Download DOCTOR FAX NÚMERO 32 – Informe especial XXXVIII Reunión del

DOCTOR FAX
NÚMERO 32 – Informe especial
XXXVIII Reunión del ICAAC, San Diego (EE.UU.)
24-27 de septiembre de 1998
19.10.98
****************************************************************************************************************************
*
Más información sobre regímenes que contienen efavirenz
*
Efavirenz en la infección por VIH pediátrica
*
Fortovase en régimen BID en combinación con 2 ITIN o nelfinavir más 1 ITIN
*
Comparación de dosificación BID y TID de nelfinavir
*
Las deficiencias de micronutrientes pueden contribuir a la intolerancia a ritonavir
*
Gemfibrozil baja con efectividad la hipertrigliceridemia asociada a los proteasas en pacientes
infectados por VIH
*
Tendencias en los costes del tratamiento de pacientes con VIH
*
Merck advierte sobre la dosificación de indinavir dos veces al día
*
Aprobación en Estados Unidos de efavirenz (Sustiva™)
*
¡Combivir®!
*
Una respuesta sostenida al tratamiento antirretroviral requiere la profunda supresión del VIH
*
El análisis genotípico del VIH parece útil para dirigir la terapia
*
¿Debemos tratar tempranamente la infección por VIH?
*
Programa de acceso expandido de amprenavir en los Estados Unidos
*
¿Reduce HAART la prevalencia de lesiones cervicales VPH en mujeres VIH+?
*
Leucoencefalopatía multifocal progresiva VIH y HAART
*
Sildenafil (Viagra®) e interacciones farmacológicas
*
Uso de atorvastantin y gemfibrozil para las anormalidades lipídicas asociadas a los IP
****************************************************************************************************************************
“Doctor Fax” es un proyecto original de “AIDS Treatment Project”, Londres (Reino Unido), realizado por
Paul Blanchard.
Edición: Rob Camp
Coordinación: Joan Tallada
Traducción: Jaime Fabrés y Maite Suárez
Asesoría médica: Dr. Emilio Ledesma Sánchez-Cañete (Fundación FIT)
gTt es un grupo comunitario que trabaja para mejorar el acceso a y la información sobre nuevos
tratamientos del VIH y el SIDA. De esta manera queremos contribuir a que las personas con VIH puedan
decidir por sí mismas, en diálogo con su médico, si tratarse, y en tal caso, cómo y cuándo hacerlo.
Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (GTT)
Carrer del Pi, 10, 1º 2ª. 08002 Barcelona. España. Tf: (34) 933020411 Fax: (34) 934120083
Website: http://www.foro-vih.org/gtt.html E-mail: [email protected]
XXXVIII Reunión Anual
ICAAC, San Diego (EE.UU.)
24-27 de septiembre de 1998
diferencias estadísticamente significativas entre
los brazos EFV+ZDV+3TC y IND+ZDV+3TC;
p0,05).
La media de los cambios en recuentos de
CD4 a las 36 semanas fue similar en los tres
brazos, situándose en torno a las 150
células/mm3.
La
Conferencia
Interciencia
osbre
Agentes
Antimicrobianos
y
Quimioterapia
(ICAAC) es un encuentro anual sobre
enfermedades infecciosas patrocinado por la
Sociedad Americana de Microbiología. El VIH,
otros retrovirus y las complicaciones asociadas al
SIDA, ocupan uno de los 15 apartados de la
conferencia, aunque se pueden encontrar otras
presentaciones relativas al VIH en apartados
relacionados con el mismo, como por ejemplo el
de farmacocinética.
Otros “resúmenes del día siguiente" de la
conferencia pueden encontrarse en la página web
del
Healthcare
Communications
Group:
http://www.healthcg.com/hiv/confs/ICAAC98/
Ref: Abstract I-103
Autor: Paul Blanchard
COMENTARIOS
Uno de los principales temores de los muy
favorables (para EFV) resultados a 24 semanas
presentados en la Conferencia Mundial de
Ginebra era el mayor riesgo de fracaso a mediolargo plazo de las combinaciones con EFV frente
a las de IDV por la menor “barrera genética” de
EFV (una mutación puede conferir resistencia de
alto nivel) frente a IDV (es necesario acumular
varias mutaciones y polimorfismos para que se
muestre resistencia elevada). Este riesgo aún no
ha desaparecido (sigamos observando), pero al
comparar los resultados a 24 semanas con los
resultados a 36 semanas (he vuelto al abstract de
Ginebra y extraído los resultados arrojados por el
mismo método analítico –ITT/LOCF-), esto es lo
que ocurre (comparación de los dos brazos de
triterapia, %<50 copias/mL):
Más información sobre regímenes que
contienen efavirenz
En la pasada Conferencia Mundial del
SIDA en Ginebra ya se presentaron informes de
24 semanas sobre el estudio de DuPont Pharma
(DMP 266-006) de efavirenz (EFV) en
combinación con zidovudina (ZDV) y lamivudina
(3TC). En el pasado ICAAC vimos datos de hasta
36 semanas.
Los pacientes reclutados para este
estudio debían ser naives a todos los inhibidores
de la proteasa, ITINN y al 3TC. Los datos
demográficos al inicio del estudio revelaron que
los participantes tenían una media de recuento de
CD4 de 345 (± 203) células/mm3 y una media de
ARN de VIH plasmático de log. 4,77 (±0,57). Los
sujetos fueron randomizados a uno de los tres
brazos:
- EFV+ZDV+3TC
- Indinavir (IND)+ZDV+3TC
- EFV+IND
Los datos a las 36 semanas para el ARN
de VIH-1 plasmático, que usaron un método de
análisis de intención de tratar, última observación
trasladada hacia delante (ITT:LOCF, en sus
siglas en inglés), mostraban:
<400
copias/mL
<50
copias/mL
N=
Abandonos
Prematuros
EFV/ZD/
3TC
85%
IND/ZDV/
3TC
65%
IND/EFV
66%
50%
52%
154
38 (25%)
148
61 (41%)
148
45 (30%)
+EFV
+IDV
24s(Ginebra)
61,7
48,8
36s(ICAAC)
66
50
Lejos de ser este análisis el estándar requerido ya
por
algunas
autoridades
reguladoras
(ITT/ausencias=fracasos o ITT/M=F es el óptimo,
ITT/LOCF es menos estricto), revela que, como
mínimo, hasta las 36 semanas no aparecen
signos de debilidad de los datos que favorecen a
EFV.
Recordemos, no obstante, que este estudio fue
diseñado para demostrar diferencias entre los
tres brazos de tratamiento, y hasta la fecha NO
HAY
DIFERENCIAS
ESTADÍSTICAMENTE
SIGNIFICATIVAS globales, sino en una no muy
ortodoxa comparación vis a vis de dos de los tres
brazos.
Otros puntos oscuros como el exceso de
toxicidad menor y el tipo de cápsulas de AZT e
IDV empleadas, así como la naturaleza abierta
del estudio, no permiten deducir nada más allá de
una aparente equivalencia de ambas triterapias.
Pronto (Retroconferencia de Chicago 1999)
podremos ver otro estudio de comparación
directa no-nucleósido vs IP vs un tercer
nucleósido,
el
estudio
Atlantic
(D4T+DDI+nevirapina vs +IDV vs +3TC), cuyos
resultados más preliminares (reunión de
investigadores en Lago de Annency post-Ginebra)
indicaban equivalencia de los tres régimenes.
