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TALLER VÌAS DE ADMINISTRACIÒN MEDICAMENTOS
Vía subcutánea y catéter implantable
OBJETIVOS:
1. Conocer las diferentes vías de administración de medicamentos sus
ventajas y desventajas.
2. Comprender que el uso de la vía subcutánea y la hipodermoclisis es una
alternativa segura y fácil para el manejo domiciliario del paciente paliativo.
3. Conocer como el catéter implantable puede ser usado para administrar
medicamentos en cuidado paliativo al final de la vida, siempre y cuando ya
no haya opción terapéutica antitumoral.
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN:
En cuidado paliativo uno de los puntos a tratar más importantes son las vías de
administración de medicamentos. Debido a que estos pacientes pueden en el
transcurso de su evolución y por lo variable de este, perder la vía oral como vía
principal de administración de medicamentos y tenemos que recurrir a otras
alternativas, que sean de fácil manejo, escasas complicaciones y que no
alteren el estado de confort y calidad de vida del paciente.
Desde hace muchos años se vienen estudiando y utilizando entonces, otras
vías de administración deferentes a la vía oral que son:
Vía parenteral:
 Vía venosa:
- Central
- periférica
 Vía intramuscular: poco utilizada porque se relaciona con alterar el
confort y va en contra de la calidad de vida del paciente paliativo.
 Vía subcutánea:
 Intermitente
 Continua o hipodermoclisis
Vía mucosa:
 Vía sublingual
 Vía rectal
En este taller nos solo discutiremos la vía parenteral. Este taller no es para discutir
los pro o los contra acerca de la pertinencia de la hidratación a los pacientes con
cáncer avanzado, la idea es llegar a aprender y aclarar conceptos básicos sobre
vías que pueden servir en un momento dado para administrar medicamentos y
soluciones en pacientes que han perdido la vía oral.
VÍA VENOSA:
Esta es una vía que es usada en el ámbito intrahospitalario que ha demostrado ser
muy eficaz para la administración rápida de medicamentos al torrente sanguíneo,
mejorando el tiempo de acción, la biodisponibilidad, la concentración plasmática
de los fármacos etc. Sin embargo, no se recomienda en los pacientes paliativos
por las dificultades técnicas, la restricción de la movilidad que ocasiona al paciente
y la poca aceptación familiar. Además se relaciona con complicaciones incomodas
para el paciente como infecciones, flebitis, trombosis entre otras.
VÍA INTRAMUSCULAR:
No se recomienda en el paciente terminal porque es muy dolorosa e incómoda y
va por tanto, en contra de la comodidad y la calidad de vida.
VÍA SUBCUTANEA:
La mayoría de pacientes oncológicos en fase terminal conservan la vía oral hasta
días antes del fallecimiento y por lo tanto no es necesario plantearse alternativas a
la misma. Sin embargo en determinadas circunstancias no hay posibilidad de
administrar la medicación a través de la vía oral, necesitando en esas situaciones
alternativas a dicha vía. Se puede afirmar que en la actualidad dicha alternativa es
la utilización de la vía subcutánea. La vía subcutánea para la administración de
fármacos se puede utilizar de dos maneras:
1.
2.
Continua
Intermitente
1. Vía subcutánea continua:
Es aquella que es realizada por medio bien sea de un infusor o por medió de
dispositivos que proporcionan medicación de manera continua al tejido celular
subcutáneo. También puede ser conocida como hipodermoclísis.
2. Vía subcutánea intermitente:
Que consiste en introducir la porción plástica de un yelco o una palomilla en el
tejido celular subcutáneo, para administrar medicamentos periódicamente y de
manera intermitente.
Ventajas de la vía subcutánea:

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Eficacia
Sencillez técnica
Seguridad
Aceptabilidad buena por paciente y familia
Eficiencia
Menos complicaciones
Menores molestias e incomodidades
Más económica
Puede ser manejado por un cuidador entrenado.
INDICACIONES
Disfagia severa u odinofagia
Síndrome de obstrucción intestinal
Incapacidad para el control de síntomas por vía
oral
Alteración del estado de consciencia
Agonía
Nauseas, vómito incoercible y persistente
Fistulas esófago traqueales o entero cutáneas
proximales.
Megadosis orales o duda en el cumplimiento de
las dosis por parte del paciente.
Debilidad extrema
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
Mala adaptación del paciente, claudicación familiar
o situación social no adecuada para el manejo en
domicilio.
Anasarca o edema severo.
Alteraciones de coagulación o trombocitopenia
Hipoperfusión periférica, incluyendo estado de
shock.
Alteraciones locales:
a.- Radiodermitis o zonas donde se esté
administrando RDT17.
b.- Zonas infiltradas por el tumor o con pérdida de
continuidad17.
c.- Zonas sometidas a cirugía radical como el caso
de las mastectomias, al menos mientras persiste la
induración del tejido17.
d.- Infecciones de repetición en el punto de
inserción.
TECNICAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS:
INFUSIÓN SUBCUTÁNEA INTERMITENTE
Como ya se ha dicho, la forma de elección para la administración de fármacos
por vía subcutánea es la infusión continua. No obstante en aquellas situaciones
en las que no dispongamos de infusores, utilizaremos la infusión intermitente.
El único material necesario es una palomilla o yelco de tamaño 23 G (3/4) y
una jeringa de 10 ml, administrando la medicación a través de la alargadera de
la palomilla con la frecuencia que determine la biodisponibilidad del fármaco Ej.
