Download asociación entre estado nutricional y sobrevida

PROYECTO DE ESTUDIO OBSERVACIONAL RETROSPECTIVO
ASOCIACIÓN ENTRE ESTADO NUTRICIONAL Y SOBREVIDA EN
PACIENTES CON CÁNCER GASTRICO SOMETIDOS A GASTRECTOMÍA
TOTAL O SUBTOTAL CON INTENCIÓN CURATIVA.
Erika Albetman Cruzat
Médico Nutriólogo
Agosto 2013
RESUMEN
Introducción: En Chile la prevalencia de desnutrición intrahospitalaria supera el 40%. El cáncer es
una de las enfermedades más relacionadas con la desnutrición y en Chile, es la segunda causa de
muerte, siendo el cáncer gástrico el más frecuente en hombres y el tercero en mujeres. El
tratamiento de elección es la gastrectomía, que presenta una serie de efectos y complicaciones
sobre el estado nutricional. Si bien en el preoperatorio es el estadío del cáncer el factor que más
afecta a la baja de peso, en el postoperatorio lo es la gastrectomía. La importancia de lo anterior
está en que se ha descrito que la baja de peso post operatoria puede afectar negativamente el
pronóstico del paciente. Hipótesis: Los pacientes que logran estabilizar su baja de peso a los 6
meses post gastrectomía, tienen mayor sobrevida que aquellos que no logran estabilizarse.
Objetivos: Determinar asociación entre estabilización de peso a los 6 meses post cirugía y
sobrevida en pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía total o subtotal con intención
curativa. Materiales y Métodos: Se realizará un estudio descriptivo retrospectivo en pacientes de
ambos sexos y de todas las edades que hayan sido ingresados con diagnóstico de cáncer gástrico
entre el 1 de enero del 2010 y el 28 de febrero del 2013 en el HOSPITAL DIPRECA y sean sometidos
a gastrectomía total o subtotal con intención curativa. Se extraerá de la ficha clínica: estadío de la
enfermedad al diagnóstico, tipo de cirugía a la cual fue sometido; utilización, tipo y tiempo de
soporte nutricional en el período perioperatorio, peso y talla del paciente al ingreso, peso habitual
previo al diagnóstico, % peso perdido en los últimos 6 meses previo al diagnóstico, % de peso
perdido posterior a la cirugía a los 3 y 6 meses. Además, se extraerán los siguientes datos de
laboratorio: albúmina sérica, colesterol total, recuento de linfocitos, creatinemia y PCR, tanto del
período preoperatorio como a los 3 y 6 meses post cirugía. Desde la base de datos del registro civil
se obtendrá la data de muerte, en el caso de que ésta haya ocurrido. Análisis estadístico: Se
determinará asociación entre variables utilizando regresión múltiple y ANOVA. El análisis se
realizará con el programa STATA 12.0 Resultados esperados: Se espera demostrar que aquellos
pacientes que presentan una estabilización en su baja de peso a los 6 meses post cirugía presentan
mayor sobrevida que aquellos que no logran estabilizarse.
INTRODUCCIÓN
La presencia de desnutrición al ingreso hospitalario ha sido ampliamente descrita, estimando una
prevalencia aproximada del 50,2% en Latinoamérica y del 41,6% en Chile. La desnutrición se asocia
directamente con un riesgo aumentado de morbimortalidad, independiente de la patología de
base, y de esa manera; la desnutrición se asocia con la gravedad de una enfermedad (ELAN,
2003).
Dentro de las enfermedades que más presentan desnutrición está el cáncer. La pérdida de peso
en los pacientes oncológicos presenta una prevalencia entre el 31 al 87%, dependiendo de la
localización del tumor primario y del estadío en el cual se encuentra el enfermo (ESPEN, 2009).
Existe consenso de la asociación entre desnutrición y pacientes con tumores digestivos,
especialmente cáncer esofágico, gástrico y de páncreas. Algunos estudios muestran que al
momento diagnóstico más del 90% de estos pacientes presenta baja de peso, siendo ésta severa
en el 49,7% de los pacientes con cáncer gástrico y en el 73% de los pacientes con cáncer de
páncreas (Fernández M., et cols). Otros autores muestran una asociación entre presencia de
desnutrición y edad avanzada (Cid L., 2008), siendo estas conclusiones más controvertidas.