65%
Las cifras de los sujetos que consiguieron
llegar por debajo del límite de cuantificación tanto
de 50 como de 400 copias/mL resultaron tener
También en el ICAAC pudimos conocer los
datos a las 84 semanas del estudio abierto de
página 2
Doctor Fax 32
19/10/98
combinación de efavirenz+indinavir (DMP 266003). Se enrolaron un total de 59 pacientes en el
brazo de este estudio para recibir tratamiento con
la combinación de EFV/IND. De nuevo, utilizando
el método de análisis de intención de tratar, última
observación trasladada hacia adelante (ITT:
LOCF), los datos a las 84 semanas mostraron un
74% de 53 sujetos con una carga viral por debajo
de las 50 copias/mL y una media de cambio de
los recuentos de CD4 basales de 250
células/mm3. Hubo un total de 15 (25%)
finalizaciones prematuras a la semana 84 entre
aquellos
que
habían
sido
inicialmente
randomizados a EFV+IND. En general, se
encontraron resistencias tanto a EFV (K103N)
como a indinavir en los pacientes que no habían
conseguido mantener la supresión viral.
iniciar el estudio dependiendo de las necesidades
clínicas. Los estudios farmacocinéticos se
efectuaron en las semanas 2 y 6. Las dosis
iniciales de efavirenz fueron de 600 mg/m 2 de
superficie corporal una vez al día en combinación
con nelfinavir en la dosis actualmente aprobada
de 20-30 mg/kg tres veces al día. Hasta la fecha,
la mayor parte de los sujetos ha tolerado bien
esta combinación.
Los efectos secundarios más comunes
fueron rash, (28,1%), que fue más común en
niños que en adultos; diarrea (15,8%); y
neutrófilos anormalmente bajos (8,8%). El
porcentaje de participantes cuyo ARN de VIH fue
menor de 400 copias/mL fue del 3,5% al inicio del
tratamiento, de 51,9% a la segunda semana, de
60% a la cuarta, 75% a la quinta, 78,4% a la
semana 12 y 66,7 a la semana 20. Este efecto
antirretroviral es comparable o superior al
observado con combinaciones previamente
utilizadas de antirretrovirales en esta población de
pacientes. Además, la administración una vez al
día de efavirenz puede que haga más fácil para
pacientes y cuidadores la adherencia a la terapia.
El seguimiento adicional durante el curso
completo de 48 semanas será importante para
determinar si la caída de la carga viral es
duradera y si el régimen será bien tolerado por los
niños a largo plazo.
El estudio ha contribuido directamente a
la aprobación acelerada de efavirenz por parte de
la Food and Drug Administration (FDA) de los
Estados Unidos como opción de tratamiento para
niños infectados por el VIH.
Ref: Abstract I-104
Autor: Paul Blanchard
¿Qué opciones de tratamiento quedan para los
que tienen mutaciones de resistencia a NNRTI y a
IP? Estos regímenes con no-nucleósidos +
inhibidores de la proteasa deben ser usados sólo
in extremis, y los cambios tras su fracaso deben
ser rápidos, para evitar el acumulo de mutaciones
compensatorias y reducir al máximo la resistencia
cruzada a los demás componentes de cada clase.
Efavirenz en
pediátrica
la
infección
por
VIH
Investigadores del AIDS Clinical Trials
Group
pediátrico (PACTG) estadounidense,
anunciaron los resultados de un análisis
intermedio del primer estudio pediátrico con
efavirenz. El propósito del estudio, conocido como
PACTG 382, es determinar la seguridad,
dosificación y efecto antirretroviral de efavirenz en
combinación con antirretrovirales en niños
infectados por el VIH. El uso de efavirenz junto
con nelfinavir y otros antirretrovirales, suprimió la
replicación del VIH en la mayoría de los niños
durante más de 20 semanas.
El PACTG 382 es un estudio multicentro
de fase I/II que evalúa una terapia de
combinación que consiste en efavirenz, el
inhibidor de la proteasa (IP) nelfinavir e
inhibidores
de
la
transcriptasa
inversa
nucleósidos (ITIN). Como salvaguarda, este
estudio altamente intensivo se diseñó para poder
examinar muy de cerca los niveles en sangre
tanto de efavirenz como de nelfinavir. Las dosis
de los fármacos se fueron ajustando según las
necesidades.
Se reclutaron un total de 57 niños en el
estudio. Los participantes eran menores de 16
años, no habían sido previamente tratados con IP
o ITINN y eran capaces de tragar las cápsulas. La
edad media de los niños era de 8,0 años; su
media de recuentos de CD4 era 699 células/mm 3
y la media de carga viral era de 10.000 copias de
ARN de VIH/ml. Los ITIN se cambiaron o no al
Ref: Abstract LB-6
Fuente: Adaptado de un comunicado de prensa
de NIAID/NIH.
COMENTARIOS
Esta es una población de niños “mayores”, con
una edad media de 8 años. La carga viral inicial
es relativamente baja, y de hecho alguno de los
participantes iniciaron el estudio con cargas
víricas por debajo de las 400 copias. Ya se han
comentado anteriormente los riesgos potenciales
del tratamiento con no-nucleósidos e inh. de la
proteasa simultáneamente. También sería
interesante este mismo estudio realizado con la
formulación pediátrica de ambos fármacos y en
niños más jóvenes, con las cargas víricas que
habitualmente se ven en las consultas.
Por otro lado, desgraciadamente, aunque en este
estudio se hayan determinado los
niveles
plasmáticos de EFV y NFV, las conclusiones al
respecto (no recogidas en este extracto de la nota
de prensa del estudio realizada por los NIH –el
INSALUD estadounidense...-) probablemente no
tengan una gran relevancia práctica, ya que la
variabilidad interpaciente de biodisponibilidad de
estos fármacos es enorme. Los tests
experimentales de “antirretroviralemia” deberían
pasar cuanto antes a la clínica. Muy posiblemente
esto redujera el coste sanitario de la atención a
página 3
Doctor Fax 32
19/10/98
los seropositivos, porque permitiría individualizar
la dosificación y reducir la tasa de fracaso,
reduciendo así también los costes derivados del
fracaso terapéutico. (A veces bajar al terreno de
los gestores y utilizar vocabulario y conceptos tan
poco humanos ayuda a conseguir algunos
objetivos. Esperemos).
consulta programada (14 frente a 7 en el grupo A
y 6 en el B). Farthing sugirió que esto puede
deberse al alto número de pastillas y mayores
efectos colaterales gastrointestinales (GI) en el
grupo C. El total de abandonos prematuros
presentados por Farthing en los tres brazos son:
19 en brazo A, 19 en B y 29 en C, ¡al menos un
25% en cada brazo!
Un subestudio farmacocinético (PK) de
los niveles plasmáticos de SQV para AUC-24,
Cmax, Cmin y Cmed (concentración media) los
encontró más bajos para los sujetos en TID
(brazo A) que los que tomaban regímenes BID en
los brazos B & C. Los datos que siguen son
medias a la semana 12; grupo A- FTV 1200 mg
TID (n=6), grupo B- 1600 mg BID (n=6), grupo C1200 mg BID FTV+ 1250 mg BID NFV (n=8).
Fortovase
en
régimen
BID
en
combinación con 2 ITIN ó nelfinavir más 1
ITIN
Charles Farthing, MD de AIDS Healthcare
Foundation de Los Angeles informó de los
hallazgos preliminares de un estudio de 48
semanas que compara Fortovase (saquinavir en
cápsula blanda, sgc) tres veces al día (TID) más
2 ITIN (grupo A) frente a Fortovase dos veces al
día (BID) más 2 ITIN (grupo B) frente a Fortovase
dos veces al día (BID) más nelfinavir dos veces al
día (BID) plus 1 ITIN (grupo C). Tanto pacientes
pretratados con ITIN como naive participaron en
el estudio, que se conoce como “TIDBID”.
