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Región de Murcia
Consejería de Agricultura y Agua
Dirección General de Modernización de
Explotaciones y Capacitación Agraria
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Adjuntar fotocopia del DNI
Nombre
Sexo
NIF
Domicilio
Provincia
Pedanía:
Lugar y país nacimiento
Sin estudios 
E. Primarios 
Apellido1
Apellido2
Minusvalia:
C.P.:
Fijo.
Móvil.
F.Nac.:
Municipio
E-mail
Nacionalidad
NIVEL DE ESTUDIOS
Graduado Escolar 
Secundaria (B. COU. FP2) 
Secundaria Obligatoria (FP1, 2º BUP, 4º ESO) 
Universitarios
SITUACIÓN LABORAL
Estudia  Trabaja  En Paro  Otros 
DATOS DE LA EMPRESA
A
C
T
I
V
O
/
A
Nombre:
Dirección:
Municipio:
Teléfono:
Fax:
SECTOR/ACTIVIDAD
AGRÍCOLA

INDUSTRIAL
Agrícola/Ganadera 

Medio Ambiente 
CIF:
C.P.:
Provincia:
E-mail:
SERVICIOS

OTROS 
Sociedad de la Información 
NATURALEZA JURIDICA
Empresa Pública 
Org. Patronal o Sindical 
Economía Social
Admón.* (Central, Auto., Local) 
Entidad sin fin de lucro
Empresa Privada* (Autónomo, S.A., S.L., S.C., Otra) 


* Táchese lo que no proceda.
TAMAÑO DE LA EMPRESA
Hasta 10 trabajadores

Entre 11 y 50 trabajadores 
Entre 51 y 250 trabajadores 
Más de 250 trabajadores 
P
A
R
O

ANTIGÜEDAD EN EL PARO
Mayor de 25 años
Menor de 25 años
Menos de 1 año 
Entre 1 y 2 años 
Menos de 6 meses 
2
ó
más
años

No consta

Más de 6 meses 
SOLICITA asistir a la actividad formativa siguiente:
CURSO: Fitosanitario cualificado
Con una duración de 60 horas
En fecha: Del 13 de mayo al 5 de junio de 2.014 (Examen 6 y 10 de junio)
En Mazarrón a 6 de mayo de 2014
Fdo.:
RESPONSABLE DE FORMACIÓN DE ADEA- ASAJA: Fº Javier Lorenzo Zapata