En el paciente con cáncer, la malnutrición tendrá un efecto directo sobre su calidad de vida y su
pronóstico. Así, existe una asociación entre sobrevida y estado nutricional, tema central del
siguiente trabajo. Para comprender la hipótesis y objetivos del mismo, se presenta a continuación
un marco teórico que justifique la investigación.
MARCO TEÓRICO
PESQUISA DE DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
El deterioro del estado nutricional en el paciente oncológico es muy frecuente. Esto justifica que
todo paciente con diagnóstico de cáncer sea sometido a un tamizaje nutricional precoz a fin de
determinar su riesgo de desnutrición y determinar la intervención nutricional más adecuada. El
método de tamizaje más utilizado, y que está validado en nuestro país (Hirsch S., 1991), es la
Evaluación Global subjetiva (EGS), creada por Baker y Detsky en 1987. La EGS corresponde a un
método sistematizado que integra datos clínicos, con la finalidad de hacer un diagnóstico subjetivo
del estado nutricional del paciente (ANEXO 1). Es una herramienta de fácil y rápida aplicación,
reproducible y de bajo costo, que tiene un alto grado de especificidad y sensibilidad. Múltiples
estudios han confirmado la fiabilidad de este instrumento, dada la concordancia de resultados
entre distintos calificadores (Steenson J. 2013). Además, es un método que tras las modificaciones
realizadas por Ottery el año 2000 (ANEXO 2), ha demostrado gran utilidad en el paciente
oncológico, con una alta sensibilidad y especificidad para detectar desnutrición en estos pacientes
(Bauer J. et cols. 2002, Gómez Candela, 2000).
Una vez realizado este proceso, se pasa a una segunda fase donde se realiza una Evaluación Global
Objetiva (EGO). En ella será importante objetivar el consumo de alimentos a través de un control
de ingesta (ANEXO 3), señalar datos psicosociales del paciente, antecedentes mórbidos y
familiares, uso de medicamentos, medidas antropométricas y medidas bioquímicas (ANEXO 4).
La correcta pesquisa y valoración del estado nutricional del paciente oncológico es clave para
ofrecer una terapia nutricional que evite o disminuya las complicaciones asociadas a la
desnutrición. Es importante destacar que la valoración del estado nutricional es un proceso que
debe realizarse al ingreso de todo paciente oncológico, pero también debe controlarse en las
distintas etapas del tratamiento a fin de optimizar los resultados asociados a la terapia nutricional.
BAJA DE PESO Y PROCESO INFLAMATORIO EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
La pérdida de peso involuntaria en el paciente oncológico ha sido reconocida como un factor
significativo en el empeoramiento de la calidad de vida, peor respuesta al tratamiento, y
disminución de la supervivencia (Boseaus I., 2002).
La baja de peso en el paciente con cáncer es multifactorial, y en su génesis se mezclan efectos
locales del tumor, respuesta del huésped al tumor, y las terapias anticáncer. Esto se desglosa en
situaciones de anorexia, activación del sistema de respuesta inflamatoria sistémica, alteración en
el metabolismo de nutrientes y gasto energético de reposo (Van Cutsem E, 2005).
Cabe destacar que algunos estudios determinan que no es la baja de peso aislada la que reduce la
sobrevida, sino que es la respuesta inflamatoria al cáncer - que secundariamente provoca baja de
peso- la asociada a la menor sobrevida (O’Gorman P. et cols, 2000).
El cáncer se asocia a un proceso inflamatorio sistémico, que da como resultado alteraciones
metabólicas como: resistencia a la insulina, aumento de la lipólisis, hipercatabolismo proteico y
producción de proteínas de fase aguda. Todo esto está mediado por la liberación de citoquinas
como IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, entre otras (Lippitz B. 2013). Este proceso inflamatorio influye
directamente sobre la anorexia, aumentando la baja de peso. A su vez, las alteraciones
metabólicas inducidas por la liberación de citoquinas parecen evitar que los pacientes caquécticos
logren recuperar la masa corporal, aún estando con un soporte nutricional adecuado. Todas estas
alteraciones son reversibles en presencia de remisión del cáncer, momento en el cual el paciente
también se recupera nutricionalmente.