Es un estudio randomizado, abierto, de
24 semanas con una extensión del tratamiento
hasta las 48. Hay dos estratificaciones de
pacientes:
-Participantes divididos según la carga viral basal
(usando la prueba Amplicor de Roche) en: de
5.000 a 30.000 copias/mL ó de más de 30.000
copias/mL
-Pacientes divididos en naive o con experiencia
previa con ITIN
El análisis del estudio incluirá un estudio
farmacocinético que evaluará el régimen en
dosificación BID examinando AUC-24, Cmax y
Cmin en todos los regímenes de tratamiento; un
subestudio virológico evaluará y correlacionará
los marcadores genotípicos y fenotípicos en
busca de resistencias y resistencias cruzadas en
quienes presentan recaída virológica tanto en los
regímenes BID como en los TID; un subestudio
inmunológico evaluará los marcadores virológicos
de la respuesta a largo plazo a los regímenes BID
y TID; así mismo, el estudio evaluará la función
inmune de los que responden a largo plazo en los
regímenes BID y TID.
El plan es reclutar más de 800
participantes en 3 brazos de tratamiento, aunque
estos análisis preliminares se basan en 242
participantes:
Brazo A: FTV 1200 mg TID + 2 nuevos ITIN
Brazo B: FTV 1600 mg BID + 2 nuevos ITIN
Brazo C: FTV 1200 mg BID + NFV 1250 mg BID +
1 nuevo ITIN
Las características mostraron una carga
viral basal de 4,7 log (sobre 50.000 copias/mL)
para cada brazo, siendo la media de los
recuentos de CD4 de 300-335 células.
Los abandonos preliminares a la semana
24 (N= 84/grupo A; 81/grupo B; 77/grupo C). En el
grupo C hubo más sujetos que abandonaron por
"rechazo del tratamiento" (9 frente a 4 en el grupo
A y 4 en el grupo B), y más que no volvieron a la
AUC-24
(ng.h/ml)
Brazo A 18 108
Brazo B 26 972
Brazo C 29 702
Cmax
(ng/ml)
2 054
3 412
3 136
Cmin
(ng/ml)
182
246
309
Cavg
(ng/ml)
755
1 124
1 238
Hasta la fecha, han sido analizados 240
de los 800 ó más pacientes planeados, y se han
reclutado 720. En el análisis por intención de
tratamiento a la semana 24, aproximadamente el
60% están por debajo de las 400 copias/mL en
todos los brazos y sobre un 40% están por debajo
de 50 copias/mL. En un análisis "según datos
observados" (según tratamiento actual), los
aumentos de recuentos de CD4 se sitúan en
torno a las 150 células para cada brazo a la
semana 24.
Los efectos adversos fueron de
moderados a graves en más del 5% de los
pacientes por cada grupo de tratamiento, y
posible o probablemente se relacionan con el
tratamiento en estudio.
Efectos Secnd A (n=84) B (n=81) C (n=77)
Diarrea
6
7
17
Nausea
12
5
Dolor de cabez
8
Farthing observó que la incidencia de
diarrea fue mayor en el brazo con nelfinavir, y la
superior incidencia de náusea y dolor de cabeza
en el brazo TID de SQV frente al BID de SQV.
Ref: Abstract I-105
Fuente: Adaptado de un informe de Jules Leven,
NATAP.
COMENTARIOS
La combinación de nelfinavir y saquinavir ha
cobrado una mayor importancia tras los
desgraciados problemas de las cápsulas de
ritonavir, ya que para los que no puedan tolerar la
combinación RTV+SQV con el jarabe de ritonavir,
la combinación SQV+NFV es una de las opciones
posibles.
página 4
Doctor Fax 32
19/10/98
El análisis “on-treatment”, o según tratamiento
real, no permite hacerse una idea de la eficacia
real de un fármaco, ya que sólo analiza el
resultado de aquellos participantes en el estudio
que no han tenido que dejar el fármaco, dejando
fuera a los que sufren toxicidad o a los que son
cambiados de tratamiento por falta de eficacia.
Los resultados, aparentemente, siguen apoyando
el uso de nelfinavir como único inhibidor de la
proteasa en regimen BID, a diferencia de
indinavir, cuyo uso en régimen BID ha quedado
relegado si acaso a combinaciones que incluyan
dos IPs.
Los resultados virológicos parecen bastante
pobres, haciendo urgente un análisis de
subgrupos que permitiera conocer la eficacia en
pretratados, en aquellos con carga basal más
alta, etcétera.
Los datos farmacocinéticos son muy alentadores,
y hacen creíble la opción BID de esta
combinación.
Comparación de dosificación BID y TID de
nelfinavir
Los resultados intermedios de este
estudio a las 36 semanas se presentaron en la V
Conferencia sobre Retrovirus y Enfermedades
Oportunistas de Chicago, este mismo año.
En el ICAAC, el European Nelfinavir
Clinical Trial Group presentó los resultados en
interín a las 48 semanas, comparando la
dosificación dos veces al día (BID) con la de tres
veces al día (TID) de nelfinavir en combinación
con d4T/3TC en 223 pacientes naive a los
fármacos en estudio y con menos de 6 meses de
terapia antirretroviral previa. La media basal del
ARN de VIH de los sujetos era de 5,1 log
copias/mL y la media basal de los recuentos de
CD4 de 254 células/mm3 en el brazo TID y de
273 células/mm3 en el BID.
El diseño original del estudio empleó
dosis BID de nelfinavir de 750 mg, 1000 mg y
1250 mg, comparado con la dosis estándar de
750 mg TID. Al mostrar subsecuentemente otro
estudio que los respuestas virológicas más
pobres con 500 mg en comparación con 750 mg
TID, se enmendó este protocolo. Desde
noviembre hasta diciembre de 1997, todos los
que reciben BID tienen dosis de nelfinavir de 1250
mg.
Un análisis "según tratamiento actual" a
las 48 semanas (n=165 en BID, n=59 en TID)
reveló que la dosificación de ambos regímenes
parecía equivalente, con supresión viral por
debajo
de
las
400
copias/mL
en
aproximadamente el 80% de los pacientes y de
menos de 50 copias en al menos un 68%. Los
aumentos en los recuentos de CD4 también
resultaron similares situándose alrededor de las
150 células/mm3 para ambas dosificaciones. Los
análisis realizados más adelante sobre el tiempo
hasta el nivel por debajo del límite de
cuantificación del ARN de VIH, y la duración de la
respuesta tampoco diferenciaron entre los brazos
de tratamiento hasta las 48 semanas de las que
se presentaron datos. Tanto la dosificación BID
como la TID fueron bien toleradas, siendo la
diarrea el efecto adverso principal recogido. El
grupo concluye: "...la alta tasa de respuesta junto
con la excelente durabilidad y la baja incidencia
de efectos adversos justifican la continuación de
este estudio".
