Download AS0201 - Hospital El Tunal ESE Nivel III

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III NIVEL DE
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CARDIOLOGÍA
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CORONARIOS AGUDOS
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1. VALIDACION DE LA GUIA:
ELABORO
REVISO
APROBO
NOMBRE
GRUPO MULTIDISCIPLINARIO
CONSENSO PERSONAL MEDICO
SUBGERENTE CIENTÍFICO
FECHA
FIRMA
2. CONSIDERACIONES PRELIMINARES:
Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las primeras causas de
morbimortalidad en el hemisferio occidental, a pesar de los continuos avances en
su diagnóstico y tratamiento. éstas suelen afectar en buena parte de los
hombres mayores de treinta años y un alto porcentaje a mujeres después de la
menopausia.
HOSPITAL
Los reportes epidemiológicos en Estados Unidos de Norteamérica (EUA) el 25%
de la población sufre
de hipertensión
arterialDEL
sistémica;
de ellos, cerca de 10%
EMPRESA
SOCIAL
ESTADO
posee alguna enfermedad cardiaca; y 40% de todas las muertes, cada año, está
relacionado con enfermedad cardiovascular. El número de egresos hospitalarios
al año con esta entidad asciende a 651.000 consumiendo alrededor de 3,1 millones
de días hospital / año; de ese grupo de pacientes, 12% presentará cada año un
IAM, con una mortalidad acumulada anual de 9% a 12%.
En el estudio de mortalidad del Hospital El Tunal del año 2000 el IAM es la 4ª
causa de muerte antes de las 48 horas del ingreso, y la 6ª después de las 48
horas del ingreso.
La terapia actual de los Eventos Coronarios Agudos: el cateterismo cardíaco con
técnicas como la revascularización y todas los otros tipos de terapia. han
reducido notoriamente la mortalidad y han aumentado de la sobrevida con la baja
incidencia de eventos clínicos subsecuentes.
La guía de manejo de Eventos Coronarios Agudos del Hospital El Tunal se realizó
utilizando material aportado por un grupo multidisciplinario de especialistas de la
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institución: Cardiología, Unidad de Cuidado Intensivo, Medicina Interna y
Epidemiología, además de la compilación y adecuación de todo el material por el
área de calidad.
Incluye la revisión de: Guidelines for the Management of Patients with Acute
Miocardial Infarction de ACC y American Herat Association de 1999, el
Consenso Nacional para el manejo de la Angina Inestable de la Sociedad
Colombiana de Cardiología de 1999, las guías basadas en la evidencia de
ASCOFAME-ISS Colombia 1999 y artículos de diferentes revistas. Todo el
material fue compilado y adecuado por el área de Garantía de la Calidad.
2.1 DEFINICIÓN
HOSPITAL
Se denominan Eventos Coronarios Agudos (ECA) a cuadros clínicos que,
fisiopatológicamente, comparten una etiología: la ruptura de una placa
arteriosclerótica producto de su inestabilidad (ulceradas, con fisuras), que
produce activación de eventos pro-coagulantes locales y mecánicos del vaso que
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finalizan con una obstrucción parcial o completa de su luz; llevando a un
disbalance entre el aporte y la demanda de oxigeno al miocardio y produciendo
como consecuencias una amplia gama de síndromes que van desde la angina
estable crónica (AE) e inestable (AI) hasta infarto Q e infarto no-Q (IAM.
Mientras alrededor de la mitad de pacientes con infarto agudo del miocardio
(IAM) reportan pródromos de AI, tan solo una minoría de pacientes con angina
inestable desarrollan IAM. La mortalidad hospitalaria por esta entidad es del
orden de 1,5% al ingreso, mientras la mortalidad acumulada a un año es de 9,2%.
El riesgo de muerte súbita es de 2% en el momento de presentación y un
inadecuado manejo conduce a la angina refractaria que puede darse hasta en un
23% de los casos.
3.
OBJETIVO:
Unificar el manejo de los eventos coronarios agudos; disminuyendo la progresión
de la Angina Inestable a Infarto Agudo de Miocardio y la mortalidad por
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Eventos Coronarios Agudos en el Hospital el Tunal E.S.E. de Tercer Nivel de
Atención.
4. ORIENTACIÓN
El diagnóstico de angina se sustenta en una historia clínica, un examen físico
cuidadosos y el análisis del electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. La
toma de marcadores de daño miocárdico confirman o descartan el diagnóstico
y la estratificación del riesgo de infarto agudo del miocardio o muerte indica
el tratamiento a seguir.
Una vez valorados los parámetros anteriores, el paciente puede ser asignado a
una de los cuatro diagnósticos siguientes:
 Angina inestable
 IAM no-Q.
 Infarto agudo de miocardio (IAM)
 Paciente sin enfermedad coronaria
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4.1 ANGINA INESTABLE E IAM NO-Q
La AI es un síndrome clínico transitorio que cae entre la AE y el IAM y esta
asociado a incremento en el riesgo de IAM y muerte.
IAM no-Q: el cuadro clínico es igual a la AI con una duración mayor a 30
minutos y el seguimiento electrocardiográficos no muestra aparición de onda
Q, puede o no haber isquemia y lesión y, además, puede no ser reversible. Lo
más frecuente es encontrar lesión sub endocardica.
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
Dolor o molestia torácica de pobre localización (clásicamente precordial o
retroesternal), intenso cuya duración es menor a 30 minutos. (Dx diferencial
con IAM) tipo opresivo, ardor ó picada; irradiado al cuello, a la mandíbula, a los
brazos o a los hombros; se desencadena en reposo, en relación directa con el
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esfuerzo físico (o bajos niveles de ejercicio) ó tensión a la tensión emocional.
Es progresivo en frecuencia, duración e intensidad de los episodios; no es
predecible a diferencia de la angina estable; cede con el reposo ó a la
administración de nitratos. Está asociado a síntomas vasovagales como
diaforesis profusa (fría), ansiedad, angustia y palidez mucocutanéa. Tiene una
evolución menor a dos meses(Reciente inicio)
Equivalentes anginosos:
 Arritmias; manifestadas como palpitaciones usualmente pueden asociarse a
mareos y a episodios pre-sincopales ó sincopales.
 Disnea; referida como sensación de “ahogo” sin una relación directa con la
actividad física y a diferentes cargas de trabajo e incluso en reposo.
 Síntomas Vágales; usualmente acompañan al dolor torácico aunque pueden
presentarse en forma aislada su principal manifestación dada por diaforesis
fría, nauseas, vomito, salivación, adinamia extrema y sensación de muerte.
 Síntomas abdominales; epigastralgia, dolor en hipocondrios, pirosis los
cuales son persistentes y sin relación con la alimentación ( debe hacerse
siempre el diagnostico diferencial con entidades abdominales)
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 Dolor torácico sordo en cualquiera de las bases de los hemotórax.
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4.1.1 DIAGNOSTICO
El diagnostico de la AI es principalmente clínico y es deber del medico
clasificar el riesgo de los pacientes con tres elementos:
 La historia clínica con una anamnesis y examen físico completos,
 El electrocardiograma de 12 derivaciones y
 La presencia de marcadores miocárdicos.
Si el paciente presenta 1 de 3 criterios es de bajo riesgo y puede ser
estudiado por consulta externa.
