Download Guía Funcional de la Comisión de Tumores del Hospital Universitari

GUÍA FUNCIONAL DE LA
COMISIÓN DE TUMORES
Actualización 2007
GUÍA FUNCIONAL DE LA COMISIÓN DE TUMORES
MARCO LEGAL
MISIÓN
COMPOSICIÓN
FUNCIONES
MECANISMOS PARA LA PROVISIÓN DE CARGOS EN LA COMISIÓN DE
TUMORES
FUNCIONAMIENTO DE LA COMISIÓN DE TUMORES
GRUPOS ONCOLÓGICOS DE TRABAJO
FUNCIONES DE LOS GRUPOS
NOMBRAMIENTO DE LOS MIEMBROS
FUNCIONES DEL COORDINADOR
REGLAMENTO INTERNO DE LOS GRUPOS DE TRABAJO
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Marco legal
El Real Decreto 531/1987, de 15 de abril, por el que se aprobaba el
Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los
hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud, incluyó a
la Comisión Central de Garantía de Calidad como órgano de
asesoramiento permanente de la Dirección Médica y la Junta
Técnico-Asistencial de los mismos. A esa Comisión deberían
pertenecer los presidentes de una serie de Comisiones Clínicas, entre
las que se encontraba la COMISION DE TEJIDOS Y TUMORES.
Tras la Autonomía, la Legislación valenciana adaptó esta estructura.
En un marco general, el Decreto 122/1988 de 29 de julio del Consell
de la Generalitat Valenciana, definió y estructuró la asistencia
especializada en la Comunidad Valenciana. Por el Decreto 174/1992,
de 26 de octubre, del Gobierno Valenciano, se aprobó el Reglamento
sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de la Asistencia
Especializada del Servicio Valenciano de Salud. En su artículo 33
indica que "en cada hospital del SVS se desarrollará la política y
objetivos de calidad a alcanzar, constituyéndose funcionalmente una
Unidad de Gestión Integral de Calidad." Entre las Comisiones o
Grupos de ti-abajo de esta Unidad se indica la COMISION DE
TUMORES.
En 1996, el Decreto 186/1996, de 18 de octubre, del Gobierno
Valenciano, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura,
Organización y Funcionamiento de la Atención Especializada de la
Conselleria de Sanidad y Consumo, adaptó esas estructuras a los
cambios en la estructura de la sanidad valenciana. En el artículo 31
de ese Decreto se destacan las funciones de la Unidad de Gestión
Integral de Calidad, indicando que las Comisiones y Comités se
constituirán en el marco de la política de calidad que determine la
Comisión de Dirección, la que a su vez nombrará a los respectivos
coordinadores.
En ese sentido, ya en el Hospital La Fe se hicieron en épocas
anteriores diversos intentos de funcionamiento de una Comisión de
Tumores hospitalaria apoyada por la Unidad de Control de Calidad
del Hospital, pero fue a finales de 1995 cuando se decidió por la
Comisión de Dirección la creación y desarrollo de la actual Comisión,
que se constituyó en fecha 11 de enero de 1996.
Misión
De acuerdo con las definiciones de la Unión Internacional contra el
Cáncer (UICC) las Comisiones de Cáncer tienen como misión "facilitar
que cada enfermo de cáncer tenga en cualquier sitio y cualquier
momento las mismas posibilidades de acceso a un adecuado
diagnóstico y tratamiento mediante un trabajo multidisciplinario".
Composición
La Comisión de Tumores estará compuesta por los coordinadores de
cada uno de los Grupos Oncológicos de Trabajo, por un
representante del Servicio de Farmacia, y por los Jefes de Servicio de
Oncología Médica, Oncología Infantil, Oncología Radioterápica y
Hematología y por el Presidente designado por la Dirección del
Departamento. Tras esta composición inicial, se valorará la
incorporación a la misma representantes de Enfermería Oncológica.
No obstante, se debe ser especialmente restrictivo en este punto
para evitar formar una Comisión con un exceso de miembros y poco
operativa. La implicación y el aporte de todos se debe dar
preferentemente en los Grupos Oncológicos de Trabajo. Asimismo,
parece razonable que se deban integrar representantes de los
diferentes Centros de Salud del Departamento en los Grupos
Oncológicos.
Funciones
Las funciones de la Comisión Hospitalaria de Tumores son:
Desarrollar el Plan Estratégico del Cáncer en el Departamento
Desplegar el Plan Estratégico y el Plan de Gestión del Cáncer
Desarrollo del Cuadro de Mandos Integral (CMI) específico del cáncer y
potenciar el despliegue del CMI de los diferentes grupos oncológicos
Desarrollo e implantación de un Plan de Formación en Cáncer
Desarrollo de los sistemas de información del Área del Cáncer
Impulsar y coordinar la investigación en el Área del Cáncer
1.
Desarrollar el Plan Estratégico del Cáncer en el
Departamento
2.