Existe evidencia de que el paciente oncológico presenta niveles más altos de proteína C reactiva
(PCR). A medida que aumenta la PCR existe una disminución de la albúmina sérica en pacientes
con tumores sólidos, y esta relación sería responsable del peor pronóstico, independiente del
estadío de la enfermedad. (McMillan DC, 2008).
CAQUEXIA: Es la expresión máxima de la desnutrición por cáncer. Esta entidad se define como un
síndrome multifactorial caracterizado por una pérdida permanente de la masa muscular
esquelética (con o sin pérdida de la masa grasa) que no puede ser plenamente revertido por el
apoyo nutricional convencional y lleva a deterioro funcional progresivo. Esta emaciación es
distinta al ayuno, sarcopenia del adulto mayor, depresión primaria, malabsorción e hipertiroidismo
(Evans VJ., 2008).
Un reciente consenso internacional (Fearon K. et cols, 2011) ha propuesto los siguientes criterios
diagnósticos, pudiendo cumplirse cualquiera de ellos:
 Reducción de peso mayor a 5% en los últimos 6 meses (no explicada sólo por anorexia)
 IMC < 20 kg/m2 y cualquier grado de pérdida de peso mayor al 2%
 Índice muscular esquelético apendicular consistente con sarcopenia (hombres < 7,26
kg/m2 y mujeres < 5,45 kg/m2) y cualquier reducción de peso > 2%.
 Área muscular braquial por antropometría < 32 cm2 en hombres y < 18 cm2 en mujeres.
CÁNCER GÁSTRICO
En Chile, el cáncer más frecuente en hombres es el gástrico (26,9/100.000 hab.), mientras que en
las mujeres es el tercero (13,2/100.000 hab.) (INE, 2010). Para ambos sexos, el cáncer gástrico
corresponde a la primera causa de muerte por tumores malignos. La edad promedio de
diagnóstico es 65 años.
Existen diversos factores de riesgo asociados a esta patología. Entre ellos se pueden mencionar:
Alta ingesta de nitratos, tabaco, alcohol, dieta rica en grasas saturadas, aclorhidria gástrica,
presencia de Helicobacter Pylori, antecedentes de cáncer gástrico en parientes de primer grado,
anemia perniciosa, gastritis atrófica. De todos los anteriores, la relación que ha sido
consistentemente demostrada es la existente entre infección por Helicobacter Pylori y cáncer
gástrico (Guggenheim D. 2013).
PESQUISA Y DIAGNÓSTICO: En general los pacientes con cáncer gástrico precoz presentan
sintomatología inespecífica, mientras que en estadíos avanzados aparecen signos como anemia,
disfagia y pérdida de peso. La endoscopía digestiva alta (esófago-estómago-duodeno) con biopsia
es el método estándar para el diagnóstico. La técnica es altamente sensible cuando es realizada
por especialistas con experiencia, y permite detectar lesiones en estadíos precoces. (MINSAL 2010)
TRATAMIENTO: El único tratamiento con potencial curativo por sí sólo y por lo tanto, el
tratamiento de elección, es el quirúrgico y corresponde a la gastrectomía asociada a extirpación
ganglionar. La gastrectomía puede ser total (incluye cardias y píloro) o subtotal (incluye
extirpación de cardias cuando es una gastrectomía proximal o píloro cuando es distal). La
reconstrucción del tubo digestivo generalmente se efectúa mediante la unión del esófago o la
región restante del estómago al yeyuno, dejando el duodeno como un asa lateral
desfuncionalizada, de aproximadamente 60 cm. de longitud. Ésta técnica recibe el nombre de
esófago-yeyunoanastomosis en Y de Roux. Las técnicas se ilustran en la figura 1.
Gastrectomía Total
Gastrectomía Subtotal
Figura 1. Tipos de Gastrectomía realizadas en pacientes con cáncer gástrico.
En algunas ocasiones será necesario además, extirpar el bazo o alguna región del páncreas.