Si presenta 2 de 3 criterios el paciente presenta un riesgo moderado.
Si presenta 3 de 3 el paciente presenta es de alto riesgo
4.1.1.1 Historia Clínica Recomendación IA
Anamnesis:
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 Edad
 Características del dolor:
 Tiempo de evolución.
 Duración de los síntomas menos de treinta minutos.
 Intensidad.
 Relación con la actividad física o reposo.
 Factores precipitantes: Fiebre, Taquicardia, anemia, hipertensión
severa, hipertiroidismo, o causa primaria.
 Disnea, ortopnea.
 Tos.
 Sudoración.
 Palpitaciones.
 Antecedentes
 Factores de riesgo para enfermedad coronaria
 Eventos coronarios previos
 Tratamiento previo para angina
 Revascularización previa.
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4.1.1.2 Examen Físico
Signos de disfunción ventricular izquierda
 Taquicardia.
 Hipotensión.
 Galope S3.
 Insuficiencia mitral nueva o empeoramiento.
 Edema pulmonar.
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4.1.1.3 ELECTROCARDIOGRAMA
En los primeros 10 minutos del ingreso debe realizarse un
electrocardiograma de 12 derivaciones.
Puede ser normal en el 50% de los casos sin importar la presencia de IAM
extenso, excepto si los pacientes han tenido IAM previo.
Los cambios en el electrocardiograma en AI tienen como condición el ser
reversible.
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 Isquemia: caracterizada por inversión y simetría de la onda T en dos ó
más derivaciones contiguas y. El 46% de pacientes con AI presentan T
negativa (no asociado con eventos fatales)
 Lesión: puede ser sub endocardica y/o Sub epicardica caracterizada
por supradesnivel ó infradesnivel del segmento S-T consecutivamente
en dos ó más derivaciones contiguas de 2 ó más milivoltios con una
duración mayor a 80 milisegundos, se acepta para la cara inferior 1.5
milivoltios. Este hallazgo es predictor de alto riesgo y marcador de
isquemia; 33% de pacientes con AI presentan depresión del S-T (baja
especificidad sí es un hallazgo aislado de la clínica)
 Trastornos de conducción.
Arritmias, bloqueo de rama izquierda y hemibloqueo anterior izquierdo
(predictor de alto riesgo y asociado a muerte durante el primer año)
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4.1.1.4 MARCADORES DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA
 CK-MB
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 Troponinas T e I (marcadores de alta sensibilidad)
Se solicitaran al ingreso, a las 8 horas; si la segunda muestra se encuentra
elevada o si el paciente presenta dolor se realizara seguimiento por 24
horas tomando una muestra cada 8 horas.
4.1.2 CLASIFICACIÓN
La probabilidad de enfermedad coronaria (alta, media o baja) en los pacientes
con dolor torácico debe ser establecida por el medico teniendo en cuenta:
 La valoración de los síntomas del paciente.
 Los factores de riesgo cardiovascular del paciente (tabla 1)
 El riesgo de muerte o complicaciones secundarias a la isquemia en
pacientes con AI es menor que en el IAM (5 a 10% de pacientes con AI
desarrollan IAM)
 El pronostico de los pacientes con síntomas sugestivos de AI se clasifica
según el riesgo alto moderado o bajo de muerte o IAM no fatal.(tabla 2)
 La mortalidad de pacientes dados de alta con AI asciende al 25%.
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4.1.2.1 RIESGO ALTO
 Disfunción ventrículo izquierdo
 Angina post-infarto o con cambios electrocardiográficos.
Estos pacientes deben ser manejados en unidad de cuidado intermedio o intensivo
4.2.2.2 BAJO RIESGO
 Angina de corta duración o progresiva
 Sin antecedentes de cardiopatía isquémica
 EKG normal o inversión de la onda T (hallazgo inespecífico si es aislado.
Estos pacientes se deben manejar en observación o en forma ambulatoria con
estudio por cardiólogo en las siguientes 72 horas.
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Tabla 1 PROBABILIDAD DE ENFERMEDAD CORONARIA SIGNIFICATIVA EN PACIENTES CON
SINTOMAS SUGESTIVOS DE ANGINA INESTABLE
RIESGO ALTO
RR:0.99-0.85
RIESGO INTERMEDIO RR:
0.84-0.15
RIESGO BAJO
RR:0.14-0.01
CUALQUIERA DE ESTAS
AUSENCIA DE LAS ANTERIORES Y
CUALQUIERA DE ESTAS
NINGUNO DE LAS ANTERIOES Y
CUALQUIERA DE ESTAS
Eventos coronarios previos
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Angina definitiva H<60ª,M<70ª. Dolor y un factor de riesgo
Angina definitiva H>60ª,M>70ª.
Cambios hemodinámicos con el
dolor.
Angina en reposo con cambios en
EKG.
Angina variante(Dolor y
supradesnivel del S-T
reversible).
Angina Probable H>60ª,M>70ª.
Dolor torácico y DM con 2ó más
factores de riesgo.
Enfermedad vascular extra
cardiaca.
Depresión del S-T de 0.05 a 1
mm.
T negativa >1mm.
diferente a DM.
EKG normal.
Cambios del EKG diferentes a
los descritos previamente.
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Tabla 2 RIESGO A CORTO PLAZO DE MUERTE O IAM NO FATAL EN PACIENTES
CON ANGINA INESTABLE
RIESGO ALTO
AL MENOS UNADE ESTAS
RIESGO INTERMEDIO
RIESGO BAJO
AUSENCIA DE LAS
NINGUNO DE LAS
ANTERIORES Y
ANTERIOES Y CUALQUIERA
CUALQUIERA DE ESTAS
DE ESTAS
> 20 minutos de dolor en reposo.
Dolor prolongado resuelto y Angina progresiva en
alta probabilidad de E
frecuencia, intensidad y
coronaria.
duración.
Dolor persistente a pesar de
Angina>20 minutos que
Angina de bajo umbral.
nitratos.
mejora con reposo ó
nitratos.
Edema pulmonar
Angina nocturna
Cuadro de 2 Sem a 2 Meses.
Angina de reposo y cambios
Cambios del S-T <0.5 mm,
EKG normal.
dinámicos del EKG, BCRIHH, angina angina post IAM sin cambios
post IAM y cambios en EKG.
en EKG.
Signos de disfunción del V.I:S3,
>65ª,con antecedente de
Sin ningún antecedente.
hipotension,I mitral.
cardiopatía isquémica.
Troponinas T.I elevadas. EMPRESA
Angina SOCIAL
reciente inicioDEL
CF
ESTADO
III-IV.
HOSPITAL
Una vez incluido el paciente en el grupo con diagnóstico de angina inestable y
estimada la probabilidad de enfermedad coronaria y el riesgo de muerte o
infarto de miocardio, se debe asignar a una de las categorías de la
clasificación propuesta por el Dr. Eugene Braunwald que busca incluir
aspectos tales como el origen, la severidad y la respuesta al tratamiento. Se
hace necesario anotar los ECA son entidades dinámicas al igual que esta
clasificación.
 Los pacientes clasificados con AI CI o CII presentan una mortalidad del
4 %.
 Los pacientes clasificados con AI CIII presentan una mortalidad del 11%
y estos pacientes en un 5% progresan a IAM en las primeras 24 horas.
