Download 27 de octubre de 2016 Unidad de Investigación, Ciencia y

27 de octubre de 2016
Unidad de Investigación, Ciencia y Tecnología
Facultad de Medicina Alberto Hurtado
Asunto: Respuesta a los comentarios del manuscrito “Autoexamen de mama: Estudio transversal
sobre la frecuencia y conocimiento en una muestra de alumnos de medicina”.
Estimada Dra. Ochoa:
Gracias por la revisión del artículo “Autoexamen de mama: Estudio transversal sobre la
frecuencia y conocimiento en una muestra de alumnos de medicina”.
Los autores desean manifestar su gratitud con la Unidad de Investigación, Ciencia y Tecnología
y los revisores por el tiempo invertido en nuestro manuscrito. Estamos agradecidos con los
comentarios interesantes y enriquecedores que han resultado en un mejor manuscrito.
Nuestra respuesta a cada punto está detallada en esta carta. Se han aceptado todos los cambios de
estilo sugeridos por el cuerpo editorial, según estaban indicados en el manuscrito. Todos los
cambios han sido incluidos en el manuscrito y estamos enviando una nueva versión adjunta.
REVISOR 1
Solo un comentario respecto al título del estudio: alumnos de medicina comprende del
primero al último año, como sabemos las actitudes y conocimientos de los alumnos de los
tres primeros años difieren significativamente de los externos e internos de medicina, por lo
tanto el título (que expresa el sentido del estudio) debería incluir el término…muestra de
alumnos de los tres primeros años de estudios de medicina.
El resto del reporte me parece conforme.
El título del manuscrito se ha enmendado a:
Nivel de conocimiento y frecuencia de autoexamen de mama en alumnos de los primeros años de
la carrera de Medicina
Por consiguiente, el título en inglés también se ha cambiado a:
Frequency and knowledge of breast self-examination in medical students coursing the first three
years of Medical School
REVISOR 2
No comparto la opinión del autor en la cual basa la justificación de su estudio:
“El autoexamen de mama (AEM) es un método de evaluación continua que es simple, barato
y eficaz. Este permite que el diagnóstico sea temprano, y la mortalidad se reduzca en países
en desarrollo (4,5)”
A raíz de los comentarios del revisor hemos bajado el tono de estas oraciones. Asimismo, hemos
resaltado que la Organización Mundial de la Salud ve al autoexamen de mama como un método
de empoderamiento de la mujer1, una estrategia que va de la mano con la meta número 5 de los
objetivos de desarrollo sostenible de la Organización de Naciones Unidas.
1
Organización Mundial de la Salud. Cáncer de mama: prevención y control [citado el 05 de octubre de
2015]. Disponible en: http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/es/index3.html.
El fragmento del texto al que el revisor hace mención ha sido cambiado a:
El autoexamen de mama (AEM) es un método de evaluación continua que, de ser efectivo, podría
ser simple y barato. Si este es el caso, permitiría que el diagnóstico sea temprano y que la
mortalidad se reduzca en países en desarrollo 2 3, particularmente en contextos que carecen de
acceso a tecnologías modernas y especializadas. […] Asimismo, la Organización Mundial de la
Salud señala que el AEM es un método útil para empoderar a las mujeres4, uno de los Objetivos
de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas.
Los artículos citados como referencias analizan estudios poblacionales randomizados de
China y Rusia bajo perspectivas de revisión epidemiológica indirecta y opinión de expertos
que pueden ser discutibles.
Por otro lado los mismos artículos poblacionales son utilizados como referencias para guías
clínicas y reportes que indican que la técnica de auto examen de mama no es
epidemiológicamente relevante en la tasa de detección o muerte por cáncer de mama, tal
como lo señala el extracto traducido que copio a continuación:
Tirona MT. Cribaje de Cáncer de Mama. Puesta al día. Am Fam Physician. 2013; 87(4):274278.
“...estudios han mostrado que el auto examen de mama no reduce la mortalidad por cáncer
y puede incrementar la tasa de falsos positivos. Dos estudios randomizados, uno en China
con 266,000 mujeres y otro en Rusia con más de 120,300 mujeres, no demostraron un
beneficio en enseñar la técnica de auto examen de mama en la tasa de mortalidad (4,5).”
4. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al. Randomized trial of breast self-examination
in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst. 2002; 94(19):1445-1457.
5. Semiglazov VF, Moiseyenko VM, Bavli JL, et al. The role of breast selfexam¬ination in early breast cancer detection (results of the 5-years USSR/WHO
randomized study in Leningrad). Eur J Epidemiol. 1992; 8(4):498-502
Agradecemos al revisor por la referencia a estos dos artículos. No obstante, sentimos que los
resultados no se pueden extrapolar completamente a la situación peruana.
El artículo de Thomas et al. no encontró una diferencia significativa entre el grupo que realizaba
el autoexamen de mama y el grupo control. Asimismo, el número de cánceres que se expandieron
a nódulos linfáticos en ambos grupos de la cohorte fueron similares. El estudio de Semiglazov et
al. encontró más muertes en el grupo que realizaba el autoexamen de mama, aunque de manera
no significativa. Estos resultados, dado que nacen a partir de estudios aleatorizados grandes,
pueden llevarnos a desacreditar el valor del autoexamen de mama. Sin embargo, este estudio fue
realizado en una población donde la conciencia sobre el cáncer de mama ya era alta y donde el
estadiaje en el diagnóstico era de pronóstico positivo. Por ende, en estos escenarios, distintos al
nuestro, el autoexamen no trae consigo efectos positivos.
Los autores hemos agregado una cita de una revisión que concluye que en países donde el cáncer
de mama es de tamizaje tardío, el autoexamen puede traer consigo efectos positivos5. En ella se
2
Citado en el manuscrito como: (4) Miller AB, Baines CJ. The role of clinical breast examination and
breast self-examination. Prev Med. 2011;53(3):118-20.
3
Citado en el manuscrito como: (5) Panieri E. Breast cancer screening in developing countries. Best Pract
Res Clin Obstet Gynaecol. 2012;26(2):283-90.
4
Citado en el manuscrito como: (6) Organización Mundial de la Salud. Cáncer de mama: prevención y
control
[citado
el
05
de
octubre
de
2015].
Disponible
en:
http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/es/index3.html.
5
Miller AB, Baines CJ. The role of clinical breast examination and breast self-examination. Prev Med.
2011;53(3):118-20.
señala que en países donde los tumores suelen ser de una media de 3-4 cm y donde la mayoría de
mujeres presente cáncer de mama en estadiaje III o IV al momento de diagnóstico el autoexamen
de mama puede incrementar la conciencia del cáncer de mama y, por lo tanto, crear conciencia
de un diagnóstico temprano. El estudio revisa dos estudios que apoyan esta visión6 7; no obstante,
reconoce que la cantidad de evidencia que apoye esto es baja. Este es el caso del Perú donde casi
la mitad (47.3%) de cánceres de mama se diagnostican en estadio avanzado, con 40.2% en estadio
III y 7.1% en estadio IV8. Esto está señalado en el manuscrito como:
Se sugiere que el AEM puede reducir la mortalidad por cáncer de mama en países donde el
diagnóstico suele darse en estadiaje avanzado9. Este es un escenario similar al peruano, en donde
casi la mitad de los casos de cáncer de mama se diagnostican en estadiaje III o IV10.
En el mismo artículo se menciona también: “Una revisión de otros 8 estudios no mostró
beneficio en la tasa de diagnóstico de cáncer de mama, el tamaño del tumor o estadio, o la
tasa de muerte por cáncer (6).”
6. Baxter N; Canadian Task Force on Preventive Health Care. Preventive health care,
2001 update: should women be routinely taught breast selfexamination to screen for
breast cancer? CMAJ. 2001; 164(13):1837-1846.