También puede ser necesario el uso de quimioterapia neoadyuvante (pre y/o post operatoria) o el
uso de quimio-radioterapia. (MINSAL, 2010)
ETAPIFICACIÓN: Para etapificar el cáncer gástrico se utiliza la norma T N M de la American Joint
Comission on Cancer, publicada por primera vez en 1977 y actualizada en varias ocasiones, siendo
la última versión del año 2003. El objetivo del sistema TNM es la correcta clasificación y asignación
de estadío de los diferentes tumores enfocado hacia el manejo clínico, decisión terapéutica
(primaria o adyuvante), evaluación tras tratamiento o pronóstico y, unificación de criterios para
proyectos de investigación y trasmisión de datos entre centros. Es aplicable a tumores de
cualquier origen anatómico y se basa en la premisa de que los tumores de la misma procedencia e
histología comparten patrones de extensión y crecimiento similares. La extensión anatómica del
tumor constituye la base del estadiaje, aunque otros factores se tienen en cuenta en algunos tipos
de tumores. Es indispensable la confirmación histológica. La clasificación TNM busca la
clasificación de acuerdo a Tumor primario (T), Ganglios linfáticos regionales (N) y Metástasis (M).
 Tumor primario (T)
TX: El tumor primario no puede ser evaluado
Tis: Carcinoma in situ. Tumor intraepitelial que no ha invadido lámina propia.
T0: No hay evidencia de tumor primario
T1: Tumor invade lámina propia o submucosa
T2: Tumor invade muscular propia o subserosa.
T3: Tumor penetra serosa (peritoneo visceral) sin invadir estructuras adyacentes.
T4: Tumor invade estructuras adyacentes.
 Ganglios linfáticos regionales (N)
NX: No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0: No existe compromiso de ganglios linfáticos regionales
N1: Metástasis en 1 a 6 linfonodos regionales.
N2: Metástasis en 7 a 15 linfonodos regionales.
N3: Metástasis en más de 15 linfonodos regionales.
 Metástasis distante (M)
MX: No es posible evaluar una metástasis distante
M0: No existe metástasis a distancia
M1: Metástasis a distancia
En base a estas definiciones, se elaboran los estadíos del cáncer. El pronóstico tiene directa
relación con el estadío del cáncer al momento de la confirmación diagnóstica. La tasa de
supervivencia a 5 años se refiere al porcentaje de pacientes que vive al menos 5 años después de
ser diagnosticados. La tabla 1 muestra el detalle de la elaboración de cada estadío y su asociación
con la supervivencia a 5 años.
ESTADÍO
0
IA
IB
II
III A
III B
IV
TIS
T1
T1
T2
T1
T2
T3
T2
T3
T4
T3
T1 T2 T3
T4
Cualquier T
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N3
N1, N2, N3
Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
SUPERVIVENCIA
A 5 AÑOS
71%
57%
46%
46%
33%
33%
33%
20%
20%
20%
14%
14%
4%
4%
Tabla 1.- Definición de Estadío Cáncer gástrico, definido por clasificación TNM, y asociación con
sobrevida a 5 años posterior a diagnóstico.
Las cifras de supervivencia a 5 años están en relación con la Base de datos SEER del Instituto
Nacional del Cáncer en España. (Personas diagnosticadas y tratadas con cirugía entre 1991 y
2000). Estos datos coinciden con publicaciones chilenas (García, 2007), como se ve graficado a
continuación:
Gráfico 1. Supervivencias de acuerdo del cáncer gástrico en lesiones resecadas con intención
curativa.
GASTRECTOMÍA COMO FACTOR DE RIESGO NUTRICIONAL
Si bien muchos pacientes ya presentan baja de peso al momento del diagnóstico, ésta se
acentuará en el período posterior a la gastrectomía. La baja de peso promedio referida en la
literatura varía entre el 10-20% del peso preoperatorio, lo que puede llegar a provocar
desnutrición.
Se ha descrito que la severidad de la baja de peso se asocia con el estadío del cáncer en el
preoperatorio, mientras que la misma variable en el postoperatorio se asocia a una menor
sobrevida. (Bosaeus I. et cols, 2002). Sin embargo, existen otros autores que concluyen que la
pérdida de peso y la hipoalbuminemia no se asocian a un mayor riesgo de morbimortalidad en los
pacientes gastrectomizados por cáncer gástrico. (Pacelli F. 2008)
La gastrectomía provocará una serie de cambios anatómicos y funcionales en el sistema digestivo
del paciente. La extirpación del estómago determinará grandes cambios que se pueden dividir en
factores restrictivos y factores malabsortivos (Delgado del Rey M., 2002).