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Tabla 4 CLASIFICACIÓN ANGINA INESTABLE EUGENE BRAUNWALD
I
A.
Secundaria
IA
Reciente comienzo (2 meses) no
en reposo
II Reciente comienzo (48hrs–2
IIA
meses). En reposo
III Angina en reposo en últimas 48
IIIA
hrs.
Se adiciona:
Procesos que elevan
1: Sin medicación.
el consumo de
2: Uso de 2 fármacos por V.O.
Oxigeno.
3: 3 Fármacos I.V.
B.
Primaria
IB
C.
Post-infarto
IC
IIB
IIC
IIIB
IIIC
Enfermedad
coronaria.
>2 días hasta 2
semanas del IAM.
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4.1.3 TRATAMIENTO
4.1.3.1 METAS DEL TRATAMIENTO
Las metas del tto están encaminadas:
 Restituir el balance de aporte/consumo miocárdico de oxigeno.
 Alivio sintomático.
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 Prevenir complicaciones.
 Excluir otros diagnosticos.
 Buscar causas secundarias de angina.
 Determinar el riesgo del paciente; los pacientes de alto riesgo serán
manejados solo en la unidad de cuidados coronarios, los de riesgo
intermedio podrán manejarse en pisos o en salas de urgencias.
 Debe realizarse toma seriada de marcadores de daño miocárdico: CK y
CK-MB cada 8 horas iniciando 4 horas posterior al dolor y por lo menos
tres tomas; troponinas iniciando 2 horas posterior al dolor, dos tomas con
intervalo de 8horas, toma de electrocardiograma de 12 derivaciones a
intervalos de 8 horas por lo menos tres .
 Medidas generales:
 Reposos en cama.
 Oxigeno suplementario inicialmente por cánula a flujo bajo, hasta
medición la oximetría de pulso, para determinar su real necesidad.
 Monitoria electrocardiográfica, encaminada a detectar arritmias y
cambios dinámicos del S-T y onda T.
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 Evolución médica por lo menos cada 15 minutos durante la primera hora
y luego cada 4 a 6 horas o cuando la enfermera informe de cambios en
las constantes vitales por un periodo prudencial de 72 horas.
4.1.3.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
4. 1.3. 3 ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA:
 Ácido acetilsalicílico Recomendación Grado IA
Iniciar dosis de 160 a 324 mg/día, (300mg para nuestro medio pues no
hay presentaciones de 324mg ó de 80mg) a todos los pacientes que no
tengan contraindicación, y continuar indefinidamente.
Dar otro agente antiplaquetario, si aspirina está contraindicada
Recomendación Grado IIA
 Clopidogrel dosis de carga de 300Mg y continuar 75Mg/Día, Ticlopidina
250Mg cada 12 horas,
 Ticlopidina a dosis de 250 mg dos veces por día.
 Trifusal 600 a 900 Mg día.
4.13.4 ANTICOAGULACIÓN CON HEPARINA
 HEPARINAS NO FRACCIONADAS:Recomendación Grado IA
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 Heparina Sódica (protocolo de Anticoagulación)
 Bolo de 500 Unidades en pacientes con mas de 70Kg de peso ó 60 a 80
U/Kg Infusión de 1000 U/hr en pacientes con más de 70Kg de peso ó 12
a 18 U/Kg. Debe mantenerse el PTT entre 50 y 75 segundos, se
realizará PTT a las 6 horas de iniciada y luego cada día.
 Recomendación Grado IA
Pacientes con diagnóstico de angina inestable y categoría de alto riesgo.
 Recomendación Grado IB
Pacientes con riesgo moderado
Contraindicado
Sangrado activo o pacientes con riesgo de sangrado activo o accidente
vascular cerebral reciente.
 HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR: Recomendación Grado IA
 Enoxaparina dosis 1Mg/Kg cada 12 Horas, no requiere
monitorización.
4.1.3.5 VASODILATADORES
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 Nitroglicerina intravenosa I.V a dosis 0.3 hasta 3 mcg/Kg/minuto.
Infusión se dejará máximo hasta 72 horas.
Recomendación Grado IA
Durante las primeras 24 horas, en pacientes que no mejoran con
nitritos Sublinguales (el manejo inicial con Dinitrato de Isosorbide tab.
5mg hasta tres dosis con lapsos de 5 minutos) en hipertensos o con
angina persistente.
Recomendación Grado IIB.
Continuar por 24-48 horas en pacientes con angina persistente.
 Para continuar en forma prolongada.
 Nitrato de Isorbide tab. 10Mg tres dosis diarias la ultima dosis con
un intervalo menor para disminuir la tolerancia. (en forma practica
6AM,12M,8PM)
 Mononitrato de Isosorbide 20Mg 8AM y 3PM.
Efecto secundario Cefalea intensa por dilatación de la vasculatura
cerebral debe manejarse con analgésicos Acetaminofen, AcetaminifenCodeína, Narcóticos como Tramadol; No usar antiinflamatorios no
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esteroideos ni ningún medicamento intramuscular.
 Contraindicación Hipotensión con T.A.S < 90mmhg, Taquicardia o
bradicardia.
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4.1.3.6
BETA BLOQUEO
Recomendación Grado IA
Todo paciente con diagnóstico de angina inestable y sin
contraindicaciones se le debe administrar BB.
Los Beta bloqueadores son pilar fundamental del manejo de los síndromes
isquemicos pues son medicamentos antiisquemicos por mejorar el aporte
de oxigeno(Vasodilatadores)y disminuir el consumo(Inotropicos y
cronotropicos negativos).
Endovenosos: En paciente hipertenso y con frecuencias cardiacas altas.
 Metoprolol 5 Mg IV. cada 5 minutos hasta completar 15Mg.
Entre los intervalos debe vigilarse la tensión arterial y la frecuencia
cardiaca y suspenderlos si Fc<50 por minuto ó Tensión arterial
sistólica < 90mmHg.
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 Vía Oral: Iniciarlos antes de 1 hora de la ultima dosis endovenosa a
dosis de 25 hasta 150 Mg cada 12 Horas.
Contraindicación Relativa:
No deben usarse en Bloqueo AV > a primer grado, Bradicardia con Fc <60
/mín, Hipotensión, Asmáticos ó pacientes con hiperreactividad bronquial o
Enfermedad arterial oclusiva periférica.
Contraindicados en pacientes con historia de asma, enfermedad arterial
periférica y/o diabetes insulino dependiente. insuficiencia cardíaca
congestiva tensión arterial sistólica < 90 mmHg,
4.1.3.7 INHIBIDORES DE GLICOPROTEINA IIbIIIa. TIROFIBAN
Recomendación IA (AI e IAM no-Q)
Están indicados en la angina de alto riesgo con evidencia de cambios
dinámicos isquemicos en el EKG (depresión del seg. S-T o elevación dinámica
en dos derivaciones continuas)
 Disminuye la mortalidad
 Disminuye la progresión de AI a IAM.
 Disminuye el riesgo de eventos isquemicos silenciosos.
