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Garantías Explícitas en Salud
AUGE-GES
Charla Educativa
Misión de la Superintendencia de Salud
Regular y fiscalizar a los seguros y
prestadores de salud del ámbito público y
privado, resguardando los derechos de
las personas promoviendo la calidad y
seguridad en las atenciones de salud.
Funciones de la Superintendencia de Salud
Fiscalizar a los
prestadores de
salud públicos y
privados en cuanto
a su acreditación y
certificación
Fiscalizar el
cumplimiento de la
Ley de Urgencia
y
Cheque en
Garantía
2012
Fiscalizar el
cumplimiento de la
Ley de deberes y
derechos del
paciente
2009
Supervigilar
y controlar al
Fonasa en relación
a los derechos de
las personas
beneficiarias
2005
Supervigilar
y controlar
a las Isapres
1990
Fiscalizar a las
Isapres y Fonasa
en relación al
cumplimiento
del Régimen de
Garantías en
Salud
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Se publica la ley que establece las
3 de septiembre de 2004
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Acceso
Oportunidad
Protección
Financiera
Calidad
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
¿Qué son las Garantías?
ACCESO
Derecho por ley de la prestación de salud
OPORTUNIDAD
Plazo máximo para el otorgamiento de las
prestaciones de salud garantizadas.
PROTECCIÓN
FINANCIERA
La persona beneficiaria cancelará un
porcentaje de la atención. Excepto si es
Fonasa A o B.
CALIDAD
Otorgamiento de las prestaciones por un
prestador registrado o acreditado.
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Se garantiza lo
que está dicho
en la ley
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Acceso
Obligación del Fonasa y las Isapres de
Asegurar la entrega de las prestaciones
garantizadas a todos sus beneficiarios.
Requisitos de acceso
Notificación paciente AUGE/GES
Oportunidad
Plazo máximo para la entrega de las
prestaciones de salud garantizadas.
Plazo fijado en horas, días o meses, según
la prestación.
Ejemplos
Protección
Financiera
El pago que debe efectuar el afiliado por
las prestaciones garantizadas está
indexado a un arancel fijado por Decreto
Supremo (0% a 20%).
¿Qué es la Garantía de Protección Financiera?
 Es el pago que debe efectuar una persona beneficiaria
para acceder a una prestación o conjunto de
prestaciones garantizadas.
 Corresponde a un porcentaje del arancel (copago)
establecido para esa prestación.
Ejemplos
Prevención de Parto Prematuro
Cardiopatías
congénitas
operables
en
menores de
15 años
Hipertensión Arterial
Cáncer Cervicouterino
Prestación o grupo de prestaciones
Diagnóstico
Tratamiento
Periodicidad
Arancel $
Copago %
Copago $
Screening Cáncer Cervicouterino
cada vez
8.410
20%
1.680
Sospecha Cáncer Cervicouterino
Cada vez
7.400
20%
1.480
Confirmación Cáncer Cervicouterino Pre Invasor
Cada vez
120.460
20%
24.090
Confirmación Cáncer Cervicouterino Invasor
Cada vez
132.520
20%
26.500
Etapificación Cáncer Cervicouterino Invasor
Cada vez
195.530
20%
39.110
Tratamiento Cáncer Cervicouterino Pre Invasor
Cada vez
219.280
20%
43.860
Tratamiento Quirúrgico Cáncer Cervicouterino Invasor
Cada vez
1.124.900
20%
224.980
Tratamiento Radioterapia Cáncer Cervicouterino
Invasor
Cada vez
796.760
20%
159.350
Tratamiento Braquiterapia Cáncer Cervicouterino
Invasor
Cada vez
677.260
20%
135.450
Tratamiento Quimioterapia Cáncer Cervicouterino
Invasor
Por ciclo
64.430
20%
12.890
Tratamiento Quimioterapia Recidiva Cáncer
Cervicouterino Invasor
Por ciclo
119.110
20%
23.820
Seguimiento Cáncer Cervicouterino Pre Invasor
Por control
48.780
20%
9.760
Seguimiento Cáncer Cervicouterino Invasor
Por control
44.240
20%
8.850
Seguimiento
Calidad
Las prestaciones garantizadas
deben ser entregadas por un
prestador de salud registrado y
acreditado en la Superintendencia
de Salud.
Entrada en vigencia de la Garantía de Calidad
GES/AUGE
1° de julio
del 2013
Sólo
podrán
otorgar
prestaciones GES/AUGE
los
prestadores
individuales inscritos en
el Registro Nacional de
Prestadores
Individuales de Salud
que
administra
la
Superintendencia de Salud
y que está disponible para
el público en su sitio web
www.supersalud.gob.cl.
1° de julio
del 2014
Los hospitales y clínicas de
alta
complejidad
que
otorguen tratamiento para
alguno de los 24 problemas
de salud -definidos para esta
etapadeberán
estar
acreditados e inscritos en el
Registro
de
Prestadores
Acreditados
de
la
Superintendencia
de
Salud
para brindar prestaciones
AUGE.
Algunos de estos problemas
son:
las
Cardiopatías
Congénitas
Operables
en
Menores de 15 años, Cáncer
de Mama en personas de 15
años y más,
Cánceres
Infantiles, Cáncer Gástrico,
entre otros.
