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ACTUALIZACION EN EL MANEJO DE SINDROMES
CORONARIOS AGUDOS : A INESTABLE IAM CON Y SIN ST
AHA ACC 2007/2008 update 2009 GUIDELINES
DRA. BALKIS ROLONG CARO
Jefe de Cardiología y Rehabilitación Cardiovascular O.Clínica General del Norte
FELLOWSHIP:
Insuficiencia Cardiaca –Prevención y Rehabilitación Cardiovascular MD.FAMILIAR
PROFESORA POSTGRADO MD INTERNA Y ANESTESIA FUSM
SINDROMES CORONARIOS
ESTRATIFICAR
RIESGO
ESTRATIFICACION DE RIESGO
Realizar EGG en un lapso no superior a 10min en todos los pacientes
que ingresan con disconfort precordial (IB)
En IAM supra ST inf V4R (IB)
Historia Clínica y Examen Físico completo (IC)
Realizar biomarcadores (bk) cardiacos siendo la troponina el
biomarcador especifico de preferencia (IB)
Si el biomarcador cardíaco es neg .dentro de las 6h de iniciado el
dolor realizar nueva muestra dentro de las 8 a 12h de iniciado el
dolor (IB) Si troponina neg desp de 12h iniciado dolor no solicitar
más bk
ESTRATIFICACION DE RIESGO
ESTRATIFICACION DE
RIESGO
Usar scores de estratificación de riesgo TIMI(Thrombolysis In
Myocardial Infarction) GRACE (Global Registry of Acute
Coronary Events) PURSUIT(risk score or de Platelet
Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina:Receptor Suppresion
Using Integrilin Therapy (Clase IIa/B)
Realizar ECG con V7-V9 cuando este no es Dx para descartar IAM
por compromiso de Art.Cx (Clase IIa/B)
CK Total sin MB, TGO,AST,LDH NO DEBEN SER UTILIZADAS
COMO BIOMARCADORES PARA DETECCION DE INJURIA EN
PACIENTES CON SOSPECHA DE SINDROME CORONARIO AGUDO y
en ptes con IAM ST no solicitar BK dentro de las 1ras 18 hras
(Clase III/C)
ALTO RIESGO
( AL MENOS 1)
RIESGO MOD
(AL MENOS 1)
BAJO RIESGO
AL MENOS 1 PERO NO ALTO
NI MOD RIESGO
HC
INCREMENTO DE SINTOMAS
ISQUEMICOS EN LAS
ULTIMAS 48 HRAS
IAM,CX BYPAS PTCA
PREVIO, ENF VASCULAR
PERIFERICA ENF CEREBRAL
USO DE ASA
INCREMENTO ANGINA EN
FRECUENCIA DURACION E
INTENSIDAD
ANGINA PRODUCIDA A BAJO
UMBRAL INICIO DE
SINTOMAS 2SEM A 2 MESES
CCAS DEL DOLOR
Mayor de 20min en reposo
y continuo
MAYOR DE 20 MIN CON
PROB INTERMEDIA A ALTA
PARA ENFERMEDAD
CORONARA
ANGINA NOCTURNA
PROGRE CF III IV EN 2 SEM
NO ANG PROL PROB INTER
A ALTA ENF CORONARIA
EXAMEN FISICO
EAP,nueva o empeor soplo
de Io Mitral S3 hipotensión
bradicardia taquicardia
edad mayor de 75años
DOLOR EN REPOSO
PROLONGADO O QUE
ALIVIA CON NTG
SUBLINGUAL EDAD MAYOR
DE 70AÑOS
ECG
cambios transitorios en el
ST mayor a 0.5mm CON
ANGINA REPOSO BCRI nuevo
o presumiblemente nuevo
TV sostenida
CAMBIOS ONDAS T INFRA
ST MENOR A 1MM EN
MULTIPLES DERICACIONES
ANT INF Y LATERAL
NORMAS O SIN CAMBIOS
MARCADORES
CARDIACOS
TT TI CKMB ELEVADAS
TROPONINA MAYOR A
0.1NG/ML
TROPONINA MAYOR A
0.01NG/ML PERO MENOR
DE 0.1NG/ML
NORMAL
TERAPIA ANTI ISQUEMICA
Monitoreo ECG continuo (I/C)
Suplemento de O2 cuando saturación arterial ‹ 90% o distress
respiratorio (I/B)
NTG sublingual Spray 0.4mg C/ 5 min por 3 dosis en pacientes con
dolor precordial después de lo cual NTG EV si no hay
contraindicación(I/C)
NTG EV por 48h en pacientes con ISQUEMIA PERSISTENTE o
HTA las dosis usadas No deben excluir la utilización de drogas
con impacto en mortalidad como β bloq o IECA(I/B)