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DOLOR TORASICO
EVALUACIÓN MEDICA
10 MINUTOS
DIAGNOSTICO CLINICO 15 MINUTOS
EKG
5 MINUTOS
S-T
NUEVO BRIZ
CAMBIOS
ISQUEMICOS EN EKG
EKG NORMAL
IAM NO Q
ANGINA INESTABLE
IAM Q
HOSPITAL
TERAPIA DE REPERFUSIÓN
20 MINUTOS
- TROMBOLISIS STK
30MINUTOS
- rTPA 1HORA
- TROPONINAS
- CK , CK-MB
2 HORAS
ANGIOPLASTIA
PRIMARIA
40 MINUTOS
ALTO RIESGO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
- ECOCARDIOGRAMA STRESS
- PRUEBA DE ESFUERZO
- PERFUSION MIOCARDICA CON
ISONITRILOS
INHIBIDORES DE
GLICOPROTEINA IIb - IIIa
MAXIMO HASTA 108HORAS
POSITIVAS
BAJO RIESGO
PRUEBAS DE ISQUEMIA
NEGATIVAS
ANGIOGRAFIA CORONARIA
MAXIMO 90HORAS
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
ANIOPLASTIA CORONARIA
MAXIMO 40 HRS
CIRUGIA DE
REVASCULARIZACIÓN
MIOCARDICA
MANEJO MEDICO
CONTROL DE FACTORES DE RIESGO
REHABILITACION CARDIACA
SALIDA
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ATENCION E.S.E.
4.2
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IDENTIFICACION
CODIGO
UNIDAD
CARDIOLOGÍA
AS
PROCESO
EVENTOS CORONARIOS
AS02
GUIA DE MANEJO EVENTOS
CORONARIOS AGUDOS
AS0201-G
PROCEDIMIENTO
INFARTO AGUDO DEL
SEGMENTO S-T(IAM Q)
MIOCARDIO
CON
Nro. de serie: 1
Estado actual: Vigente
Tipo de copia:
Nro. de Copia:
Formato: CG01F03 s3
SUPRADESNIVEL
DEL
Se define como un cuadro clínico caracterizado por dolor torácico de tipo
anginoso (ya descrito en numeral 4.2) cuya duración promedio es mayor a 30
minutos. Puede estar asociado a síntomas disautonómicos.
En su presentación clínica puede debutar como un episodio de arritmia tipo
fibrilación ventricular(muerte súbita)
4.2.1 EVALUACION.
El paciente presenta el cuadro clínico descrito de dolor torácico con
sensación inminente de muerte y requiere una intervención inmediata del
equipo de salud.
Departamento de Urgencias:.
4.2.1.1 Sospecha clínica y toma de electrocardiograma en los primeros 10 minutos del
ingreso hará el diagnostico Nivel de evidencia IA.
Puntos a evaluar en electrocardiograma:
 Ritmo: La mayoría de los pacientes se presentan en ritmo sinusal pero
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
hasta un 10% puede presentar arritmias de tipo ventricular como
TAQUICARDIA VENTRICULAR ó FIBRILACION VENTRICULAR, en
algunos casos los infartos de cara inferior presentaran un ritmo de la unión
ó bloqueos A-V de grado variable.
 Frecuencia: Se presentan dos extremos y riesgo alto de complicaciones.
 TAQUICARDIA (>100lpm) por el aumento del consumo de oxigeno
 BRADICARDIA (<50 lpm) por el riesgo de síndrome de bajo gasto
cardiaco agregado.
 Cambios de isquemia (Onda T) y de lesión (Segmento S-T):
En IAM Q es importante la evaluación del segmento S-T que tenga como
característica mayor o igual a 2 milivoltios y en dos derivaciones contiguas
que localicen una cara miocárdica así.
 V1-V2 Septum interventricular.
 V2 a V5 Pared anterior.
 V5-V6-AVL Pared lateral.
 V2 a V6 y AVL Anterior Extenso.
 DII-DIII-AVF Pared inferior.
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Estado actual: Vigente
Tipo de copia:
Nro. de Copia:
Formato: CG01F03 s3
 V3r Ventrículo derecho (usualmente asociado a infarto de la pared
anterior)
 Cambios de necrosis: Posterior a los cambios de lesión aparecerá los
hallazgos Onda Q. con duración igual ó mayor a 0.04Seg, profundidad mayor
del 25% de la onda R Q empastadas)
4.2.1.2 Monitorización: Recomendación Grado IA
 Tener registro permanente de la actividad electrocardiográfica para la
detección temprana de arritmias malignas que son la principal causa de
muerte en las primeras horas del IAM.
 Vigilar la presión arterial y la frecuencia cardiaca.
 Oximetria de pulso para el registro de cambios del estado respiratorio.
4.2.1.3 Evaluación Clínica
No hay un hallazgo específico, es muy importante descartar otras
patologías así como determinar el estado inicial del paciente al ingreso.
Como puntos importantes debe tenerse en cuenta:
 Estado general un paciente algico puede estar pálido sudoroso y con
mucha ansiedad.
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 Puede presentar signos que indiquen bajo gasto: diaforesis fría,
ingurgitación yugular, polipnea (ortopnea);
 Al auscultar debe siempre descartarse la presencia de soplos cardiacos
(pueden
alertar sobre complicaciones mecánicas como C.I.V. ó
insuficiencia Mitral por ruptura o disfunción de músculo papilar) la
presencia de Galope por S3 signos claro de disfunción ventricular
izquierda.
 Desde el punto de vista clínico existe una clasificación que tiene
correlación con el pronostico, es la de KILLIP Y KIMBAL
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1.AUSCULTAC0ION PULOMNAR NORMAL
- Mortalidad 6%
2.GALOPE S3 ESTERTORES BASALES
- Mortalidad17%
3.EDEMA PULMONAR
- Mortalidad38%
4.CHOQUE CARDIOGENICO
-Mortalid - Mortalidad 81%
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4.2.2 TRATAMIENTO
Medidas generales.
 Reposo absoluto Físico y Mental.
 Oxigeno inicialmente por cánula a 3Lts/min. y se ajustará según la
pulsoximetría.
 Monitoreo Básico: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, Ritmo cardiaco,
Pulsoximetría inicialmente.
4.2.2.1 Analgésicos potentes. Meta inicial es alivio del dolor
 MORFINA: Recomendación Grado IIA
Indicado siempre y cuando el paciente no presente síntomas vágales de
hipotensión y bradicardia los cuales se presentan principalmente en los
infartos de la cara inferior, dosis de 3 á 5 mg I.V. diluidos aplicados
lentamente. La dosis puede repetirse según la respuesta del paciente
cada 5 á 10 minutos. Puede producir vómitos por lo cual se sugiere
aplicarla junto con un antiemético (Metoclopramida).
 MEPERIDINA: Recomendación Grado IIA
Analgésico potente que no produce hipotensión ni vómitos recomendado
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en los casos en los cuales hay síntomas vágales. Dosis de 30 á 50 mg I.V
en forma lenta y diluida.
4.2.2.2 Estabilización hemodinámica.
Es muy importante un control estricto de la tensión arterial y la
frecuencia cardiaca, siendo las metas mantener estos dos parámetros en
rangos fisiológicos normales, con esta medida se logra también un control
del dolor y así mismo se definen la isquemia y la extensión del infarto.