1° de julio
del 2015
Todos los prestadores
de
atención
cerrada
(clínicas y hospitales que
brinden
hospitalización)
que entreguen atención de
cualquier tipo a pacientes
con cualquiera de los 80
problemas
de
salud
GES/AUGE, deberán estar
acreditados y registrados
en la Superintendencia de
Salud.
El antes y después del AUGE-GES
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
El antes y después del AUGE-GES
en Fonasa
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
El antes y después del AUGE-GES
en Isapres
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Plan Garantizado de Salud GES/AUGE
Sistema de priorización




Problemas
priorizados
Intervenciones
Garantizadas
Lo más frecuente.
Lo más grave.
Lo más caro.
Lo que daña más la
calidad de vida.




Factibilidad del
Plan
Efectivas.
Prevención.
Curación.
Rehabilitación.
 Capacidad de oferta
del país.
 Recursos disponibles.
Implementación gradual
D.S N°170
Julio 2005
GES 25
D.S N°228
Julio 2006
GES 40
D.S N°44
Julio 2007
D.S N°1
Julio 2010
D.S N°4
Julio 2013
GES 56
GES 69
GES 80
D.S N°4 - GES 80
Nuevos problemas de salud
A contar del 01/07/2013
Con el AUGE-GES
en Fonasa
80
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Con el AUGE-GES
en Fonasa
80
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Con el AUGE-GES
en Isapres
80
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Con el AUGE-GES
en Isapres
80
Si la persona
beneficiaria quiere
atenderse fuera de
la red de
prestadores AUGE
GES, actúa el Plan
Complementario
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Con el AUGE-GES
en Isapres
80
Cuando la cobertura del
AUGE GES no es
suficiente, actúa el Plan
Complementario, y si es
necesario, los otros
seguros de salud
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Como usar el AUGE-GES
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Quiénes pueden Acceder
TODAS y
TODOS
En FONASA
Los que
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
estamos
y en
ISAPRES
Requisitos para atenderse
Problema de
salud debe
estar incluido
en AUGE GES.
Cumplir con los
requisitos
descritos para
cada problema
GES.
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Accede a
prestaciones
que estén
incluidas en la
canasta GES.
Atenderse sólo
en la Red de
prestadores
Ges.
Cada Problema hace explícito qué se cubre y
que no.
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Detalle de la canasta definida en el Listado de Prestaciones Específico
Auge
Tratamiento:
Diagnóstico:
•Consulta o control
médico y Monitoreo.
Control Médico y de
Enfermera/o, Matrona/o
o profesional Nutricionista
en APS.
•Exámenes :
•Medicamentos y
Exámenes en sangre.
•Hematocrito, Nitrógeno
ureico, Glicemia, Orina
completa, Creatinina,
ELP, Perfil Lipídico.
•Educación por
Enfermera/o, Matrona/o
o profesional
Nutricionista.
LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO
O
CANASTA GES.
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El copago es sobre las prestaciones indicadas en el Listado de
Prestaciones Específico Auge
Por ejemplo no
considera
Seguimiento
Confirmación en 45
días desde la primera
consulta con presión
arterial mayor o igual
a 140/90 mmhg.
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•Inicio en 24 hrs.
desde confirmación
diagnóstica.
•Atención con
especialista en 90
días desde
derivación.
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa
La puerta de
entrada al AUGE
GES es su
consultorio.
Si no está inscrita/o
en alguno, acuda al
más cercano a su
domicilio o lugar de
trabajo.
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa
Y quiere
atenderse fuera
de la red AUGE
del Fonasa,
pierde las
garantías y debe
operar con la
cobertura de
libre elección
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapres
La puerta de
entrada al AUGE
GES es su Isapre.
Si ya tiene un
diagnóstico de un
problema AUGE
GES, informe su
condición en su
ISAPRE
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapres
Y quiere
atenderse fuera
de la red AUGE
GES de su
Isapre,
pierde las
garantías y debe
operar con la
cobertura de su
Plan
complementario
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Cómo y dónde reclamar si no se cumplen las
garantías
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Dónde debe reclamar
Fonasa
Isapre
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento
de Garantía de Oportunidad
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Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento
de Garantía de Oportunidad
30
tiene usted para hacer el reclamo
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Cuál es el plazo para recibir una respuesta
hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para dar
respuesta ante un reclamo por incumplimiento de
Garantía de Oportunidad y asignar un nuevo
prestador para que lo atienda
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Atención que entrega el segundo prestador
Desde la designación tiene este nuevo prestador
para atenderlo.
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Qué pasa si la respuesta no es satisfactoria
Puede acudir a la Superintendencia
de Salud en segunda instancia,
con una copia del reclamo y la respuesta de la aseguradora
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Puntos de contacto
SALUD RESPONDE 600 360 7777
Call Center Superintendencia de Salud:
600 836 9000
Por internet
www.supersalud.gob.cl
 www.minsal.cl
 www.fonasa.cl
Facebook
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Twitter
¿CÓMO CONTACTARNOS?
Oficinas Regionales:
OFICINA REGIÓN DE ATACAMA
Dirección:
Atacama N°581, Oficina 204
(Edificio Alcázar), Copiapó.
Teléfono:
(52) 2235563
Horario de atención:
Lunes a viernes de 9:00 a 14:00 hrs.
Gracias.