 El factor restrictivo está dado por la resección gástrica, que disminuirá parcial o
totalmente el tamaño del estómago, limitando su capacidad como reservorio de alimentos
y aumentando los procesos de saciedad precoz, secundario al déficit de motilina.
 El factor malabsortivo está dado por dos puntos: En primer lugar, al extirparse el
estómago, existe ausencia de secreciones gástricas como gastrina y ácido clorhídrico, que
son fundamentales para el inicio del proceso de absorción y digestión de los
macronutrientes. En segundo lugar, la gastrectomía va acompañada de la exclusión del
duodeno, lo que explica la ausencia de secreción de secretina y colecistocinina (CCK),
importantes en el proceso de absorción y digestión de los lípidos y en la estimulación de la
liberación de enzimas pancreáticas. El déficit de éstas últimas está dado por la baja
estimulación de su liberación y porque al no existir duodeno, no existe receptor de la
secreción derivada desde el páncreas.
Todos estos procesos determinarán una malabsorción de macro y micronutrientes, que tendrá
importancia tanto en la baja de peso, como en el déficit de: hierro, vitamina B12, ácido fólico,
vitaminas liposolubles (especialmente Vitamina D), zinc, entre otros. De esta manera es posible
decir que la gastrectomía se relaciona con la baja de peso, anemia y enfermedad ósea (Cuerda C.
et cols, 2007).
Otros procesos anómalos que se producen en el paciente gastrectomizado y que también
potencian la baja de peso son:
 Dumping precoz: Ocurre debido al vaciado rápido (en un organismo que no posee
reservorio gástrico o cuyo reservorio es insuficiente) de contenido hiperosmolar al
intestino delgado, ocasionando síntomas vasomotores como sudoración y taquicardia; y
síntomas gastrointestinales como pesadez abdominal, dolor post ingesta y vómitos.
 Dumping tardío: Ocurre debido a la elevada concentración de hidratos de carbono en el
intestino delgado proximal, los que se absorben rápidamente, desencadenando una
elevada secreción de insulina, provocando una hipoglicemia reactiva.
 Disfagia: Secundaria a estrechez de la anastomosis esófago-yeyunal.
 Diarrea: Es frecuente y ocurre post prandial. Las causas son múltiples y se pueden dividir
en las secundarias al cambio anatómico como: Sección del nervio vago, pérdida del píloro,
pérdida de la regulación del paso del quimo hacia distal (velocidad del tránsito intestinal
aumentada) y a las secundarias a los cambios hormonales: disfunción vesicular,
malabsorción grasa, que se producen por el déficit de CCK.
TERAPIA NUTRICIONAL POSTERIOR A GASTRECTOMÍA POR CÁNCER GÁSTRICO
La decisión de otorgar apoyo nutricional al paciente con cáncer gástrico debe ser hecha en base a
las características individuales del mismo; evaluando su condición clínica, grado de desnutrición,
el tipo de tratamiento que se le es ofrecido y los objetivos que se quieren alcanzar. Las metas de la
intervención nutricional son: Evitar o revertir las deficiencias de nutrientes, mejorar la tolerancia a
los tratamientos, proteger la función inmune y mejorar la calidad de vida (De Nicola et als., 2007).
Las formas a través de los cuales se realizará la intervención nutricional incluyen refuerzo de
alimentación oral, nutrición enteral y nutrición parenteral. Las dos primeras siempre son
prioritarias al momento de escoger una vía de alimentación. La nutrición enteral temprana (NET)
ha reportado beneficios al agilizar la recuperación de la función gastrointestinal, mejorar el
metabolismo proteico, reducir las complicaciones infecciosas y disminuir la permeabilidad de la
mucosa intestinal (Papaprieto K. et cols., 2002).