 NITROGLICERINA: Recomendación Grado IIB
Vasodilatador mixto que mejora la perfusión coronaria con lo cual se
logrará un control de la isquemia, además nos permite un adecuado
control de la tensión arterial, es de fácil titulación y vida media corta,
Dosis 0.3 á 3 Microgm/kg/minuto. Ya demostrada su utilidad en los
estudios ISIS 4 GISSI 3.
Precaución no disminuir la tensión arterial sistólica por debajo de 90
mmHg ni aumentar la frecuencia cardiaca. Mantener PAM 70-90
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 BETABLOQUEADORES Recomendación IA
Son un grupo de medicamentos antiisquemicos mejoran el aporte de
oxigeno por su acción vasodilatadora y disminuyen el consumo de oxigeno
por ser cronotropicos e inotropicos negativos, indicados los de acción
selectiva cardiaca por tener menos efectos colaterales sistémicos como
hipotensión, vasoespasmo y vasoconstricción periférica principalmente en
pacientes con enfermedad arterial periférica.
 METOPROLOL y/o ATENOLOL
Dosis 5mg I.V. cada 2 á 5 minutos hasta completar 15mg de dosis total
aguda ó alcanzar las metas terapéuticas de 50 á 60 latidos por minuto
de frecuencia cardiaca y tensión arterial en rango fisiológico
adecuado(PAM 70-90), luego de continua con administración oral dosis
de 25 á 100 g cada 12 horas según el estado de tensión arterial,
frecuencia cardiaca, presencia ó no de congestión pulmonar.
Contraindicaciones
 Bradicardia significativa(<50 LTM)
 Hipotensión (Presión arterial sistólica <90 mmHg ó PAM < 70 mmHg)
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 Disfunción ventricular izquierda ( signos congestivos –Killip 2 ó
mayor)
 Bloqueo A-V grado 2 ó mayor.
 Asma ó EPOC no controlada.
 Enfermedad arterial periférica sintomática.
 Diabetes mellitus no controlada ó con riesgo de hipoglicemia.
 CALCIO ANTAGONISTAS: Recomendación Grado IIB
 No han demostrado eficacia en el infarto agudo del miocardio, solo se
usan para control complementario de la tensión arterial ó en los casos que
halla contraindicación para B Bloqueadores se prefieren solo los de larga
acción.
Diltiazem, Amlodipino.
 INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA:
Recomendación Grado IA
Son básicos en el manejo del IAM, previenen la remodelación ventricular
y están especialmente indicados cuando hay algún signo de falla
ventricular izquierda ó la fracción de eyección<40% hay alrededor de 9
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Nro. de Copia:
Formato: CG01F03 s3
estudios con más de 100000 pacientes que demuestran su
utilidad(CONSENSUS-GISSI3-ISIS4-CCS1-SAVE-TRACE-AIRE-MILECATS) el paciente debe estar hemodinámicamente estable.
Se prefiere su uso desde las etapas tempranas del IAM hoy se considera
su efecto de grupo, y se indica la mayor dosis tolerada por el paciente
dependiendo de las cifras de tensión arterial.
 ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA: Recomendación Grado IA
ACIDO ACETIL SALICILICO
Dosis oscila desde 80 á 500 Mg se recomienda dosis de 300mg.
4.2.2.3 TERAPIA DE REPERFUSIÓN
 TROMBOLISIS : Recomendación Grado IA
Se considera el principal avance en el manejo del IAM, los estudios han
demostrado que su aplicación temprana(las primeras 12 horas) conlleva a
una significativa reducción de la morbi-mortalidad, debe llevarse a cabo
siempre en combinación con ácido acetil salicilico.
Se toma como parámetro de tiempo el inicio de los síntomas y el EKG
(con supradesnivel del segmento S-T en dos ó más derivaciones
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continuas, ó Bloqueo de rama izquierda) para decidir el inicio de su
aplicación.
INDICACIÓN Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento
S-T con menos de 12 horas de evolución(es más eficaz entre más
temprano se aplique)
CONTRAINDICIONES ABSOLUTAS
Sangrado de cualquier tipo activo.
Cirugía mayor reciente < 6 semanas
Punción arterial en sitio no compresible.
Evento cerebro vascular reciente.
Hipertensión arterial no controlada.
RELATIVAS.
Mayores de 75 años.
Administración previa de Estreptoquinasa y/o alergia (no debe aplicarse
si se usó STK después de los últimos 2 días a 2 años)
Retinopatía diabética con hemorragias activas.
Post reanimación cardiopulmonar prolongada.
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Tipo de copia:
Nro. de Copia:
Formato: CG01F03 s3
Choque cardiogénico.
Los pacientes con contraindicación a trombolisis son candidatos a
angioplastia primaria
 ESTREPTOQUINASA(STK) 1.5 Millones de unidades endovenosas
administradas en 1 hora.
 ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO: Recomendación Grado
IA
Administrado en forma acelerada(rt-PA) 15 mg endovenosos en bolo,
luego infusión 0.75 mg/kg en infusión para 30 minutos(hasta un máximo
de 50mg), luego 0.5 mg/Kg en infusión para 60 minutos(máximo 35 mg).
Para un total de 100 mg.
Cuando se realiza Trombolisis se debe asociar Heparina Bolo 5000 U en
bolo e infusión 1000 U/hr.
Se prefiere el rt-PA en aquellos pacientes con infartos anteriores
extensos y alguna evidencia de disfunción ventricular izquierda; también
ante la presencia de alergia a la STK ó aplicación previa de esta.
Durante la Trombolisis debe vigilarse la aparición de signos de alergia
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específicamente a la STK los cuales se tratarán con esteroides
endovenosos(riesgo de retardar la cicatrización ventricular y con esto
predisponer a ruptura ventricular izquierda)
En el periodo de la Trombolisis puede aparecer reflejos vágales
principalmente en los infartos inferiores y posteriores(Reflejo Bezoal
Harrish) esto puede ser signo de reperfusión, no debe suspenderse la
trombolisis si no disminuir la velocidad de infusión.
Es frecuente la aparición de arritmias que se consideran benignas y
transitorios que igualmente pueden estar indicando reperfusión.
SIGNOS DE REPERFUSIÓN.
Mejoría del dolor torácico.
Aparición temprana de onda Q y normalización del segmento S-T.
Pico temprano en la elevación de CPK y CPK-MB.
 HEPARINA EN IAM: Recomendación Grado IIA
Se indica el uso de HEPARINA a dosis plena con Anticoagulación
manteniendo el PT entre 40 y 70 seg. en aquellos pacientes con Infarto
Anterior extenso no trombolizado ó con evidencia de disfunción
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Tipo de copia:
Nro. de Copia:
Formato: CG01F03 s3
ventricular izquierda severa(F.E.V.I. < 30%), ó signos de trombo
intraventricular (Por ecocardiograma), los demás pacientes con IAM se
usa en forma profiláctico con Heparina 5000 a 7500 U SC cada 12
horas, ó Enoxaparina 20 á 40 Mg SC cada día (No esta probada a mayor
dosis en IAM).
En angina Post IAM se usa a dosis expuestas para angina inestable.
