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Martínez Roque, Cancerología 2 (2007): 315-326
Valoración del
Estado de Nutrición
en el Paciente con Cáncer
Virginia R. Martínez Roque
Departamento de Nutrición, Instituto Nacional de Cancerología
Abstract•
Resumen•
Malnutrition is a common complication in oncologic patients. Its
incidence has been estimated between 40%-80%, but it may
vary according to tumour type, site, clinical stage, and treatment. This pathologic state is associated with several factors: a
decreased response and tolerance to the antineoplasic crucial
to prevent it or treat it beforehand in oncologic patients.
A DESNUTRICIÓN es una complicación frecuente en los pacientes con cáncer. Su incidencia se
ha estimado entre 40%-80%, cifras que varían de
acuerdo con el tipo de tumor, localización, etapa
clínica y tratamiento. Este estado patológico se asocia a una
disminución de la respuesta y tolerancia al tratamiento antineoplásico, deterioro en la calidad de vida, mayor tiempo
de estancia hospitalaria y mayor costo en los cuidados de
la salud, así como a la disminución de la supervivencia; por
ello, resulta más apremiante prevenirlo o tratarlo de manera oportuna en el paciente con cáncer.
Nutrition condition assessment in oncologic patients must be
performed at the beginning or throughout the treatment. In
consequence, it is not only necessary to use an easy to apply
tool, which identifies the deficit and nutritional risk in an early
stage, but to assure that the cost is acceptable and allows the
assessment of the efficacy of a nutritional intervention method.
Consequently, the Subjective Global Assessment (SGA) of the
patients’ nutrition condition, scored Patient-Generated (PGSGA) is a technique that assesses the nutrition condition by
means of the following characteristics: weight loss, dietary intake, gastrointestinal symptoms, functional capacity, metabolic stress, as well as muscular mass loss and subcutaneous fat.
The Subjective Global Assessment is a very high-speed and
reliable tool which enables the identification of oncologic patients and sorts them out to receive nutritional support when
they suffer malnutrition or are under the risk of suffering it.
Key words: malnutrition, nutrition condition assessment,
subjective global assessment, patient-generated subjective
global assessment of nutritional status.
Correspondencia:
Virginia Martínez Roque
Instituto Nacional de Cancerología.
Departamento de Nutrición.
San Fernando No. 22, Col. Sección XVI,
C.P. 14080. Tlalpan, México, D.F.
Tel: 56-28-04-78
e-Mail: [email protected]
L
La evaluación del estado de nutrición en el paciente oncológico debe llevarse a cabo desde el inicio o durante
el curso del tratamiento, para lo cual no sólo se requiere
un instrumento fácil de aplicar que identifique el déficit
o riesgo nutricio en una etapa temprana, sino que el
costo sea aceptable y que permita evaluar la eficacia de
algún método de intervención nutricia.
En este sentido, la evaluación global subjetiva del estado de nutrición, generada por el paciente (EGS-GP) es
una técnica que valora el estado de nutrición mediante
las siguientes características: pérdida de peso, ingestión
dietética, presencia de síntomas gastrointestinales, capacidad funcional, estrés metabólico, así como pérdida
de masa muscular y grasa subcutánea. La EGS-GP es
una herramienta rápida y confiable que permite identificar a pacientes con cáncer y seleccionarlos para recibir apoyo nutricio cuando cursan con desnutrición o
que corren el riesgo de desnutrirse.
Palabras clave: desnutrición, valoración del estado de
nutrición, evaluación global subjetiva, evaluación global
subjetiva-generada por el paciente.
315
Factores que Contribuyen
a la Desnutrición
en el Paciente con Cáncer•
La pérdida de peso es común en el paciente
con cáncer y generalmente se presenta como
un síntoma en el momento del diagnóstico. La
prevalencia de desnutrición varía de acuerdo a
la localización y etapa clínica de los diferentes
tipos de neoplasias. Sin embargo, se puede afirmar de una forma amplia, que entre un 40-80
% de los pacientes con cáncer van a desarrollar
algún grado de desnutrición durante su proceso evolutivo, por lo que el tratamiento nutricio
oportuno puede mejorar la supervivencia, calidad de vida y respuesta a las diversas opciones
terapéuticas en este grupo de pacientes.
La etiología de la pérdida de peso en pacientes
con cáncer es compleja y multifactorial. La desnutrición puede resultar de los efectos locales y
sistémicos del tumor, así como de las repercusiones del tratamiento antineoplásico. Los efectos sistémicos incluyen anorexia y alteraciones
metabólicas. Los efectos locales usualmente se
asocian con mala absorción, obstrucción, diarrea
y vomito. La fatiga, depresión, ansiedad o dolor
(resultado del tratamiento o del cáncer mismo)
pueden interferir también con el consumo de alimentos. Los síntomas que generalmente se presentan durante la terapia y que repercuten sobre
la ingestión dietética son: disminución del apetito, saciedad temprana, fatiga, dificultad para deglutir, sequedad de boca, alteraciones del gusto y
del olfato, estreñimiento, náusea y vomito (1).