Es importante destacar que la alimentación posterior a la gastrectomía debe ser fraccionada y se
debe educar al paciente para enlentecer la velocidad con la cual ingiere los alimentos, ya que ésta
técnica por sí misma ha logrado mejorar la tolerancia a la alimentación disminuye el dumping
precoz. Por otro lado, es importante que la dieta sea libre de sacarosa y baja en grasa, para así
disminuir los procesos de dumping tardío y malabsorción con la consecuente esteatorrea (Delgado
del Rey M., 2002).
Por último, cabe destacar que si bien la gastrectomía es un elemento de riesgo nutricional, los
procesos involucrados son prevenibles y eventualmente pueden estabilizarse o mejorar. Para esto
es clave mantener al paciente bajo un control nutricional periódico y enfocado en las
características propias del paciente y en la etapa del tratamiento que está cursando. Sin embargo,
es frecuente observar que existe un porcentaje de pacientes que reciben un óptimo seguimiento y
un adecuado soporte nutricional y aún así, no logran mejorar su estado nutricional, incluso
llegando a empeorarlo. Este último punto será clave en el tema a investigar, dado la necesidad de
determinar la asociación existente entre el estado nutricional y el pronóstico de los individuos
afectados por cáncer gástrico y sometidos a gastrectomía con intención curativa.
HIPÓTESIS
Los pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía con intención
curativa que logran estabilizar su baja de peso a los 6 meses post cirugía,
tienen mayor sobrevida que aquellos que no logran estabilizarse.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Determinar asociación entre estabilización de peso a los 6 meses post cirugía y sobrevida en
pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía total o subtotal con intención curativa.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Determinar asociación del estado nutricional, definido por variables antropométricas y de
laboratorio; y estadío de la enfermedad al momento del diagnóstico de cáncer gástrico.
 Determinar estado nutricional, definido por variables antropométricas y de laboratorio; a
los 3 meses y a los 6 meses post gastrectomía total o subtotal con intención curativa en
pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico.
 Determinar asociación entre la velocidad de baja de peso durante los primeros 6 meses
post cirugía y la sobrevida.
 Determinar asociación entre el uso de soporte nutricional en el período preoperatorio y
postoperatorio inmediato; y estado nutricional.

Determinar asociación entre el uso y tipo de soporte nutricional en el período
preoperatorio y postoperatorio inmediato; y mortalidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO: Estudio descriptivo de tipo retrospectivo. Se utilizará base de datos de la Unidad de
Asistencia Nutricional (ANI) del Hospital DIPRECA, dado que todo paciente ingresado al hospital
con diagnóstico de cáncer gástrico es evaluado por la unidad.
Se filtrará la búsqueda para obtener todos los pacientes ingresados con diagnóstico de neoplasia
gástrica entre el 1 de enero del 2010 y el 28 de febrero del 2013. De éstos, se filtrará de acuerdo a
los criterios de inclusión y exclusión. Se hará revisión de fichas clínicas, donde se obtendrán los
datos necesarios para el análisis planteado. Para el registro de la data de muerte, se accederá a la
base de datos del Registro Civil de Chile.
Se elaborará planilla Excel donde se incluirá la base de datos.
 Criterios de Inclusión: Pacientes de cualquier edad y sexo, con diagnóstico de cáncer
gástrico (tumor sólido) en cualquier estadío de la enfermedad al momento del diagnóstico,
sometidos a gastrectomía total o subtotal con intención curativa y que hayan recibido o no
quimioterapia y/o radioterapia, tanto pre como post operatoria. Al momento del inicio del
estudio los pacientes deben llevar al menos 6 meses post cirugía.
 Criterios de Exclusión: Pacientes con diagnóstico de linfoma gástrico o de cáncer de unión
gastroesofágica. Pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico que estén fuera de alcance
terapéutico, sometidos a cirugía con intención paliativa o que hayan sido operados en un
tiempo menor a 6 meses desde el inicio del estudio. Pacientes con trastorno de
Malabsorción previo (Enfermedad celíaca, Enfermedad inflamatoria intestinal, Síndrome
Intestino corto) o enfermedad crónica asociada a malnutrición (Insuficiencia renal en
hemodiálisis o peritoneodiálisis, EPOC avanzado, fibrosis pulmonar avanzada, VIH) y
postración previa al diagnóstico.
VARIABLES: Se dividirá las variables en categóricas y continuas. En la siguiente tabla se especifica
qué variables se analizarán y en qué momento.
