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ELEMENTOS OSTEOPÁTICOS PARA LA
REHABILITACIÓN EN ESGUINCE DE TOBILLO
Resumen
Cristian Gays
Lic. En Kinesiología y Fisioterapia
Prof. de Educación Física
C.O Osteopatía (Esc osteopática de
Madrid- Esc. Osteopática de BsAs)
Ex residente Centro Helio Marín (Francia)
El tratamiento osteopático de los esguinces de tobillo a demostrado servir para
la recuperación más rápida del mismo, reducir su recidiva y evitar las complicaciones a distancia. Esto lo pone como una técnica complementaria al tratamiento médico-kinésico que debe tener presente todo profesional que asiste
a un paciente con dicha patología.
Ante nada debemos dejar en claro que en la osteopatía debemos hacer dos
análisis diferenciados al hablar de lesiones en el tobillo.
Primero cuando se produce un esguince, donde debemos analizaremos toda la
estructura del pie y tobillo.
Segundo: complicaciones a distancia, ya que es posible que un paciente arribe
a la consulta con una de ellas por un esguince mal curado y tendremos la llave
para solucionarle el problema atacando la causa y no la manifestación de dicho
problema.
PALABRAS C LAVES
INTRODUCCIÓN
Osteopatía
Esguince de tobillo
Ligamento lateral externo de tobillo
El esguince de tobillo es sin duda la lesión más frecuente en la práctica deportiva y una de las mas frecuentes en nuestro trabajo como fisioterapeutas.
De las viejas inmovilizaciones con yeso, a las actuales rehabilitaciones donde la
fisioterapia se complementa lo antes posible con ejercicios de fortalecimiento
y propiocepcion a pasado un largo tiempo. Hoy, se puede afirmar que esta
patología es una de las más agradecidas del tratamiento manual osteopático sin
olvidar también los beneficios que obtendremos al evitar que se forme una
cadena lesional.
Hablaremos del esguince externo por ser éste el más frecuente por lejos.
Mecanismo lesional
Movimiento forzado en flexión plantar e inversión estando el tobillo en carga.
DESARROLLO
Diagnóstico
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1. Dolor a la movilización en aduccion, flexión plantar e inversión.
El dolor agudo del esguince de tobillo se debe en muchos casos, mas que a la
lesión del ligamento, al bloqueo de la sinovial entre las superficies articulares
sub-luxadas. Este razonamiento explica el porque se alivia tanto el dolor al
manipular y normalizar la articulación tibio-tarsiana, ya que liberamos el bloqueo de la sinovial.
Cuando nos encontramos con un esguince leve con estiramiento de las fibras
del ligamento pero sin rotura, el liquido intrarticular producido no puede salir
al exterior, de manera que crea una gran tensión articular irritando la sinovial
y provocando un gran dolor.
2. Restricción de la flexión dorsal y de la eversion del tobillo debido a la inhibición de peroneos laterales y tibial anterior, así como por el bloqueo mecánico consecuencia del desplazamiento anterior-externo del astrágalo.
3. Dolor a la palpación del L.L.E. (palpamos los tres haces)
4. Edema más o menos importante.
En caso de desgarro transverso del haz anterior, aparece una hinchazón en
“huevo de paloma” por la rotura de una arteriola que bordea en su cara inferior, la porción inferior del L.L.E.
En caso de desgarro longitudinal del ligamento, se instala un edema difuso de
entrada.
5. Evolución del dolor en tres fases
a- Dolor agudo en el momento del esguince de tipo sincopal. Impotencia funcional inmediata.
b- Al rato, disminución del dolor con cojera.
c- A las horas, impotencia funcional y aumento nocturno del dolor.
Radiología
En las mismas vamos a descartar posibles fracturas o bostezos articulares
importantes.
VISIÓN OSTEOPÁTICA DE LA RADIOLOGÍA
En la proyección lateral se pueden apreciar muy bien las lesiones osteopaticas
de tibia anterior y sobre todo astrágalo anterior +++, apreciándose como el
astrágalo se ha desplazado anteriormente y la cara articular tibio-astragalina
esta cerrada por delante y abierta por detrás, perdiendo su congruencia normal (RX 1) En esta misma foto pero en la toma de frente se puede observar
como se “cierra” el lado interno (calcáneo en varo) y se abre el externo.