La caquexia por cáncer es un síndrome que se caracteriza por pérdida importante y progresiva de
tejido muscular y grasa corporal, en el que el paciente experimenta anorexia, saciedad temprana,
alteraciones metabólicas, anemia, fatiga y pérdida
grave de peso. Los pacientes con tumores sólidos de
estómago, páncreas, pulmón y cáncer colorectal, o
quienes presentan enfermedad avanzada o metástasis, son más vulnerables a desarrollar caquexia,
que aquellos con enfermedad localizada (2).
316
La caquexia implica un proceso de desgaste físico mayor que el que se presenta en un cuadro
de desnutrición convencional, esto se debe a la
pérdida acelerada del músculo esquelético, en
relación al tejido adiposo, presencia de citocinas
pro-inflamatorias y al incremento en la síntesis de
proteínas de fase aguda, lo que contribuye a incrementar el gasto energético y la pérdida de peso.
En la desnutrición, más de tres cuartas partes de la
pérdida de peso se da a expensas de la reserva grasa
corporal y solo una pequeña proporción es a partir
del músculo, lo que ayuda a preservar la masa corporal. Por el contrario, en la caquexia por cáncer se
presenta una pérdida acelerada de la masa muscular,
en comparación con el tejido adiposo.
De reciente interés es el estudio del factor inductor de proteólisis (PIF), liberado por el tumor. En
estudios in vivo se ha observado que el PIF induce
catabolismo del músculo esquelético, mientras se
preserva la reserva de proteína visceral, a su vez es
responsable de la respuesta inflamatoria que se observa en la caquexia. El PIF activa el sistema ubiquitín-proteosoma, mediador proteolítico que causa
agotamiento de la proteína corporal en la caquexia.
El catabolismo del tejido adiposo en la caquexia por
cáncer se atribuye a un Factor Movilizador de Lípidos (LMF) producido por el tumor (3,4).
Diferencias en el Estado
de Nutrición de Acuerdo
al Tipo de Neoplasia y
Tratamiento Empleado•
En pacientes con cáncer gastrointestinal y de pulmón, previo al inicio del tratamiento con quimioterapia o radioterapia, se determinó la prevalencia de síntomas que pueden influir en el consumo
de alimentos, así como su relación con el sitio del
tumor y la etapa clínica, observándose que aproximadamente un 60% de los pacientes experimentan uno o más síntomas en el momento de su presentación, siendo la pérdida del apetito el síntoma
más común, así como saciedad temprana y dolor.
Los pacientes con cáncer de pulmón al parecer
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experimentan mayor pérdida del apetito que los
pacientes con cáncer gastrointestinal. No hubo diferencia significativa entre grupos con respecto a
la presencia de otros síntomas. En relación a los
pacientes con cáncer gastrointestinal, se observa
mayor presencia de síntomas en pacientes con tumores del tracto digestivo superior y páncreas, en
comparación con los que presentan cáncer colorectal (p= <0.001), así como en los pacientes con
enfermedad avanzada o con metástasis (5).
Se ha establecido que los pacientes con cáncer
colorectal que reciben radioterapia con intento
curativo, presentan un riesgo nutricio intermedio,
ya que estos enfermos, generalmente se encuentran en condiciones relativamente buenas al inicio
de la terapia. No obstante, durante el transcurso
del tratamiento pueden llegar a presentar pérdida
del apetito, diarrea y mala absorción, lo que afecta de manera transitoria la ingestión de alimentos
y el estado de nutrición. Al cabo de 4-6 semanas
de concluir la radioterapia se observa mejoría en
la situación clínica de estos pacientes, lo que permite concluir que no es necesaria una intervención
rutinaria en los enfermos que presentan buen estado general al inicio de la terapia. Sin embargo, los
pacientes con deficiencias nutricias o bajo consumo
de energía al inicio del tratamiento, pueden beneficiarse de la intervención nutricia temprana (6).
Laky y cols., (7) evaluaron el estado de nutrición
en 145 pacientes con diagnóstico de cáncer de endometrio, cáncer de ovario y cáncer cervical, determinando que la mayoría de las pacientes (80%)
presentaba un estado de nutrición normal previo
al tratamiento, un 20% cursaba con desnutrición
moderada y ninguna paciente presentó desnutrición grave, de acuerdo a la Evaluación Global
Subjetiva Generada por el Paciente (EGS-GP).
Las pacientes con cáncer de endometrio tuvieron
un Indice de Masa Corporal (IMC) mayor que el
resto de los grupos (P=0.05), sin embargo, en las
pacientes con cáncer de ovario el IMC no fue un
buen indicador del estado de nutrición, debido a
la presencia de ascitis, la cual sobre estima el peso
corporal. La conclusión de este estudio es que es
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poco probable que se presente desnutrición en
pacientes con cáncer cervical y cáncer de endometrio, en el momento del diagnóstico.