Ref: Abstract I-216
Autor: Paul Blanchard
Las deficiencias de micronutrientes pueden
contribuir a la intolerancia a ritonavir
Un grupo de Rhode Island presentó una
revisión de 322 pacientes para identificar posibles
correlaciones en la intolerancia de los pacientes a
ritonavir (RTV). 74 pacientes
cumplían los
requisitos de inclusión en el estudio de los cuales
26 habían abandonado el tratamiento con
ritonavir debido a la intolerancia (GI, grupo
intolerante). El 92% de la intolerancia de los
pacientes
se
debió
a
problemas
gastrointestinales. Al 42 % de los pacientes se les
consideró tolerantes a ritonavir (GT, grupo
tolerante) mientras que 6 pacientes abandonaron
el tratamiento debido al fracaso virológico. Para
determinar la tolerabilidad de los regimenes en
los que se incluía ritonavir se examinó la
influencia de factores como dosificación de
ritonavir, peso corporal, composición corpórea,
estatus nutricional y/o el uso de agentes
anabólicos.
Se encontró que el 77% de los pacientes
GI habían recibido la dosificación completa de
ritonavir (600 mg BID) mientras que el 69% del
GT había recibido ritonavir/saquinavir (400 mg de
ambos BID). El GI se consideró significativamente
más probable de haber experimentado náusea y
vómitos. Se consideró relevante también que en
el GI era más prevalente un bajo nivel de grasa
corporal en la línea basal.
Es destacable el hecho de que cuando se
compararon a nivel basal las deficiencias de
micronutrientes entre los dos grupos, el 58% de
aquellos del GI tenían deficiencias documentadas
comparado con el 27% de los pacientes del grupo
GT (p=<0,001). se encontró también que el uso
de suplementos nutricionales era menor en el GI,
un 32% comparado con el porcentaje de
pacientes que usaban estos suplementos en el
GT el 69% (p=<0,05).
El grupo concluyó que aunque fue
importante, la dosis de ritonavir no era lo único
que explicaba completamente la diferencia de
tolerancia entre grupos. Era más probable que
desarrollaran una intolerancia a ritonavir y más
posible que abandonaran su uso aquellos
pacientes con deficiencias de micronutrientes y
un bajo nivel de grasa corporal basal. Añadieron
que la suplementación nutricional pudiera
página 5
Doctor Fax 32
19/10/98
incrementar la tolerancia y reducir los índices de
abandono apreciados con el uso de ritonavir.
Las vitaminas C, E, B12, ácido fólico, y
betacaroteno estaban entre los micronutrientes
analizados en este estudio.
Ref: Abstract I-89
Autor: Paul Blanchard
a 2.847 mg/dl, siendo el promedio normal de
menos de 150). La mayoría de ellos presentaron
un descenso en sus niveles de triglicéridos tras
un tratamiento con gemfibrozil (600mg 2 veces al
día): sin embargo, la mayoría presentaba niveles
altos de colesterol en los que no se apreció
descenso alguno. En 3 pacientes que cambiaron
de IP (de indinavir a nelfinavir) los triglicéridos
subieron de nuevo, y se apreció rebote cuando
los pacientes abandonaban el uso de gemfibrozil.
No se describieron efectos secundarios. En
pacientes con hipertrigliceridemia asociada a los
IP, el uso de gemfibrozil parece seguro y bien
tolerado pero se precisan estudios exhaustivos
para determinar su eficacia a largo plazo en
regímenes crónicos y cambiantes, toda vez que
se requerirá tratamiento para los altos niveles de
colesterol comunes entre las personas que viven
con el VIH.
Ref: Abstract I-88
Cobertura de Kenneth Mayer, M.D.
Fuente: The Body.
Este estudio es un modelo a seguir por todos
aquellos investigadores que quieran hacer un bien
real a la población seropositiva. Supongo que
será difícil conseguir patrocinio para este tipo de
estudios,
ya
que
muchas
compañías
farmacéuticas no parecen ver la necesidad
inminente de realizar ELLOS MISMOS estudios
de paliación/prevención de efectos secundarios.
Que los fármacos antirretrovirales no se toleran
bien ya lo sabemos todos, y que se estudien los
pacientes que los sufren para conocer más no va
a empeorar la imagen del producto, sino todo lo
contrario.
Sobre este estudio, cabría ahora un análisis de
qué pasa con las personas con una tolerancia
intermedia (les cuesta adherirse pero no
abandonan el tratamiento) y el posible efecto
paliativo de los suplementos mencionados sobre
los efectos secundarios de mediana intensidad
una vez que ya han aparecido. Quizá ni siquiera
hiciera falta un estudio prospectivo, y quizá un
estudio
multicéntrico
permitiera
identificar
suficientes casos suficientes retrospectivamente,
y ver qué ha pasado.
Las estatinas, una de las clases de
hipolipemiantes
más
empleadas,
son
metabolizadas por el sistema del citocromo p450,
por lo que se anticipan alteraciones de los niveles
de estatinas y/o inhibidores de la proteasa cuando
se administran juntos. Sin embargo, salvo
contadas excepciones, se desconoce la
magnitud, orientación e implicaciones prácticas
de estas interacciones. Ante la incapacidad del
genfibocil de rebajar los niveles de colesterol
total, este estudio debe completarse con estudios
de interacciones de otros hipolipemiantes más
potentes como las estatinas.
Gemfibrozil
baja
con
efectividad
la
hipertrigliceridemia asociada a los inhibidores
de la proteasa en pacientes infectados por VIH
Tendencias en los costes del tratamiento de
pacientes con VIH
Además de un colesterol elevado, las personas
infectadas por VIH pueden tener niveles altos de
triglicéridos, los cuales han sido relacionados con
una
mayor
probabilidad
de
accidentes
cardiovasculares y pancreatitis en personas no
infectadas. La hipertrigliceridemia se ha asociado
al catabolismo relacionado con el VIH en
pacientes con el síndrome de emaciación
(“wasting”), aunque se ha documentado también
en pacientes asintomáticos, incluidos aquéllos
que no toman IP. No obstante, la adición de IP
puede
relacionarse
con
un
incremento
significativo de los triglicéridos sanguíneos, que
en ocasiones pueden causar complicaciones
severas como pancreatitis. Gemfibrozil inhibe la
lipólisis periférica, reduce la extracción hepática
de los lípidos sanguíneos, lo que produce un
incremento de HDL en sangre (asociado a un
buen estado cardiovascular) y reduce el LDL (que
transporta el colesterol por el cuerpo) y altera el
transporte de VLDL, que lleva los triglicéridos a la
sangre. El efecto es una reducción de triglicéridos
sanguíneos en personas no infectadas con
anormalidades lipíídicas congénitas o adquiridas.
Hewitt y colaboradores estudiaron 9 pacientes
con niveles muy altos de triglicéridos y en
tratamiento con inhibidores de la proteasa (de 716
En la actualidad y desde la aparición y
uso extensivo de las terapias HAART, el
descenso en la mortalidad y morbilidad por VIH
en los EE.UU. y en Europa es algo bien
establecido. Aquellos de nosotros que ya
estabamos involucrados en la atención a
personas con VIH en la era pre-HAART podemos
atestiguar
la
frecuente
necesidad
de
hospitalización y el elevado empleo de costosas
intervenciones médicas que definieron el
tratamiento de pacientes en aquel momento. El
coste del tratamiento y el resultado de los datos
son ya el pan de cada día en los congresos
científicos de los dos últimos años en un intento,
parece, de establecer un contexto en el que
evaluar el alto coste de la terapia de combinación
con múltiples fármacos. Ningún estudio ha sido
capaz de listar y dimensionar todos las variables
de costes y resultados que pudieran ser
necesarias para una total comprensión de los
costes y beneficios de la terapia antiVIH a medida
que evoluciona.
Sin embargo, con cada intento de
estudiar este asunto se avanza hacia una mayor
página 6
Doctor Fax 32
19/10/98
comprensión del aspecto económico, que con
certeza va a impulsar las políticas de sanidad
pública. En el estudio de Lapins y colaboradores
se examinan los índices de mortalidad y la media
mensual del coste tratamiento/no tratamiento en
personas con VIH en seguimiento médico. El
empleo de las triterapias y los IP corresponde a
este período.
