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C.M.Q.MONTPELLIER INTRODUCCIÓN • La administración de fármacos por vía subcutánea mediante bombas de infusión continua permiten un buen control sintomático; es eficaz en el 80% de los casos, según estudios. • Las primeras experiencias en el uso de opioides en infusión continua fueron en los HOSPICES de Inglaterra. C.M.Q.MONTPELLIER VENTAJAS DE LA VÍA SUBCUTÁNEA • Frente a la vía intravenosa son: – Técnica poco agresiva – No precisa hospitalización – Autonomía del paciente – Fácil utilización – Menos efectos secundarios que la vía intravenosa – Evita las inyecciones frecuentes – Es más cómoda para los pacientes C.M.Q.MONTPELLIER INDICACIONES DE LA VÍA SUBCUTÁNEA • • • • • • • • • Incapacidad para tragar por disfagia, cáncer oral, coma. Obstrucción intestinal Náuseas y vómitos Situación de agonía Debilidad severa Confusión Necesidad de sedar al enfermo Intolerancia a los narcóticos por vía oral y espinal Enfermos que requieren grandes dosis de opioides orales, incómodas para tragar. C.M.Q.MONTPELLIER DISPOSITIVOS Y BOMBAS DE INFUSIÓN PORTÁTILES I • Existen distintos tipos de bombas y dispositivos para la infusión subcutánea o intravenosa en el mercado. Las principales diferencias entre estos aparatos de infusión son: – La posibilidad de programar la infusión – La capacidad de administrar bolos extra (PCA), determinando su frecuencia y la dosis. – El volumen del depósito, y , por tanto, la autonomía del dispositivo o bomba. C.M.Q.MONTPELLIER DISPOSITIVOS Y BOMBAS DE INFUSIÓN PORTÁTILES II. • ANALGESIA CONTROLADA PARCIALMENTE POR EL PACIENTE (PCA). – La PCA permite al enfermo autoadministrarse dosis extras del opioide pulsando un botón del dispositivo. En algunas bombas, se puede programar la frecuencia y la dosis de estos bolos extras. – La PCA es importante cuando el paciente se encuentra en domicilio al no tener que depender de una segunda persona. – NO debe programarse en enfermos confusos, alcohólicos o con antecedentes de drogadicción. C.M.Q.MONTPELLIER DISPOSITIVOS Y BOMBAS DE INFUSIÓN PORTÁTILES III. TIPOS DE DISPOSITIVOS PORTÁTILES: 1. 2. 3. 4. MONOUSO - Elastómeros: infusores con depósito de material elástico, la velocidad de vaciado es controlada por una válvula reguladora de flujo. Uso ambulatorio. BOMBAS DE JERINGA: con dispositivo electromecánico que empuja el émbolo de la jeringa. Disponen de pulsador para la autoadministración. BOMBAS PERISTÁLTICAS O ELECTRÓNICAS: con sistema de control programable, permiten administrar bolos extra. Provistas de sistemas de alarma. DISPOSITIVOS MECÁNICOS: con mecanismo de resorte que ejerce una presión sobre la bolsa de medicación alojada dentro de la bomba. C.M.Q.MONTPELLIER DISPOSITIVOS MONOUSO DE INFUSIÓN - Elastómeros (I): Infusor de BAXTER • INFUSOR DE BAXTER: Es un dispositivo eslastomérico desechable, pequeño y ligero para tratamiento ambulatorio, que se presenta en dos formas diferentes (para bajos y altos volúmenes). Consta de los siguientes elementos: – Reservorio elástico – Restrictor de flujo – Tubo de conexión – Carcasa externa de plástico rígido. C.M.Q.MONTPELLIER INFUSOR DE BAXTER: Características, ventajas e inconvenientes. • VENTAJAS • Manejo sencillo y rápido. No necesita entrenamiento. • Tiene una precisión de +10%/15% • Para comprobar que el nivel de la infusión está bajando hay que chequear periódicamente el dispositivo. Los infusores que tienen escala facilitan el control • INCONVENIENTES • El volumen de infusión que le ha pasado al enfermo y el que tiene que pasar sólo puede ser estimado. • Si se cambia la dosis, hay que cambiar todo el dispositivo porque no se puede alterar el ritmo de infusión del dispositivo.