tan importante como un artículo de investigación. Por lo tanto, podemos utilizar los
láseres y la ciencia existente, como el batallón de un gran ejército que lucha contra la enfermedad periodontal. Los láseres
ofrecen ventajas que las terapias tradicionales no dan. Utilizados correctamente, la
terapia con láser es un arma importante
en esta lucha.
Sin embargo, cuando se le refiere a un especialista para un tratamiento específico,
el paciente tiene más probabilidades de
hacer una cita. En concreto, hemos visto
que un paciente al que se le refirió para el
tratamiento del diente #14 (primer molar
superior izquierdo) no dudó en acudir al
especialista, a diferencia de otro a quien
que se le refirió para un tratamiento de
todo el cuadrante superior izquierdo.
Fig. 6a
Fig. 7
Por lo tanto, nuestra filosofía es tratar tanto como sea posible el proceso de la enfermedad en la práctica general de forma no
quirúrgica; y después, tras una reevaluación, enviarlo al periodoncista únicamente para el tratamiento quirúrgico de las
áreas que no responden.
Fig. 6b
¿Qué ofrece el láser?
El láser (amplificación de luz por emisión
estimulada de radiación) utiliza la energía
de la luz para producir un efecto clínico
en los tejidos orales. Esta energía puede
convertirse en calor, el cual se utiliza para
extraer tejidos y eliminar bacterias.
Fig. 8a
Fig. 8b
Sin embargo, el calor puede tener efectos malignos sobre el tejido. Por lo tanto,
debe evitarse o minimizarse la posibilidad
de quemar o fundir tejido duro o de causar necrosis en los tejidos blandos. Otros
láseres convierten la energía de la luz en
energía cinética con otra sustancia (por
ejemplo, agua) para eliminar o remover
tejidos. Esto permite la eliminación eficaz y eficiente de epitelio infectado y del
tejido granulado sin producir los efectos
necróticos del calor. Esto a su vez ofrece
menos problemas postoperatorios como
hinchazón y dolor.
Los láseres son también eficaces para eliminar tejido duro, incluidos los cálculos
el óseos. De hecho, la Food and Drug Administration ha aprobado un láser para la
eliminación de cálculos. Es más, debido a
la capacidad de colimar y doblar la luz,
el láser tiene acceso a áreas como la zona
de furca y la anatomía de la raíz dental, a
donde no se accede ni con curetaje quirúgico ni con ultrasonido.
Así, muchos procedimientos que antes
eran casos quirúrgicos pueden ahora ser
tratados sin cirugía. El tratamiento de la
enfermedad periodontal requiere la proliferación de ciertas células y la exclusión
de otras. La regeneración del tejido requiere mantener a las células epiteliales
alejadas de la zona de cicatrización, e inducir a entrar a la misma a fibroblastos y
odontoblastos. Los láseres tienen la capacidad de ayudar en ambas áreas.
Para la exclusión, el láser puede desepitelizar la zona mediante la eliminación del
epitelio del tejido conectivo, tanto en la
pared de la bolsa interna como en la pared
de la bolsa externa. El epitelio de rápido
crecimiento se retrasa para permitir que
los fibroblastos se muevan más despacio
y los osteoblastos hagan su trabajo.
07
Contar co un láser en la clínica proporciona al paciente una opción no quirúrgica
mínimamente invasiva. El láser ofrece
algo diferente, algo nuevo, con lo que la
mayoría de los pacientes no están familiarizados. El escariamiento por tanto no es
la terapia primaria, sino un complemento
a la terapia con láser.
Así, el paciente se da cuenta de que sólo
se realiza una cirugía después de agotar
todas las opciones no quirúrgicas, que dicho tratamiento no va a ser doloroso y que
no tiene razón para tener miedo. Cuando
es necesaria una intervención quirúrgica,
se recomienda que el paciente entienda
los esfuerzos realizados por el generalista
y que la cirugía va a comprometer sólamente un área localizada, reduciendo al
mínimo las posibles e incómodas consecuencias del postoperatorio.
Siguiendo esta filosofía hemos triplicado
el número de pacientes remitidos al periodoncista que han completado su tratamiento en un plazo razonable.