Clinical Partners (una empresa nacional
de asesoramiento sobre VIH para organizaciones
de administración de salud) recopiló datos sobre
adultos de Texas y California desde enero de
1995 hasta diciembre de 1997. El grupo lo
componían al 100% hombres blancos sin que se
informara de ningún usuario de drogas.
Tampoco existen datos de que alguno de
los pacientes en el estudio cambiaran de terapia
antirretroviral en este período, así que sólo
podemos conjeturar que los incrementos en los
costes de los fármacos se debieron en su
mayoría al uso adecuado y constante de terapia
antirretroviral de combinación (una suposición
arriesgada tal vez).
A pesar de estas
deficiencias, los descensos en mortalidad, el
coste no farmacológico y el coste total quedaron
establecidos durante este periodo, con el
resultado siguiente:
Ref: Abstract LB-11
Los análisis farmacoeconómicos de este tipo
olvidan un área importante sistemáticamente: el
coste de los servicios que dan las asociaciones
de lucha contra el VIH a los afectados. Esos
costes, al ser las actividades relacionadas
consideradas de 2ª clase, no son nunca tenidos
en cuenta. El trabajo voluntario o casi de muchas
asociaciones, organizaciones, federaciones o
fundaciones de lucha contra el VIH no se ha
disminuído con la llegada de la nueva era del
tratamiento. Más bien al contrario. El apoyo
psicológico, la educación en busca de una mejor
adherencia, el trabajo educativo, etcétera se han
incrementado en los últimos años. La distribución
de recursos en la lucha contra el sida no ha
cambiado. Eso perjudica al paciente.
FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES
Y ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Costes
HIV
MPM
principio 1995
Coste
de 226$
Costes
HIV
MPM
finales 1997
Coste
de 1072$
tratamiento
tratamiento
Coste
no
farmacol.
1365$
Coste
no
farmacol.
166$
Coste
total
1472$
Coste
Total
1316$
Indice de
mortalidad
4.8%
(1 Q 95)
Indice de
mortalidad
0.25%
(4 Q 97)
(Considerando un análisis estadístico, las
tendencia al alza en coste de los fármacos y a la
baja en mortalidad y costes no farmacológicos y
costes totales fueron significativas).
En este estudio no puede establecerse
una relación entre el uso de terapia retroviral
combinada y la reducción en costes y mortalidad.
Los autores sugieren que deben considerarse en
el futuro estudio de los aspectos económicos de
los cuidados del VIH todos los componentes de
los cuidados al igual que los costes indirectos
como servicios de la comunidad de empleados,
amigos, familias y los beneficios económicos en
términos de años de productividad ganados.
Ref: Abstract O-21
Cobertura Jim Thommes, M.D.
Fuente: The Body
En una sesión de última hora se presentó
también un análisis adicional del impacto de las
HAART en los pacientes ingresados y el coste por
individuo infectado por VIH. Este estudio concluye
afirmando que por cada dólar gastado en terapia
antirretroviral se ahorran tres dólares en coste por
paciente.
Merck advierte sobre la dosificación de
indinavir dos veces al día
Merck & Co.,Inc
anunció el 18 de
Septiembre que se ha detenido la investigación
de los regímenes con dosificación de dos veces
al día de su inhibidor de la proteasa indinavir
(Crixivan ®) en combinación con inhibidores de la
transcriptasa inversa.
Merck recomienda que los pacientes en
los brazos de este estudio de dosificación dos
veces día sean transferidos a un régimen con la
dosificación aprobada (800 mg cada ocho horas)
de indinavir para asegurar que reciben la terapia
óptima. Merck continuará estudiando la
dosificación de dos veces al día de indinavir en
combinación con otros inhibidores de la proteasa.
La compañía había iniciado dos estudios
para comparar la eficacia antiviral y la
tolerabilidad de la dosificación aprobada de 800
mg cada ocho horas con la dosificación de dos
veces al día (1200 mg cada doce horas) de
indinavir. El primer estudio (protocolo 069)
comparaba indinavir dos veces al día frente a
indinavir tres veces al día, cada uno en
combinación con los inhibidores de la
transcriptasa inversa zidovudina (ZDV) y
lamivudina (3TC) en pacientes que empezaban
con una terapia antirretroviral. El segundo, un
estudio de simplificación evaluaba las dos
dosificaciones (indinavir dos veces al día con ITIN
y tres veces al día con ITIN) entre pacientes que
ya habían conseguido niveles de indetección viral
tras seis meses de terapia con la dosificación
aprobada de indinavir tres veces al día (800 mg
cada ocho horas) con ITIN.
La decisión de interrumpir estos brazos
del estudio está basada en los datos de un
análisis durante el estudio en la semana 24
(protocolo 069) que demostró que la dosificación
página 7
Doctor Fax 32
19/10/98
de tres veces al día era más efectiva que la de
dos veces al día en la reducción de los niveles
ARN viral por debajo de los niveles de detección
(<400 copias/ml) en pacientes que iniciaban
terapia. En la semana 24, el 91% de los pacientes
había conseguido niveles de detección por debajo
de 400 copias/ml, comparado con el 64% de
pacientes en el régimen de doble dosificación.
La tabla siguiente muestra el análisis de ARN
viral en las semanas 26 y 24:
Proporción (%) de pacientes con ARN viral < 400
copias/ml.
16
semanas
(n=287)
24
semanas
(n=87)
Indinavir 800mg
q8h
(ARN viral < 400
copias/mL)
78%
Indinavir 1200mg
q12h
(ARN viral < 400
copias/mL)
72%
91%
64%
Continúan los estudios con la dosificación de
dos veces al día de indinavir con doble
inhibidor de la proteasa.
Otros estudios que Merck esta llevado a cabo en
la actualidad para evaluar la actividad
antirretroviral de la dosificación dos veces al día
de indinavir combinada con otros inhibidores de la
proteasa dosificados dos veces al día, en este
caso nelfinavir y ritonavir, continúan.
Adaptado del comunicado de prensa de Merck &
Co., Inc
No es el momento de los “te lo dije”, pero si de
obtener rápidamente lecciones de este proceso.
En muchos hospitales, muchos clínicos mpujaban
a la piscina a sus pacientes sin ver que aún no
estaba del todo llena. Muchos estarán ahora
poniéndoles tiritas.
Esperemos que la rápida reacción de Merck
(quien ya se ha reunido con un grupo de activistas
en Lisboa en el seno de un European Community
Advisory Board) para explicar los pormenores,
sirva para que NADIE INICIE IDV dos veces al
dia en un regímen con IDV como el único IP.
Respecto a las combinaciones con IDV junto ocn
otro inhibidor de la proteasa, los estudios de
Merck #021 (IDV+NFV bid) y #078 (IDV+RTV
bid), cuando hayan concluido –no vayamos a
repetir errores- nos dirán.
Y con los que están tolerando bien el régimen y
además con carga vírica indetectable, ¿qué
hacer?
Merck
debería
proponer
unas
recomendaciones más claras para esta
población.
Efavirenz ha sido aprobado por la FDA
estadounidense en su dosificación de una vez al
día para ser usada en combinación con otros
fármacos antirretrovirales para el tratamiento
tanto adulto como pediátrico.
Efavirenz puede ser tomado una vez al
día con o sin comida y estará disponible en
cápsulas de 200 mg para dosificación adulta (600
mg al día) y en cápsulas de 100 y 50 mg en su
presentación
pediátrica.
