Download Leche materna, enfermedades infecciosas

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Acta Pediátrica Costarricense
Copyright© 1998, Asociación Costarricense de Pediatría
Comunicación corta
Leche Materna, Enfermedades Infecciosas y Antibióticos
Erick Sell M ., María L. Avila-Agüero
"Residente I año de Pediatria t ServIcIo de Infectologia
Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera"
Correspondencia: Servicio de Infectología, Apartado 16541000, San José Costa Rica. Correo electrónico
[email protected] cr
Acta Pediátrica Costarricense 1998; 12: 139-141.
En los últimos años se ha dado un notable
énfasis a la promoción y al apoyo en general para la
lactancia materna
por diferentes instituciones y
organismos a nivel mundial. Esto se debe a múltiples
estudios que han demostrado la gran importancia de
la leche humana en la nutrición infantil (1). La leche
materna tiene un conocido efecto protector con
relación a las enfermedades infecciosas y con la
pandemia del SIDA al comprobarse que el virus se
transmite por la leche humana, se han desatado una
serie de polémicas sobre este y otros agentes
infecciosos y el papel de la lactancia. Por esto, para
poder brindar un consejo adecuado a las madres que
amamantan, se deben conocer las enfermedades
infecciosas que contraindican la lactancia, lo mismo
que el uso correcto de los antibióticos durante el
embarazo y la lactancia.
Sin duda alguna, la leche humana constituye
el alimento ideal para el ser humano en sus primeros
meses de vida. No sólo es un producto natural,
económico y balanceado bioquímicamente de
acuerdo a las necesidades del lactante en sus
diferentes etapas de crecimiento, sino también juega
un papel imprescindible en la prevención de
enfermedades y alergias (1). La producción
de
agentes
antimicrobianos,
antiinflamatorios
e
inmunomoduladores está limitado en el recién nacido
como parte del proceso de maduración global. Así,
por ejemplo, la producción de IgA secretoria en el
infante comienza a los 4 meses y se establece
completamente a los 12 meses; el repertorio
completo de anticuerpos se logra a los 24 meses, y
las células T de memoria a los 2 años (1). La leche
materna suministra éstos factores inmunológicos,
protegiéndo al lactante durante este período crucial.
Los conceptos de "circulación enteromamaria" y "paso bronco-mamario· explican la
transmisión de la IgA secretoria de la madre al niño
por medio de la lactancia. En los centros linfoides en
los bronquios, al igual que en las placas de Peyer en
el intestino, el antígeno se expone a las células B IgM
t, Idis Faingezicht t
productoras y estas al estimularse se transforman en
células plasmáticas productoras de IgA. Las IgA se
transportan de la circulación de la glándula mamaria
hacia los acinos de la misma, y de ahí la recibe el
lactante; éste recibe de 0.5 a 1 gramo diario de IgA
secretoria contra patógenos como: Eseheriehia eoli,
Shigella, Salmonella, Closfridium diffieile, Rotavirus,
Citomegalovirus (CMV) Poliovirus, Giardia, y Candida
Un estudio realizado en León,
albieans (1).
Nicaragua para valorar el empleo de una vacuna antirotavirus,
demostró
relación
entre
lactancia
prolongada e infección asintomática, concluye que la
leche materna confiere protección parcial contra el
rotavirus, probablemente mediada por anticuerpos
IgA (2). De hecho, es bien conocido que el niño se
enferma menos durante la lactancia.
Existen agentes antinflamatorios, contenidos
en la leche materna, como la acetilhidrolasa, una
enzima que degrada el factor agregante plaquetario,
a la cual se le atribuye papel protector en la
enterocolitis del prematuro. El factor de crecimiento
epitelial que se relaciona con recuperación temprana
en la enfermedad diarreica aguda; y muchos otros
factores inmunomoduladores como las citocinas que
activan las células T y aumentan la producción de
IgA, y las ~-casomorfinas y la prolactina (1).
Contribuyendo todas ellas al efecto protector de la
leche materna.
Una pregunta frecuente es si las
vacunas son potencialmente peligrosas durante la
lactancia, tanto por el riesgo de producir enfermedad,
como por inhibir la producción de anticuerpos en el
lactante debido al aporte de los mismos por la leche
materna. Se había pensado en este riesgo teórico,
principalmente con las vacunas de la rubéola y la
polio oral (OPV), sin embargo no hay evidencia que
contraindique las inmunizaciones durante la lactancia
cuando se emplea un esquema adecuado (3-4).
