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Rev Panam Infectol 2008;10 (4 Supl 1):S96-100
Costo del tratamiento de infecciones
nosocomiales por gérmenes multirresistentes,
Hospital Roosevelt, Guatemala
Cost of treating nosocomial infections caused by multiresistant bacteria
Carlos Rodolfo Mejía Villatoro1
Guillermo Villatoro Nazareno2
Mónica Silvestre3
Hilda de Briz3
Rosa Valle3
María Remei Gordillo4
Médico, Jefe de la Unidad de Enfermedades
Infecciosas y Coordinador del Comité de Control de Infecciones Nosocomiales del Hospital
Roosevelt, Guatemala.
2
Médico, integrante del Comité de Control de
Infecciones Nosocomiales del Hospital Roosevelt, Guatemala.
3
Enfermera, integrante del Comité de Control
de Infecciones Nosocomiales del Hospital
Roosevelt, Guatemala.
4
Microbióloga, integrante del Comité de Control
de Infecciones Nosocomiales del Hospital
Roosevelt, Guatemala.
1
Rev Panam Infectol 2008;10 (4 Supl 1):S96-100
Resumen
Este estudio tuvo por objeto determinar el impacto económico
del tratamiento de infecciones graves por bacterias resistentes en
unidades de cuidados intensivos del Hospital Roosevelt de la Ciudad
de Guatemala, Guatemala.
Se aplicó el método de casos y controles para cuantificar el
impacto económico del tratamiento de infecciones graves producidas por los siguientes microorganismos resistentes a los antibióticos: Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR),
Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii resistentes
a imipenem y Klebsiella pneumoniae con betalactamasa de espectro extendido (BLEE+). Los controles fueron pacientes con
infecciones nosocomiales causadas por cepas de los mismos
agentes, pero sensibles a los antibióticos. Se seleccionaron 10
casos y 10 controles por cada microorganismo resistente a los
antibióticos, parea­dos por edad, género, contemporaneidad de la
hospitalización y diagnóstico de admisión. Se evaluaron los costos
por concepto de días de hospitalización en sala general y en unidad
de cuidados intensivos, uso de antimicrobianos, transfusiones y
exámenes microbiológicos. La información sobre casos y controles
se obtuvo de la vigilancia epidemiológica regular de las salas de
cuidados intensivos, de donde se tomaron los pacientes ingresados
entre el 1º de julio de 2004 y el 30 de junio 2005. Se encontró
que el costo del tratamiento de un caso de infección por cepas de
S. aureus resistentes a meticilina fue de US$ 7.893,91,1 mientras
que el del control respectivo fue $ 5.137,60 ó $ 2.756,23 menos.
El tratamiento de un caso de infección por cepas de A. baumannii
resistentes a imipenem tuvo un costo de $ 16.282,51 y uno de
A. baumannii sensible a imipenem, $ 6.693,70, es decir, una
diferencia de $ 9.588,74 entre uno y otro. El costo de tratar
un caso de infección por cepas de P. aeruginosa resistentes
a imipenem fue de $ 14.596,94 y el del control respectivo,
$ 5.745,46, o sea, el tratamiento del caso fue $ 8.851,48 más
caro que el del control. Por último, el costo del tratamiento de
un caso de infección por aislamientos de K. pneumoniae BLEE+
1
Todos los costos proporcionados en este artículo están en dólares de los Estados
Unidos de América (US$).
96
Villatoro CRM, et al • Costo del tratamiento de infecciones nosocomiales por...
fue de $ 4.646,18, en tanto que el costo de tratar al
control correspondiente fue de $ 3.932,80, con una
diferencia de $ 713,38 entre ambos.
Palabras clave: Antibióticos, resistencia a los medicamentos, costo, infección hospitalaria.
Abstract
The purpose of this study was to determine
the economic impact of treating serious infections
caused by resistant bacteria in the intensive care
units of the Roosevelt Hospital in Guatemala City,
Guatemala.