Esta
acelerada
aprobación de efavirenz se basó en análisis de
los niveles de ARN del VIH en plasma y en los
recuentos de células CD4 en estudios controlados
de hasta 24 semanas de duración. En este
momento, no existen aún resultados de estudios
controlados que evalúan la supresión a largo
plazo del ARN del VIH con efavirenz.
La resistencia emerge rápidamente
cuando los inhibidores de la transcriptasa inversa
no nucleósidos se administran en monoterapia.
Por lo tanto efavirenz no debe usarse
como agente único para tratar el VIH o ser
añadido como agente único en una terapia que ha
fracasado. La terapia con efavirenz debe siempre
iniciarse en combinación con al menos otro
fármaco antirretroviral al que el paciente no haya
sido expuesto anteriormente. Los datos sobre los
ensayos clínicos muestran que efavirenz es por lo
general bien tolerado. Los efectos secundarios
más significativos asociados a la terapia con
efavirenz son síntomas relacionados con el
sistema nervioso, descritos en aproximadamente
la mitad de los pacientes (vértigo, insomnio,
somnolencia, falta de concentración y sueño
anormal). Estos síntomas ocurren en la fase
temprana del tratamiento.
DuPont
previene
a
las
mujeres
embarazadas de tomar efavirenz ya que los
estudios en animales indicaron la posibilidad de
riesgos de defectos en el nacimiento.
En España sólo recientemente existe un
programa de uso compasivo de efavirenz (antes
conocido como DMP266, nombre comercial
Sustiva). Es una necesidad urgentísima la
comercialización de este potente y cómodo
fármaco, cuyos resultados ya tras 36 semanas de
seguimiento, comentados al principio de este Dr.
Fax, son muy prometedores. Urgimos a las
Autoridades Españolas a que la comercialización
en España sea rápida tras el OK comunitario,
pero también a que el precio del producto no sea
mayor que el de otros productos de su clase, ya
que eso afectaría profundamente las decisiones
de los pacientes y clínicos hacia el mismo,
sabiendo que habría otro antirretroviral en el
mercado, la nevirapina (VIRAMUNE) de
potencia equiparable, perfil de tolerabilidad bien
definido y precio no abusivo (si es que algún
antirretroviral tiene precios no abusivos).
La anticoncepción eficaz es un requisito
imprescindible para las mujeres en edad fértil que
deseen consumir efavirenz.
Aprobación en Estados Unidos de efavirenz
(Sustiva™)
página 8
Doctor Fax 32
19/10/98
disminuyó sustancialmente el riesgo de fallo
virológico subsiguiente."
Específicamente, el riesgo relativo de que
los niveles de la carga viral vuelvan a las 5.000
copias/mL o más era de 0,005 para un nadir por
debajo de las 20 copias/mL y de 0,37 para uno de
entre 20 y 400 copias/mL, en comparación con un
nadir mayor de 400 copias/mL.
El Dr. Montaner y colaboradores urgen a los
clínicos que trabajan con pacientes VIH+ para
que usen las pruebas más sensibles disponibles
para cuantificar la carga viral plasmática.
Concluyen diciendo que "Nuestros datos apoyan
con fuerza una revisión de las pautas actualmente
en vigencia para el manejo de la infección por
VIH."
Ref: AIDS 1998;12:1619-1624.
Fuente: CDC HIV/STD/TB Prevention News
Update
El desarrollo actual de una formulación pediátrica
permitirá pronto a los niños incapaces de tragar
pastillas beneficiarse de la potencia y comodidad
de Sustiva.
¡Combivir®!
Hemos de obrar con precaución a la hora
de considerar
la modificación de planes
personalizados de tratamiento con Combivir®.
Hay que recordar que Combivir es simplemente
AZT y 3TC juntos en una nueva presentación, no
un nuevo fármaco, por lo que hay que evitar
confusiones.
Para
ilustrar
este
punto,
consideremos la siguiente situación:
Un hombre estaba tomando una
combinación de ADV (zidovudina, Retrovir® y
3TC (lamivudina, Epivir®). Él y su doctor
empezaron a ver una tendencia al aumento de su
carga viral y al descenso de sus recuentos de
CD4. Su doctor, sabiamente, le recomendó que
cambiara a un nuevo régimen, y le prescribió
Combivir® e Indinavir (Crixivan®).
Como decíamos, Combivir® es una píldora
que combina ZDV y 3TC, no es un nuevo
fármaco. Si la gente ha tomado ZDV+3TC y
cambia a Combivir® es como si continuaran con
ZDV+3TC. Si alguien está fallando con una
combinación de ZDV+3TC no van a beneficiarse
de Combivir®.
El uso de las diferentes técnicas de detección
ultrasensible de carga viral (¿cómo le llamarán a
las siguientes generaciones de pruebas más
sensibles?
¿megasuperultrasensibles?)
es
costoso, pero no parece necesario, con datos
como los generados por el Dr. Montaner, seguir
esperando a “conocer las implicaciones clínicas
de estos nuevos tests” o a que “estén plenamente
comercializados y no sean experimentales”, ya
que las evidencias virológicas e inmunológicas
son obviamente favorables a su implementación
inmediata en la práctica general. Después ya se
podrá analizar las diferencias clínicas entre los
que consiguen estar por debajo de 20 y los que
no.
Fuente: PI Perspective 25, September 1998
"Del Project Inform, para más información
contactad con la Project Inform National HIV/AIDS
Treatment Hotline, 800-822-7422."
El análisis genotípico del VIH parece útil para
dirigir la terapia
Una respuesta sostenida al tratamiento
antirretroviral requiere la profunda supresión
del VIH
Visible Genetics
de Toronto, Canadá, han
patrocinado un estudio que comparaba la
selección de fármacos basada en el análisis
genotípico con una terapia triple estándar en
pacientes con infección por VIH. Los resultados
preliminares muestran que tras 6 meses de
tratamiento, al menos un 40% de los pacientes
randomizados a la aproximación genotípica
tenían niveles indetectables de VIH en
comparación con menos del 10% de pacientes
randomizados a la aproximación estándar. El
estudio, llamado VIRADAPT, ya ha llevado a 48
de 108 pacientes a completar 6 meses de
tratamiento.
Los
datos
preliminares
se
presentarán en Glasgow, Escocia, durante la
Fourth International Conference on Drug Therapy
in HIV Infection el próximo noviembre.
Fuente: CDC HIV/STD/TB Prevention News
Update
Un equipo internacional de expertos en
SIDA afirma que el objetivo recomendado de
disminuir la carga viral por debajo de las 400
copias/mL
necesita
ser
revisado.
Los
investigadores muestran evidencias en un estudio
randomizado y controlado de que "...la supresión
[de la carga viral plasmática] por debajo de las 20
copias/mL es necesaria para conseguir una
respuesta antirretroviral a largo plazo."
El Dr. Julio Montaner y colaboradores, de
la Universidad British Columbia en Vancouver,
examinaron los factores relacionados con la
supresión de la carga viral plasmática en 104
pacientes VIH positivos. Los pacientes tenían una
carga viral plasmática basal mayor de 500
copias/mL y un nadir de carga viral plasmática
menor que 500 copias/mL, no tenían SIDA y
presentaban recuentos de CD4 de entre 200 y
600.
En el número de septiembre de la revista
AIDS, el equipo informa de que la reducción de la
carga viral plasmática hasta "...por debajo del
límite de cuantificación de la prueba más sensible
disponible en el mercado (20 copias/mL)
Veamos, pues, los resultados en Glasgow.