β bloq en la primeras 24h excepto signos de Icc shock cardiogénico
Bajo gasto cardíaco asma activa enf respiratorias agudiazadas
bloqueos av de 2do o 3 grad PR›0.24 seg(I/B)
TERAPIA ANTI ISQUEMICA
Bloqueantes cálcicos tipo no dihidroperidinas como diltiazem o
verapamilo en ptes con contraindica. β bloq y que no tengan
disfunción ventricular (I/B)
IECA en la primeras 24h en ptes con congestión pulmonar
FEyección ≤ 40% en ausencia de Sistólica ‹ 90mmHg HTA DBT
Contraindicaciones (I/A)
ARA II para ptes que no toleren IECA y signos de ICC y FEy ≤ 40%
(I/A)
Bloq recep aldosterona con Dep creat › 30ml/min K ≤ 5meq/L
FEy ≤ 40% ICC o DBT
AINES COX 2 excepto ASA deben ser suspendidos por incremento
en mortalidad ICC HTA Re IAM y ruptura miocárdica (I/C)
TERAPIA ANTI ISQUEMICA
O2 las primeras 6h de iniciado evento coronario (IIa/C)
Sulfato de Morfina EV en ausencia de contraindiación si persiste con
angina pese al uso de NTG (IIa/B)
β bloq EV en ausencia de contraindicación en pacientes con HTA(IIa/B)
Bloq.cálcicos no dihidropiridinicos de acción prolongada cuando tiene
tratamiento ya instaurado con β bloq y ausencia de contraind.(IIa/C)
IECA en ausencia de signos de ICC o Fey › 40% si no hay contraindicación
(IIa/B)
BCIAórtico en pacientes con isquemia refractaria inestabilidad
hemodinámica para ptes antes o después de Cateterismo o
complicación mecánica por IAM .(IIa/C)
TERAPIA ANTI ISQUEMICA
NTG EV ( CLASE III/C) :
IAM VD
Part.sist ‹ 90mmHg FC ‹ 50lpm FC › 100 lpm
Uso de Sildenafil dentro de las 24h Tadalafil 48 h Vardenafil 72h
Uso de Bloq cálcicos dihidropiridinico en ausencia de β bloq ( III/A)
TERAPIA ANTIAGREGANTE
ASA y continuar indefinidamente si no hay intolerancia 75 a 162 mg
(IA)
En paciente inestable :
Clopidogrel carga 300 a 600mg mantenimiento 75mg si se optó
por tratamiento médico y 150mg por 7dias y luego 75mg si se
colocó stent
En pacientes con intolerancia gástrica o hipersensibilidad al ASA
(IA)
No carga edad ≥ 75años
Protección gástrica en pacientes con ASA sola o en combinación con
Clopidogrel con antecedentes de HVdigestivas (Inh.bomba de
protones ) (IB) ***inh prot Y PPI CYP2C19
En tto conservador ASA y Clopidogrel 1 mes ideal 1 año (IB)
TERAPIA ANTIAGREGANTE
TERAPIA ANTIAGREGANTE
TERAPIA ANTIAGREGANTE Y
ANTICOAGULANTE
Enoxaparine y UFH (IA)
Bivalirudin y Fondaparinux (IB)
Pacientes de alto riesgo para sangrado y en quienes se escogió
estrategia conservadora Fondaparinux es preferible (IB)
Para estrategia conservadora Enoxaparine o Fondaparinux es
preferible sobre UFH excepto q esté planeado cx de bypass
dentro de las 24h siguientes (IIa/B)
Suspender clopidogrel 5 a 7 dias previo a Cx de Bypass (IB)
Cx Bypass urgente puede ser realizado por Cx con experiencia y si
considera que el riesgo de sangrado es aceptable (IC)
ANTICOAGULACION
TF en IAM con ST deben recibir minimoTerapia
anticoagulante 48 h y hasta 8 días máx.(IA)
Dosis UFH : Bolo 60uds/kg máx 4000 uds.Infusión
12uds/kg máx. 1000uds/H
ANTICOAGULACION
ENOXAPARINE (CLASE IA)
Pacientes ‹75 años con creatinina ‹ 2.5mg% en ♂
cratinina ‹ 2.0mg% en ♀
30mg ev en bolo y 15 min después 1mg/kg C/12hras
Pacientes ›75 años NO HACER BOLO EV Y 0.75MG/kg
C/12HRAS
Independiente de la edad si el Clereance de
Creatinina(Cockroft-Gault) ‹30ml/min 1mg/Kg/24h