The case-control method was used to determine
the economic impact of treating serious infections
caused by the following: methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), imipenem-resistant
Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii, and extended spectrum beta-lactamase
(ESBL)-positive Klebsiella pneumoniae. The controls
were patients sensitive to antibiotics who acquired
nosocomial infections caused by strains of these
same agents. Ten cases and 10 controls were selected for each antibiotic-resistant microorganism.
Patients were matched by age, sex, period of hospitalization, and diagnosis on admission. The cost
for each day of hospitalization in the general ward
and intensive care unit, use of antimicrobial drugs,
transfusions, and microbiological assays was evaluated. The information on cases and controls was
obtained from regular epidemiological surveillance of the intensive care units where the patients
were admitted between 1 July 2004 and 30 June
2005. The cost for treating a case of infection with
methicillin-resistant strains of S. aureus was US$
7.893,91,2 while that of the respective control was
$ 5.137,60 ($ 2,756.23 less). Treating a case of
infection with imipenem-resistant strains of A. baumannii cost $ 16,282.51 and of imipenem-sensitive
A. baumannii was $ 6.693,70. In other words, there
was a difference of $ 9.588,74. The cost of treating
a case of infection with imipenem-resistant strains of
P. aeruginosa was $ 14.596,94 and the respective
control was $ 5.745,46. This means that the cost
of treating the case was $ 8.851,48 higher than for
the control. Finally, the cost of treating a case of
infection with ESBL+ K. pneumoniae-isolates was
$ 4.646.18, whereas the cost for the corresponding
control was $ 3.932,80. There was a difference of
$ 713,38 between the two.
Key words: Antibiotics, drug resistance, cost, hospital infections.
2
All costs in this article are expressed in United States dollars
(US$).
Introducción
Desde la publicación del libro Costo de la infección nosocomial en nueve países de América Latina(1)
en noviembre de 2003, ha crecido el interés de
documentar de manera más específica el impacto
económico del tratamiento y la atención de pacientes
que presentan infecciones nosocomiales resistentes
a los antibióticos tradicionalmente considerados
primera línea de tratamiento. En Guatemala, los
estudios realizados en 2002 y publicados en mencionado mostraron que las infecciones nosocomiales
más comunes, como las neumonías nosocomiales
en salas de cuidados intensivos y las bacteriemias,
aumentan sustancialmente los costos de la atención.
En esos estudios el promedio del exceso de costo del
tratamiento de los casos con respecto a los controles
fue de $ 1.700 entre los adultos y de $ 450 a $900
entre los niños.(2,3)
En el Hospital Roosevelt de la Ciudad de Guatemala, Guatemala, más de 50% de las cepas de
Staphylococcus aureus son resistentes a meticilina,
por lo que requieren tratamiento con vancomicina. Asimismo, la resistencia de los aislamientos de Klebsiella
pneumoniae, representada por cepas productoras de
BLEE, sobrepasa el 40%, y la resistencia de los aislamientos de Acinetobacter baumannii y Pseudomonas
aeruginosa a quinolonas, carbapenemes, ceftazidima
y cefepima es de más de 30%.(4,5) Esto ha generado
una situación muy difícil desde el punto de vista terapéutico, al limitar significativamente las opciones
de tratamiento; asimismo, el costo del tratamiento es
mucho más alto que en el estudio previo de infección
nosocomial ya mencionado.(1-3,6)
La resistencia de gérmenes de tipo nosocomial a
los antimicrobianos es un fenómeno creciente, con
graves repercusiones en la morbilidad y mortalidad
hospitalarias, particularmente en las salas de cuidados intensivos.(7) También contribuye a la utilización
de esquemas antimicrobianos cada vez más costosos
y complejos y aumenta el número de días de estancia hospitalaria y de procedimientos diagnósticos y
terapéuticos para tratar la infección, ya sea por la
enfermedad de base y el tipo de agente causal o por
el tipo de monitoreo que requieren ciertos fármacos
antimicrobianos para evaluar la inocuidad de su administración.(2,3)
El presente estudio tuvo por objeto determinar el
impacto económico del tratamiento de los pacientes
que presentan infecciones por microorganismos resistentes a los antimicrobianos en el Hospital Roosevelt
de la Ciudad de Guatemala, Guatemala. Específicamente, se propuso determinar el impacto económico
del tratamiento de pacientes que presentan infecciones por cepas de Staphylococcus aureus resistentes
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a meticilina; Pseudomonas aeruginosa resistentes a
carbapenemes y amikacina, Acinetobacter baumannii
multirresistentes y Klebsiella pneumoniae productoras
de betalactamasas de espectro extendido.
