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BRONQUITIS AGUDA EN
PACIENTE NO EPOC
José María Molero García. CS San Andrés
Bronquitis aguda
Síntomas
• Más frecuente: tos productiva con empeoramiento nocturno
• Duración media de la tos: 2-4semanas
• Otros síntomas:
• Expectoración (clara, amarillenta, verde o incluso hemoptoica)
• Disnea
• Dolor torácico, febrícula, escalofríos y aumento de los ruidos respiratorios
Etiología:
• Vírica (90-95%) Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B, coronavirus y
adenovirus, Rinovirus, Coxsackievirus y echovirus
• No víricas:
• Mycoplasma pneumoniae (2.5%), Chlamydia pneumoniae (2%), Moraxella catarrhalis,
Bordetella pertussis
• Haemophilus influenzae, neumococo muy poco freuentes en adulto sin enfermedad
previa
• No relación etiología “no vírica” con tos ni con aspecto exputo
La sobreinfección bacteriana y riesgo de neumonía luego de la BA es poco
frecuente en individuos sanos (5%);
Bronquitis aguda
Indicaciones de Rx de tórax: sospecha de NAC
•
•
•
•
Focalidad en la auscultación pulmonar
Signos de gravedad/inestabilidad hemodinámica
Fiebre documentada prolongada (> 5-7 días)
Persistencia de la clínica infecciosa evidente tras tratamiento sintomático (710 días) en presencia de factores de riesgo de complicación bacteriana:
• Edad avanzada > 75 años
• Comorbilidad: enfermedad pulmonar subyacente (EPOC, bronquiectasias),
insuficiencia cardiaca congestiva, neoplasias, inmunosupresión, neumonía
reciente
• Persistencia de la tos por encima de 3-4 semanas en ausencia de otras cusas
conocida
En pacientes con sospecha diagnóstica de bronquitis aguda no se recomienda la
realización de cultivo viral, pruebas serológicas y análisis de esputo porque la
probabilidad de aislar el microorganismo responsable es muy baja
Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. CHEST, 2006;
129:95S 103S
Necesidad de antibioterapia en Bronquitis Aguda
100
No Antibiotic
% Patients
80
En los pacientes con
bronquitis aguda el
tratamiento de rutina
con antibióticos no está
justificado y no debe
ser ofrecido
(+) Antibiotic
60
40
20
Stott, BMJ 1976
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Days with cough
Los antibióticos parecen tener un efecto beneficioso moderado en
los pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda.
• Menos de un día de promedio de duración de la tos
• Dudosa significación clínica.
La magnitud de este beneficio es similar a la del perjuicio causado
por los efectos adversos potenciales:
• Número necesario para dañar (NND) para los efectos adversos: 33
• NNT (resolución de la tos): 5 y NNT(mejoría general): 14
Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update
Bronquitis aguda: tratamiento
Conclusión :
No se observaron diferencias
significativas en el número de
días con tos y aclaramiento
del esputo entre los pacientes
con bronquitis aguda no
complicada tratados con
ibuprofeno, amoxicilinaclavulánico ácido, o placebo.
Uso de antibióticos en Bronquitis aguda
Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not
suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial.
Little P, et al. Lancet Infect Dis 13(2):123–129.
Estudio GRACE: 16 Grupos de 12 paises europeos (España)
Ensayo controlado con placebo , multicéntrico europeo de amoxicilina
N= 1038 tratados con Amoxicilina vs 1023 placebo, entre 2007-2010
• No diferencias significativas en duración de los síntomas calificado como "
moderadamente mala" o peor, ni en la gravedad de los síntomas
• Desarrollo de síntomas nuevos o peores fue significativamente menos frecuentes en
el grupo de amoxicilina (15,9 vs 19,3, p = 0,043 ; NNT: 30 )
• Náuseas , erupción o diarrea fueron significativamente más frecuentes en el grupo de
amoxicilina (NN dañar: 21 , IC 95 % 11 a 174 , p = 0,025)
• Ninguna evidencia de beneficio selectivo en pacientes ≥ 60 años
CONCLUSIONES:
En infecciones respiratorias bajas clínicamente no complicadas (sin sospecha clínica de
neumonía) amoxicilina (1 gr/8h, 7 días) ofrece poco beneficio en AP (no beneficio en
duración de los síntomas ni la gravedad de los síntomas), tanto en población general
como en > 60 años
Antibiótico en al Bronquitis Aguda
17 ensayos con 3936 participantes diagnosticados con bronquitis aguda y asignados
al azar para recibir cualquier tratamiento ATB o un placebo o ningún tratamiento.
Pruebas limitadas para apoyar la administración de antibióticos para la BA en los
individuos sanos:
• Recuperación un poco más rápida en algunos pacintes.
• Menor probabilidad de presentar tos (NNTB = 6); tos nocturna (NNTB 7) y una
duración media más corta de la tos. La diferencia de importancia clínica dudosa
(ascendió a una diferencia de ½ a un período de 8-10 días).
• Pequeño aumento estadísticamente significativo de los efectos 2º en tratados
con ATB : náuseas, vómitos o diarrea, cefaleas, erupción cutánea y vaginitis.
Podrían tener un efecto beneficioso moderado en personas frágiles y de edad muy
avanzada con multimorbilidad (no incluidas en los ensayos)
La administración de antibióticos debe considerarse en el contexto de los efectos
secundarios potenciales, alta probabilidad de resolución espontánea y los costos de la
administración de ATB ( aumento de la resistencia a los antibióticos).
Antibióticos para la bronquitis aguda (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
Issue 3. Art. No.: CD000245. DOI: 10.1002/14651858.CD000245
Bronquitis aguda: grupos de riesgo que deben recibir tratamiento antibiótico
de inicio según el National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE, 2008)
Síntomas no se solucionan o empeoran tras 7-14 días y……
Alto riesgo de compromiso sistémico por la infección
Pacientes con alto riesgo de
complicaciones por
presentar comorbilidad
importante
•
•
•
•
•
•
•
Inmunosupresión
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Enfermedades neuromusculares crónicas
Fibrosis quística
Pacientes > 65 años con ≥ 2
ó
Pacientes > 80 de años con
≥ 1 de los siguientes criterios
•
•
•
•
Diabetes mellitus (tipos 1 ó 2)
Historia de insuficiencia cardiaca congestiva
Uso concomitante de glucocorticoides
Hospitalización en el año previo
El tratamiento antibiótico también está indicado en el caso de sospecha de infección por
Bordetella pertussis
Evidencia clínica de NAC
Bronquitis aguda
El tratamiento inicial con antibiótico estaría reservado para:
Sospecha de infección por Bordetella pertussis
• Alta posibilidad de exposición en un brote documentado de Tosferina por
Bordetella pertussis
• No relación con duración de la tos (2-3 semanas)
• Elección: Claritromicina 500 mg/12 h, 7 días; Azitromicina 500 mg/día, 3 d
• Alternativo: Trimetoprim Sulfametoxazol800 mgl160 mg112 h 14 díaS
Valorar:
• Ttras la persistencia de la clínica infecciosa tras tratamiento sintomático, en:
• Pacientes ≥ 65 años que ≥ 2 ó pacientes > 80 años que presenten ≥ 1 de los
siguientes criterios (NICE, 2008) :
•
•
•
•
Hospitalización en el año previo
Diabetes Mellitus
Historia de insuficiencia cardiaca congestiva
Inmunosupresión severa y/o uso de corticoides
• Tratamiento elección: Amoxicilina 500/8 horas, 7 días, Claritromicina 500mg/12 h, 7d
NICE clinical guideline 69. July 2008
Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update