La pérdida importante de peso, definida como
la pérdida involuntaria de peso ≥ 5% en un mes
o ≥ 10% en seis meses, es un fenómeno común
en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, ya
que se presenta entre un 30 a un 55% de estos
enfermos. Las molestias que frecuentemente experimentan se relacionan principalmente con la
localización del tumor, tales como disfagia, odinofagia, dolor en la boca y alteraciones del gusto, síntomas que prevalecen en el momento del
diagnóstico. Considerando la localización de la
neoplasia, se observa una mayor prevalencia de
pérdida de peso en pacientes con diagnóstico de
cáncer de hipofaringe, nasofaringe, orofaringe/
cavidad oral y cáncer de laringe supraglótico. Se
ha determinado que tanto la disfagia, la pérdida
del gusto/aversión y la pérdida del apetito, son
los síntomas que más se asocian con la pérdida
de peso. De acuerdo a la etapa clínica, la pérdida
de peso es significativamente más frecuente en
pacientes con tumores T3 y T4 (p=<0.001) (8)
Una vez que los pacientes con cáncer de cabeza
y cuello se someten a tratamiento antineoplásico, la mayoría sufre una pérdida significativa
de peso, la cual prácticamente continua hasta el
período de reevaluación temprana (entre la 4ª
y 5ª semana de haber concluido el tratamiento)
El peso corporal disminuye con el empleo de
todos los métodos de tratamiento: radioterapia, cirugía, quimioterapia/radioterapia, y cirugía/radioterapia. Sin embargo, se observan
también diferencias significativas con el empleo
de cada uno de ellos, siendo el tratamiento de
quimioterapia/radioterapia el que mayor pérdida de peso ocasiona, seguido de radioterapia,
cirugía/radioterapia y finalmente el tratamiento de cirugía, el cual promueve más rápido la
estabilización o ganancia de peso (9).
En pacientes con cáncer gástrico, sometidos a gastrectomía total o subtotal, que acudieron a la pri-
317
mera consulta de nutrición, postcirugía, se observó
que la mayoría presentaba desnutrición en diferentes grados, principalmente de tipo marasmo. Las
complicaciones que con mayor frecuencia se registraron fueron diarrea, síntomas compatibles con
síndrome de dumping precoz y tardío, así como
anemia por déficit de hierro y vitamina B12 (10).
Se ha determinado que la disminución en el consumo de alimentos y la mala absorción son factores
que contribuyen a la pérdida de peso en pacientes
con cáncer gástrico, sometidos a gastrectomía, la
cual se manifiesta principalmente durante los primeros tres meses postcirugía. Sin embargo, cabe
señalar que existen diferencias en el peso y la composición corporal, de acuerdo al procedimiento
quirúrgico empleado: gastrectomía asistida por laparoscopía (GAL), gastrectomía distal (GD) o gastrectomía total (GT), de tal forma que en el postoperatorio inmediato (14 días), la pérdida de peso
es significativamente menor en el grupo sometido
a GAL, comparado con el grupo con GD O GT. De
acuerdo a un estudio de composición corporal realizado a través de impedancia bioeléctrica, durante
este mismo período, se observa mayor pérdida de
proteína corporal total que de masa grasa, en todos los grupos, mientras que la proporción de agua
corporal total y agua extraceluar es mayor en el
grupo con GT. Luego de seis meses de tratamiento,
el peso corporal retorna al valor basal en los pacientes con GAL y GD, sin embargo, en los pacientes con GT el peso corporal tiende a disminuir, así
como la proteína corporal y la masa grasa. Luego
de 12 meses de tratamiento los pacientes con GT
pueden continuar con pérdida de peso, principalmente a expensas de masa grasa (11).
Repercusiones
de la Desnutrición
en el Paciente con Cáncer•
La pérdida significativa de peso se asocia con un
incremento en la morbi-mortalidad y es un factor
independiente que predice la disminución de la
supervivencia en pacientes con cáncer, se relaciona con daño en la función física, incremento en
318
el distrés psicológico y afectación de la calidad de
vida (12, 19). La efectividad del tratamiento con
cirugía, quimioterapia y radioterapia en pacientes
con pérdida de peso se altera (13,14, 15).
Evaluación
del Estado de Nutrición
en el Paciente con Cáncer•
En los últimos años se han desarrollado diversos
métodos para evaluar el estado de nutrición, sin
embargo, no todos son específicos para los pacientes con cáncer.
El uso de parámetros objetivos (antropométricos,
bioquímicos e inmunológicos) para evaluar el estado de nutrición ha sido cuestionado, en vista de
que varios factores, no nutricionales, afectan su
resultado, por lo que la valoración nutricia tradicional exige un buen juicio clínico y un proceso
de estandarización para medir, analizar e integrar
cada uno de estos parámetros dentro del contexto de la historia clínica del paciente, con el fin de
establecer un diagnóstico nutricio adecuado.
Métodos tradicionales: utilidad clínica y limitaciones en los pacientes con cáncer
a) Indicadores antropométricos.