La implementación clínica de los tests de
resistencia será analizada el próximo jueves 22
de octubre en Londres, en un Symposio
patrocinado por ATP-Dr. Fax, la organización
página 9
Doctor Fax 32
19/10/98
británica que produce originalmente el Dr. Fax.
Miembros del equipo de Dr. Fax en España
asistirán e informarán al respecto.
Alerta: ¿Debemos tratar tempranamente la
infección por VIH?
El consenso actual entre los expertos de
SIDA es que hay que tratar a los pacientes VIH
pronto
y
agresivamente
con
terapias
antirretrovirales. Sin embargo, el Dr. Jay Levy, de
la Universidad de California en San Francisco,
cuestiona esta aproximación.
En un editorial publicado en el número 19 del mes
de septiembre en The Lancet, el Dr. Levy
defiende la postura de reservar ciertas terapias
antirretrovirales para un estadio más avanzado de
la infección. Subrayó que no se refería a
pacientes con infección por VIH aguda o primaria,
que pueden beneficiarse enormemente de una
supresión viral dramática en esos momentos, sino
a una mayoría de pacientes, para los que han
transcurrido
meses
o
años
desde
la
seroconversión. Para estos pacientes, las pautas
en uso recomiendan el inicio inmediato de terapia
antirretroviral triple cuando sus CD4 caigan por
debajo de las 500 copias/mL o su carga viral de
ARN de VIH exceda las 5.000 copias/mL. Son
estos números, más que el estatus clínico del
paciente, los que determinan el curso terapéutico.
"Desde mi punto de vista, el tratamiento
antirretroviral temprano pone en marcha el reloj
demasiado pronto y limita las opciones futuras
haciendo de la terapia una necesidad de por vida
para el paciente," escribe el Dr. Levy.
Una cuestión preocupante es la del
desarrollo de virus resistentes a los fármacos.
Aunque el argumento en boga es que el
tratamiento temprano puede preservar el sistema
inmunológico, el Dr. Levy apunta que este
argumento ignora el hecho de que "...estos
fármacos pueden ser tóxicos y directamente
perjudiciales para la respuesta natural al VIH, que
está presente en la mayor parte de los individuos
durante la fase asintomática de la infección."
Informes recientes indican que los
pacientes que interrumpen su tratamiento
experimentan una recurrencia de la viremia, a
veces a niveles más altos que antes del inicio del
tratamiento. "Estas observaciones sugieren con
fuerza que el sistema inmune ha sido afectado
por los fármacos o 'puesto en reposo' por la
terapia." Por lo tanto, una vez que se interrumpe
el tratamiento, una respuesta inmunitaria efectiva
contra el VIH podría no ser posible.
El Dr. Levy sugiere que "...los regímenes
terapéuticos actuales deberían reservarse para
aquellos pacientes sintomáticos o cuyos
recuentos de CD4 son de menos de 400 por
mililitro y cargas virales de más de 30.000
copias/mL medidas en al menos dos ocasiones.
Aunque estos números son arbitrarios, resultan
"...representativos de lo que parece ser evidencia
de una temprana recesión del sistema inmune
que aún puede ser revertida."
El Dr. Levy también subrayó la
importancia potencial de las terapias inmunes
restauradoras, que podrían administrarse en
conjunción con las terapias antirretrovirales. "Esta
aproximación parece importante a la luz del
hecho de que los tratamientos actuales parecen
dejar al paciente en un estado de inmunidad
naive, como individuos no infectados, más que
como alguien preparado para controlar la
infección por VH."
Fuente: FASTFAX #195, 25 de Septiembre, 1998
publicado por 'We The People Living with
AIDS/HIV of the Delaware Valley, Inc.'
Ref: Lancet 1998; 352:982-983.
El Dr. Levy es un muy reconocido investigador del
campo del VIH. Sus palabras no deben ser
tomadas a la ligera. No obstante, ante el dilema
de esperar y ver frente a atacar duro y pronto, aún
sin tener un solo dato en la mano, parece más
prudente empezar a tratar y procurar optimizar las
condiciones. Si, parafraseando al Dr. Levy,
empezar pronto es poner en marcha el reloj
demasiado precozmente y asumir un gran riesgo
de que se acaben las pilas (fármacos) antes de
tiempo, quizá sea peor darse cuenta de que
llegamos tarde anuestra cita por esperar
demasiado.
Mientras el renovado dilema se resuelve, la
implicación del paciente en la toma de decisiones
parece más obvia en estos días que nunca.
Programa
de
Acceso
Expandido
Amprenavir en los Estados Unidos
de
El pasado día 21 de septiembre Glaxo
Wellcome anunció el inicio del programa
expandido para su inhibidor de la proteasa
experimental amprenavir (llamado inicialmente
141W94, Agenerase®) para adultos y niños
mayores de 4 años con infección por VIH en los
Estados Unidos.
Un fax de Glaxo dirigido a las
organizaciones que trabajan sobre tratamientos
explica las tres opciones para conseguir
amprenavir, las cuales se aplican SOLO a las
personas que han recibido tratamiento con
anterioridad con al menos otro inhibidor de la
proteasa. Una opción sería entrar en un ensayo
clínico abierto para determinar el efecto de
Agenerase
en
el
metabolismo
lípido
(hiperlipidemia y lipodistrofia) en sujetos que
están experimentando esos efectos y que en los
que no está fracasando su tratamiento
antirretroviral actual. Una segunda opción sería
entrar en un ensayo clínico abierto que evaluara
Agenerase o Agenerase con otro IP, en
regímenes con múltiples fármacos para pacientes
cuya combinación con un IP haya fracasado. Una
tercera opción sería para pacientes que están
fallando con sus regímenes actuales y precisan
página 10
Doctor Fax 32
19/10/98
de Agenerase para encontrar un tratamiento
viable que atienda sus necesidades individuales.
Independientemente de la opción que
médicos y pacientes acuerden, los pacientes
necesitan haber recibido tratamiento previo con al
menos un IP además de cumplir otros criterios
estándar. Se animará con fuerza a los pacientes
para que inicien además el uso de otro agente
anti-VIH que no hayan usado previamente.
Damos la bienvenida a esta buena noticia...para
los norteamericanos. Al menos indica que estará
más cerca el momento en el que llegue a España.
En la nota de prensa de Glaxo se hace mencióna
que no se observa con Agenerase tanta
lipodistrofia como con los demás. No parece muy
justo propagar esta noticia, ya que se tardó
mucho más tiempo que el que amprenavir lleva
siendo administrado a humanosara en descubrir
ese efecto a largo plazo. Hay que comprobar más
las cosas antes de ser difundidas, para evitar
malas interpretaciones.
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
¿Reducen las HAART la prevalencia de
lesiones cervicales por HPV en mujeres VIH+?
La terapia antirretroviral altamente activa
(HAART) en mujeres con infección por VIH
parece reducir las lesiones intraepiteliales
escamosas cervicales (SIL), según investigadores
franceses. Esto sucede sin que desaparezcan los
papilomavirus humanos oncogénicos (HPV),
informan en el número del 20 de agosto de la
revista AIDS.
La Dra. Isabelle Heard del hospital
Broussais de Paris y sus colaboradores evaluaron
los efectos de HAART en SIL en 49 mujeres
VIH+. "La eficacia global de la combinación de
tres fármacos para la infección por VIH se reflejó
en el incremento de células CD4 de 62 células
por microlitro y un descenso de 1,3 log copias/mL
en la carga viral plasmática," informan los
investigadores.