El artículo citado señala que el autoexamen de mama no ha sido demostrado beneficioso en ciertos
grupos etarios. También señala que algunas mujeres pedirán que su médico le enseñe a realizar el
autoexamen de mama. Dado este escenario, se recomienda que en la enseñanza se asegure que la
paciente pueda realizar el autoexamen de manera adecuada. Puesto que nuestro estudio se enfoca
en futuros profesionales de salud, creemos que el conocimiento del autoexamen en ellos sí puede
estar justificado. Hemos editado la Introducción para incluir esta cita, ahora se lee:
Una revisión sistemática señala que las pacientes suelen pedir que se les enseñe a realizar el
AEM11. En este caso es necesario que el proveedor de salud, independiente del nivel de formación
o especialidad, pueda enseñar a realizar un AEM adecuadamente.
El artículo reconoce que:
“…algunas organizaciones recomiendan alentar a mujeres mayores de 20 años a conocer la
apariencia y textura normal de sus mamas, sin utilizar ninguna técnica de examen
sistemático (7-10). El objetivo es que al tomar conciencia de sus mamas las mujeres puedan
reportar precozmente algún cambio a su médico familiar…”
7. McCready T, Littlewood D, Jenkinson J. Breast self-examination and breast
awareness: a literature review. J Clin Nurs. 2005; 14(5):570-578.
8. National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guide¬lines in
oncology. Breast cancer screening and diagnosis, version 1.2011.
6
Muscat JE, Huncharek MS. Breast self-examination and extent of disease: a population-based study.
Cancer detection and prevention. 1991;15(2):155-9.
7
Newcomb PA, Weiss NS, Storer BE, Scholes D, Young BE, Voigt LF. Breast self-examination in relation
to the occurrence of advanced breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 1991;83(4):260-5.
8
Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas. Registro Hospitalario de Cáncer. 2014.
9
Citado en manuscrito como: (4) Miller AB, Baines CJ. The role of clinical breast examination and breast
self-examination. Prev Med. 2011;53(3):118-20.
10
Citado en manuscrito como: (6) Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas. Registro Hospitalario
de Cáncer. 2014.
11
Citado en manuscrito como: (15) Ozkan A, Malak AT, Gurkan A, Turgay AS. Do Turkish nursing and
midwifery students teach breast self-examination to their relatives? Asian Pac J Cancer Prev.
2011;12(1):111-5.
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast-screening.
pdf
[registration required]. Accessed July 14, 2012.
9. American College of Obstetricians-Gynecologists. Practice bulletin no. 122: breast
cancer screening. Obstet Gynecol. 2011; 118(2 pt 1):372-382.
10. Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2009:
a review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer
screening. CA Cancer J Clin. 2009; 59(1):27-41.
Agradecemos la mención de estas referencias bibliográficas, que muestran que algunas
organizaciones aún apoyan el uso del autoexamen de mama. Los autores reconocemos la
evidencia conflictiva y proponemos el siguiente argumento. Como corolario de la corriente de
toma de decisiones compartida, se deben tener los deseos de los pacientes en cuenta. La
conciencia de mamas puede traer consigo pacientes que demanden que se les enseñe el
autoexamen de mama, debido al temor al cáncer que puede traer consigo; por lo tanto, es necesario
que los futuros profesionales de salud puedan enseñar un correcto autoexamen en caso la paciente
pida que se le enseñe.
Por otro lado y a pesar de las observaciones mencionadas, si analizamos la muestra del
estudio, 300 encuestas de estudiantes de medicina de una universidad de Lima no son
representativas ni de la población universitaria ni de los estudiantes de medicina de Lima y
menos del país.
Reconocemos que este estudio no se puede extrapolar a toda la población universitaria del país.
Este estudio no pretendía ser extrapolable o representativo, más bien informativo de una muestra
de estudiantes. Teniendo en cuenta las limitaciones de tamaño y diseño muestral, los resultados
de este estudio podrían también ser válidos para estudiantes con características similares a los
aquí encuestados. Los autores hemos reconocido este punto del revisor dentro de las limitaciones
del estudio, donde ahora se lee:
Finalmente, el tamaño y diseño muestral no permiten la extrapolación de estos resultados a toda
la población universitaria del Perú; no obstante, podrían ser válidos para estudiantes con
características similares a los aquí encuestados.