La antropometría es una técnica que se utiliza
para evaluar el estado de nutrición de un individuo con base en la medición de sus dimensiones
físicas y en algunos casos de su composición corporal. Los indicadores antropométricos que habitualmente se emplean son: peso, talla, circunferencias, pliegues cutáneos y anchuras óseas.
El peso es la determinación antropométrica más
común. Mide la masa corporal total (masa grasa
y masa libre de grasa). Un estado de sobrecarga de líquidos (edema o ascitis) sobre-estima las
cifras reales de peso, por lo que su evaluación
debe realizarse junto con el examen físico (16).
La gravedad de la pérdida de peso en un individuo
se determina considerando la proporción de los
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cambios en el peso durante un lapso de tiempo
y la pérdida total de peso. Se estima que con una
pérdida significativa de peso (≥ 10%), en un período de tres meses, el paciente está en riesgo de
presentar daño en la función de diferentes órganos y de tener un resultado clínico adverso (17).
Studley, fue el primero en asociar la pérdida de
peso con el resultado de la enfermedad. En 1936,
este investigador concluyó que la disminución
significativa de peso antes del procedimiento
quirúrgico en pacientes con ulcera péptica, dio
como resultado una alta proporción de mortalidad postoperatoria en comparación con los pacientes que tuvieron un peso estable (18),
De Wys y Cols., (19) en una muestra de 3 047
pacientes con cáncer, encontraron una alta prevalencia de pérdida de peso en pacientes con
cáncer de pulmón, cáncer gástrico y cáncer de
páncreas, siendo del 60% y 80% respectivamente. Además, la supervivencia fue menor en aquellos pacientes que experimentaron pérdida de
peso, con respecto a los que lo mantuvieron.
De gran utilidad es conocer las pérdidas de peso
recientes, mediante la siguiente fórmula:
Porcentaje
de cambio
de peso
=
peso
habitualkg
peso
- actual
kg
x
100
peso habitualkg
Pérdidas de peso mayores al 5% en un mes o
mayores al 10% en 6 meses, indican la importancia y rapidez del proceso en cuanto a producir
desnutrición (Cuadro 1).
Cuadro 1•
Cambio de peso significativo en la detección de desnutrición
Tiempo
Pérdida de peso
significativa
(%)
Pérdidagrave
de peso
(%)
1 semana
1-2
>2
1 mes
5
> 5
3 meses
7.5
> 7.5
6 meses
10
> 10
Tomado de Blackburn GL, Bistrian BR. Nutritional and metabolic
assessment of the hospitalized patient. JPEN 1977; 1: 11-22 (20)
Martínez Roque, Cancerología 2 (2007): 315-326
Otro índice que se emplea tanto en el diagnóstico de desnutrición como de obesidad, es el IMC,
calculado como el peso en kg / (talla expresada
en m)2 . Sin embargo, este índice tiene algunas
limitaciones que deben ser consideradas. Por
ejemplo, algunos pacientes con cáncer que cursan con desnutrición pueden tener un IMC dentro de los rangos de normalidad o encontrarse
en el rango de sobrepeso, ya que la masa grasa
enmascara la pérdida de masa corporal magra.
Wigmore y Cols., encontraron que la media de
IMC en pacientes con cáncer de páncreas, en el
momento del diagnóstico, fue de 20.7 (rango de
19.5 a 23.6 Kg/m2 ), esto a pesar de haber tenido una pérdida de peso promedio de 14.2 Kg
(rango 10-20%) en los seis meses previos (21).
Los puntos de corte para interpretar el IMC se
presentan en el Cuadro 2.
Cuadro 2•
Puntos de corte de la OMS para la clasificación de bajo peso,
normalidad, sobrepeso y obesidad
IMC Kg/m2
Clasificación
< 18.5
Bajo peso
18.5 a 24.9
Normal
25 a 29
Sobrepeso
30 a 34.9
Obesidad grado 1
35 a 39.9
Obesidad grado 2
≥40
Obesidad grado 3
Fuente: World Health Organization 1997. Obesity: preventing
and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Osesity. World Health Organization, Geneva (22)
La medición de los pliegues cutáneos, mediante
un calibrador, ayuda a valorar la reserva grasa
del organismo. El sitio de medida más generalizado es el tríceps, en el punto medio del brazo.
Es la medición más práctica en todos los grupos
de edad, tanto en la escasez de reservas energéticas, así como en la obesidad.
La cantidad y proporción de los cambios en la proteína del músculo esquelético, se pueden conocer
indirectamente midiendo la circunferencia muscular de brazo. No obstante, su utilidad puede verse
limitada cuando existe edema en esta región.
