Download divulgacion y consentimiento para la anestesia

UNIVERSITY MEDICAL CENTER
Lubbock, Texas
DIVULGACION Y CONSENTIMIENTO PARA LA ANESTESIA
AL PACIENTE: Usted tiene el derecho de recibir información en cuanto a su condición y el medicamento
anestésico recomendado a fin de hacer la decisión de continuar/rehusar la cirugía ya sabiendo de los riesgos. Esta
divulgación no tiene el propósito de darle miedo, sino tiene la intención de informarle para que haga la decisión de
dar o negar permiso para continuar con el procedimiento.
Yo, por la presente, consiento voluntariamente a la administración de la anestesia por el Dr.
___________________ y/o sus socios, todos quienes son anestesiólogos a cargos y acreditados para proveer
servicios de anestesiología en UMC. Yo reconozco que otros miembros del equipo de servicios de anestesia como
médicos residentes, enfermeras anestesistas, y paramédicos quienes están participando en un programa formal de
capacitación y entrenamiento podrán proveer servicios de anestesia bajo la dirección del anestesiólogo a cargo en
UMC.
Yo (Nosotros) entiendo (entendemos) que la anestésia recomendada para mi cirugía es
____________________________________________. Yo (Nosotros) entendemos que el plan de anestésia
recomendado pueda cambiarse sin que me (nos) explique. Yo (Nosotros) entiendo (entendemos) que ciertas
complicaciones pueden resultar del uso de cualquier anestésico incluyendo problemas respiratorios, reacciones
alérgicas, parálisis, daño cerebral, y aun la muerte, otros riesgos que pueden resultar del uso de anestésicos generales
incluyen la molestia de poca gravedad y daño a las cuerdas vocales, dientes, u ojos. Yo (Nosotros) entiendo
(entendemos) que los riesgos de anestésia espinal o epidural incluyen el dolor de cabeza y el dolor crónico.
A continuación se encuentran definiciones y explicaciones de los tipos de anestésia que yo he (nosotros hemos)
revisado antes de firmar esta forma.
A. Anestésia General: Causa la inconsciencia durante la cirugía. El medicamento se respira por una máscara
de respiración o un tubo que se coloca en la tráquea, y/o se administra por un tubo pequeño plástico
intravenoso. Riesgos adicionales posibles de este tipo de anestésia son daño permanente a los órganos,
incluyendo el cerebro, el corazón, otros órganos importantes, y la pérdida de la memoria. El estar
despierto durante la cirugía es una complicación muy rara.
B. Anestésia Regional: Se inyectan medicamentos para reducir o prevenir la sensación en un área especifica
del cuerpo. Tal vez habrá necesidad de usar la anestésia local o general tambien para proporcionar
comodidad adecuada. La anestésia regional lleva el riesgo de daño permanente a los nervios, dolor
persistente, hemorragia, contusión, o infección. Hay tres tipos de anestésia regional que se utilizan:
1.
Anestésia Espinal: Este tipo de anestésia se usa para cirugía abajo de las costillas. Consiste en una
sola inyección directamente en la parte baja de la espalda causando adormecimiento transitorio de
la parte baja del cuerpo. Riesgos adicionales de este procedimiento incluyen daño a los
nervios, dolor persistente de la espalda, hemorragia/hematoma epidural, infección, daño
cerebral, y la posibilidad de usar la anestésia general si falla el bloqueo o si el procedimiento
dura más tiempo que los efectos del bloqueo.
2.
Anestésia Epidural: Esta anestésia es muy similar a la espinal. Se usa muy a menudo durante el
trabajo de parto. En la mayoría de los casos, se usa una aguja para colocar un tubo pequeño
plástico en el espacio entre la medula y la cubierta espinales. Se administra el medicamento
continuamente por el tubo para causar el adormecimiento de la parte baja del cuerpo. Riesgos
adicionales de este procedimiento incluyen dolor persistente de la espalda,
hemorragia/hematoma epidural, infección, daño cerebral, y la posibilidad de usar la
anestésia general si falla el bloqueo o si el procedimiento dura más tiempo que los efectos del
bloqueo.