La mayor polémica se presenta cuando hay
que
decidir si
el
proceso
infeccioso
es
contraindicación para la lactancia. Por eso al evaluar
las repercusiones de las enfermedades infecciosas
sobre la lactancia debemos considerar varios
aspectos; la composición de la leche, la transmisión
de los agentes a través de la misma, la patogenicidad
del microorganismo y los efectos colaterales del
empleo de antibióticos. La contaminación de la leche
exprimida ha sido responsable de varios cuadros
fatales
de
septicemia
por
Sfaphyloeoeeus
epidermidis. Se han reportado, además, de cuadros
LACTANCIA MATERNA Y ANTIBIOTICOS
de enterocolitis aguda necrot;zante en gemelos
pretérminos quienes se alimentaban con leche
exprimida y en la cual se aisló esta bacteria y
entéricos Gram-negativos (5). Se han sugerido
medidas preventivas como la limpieza de las mamas
antes de la recolección, con agentes químicos como
el Phisoderm®, sin encontrarse mayores ventajas al
compararlo con agua sola. Sin embargo, sí se da
énfasis en el tratamiento de la leche por
congelamiento a -20 oC, o aún con mejores
resultados, fa pasteurización a 62.5 oC por 30
minutos, la leche materna puede seguir usándose
con seguridad (5-6).
de las razones por las que se considera la lactancia
como factor de riesgo para la transmisión del CMV en
el paciente inmunocomprometido (4,8-10).
Se ha demostrado la transmisión del virus
de inmunodeficiencia humana (VIH) en la leche
humana, principalmente en las mujeres que lo
adquieren durante el post-parto. El riesgo de
transmisión no está bien establecido, aunque hay
estudios en donde se analizaron muestras de leche
materna por reacción en cadena de polimerasa,
encontrándose ácido ribonucléico (RNA) del VIH-1 en
un 39 % de las muestras; 47% en la leche "madura"
de más de un mes y 27% en el calostro (4,10).
Existen factores asociados que aumentan el riesgo
de transmisión del VIH, como la deficiencia de
vitamina A, valores < de 20mcg/dl, el conteo de CD4
< de 400 células, juntos aumentan 20 veces el riesgo
de hallar DNA del VIH-1 en la leche materna. Sin
embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
aconseja que en los países donde la desnutrición y
las infecciones son causa importante de mortalidad
en el inicio de la vida, y no hay manera de
proporcionar otra fuente alimenticia, las madres
continúen amamantando, sin tener en cuenta su
estado serológico (4,11). Con respecto al virus de la
hepatitis S, estudios en Taiwán e Inglaterra indican
que no hay un aumento significativo en el riesgo de
infección en los niños amamantados. por madres
HSsAG positivas, sobre todo sí se les aplica
inmunoglobulina y vacuna anti-hepatitis S (4).
Se
aconseja a las madres HTLV-1 (+) (virus de la
leucemia humana de células T tipo 1) que no
amamanten, pues hay estudios que sugieren que la
transmisión se produce principalmente por la
lactancia. Este virus es endémico en Japón, el Caribe
y Sur América, y se asocia con procesos malignos y
trastornos neurológicos en los adultos (4).
En cuanto al efecto de la infección aguda en
la madre y su repercusión sobre la cantidad y
composición de la leche, un estudio realizado con
mujeres peruanas de bajos recursos, cursando con
un cuadro febril agudo, que se encontraban
amamantando niños entre 1 y 6 meses de edad,
demostró que aunque hubiese alteración en la
proteína C reactiva materna, no se presentaban
cambios en el volumen, composición o calidad de la
leche (7).
La mastitis y los abscesos no son
infrecuentes, y en ocasiones provocan el abandono
de la lactancia. La mastitis no contraindica la
lactancia, pero en el caso del absceso, este se puede
comunicar con un conductillo mamario, e inocular un
número no despreciable de microorganismos
potencialmente patógenos. En estos casos se
aconseja
suspender
la
lactancia
e
iniciar
antibioticoterapia (4).
La tuberculosis activa contraindica la
lactancia debido a la posibilidad de transmitirle la
enfermedad al lactante por partículas de secreción
respiratoria y aunque es raro, por absceso mamario.
Por lo tanto se debe suspender la lactancia en la
etapa contagiosa y posteriormente reanudarla (4), o
bien proveer a la madre de una mascarilla especial
que impida la diseminación de la Mycobacteria y que
proteja al niño. El CMV se puede excretar en forma
intermitente en la leche humana. Debido a los
anticuerpos maternos transferidos pasivamente no
suele haber enfermedad en el neonato. Sin embargo,
el riesgo de enfermedad sintomática aumenta en los
hijos de madres seronegativas que sufren
seroconversión durante la lactancia, y en los
neonatos prematuros con bajas concentraciones de
anticuerpos
maternos
adquiridos
por
vía
transplacentaria. La precaución que debe tenerse con
el CMV durante la lactancia se puede ilustrar con el
caso reportado de un lactante de 4 meses portador
del síndrome de Wiskott- Aldrich, cuyo hermano
mayor falleció del mismo síndrome y por infección
con CMV, por lo cual sus padres lo aislaron de otros
niños bajo las más estrictas normas de higiene, para
evitar la infección por este virus. El niño murió debido
a un cuadro fatal de infección por CMV; la madre
amamantaba al niño, y a pesar de ser IgG positiva, el
virus se aisló de la leche al tiempo que el infante
desarrollaba la infección generalizada. Esta es una
Las mujeres con lesiones herpéticas en las
mamas no deben amamantar. Más aún, se ha aislado
virus en leche sin encontrarse lesiones concomitantes
en la madre. Algunos autores aconsejan que no
amamanten mujeres con enfermedad mucocutánea
primaria hac;ta tanto no resuelvan las lesiones, y no
se elimine el virus. (4) En relación con el virus de la
hepatitis C, existe discrepancia en cuanto a su
transmisión por la leche materna. El virus puede estar
presente en la saliva hasta en un 36% de las
portadoras. Aunque se reporta un 5% de transmisión
perinatal, en la mayoría de los estudios no se ha
aislado el RNA en la leche humana. En un estudio de
60 niños examinados en Nueva Zelanda, se hallaron
cinco muestras positivqs por RNA viral, lo cual
sugiere que es necesario una investigación más
profunda, sin poder descartarse la participación de la
leche materna en la transmisión de la hepatitis C (1214).
