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Rev Panam Infectol 2008;10 (4 Supl 1):S10-12
La contención de la resistencia a los antibióticos:
pilar de la calidad de la atención
Containing antimicrobial resistance: A cornerstone of quality of care
Patrick W. Kelley
Director, Junta de Salud Mundial, Instituto de
Medicina, Estados Unidos de América.
Rev Panam Infectol 2008;10 (4 Supl 1):S10-12
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En los países en desarrollo, donde los fondos para la atención
sanitaria son escasos, el diagnóstico y tratamiento inadecuados
tiene un costo en la calidad de la asistencia especialmente
oneroso. Dado que las enfermedades infecciosas corresponden a
21% de la carga de morbilidad (medida en años de vida ajustados
por discapacidad perdidos)(1) y que los gastos en medicamentos
antimicrobianos en promedio abarcan 35% del gasto de los
presupuestos nacionales de salud en los países en desarrollo,(2)
la contención de la resistencia a esos medicamentos debería
ser mucho más importante de lo que actualmente es en muchos
países.
El uso deficiente de los antibióticos ha contribuido al aumento mundial de la frecuencia de la resistencia a los medicamentos
utilizados para el tratamiento del paludismo, la tuberculosis, las
infecciones por VIH y por Staphylococcus aureus (resistente a
meticilina y vancomicina) y muchas otras enfermedades infecciosas.
En el caso del paludismo, la aparición casi universal de la
resistencia a cloroquina y a otras monoterapias ha generado la
necesidad de producir y distribuir masivamente combinaciones
de medicamentos más caras. La artemisina es el mejor medicamento de sustitución, pero es 10 veces más caro y para proteger
su eficacia de los efectos de la presión selectiva solo debería
usarse en combinación con otros antipalúdicos. Si se usa de
mal manera, rápidamente correrá la misma suerte de otros tratamientos en el pasado. En vista de que la incidencia anual del
paludismo es de más de 500 millones de casos y que la línea
de producción de nuevos medicamentos para la enfermedad es
relativamente lenta, si surgiera resistencia amplia a artesimina
sería una calamidad.
Al igual que en el paludismo, en el caso de la tuberculosis
la resistencia a los antibióticos se ha desarrollado de manera
alarmante, con la consecuente disminución de la eficacia global
de medicamentos fundamentales para el tratamiento de primera línea, como son la isoniazida, rifampicina y estreptomicina.
Tanto los países desarrollados como aquellos en desarrollo han
retrocedido atemorizados ante la posibilidad de que algún viajero
trasporte de un continente a otro cepas de tuberculosis extremadamente drogorresistente (TB-XDR). El número creciente de
casos de sida contribuye a esa preocupación.
El uso deficiente de antimicrobianos es un reflejo de pro-
Kelley PW • La contención de la resistencia a los antibióticos...
blemas sistémicos relacionados con un diagnóstico
excesivo y errado de las infecciones, con la prescripción inmoderada o incorrecta, con la falta de control
de calidad en los laboratorios de microbiología, con
la calidad farmacéutica, el control de la infección
nosocomial y poca regulación del acceso a los medicamentos y problemas relacionados con el paciente,
como son la falta de adhesión al tratamiento y la
automedicación.
El comportamiento laxo del proveedor de atención sanitaria es un gran componente del desarrollo
de la farmacorresistencia, al igual que la conducta
de quienes dispensan los medicamentos y de los
consumidores que los compran y usan. En consecuencia, cualquier método eficaz para contrarrestar
el costo de la resistencia a los antibióticos debe
incorporar no solo a los proveedores de servicios de
salud, sino también a los pacientes, y no solo a las
instituciones sanitarias, sino también a los gobiernos
que legislan y regulan las prácticas médicas. Tanto
la salud individual como la salud pública están en
juego. La habilidad de los microbios de trasladarse
de un continente a otro en unas pocas horas está
claramente establecida, lo cual implica que mitigar
la resistencia a los antibióticos tienen repercusiones
mundiales. Aun en países con trabajadores de la
salud bien capacitados, pacientes responsables y
laboratorios e instituciones sanitarias eficaces, el
traspaso de fronteras por microorganismos resistentes y su diseminación en el país crean un riesgo
considerable en cuanto a morbilidad y gasto.
En un informe del Instituto de Medicina de las
Academias Nacionales de los Estados Unidos de
América publicado en 2001 con el título Crossing
the Quality Chasm: A New Health System for the
21st Century, se analizó el efecto que tienen los
cambios de política con base en evidencia en el
sistema de atención de la salud, en relación con
el mejoramiento de la calidad de la atención del
paciente. La calidad puede y debería mejorarse de
manera similar en todos los países, especialmente en
aquellos con menos recursos. El informe en cuestión
define calidad como “el grado en que los servicios de
salud de los individuos y las poblaciones aumentan
la posibilidad de lograr los resultados deseados en
salud y son coherentes con el conocimiento profesional vigente.”(3)
La calidad se manifiesta en tres esferas: estructura, proceso y resultados. Los obstáculos que se
anteponen a la calidad de la atención no dependen
exclusivamente de la falta de recursos y pueden
incluir la falta de conocimientos apropiados y la
resistencia al cambio, tanto de parte de las organizaciones como de los individuos. El problema de la
resistencia a los antibióticos es emblemático de la
necesidad de hacer una mayor inversión en la calidad de la atención en los países en desarrollo. Las
estructuras básicas, como laboratorios para diagnosticar acertadamente las infecciones y hospitales con
personal y equipo adecuados, son escasas. Esto tiene
como consecuencia que los procesos para mejorar el
diagnóstico, el conocimiento de los patrones de sensibilidad, la infección hospitalaria y la educación del
paciente a menudo sean insuficientes, y repercutan
en la salud del paciente y de la comunidad.
