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C.E.F.A.
EPIDEMIOLOGÍA GENERAL
Epidemiología Clínica
Estudio de una Prueba Diagnostica
Departamento de Medicina Preventiva y Social
Prof. Adj. Dra. Mónica Pujadas
Prof. Adj. Alicia Alemán
Prof. Adj. Ima León
Estudio de una Prueba Diagnostica
Itinerario

Conceptualización de Epidemiología Clínica

Definición y Requerimientos de las Pruebas Diagnosticas

Valoración de las Pruebas Diagnosticas: Causas de Variaciones

1.
Población de Estudio: Definiciones de Normalidad
2.
Enfermedad en Estudio: Prevalencia. Prueba Patrón oro
3.
Características de las Pruebas Diagnosticas

Características del Proceso de Medición

Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo

Eficiencia de las Pruebas Diagnosticas
Selección de las Pruebas Diagnosticas
1.
Screening
2.
Test confirmatorios
Epidemiología Clínica
Definiciones
Disciplina cuya finalidad es ayudar al clínico a elegir pruebas y
tratamientos en condiciones de incertidumbre y mayor
racionalidad (GCS)
Es la práctica de la Epidemiología en el ambiente clínico, teniendo
por población diana los enfermos (J. M. Last)
Es el estudio de las decisiones optimas en medicina clínica, en
función de las características epidemiológicas del enfermo en su
entorno (M. Jenicek y R. Cleroux)
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
DEFINICIÓN
Herramientas (instrumento, pregunta,
síntoma, signo, etc.) utilizadas para
disminuir la “Incertidumbre” en cuanto al
diagnostico, y para establecer estrategias
en cuanto a las decisiones clínicas.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
REQUERIMIENTOS DE LA P.D. PERFECTA:
 Que todos los individuos “sin Enfermedad” tengan un
valor uniforme de la prueba. (NEGATIVO)
 Que todos los individuos “con Enfermedad” tengan un
valor uniforme, pero distinto de la prueba. (POSITIVO)
 Que todos los resultados de las pruebas fueran
consistentes con la existencia o no de enfermedad.
ESTOS REQUERIMIENTOS SON IMPOSIBLES, YA QUE EXISTEN
VARIACIONES:
TIPOS DE VARIACIONES:
V.P.P.P
POBLACIÓN ENFERMA
VARIABILIDAD DEL OBSERVADOR
• INTRA – OBSERVADOR
• INTER - OBSERVADOR
V.P.P.N
PRUEBA DIAGNOSTICA
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
• VARIACIONES DE LA ENFERMEDAD (etapas)
• VARIACIONES INDIVIDUALES
•
Edad
• Sexo
• etc .
1. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN NO ENFERMA
Definiciones de Normalidad
1. Intervalo Normal – Curva de Gauss
a)
En cualquier PD aplicada a un grupo, 5% de los resultados se encuentran fuera de
intervalo NORMAL (ANORMAL # ENFERMO).
b)
Cuantas más P.D. se realicen más individuos estarán por fuera del intervalo
normal.
c)
Pueden existir valores de PD incompatibles con la vida, dentro del intervalo
d)
La demarcación de los límites sup. e inf. de una P.D. depende del objetivo de la
misma, se utilizan criterios clínicos y no estadísticos
2.5 %
2.5 %
1. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN NO ENFERMA
Definiciones de Normalidad
2. Percentilo:
Ignora la “forma” distribución, solo hace referencia al 95%
sup. o inferior de la prueba normal
Es un criterio estadístico, y no clínico.
3. Deseable culturalmente:
4. Diagnostica:
Social, o políticamente esperada.
Ej: Amamantar vs. no amantar
Identifica un rango de los resultados de la P.D.
más allá del cual está presente la enfermedad
Limitación: Depende de donde se fijen los límites
de lo normal, que es por convención según los
conocimientos, y evidencia.
5. Terapéutica: Se vincula con la acción, se fija el punto más allá del cual
las acciones terapéuticas han demostrado ser más
beneficiosas que perjudiciales
1. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN NO ENFERMA
Definiciones de Normalidad
 En suma: los criterios de “normalidad” o “no enfermedad”
para caracterizar a la población en estudio dependen de:
 naturaleza de los datos considerados para medir la
“normalidad”.
 Proceso de medición utilizado.
 Conceptualización del concepto de Enfermedad, y
límites clínicos establecidos para su diagnostico
2. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ENFERMA
DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD:
 Antes de valorar y aplicar una P.D. Hay que: DEFINIR LA
ENFERMEDAD, Y POR LO TANTO LOS ENFERMOS
 En los ENFERMOS la variabilidad de los resultados de las P.D.
se puede deber a:
 Límites establecidos entre la normalidad y la enfermedad.
 Diferencias en la gravedad
 Respuesta individual a la prueba
2. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ENFERMA
PRUEBA PATRÓN ORO
DEFINICIÓN:
Es la prueba o criterio utilizado que
mejor identifica la Enfermedad
hasta el momento actual.
Es un requisito para evaluar la utilidad de cualquier P.D
comparando los resultados.
2. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ENFERMA
La Prueba “PATRON ORO” puede presentar
limitaciones en su utilización que lleven a plantear el
uso de otras P.D. como por ej:
 Muy compleja
 Arriesgada
 Desagradable para el paciente
 Muy costosa
 Aplicable muy tarde en el curso de la enfermedad
 Poco exacta
 Etc.
PREVALENCIA Y PROBABILIDAD PREVIA
DE LA ENFERMEDAD
 PREVALENCIA:
antes
Frecuencia con que la Enfermedad en
estudio, se encuentra en la población
de la realización de la P.D.
 PROBABILIDAD PREVIA DE ENFERMAR: En cada individuo
depende de su
H.C.,
Ex. Físico,
resultados
de
otras P.D. Etc.
 Cuando no se cuenta con información:
Prevalencia = Probabilidad anterior a la prueba
3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Características intrínsecas de las P.D.
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD:
Son dos valores de probabilidad que cuantifican la fiabilidad (discriminación
diagnostica) de una prueba, comparada con el criterio de referencia que por
definición tiene una S – E = 100%
 Sensibilidad:
Mide la proporción de individuos con la enfermedad,
que son diagnosticados correctamente con la P.D.
(tasa de VERDADEROS POSITIVOS)
 Especificidad:
Mide la proporción de los individuos sanos que son
correctamente identificados con la P.D. (tasa de
VERDADEROS NEGATIVOS)
 Cálculo de Sensibilidad y Especificidad
Para establecer estas cantidades, se toma una muestra de candidatos a
padecer la enfermedad y a todos ellos se les aplica la prueba diagnostica,
construyendo la siguiente tabla:
3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Tabla tetracorica
Patrón oro (Enfermedad)
Presente
(E)
Ausente
(no E)
Total
Positiva
(+)
VP
FP
VP+FP
Negativa
(-)
FN
Total
Sensibilidad =
a/a+c
a
b
c
d
(pruebas positivas)
VN
FN+VN
(pruebas negativas)
VP + FN
( a+c )
enfermos
FP + VN
( b+d)
sanos
n
(a+b+c+d)
Especificidad
b/b+d
3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