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3.
Bloqueo del Nervio: Se usa usualmente para la cirugía o para controlar el dolor de una extremidad
o coyuntura. Para el manejo del dolor después de la cirugía, un tubo pequeño plástico se introduce
cerca al nervio. El medicamento administrado por el tubo causa el adormecimiento del área
intencionada. Riesgos adicionales de este procedimiento incluyen hematoma, contusión,
infección, daño al nervio, adormecimiento prolongado, fracaso en proveer alivio al dolor,
neumotórax (solamente en ciertos bloqueos), colapso cardiovascular, o convulsión.
C. Cuidado Anestésico Monitorizado (CAM) (Sedación Consciente): El monitoreo y tratamiento de la presión
arterial, gases arteriales, frecuencia cardiaca, y estado mental usando los sedantes, medicamentos para
quitar el dolor, y otras medicinas necesarias para proveer comodidad y seguridad durante el procedimiento.
A menudo se usa la anestésia local con el CAM. Los riesgos adicionales incluyen daño a los órganos,
pérdida de la memoria, y la posibilidad de usar un anestésico general si la sedación sea inadecuada.
D. Anestésia Local: Se inyectan medicinas para adormecer áreas pequeñas del cuerpo, usualmente en el área
de la cirugía.
Yo (Nosotros) he (hemos) recibido la oportunidad de hacer preguntas acerca de mi condición, los alternativos de
anestésia y tratamientos, los riesgos de no recibir tratamiento, los procedimientos planeados con los beneficios,
riesgos, y efectos colaterales potenciales incluyendo los problemas posibles relacionados con la recuperación y
probabilidad de alcanzar las metas de cuidado, tratamiento, y servicio. Yo (Nosotros) creo (creemos) que he
(hemos) recibido información suficiente para dar este consentimiento.
Yo afirmo (nosotros afirmamos) que se me (se nos) explicó este formulario ensu totalidad y que lo he (hemos) leído
o que se me (se nos) ha leído, que se han llenado los espacios en blanco, y que entiendo y acepto (entendemos y
aceptamos) su contenido.
SI NO CONSIENTO (CONSENTIMOS) A CUALQUIERA DE LAS PROVISIONES ANTERIORES, TAL
PROVISION HA SIDO CAMBIADA
Fecha ____________________________________ Hora ___________________________________ AM o PM
_____________________________________________
______________________________________
Firma del paciente o persona con responsabilidad legal
Parentesco si no es el paciente
_________________________________________________________________________________________________________________
Firma de testigo
_________________________________________________________________________________________________________________
Dirección
Ciudad, Estado, Código Postal
NO SE PERMITEN ADICIONES O CAMBIOS A ESTA FORMA UNA VEZ QUE ESTA FIRMADA Y ATESTIGUADA SIN QUE EL
PACIENTE O PERSONA RESPONSABLE NOTE TAL CAMBIO CON SUS INICIALES, LA FECHA, Y LA HORA.
Riesgos al embarazo
Se recomienda que la cirugía electiva se demore hasta después del parto. No se sabe los riesgos específicos en
cuanto a los defectos de nacimiento o la posibilidad del aborto espontáneo relacionados con la anestésia. Los
medicamentos y procedimientos anestésicos no son completamente seguros para el embarazo.
Yo (Nosotros) he (hemos) leido los riesgos de la anestésia al embarazo y he (hemos) recibido la oportunidad de
tener una prueba de embarazo.
¿Embarazada?
( ) Sí
( ) No
( ) No sé
Fecha ____________________________________ Hora ___________________________________ AM o PM
_____________________________________________
______________________________________
Firma del paciente o persona con responsabilidad legal
Parentesco si no es el paciente
_________________________________________________________________________________________________________________
Firma de testigo
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