319
b) Indicadores bioquímicos:
Estos indicadores evalúan el estado de nutrición
a través de la reserva de nutrimentos, su concentración plasmática o su excreción, y de pruebas
funcionales, como las inmunológicas. Las proteínas que habitualmente se determinan para
evaluar el estado de nutrición y para predecir el
riesgo que tiene el individuo de sufrir complicaciones son: albúmina, transferrina, prealbúmina
y proteína ligada al retinol.
veles séricos de albúmina, aunque la síntesis se
encuentre disminuida. Los mecanismos de adaptación fallan cuando la disminución en la reserva
de proteínas es muy grave, conllevando a una
disminución en las concentraciones de albúmina
y otras proteínas, como acontece en la desnutrición tipo kwashiorkor. La disminución en la concentración de albúmina se ha asociado con un
aumento en la morbimortalidad y estancia hospitalaria en varios grupos de pacientes. (23,24)
Albúmina: es la proteína más abundante del
plasma y es necesaria para el transporte vascular
de macromoléculas, mantenimiento del sistema
vascular y prevención de edema. Tiene una vida
media de 20 días y los sitios principales de su
catabolismo son el tracto digestivo y el endotelio
vascular. La reserva corporal total de albúmina
es de 3 a 4 g/kg en las mujeres y de 4 a 5 g/kg
en los hombres. La mayor parte de la albúmina
(60%) se encuentra en el espacio extravascular
y del 30-40% de ella se halla en la piel, mientras que el resto se distribuye en los músculos y
las vísceras. La albúmina intravascular (40%) se
encarga de regular la presión oncótica del plasma. Las concentraciones plasmáticas de albúmina varían de acuerdo a la cantidad de proteínas
que se ingieren, grado de síntesis y catabolismo,
pérdidas anormales y estado de hidratación del
individuo. Disminuye en casos de traumatismos,
luego de intervenciones quirúrgicas, estrés fisiológico, cáncer, infección, insuficiencia hepática
e insuficiencia cardiaca congestiva. Se producen
pérdidas significativas de albúmina con la lesión
térmica, el síndrome nefrótico y la enteropatía
perdedora de proteínas. Las hormonas anabólicas y los glucocorticoides incrementan la síntesis
de albúmina y en estados de deshidratación o
disminución del volumen plasmático incrementa
su concentración.
Por el contrario, en los casos en que además de
desnutrición energético-proteica, se presenta un
proceso infeccioso o inflamatorio, durante la fase
aguda de la enfermedad, el paciente mostrará un
incremento en la síntesis hepática de proteínas de
fase aguda (fibrinogéno, ceruloplasmina, haptoglobina y proteína C-reactiva) y una disminución en
la síntesis de albúmina, prealbúmina y transferrina,
cuya vida media es más larga, de tal forma que en
estas condiciones clínicas la albúmina es un buen
predictor de complicaciones, no así del estado de
nutrición, por lo que puede ser de utilidad determinar también las concentraciones de proteínas
de fase aguda y de este modo dar una visión de
la validez de la albúmina y otras proteínas séricas
como indicadores del estado de nutrición. (25)
En la desnutrición energético-proteica no complicada, disminuye la síntesis de albúmina pero
también su catabolismo, lo cual aunado a una
movilización de esta proteína desde el espacio
extravascular al intravascular, preserva los ni-
320
Transferrina: es una proteína transportadora de
hierro, cuya vida media es de 8 días; su síntesis se
incrementa en estados de deficiencia de hierro y disminuye después de cirugía, trauma, infección o en
las afecciones con pérdida de proteína, por lo que
es un parámetro más útil en el seguimiento de los
pacientes con apoyo nutricio que en la evaluación
nutricia inicial, ya que correlaciona estrechamente
con los cambios en el balance nitrogenado (26).
Prealbúmina: tiene una vida media de 2 días,
transporta tiroxina y proteína ligada al retinol.
Tiene una alta concentración de triptófano, por
lo que es un marcador sensible de la deficiencia
de proteínas. Así mismo, es un buen indicador de
la eficacia del apoyo nutricio, ya que incrementa
rápidamente ante una ingestión suficiente de proteínas. En los pacientes que reciben y toleran un
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tratamiento nutricio óptimo, la concentración de
prealbúmina puede aumentar hasta 4 mg/dl por
semana (27). Sin embargo, la sépsis persistente,
el síndrome de distrés respiratorio agudo y situaciones clínicas similares pueden atenuar o impedir
este incremento. Sus concentraciones pueden incrementar en casos de deshidratación, insuficiencia renal o tratamiento con glucocorticoides.
Proteína ligada al retinol: sintetizada en el hígado, transporta a la vitamina A desde el hígado
hasta los tejidos periféricos. Tiene una vida media
de 12 horas. Incrementa en casos de enfermedad
renal y disminuye en casos de deficiencia de vitamina A, hepatopatías crónicas, estrés fisiológico
y después de cirugía. Es un indicador sensible de
la restricción de energía o proteína y es un buen
marcador de la eficacia del apoyo nutricio.
En el Cuadro 3, aparecen los valores de referencias de las concentraciones plasmáticas de cada
uno de estas proteínas.
Cuadro 3•
Estados normales y de deficiencia definidos por las
concentraciones de proteínas séricas
Normal
Dism.