El paciente habitual
Los procedimientos mínimamente invasivos requieren mucho menos esfuerzo tanto para educar al paciente como para que
acepte el tratamiento. Por ejemplo, tener
un láser en la sala de profilaxis permite
llamar a un paciente habitual para tratarle una bolsa periodontal aislada.
Fig. 9
Para la proliferación y la migración se ha
demostrado que el láser aplicado en el tejido oral a niveles de potencia demasiado
bajos para cortar, aumenta la proliferación y migración de osteoblastos y fibroblastos. Esto se denomina fotobiomodulación o terapia con láser a bajo nivel (LLLT,
por sus siglás en inglés).
El uso de LLLT es cada vez mayor en medicina y odontología. En odontología se utiliza para el alivio del dolor, por ejemplo de
los trastornos temporomandibulares, para
la cicatrización de heridas y para controlar la inflamación, que es esencial para el
éxito del tratamiento en la enfermedad
periodontal. Por último, la LLLT permite
a los pacientes recuperarse más rápidamente de los procedimientos con láser
y con menos incidentes, asistiendo en la
respuesta a la cicatrización y en la supresión de la respuesta inflamatoria.
Terapia periodontal con láser
Uno de los mayores retos en la práctica
general es conseguir que los pacientes
vayan al periodoncista al que se les refiere. Si su condición no se trata, esto su vez
afecta la salud y la boca del paciente, lo
cual nos impide realizar tratamientos necesarios, tales como colocar una prótesis.
Los pacientes son más propensos a seguir
con el tratamiento cuando todo se puede
realizar en la clínica general. La enfermedad periodontal a menudo no es muy dolorosa, lo que lleva a los pacientes a evitar
el tratamiento hasta que se presenta un
problema grave.
Una razón menos reconocida expresamente, pero tan importante para que el paciente no acuda al especialista, es el miedo. La
cirugía periodontal no tiene una gran reputación, independientemente de la capacidad del clínico. Los pacientes han oído
que produce dolor, hinchazón, sangrado
y sensibilidad. Y lo último que un clínico
quiere son pacientes que no van a seguir
un tratamiento porque tienen miedo.
Muchos Estados de los Estados Unidos
permite que los higienistas usen el láser
para el tratamiento periodontal. Esto permite que el dentista diagnostique la enfermedad durante el examen, instruya a la
higienista dental sobre lo que debe hacer
y se ocupe de otros pacientes. Por lo tanto, un paciente no sólo puede hacerse una
limpieza y chequeo, sino tratarse también
un problema dental sin tener que volver
hasta la próxima visita.
Incluso en los Estados que no permiten
que un higienista use láser (como por
ejemplo el del autor), tener un láser en
la sala de profilaxis también permite lo
anterior, excepto que es el dentista quien
debe realizar el tratamiento. Además, los
sitios específicos de tratamiento le dan
una nueva dimensión a la gama de tratamientos de la clínica.
En vez de un escariamiento y un alisado radicular, el dentista puede realizar
y rentabilizar un tratamiento con láser.
Las figuras 1 y 2 ilustran el seguimiento de un paciente que tenía una bolsa
de 5 mm en la zona mesial del primer
08
molar superior izquierdo. El tratamiento
con láser en un sitio específico se llevó
a cabo en la sala de higiene con un láser
Er, Cr: YSGG (Waterlase MD, Biolase Technology, Irvine, CA) y un láser de diodo 940 (EZlase, Biolase Technology). La
cartografía de la profundidad de sondaje
indica el estado inicial, a los 3 y a los 6
meses.
El paciente periodontal sin esperanza
Muchas veces un paciente llega a la clínica con un historial de enfermedad periodontal con pérdida significativa de hueso
y bolsas periodontales. El paciente ha
sido sometido a cirugía periodontal de los
cuatro cuadrantes hace muchos años. El
examen revela que la bolsas periodonta-
avances
WFLD 2012 - Barcelona, 26 a 28 de abril
les siguen presentes o han tenido recidiva
y el odontólogo le recomienda otra cirugía
periodontal.
Sin embargo, el paciente dice que “no va
a pasar otra vez por eso.” Tuvo una mala
experiencia quirúrgica y no quiere ir a un
periodoncista. Hay pacientes en los que, a
pesar de todos los esfuerzos, el tratamiento no tiene éxito. Se los denomina casos
“refractarios”.