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TEST OSTEOPÁTICOS
En la proyección lateral se pueden apreciar muy bien las lesiones osteopaticas
de tibia anterior y sobre todo astrágalo anterior +++, apreciándose como el
astrágalo se ha desplazado anteriormente y la cara articular tibio-astragalina
esta cerrada por delante y abierta por detrás, perdiendo su congruencia normal (RX 1) En esta misma foto pero en la toma de frente se puede observar
como se “cierra” el lado interno (calcáneo en varo) y se abre el externo.
a) Test del diapasón: Hacemos vibrar el diapasón y lo aplicamos sobre el
periostio del maleolo externo. La vibración se transmite a través del periostio,
en caso de existir solución de continuidad aparece un dolor agudo al nivel de
la fractura.
b) Maniobra para el maleolo externo. Ponemos el pie en eversion y realizamos una flexión dorsal máxima, de manera que el calcáneo choque contra el
maleolo externo y provoque el dolor.
De ser positivas estas maniobras la manipulación esta contraindicada
Lesiones osteopáticas en esguince de tobillo
Este punto es de vital importancia en el tratamiento del esguince de tobillo,
comprender las lesiones asociadas que se producen en el pie y el tobillo, como
generan cadenas lesionales y la forma de tratarlos.
La descripción que se hace es generalizada, en la mayoría de los esguinces de
tobillo el comportamiento es igual, aunque se debe evaluar caso por caso para
comprobar que el paciente que tenemos frente a nosotros generó disfunciones tal cual se describen en la teoría.
1. Articulación tibio-tarsiana.
Lesión de compresión de la tibio-tarsiana, la más patógena, que persiste si no
es tratada por mucho tiempo que pase.
A.Tibia anterior con respecto al astrágalo(menos frecuente)
B. Astrágalo anterior-externo+++ (lo más frecuente) con respecto a la tibia.
2. A nivel de la sub-astragalina
A. Lesión anterior del astrágalo con respecto al calcáneo.
B. Lesión de inversión de calcáneo. Apertura externa (foto 1) (lo que se ve
habitualmente).
3. A nivel del mediopie.
Lesión de INFERIORIDAD de la pareja CUBOIDES-ESCAFOIDES.
La explicación a estas lesiones es que la tibia desciende y genera una compresión en la región tibio-astragalina, el astrágalo desciende también empujando al escafoides que se ve obligado a realizar una rotación externa (desciende su parte externa) y mantiene el tubérculo (medial) en su posición; el
cuboides acompaña al escafoides y realiza una rotación interna (medial) por
lo que en resumen los dos descienden formando un estado de “falso pie
plano”. (dibujo 1).
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Descenso de escafoides y cuboides.
4. Articulación tibio-peronea inferior
Sub luxación anterior del maléolo peroneo (en caso de rotura del ligamento
no aparece esta fijación)
Cadena lesional ascendente
Tenemos que tener en cuenta también que si el esguince es benigno, el ligamento peroneo astragalino anterior generara una tracción sobre el peroné
provocando una fijación en anterioridad del maleolo peroneo, esto hará que la
cabeza del peroné se desplace a posterior esta posterioridad de la cabeza del
peroné tracciona de la inserción inferior del haz del bíceps femoral generando
una tensión en el grupo muscular de los isquiotibiales en su origen en el isquión
provocando esto un iliaco posterior, esto, sumado al estado de “falso pie
plano”, nos da una falsa pierna corta del lado de la lesión. De no mediar lesiones asociadas la base sacra de ese lado se desplazará hacia delante para compensar la articulación dando una base sacra anterior homolateral. Debido a las
compensaciones lo normal es encontrar un astrágalo anterior con una base
sacra anterior y un occipucio anterior todo homolateral. Así que debemos controlar el occipucio también. (dibujo 2)
Esquema de cadena lesional ascendente.
Luego de las evaluaciones pertinentes y los test para comprobar la posibilidad
de manipular sin riesgos comenzamos con el tratamiento.
1) Descompresión tibio-tarsiana
Se realiza la denominada TUG TECHNIC (Foto 2) Es una descompresión de
la articulación tractando de la misma con un movimiento de gran velocidad
y escasa amplitud en la posición de dorsiflexión y eversión (para proteger
el L.L.E)
El terapeuta se coloca a los pies del paciente con una mano fija con el pulgar el lado interno y con la otra con el pulgar el lado externo, se controlan
1º y 5º meta, el resto de los dedos sobre la cara dorsal del pie. Se debe colocar las manos lo más cerca posible del cuello del astrágalo.
Foto 1: Lesión de inversión del calcáneo.
Foto2:TUG TECHNIC.
Técnica de decompresión tibio-tarsiana.
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2) Técnica para lesión anterior de la tibia (no siempre presente) (foto 3)
Se posterioriza el extremo inferior de la tibia en posición de flexión plantar
y buscando el plano articular para poder movilizar.
