Download Colonoscopia. CONSENTIMIENTO Y DIVULGACIÓN

CONSENTIMIENTO Y DIVULGACIÓN
PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS
Este formularlo está diseñado con los requerimientos
promulgados por el Panel de Divulgación Médica de Texas
Identificación del paciente
AL PACIENTE: Como paciente, usted tiene el derecho a recibir información acerca de su padecimiento y el
procedimiento quirúrgico, médico o diagnóstico recomendado a fin de que pueda decidir si desea someterse o
no a dicho procedimiento luego de conocer los riesgos y peligros involucrados. Esta divulgación no tiene como fin
asustarle ni alarmarle; simplemente es una medida para que usted tenga más información de manera que pueda
otorgar o no su consentimiento para la realización del procedimiento.
Solicito (solicitamos) voluntariamente a mi médico, el Dr. ____________________________________________, así
como a los asociados, asistentes técnicos, especialistas, estudiantes y otros profesionales de la salud que puedan
considerarlo necesario en esta o cualquier otra instalación de Scott & White, que procedan a tratar mi padecimiento,
el cual se me explicó como:
Entiendo (entendemos) que los siguientes procedimientos quirúrgicos, médicos o diagnósticos han sido planificados
para mí, y doy (damos) voluntariamente mi (nuestro) consentimiento y autorización para su realización:
Colonoscopia.
__________________________________________________________________________________________
Comprendo (comprendemos) que mi médico puede descubrir otros padecimientos o un padecimiento distinto
que requiera procedimientos adicionales o diferentes a los planificados. Autorizo (autorizamos) a mi médico, así
como a los asociados, asistentes técnicos, especialistas, estudiantes y otros profesionales de la salud que puedan
considerarlo necesario en esta o cualquier otra instalación de Scott & White, a realizar dichos otros procedimientos
que, a su juicio profesional, consideren aconsejables.
G Sí
G No doy (damos) mi (nuestro) consentimiento para el uso de mi sangre y hemoderivados como se
considere necesario.
Comprendo (comprendemos) que no se ha dado ninguna garantía con respecto a un resultado o cura.
Así como puede haber riesgos y peligros si mi padecimiento actual continuara sin recibir tratamiento, también
hay riesgos y peligros relacionados con la realización de los procedimientos quirúrgicos, médicos y diagnósticos
planificados para mí. Entiendo (entendemos) que un factor común de los procedimientos quirúrgicos, médicos o
diagnósticos es la posibilidad de que se presenten infecciones, coágulos en las venas y pulmones, hemorragias,
reacciones alérgicas e incluso la muerte. Asimismo, estoy (estamos) consciente(s) de los riesgos y peligros que
conlleva este procedimiento en particular:
1.Infección.
2. Formación de coágulos de sangre en los pulmones y las venas.
3.Sangrado.
4. Perforación de las paredes del colon.
5. Fallo en encontrar alguna lesión, pólipo o tumores.
6. Necesidad de más procedimientos u operación.
Entiendo (entendemos) que la anestesia conlleva riesgos y peligros adicionales, pero solicito (solicitamos) su uso
para mi alivio y protección contra el dolor durante los procedimientos planificados y adicionales. Estoy (estamos)
consciente(s) de que quizás sea necesario cambiar la anestesia sin que se me (nos) brinde ninguna explicación.
Además, entiendo (entendemos) que pueden surgir ciertas complicaciones por el uso de cualquier anestésico,
incluyendo problemas respiratorios, reacciones a fármacos, parálisis, ceguera, lesión cerebral o incluso la muerte.
Otros riesgos y peligros que pueden resultar del uso de anestesia general varían de una molestia leve hasta una
lesión en las cuerdas vocales, los dientes, los labios o los ojos. Asimismo, comprendo (comprendemos) que otros
riesgos y peligros provocados por los anestésicos intradurales o epidurales incluyen dolor de cabeza y dolor crónico.
FORMULARIO MR 8697BS 1/14 Página 1 de 2 SCOTT & WHITE HEALTHCARE
CONSENTIMIENTO Y DIVULGACIÓN
PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS
Este formularlo está diseñado con los requerimientos
promulgados por el Panel de Divulgación Médica de Texas
Identificación del paciente
Estoy (estamos) consciente(s) de los siguientes riesgos y peligros que se pueden presentar en relación con la anestesia utilizada
para este procedimiento. Entiendo (entendemos) que, a discreción y juicio de mi médico o anestesiólogo, se podría utilizar
anestesia para mi alivio y protección contra el dolor.