Estos pacientes son particularmente difíciles, ya que han gastado tiempo y dinero
y no han obtenido resultados. A menudo
necesitan muchas extracciones e implantes, pero se niegan al tratamiento debido
obstáculos económicos o emocionales.
Toda clínica conoce este tipo de casos.
La terapia con láser permite manejar, estabilizar y tratar a estos pacientes a un
costo razonable y con una intervención
mínima en comparación con la terapia
quirúrgica o las extracciones. Los casos
refractarios no se pueden “curar” con terapia con láser, pero si podemos estabilizar la enfermedad, le estamos dando un
servicio muy útil al paciente.
El tratamiento con láser puede hacerse
en cada visita establecida o con mayor
frecuencia en función de la extensión
del proceso de la enfermedad. A menudo
podemos mantener la dentadura durante
más tiempo de lo que pensábamos. Esta es
una ventaja inésperada de la odontología
61ª DE LA AAID
REUNION ANUAL
I M P L A N T O L O G I A
D E N T A L
Debatiendo las opciones para
encontrar soluciones prácticas
WASHINGTON DC · 3 AL 6 OC TUBRE 2012
T R A D U CC I O N S I M U LTA N E A D E TO DA S L A S CO N F E R E N C I A S A L E S PA Ñ O L
láser y una de las más gratificantes. Las
siguientes figuras ilustran uno de estos
casos típicos.
Casos clínicos
Paciente de 48 años con amplio historial
de tratamiento periodontal que fue sometido a tratamiento quirúrgico. El maxilar
anterior superior, en total decadencia, ha
sido restaurado con implantes. Tratamos
el arco inferior con láser y escariamiento.
Si bien no hay evidencia de regeneración,
el cambio en el hueso marginal es evidente tres años más tarde. Cinco años después
hay estabilidad en los tejidos periodontales del paciente (Figuras 3 y 4), que acude
cada 3 meses para revisiones.
Los pacientes con coronas y puentes a
menudo presentan bolsas periodontales
e inflamación. Por lo general, las prótesis
invaden el espacio biológico o las coronas
han perdido contorno por debajo del margen gingival.
El tratamiento indicado sería reemplazar
las coronas y tratar los tejidos blandos. Si
existe invasión del ancho biológico es necesario realizar un alargamiento coronario
para ajustar la altura del hueso alveolar.
A menudo la causa de esta condición es
la necesidad fundamental de obtener una
retención mecánica de las coronas.
Debido a factores como caries, fracturas e
insuficiente altura coronaria, la preparación de la corona tiene que ser colocada
significativamente por debajo del margen gingival libre para que quede fija.
Los avances tecnológicos en cerámicas y
adhesión permiten realizar ahora restauraciones posteriores adheridas al diente,
lo cual permite conseguir restauraciones
equigingivales y supragingivales.
Estas restauraciones, conjuntamente con
la terapia con láser, pueden eliminar una
bolsa periodontal en pocas semanas sin
necesidad de cirugía ni mayor trauma en
las superficies radiculares. Si es necesario una corrección biológica, el láser sirve
para incrustar la pieza accesoria y para
eliminar hueso, a menudo sin necesidad
de un levantamiento menor del colgajo.
Esto minimiza el dolor postoperatorio y la
inflamación, lleva a una mayor aceptación
del paciente y rentabiliza el tratamiento
en la práctica odontológica. Las figuras 4
a 9 ilustran bolsas e inflamación asociados
con coronas en el primer maxilar superior
izquierdo y en segundos molares.
Retiramos las coronas e hicimos desbridamiento periodontal y curetaje con láser.
La figura 7 muestra el estado de curación
14 días antes de la cementación. La figura
8 muestra las coronas de cerámica cementadas mediante adhesión (eMax, Ivoclar
Vivadent, Amherst, NY). La figura 9 muestra el estado tras los primeros 3 meses y
la cartografía periodontal.
Conclusión
W W W. SOCIEDADSEI.COM
Seguir una filosofía de tratamiento mínimamente invasivo significa que paciente
y dentista trabajan juntos para alcanzar
las metas del tratamiento periodontal.
Esta filosofía produce un aumento en la
aceptación del plan de tratamiento y de
las referencias a periodontistas que resultan en que el paciente sigue el tratamiento especializado.