Materiales y método
Se utilizó la metodología de casos y controles. Se
analizaron retrospectivamente las historias clínicas
de pacientes ingresados en salas de cuidados intensivos de adultos (medicoquirúrgico) y de pediatría
en el período comprendido entre el 1º de julio de
2004 y el 30 de junio de 2005 en el hospital antes
mencionado. La información se recolectó sistemáticamente con un instrumento diseñado específicamente para ello.
Se seleccionaron pacientes con diagnóstico de
infección producida por cepas de:
1.Staphylococcus aureus resistentes a meticilina:
bacteriemia, infecciones graves de tejidos blandos y
neumonía nosocomial.
2.Pseudomonas aeruginosa resistentes a imipenem-cilastina y amikacina: bacteriemia, infección del
tracto urinario, infecciones graves de tejidos blandos
y neumonía nosocomial.
3.Acinetobacter baumannii resistentes a imipenem-cilastina, amikacina y ampicilina-sulbactam.
4. Klebsiella pneumoniae BLEE+: bacteriemia,
infección del tracto urinario, infecciones graves de
tejidos blandos y neumonía nosocomial.
Se excluyeron:
1.Pacientes sin evidencia clínica de infección, es
decir, con colonizaciones.
2.Pacientes hospitalizados en salas que no fueran
de cuidados intensivos.
Se incluyeron 10 casos y 10 controles por cada
germen analizado. El pareo de casos y controles se
realizó para las siguientes variables: edad en años,
adultos (± 5 años), niños (± 1 año); sexo; fecha de la
internación (hasta 1 mes antes o 1 mes después del
caso); diagnóstico de ingreso; género y especie del
agente infeccioso (resistente para los casos y sensible
para los controles).
Se utilizaron las definiciones de caso de infección
nosocomial de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos
de América de 1998.(8) La resistencia de las bacterias
estudiadas se obtuvo de los resultados proporcionados por el Laboratorio de Microbiología del Hospital
Roosevelt.
Los costos de la atención de casos y controles se determinaron por medio de los siguientes
servicios otorgados al paciente: días de estancia
en salas de cuidados intensivos y en sala general;
uso de antimicrobianos en dosis diarias definidas
98
(DDD); procedimientos realizados; exámenes microbiológicos realizados; transfusiones, ventilación y
oxígeno. La información sobre los costos de los procedimientos, día cama, cultivos y antimicrobianos
se obtuvieron de los departamentos de Informática
y de Farmacia y del Laboratorio de Microbiología
del Hospital.(4,9)
Consideraciones éticas: el presente estudio no
incluyó interacción específica alguna con pacientes,
dado que se limitó a revisar expedientes clínicos de
personas que habían tenido infecciones por los gérmenes seleccionados para el presente estudio. Se respetó
el carácter confidencial de los expedientes revisados,
y el protocolo fue aprobado por los Comités de Infecciones Nosocomiales y de Docencia e Investigación
del Hospital Roosevelt.
Resultados
Luego de recopilar la información de manera sistemática con un instrumento específicamente diseñado
para ello, se consolidaron los datos y se resumieron en
el cuadro 1. El cuadro incluye el costo de la atención
de casos y controles, según cada variable evaluada y
para cada una de las bacterias causales, y la diferencia del costo de tratar a unos y otros. Se resumen los
gastos totales de los 10 casos y los 10 controles para
cada variable seleccionada. En el cuadro se observan
grandes diferencias entre los costos de la atención de
los casos y los controles.