Las participantes fueron examinadas una media
de 5 meses tras haber iniciado un régimen
antirretroviral de combinación triple que incluía un
IP. El grupo de la Dra. Heard observó un
descenso en la prevalencia de SIL, de un 69% a
un 53%, junto con una tendencia a la reducción
del grado de severidad del SIL.
"De entre las 13 mujeres que inicialmente
presentaban un grado alto de SIL, la conversión a
un grado más bajo sucedió en 2 mujeres y una
regresión total a la normalidad en una mujer." De
21 pacientes que inicialmente presentaban bajo
grado de SIL, 9 mujeres presentaron hallazgos
citológicos normales durante el seguimiento.
Sin embargo, la infección por HPV
persistió en la mayor parte de los casos.
Siguiendo HAART, los investigadores encontraron
los mismos genotipos virales de alto riesgo que
antes del inicio del tratamiento en todas las
sujetos menos en una.
En base a estos hallazgos, la Dra. Heard y su
grupo creen que se necesitan más estudios que
garanticen "...una regresión clínica sustancial de
las lesiones intraepiteliales y un mayor
entendimiento de la historia natural del VIH en
mujeres VIH+."
Ref: AIDS 1998;12:1459-1464.
Fuente: CDC HIV/STD/TB Prevention News
Update
El mecanismo más inmediatamente sugerido por
estos datos es una reconstitución parcial del
sistema inmunológico que permita un mayor
control de la acción patógena directa del virus, sin
llegar a poder erradicar la infección.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva VIH
y HAART
Científicos italianos informan sobre los
efectos de la terapia antirretroviral altamente
activa (HAART) en la leucoencefalopatía
multifocal progresiva en pacientes infectados por
VIH con ADN del virus JC.
En una carta al editor del New England
Journal of Medicine, los autores informan de que
entre
10
pacientes
de
SIDA
con
leucoencefalopatía multifocal progresiva que
recibían HAART, las condiciones neurológicas
mejoraron en 6 de ellos, permanecieron estables
en 3 y empeoraron en un caso. En respuesta a
este informe, Colin B. Hall de la University of
North Carolina School of Medicine en Chapel Hill
y asociados (que presentaron los resultados del
estudio del AIDS Clinical Trials Group 243 en el
número 7 del mes de mayo de la misma revista),
están de acuerdo en afirmar que HAART parece
ayudar a los pacientes con SIDA con
leucoencefalopatía multifocal progresiva. El
ACTG 243 concluyó que ni la citarabina ni las
terapias con uno o dos inhibidores de la
transcriptasa inversa alteran el curso de la
leucoencefalopatía multifocal progresiva en
individuos afectados por la infección por VIH. En
su carta, Hall et al. afirman que el "control del VIH
debería ser el objetivo para aquellos pacientes
VIH que presentan leucoencefalopatía multifocal
progresiva," También observan que los ensayos
que están actualmente en marcha examinan los
agentes que podrían reducir las complicaciones
del virus JC.
Ref: Cinque, Paola; Casari, Salvatore; Bertelli,
Davide; et al. New England Journal of Medicine
(17/09/98) Vol. 339, No. 12, p.848.
Fuente: CDC HIV/STD/TB Prevention News
Update
OTROS INFORMES
página 11
Doctor Fax 32
19/10/98
Sildenafil
(Viagra®)
farmacológicas
e
interacciones
El nitrato de sildenafil (Viagra®), el
fármaco recientemente aprobado en europa para
las disfunciones eréctiles (impotencia) no debería
usarse en conjunción con cualquier otro tipo de
nitrato, incluyendo los poppers y ciertos fármacos
usados para disminuir la presión sanguínea
elevada. Sildenafil puede aumentar los efectos
hipotensores (bajada de la presión sanguínea) de
los nitratos, lo que puede ser fatal. Los inhibidores
de la proteasa y delavirdina (Rescriptor®)
posiblemente aumenten los niveles de sildenafil,
mientras que nevirapina (Viramune®) y efavirenz
(Sustiva®) posiblemente los disminuyan. Las
personas que toman o bien un inhibidor de la
proteasa o delavirdina y piensan tomar sildenafil
deberían considerar el uso de una dosis de 25
mg, puesto que una dosis mayor podría
incrementar la efectividad de sildenafil y la
incidencia de efectos secundarios. Otros
fármacos usados comúnmente por las personas
con VIH también podrían afectar los niveles de
sildenafil. Ketoconazol e itraconazol tienen
posibilidades de aumentar bastante los niveles de
sildenafil, mientras que rifampicina y rifabutina
podrían disminuir tales niveles en sangre. Aún no
tenemos información sobre estas últimas
interacciones.
Fuente: Adaptado de un artículo en PI
Perspective 25 de Septiembre de 1998. "Para
más información sobre Project Inform, contactad
con la National HIV/AIDS Treatment Hotline, 800822-7422."
un 60% durante 6 meses y una media y una
media del descenso del colesterol del 30%.
Los autores observan que las pautas del
NCEP aconsejan el uso cauteloso al combinar
estatinas con gemfibrozil, por la sospecha de que
pueda aumentar el riesgo de miopatías. Existe
también la posibilidad de un aumento de la
toxicidad cuando se usa atorvastatina junto con
medicaciones que interfieren con el citocromo
p450, como los IP. En todo caso, los
investigadores no observaron casos de miopatía,
CPK aumentada o enzimas hepáticos elevados o
efectos virológicos adversos, y sugieren que las
concentraciones lipídicas elevadas en pacientes
VIH que toman IP pueden manejarse según las
pautas del NCEP.
Ref: Henry, Keith; Melroe, Holly; Huebesch,
Jacquelyn; et al. Lancet (09/26/98) Vol. 352, No.
9133, p.1031.
Fuente: CDC HIV/STD/TB Prevention News
Update
Para continuar con el artículo y comentarios sobre
genfibrozil en este mismo número de Dr. Fax,
parece muy precipitado, ante la falta de efectos
adversos o cambios virológicos a corto plazo,
recomendar que se usen estatinas (como la
atorvastatina) a riesgo de una interacción que no
ha sido determinada y cuya consecuencia (por
ejemplo resistencia al ARV por niveles
inadecuadamente bajos) tardarían varios meses
en verse.
Uso de atorvastantina y Gemfibrozil para las
anormalidades lipídicas asociadas a los
inhibidores de la proteasa
Científicos de Minnesota informan de los
resultados del tratamiento de pacientes VIH+ con
IP y los agentes reductores de lípidos Gemfibrozil
y/o atorvastatina. De un total de 133 pacientes
que recibían IP, aquellos que tomaban saquinavir
y ritonavir tenían significativamente más
posibilidades de presentar niveles elevados de
concentraciones lipídicas y de ser susceptibles de
intervención según las directrices del National
Colesterol Education Program (NCEP) de los
Estados Unidos. Se reclutaron 44 pacientes en
programas de intervención. Veinte pacientes con
menores aumentos lipídicos iniciaron programas
de ejercicio físico y dieta, mientras que los otros
recibieron gemfibrozil y/o atorvastatina. Del grupo
de pacientes que hacían ejercicio y seguían una
dieta, 12 fueron considerados como fracaso e
iniciaron
el
programa
de
intervención
farmacológica. De aquellos que tomaban sólo
gemfibrozil, 19 respondieron de forma subóptima
y se les añadió atorvastatin. Los pacientes que
recibían tanto gemfibrozil como atorvastatin
mostraron descensos en sus niveles lipídicos, con
concentraciones de triglicéridos que descendieron
página 12
Doctor Fax 32
19/10/98