Download Fracturas de Tobillo.

Fracturas de Tobillo. Tratamiento y Rehabilitación.
Anatomía
La articulación del tobillo está formada por tres huesos:
el peroné, la tibia y el astrágalo. Los dos primeros
conforman una bóveda en la que encaja la cúpula del
tercero. Permite, sobre todo, movimientos de giro hacia
delante y hacia atrás, que son movimientos de flexoextensión del pie. En el sentido lateral, los topes del
maléolo Peroneo y maléolo tibial, que son los dos
apéndices óseos que continúan peroné y tibia a ambos
lados, impiden un movimiento completo de giro lateral
aunque sí permiten su inicio.
El astrágalo se apoya sobre el calcáneo formando una
articulación bastante plana, sin gran movimiento. Esta
articulación subastragalina es fuente de conflictos ya que
soporta la transmisión de fuerzas del peso corporal y rige movimientos finos de
estabilidad del pie. Cuando se deteriora el cartílago de esta articulación, se
produce una degeneración artrósica y dolor, que en ocasiones obliga a la
intervención quirúrgica para suprimirlo o aliviarlo. Es interesante mencionar, por su
trascendencia en la generación de lesiones deportivas, un apéndice posterior o
cola en el astrágalo. En movimientos bruscos del pie hacia atrás, como el
producido al chutar con fuerza un balón, este relieve óseo bascula, llega a chocar
con la parte posterior de la tibia y se rompe. La fractura es a veces tolerable pero
otras obliga a la intervención quirúrgica, retirando el fragmento roto, para permitir
que el deportista pueda seguir golpeando un balón sin dolor. No hay que
confundirlo con una variante anatómica, el astrágalo, que ofrece la imagen
radiográfica de una cola de astrágalo suelta, muchas veces indiferenciable de la
fractura.
El astrágalo se articula, siguiendo la dirección que lleva a los dedos, con el
escafoides y el cuboides, situado en la zona interna y externa del pie,
respectivamente. Entre el escafoides y la línea formada por los metatarsianos,
están las tres cuñas. Los metatarsianos tienen unas bases casi planas y unas
cabezas esféricas para articularse con las primeras falanges de los dedos.
Ligamentos
Las articulaciones precisan de ligaduras que mantengan
la cohesión de los huesos que las forman, impidiendo su
desplazamiento, su luxación y permitiendo por otra parte
movimientos concretos. La descripción de todos los
ligamentos de tobillo y pie sería materia de alta
especialidad debido a su número y complejidad. Podemos
mencionar los más importantes:

La cápsula articular envuelve la
articulación, creando un espacio cerrado, y ayuda a
los ligamentos en su misión estabilizadora.
- Ligamento lateral externo. Partiendo de la punta del maléolo externo, el
ligamento lateral externo se divide en tres fascículos (Peroneo astragalino
posterior, Peroneo calcáneo y Peroneo astragalino anterior), que
anclándose en el astrágalo y en el calcáneo se encarga de sujetar
lateralmente el tobillo. Si se rompen (el más afectado suele ser en principio
el Peroneo astragalino anterior), se produce rápidamente una gran
inflamación que es conveniente revertir cuanto antes mediante la aplicación
de frío (por ejemplo, mediante un pulpo de neopreno). La crioterapia
(aplicación de frío con fines terapéuticos) supone la medida más sencilla y
eficaz contra la inflamación, por lo que ante una torcedura (esguince) de
tobillo nunca debe faltar la aplicación de frío. El sufrir un esguince de
ligamento lateral externo favorece que a posteriori el tobillo se vuelva a
torcer en movimientos de inversión del pie.
- Ligamento deltoídeo. En la parte contraria, este ligamento parte de la
punta del maléolo interno y sujeta la cara interna del tobillo.
- Ligamento sindesmal, sindesmosis o ligamento tibio-Peroneo. Amarra la
porción más distal de la tibia y el peroné para mantenerlos unidos en esa
función de bóveda que presenta su superficie articular a la cúpula del
astrágalo. Su rotura plantea muchos problemas. Tarda en cicatrizar mucho
tiempo y puede dejar secuelas permanentes de dolor e inestabilidad que
obliguen a la intervención quirúrgica. El ligamento une los dos huesos en
todo el trayecto antero-posterior de su unión, no solamente en la parte
delantera del tobillo. Por eso, cuando se rompe, puede dejar flecos que
cuelguen hacia la articulación y dolor en la región posterior del tobillo.
En la parte posterior del tobillo existe también una red de ligamentos que
unen la tibia y el peroné (tibio-Peroneo posterior), Hay que destacar
el ligamento transverso, que se lesiona por el mismo mecanismo que la
sindesmosis, de la que puede considerarse una prolongación posterior.
Músculos
Músculos extrínsecos del pie son los encargados del movimiento de tobillo y pie.
Aunque están en la pierna, ejercen su tracción tirando de las inserciones óseas de
tobillo y pie. Consiguen los movimientos de flexión dorsal, flexión plantar, inversión
y eversión del pie.
Músculos intrínsecos del pie son los que, situados en el mismo pie, consiguen
los movimientos de los dedos: flexión, extensión,
abducción y aducción.
- Flexores plantares. Son los que traccionan del
pie hacia atrás. Están situados por lo tanto en la
parte posterior de la pierna, en la pantorrilla. Son
el sóleo y los gemelos con el tendón de Aquiles,
que es común a ambos.
- Flexores dorsales son los que levantan el pie
hacia arriba y están situados en la cara anterior de
la pierna. Son el tibial anterior, el Peroneo anterior y el extensor común de los
dedos.
- Inversores del pie. El tibial anterior se inserta en el primer metatarsiano y la
primera cuña.
- Eversores del pie. El Peroneo lateral largo y el Peroneo lateral corto se insertan
en la primera cuña y base del primer metatarsiano mientras que el Peroneo
anterior se inserta en las bases del cuarto y quinto.
- La aponeurosis plantar es una estructura anatómica que hay que tener muy en
cuenta pues, cuando se inflama, da lugar a las temidas fascitis plantares, muy
molestas e incapacitantes. Es una estructura que conforma el suelo de la bóveda
plantar y que se inserta en la porción inferior del calcáneo.
TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO
Deben distinguirse dos tipos de lesiones:
I. Lesiones de partes blandas: esguinces.
II. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares.
Lesiones de partes blandas
Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. Sin
