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Colegio Alemán “Eduardo L. Holmberg” Quilmes Departamento de Educación Física FICHA MÉDICA Datos personales del alumno Apellido: F. de Nacimiento: ………./………./………. Obra Social: Nombre del Padre, Tutor o Encargado: Nombre: Grupo Sanguíneo: Nº Afiliado: Documento: Factor: Historia Clínica (*) Marcar con una X aquellas opciones que resulten positivas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 16 17 Enfermedades Congénitas Traumatismos Operaciones Golpes Fuertes Lesiones Articulares Fracturas - Esguinces Enfermedades de los Huesos Enfermedades Musculares Fiebre Reumática Artritis - Artrosis Asma Neumonía - Bronconeumonía Varicela Rubéola 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 31 32 33 34 Paperas Sarampión Enfermedades Digestivas Hepatitis - Enf. del Hígado Enfermedades Renales Infecciones Urinarias Enfermedades de Genitales Enfermedades Neurológicas Dolores de Cabeza - Mareos Convulsiones - Epilepsia Diabetes Chagas Soplos del Corazón Enfermedades Cardíacas Es alérgico a: Polvo, Polen Medicamentos Plumas Comidas 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Enfermedades de la Sangre Enfermedades de Ganglios Enfermedades de la Vista Enfermedades Glandulares Intervenciones Quirúrgicas Heridas Enfermedades de la Piel Enfermedades Auditivas Infecciones Crónicas Psoriasis Recibió Transfusiones Recibió Hemodiálisis Hipertensión Arterial Toma Medicación 49- Calendario de Vacunación Completo Antibióticos Picaduras de Insectos Otros (Especificar) SI NO Completar al dorso dosis faltantes …………………………………………… Para ser completado por el médico Valoración Funcional E.C.G.(obligatorio) Frecuencia Cardíaca Basal Frecuencia Respiratoria Basal Tensión Arterial Basal Evaluación Clínica (*) 50 51 52 53 Cabeza y Cuello Ojos Oídos Toma Medicación (Especificar) 54 55 56 57 Boca y Faringe Nariz y Pulmones Corazón Pulsos Periféricos 58 59 60 61 Abdomen Columna Vertebral Neurológico Comentarios de Importancia? Certifico que...........................................................................................de.....................años de edad, cuya historia clínica queda en..........................................................., ha sido examinado clínicamente y se encuentra apto para realizar actividades deportivas competitivas. Firma y Sello del Médico Localidad, Fecha y Hora Nota: los análisis clínicos deberán ser conservados por el término de un año, ya que podrá ser solicitada su presentación. (*) En caso de marcar (X) alguna opción por favor aclarar al dorso de la página anteponiendo el número de la opción