ANESTESIA GENERAL. Lesión de las cuerdas vocales, los dientes, los labios o los ojos; conciencia durante el procedimiento;
disfunción o pérdida de la memoria; daño permanente en órganos; lesión cerebral.
ANESTESIA O ANALGESIA REGIONAL. Daño en los nervios; dolor constante; sangrado o hematoma; infección; necesidad
médica de recurrir a anestesia general; lesión cerebral.
ANESTESIA O ANALGESIA INTRADURAL. Daño en los nervios; dolor constante en la espalda; dolor de cabeza; infección;
sangrado o hematoma epidural; dolor crónico; necesidad médica de recurrir a anestesia general; lesión cerebral.
ANESTESIA O ANALGESIA EPIDURAL. Daño en los nervios; dolor constante en la espalda; dolor de cabeza; infección; sangrado
o hematoma epidural; dolor crónico; necesidad médica de recurrir a anestesia general; lesión cerebral.
ANESTESIA MONITOREADA (MAC) o SEDACIÓN O ANALGESIA. Disfunción o pérdida de la memoria; necesidad médica de
recurrir a anestesia general; daño permanente en órganos; lesión cerebral.
En caso de participar, el personal de anestesiología revisa las opciones de anestesia específicas del paciente y sus riesgos.
Entiendo (entendemos) que los efectos de la anestesia y los procedimientos planificados o adicionales pueden durar varias
horas y que debo (debemos) evitar conducir u operar cualquier equipo o vehículo posiblemente peligroso durante 24 horas, a
menos que mi (nuestro) médico indique lo contrario. Ahora que entiendo (entendemos) los riesgos, acuerdo (acordamos) que una
persona responsable me (nos) acompañará a casa después del procedimiento y que reportaré(mos) al personal correspondiente
de Scott & White cualquier efecto secundario o complicación que se presente.
Autorizo (autorizamos) la videograbación, fotografía u otra grabación de mi persona o de las partes de mi cuerpo relacionadas con
mi padecimiento, diagnóstico, tratamiento, operaciones y procedimientos con fines de educación médica, control interno de calidad,
mejora del desempeño y otros fines relacionados. Entiendo que, para los fines antes mencionados, tengo el derecho a solicitar
que se deje de grabar o fotografiar. Comprendo, además, que para tales fines, tengo el derecho a cancelar el consentimiento
para el uso de las grabaciones, videocintas y fotografías por un tiempo razonable antes de que se utilicen. Entiendo que las
grabaciones o películas serán propiedad de Scott & White.
Se me (nos) ha brindado la oportunidad de hacer preguntas acerca de mi padecimiento, alternativas de anestesia y tratamiento,
riesgos en caso de no recibir tratamiento, los procedimientos que se utilizarán, los riesgos y peligros involucrados, así como
todas las demás disposiciones contenidas en este documento. Considero (consideramos) que todas mis (nuestras) preguntas
han sido respondidas a satisfacción y que cuento (contamos) con información suficiente para dar este consentimiento informado.
Certifico (certificamos) que este formulario me (nos) fue explicado en su totalidad, que lo he(mos) leído o que me ha sido leído,
que se han llenado los espacios en blanco y que entiendo (entendemos) su contenido.
FECHA: _____________________________________ HORA: ______________________________ A.M. / P.M.
PACIENTE U OTRA PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE:
____________________________________________ ____________________________________________
Firma
Nombre (con letra de imprenta)
TESTIGO O MÉDICO:
____________________________________________ ____________________________________________
Firma
Nombre (con letra de imprenta)
____________________________________________
Dirección
____________________________________________
Ciudad, estado, código postal
FORMULARIO MR 8697BS 1/14 Página 2 de 2 El formulario de Consentimiento y Divulgación, Anestesia y
Control del Dolor Perioperatorio (Analgesia) también debe ser
revisado y firmado por el proveedor de la anestesia (es decir,
el anestesiólogo, la enfermera certificada auxiliar de anestesista (CNRA) o el médico que ordene la sedación o analgesia
perioperatoria si el proveedor de la anestesia no prestará sus
servicios), de ser el caso.
SCOTT & WHITE HEALTHCARE