(*) C.M.Q.MONTPELLIER DISPOSITIVOS MONOUSO DE INFUSIÓN (II): Bomba de infusión DIB (UVI Medical) • Es una bomba de balón desechable; consiste en un punto de entrada para la medicación, un balón de silicona donde se aloja el fármaco introducido y un controlador de flujo que va sellado en el terminal luer. Permite infundir desde 20 ml hasta 200ml, a un ritmo de 0,5cc/h, hasta 10cc/h C.M.Q.MONTPELLIER Bomba de infusión DIB (UVI Medical): Características, ventajas y problemas. • Su tamaño y peso son los más pequeños de todos los dispositivos. • Su uso y experiencia en España y relativamente reciente. • Hay que comprobar periódicamente la permeabilidad del tubo o alargadera conectado a la bomba. C.M.Q.MONTPELLIER BOMBAS DE JERINGA (I): Graseby (Inglaterra) Infusa T (Italiana) • Dispositivo rectangular electromecánico no desechable. • Pequeña, poco peso y opera con batería. • Permite acoplar en la parte superior del dispositivo una jeringa, el émbolo es empujado para introducir la solución el el tubo de la palomilla, conectado directamente a la jeringa C.M.Q.MONTPELLIER BOMBAS DE JERINGA(II): Graseby, Infusa T. Características, ventajas y problemas. • • • • • • Fácil uso con sencillo aprendizaje. Permite infusiones de hasta 60 horas entre 0-60mm/día. Utiliza cualquier tipo de jeringa; 10-20ml Tiene alarma. Permite administrar bolos Hay que chequear periódicamente la jeringa. Se puede hacer una señal en la misma para comprobar la progresión. • Los cambios de dosis no son un problema; sólo hay que cambiar la jeringa y ajustar el nivel de infusión. C.M.Q.MONTPELLIER BOMBAS PERISTÁLTICAS O ELECTRÓNICAS(I): Pharmacia CADD-PCA • Las bombas programables requieren más entrenamiento que los demás dispositivos, pero son más fiables que el resto. • Tiene una clave de seguridad que impide que el paciente modifique los datos que se han introducido. • Da información exacta sobre el volumen infundido y el volumen residual. • Permite PCA a intervalos y dosis programados. • Registra bolos que el enfermo se ha suministrado y los que ha intentado suministrarse pero no estaban programados. C.M.Q.MONTPELLIER BOMBAS PERISTÁLTICAS O ELECTRÓNICAS (II): Graseby (1 y 4) Pharmacia (2 y 3) C.M.Q.MONTPELLIER BOMBAS PERISTÁLTICAS O ELECTRÓNICAS(III): Graseby • Este modelo tiene varias programaciones: infusión continua, intermitente, PCA, ritmo circadiano. • Tiene clave de seguridad que impide que el paciente modifique los datos. • Almacena datos del paciente a los que se puede acceder a través de la pantalla de la bomba; incluso imprimirse. • No puede sumergirse. C.M.Q.MONTPELLIER DISPOSITIVOS MECÁNICOS DE INFUSIÓN: Paragón (IZASA) • Fabricado en plástico y acero inoxidable. • Se abre desenroscando la tapa para encontrar en su interior las bolsas o sets de medicación. • Es el más sencillo y más utilizado. • Es el más pequeño disponible en el mercado. C.M.Q.MONTPELLIER C.M.Q.MONTPELLIER Paragón (IZASA) • La tapa de la bomba se ha desenroscado. Al apretarla, el resorte ejercerá presión sobre el set de administración. • Incorpora un filtro para eliminar el aire. C.M.Q.MONTPELLIER Paragón (IZASA) • El set de administración se introduce en la bomba una vez cargado con la medicación. C.M.Q.MONTPELLIER ¿DE QUÉ DEPENDE LA ELECCIÓN DE UN DISPOSITIVO U OTRO? • De su coste de compra. • Del uso previsto. • De las prestaciones, versatilidad; si permite PCA, si tiene alarmas, etc. • De la frecuencia de los cambios en el tratamiento. • De su fiabilidad. • De su complejidad de uso. • De costes de mantenimiento si se estropea.......... C.M.Q.MONTPELLIER FÁRMACOS QUE SE PUEDEN UTILIZAR POR VíA SUBCUTÁNEA • MORFINA • HALOPERIDOL • ESCOPOLAMINA BROMHIDRATO • N-BUTILBROMURO DE HIOSCINA • MIDAZOLAM • METADONA • TRAMADOL • También, pero con menor frecuencia: – – – – – C.M.Q.MONTPELLIER METOCLOPRAMIDA DEXAMETASONA ONDANSETRON FENOBARBITAL OCTREOTIDA FÁRMACOS CON POCA TOLERANCIA SUBCUTÁNEA • METADONA (asociada