Dism. Dism.
leve moderada grave
Albúmina (g/dl) 3.5-5.0 2.8-3.5
Transferrina
200-400 150-200
(mg/dl)
Prealbúmina
15.7-29.6 10-15
(mg/dl)
Proteína
transportadora
2.7-7,6
2-2.6
de retinol
(mg/dl)
2.1-2.7 < 2.1
100-150 < 100
5-10
<5
1.5-2
< 1.5
Fuente: Tomado de Krystofiak RM. Monitorización de
laboratorio. En: Matarese LE, Gottschlich MM, Nutrición Clínica
Práctica, 2ª. Edición, Elsevier, Madrid, España, 2004, p.50 (28)
Cuenta total de linfocitos y pruebas de hispersensibilidad cutánea: las pruebas de respuesta inmune constituyen una alternativa para
evaluar desde el punto de vista funcional el estado de nutrición del individuo. Entre las más utilizadas se encuentran la cuenta total de linfocitos
(CTL) y las pruebas de hipersensibilidad cutánea, sin embargo, no son marcadores específi-
Martínez Roque, Cancerología 2 (2007): 315-326
cos del estado de nutrición, ya que la presencia
de múltiples factores no nutricionales, pueden
afectar su resultado. La CTL puede disminuir en
situaciones de estrés, cáncer, cirugía, síndrome
de inmunodeficiencia adquirida y con la administración de corticoesteroides, radioterapia y
agentes quimioterapéuticos e incrementarse en
casos de infección o linfoma. A pesar de ello, se
ha encontrado un aumento de la morbimortalidad postoperatoria en los pacientes con anergia
cutánea (29).
Otros Métodos para Evaluar
el Estado de Nutrición•
1. Evaluación Global Subjetiva (EGS):
Fue diseñada por Detsky y Cols. (30). Es una técnica
que se utiliza para evaluar el estado de nutrición y
que se basa en datos que se derivan de la historia
clínica y del examen físico del paciente, en la que se
valoran las siguientes características: cambios en el
peso, cambios en el consumo de alimentos, presencia de síntomas gastrointestinales, capacidad funcional, estrés metabólico, pérdida de grasa subcutánea
y masa muscular, así como la presencia de edema o
ascitis. Basándose en estas características, el paciente
puede clasificarse en tres categorías: A = bien nutrido; B = moderadamente desnutrido o con sospecha
de desnutrición y C = gravemente desnutrido.
Este método se ha utilizado para evaluar el estado
de nutrición y predecir complicaciones en diferentes grupos de pacientes, incluyendo pacientes con
cáncer. Se ha correlacionado también con diversos
parámetros objetivos, medidas de morbilidad (incidencia de infección, uso de antibióticos, días de
estancia hospitalaria) y calidad de vida, tiene además un alto grado de reproductibilidad, sensibilidad
y especificidad cuando se compara con otros métodos para valorar el estado de nutrición (31, 32).
2. Evaluación Global Subjetiva, modificada
para pacientes oncológicos:
Ottery ha realizado diversas modificaciones de
la Evaluación Global Subjetiva del estado de nutrición, para ser utilizada específicamente en pa-
321
cientes con cáncer, de tal forma que esta autora
determinó que un mayor cumplimiento de la EGS
podría ser posible, si el mismo paciente generaba
la información, por lo que elaboró un formato al
que denominó Evaluación Global Subjetiva Generada por el Paciente (EGS-GP) en el que la información relacionada con la historia clínica, presencia de síntomas y pérdida de peso, puede ser
cumplimentada por el propio enfermo, mientras
que el resto de la información, debe recabarla el
nutriólogo, médico o enfermera (33,34).
Posteriormente, a partir de este formato, se incorporó una calificación numérica de 0 a 4 puntos para cada componente de la EGS-GP, por
lo que además de clasificar al paciente como
bien nutrido, moderadamente desnutrido o con
desnutrición grave, la EGS-GP incluye una puntuación numérica total que sirve como guía para
determinar el nivel de intervención nutricia que
requiere el paciente (35). Un puntaje alto indica
mayor riesgo de desnutrición y una calificación ≥
9 indica la necesidad crítica de implementar tratamiento nutricio. Las recomendaciones incluyen
educación al paciente y familiares, tratamiento
de síntomas, modificaciones en la dieta, administración de suplementos por vía oral o empleo de
nutrición enteral y/o parenteral (Apéndice 1).
Aplicación de la Evaluación Global Subjetiva- Generada por el Paciente (EGS-GP):
Persson y cols., aplicaron la EGS-GP en pacientes con cáncer gastrointestinal y cáncer urológico y concluyeron que es un instrumento útil
en la valoración del estado de nutrición, ya que
los pacientes entienden y responden fácilmente
la sección del cuestionario que les corresponde,
además de que orienta sobre el pronóstico de
los enfermos al tener una buena correlación con
marcadores como la albúmina (36).