En cuanto a la metodología tampoco se presenta el instrumento utilizado que sería necesario
para analizar la encuesta y eventualmente ser considerado por otros investigadores que
quisieran replicar el estudio.
El instrumento utilizado fue recogido de estudios en formato de tesis, y las citas respectivas están
en el manuscrito. Dado que el instrumento no es de nuestra autoría, no lo incluimos como parte
del manuscrito o como material suplementario. Confiamos en la calidad de los estudios que
sirvieron de fuente para el instrumento, y además son de particular ayuda al haber sido
desarrollados en nuestro contexto y poblaciones similares.
Por lo mencionado, publicar un artículo que sugiere promover el auto examen de mama
además de no aportar información nueva, por el contrario puede desviar la atención sobre
lo que debe ser el adecuado tamizaje de cáncer de mama en la actualidad en nuestro país
que muestra señales de mejoría de su nivel socio-económico.
Concordamos con el editor en que la producción científica no debe desviar la atención de los
verdaderos problemas de salud pública que atraviesa el país en materia oncológica. A la luz de la
poca evidencia en sectores de bajos ingresos y sectores rurales, así como los argumentos
expuestos anteriormente, los autores sentimos que el presente manuscrito no busca desviar la
atención sobre el adecuado tamizaje de cáncer de mama, sino que busca crear la evidencia que
nuestro medio carece.
COMENTARIOS DEL EDITOR
Hacer las correcciones indicadas en el manuscrito.
Todos los cambios sugeridos indicados en el manuscrito, a excepción de uno, han sido
implementados.
El cambio mencionado señala dentro de la sección de Conocimiento de AEM que “el puntaje de
la encuesta es una variable numérica discreta, no se debe calcular la media”. En los análisis
estadísticos, tanto por métodos gráficos como prueba de hipótesis, el puntaje de la encuesta seguía
una distribución aproximadamente normal. Por ende, se decidió presentar la variable con su
medida de tendencia central y medida de dispersión respectivas: media y desviación estándar.
Corregir el título: “Nivel de conocimiento y frecuencia de autoexamen de mama en alumnos
de los primeros años de la carrera de Medicina”
A la luz de este comentario y el comentario del primer revisor, se ha procedido a cambiar el título
al sugerido.
Indicar grados y títulos de los autores
Los grados y títulos han sido indicados.
Falta mencionar declaración de financiamiento y conflictos de intereses y contribución de
autoría
Estos han sido señalados en el manuscrito.
Conflicto de interés: ninguno.
Financiamiento: Beca de Estimulo a los Proyectos de Investigación de los Estudiantes de
Medicina Francisco Tejada y Semíramis Reátegui, 2011.
Las llamadas a las referencias bibliográficas no deben tener vínculos. CORREGIR
Estas han sido corregidas.
¿La encuesta fue validada? ¿Cómo se realizó la validación?
Las encuestas no siguieron un proceso de validación. No obstante, se condujeron estudios pilotos
de las encuestas para mejorar ciertas características del. Además, el hecho de que haya sido
aplicado en poblaciones similares puede indicar que su aplicación no invalida el estudio.
Reconocemos que esto es una limitación, por eso hemos agregado el siguiente comentario a la
sección de limitaciones del manuscrito:
Además, aunque no fueron validadas, los cuestionarios utilizados en el estudio [agregar las
referencias] fueron sujeto de estudios pilotos para mejorar el instrumento.
En material y métodos se hace mención a sesgo y se hace un comentario; esto debería ir en
la sección discusión. En material y métodos se debe mencionar el o los procedimientos o
estrategias para evitar los sesgos. CORREGIR
La mención de sesgo ha sido movida al octavo párrafo de la sección de Discusión que lidia con
las fortalezas y limitaciones del estudio.
Redactar los resultados en pasado.
El manuscrito ha sido revisado en su totalidad para asegurar su concordancia temporal.
En las referencias 15 y 16 faltan indicar el número total de páginas de la tesis.
Estas han sido indicadas.
Queremos agradecer a la Unidad de Investigación, Ciencia y Tecnología y a los revisores por su
tiempo y sus comentarios; nos alegramos que les haya interesado el manuscrito.
Atentamente,
Los autores