El impacto en el costo del tratamiento de las
infecciones por bacterias como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter calcoaceticcus var baumannii
resistentes a los carbapenemes fue aún mayor, sobre
todo en el rubro de estancia hospitalaria, con un
incremento de 20 y 23,2 días por paciente, respectivamente, al comparar cepas sensibles y resistentes a
carbapenemes.
En cambio al analizar el incremento del costo
de la infección por cepas de Staphylococcus aureus
resistentes a meticilina en comparación con las sensibles, se observa que el aumento se debe al gasto en
antimicrobianos, que alcanza, en promedio, $ 381 ($
445 y $ 64, respectivamente para casos y controles),
en tanto la diferencia en el tiempo de estancia hospitalaria fue de 1,7 días en cuidados intensivos y de
10,2 días en sala general. Esta situación es similar
en las infecciones por cepas de Klebsiella pneumoniae (en cuidados intensivos), ya que la diferencia de
estancia hospitalaria en UCI fue de 3 días y en sala
general fue menor.
Discusión
Con una metodología relativamente sencilla, aunque laboriosa en su forma de recolectar la información,
Villatoro CRM, et al • Costo del tratamiento de infecciones nosocomiales por...
En muchas ocasiones se aduce que
los países de recursos limitados no tienen manera de financiar estrategias de
prevención de infecciones, aun cuando
Diferencia
4.820,93
su costo sea mucho más bajo que el de
9.736,29
los tratamientos antimicrobianos de las
10.457,33
1.583,20
mismas infecciones. La reciente estrategia
522,88
publicada por Pittet y colaboradores, (20)
441,09
558.00
del Hospital Universitario de Ginebra,
3.811,50
muestra que se justifican plenamente las
56.716,86
intervenciones novedosas y eficaces para
15.499,56
mejorar el cumplimiento de las normas de
6.458,94
6.376,77
higiene de las manos en la atención directa
522,88
de pacientes. Los resultados obtenidos en
2.205,43
734,38
ese centro asistencial muestran una reduc864,40
ción de 50% de la tasa de incidencia de
66.075,15
infecciones nosocomiales después de una
21.063,52
intervención a ese efecto.
4.100,91
2.066,96
Por otro lado, el uso adecuado de an1.129,41
timicrobianos, que evite el tratamiento de
1029,20
422,27
colonizaciones, se administre en dosificación
2.183,15
apropiada y por la vía correcta y dure estric4.353,71
tamente lo necesario, contribuye a limitar la
1.987,12
selección de bacterias resistentes. Por ello
-2.345,43
2.022,98
el desarrollo de guías de tratamiento con
104,57
base en la vigilancia epidemiológica local de
1029,20
-18,36
la resistencia a los antibióticos, si son ade2.151,91
cuadamente socializadas e implementadas,
contribuirá a reducir el impacto negativo de
la resistencia a los antimicrobianos, no solamente en
lo económico, sino también en la morbilidad, mortalidad y costos indirectos y, por ende, en el sufrimiento
humano, que es difícil de cuantificar pero razonable
de entender.