Bauer y cols., evaluaron el estado de nutrición
de pacientes hospitalizados, con diagnóstico de
linfoma, cáncer de mama, cáncer de próstata,
esófago, pulmón, sarcoma y mieloma múltiple,
322
empleando tanto la EGS y la EGS-GP. Determinando que la EGS-GP es un método seguro que
identifica bien tanto a los pacientes bien nutridos
como a los desnutridos, es decir, es altamente
sensible (98%) y específico (82%), además de
que proporciona información sobre los síntomas
que pueden afectar el estado de nutrición. Es
una herramienta rápida y confiable que permite
identificar a pacientes con desnutrición y seleccionarlos para apoyo nutricio (37).
Isenring y cols., observaron una adecuada correlación entre la EGS-GP y un cuestionario para
evaluar calidad de vida (QLQ-C30 versión 3) en
pacientes que recibieron radioterapia en el área
de cabeza y cuello, abdomen y recto. Hubo una
correlación significativa (r= 0.55, P< 0.001) entre los cambios que se dieron en el estado de
nutrición, a través de la EGS-GP y los cambios
observados a través del cuestionario para evaluar calidad de vida, al inicio y luego de cuatro
semanas de tratamiento (38).
La EGS-GP., ha sido aceptada por el grupo de especialistas que se enfocan al área de nutrición y dietética en oncología, de la Asociación Americana de
Dietistas, como el método estándar para evaluar el
estado de nutrición en pacientes con cáncer.
Conclusión•
Varios estudios han demostrado que el tratamiento de la pérdida de peso se asocia con una mejoría
significativa de la supervivencia y disminución de
complicaciones. La característica más importante
de un protocolo de valoración nutricia es el que
permite identificar de manera temprana a los pacientes con mayor riesgo nutricio y el que esta
ligado a un programa de tratamiento nutricio que
conduce a un resultado benéfico para el paciente.
Referencias•
1. Capra S., Ferguson M., Ried K., Cancer: Impact
of Nutrition Intervention Outcome-Nutrition Issues for Patients. Nutrition 2001; 17: 769-772
Valoración del Estado de Nutrición en el Paciente con Cáncer
2. Dietitians Association of Australia. Evidence
based practice guidelines for the nutritional management of cancer caquexia. Nutr and Dietetics
2006; 63 (Suppl 2): S5-S32•
3. Tisdale MJ., Biochemical mechanisms of cellular catabolism., Curr Opin Nutr Metab Care
2002; 5:401-405•
4. Barber MD., The Pathophysiology and
Treatment of Cancer Cachexia. Nutr Clin Pract
2002; 17: 203-209•
5. Khalid U., Spiro A., Baldwin C., Sharma B.,
et al., Symptoms and weight loss in patients with
gastrointestinal and lung cancer at presentation.
Support Care Cancer 2007; 15: 39-46•
6. Guren MG., Tobiassen LB., Trygg KU., Drevon Ca.,
Dueland S., Dietary intake and nutritional indicators
are transiently compromised during radiotherapy for
rectal cancer. Eur J Clin Nutr 2006; 60: 113-119•
7. Laky B., Janda M., Bauer j., Vavra C., Cleghorn G.,
Obermair A., Malnutrition among gynaecological cancer patients. Eur J Clin Nutr 2007; 61: 642-646•
8. Jager-Wittenaar H., Dijkstra PU., Vissink A., van
der Laan B.F.AM., van Oort R.P., Roodenburg J.L.N.,
Critical weigth loss in head and neck cancer-prevalence and risk factors at diagnosis: an explorative study.,
Support Care Cancer 2007; 15: 1045-1050•
9. van den Berg M.G.A., Rasmussen-Conrad E.L.,
Gwasara G.M., Krabbe P.F.M., Naber A.H.J.,
Merkx. A prospective study on weigth loss and
energy intake in patients with head and neck cancer, during diagnosis, treatment and revalidation.