VP = a = Verdaderos Positivos: con P.D. (+)
 FP = b = Falsos Positivos: no E con P.D.(+)
 FN = c = Falsos Negativos: E con P.D. (-)
 VN = d = Verdaderos Neg. : no E con P.D. (-)
3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
n = a+b+c+d = número de pacientes sometidos a la P.D.
 Prevalencia =
(a+c / a+b+c+d) = (VP+FN / VP+FP+FN+VN)
Probabilidad previa, o probabilidad pre - prueba
 Sensibilidad = ( a / a + c)
=
(VP / VP + FN)
Tasa de Verdaderos Pos. Aciertos (+) de la P.D
 Especificidad = (d/ b + d) =
( VN / FP + VN)
Tasa de verdaderos Neg. Aciertos (-) de la P.D.
3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Valor predictivo de la prueba Positiva y Negativa
La Sensibilidad y Especificidad no responden dos preguntas:
1.
2.
Si la prueba es positiva, ¿cuál es la probabilidad de que el individuo tenga
la enfermedad?
Si la prueba es negativa, ¿cuál es la probabilidad de que no la padezca?
La probabilidad de una enfermedad, dados los resultados de una P.D., se
denomina valor predictivo o Probabilidad post-prueba.

VPP:
Probabilidad de presentar la enfermedad (E) en un
paciente con un resultado positivo de la prueba(+).
VPP = a / a+b

VPN:
= VP / VP +FP
Probabilidad de que un individuo con un resultado de la P.D
(-) no tenga la enfermedad (no-E).
VPN = d /c + d
= VN / FN + VN
3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Tabla tetracorica
Patrón oro (Enfermedad)
VPP
VP / VP + FP
Presente
(E)
Ausente
(no E)
a/a+b
Positiva
(+)
VP
FP
VP+FP
Negativa
(-)
FN
Total
a
b
c
d
Total
(pruebas positivas)
VN
FN+VN
(pruebas negativas)
VP + FN
( a+c )
enfermos
FP + VN
( b+d)
sanos
n
(a+b+c+d)
VPN
VN /FN+VN
d/c+d
3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Consideraciones en la selección de P.D.
alta sensibilidad (es (+) cuando hay enfermedad)
 cuando el precio de omitir la enfermedad sea muy elevado,
enfermedades graves pero tratables.
 una prueba sensible, es sobre todo útil para el clínico cuando su
resultado es negativo, ya que excluye la posibilidad de enfermedad.
 Se utiliza en las primeras etapas diagnosticas (screening)
alta especificidad (es decir (-) en ausencia de enfermedad
 son útiles para confirmar un diagnostico que ha sido sugerido por
otros datos.
 proporciona pocos resultados falsos positivos.
 es más útil cuando su resultado es positivo, ya que asegura la
presencia de enfermedad.
Criterios para la elección de
una P.D
Diagnostico:
Valoración de la probabilidad de una
determinada enfermedad o trastorno
Pruebas Diagnosticas:
Solo son de valor cuando modifican el
tratamiento o proporcionan información clínica
acerca del pronostico
Criterios para la elección de
una P.D
• Detección de Enf.
1. Finalidad
Screening
• Exclusión
Descartar Enf
• Confirmación Diag Constatar Enf
2. Capacidad de la P.D.
Validez:
• Sens. Esp
• VPP VPN
3. Riesgo que supone la P.D.
4. Costo
• Efectos indeseables
• Iatrogénia (radiación, infeccion, etc
SELECCIÓN DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS.
DIAGNOSTICO PRECOZ
SCREENING O TAMIZAJE:
“La presunta identificación de enfermedad o defecto no
reconocido, por la utilización de pruebas o exámenes u otros
procedimientos que pueden implementarse rápidamente”. (Según
Last : 1951 por la Comisión Americana de Enfermedades Crónicas)
 Las pruebas de tamizaje separan un grupo de personas
aparentemente sanas que probablemente tengan la enfermedad
de otro grupo que probablemente no la tenga.
 Una prueba de tamizaje no tiene un fin diagnóstico. Las
personas con hallazgos positivos o sospechosos deben ser
referidas a sus médicos tratantes para diagnóstico y eventual
tratamiento.
SELECCIÓN DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS.
DIAGNOSTICO PRECOZ
Estrategias y objetivos:
1. Screening o Cribado (la población no toma la iniciativa)
Identificación de una enf. o Factor de Riesgo en
individuos aparentemente sanos