4.2.2.4 ANGIOPLASTIA PRIMARIA: Recomendación Grado IB
Es el método más eficaz para obtener un flujo adecuado en la arteria
relacionada con el infarto, su limitación radica en la necesidad de
disponibilidad de sala de hemodinámica las 24 horas del día, se considera
debe ser instaurada máximo en las primeras 4 horas de inicio de los
síntomas, con un tiempo entre la llegada del paciente a urgencias y el
inicio del procedimiento limite de 20 minutos(Tiempo Puerta-Aguja) y la
apertura del vaso de 40 Minutos(Tiempo Puerta-PTCA), además es
necesario que halla una experiencia en el centro donde se realiza el
procedimiento de por lo menos 75 angioplastias/año.
Esta especialmente indicada en aquellos pacientes con signos de
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compromiso hemodinámico(Killip 2 ó mayor), diagnostico difícil, mayores
de 75 años, contraindicación para trombolisis, pacientes que consultan
tardíamente y hay una lesión evolutiva con amenaza de mayor territorio a
riesgo.
Existe la modalidad de Angioplastía de rescate en aquellos pacientes que
han recibido trombolisis y los síntomas persisten ó hay signos
electrocardiográficos de lesión evolutiva en las primeras 24 horas post
Trombolisis.
4.2.2.5 Diagnostico y manejo de complicaciones durante el IAM.
 ARRITMIAS: Lo más frecuente son de tipo ventricular que van desde
Extrasistolia hasta taquicardia ventricular y fibrilación (Muerte súbita)
Ante la evidencia de extrasistolia ventricular visualizada en el monitor
debe iniciarse
LIDOCAINA: Recomendación Grado IIA
En bolos de 60mg que pueden repetirse cada 5 minutos y si después de
tres bolos persisten debe iniciarse una infusión a 60mg/min. y se
mantendrá por 24 horas.
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Nro. de Copia:
Formato: CG01F03 s3
Las arritmias que aparezcan en las primeras 24 horas se consideran
primarias por el proceso isquémico, posterior a este periodo deberán
recibir tratamiento complementario según el caso(Ver guía de arritmias)
En el caso de Taquicardia ventricular y/o fibrilación ventricular se
realizará cardioversion eléctrica con dosis mayores de 200 Joules si hay
pulso palpable(en taquicardia ventricular) se usará la modalidad sincrónica
de lo contrario asincrónica.
 INSUFICIENCIA MITRAL ISQUEMICA
Es poco frecuente <1% pero es causa del 5% de las muertes en IAM suele
aparecer entre los días 4 a 7 pos IAM principalmente en los infartos de
pared inferior, se presenta por ruptura parcial de músculo papilar
postero-medial, la ruptura total del músculo no es compatible con la vida,
debe sospecharse ante la aparición de soplo nuevo ó el empeoramiento
súbito del estado hemodinámico.
El pronostico es ominoso, debe llevarse el paciente a cateterismo
cardiaco para definir la anatomía coronaria y así mismo la
revascularización rápida y reparo del músculo papilar, se indica;
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La implantación de Balón de contrapulsación intraaortica: Recomendación
Grado IIA
Principalmente si el paciente esta en choque cardiogénico para ser
estabilizado y llevado a cirugía.
 RUPTURA DE PARED LIBRE DEL VENTRICULO IZQUIERDO:
Ocurre en el 10% de los pacientes que mueren en un IAM, se presenta
entre el 3 a 6 día post IAM y principalmente en infartos anteriores. El
uso de esteroides ó antiinflamatorios no esteroideos predispone a esta
complicación tiene un amplio espectro de presentación. Así agudamente
con un dolor torácico severo en el curso de un IAM y disociación
electromecánica, taponamiento cardiaco y choque cardiogénico siendo un
cuadro omiso, su manejo es punción pericárdica y drenaje de urgencia,
posteriormente cateterismo cardiaco, implante de balón de
contrapulsación intraaortica y cirugía la cual se pospondrá según el
estado hemodinámico. Tiene una alta mortalidad.
Puede presentarse en forma sub aguda con derrame pericardico que
aumenta progresivamente hasta producir compromiso hemodinámico
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PROCEDIMIENTO
Nro. de serie: 1
Estado actual: Vigente
Tipo de copia:
Nro. de Copia:
Formato: CG01F03 s3
 COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR:
Se presenta entre 1 a 2 % de los IAM y representa el 5% de las muertes
principalmente en infartos anteriores y septales, se sospecha por la
parición de soplo mesocardico y signos de sobrecarga por el corto
circuito el cual será proporcional al defecto. Debe estabilizarse
hemodinámicamente, llevarse a cateterismo para aclarar la anatomía y
llevarse a cirugía previa estabilización hemodinámica, puede ser
necesario estabilización con balón de contrapulsacion intraaortico.
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Nro. de serie: 1
Estado actual: Vigente
Tipo de copia:
Nro. de Copia:
Formato: CG01F03 s3
ALGORITMO IAM CON SUPRADESNIVEL DEL S-T
DOLOR TORACICO > 30 MINUTOS DE DURACION
EKG
MONITORIZACION
OXIGENO
REPOSO FISICO Y MENTAL
VIGILACIA ARRITMIAS
DIAGNOSTICO/TRATAMIENTO BASADOS EN EKG
S-T ELEVADO/
BLOQUEO NUEVO RAMA IZQUIERDA
INICIAR TMTO ANTI- ISQUEMÍA
ASA 300 MG
NTG
ANALGESIA(MORFINAMEPERIDINA)
BETA-BLOQUEADORES
(METOPROLOL-ATENOLOL)
IECAS
HEPARINA (PROFIL/TERAPEP)
6 HRS?
6-12 HRS?
> 12 HRS?
PERSISTENCIA DE
SINTOMAS (1)
PERSISTENCIA DE
SINTOMAS
HOSPITAL
ELEGIBLE PARA TERAPIA DE
REPERFUSIÓN KILLIP I- II-III
TERAP. REPERFUSIÓN
CONTRAINDICADA
KILLIP IV SHOCK CARDIOG* *
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
INICIAR TROMBOLISIS
SI NO ESTA CONTRAINDICADO
STREPTOKINASA
1.5 MIll I.V. 1 HORA.
INOTROPICOS * *
ANGIOPLA STIA PRIM ARIA/
STENT(2)
CONSIDERAR TERAPIA DE
REPERFUSIÓN- TROMBOLITICA
CATETERISMO
rt- PA (3) 100Mg- I.V- 90Min)*
15Mg BOLO 0.75mg/Kg/30min
0.5Mg/Kg/60Min
HEPARINA
U.C.INTEMEDIO
U.C.I.
REMITIR A INSTITUCIÓN
ESPECIALIZADA U.C.C
CONTROL DE FACTORES DE RIESGO
REHABILITACION CARDIACA
CONTROL POR CONSULTA
EXTERNA
(1) ANGINA RECURRENTE CON IAM ANTERIOR
EXTENSO/ DISFUNSIÓN VENTRICULO IZQUIERDO
(2) SEGUN DISPONIBILIDAD
(3) CUANDO ESTÉ DISPONIBLE EN LA FARMACIA
DEL HOSPITAL
**SHOQUE CARDIOGENICO
INOTROPICOS(DOPAMINA,DOBUTAMINA,
ADRENALINA)
INODILATADORES(AMRINONA,MILRINONA)
DIURETICOS
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PROCEDIMIENTO
Nro. de serie: 1
Estado actual: Vigente
Tipo de copia:
Nro. de Copia:
Formato: CG01F03 s3
TABLA DE DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS PARA IAM.