embargo, ello no significa en modo alguno que la lesión, por este solo hecho, deje
de tener gravedad. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor
que el de una fractura maleolar.
Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular, de magnitud variable
de acuerdo con la violencia del traumatismo.
Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos:
o Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud, con distensión
capsulo-ligamentosa, sin ruptura de sus fibras. El cuadro es doloroso,
produce edema del tobillo y generalmente no hay equimosis en el sitio de
la lesión.
o Esguinces: hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato
capsulo-ligamentosos de la articulación del tobillo.
Dentro del concepto "esguince", se incluyen lesiones de diverso grado de
gravedad; desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del
ligamento, hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato
cápulo ligamentoso de la articulación. Hay ruptura de los ligamentos externos,
internos y aun de parte de la membrana interósea.
Así, se pueden distinguir tres grados:
Grado I: leves, con ruptura parcial del ligamento externo o interno.
Grado II: de gravedad mediana, con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos
de subluxación de la articulación.
Grado III: muy graves. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno,
externo y aun de los tibio-peroneos. Con seguridad hay desgarro capsular. Por ello
la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad; en lesiones de este tipo
debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación,
sea externa o interna, de la articulación del tobillo, aun cuando el examen
radiográfico no logre demostrar la lesión.
Fracturas y luxo fracturas del tobillo.
Constituyen una de las lesiones más frecuentes en la vida.
Quizás más que en ninguna otra, en estas lesiones se requiere, de parte del
médico que recibe a uno de estos enfermos, un conocimiento claro y preciso de la
naturaleza de la lesión, de su mayor o menor gravedad, y del tratamiento que en
ese momento deberá realizar.
Clasificación.
Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxo-fracturas
del tobillo. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos
4 ó 5 clasificaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y
que, en general, no han logrado aclarar el problema, pero sí han conseguido
hacerlo más confuso e incomprensible.
Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del
traumatismo, deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud.
1. Fracturas por abducción.
2. Fracturas por aducción.
3. Fracturas por rotación externa con diástasis tibio-Peroneo inferior, en que
hay pronación del pie (las más frecuentes).
4. Fracturas por rotación interna, con supinación del pie.
Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos
sufridos por la articulación:
1. Desgarro de los ligamentos del tobillo, secundarios a una subluxación
astragalino momentánea, que se ha reducido en forma espontánea.
2. Desgarro de los ligamentos del tobillo, asociado a fracturas maleolares.
3. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos.
4. Fractura del tobillo con subluxación externa o postero-externa.
5. Fractura del tobillo con subluxación interna o postero-interna.
6. Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna.
Clasificación de Willeneger y Weber.
Es, de todas, la más simple. Se basa fundamentalmente en las características
de la fractura del maléolo Peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientación
de la superficie de la fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la
lesión articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la articulación
tibio peronea inferior, considerada como esencial en la función del tobillo.
Así, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos:

Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la
sindesmosis; puede ir acompañada de fractura del maléolo interno. No hay
lesión ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibioperoneos inferiores, de la membrana interósea, así como del ligamento
deltoídeo.

Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné, a nivel de la
sindesmosis; puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del
maléolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo. Debe considerarse la
posible ruptura del ligamento tibio-Peroneo inferior, con la correspondiente
subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación.

Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis; la fractura puede
encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del
cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta
posibilidad, sobre todo cuando se acompaña de fractura del maléolo
interno; el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna.
Las lesiones ligamentosas son extensas; hay inestabilidad de la articulación, las
subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana.
Fracturas
Las fracturas del tobillo incluyen las fracturas de los maléolos interno y externo, así
como las de la superficie articular distal de la tibia y el peroné.
Las fracturas de tobillo se describen más específicamente como:

Fracturas aisladas del maléolo externo.

Fracturas bimaleolares.

Fracturas del maléolo interno

Fracturas equivalentes bimaleolares (intraarticular), en las que el maléolo
externo esta fracturado y la parte interna de la línea articular del tobillo está
separada.

Fracturas trimaleolares (intraarticular), afectan a los maléolos interno y
externo, así como a la apófisis posterior de la plataforma tibial.
Además, las fracturas de tobillo pueden romper la sindesmosis distal entre la tibia
y el peroné. Todas las fracturas de tobillo conllevan alguna lesión ligamentosa.
Mecanismos de lesión.
Las fuerzas de energía relativamente baja, debidas a acciones como tropezarse o
torcerse un tobillo, son la causa más común de las fracturas de tobillo. Las fuerzas
de alta energía, directas o indirectas, como aquellas que se producen en
accidentes de tráfico, pueden también provocar fracturas de tobillo. Dichas
fracturas están a menudo asociadas con importantes lesiones de tejidos blandos,
así como con la luxación de la articulación del tobillo.
Las cuatro fuerzas deformantes más comunes en orden de frecuencia son
supinación/rotación externa, supinación/aducción y pronación/abducción. El
cuerpo se mueve sobre el pie apoyado, y esto propaga la lesión. Una torcedura
produce una rotación externa. Caerse hacia un lado produce lesiones de aducción
o abducción.
Objetivos del tratamiento.
Objetivos ortopédicos.
o Alineamiento.
Es de crucial importancia para que la articulación de tobillo soporte el peso
sin dolor.
o Estabilidad.
La reconstrucción de los maléolos interno, externo y posterior es crucial
para la estática de pie y estabilidad dinámica caminando de la articulación
de tobillo.
Objetivos de la rehabilitación.
o Amplitud de movimiento.
Restablecer por completo los grados de movimiento de la articulación del
tobillo en todos los planos.
o Fuerza muscular. Mejorar la fuerza de los músculos afectados por la
fractura o por la inmovilización posterior.
 Flexores plantares del tobillo y pie:
Gemelos
Soleo
Tibial posterior
Flexor largo común de los dedos
Flexor largo propio del primer dedo
 Dorsiflexores del tobillo y el pie:
Tibial anterior
Extensor largo común de los dedos
Extensor largo propio del primer dedo
 Eversores del pie:
Peroneo largo
Peroneo corto
 Inversores del pie:
Tibial posterior
Tibial anterior
Objetivos funcionales.
Restaurar la marcha al nivel previo a la lesión.
Tiempo previsto para la consolidación ósea.
Fracturas maleolares Extra articulares (aisladas del maléolo externo): de
seis a diez semanas.
Fracturas maleolares intraarticulares (bimaleolares, trimaleolares,
equivalentes bimaleolares y maleolares internas): de ocho a doce semanas.
Tiempo previsto para la rehabilitación.
Después de retirar la férula:
Fracturas maleolares extraarticulares: de doce a dieciséis semanas.
Fracturas maleolares intraarticulares: de dieciséis a veinticuatro semanas.
Métodos de tratamiento.
Férula.
 Biomecánica: mecanismo de distribución de carga.
 La forma de consolidación ósea es secundaria, con formación de
callo.
Indicaciones: las fracturas maleolares no desplazadas o mínimamente
desplazadas, en general, se pueden tratar satisfactoriamente con una férula
completa de pierna, sin punto de apoyo, con el tobillo en posición neutral.
Reducción abierta y fijación interna.


Biomecánica: mecanismo de protección de carga con fijación rígida
(compresión); de distribución de carga sin fijación rígida.
El mecanismo de consolidación ósea es primario, con fijación rígida.
Indicaciones: las fracturas maleolares desplazadas y algunas roturas de la
sindesmosis a menudo conllevan una subluxación o luxación significativa de la
articualcion tibio-astra-galina (línea articular del tobillo).
Consideraciones especiales de la fractura.