con frecuencia a reacciones locales de gran intensidad) • METOCLOPRAMIDA • CLORPROMACINA (reacciones en la piel muy frecuentes) • DEXAMETASONA • FENOTIACINA (se tolera poco) • DIAZEPAM : Contraindicado por vía subcutánea por la grave intolerancia local que produce. C.M.Q.MONTPELLIER COMBINACIONES DE FÁRMACOS POR VÍA SUBCUTÁNEA (I) • Las combinaciones que pueden hacerse sin riesgo de precipitaciones son: – COMBINACIONES DE DOS FARMACOS: • • • • • Hioscina y midazolam Metoclopramida y haloperidol Hioscina y haloperidol Tramadol y haloperidol Metoclopramida y hioscina C.M.Q.MONTPELLIER COMBINACIONES DE FÁRMACOS POR VÍA SUBCUTÁNEA (II) • COMBINACIONES DE TRES FARMACOS: – Midazolam, hioscina y metoclopramida – Midazolam, tramadol y metoclopramida – Midazolam, tramadol y hioscina. • La morfina no precipita con ninguna de estas combinaciones. • Las posibilidades de precipitación aumentan cuanto mayor sea el número de fármacos mezclados. • No se conoce la influencia de estas mezclas en su estabilidad final (aun con fármacos compatibles entre sí) C.M.Q.MONTPELLIER SIGNOS O SÍNTOMAS DE INTOLERANCIA LOCAL • Los signos más frecuentes de toxicidad local son: – – – – ERITEMA INFLAMACIÓN DOLOR FUGAS No se ha observado ningún episodio de toxicidad local grave. C.M.Q.MONTPELLIER SIGNOS O SÍNTOMAS DE INTOLERANCIA LOCAL • Las reacciones inflamatorias se producen entre el 9 y el 13% de los casos. Twycross sugiere el uso de hidrocortisona mezclado en la solución para la prevención y tratamiento de la inflamación local. • La infección local en el 1%. C.M.Q.MONTPELLIER C.M.Q.MONTPELLIER SITIO DE PUNCIÓN • La punción subcutánea se puede realizar teoricamente en cualquier parte del cuerpo donde exista tejido subcutáneo. Las zonas más utilizadas son, indistintamente: – Parte anterior del tórax (zona infraclavicular) – Parte anterior y externa de los brazos (deltoides) No se aconseja los cuadrantes abdominales superiores y los muslos por ser más incómodos para el paciente y de peor acceso y control para las enfermeras. Hay que elegir una zona sin rojeces, inflamaciones, heridas o edemas y que no esté dentro del campo de irradiación de radioterapia. C.M.Q.MONTPELLIER TÉCNICA DE PUNCIÓN • Utilizar palomillas del • Es preferible colocar 23G ó 25G. Si se van apósitos adhesivos a administrar sueros, transparentes (Opmejor la 23G. Estudios Site, Oper-Flim o realizados con agujas similares) para el de Teflón no han mejor control del aportado ninguna punto de punción. ventaja en la tolerancia o duración del punto de infusión. C.M.Q.MONTPELLIER MATERIAL NECESARIO C.M.Q.MONTPELLIER DURACIÓN DEL SITIO DE PUNCIÓN • No está en relación con la edad, sexo, dosis, ritmo de infusión, tipo de narcótico empleado o lugar de la punción. • La duración varía entre un día y tres semanas. • Algunos autores aconsejan un cambio de sitio semanal, otros aconsejan cada dos-tres días. • En los Hospices ingleses dejan la aguja periodos más largos. • En el Hospital Gregorio Marañón de Madrid, no se cambia hasta que no existen signos o síntomas de intolerancia local. C.M.Q.MONTPELLIER CUIDADOS DE ENFERMERÍA • Proporcionar información al enfermo y familia. • Inspección frecuente del lugar de infusión para detectar signos de irritación local que puedan alterar la capacidad de absorción de la dermis. • Cambiar el lugar de inyección cada vez que se sospeche una reducción de la absorción. • No programar PCA en los pacientes confusos. • El sitio puede valer para infusión continua y para dosis extras. • Prestar atención a las precipitaciones de los fármacos. • Si no hay bombas portátiles disponibles, se puede dejar la palomilla para la administración intermitente subcutánea. • Es menos dolorosa que las inyecciones IM o SC y es muy sencilla de utilizar por las familias en el domicilio. C.M.Q.MONTPELLIER