VARIABLES CATEGÓRICAS
VARIABLE
DEFINICIÓN
Sexo
Femenino o Masculino
Estadío de la enfermedad
Se determinará estadío de
enfermedad según
Clasificación TNM
OPERALIZACIÓN
1= Femenino
2= Masculino
1 = Estadío I
2= Estadío II
3= Estadío III
4= Estadío IV
MOMENTO DE LA
MEDICIÓN
Preoperatorio.
Preoperatorio e
Ingreso Hospitalario.
Tipo de cirugía
Mortalidad
Se determinará tipo de
cirugía (total o subtotal) de
acuerdo a lo descrito en
marco teórico.
SI O NO
Soporte nutricional
Se determinará qué tipo de
soporte nutricional fue
usado en el paciente.
Estabilización baja de peso
Se definirá como la baja de
peso medida al mes 6 post
cirugía. El punto de corte
será igual o menor al 5% del
peso al momento de la
cirugía.
1 = gastrectomía total
2 = gastrectomía subtotal
Operatorio.
1 = SI
2 = NO
0 = Sólo modificaciones dieta
1 = Suplemento oral
2 = Nutrición enteral
3 = Nutrición oral + enteral
4 = Nutrición parenteral
1= SI
2= NO
Postoperatorio.
Preoperatorio y
postoperatorio.
6 meses post cirugía.
VARIABLES CONTINUAS
VARIABLE
Talla (mt.)
Peso habitual (Kg.)
Peso (Kg.)
IMC
DEFINICIÓN
Estatura. Evaluada en
estatímetro marca Seca®
con 0,1 cm de variación.
Referido por el paciente
como peso acostumbrado
los últimos 2 años, sin
patologías intercurrentes
Evaluado en pesa digital
marca SECA® con variación
de 0,1 Kg.
OPERALIZACIÓN
Lectura base de datos ANI.
MOMENTO DE LA
MEDICIÓN
Preoperatorio.
Lectura base de datos ANI
Preoperatorio.
Lectura base de datos ANI
Ingreso hospitalario
y control 3 y 6
meses post
operatorio
Ingreso hospitalario
y control 3 y 6
meses post op.
Preoperatorio.
Ingreso
Hospitalario.
% de peso perdido los
últimos 6 meses
Índice de masa muscular.
NO determina composición
corporal.
Kgs perdidos presentados
como % del peso habitual
(Peso hab- Peso ingreso) X 100
(Peso habitual)
% de peso perdido post
cirugía
Kgs perdidos como % peso
preoperatorio
(Peso pre – Peso 3º m post)X 100
(peso preop)
Albúmina sérica (grs/dL)
Proteína utilizada como
marcador nutricional.
Colesterol total (dL/mL)
Esterol sérico. Indicador
tardío de desnutrición.
Peso (Kg.)__
(Talla)² (mt.)
(Peso pre – Peso 6º m post)X 100
(peso preop)
Búsqueda en ficha del paciente
Búsqueda en ficha del paciente
Control post
operatorio 3 y 6
meses.
Preo y post
operatorio 3 y 6
meses
Pre y post
operatorio 3 y 6 m.
Creatinemia
Proteína C Reactiva (PCR,
mg/L)
Sobrevida
Tiempo de uso de soporte
nutricional
Compuesto orgánico
asociado a la degradación
muscular. Indicador
indirecto de desnutrición.
Proteína sintetizada por
hígado que se utiliza como
marcador inflamatorio,
dado que su valor aumenta
en este tipo de procesos.
Meses transcurridos entre
diagnóstico y muerte.
Dias de uso de soporte
nutricional.
Búsqueda en ficha del paciente
Preoperatorio y
post operatorio 3 y
6 meses.
Búsqueda en ficha del paciente
Preoperatorio y
post operatorio 3 y
6 meses.
Búsqueda en base de datos
HOSPITAL DIPRECA.
Búsqueda de datos en Base de
datos ANI.
Preoperatorio o
post operatorio.
Preoperatorio y
post operatorio.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Se realizará análisis descriptivo de las variables y se determinará
distribución de la muestra. Los resultados se expresarán como números absolutos y en %. Para las
variables en las cuales se pueda medir la media, también se determinará la desviación estándar
(DS) y rangos cuando corresponda. Para las asociaciones, se utilizará regresión logística y ANOVA.