Edad
Enfermedades sistémicas




Afectación articular
Patrón de la fractura
Fracturas abiertas
Síndrome compartimental
Lesiones de tendones y ligamentos.
Aunque las lesiones tendinodas son son comunes en las fracturas de tobillo, los
tendones se pueden quedar atrapados en el foco de fractura. Se debe considerar
la reparación quirúrgica de cualquier lesión tendinosa debida a un traumatismo en
el tobillo. Si los tendones desplazados impiden la reducción, estos deben
colocarse en su posición correcta en el acto quirúrgico.
Una lesión completa del complejo ligamentoso colateral externo puede tratarse de
forma conservadora.
La ruptura del tendón tibial posterior generalmente da lugar a una deformidad
sintomática con un pie péndulo si no se repara.
Lesiones asociadas.
Pueden producirse por fuerzas de baja o alta energía. Existe generalmente un
inflamación de las partes blandas a nivel del tobillo y a menudo, en el pie y la parte
inferior de la pierna. El aumento del dolor con la movilización pasiva de los dedos,
y la disminución de la sensibilidad son signos que se asocian con un síndrome
compartimental. Una inflamación importante del pie o el tobillo pueden dar lugar a
una necrosis con pérdida de los tejidos blandos de la parte dorso lateral del pie,
precisándose, potencialmente un injerto cutáneo.
La pérdida del nervio tibial posterior es especialmente incapacitante, debido a que
este nervio proporciona la sensibilidad a la superficie de apoyo (plantar) del pie.
Carga de peso.
Inicialmente no se permite la carga de peso ni con una reducción y fijación
interna, ni con férula, excepto en el caso de las fracturas peroneales aisladas no
desplazadas. No debe soportarse peso durante 6 semanas.
Tratamiento
Inmediato a una semana.
Férula
Estabilidad
Ortopédico
Ninguna
Comprobar los márgenes
para asegurarse de que el
acolchado es adecuado.
Recortar y reparar si fuera
necesario.
Rehabilitación
Movimientos a nivel de las
articulaciones metatarso
falángicas
Reducción abierta y fijación
interna
Ninguna
Si se ha colocado una férula
corta, comprobar los extremos
para ver que el acolchado es
correcto y recortar el pie de la
férula hasta las cabezas de
los metatarsianos
Movimientos a nivel de las
articulaciones metatarso
falángicas y la rodilla
Dos semanas.
Estabilidad
Ortopédico
Rehabilitación
Férula
De ninguna a mínima
Recortar la férula hasta las
cabezas de los
metatarsianos.
Reforzarla y repararla
cuando sea necesario
Movimientos activos a nivel
de las articulaciones
metatarso falángicas.
Fortalecimiento isométrico
del cuádriceps dentro de la
férula.
Reducción y fijación interna
De ninguna a mínima
Recortar la férula hasta las
cabezas de los metatarsianos.
Comprobar el acolchado.
Reforzarla y repararla cuando
sea necesario
Movimientos activos en las
articulaciones metatarso
falángicas y la rodilla.
Fortalecimiento isométrico del
cuádriceps.
Cuatro a seis semanas.
Férula
Estabilidad
Ortopédico
Parcialmente estable
Si está estable se puede
Reducción abierta y fijación
interna
Parcialmente estable
Se puede valorar el quitar la
Rehabilitación
cambiar a una férula con
soporte en el tendón
rotuliano o a una férula
corta de pierna con apoyo
Continuar con los
movimientos a nivel de las
articulaciones metatarso
falángicas. Comenzar con
movimientos del tobillo y la
rodilla, como lo permita el
sistema de inmovilización.
Fortalecimiento isométrico
del cuádriceps y de los
Dorsiflexores y flexores
plantares del tobillo.
férula si está estable.
Movimientos activos de las
articulaciones metatarso
falángicos, tobillo y rodilla.
Fortalecimiento isométrico del
cuádriceps y de los
Dorsiflexores y flexores
plantares del tobillo.
Seis a ocho semanas.
Férula
Estabilidad
Ortopédico
Estable
Se puede quitar la férula si
es estable
Rehabilitación
Continuar con movimientos
activos o activos-asistidos
de las articulaciones
metatarso falángicas,
tobillo, subastragalina y
rodilla
Ejercicios isotónicos e
isocineticos del tobillo
Reducción abierta y fijación
interna
Estable
Se puede quitar la férula si es
estable
Continuar con movimientos
activos o activos-asistidos de
las articulaciones metatarso
falángicas, tobillo,
subastragalina y rodilla
Ejercicios isotónicos e
isocineticos del tobillo
Ocho a doce semanas.
Férula
Estabilidad
Ortopédico
Rehabilitación
Reducción abierta y fijación
interna
Estable
Estable
Retirar la férula con
soporte en el tendón
rotuliano o la férula corta, si
no se ha hecho todavía
Comenzar con
Movimientos activos y activosmovimientos activos,
asistidos y pasivos de las
activos-asistidos y pasivos articulaciones del tobillo y
de las articulaciones de
tobillo y subastragalina.
Continuar los movimientos
de las articulaciones
metatarso falángicas si
todavía está puesta la
férula. Ejercicios contra
resistencia progresivos
para todos los grupos
musculares del tobillo
subastragalina. Ejercicios
resistentes progresivos para
todos los grupos musculares
del tobillo.