En relación con los antibióticos, las
concentraciones de los mismos en la leche materna
no han sido estudiadas en forma adecuada. La
isoniacida, el metronidazole, la trimetropina y las
sulfonamidas alcanzan en leche materna niveles
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LACTANCIA MATERNA Y ANTIBIOTICOS
12. Croxon M. Vertical transmision of hepatitis c virus in
New Zealand. N Z Med J, 1997,110:165-167
13. Kage M. Hepatitis C virus RNA present in saliva but
absent in breast-milk of the hepatitis C carrier mother. J
Gastroenterol Hepatol 1997,12:518-521
14. Nelson JD. Pocket Book of Pediatric Antimicrobial
Therapy. 33" edición. Williams and Wilkins. 1998-1999.
15. Poywka S; Feucht H. Hepatitis C infection in pregnancy
and the risk of mother-to-chi/d transmission. Eur J C/in
Microbiollnfect Dis 1997,16:121-124
similares a los séricos. Las concentraciones de
tetraciclinas, cloranfenicol y eritromicina alcanzadas
en leche materna, representan del 50-75% de las
halladas en suero. Las penicilinas G y V,
aminoglucósidos,
ácido
nalidíxico,
oxacilina,
novocaína, nitrofurantoína y algunas cefalosporinas,
alcanzan cifras inferiores al 25% en relación con los
séricos. Es importante advertir que el ácido nalidíxico,
la nitrofurantoína y las sulfas pueden inducir
hemólisis en niños. Algunos fármacos pueden ser
nocivos para la embarazada o para el feto, entre ellos
ribavirina, amantadina, ciprofloxacina, norfloxacina,
estolato
de
eritromicina,
griseofulvina,
ácido
nalidíxico, tetraciclina y primaquina. Se consideran
seguros
los
siguientes
fármacos:
penicilina,
aztreonam,
cefalosporinas,
eritromicina
base,
mandelato de metamina, espectinomicina, nistatina,
cloroquina, niclosamida, paramomicina, permetrin,
praziquantel, pamoato de pirantel y piretrinas. El resto
de antibióticos deben de ser usados con cautela
(4,14).
Concluimos que así como debe continuarse
con el estímulo de la lactancia materna, también es
fundamental apoyar el estudio de los riegos y las
limitaciones que los procesos infecciosos implican
para la lactancia, para poder aconsejar con propiedad
a cada madre en una forma individualizada. Aún así,
es innegable, que la lactancia materna es la mejor
inversión.
REFERENCIAS
Wendelin s; Powers N. Breast feeding update:
immunology, nutrition, and advocacy. Pediatrics in
Review 1997,18:40-47
2.
Espinoza F. Rotavirus infections in young Nicaraguan
children. Pediatr Infect Dis J, 1997, 16:564-571
3.
Adu FD; Adeniji JA. Meas/es antibodies in the breast
milk of nursing mothers. Afr J Med Sci, 1995, 24:385388
4. American Academy of Pediatrics. Human milk. En:
Peter G, ed. 1997 Red Book: Report of the Commitee
on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village,
IL:American Academy of Pediatrics; 1997:73-80.
5.
NG PC; Lewindon PJ. Bacterial contaminated breast
milk and necrotizing enterocolitis in preterm twins. J
Hosp Infect 1995, 31:105-110
6. Thompson N. Contamination in expressed breast milk
following breast cleansing. J Hum Lact, 1997,13:127-30
7. Zavaleta N. Effect of acute maternal infection on
quantity and composition of breast milk. Am J Clin Nutr
1995,62:559-63
8.
Numazaki K. Human cytomegalovirus infection of
breast milk. FEMS Immunol Med MicrobioI1997,18:91·
98
9.
Richter D; Hampl W; Pohland F. Vertical transmision of
cytomegalovirus most probably by breast milk to an
infant with Wiskolt-Aldrich Syndrome with fatal
outcome. Eur J Pediatr 1997,156:854-855
10. Lewis P. Cel/-free human inmunodeficiency virus type 1
in breast milk. J Infect Dis, 1998,177:34-39
11. Nduati RW. Human immunodeficiency virus type 1infected celis in breast milk: association with
immunosuppression and vitamin a deficiency. J Infect
Dis, 1995, 172:1461-1468
1.
141