Contnuar enoxaparine hasta las hospitalización o hasta 8
dias
ANTICOAGULACION
PACIENTES PARA ANGIOPLASTIA (IB)
Si la enoxaparine fue aplicada dentro de 8
previas NO dar dosis adicional de enoxaparine
Si la dosis de Enoxaparine fue administrada
entre 8 .01min a 12 hras una dosis EV de
0.3mg/kg debe ser dada
ANTICOAGULACION
Fondaparinux con Creatinina ‹ 3mg% : 2.5 mg EV y
continuar 2.5mg/24hras(B)
Clereance Creat ‹ 30ml/min contraindicada
Fondaparinux por alto riesgo de trombosis de cateter
no debe ser utilizada sola para PTCA siempre
acompañada de UFH (Clase III
***
RECOMENCIONES ESPECIALES
Vacunación anual Influenza (IB)
Terapia de Remplazo hormonal como prevención secundaria en
postmenopausia (ClaseIII)
Pacientes mayores ≥ 75 años:
Deben aplicarseles guias de manejo igual(IA)
La evaluación no debe ser considerada solo por la edad sino también dar
un adecuado estado de salud mejorar capacidad funcional prioridad
para alcanzar metas y conocer comorbilidades estado cognitivo y
expectativa de vida (IB)
Si bien el riesgo aumenta con procedimientos invasivos los beneficios son
iguales o mayores comparados con pacientes jóvenes por lo que son
recomendados (IB)
RECOMENCIONES ESPECIALES
PACIENTES RENALES
Deben tener clereance de creatinina y ajustar dosis de
drogas (IA)
Medios de contraste isosmolares deben ser usados de
preferencia (IA)
IAM CON SUPRA ST
Angioplasta primaria dentro de los 90 min del primer contacto
médico en los centros que disponen de este procedimento(IA)
Centros que no dispongan de angioplastia y que no puedan ser
transferidos dentro de los 90 min del primer contacto médico
deben ser tratados con fibrinolíticos dentro de los 30min de
presentación al hospital a menos que tenga contraindicación para
su uso (IB)
TERAPIA TROMBOLITICA
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
 Sangrado Activo (Excepto menstruación)
 Sospecha de Disección Aórtica
 TCE Severo o trauma facial dentro de los 3meses
 Neoplasia Intracerebral
 Malformación arterial cerebral conocida
 ACV Hemorrágico en cualquier momento de la Vida
 ACV Isquémico en los últimos 3meses excepto agudo dentro de las
3h
IAM CON SUPRA ST
ANGIOPLASTIA DE RESCATE (IB)
Pacientes que han recibido terapia fibrinolitica (TF) con :
- Schock Cardiogénico ‹ 75 años y candidatos para Cx Bypass
- Killip III
- Compromiso hemodinámico por arritmia Ventricular
INDICACIONES IIA
-Pacientes ≥ 75 años que han recibido (TF) y candidatos a cx
Bypass (B)
-Inestabilidad Eléctrica o hemodinámica (C)
-Persistencia de sintomas isquémicos (c)
-TF fallida o gran área de isquemia comprometida o infraST
asociado (B)
Universal Definition of
Myocardial Infarction
• by the American College of Cardiology (ACC), American
Heart Association (AHA), European Society of Cardiology
(ESC), and the World Heart Federation (WHF).
• The report was published October 19, 2007 on the ACC, AHA,
and ESC web sites, appears in the second October, 2007
edition of the European Heart Journal, and is scheduled for
the November 27, 2007 issues of the Journal of the American
College of Cardiology and Circulation.t
Universal Definition of Myocardial
Infarction
Biomark ≥ 3 veces del v máximo
Biomark ≥ 5 veces del v máximo
NO OLVIDAR HDL