MEDICAMENTO
DOSIS
TIEMPO
Nitroglicerina.-I.V.
0.3-3 mcg/Kg/Mto
Máximo 72 Hrs.
Ácido Acetil Salicílico.V.O.
Inicial 500mg cont. 300
mg/ día.
Indefinido
Morfina.-I.V.
5mg (máximo 15Mg)
Cada 5 minutos según
respuesta
Meperidina.-I.V.
30-50mg.(máximo 200mg)
Cada 5 minutos según
respuesta
Metoprolol – Atenolol.I.V. – V.O.
I.V. 5-15mg.
V.O.25-150mg C/12hr.
Cada 5min.
Iniciar 1Hr pos I.V.
Heparina.
IV (Terapéutica)
S.C (Profiláctica)
Bolo70u/Kg,Inf.12U/Kg
5000-7000Unid. SC c/12h
Según evaluación medica
RtPA. I.V.
100mg
90min
IECAS. V.O.
Cualquiera a la mayor dosis
tolerada
Indefinido
Oxigeno.
Mantener Sat O2>90%
Indefinido
Protect. Gástricos V.O.
Ranitidina.
Sucralfate
150 mg c/12Hrs
1g c/6Hrs
Indefinido
Estreptokinasa. I.V.
HOSPITAL
EMPRESA
DEL ESTADO
1.5MillonesSOCIAL
Unid.
1 Hora
Enoxapatina.
S.C.(Profiláctico)
20-40mg c/día
Lidocaína.I.V.
Bolo.
Infusión.
1-1.5 mg/Kg
60mg/min.
Indefinido
C/5min Según respuesta
24Hrs
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Nro. de serie: 1
Estado actual: Vigente
Tipo de copia:
Nro. de Copia:
Formato: CG01F03 s3
5. MATERIALES Y EQUIPOS:
5.1 Ayudas Diagnósticas
5.1.1 Electrocardiograma.
5.1.2 Laboratorio Clínico
5.1.2.1 Hematología
 Tiempos de coagulación:
 Tiempo de Protrombina (PT) (19827)
 Tiempo de Tromboplastina (PTT) (19958
5.1.2.2 Química Sanguínea
 Marcadores de daño miocárdico
 CPK-mb
 Troponinas T e I LC02F47.
 Glicemia (19490)
 Nitrógeno Ureico (BUN) (19749)
 Creatinina (19290)
5.1.3 Radiología e imágenes diagnosticas
 Equipo de Rayos X
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 Equipo para Eco-cardiógrafo.
5.2 Materiales
 Camilla de reanimación y traslado.
 Soluciones desinfectantes y elementos para realizar para realizar asepsia
y antisepsia de piel, faneras y heridas.
 Guantes.
 Equipo de venopunción tipo Yelco, calibre 14 y 16.
 Equipo de infusión de líquidos o equipo de Venoclisis: macrogoteo,
microgoteo y equipos para bomba de infusión.
 Catéter Central Bilumen.
 Buretrol.
 Bombas de Infusión de líquidos.
 Jeringas.
 Soluciones para infusión parenteral.
 Fármacos Específicos
 Cánulas nasales, Mascaras, ventury y mangueras para administración de
Oxigeno.
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Estado actual: Vigente
Tipo de copia:
Nro. de Copia:
Formato: CG01F03 s3
 Equipo para monitoreo continuo de constantes vitales y Oximetría de pulso.
5.3 Medicamentos
 Solución para infusión parenteral
 Solución Salina Normal 0.9% 500cc
 Antiagregantes plaquetarios
 Ácido Acetil Salicílico tab. 100mgs.
 Clopidogrel tab. 75mg.
 Ticlopidina tab. 250mg.
 Inhibidores de glicoproteina IIb-IIIa.
 Tirofiban
 Vasodilatadores
 Dinitrato de Isosorbide tab. 5mg.
 Nitroglicerina I.V en Dextrosa al 5%.
 Anticoagulantes
 Heparina no fraccionada fco. 25000 U.I.
 Heparina de bajo peso molecular
 Enoxiparina 20mg, 40mg y 60mg
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 Betabloqueadores
 Metroprolol 50mg. I.V. tab. 50-100 y 200 mg
 Atenolol.
 Calcioantagonistas
 Diltiazem
 Amlodipino
 Inhibidores de Enzima convertidora de Angiotensina
 Captopril
 Enalapril
 Fármacos para Trombolisis
 Estreptoquinasa
 Activador Tisular del Plasminogeno.
 Analgésicos
 Morfina
 Meperidina
 Acetaminofen tab. 500mg.
 Acetaminofen + Codeína 500/30mg.
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 Tramadol 50 – 100mg I.V.
 Oxigeno
6. ANOTACIONES Y REGISTROS CLINICOS:
6.1 Historia de triage UR02F06
6.2 Historia Clínica. UR01F05.
6.3 Reporte individual de atención en salud RIPS sistematizado o manual. UR02F03
6.4 Hoja de gastos de urgencias. UR01F01
6.5 Pruebas de laboratorio clínico. LC01F01.
6.6 Orden de remisión de pacientes UR04F01.
6.7 Orden de servicios del banco de sangre BS01F12.
6.8 Solicitud de Interconsulta a especialista AS01F03.
6.9 Hojas de evolución AS01F02.
6.10 Ordenes Medicas (papel químico).
6.11 Formato de justificación de medicamentos no-POS con copia FX02F19
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7. BIBLIOGRAFIA
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AAC/AHA Guidelines for the management of patients with acute Myocardial
Infarction. A Report of that American College of Cardiology/American Heart
Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of
Acute Myocardial Infarction). J.A.C.C 1999.
ASCOFAME/ISS Guías de manejo Clínico basadas en la evidencia 1999.
Fundación Clínica Shaio. Urgencia Cardiovascular, Volumen No. 12, Escuela
Colombiana de Medicina.
Heart Association task force on practice guidelines (committee on management of
acute myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology, 1996;
28: 1.328-1.428
Hurts William. The Heart, The Arteries and Veins, Novena Edición, 1196.
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Nro. de Copia:
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Revista Colombiana de Cardiología. Consenso Nacional Para el Manejo de la Angina
de Pecho. Volumen 8 Suplemento 1 Octubre de 2000.
Tyan T, Anderson J, Antman E et al. ACC/AHA Guidelines for the management of
patients with acute myocardial infarction. A report of the American College of
Cardiology/American
BRAUNWALD ET AL., ACC/AHA GUIDELINES FOR UNSTABLE ANGINA
JACC Vol. 36, 2000: 970-1062
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ACTA N°. 1 CONSENSO GUÍA DE MANEJO EVENTOS CORONARIOS AGUDOS
Bogotá 24 de Abril de 2001
Asistentes:
Dr. Martín Suárez Servicio de Cardiología. Cardiólogo Hemodinamista.
Dr. Miguel García, Coordinador Unidad Cuidado Intensivo Adultos.
Dr. Luis Bernal Servicio de Urgencias Medico Internista.