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Foto 3:Técnica para lesión anterior de la tibia.
3) Técnica para lesión antero externa del astrágalo (foto 4) es una de las más
importantes del tratamiento; se realiza con DROPS, se contacta con el cuello del astrágalo con el pie apoyado en una cuña y se hacen 3 impulsos para
retroceder el astrágalo, es fundamental encontrar el correcto plano articular
para que la maniobra sea efectiva e indolora.
Foto 4:Técnica para lesión antero-externa
de calcáneo en camilla de drops.
4)Técnica para lesión inversión del calcáneo. La técnica consiste en “abrir” la
interlínea interna que está cerrada. Se trabaja con el peso del cuerpo del
kinesiólogo para que sea más potente. No es una manipulación sino una
maniobra de articulación y movilización.
En decúbito lateral, el paciente posiciona el pie a trabajar del lado de la camilla con flexión de rodilla, quedando el pie fuera de la misma con el maleolo
peroneo apoyando (se puede usar algo debajo para que no genere dolor) y
el calcáneo por fuera, tomamos contacto con el calcáneo con una mano y
en el antepie con la otra y lo movilizamos en dirección al suelo, cambiando
la posición del pie a flexión plantar o dorsal estaremos abriendo las distintas
partes de la articulación.
En decúbito prono, se flexiona la rodilla del pie a trabajar, nos colocamos del
mismo lado e intentamos llevar la planta del pie a nuestro pecho o abdomen, tomamos con la mano caudal(del pie del paciente) el calcáneo y la otra
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Foto 5:Técnica de articulación para lesión de
inversión de calcáneo en decúbito lateral.
Foto 6:Técnica de articulación para inversión de
calcáneo en decúbito prono.
mano fija antepie y astrágalo, procedemos a realizar un movimiento de apertura y cierre en forma rítmica llevando nuestro cuerpo hacia delante y atrás.
(foto 5 y 6)
5) Manipulación para rotación interna del escafoides (foto 7) Se hace contacto en tubérculo de escafoides y se lo manipula en rotación hacia la zona
medial.
Foto 7:Técnica para rotación interna de escafoides.
6) Manipulación para lesión de cuboides inferior (foto 8) Se toma contacto en
zona inferior de interlínea escafoides-cuboidea en planta de pie y se hace una
manipulación hacia el suelo hacia la parte superior del empeine (el paciente
se encuentra prono y con el miembro inferior fuera de la camilla)
Estas 2 técnicas corrigen la lesión de inferioridad escafoides-cuboides
Foto 8:Técnica de SNAP para lesión de cuboides
inferior
7)Técnica de SNAP para maléolo peroneo anterior. Se toma contacto con el
pulgar sobre la cara anterior del peroné, se rota internamente la tibia y se
realiza un latigazo en dirección al suelo.(foto 9)
Foto 9:Técnica de SNAP para maleolo peroneo
anterior
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8) Técnica para posterioridad de la articulación peronéo-tibial superior (foto
10). Se contacta en la parte posterior de la cabeza del peroné y se realiza
una manipulación en flexión de la rodilla obligando a la cabeza del peroné a
adelantarse.
Foto 10:Técnica para posterioridad de la cabeza
del peroné
9)Técnica para iliaco posterior (foto 11) para torsión anterior del sacro (foto
12) y para occipucio anterior
Foto 11:Técnica para iliaco posterior.
Foto 12:Técnica para base sacra anterior.
Normalmente y a criterio estrictamente personal se realizan las técnicas 1 a 4
en forma rutinaria, se verifica las estructuras para realizar las técnica 5 a 8 y las
técnicas comprendidas en el punto 9 solamente si el esguince data de mucho
tiempo y/o las compensaciones ya están instaladas.
Conclusión
El tratamiento osteopático en los esguinces de tobillo a probado ser de gran
utilidad, las razones son muy claras, y no pretende ser reemplazo de ningún
otro tratamiento ya que es un complemento de la rehabilitación habitual de
fisio-kinesioterapia, algunas técnicas o maniobras son de fácil realización y para
otras se requiere de cierta pericia y experiencia en el campo de las manipulaciones para poder realizarlas. Normalmente se realizan de 2 a 3 sesiones de
osteopatía en los esguinces para recuperar la “armonía” en la articulación, en
especial si la patología es tratada en forma inmediata.
Bibliografía
A
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BAÑOS MARIN Luis. Revista científica de terapia manual y osteopatía 2001 19-27
RICARD FRANÇOIS. Material científico Escuela Osteopática de Madrid. EOBA
RICARD FRANÇOIS.Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas 2003
RICARD-SALLE.Tratado de osteopatía.