Clin Nutr 2006; 25: 765-772•
10. Delgado del Rey M., Gómez Candela C.,
Blanco Cos A.I., Rosado Iglesias C. y Cols., Evaluación Nutricional en pacientes con gastrectomía total. Nutr Hosp 2002; XVII (5): 236-239•
11. Kiyama T., Mizutani T., Okuda T., Fujita I.,
Tokunaga A., et al., Postoperative Changes in
Body Composition After Gastrectomy. J Gastrointest Surg 2005; 9: 313-319•
12. Ravasco P., Grillo-Monteiro I., Camilo ME.,
Does nutrition influence quality of life in cancer
patients undergoing radiotherapy?., Radiotherapy and Oncology 2003; 67: 213-220•
13. Geisler JP., Linnemeier GC., Thomas AJ., Manahan KJ., Nutritional assessment using prealbu-
Martínez Roque, Cancerología 2 (2007): 315-326
min as an objective criterion to determine whom
should not undergo primary radical cytoreductive surgery for ovarian cancer. Gynecol Oncol
2006; 103: 667-672•
14. van Bokhorst-de van der Schueren M.A.E.,
van Leeuwen P.A.M., Kuik DJ., Klop W.M.C., et
al: The Impact of Nutritional Status on the Prognoses of Patients with Advanced Head and Neck
Cancer. Cancer 1999; 86: 519-527•
15. Ross PJ., Shley S., Norton A., Priest K., Waters
JS., et al., Do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for
lung cancers?. Br J Cancer 2004; 90: 1905-1911•
16. Heymsfield SB., Casper K., Anthropometric
Assessment of the Adult Hospitalized Patient. J
Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 36S-41S•
17. Windsor JA., Hill GL., Weight Loss with physiologic Impairment. A Basic Indicator of Surgical
Risk. Ann Surg 1988; 207: 290-296•
18. Studley HO., Percentage of weigth loss: a
base indicator of surgical risk in patients with
chronic peptic ulcer. JAMA 1936; 106: 458-460•
19. De Wys WD., Begg C., Lavin PT., et al., Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy
in cancer patients. Am J Med 1980; 69: 491-497•
20. Blackburn GL., Bistrian BR., Nutritional and
metabolic assessment of the hospitalized patients. J Parenter Enteral Nutr 1977; 1: 11-22•
21. Wigmore SJ., Plester CE., Richardson RA.,
Fearon KCH: changes in nutritional status associated with unresectable pancreatic cancer. Br J
Cancer 1997; 75: 106-109•
22. Worl Health Organization 1997. Obesity:
preventing and managing the global epidemic.
Report of a WHO Consultation on Obesity.
World Health Organization, Geneva•
23. Doweiko JP., Nompleggi DJ., The role of albumin in human physiology and pathophysiology.
Part III. Albumin and disease states. J Parenter
Enteral Nutr 1991; 15: 476-483•
24. Reinhardt GF., Mysocokski JW., Wilkens
DB., et al., Incidence and mortality of hipoalbumic patients in hospitalized veterans. J Parenter
Enteral Nutr 1980; 4: 357-359•
25. Thompson D., Milton-Ward A., Whicker J: The
value of acute-phase protein measurements in clini-
323
cal practice. Ann Clin Biochem 1992; 29: 123-131•
26. Church JM., Hill GL: Assessing the efficacy of
intravenous nutrition in general surgical patients:
Dynamic nutritional assessment with plasma proteins. J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 135-139•
27. Ingenbleek Y., Young V., Transthyretin (prealbumin) in health and disease:nutritional implications. Ann Rev Nutr 1994; 14: 495-533•
28. Krystofiak RM., Monitorización de laboratorio. En: Matarese LE., Gottschlich MM., Nutrición Clínica Práctica., 2ª. Edición., Elsevier, Madrid, España, 2004: 50•
29. Lewis RT.,, Klein H., Risk factors in postoperative sepsis: significance of preoperative lymphocytopenia. J Surg Res 1979; 26: 365-371•
30. Detsky AS., Mc Laughlin JR., Baker JP., Johnston N., Whittaker S., Mendelson RA., Jeejeebhoy.
¿What in subjective global assessment of nutritional
status? J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 8-13•
31. Gupta D., Lammersfeld., Vashi PG., Burro
ws J., Lis CG., Grutsch JF., Prognostic significance of
Subjective Global Assessment (SGA) in advanced colorectal cancer. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 35-40•
32. Pichard C., Kyle UG., Morabia A., Perrier A.,
Vermeulen B., Unger P., Nutritional assessment:
lean body mass depletion at hospital admission is
324
associated with an increased length of stay. Am J
Clin Nutr 2004; 79: 613-618•
33. Ottery FD., Rethinking Nutritional Support
of the Cancer Patient: The New Field of Nutritional Oncology. Sem Oncol 1994; 21: 770-778•
34. Ottery FD., Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in
oncology. Nutrition 1996; 12, S15-S19•
35. McCallum PD., Nutrition Screening and Assessment in Oncology. In: Elliot L., Molseed LL.,
McCallum PD., Grant B., The Clinical Guide to
Oncology Nutrition, 2ª. Edición., American Dietetic Association, U.S.A. 2006: 44-53•
36. Persson C.., Sjödén O., Glimelius B., The Swedish version of the patient-generated subjective global assessment of nutritional status: gastrointestinal
vs urological cancers. Clin Nutr 1999; 18: 71-77•
37. Bauer J., Capra S., Ferguson M., Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment
(PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients
with cancer. Eur J Clin Nutr 2002; 56: 779-785•
38. Isenring E., Bauer J., Capra S., The scored
Patient-generated Subjective Global Assessment
(PG-SGA) and its association with quality of life
in ambulatory patients receiving radiotherapy.
Eur J Clin Nutr 2003; 57: 305-309•
Valoración del Estado de Nutrición en el Paciente con Cáncer
Martínez Roque, Cancerología 2 (2007): 315-326
325
326
Valoración del Estado de Nutrición en el Paciente con Cáncer