El Instituto de Medicina también señaló que la
calidad de la atención debería tener los siguientes
componentes: seguridad del paciente, eficacia,
orientado al paciente, oportunidad, eficiencia y equidad. Un paciente que reciba el tratamiento errado
o en dosis menores o mayores a lo debido estará
sujeto a varios riesgos relacionados con el microorganismo y con el medicamento. El uso excesivo
de fármacos antipalúdicos es un despilfarro en el
mejor de los casos, y puede contribuir a la selección
de parásitos resistentes. Cuando es bajo el umbral
para administrar antibióticos como tratamiento
de posibles infecciones virales, también se atenta
contra los resultados de la atención del paciente.
Un mal diagnóstico, que puede ocurrir por falta de
acceso a microscopios para detectar una infección
tuberculosa, compromete la seguridad del paciente
y facilita la diseminación del bacilo como resultado
del retraso en el diagnóstico. La administración
incorrecta de antimicrobianos puede comprometer
la eficacia de los planes de tratamiento y generar
ineficiencia fiscal, enfermedades más largas y sufrimiento del paciente. Cuando el tratamiento de las
infecciones se realiza sin tomar razonablemente en
cuenta información específica, oportuna y con base
en la evidencia difícilmente puede considerarse que
la atención se centra el paciente. La equidad de la
atención, de por sí deficiente en la mayoría de los
países en desarrollo, se ve aún más socavada cuando
la atención deficiente en la comunidad aumenta los
costos de la salud, por ejemplo, cuando los medicamentos de segunda línea para infecciones resistentes
que son de alto costo no se encuentran disponibles
en el sistema público o su uso deriva fondos de programas de tratamiento de primera línea que podrían
llegar a un mayor número de personas.
El problema de la resistencia a los antibióticos
debe atacarse en frentes múltiples. Los organismos
internacionales, como la Organización Mundial de la
Salud, así como las agrupaciones profesionales deben
seguir trabajando para establecer y difundir normas
y estándares de atención de las enfermedades infecciosas. Los gobiernos, especialmente dadas las reper-
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cusiones económicas y en la calidad de la atención,
deben considerar el establecimiento de restricciones a
la compra de antibióticos sin receta y hacer lo posible
para eliminar los medicamentos falsos y de mala calidad del mercado. Quienes tengan la responsabilidad
reguladora deben asegurarse que los hospitales y
otros centros de atención de la salud hayan puesto en
práctica mecanismos que puedan lograr un estándar
razonable de control de infecciones. Los laboratorios
de microbiología deben participar en programas de
garantía de calidad, con el fin de asegurar que pueden
diagnosticar las enfermedades infecciosas de manera
fidedigna y caracterizar su resistencia a los antimicrobianos. Los trabajadores de la salud deben aprender
el uso apropiado de los antibióticos y acciones afines,
como las de laboratorio y control de infecciones, en
programas de capacitación en servicio o antes de
entrar al servicio. La prevención de infecciones por
medio de la administración adecuada de vacunas es
en elemento específico de la calidad de la atención,
pero a menudo se pierde la oportunidad de inmunizar
a los pacientes. Para cerrar el círculo, es necesario
educar y dar apoyo a los pacientes para que soliciten
atención sanitaria oportunamente, consulten con
proveedores de servicios competentes para asegurarse
de que se selecciona el fármaco apropiado, tomen en
cuenta el riesgo de usar antibióticos cuando no se
justifica y tomen las dosis recetadas por el tiempo
indicado. La adhesión al tratamiento puede requerir
de elementos de apoyo de la comunidad, como se ha
demostrado en relación con el tratamiento del sida
y la tuberculosis, pero los beneficios de cumplir con
los tratamientos están claramente demostrados. Los
investigadores también tienen una función que cumplir para mejorar la calidad del diagnóstico, elaborar
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nuevos medicamentos y otras intervenciones para el
control de las infecciones, y mejorar la adhesión de
los pacientes.
El uso correcto de los antibióticos es un aspecto
fundamental de la atención primaria de calidad.
También es un elemento central de la atención de
las tres enfermedades infecciosas mundiales más
graves: el paludismo, la tuberculosis y el sida. Dada
la prevalencia de las infecciones como causa de morbilidad y mortalidad en los países en desarrollo y los
gastos de los gobiernos en fármacos antimicrobianos,
el uso de antibióticos debería encabezar la agenda de
calidad de la atención. En vista de que el uso correcto
de antibióticos requiere la atención de pacientes,
profesionales, sistema de salud y gobierno, un programa sistemático e integral de mejora de la calidad
del uso de antibióticos posiblemente genere efectos
colaterales en otros aspectos de la atención sanitaria
que también requieran ese tipo de enfoque.
Referencias
1. http://www.dcp2.org/pubs/GBD/3/Table/3.C9.
2. Isturiz RE and Carbon C. Antibiotic use in developing countries. Infect Control Hosp Epidemiolog
2000;21:394-403.
3. Institute of Medicine 2001;244.
Correspondencia:
Patrick W. Kelley, M.D., PhD
Institute of Medicine Boards on Global Health and
African Science Academy Development Institute of
Medicine The National Academies
500 Fifth Street, NW - Washington, DC 20001 - USA.
Tel.: (202) 334-2650 - Fax: (202) 334-3861
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