Desplegar el Plan Estratégico y el Plan de Gestión del
Cáncer. Para ello se ocupará de impulsar, coordinar y supervisar el
trabajo de los Grupos Oncológicos de Trabajo
En este sentido, será la responsable de la Normalización y
Estandarización de la asistencia oncológica en el hospital, mediante
el desarrollo de guías clínicas o protocolos, elaborados, discutidos y
consensuados por los correspondientes Grupos de Trabajo para cada
área tumoral.
3.
Desarrollo del Cuadro de Mandos Integral (CMI)
específico del cáncer y potenciar el despliegue del CMI de los
diferentes Grupos Oncológicos
Esta función es clave para el establecimiento de objetivos
diagnóstico-terapéuticos (retraso diagnóstico, retraso terapéutico,
uso adecuado de metodología diagnóstica, problemas en el
seguimiento de los enfermos, inclusión en ensayos clínicos,
morbilidad y mortalidad, supervivencia, etc.) y vigilancia de su
cumplimiento.
Asimismo, la atención oncológica global de los hospitales debe ser
evaluada, actividad cuyo protagonismo corresponde a la Comisión de
Tumores , con el apoyo de sus Unidades de Calidad y el respaldo de
su Dirección.
La evaluación se hará de acuerdo con el Plan Estratégico y de
Gestión del Cáncer del Hospital y basada en la metodología de la
gestión por procesos, de manera que no se deben olvidar los
criterios
del
Cuadro
de
Mandos
Integral
del
Cáncer:
clientes/pacientes, económicos, de procesos y de innovación y
recursos.
4.
Desarrollo e implantación de un Plan de Formación en
Cáncer
5.
Desarrollo de los sistemas de Información del Área del
Cáncer
6.
Impulsar y coordinar la investigación en el Área del
Cáncer
La Comisión Hospitalaria de Tumores será la máxima responsable del
control de la calidad de la atención hospitalaria de los enfermos
tumorales, de acuerdo con la Dirección del hospital.
Como se ve, las atribuciones coinciden en la mayoría de aspectos
con lo que se pretende en una organización basada en los sistemas
de calidad total.
Mecanismos para la provisión de cargos en la Comisión de
Tumores
El Presidente de la Comisión será nombrado por la Gerencia del
Departamento tras consultar con la Comisión.
Los miembros restantes son miembros de la Comisión en función del
cargo que ostentan, bien como coordinadores de un Grupo, bien
como Jefes de Servicio o Unidad.
Los coordinadores de cada Grupo de Trabajo Oncológico serán
nombrados por la Comisión tras consultar con el propio Grupo de
Trabajo.
Funcionamiento de la Comisión de Tumores
La Comisión de Tumores se reunirá de manera ordinaria cada mes y
podrá reunirse de manera extraordinaria cuando exista necesidad.
La potestad para convocar la Comisión de manera extraordinaria
corresponde al Presidente.
Las decisiones se tomarán por mayoría simple, con el voto de calidad
del Presidente.
Los Jefes de Servicio de Oncología Médica, de Radioterapia
Oncológica, de Oncología Infantil y de Hematología, junto con el
Presidente constituirán la Comisión Permanente, cuya misión será
la de abordar las cuestiones de urgencia que no permitan esperar a
la reunión ordinaria o a la convocatoria de una extraordinaria.
La Comisión dispondrá de un local y de apoyo administrativo que
compartirá con los Grupos de Trabajo.
Las funciones de la Secretaría, respecto a la Comisión de
Tumores, serán:
•
Apoyo al Presidente en la convocatoria, elaboración del Orden
del Día y otras tareas administrativas.
•
Apoyo al Secretario en la redacción de las actas.
•
Mantener los sistemas de información de la Comisión.
•
Custodiar la documentación de la Comisión.
Las funciones de la Secretaría, respecto a los Grupos de
Trabajo, serán:
•
Apoyo a los coordinadores en la convocatoria, elaboración del
Orden del Día y otras tareas administrativas
•
Facilitar el manejo de la documentación necesaria para el
funcionamiento de los Grupos, como actas, Historias Clínicas,
informes, etc.
•
Mantener los sistemas de información de la Comisión.
•
Custodiar la documentación de los Grupos de Trabajo
Grupos Oncológicos de Trabajo
Los Grupos Oncológicos de Trabajo, Comités de Tumores o
Subcomisiones estarán formados por facultativos u otros sanitarios
que tienen relación directa con el tipo de tumor en el que trabajan.
Obviamente, en estos Grupos de Trabajo se establecerá la conexión
entre los profesionales que trabajan para un proceso, es decir de los
Servicios
nucleares
como
OM,
RT
o
Hematología,
con
los
profesionales que trabajan en las demás Áreas Clínicas.
Así, en los GOT se integrarán especialistas médicos, cirujanos,
oncólogos, y radioterapeutas. Deberán tener un plan de gestión, un
coordinador y un sistema de organización que permitiera la
introducción e implantación de la gestión por procesos, manejo de
vías clínicas, estándares de calidad total, etc.