Formas obligatorias
Carné de Salud Laboral
D.P.Hipotiroidismo cong.
 Exámenes Periódicos de Salud
SELECCIÓN DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS.
DIAGNOSTICO PRECOZ
2. Búsqueda oportunista de casos en la consulta médica
En pacientes que llegan a consulta por una enf. intercurrente
se realiza diagnostico precoz de otras enf. o factores de
riesgo.
3. Otros objetivos:
 Compañías de Seguros
(predictores de
fallecimiento precoz) para
minimizar riesgos
económicos.
 Protección a Terceros:
(Búsqueda de Bk en
maestros)
CONDICIONES QUE JUSTIFICAN PROGRAMAS
DEL SCREENING
1. Problema de Salud Investigado

Problema común y de consecuencias grave

La Historia Natural del proceso

Existe una fase latente o Pre- Sintomática

Existe evidencia admisible de los beneficios de la detección cribado
2. Calidad de la o las P.D. de Cribado

Es Sensible y Especifica

Sencilla y barata

Segura y aceptable

Fiable
3. Tratamiento

Existe un tratamiento disponible y accesible y efectivo
PROBLEMA DE SALUD.
Historia Natural de la Enfermedad
1. Comienzo biológico (antes de que se detecten cambios)
2.
Diagnostico Precoz (antes de los síntomas y signos)
3.
Diagnostico clínico (cuando aparece la Enfermedad clínica)
4.
Resultado (Recuperación, Incapacidad, Muerte)
5.
Punto Crítico: Momento de la Hist. Natural de la Enf. donde
la terapia es de máxima eficacia
Historia natural de la Enfermedad
COMIENZO
BIOLOGICO
DIAGNOST.
PRECOZ
+
*
PC1
DIAGNOST.
CLÍNICO
RESULTADO
R.
I.
M
Dx
PC2
PC3
 PC1 Antes del diag. Precoz – No corresponde Screening
demasiado tardío
 PC3 Luego de diag. Clínico - No tiene sentido detectar enf.
 PC2
Screening cumple su objetivo – Diagnostico precoz
CALIDAD DE LAS PRUEBAS DE CRIBADO
 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD:
Sensibilidad elevada – Para captar todos los Enfermos
Especificidad elevada – Para disminuir los FP
 ACEPTABILIDAD DEL MÉDICO Y EL PACIENTE
 SIMPLICIDAD Y BAJO COSTO:
No deberían requerir preparaciones complejas (colonoscopias)
Costo - de la técnica P.D.
- costo de evaluaciones post.en pacientes positivos
- costos indirectos (traslados, ausentismo laboral etc)
 SEGURIDAD:
Minimizar riesgos a que se somete un individuo sano (sin enf.
conocida
Ej: Perforación de intestino en colonoscopias)
TRATAMIENTO

Si el tratamiento no es efectivo, no está
justificado el cribado, con independencia de la
facilidad con que pueda identificarse el
problema de salud.
La detección precoz solo prolonga el periodo
de tiempo en que se conoce la enfermedad, sin
ningún beneficio para el paciente.

El resultado del tratamiento debe ser mejor si
se identifica la enfermedad por cribado, que si
se diagnostica después de que el proceso llega
a ser sintomático y el paciente solicita
asistencia.
Diferencias entre un test diagnostico y un
screening
CARACTERISTICAS
Test de
Cribado o Screening
Aplicación
Sanos aparentes
Practicado a:
Preferencia de la P.D.
Costo unitario
Test
diagnostico
Presuntos enfermos
Grupos de población
Indicación individual
Alta Sensibilidad
Alta Especificidad
Bajo
Alto