Dr. Mauricio Sierra Md General del Servicio de Urgencias
Dra. Doris Clemencia Cortés N. Médica Área de Calidad
Siendo las 12:15hrs. se reunieron en el auditorio de imágenes diagnosticas del
Hospital el Tunal, con el fin de dar inicio a las sesiones de consenso para la guía de
manejo institucional de Eventos Coronarios Agudos.
Se inicio la sesión con una introducción del Dr. Marín Suárez acerca de la
importancia de realizar una historia clínica completa, rápida y enfocada a la
tipificación del dolor torácico en la sala de urgencias del Hospital el Tunal y la
estratificación del riesgo; luego se analizó en forma puntual el algoritmo de ECA. y
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se modificaron los siguientes ítem:
1. Los Drs. Miguel García y Bernal hacen énfasis en la necesidad de solicitar en
forma racional marcadores de daño miocárdico CK total y CK-MB y Troponina al
ingreso y a las 8 horas, punto que fue aprobado.
Al respecto El Dr. Suárez, anota que el aumento de niveles de la CK-MB es
proporcional a la cantidad en gramos del tejido miocárdico infartado; si la
segunda muestra se encuentra elevada o si el paciente presenta dolor se
realizara seguimiento por 24 horas tomando una muestra cada 8 horas.
y se requiere una nueva muestra si el paciente presenta dolor a pasar del tto.
El Dr. Bernal hace énfasis en que si el paciente está clasificado como de mediano
riesgo y el reporte de los marcadores es normal puede manejarse por consulta
externa y solicitar un Prueba de Esfuerzo en las 24 horas siguientes.
2. Ayudas diagnosticas
Laboratorio Clínico: Además de los marcadores de daño miocárdico se debe
solicitar pruebas de coagulación. Para solicitar otras pruebas deben estar
sustentadas en la H.C y según los antecedentes patológicos del paciente.
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Radiología: Se debe solicitar RX de tórax portátil en pacientes con riesgo alto y
medio o si el paciente se encuentra inestable.
3. Uso de Heparina no fraccionada frente a Heparinas de bajo peso molecular:
El Dr. Suárez aporta evidencia IA con un estudio ESSENSE acerca de la
sobrevida por más de 30 días con manejo de Enoxiparina. El Dr. Bernal adiciona
que solo hay nivel de evidencia para usar Heparina en IAM cuando se va a
utilizar la Trombolisis. Punto que se discutirá en el siguiente consenso.
4. El uso de Oxigeno solo para pacientes con saturación de O2 < de 92% o evidencia
de IAM por 24 horas.
5. El uso de la Nitroglicerina en paciente con IAM de más de 12 hrs. de evolución
solo se utilizara si presenta dolor torácico.
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En el segundo consenso se planteara la indicación de:
 Heparinas no fraccionadas frente a las Heparinas de bajo peso molecular.
 Uso del Tirofiban.
 Continua la discusión del algoritmo de manejo de IAM.
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ACTA N°. 2 CONSENSO GUÍA DE MANEJO EVENTOS CORONARIOS AGUDOS
Bogotá 8 de Mayo de 2001
Asistentes:
Dr. Martín Suárez Servicio de Cardiología. Cardiólogo-Hemodinamista
Dr. Ernesto Giraldo, Coordinador de Unidades Críticas.
Dr. Luis Bernal Servicio de Urgencias Medico Internista.
Dra. Doris Clemencia Cortés N. Médica Área de Calidad
Siendo las 12:50hrs. se reunieron en el auditorio de imágenes diagnosticas del
Hospital el Tunal, con el fin de dar inicio a la segunda sesión de consenso para la
guía de manejo institucional de Eventos Coronarios Agudos.
1. Se leyó el Acta anterior y se modificó el punto relacionado con la solicitud
seriada de marcadores de daño miocárdico por parte del Dr. Martín Suárez.
2. Se leen los puntos pendientes a cerca de la indicación de:
2.1 Heparinas no fraccionadas frente a las Heparinas de bajo peso molecular.
El Dr. Suárez aporta evidencia IA en cuanto al uso de Heparinas de Bajo peso
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Molecular (Enoxiparina) en Angina Inestable e Infarto no-Q.
2.2 Uso del Tirofiban. Se aprueba su uso por médicos especialistas en las unidades
de Cuidado Intermedio y Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital el Tunal.
Para el tercer consenso se discutirá el manejo del IAM-Q.
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ACTA No. 3 CONSENSO GUÍA DE MANEJO EVENTOS CORONARIOS AGUDOS
Bogotá 13 de Junio de 2001
Asistentes:
Dr. Martín Suárez Cardiólogo Hemodinamista. Servicio de Cardiología.
Dr. Miguel García, Coordinador Unidad Cuidado Intensivo Adultos.
Dr. Orlando Olivares Unidad de Cuidados Intermedios Ser. de Urgencias.
Dra. Doris Clemencia Cortés N. Médica Área de Calidad
Siendo las 12:00hras se reunieron en la sala de descanso del servicio de urgencias
con el fin de dar inicio a la tercera sesión de consenso para la guía de manejo
institucional de Eventos Coronarios Agudos.
1. Se aprobó el formato de guía propuesta para IAM con supradesnivel del
segmento ST.
2. Inicio de la discusión del algoritmo de manejo propuesto y se modifican los
siguientes ítem:
2.1 El Dr. Suárez anota que dentro de los primeros 5 minutos del ingreso del
paciente al servicio de urgencias se tendrá el EKG para iniciar el manejo del
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IAM.
2.2 El Dr. Olivares indica que es necesario adicionar en el algoritmo los límites de
tiempo para tomar la decisión de iniciar la terapia trombolítica.
2.3 En el punto de realización de la Angioplastía durante las primeras 4 horas del
ingreso, el Dr. García hace referencia a la falta de disponibilidad en la
institución de este recurso; se requiere realizar desde el área administrativa
alianzas estratégicas con instituciones especializadas para poder trasladar a los
pacientes que lo requieran.
2.4 Para la terapia trombolítica se acuerda utilizar la Estreptoquinasa. El uso del
rt-PA en la institución se administrará solo cuando el comité de Farmacia
apruebe la compra y esté a disponibilidad.
2.5 Si el paciente se encuentra en shock cardiogénico se iniciará el manejo y, siendo
una urgencia vital, se remitirá inmediatamente a una institución especializada.
Se hará sugerencia al área administrativa de realizar alianzas estratégicas para
poder trasladar a los pacientes que lo requieran.
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Hoja N°. 2. ACTA No. 3
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Estado actual: Vigente
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2.6 Todos los pacientes con IAM con supradesnivel del ST serán manejados en la
Unidad de Cuidados Intermedios y, si lo requieren posteriormente, en la Unidad
de Cuidados Intensivos.
2.7 En cuanto al uso de la Heparina
2.7.1 El Dr. García anota la necesidad de especificar el uso terapéutico o
profiláctico.
2.8 La indicación de la realización de Ecocardiograma se incluirá en el cuerpo de la
guía.
Como tarea se modificará el algoritmo general y se revisará lo concerniente al uso
de la Heparina en IAM .
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Nota:
Se entregó a cada medico copia de los cambios en el algoritmo de manejo de IAM
con supradesnivel del S-T y se adicionó la información acerca del uso de la Heparina
no fraccionada estos dos ítem se aprueban sin modificación y no requieren
consenso.