Las reuniones de los profesionales de cada Grupo de Trabajo
Oncológico deben ser estructuradas y con atribuciones ejecutivas. A
las reuniones asistirán de manera regular los profesionales de los
Servicios y Bloques de apoyo que serán considerados miembros
asociados o de referencia: Anatomía Patológica, Laboratorio,
Farmacia, Radiodiagnóstico, Hospitalización, Ambulatorización o
Bloque Quirúrgico. Esto permitirá una mayor coordinación y una
adecuación de las ofertas y necesidades.
Corresponde a la Comisión de Tumores establecer los Grupos de
Trabajo y su composición. En el momento actual existen trece
grupos, pero este número puede variar en función de las
necesidades y de la adaptación de la Comisión al entorno. Los
Grupos son:
Tumores de Cabeza y Cuello
Tumores de Mama
Tumores de Pulmón
Tumores de Tubo Digestivo
Tumores de Hígado, Vías biliares y Páncreas
Tumores de Aparato Urinario
Tumores Ginecológicos
Tumores Músculo-esqueléticos
Tumores de Piel Melanoma
Tumores Onco-hematológicos
Tumores Infantiles
Tumores de órganos endocrino
Dentro de estas grandes Áreas pueden definirse grupos de trabajo
específicos para los diferentes tumores del aparato o sistema.
Igualmente, el desarrollo futuro de la Oncología en el hospital puede
aconsejar la creación de nuevas áreas. En ese sentido, si se desea
crear un nuevo Grupo se solicitará a la Comisión de Tumores.
Funciones de los Grupos
Los Grupos de Trabajo Oncológicos tendrán las siguientes funciones:
Diseño, implantación y evaluación de protocolos, procesos y vías clínicas
Propuestas de nuevos proyectos y áreas de mejora
Mantenimiento y explotación de los sistemas de información
1.
Diseño, implantación y evaluación de protocolos,
procesos y vías clínicas
Para conseguir que el GOT tenga un peso específico en el desarrollo
de protocolos, procesos o vías, es imperativo que todos los
documentos relacionados con los tumores de su competencia sean
autorizados y normalizados por el propio GOT.
Esto facilitará:
•
El control y conocimiento de los nuevos casos del Hospital, la
discusión de casos clínicos y toma de decisiones diagnósticoterapéuticas. Esto, además de constituirse en la base de la
normalización asistencial, deberá ser una de las referencias
del RHT.
•
Una mayor coordinación de las actuaciones de los diferentes
Servicios
•
La coordinación del seguimiento de los enfermos, evitando
repeticiones de estudios y visitas.
•
Evaluar la correcta aplicación de los protocolos por parte de
los Servicios implicados.
•
El control y seguimiento de los resultados.
2.
Propuestas de nuevos proyectos y áreas de mejora
3.
Mantenimiento y explotación de los sistemas de
información
Nombramiento de los miembros
Las propuestas para formar parte de un Grupo de Trabajo podrán ser
realizadas por:
•
Los miembros del Equipo Directivo del Departamento.
•
Un Jefe de Servicio o de Unidad.
•
El Grupo de Trabajo.
•
El propio interesado.
En cualquiera de los casos, la propuesta deberá contar con el aval
previo del Grupo y del Jefe de Servicio o Unidad del que dependa el
interesado.
La aprobación definitiva la realizará la Comisión de Tumores.
Cualquier modificación en la composición de los Grupos deberá ser
consensuada de la misma manera.
La dimisión expresa de un miembro de un Grupo está exenta de este
consenso, de manera que corresponde al propio interesado la
decisión de abandonar un Grupo cuando lo considere oportuno.
Funciones del Coordinador
El director/coordinador de cada Grupo de Trabajo pertenecerá a las
áreas clínicas o a los servicios nucleares del cáncer y será también
el responsable del correcto funcionamiento del proceso o
procesos asistenciales que coordina su grupo. La diversidad
entre la procedencia de los directores/coordinadores asegura una
mayor diversidad en la formación de la Comisión de Tumores.
El coordinador del Grupo es, a todos los efectos el líder del mismo.
Es responsable del desarrollo y cumplimiento del Reglamento Interno
del Grupo.
Su función primordial es la impulsar el desarrollo del Grupo de
acuerdo con las directrices de la propia Comisión de Tumores y del
Plan Estratégico del Cáncer del Departamento.
Asimismo, es miembro de la Comisión de Tumores en virtud de su
cargo como coordinador de su Grupo de Trabajo.
Reglamento Interno de los Grupos de Trabajo
Cada uno de los grupos de Trabajo deberá tener un Reglamento
Interno.
En este Reglamento se determinarán todo lo relacionado con el
funcionamiento del Grupo y las relaciones entre los miembros.
Los apartados mínimos que deben constar en el reglamento son:
•
Miembros del Grupo.
•
Cargos dentro del Grupo.
•
Altas y Bajas
•
Reuniones, lugar, horario y periodicidad. Asistencia.
•
Convocatoria y estructura de las reuniones. Sistema de Actas
y control de participación.
•
Cartera de Servicios: tumores sobre los que se tiene
responsabilidad.
•
Sistemas de información del Grupo. Manejo de Historias
Clínicas.
•
Mecanismos de registro, presentación y evaluación de
pacientes.
•
Sistema de toma de decisiones.