Cuadro 1. Costo de la atención hospitalaria de 10 casos de infección nosocomial y 10
controles, por agente infeccioso y rubro de gasto, Hospital Roosevelt, Guatemala
Staphylococcus aureus
Rubro de gasto
Días en unidad de cuidados intensivos
Días de ventilación
Días en sala general
Transfusiones
Cultivos
Intervenciones
Días de oxígeno
Antibióticos
Pseudomonas aeruginosa
Días en unidad de cuidados intensivos
Días de ventilación
Días en sala general
Transfusiones
Cultivos
Intervenciones
Días de oxígeno
Antibióticos
Acinetobacter baumannii
Días en unidad de cuidados intensivos
Días de ventilación
Días en sala general
Transfusiones
Cultivos
Intervenciones
Días de oxígeno
Antibióticos
Klebsiella pneumonia
Días en unidad de cuidados intensivos
Días de ventilación
Días en sala general
Transfusiones
Cultivos
Intervenciones
Días de oxígeno
Antibióticos
Total
Casos Controles
137
120
104
55
139
37
58
22
55
30
10
7
52
21
Costo (US$)
Casos
Controles
38.851,05 34.030,12
20.666,09 10,929,8
14.250,68 3.793,35
2.550,71
967,51
1.150,33
627,45
1.470,29 1.029,20
936
378
4,451.88
640.38
329
155
79
192
79
17
64
129
77
16
47
54
2
24
384
174
99
92
99
14
56
151 108.896,38 42.821,23
68 34.575,96 13.512,44
59 10.149,76 6.048,85
45
4.045,96 1.979,00
45
2.070,59
941,18
7
2.058,40 1.029,20
33
1.028,13
605,86
4,823.15
2,640
159
83
57
72
64
13
10
127
73
134
26
59
6
11
93.299,24 36.582,38
30.800,42 15.300,86
8.099,31 1.640,37
8.443,73 2.066,96
1.652,29 1.129,41
2.499,49
294,06
1.175,01
440,63
2,002.51 1,138.11
21.632,52 17.278,81
16.493,13 14.506,01
1.736,23 4.081,66
3.166,40 1.143,42
1.338,56 1.233,99
1.911,37
882,17
183,59
201,95
4.429,20 2.277,29
el presente estudio permitió cuantificar las diferencias
del costo del tratamiento de las infecciones causadas
por ciertas bacterias resistentes que frecuentemente
afectan a los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos en todo el mundo. Esas diferencias,
a pesar de su magnitud, pasan desapercibidas para
la mayoría de las autoridades de salud. Este estudio
pone de manifiesto la necesidad de invertir recursos
para prevenir la diseminación de agentes infecciosos
resistentes por medio de intervenciones documentadamente eficaces, tales como la promoción del lavado de
manos y el uso racional de antimicrobianos. Este último
debe promoverse por medio de guías y documentos que
permitan evaluar su adhesión y eficacia.
En los Estados Unidos de América se ha mostrado
un incremento en la duración de la estancia hospitalaria y de los costos de la atención del orden de $ 6.000
a $ 30.000 en casos en que el paciente es afectado por
gérmenes resistentes.(10-19) En nuestro estudio, el incremento documentado estuvo entre $ 900 y $ 9.800 en
el grupo de pacientes descrito. Como en la mayoría de
los casos, el tiempo de estancia hospitalaria tiene un
papel preponderante en el impacto económico de las
complicaciones médicas, sean estas de tipo infeccioso
o de otra índole.
Conclusión
El presente estudio muestra de manera contundente el incremento del costo de la atención de pacientes con infecciones por bacterias resistentes a los
antibióticos. Los resultados sirven para justificar, ante
los administradores de los hospitales, la necesidad de
realizar intervenciones para limitar la diseminación
de la resistencia antimicrobiana en las instituciones
hospitalarias.
El fortalecimiento de los laboratorios de microbiología, con el fin de obtener información de calidad
que permita diagnosticar de manera adecuada la
resistencia a los antimicrobianos, es esencial para
establecer políticas de uso de antimicrobianos coherentes con la realidad epidemiológica de cada centro
hospitalario, incluidos los protocolos de manejo y
monitoreo constante de la evolución de la resistencia,
especialmente en la atención brindada en las salas de
cuidados intensivos.
99
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Agradecimiento
Este estudio no habría sido posible sin el aporte
financiero de la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos, por medio del subsidio
otorgado a la Organización Panamericana de la Salud
LAC-G-00-04-00002-00.
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Correspondencia:
Carlos Rodolfo Mejía Villatoro
Comité de Control de Infecciones Nosocomiales
Hospital Roosevelt, Ciudad de Guatemala - Guatemala.
e-mail: [email protected]