Se considerará el valor p <0.05 como estadísticamente significativo con intervalo de confianza de
95%. Error alfa de 0.05 y error beta de 0.20. Los datos se analizarán el sistema STATA versión 12.0
ASPECTOS ÉTICOS: Para realizar el estudio se solicitará autorización al jefe del servicio de cirugía
del Hospital DIPRECA y al jefe del equipo de cirugía digestiva alta. Luego se presentará en el
comité de ética del mismo recinto para iniciar su realización. La identidad de los pacientes será
confidencial y anónima, y siendo éste un estudio retrospectivo no intervencional, no será
necesario la realización de un consentimiento informado.
PLAN DE TRABAJO
2013
ETAPAS/ MESES
JUL AGO
SEP
2014
OCT NOV DIC
ENE
PLANIFICACION DEL ESTUDIO
Selección instrumentos
Definición de la muestra
REALIZACIÓN DEL ESTUDIO
Realización Anteproyecto
Entrega Anteproyecto
Evaluación de fichas
PROCESAMIENTO
ESTADÍSTICO
Procesamiento estadístico
Redacción de estudio
Publicación de estudio
FINANCIAMIENTO
El proyecto no requiere de financiamiento actual, ya que todos los datos serán recogidos de la
ficha del paciente. El acceso a los certificados de defunción sin causa de fallecimiento es gratuito a
través de la página web del Registro Civil de Chile.
RESULTADOS ESPERADOS
Se espera demostrar que aquellos pacientes que presentan una estabilización en su baja de peso a
los 6 meses post cirugía presentan una mayor sobrevida que el grupo que no logra estabilizarse.
La importancia de este hallazgo está en reforzar el correcto y precoz tamizaje nutricional con un
adecuado manejo nutricional en el pre y postoperatorio a fin de otorgar una mayor esperanza y
calidad de vida a nuestros pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
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Assesment (PG-SGA) as a nutrition tool in patients with cancer. Eur J Clin Nutr, 2002,
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OTROS DOCUMENTOS CITADOS:
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 Norma T N M de la American Joint Comission on cáncer. 7º Edición. 2009.
 Informe SEER: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program del Instituto Nacional
del Cáncer. España.
ANEXO 1
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
I.- ANAMNESIS
1. Peso
- Peso habitual: ......................... kg
- Pérdida de peso en los últimos 6 meses: (SI/NO/NO SABE) Cantidad……. kg……. % peso habitual.
-Pérdida de peso las últimas dos semanas: (SIGUE PERDIENDO, ESTABLE; SUBIÓ; NO SABE).
2. Ingesta alimentaria
-Cambios con relación a la habitual (SIN ALTERACIONES; CON ALTERACIONES)
- Si hubo, hace cuánto tiempo: ……….. días
- Si hubo, detallar: ....................................... (MENOR CANTIDAD, CAMBIO DE ALIMENTOS)
3. Síntomas gastrointestinales
- Presentes hace más de 15 días: (SI/NO)
- Vómitos (SI/NO)
- Diarrea:(+ de 3 evacuaciones líquidas/día) (SI/NO)
- Náuseas :(SI/NO)
- Falta de apetito (SI/NO)
4. Capacidad funcional
- Disfunción (SI/NO)
- Hace cuanto tiempo: .............. días
- Que tipo: ......................... (trabajo subóptimo; en tto ambulatorio, postrado)
5. Diagnóstico principal
- ………………………………………………………………..
- Demanda metabólica. ..................(estrés bajo, estrés moderado, estrés severo)
II.- Examen físico:
(Para cada ítem, califique: normal, pérdida leve; pérdida moderada, pérdida importante).
....................................... pérdida de grasa subcutánea
....................................... pérdida muscular (cuadriceps o deltoides)
....................................... edema de tobillos/ sacro
....................................... ascitis
III.- Evaluación subjetiva:
A ....... Bien nutrido
B ....... Moderadamente desnutrido o sospecha de desnutrición
C ....... Gravemente desnutrido
ANEXO 2
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ANEXO 3
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ANEXO 4
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