Cloruro Mórfico cada 4 horas. El punto de inserción de la palomilla se recubrirá
con un apósito transparente para visualizar precozmente las reacciones
locales. Las razones por las que no se recomienda utilizar habitualmente la
infusión intermitente son: efecto bolo (niveles altos iniciales con posibles
efectos secundarios y bajos antes de la dosis siguiente con posibilidad de
reaparición de los síntomas), problemas locales y necesidad de personal
sanitario para la administración de los fármacos.
2) INFUSIÓN SUBCUTÁNEA CONTINUA
Para su utilización necesitamos de un dispositivo (infusor) que va liberando la
medicación de manera constante en un período determinado. Aunque existen
diversos tipos de infusores, con diversos grados de complejidad técnica en su
utilización, mientras los enfermos permanecen en el domicilio él más indicado
por su sencillez técnica es el infusor de tipo Travenol. Consiste en un cilindro
de plástico en cuyo interior hay un reservorio de un material elástico que se
hincha al introducir la medicación. La retracción de este globo va liberando de
manera continua el fármaco en tejido celular subcutáneo.
En función de la velocidad de retracción del reservorio existen infusores con
duración variable, los más utilizados son los de 24 horas y 48 horas (ritmo de
infusión 2 ml/h).
También disponemos de infusores de mayor duración, 5 días (ritmo de infusión
0,5 ml/hora). Estos últimos estarían indicados en pacientes muy estables, en
los que no es previsible que necesitemos hacer cambios en la medicación
prescrita.
El material necesario para la infusión continua es el siguiente:
– Infusor (24 h, 48 h, 5 días)
– Jeringa de 60 ml de cono
– Palomilla o yelco calibre 23 G
– Jeringa 10 ml
– Suero fisiológico
– Apósito transparente
– Medicación
Métodos de administración de los líquidos
La administración de líquidos puede ser realizada de tres maneras:
Infusión continúa durante 24 horas.
Para rehidratación: solución fisiológica. 70-100 ml/h
Para mantenimiento: solución fisiológica 40-80 ml/h
Clísis nocturna: 1 litro durante la noche. Es más conveniente tanto para
el paciente como para el staff y es igualmente efectiva.
Bolos de 500 ml dos o tres veces al día. Cada bolo de 500 ml puede ser
infundido en una hora
Volumen
Puede que algunos pacientes sólo necesiten 1 litro 3-4 veces por semana, en
lugar de diariamente. Se ha sugerido que los volúmenes inferiores a un litro por
día son, con frecuencia, suficientes para mantener la hidratación en los pacientes
terminales. En estudios prospectivos, la duración media del área de piel para la
HDC fueron 7 días. Fainsinger y col. reportaron mediante un estudio abierto
prospectivo en 100 pacientes consecutivos, quienes murieron en una unidad de
cuidados paliativos, de los cuales 69 recibieron HDC. El promedio de duración del
área fue de 4,7 ± 5,4 días. Las más comunes causas para cambiar el sitio de la
HDC fueron: escasa absorción en 47%; inflamación en 37%, sangramiento o
contusión en 11 % y causas desconocidas 5%.
Drogas que pueden ser administradas por infusión subcutánea
Fármacos
Vía subcutánea
Opioides
Antieméticos
Sedantes
Antihistamínicos
Anticolinérgicos
Corticoides
Bloqueadores
AINES
Diuréticos
Antibióticos
Morfina
Hidromorfona
Codeina
Tramadol
Oxicodona
Fentanyl
Haloperidol
Metoclopramida
Ondansetron
Granisetron
Midazolam
Clonazepam
Prometazina
Dimenhidrinato
Hidroxicina
Butil-bromuro hioscina
Atropina
Scopolamina
Dexametasona (sin mezclar con otro fármaco)
H2 Ranitidina
Ketorolaco
Diclofenaco
Furosemida
Ceftriaxona vial IM con lidocaina (Diluido SSN 50 a
100ml, pasar 10 a 20 minutos)
Medicamentos no recomendados para uso subcutáneo:
Diacepam
Antibióticos (excepto ceftriaxona presentación IM con lidocaína)
Metamizol
Clorpromazina
Fenobarbital
CUIDADOS:
Los cuidados se dirigirán fundamentalmente a observar la presencia de
complicaciones locales que se presentan con una frecuencia baja:
Eritema
Endurecimiento
Infección local
Salida accidental de la aguja
Obstrucción o acodamiento del catéter
En cuanto a recomendaciones de cuando se debe cambiar el catéter subcutáneo,
existe en la literatura una gran controversia aún, sin embargo, algunos autores
hablar que en ausencia de problemas locales se recomienda el cambio del punto
de inserción cada 5-7 días. Los infusores pueden rellenarse varias veces siendo la
duración media de cada infusor de 4-5 días. Otros solo hacen referencia al cambio
cada que haya una complicación del catéter y proponen cambio por tiempo cada
mes.
Técnica de inserción catéter:
1. Explicar el procedimiento al paciente.
2. Previa asepsia y antisepsia y lavado de manos.
3. Localice el punto de inserción del catéter (Brazo si es intermitente o dorso,
tórax o abdomen si es continuo)
4. Tome la piel del paciente entre su dedo índice y pulgar (pellizco generoso) y
traccionela perpendicularmente dejando la piel en forma de pirámide.
5. Inserte todo el yelco o la palomilla a 45° con el bisel hacia arriba hasta el
tejido celular subcutáneo y retire el mandril.
6. Si refluyera sangre retire el yelco y cámbielo junto con el lugar de inserción.
7. Fije con un medio transparente de preferencia y coloque un tapón
heparinizado.
TALLER
Se realizara una práctica sobre inserción de catéter subcutáneo, durante el
encuentro presencial de manejo de dolor.