Download Bronquitis aguda - Grupo de Infecciosas SoMaMFYC

USO DE ANTIBIÓTICOS EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS
100%
Bronquitis
Aguda
<1-5%
100 %
50 %
0%
Neumonía
Adquirida en la
Comunidad
Reagudización
Infecciosa EPOC
<75-80%
BRONQUITIS AGUDA EN
PACIENTE NO EPOC
José María Molero García. CS San Andrés
Bronquitis aguda
Síntomas
• Más frecuente: tos generalmente productiva, con empeoramiento nocturno
• TOS de duración superior a 5-7 días (duración media: 2-4semanas)
• Otros síntomas:
• Expectoración clara, amarillenta, purulento (50% de BA) o incluso hemoptoica
• Disnea leve
• Dolor torácico, febrícula, escalofríos
• Exploración: aumento de los ruidos respiratorios (roncus modificables por la tos, sibilancias por
broncoespasmo, evidenciado por la reducción del FEV1 en 40% BA)
• Importante: distinguir la bronquitis aguda de la neumonía
Etiología:
• Vírica (90-95%) Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B, coronavirus (1-3),
adenovirus, Rinovirus, Coxsackievirus y echovirus
• No víricas:
• Mycoplasma pneumoniae (2.5%), Chlamydia pneumoniae (2%), Moraxella catarrhalis, Bordetella
pertussis
• Haemophilus influenzae, neumococo (poco frecuentes en adulto sin enfermedad previa)
• No relación etiología “no vírica” con tos ni con aspecto esputo
La sobreinfección bacteriana GRAVE y riesgo de neumonía asociado a la
BA es poco frecuente en individuos sanos (1-5%)
Bronquitis aguda
Indicaciones de Rx de tórax:
• Focalidad en la auscultación pulmonar (crepitantes, hipofonesis, matidez o
sibilancias)
• Signos de gravedad/inestabilidad hemodinámica
• Fiebre documentada prolongada (> 5-7 días)
• Persistencia de la clínica infecciosa baja evidente tras tratamiento sintomático
(15 días) en presencia de factores de riesgo de complicación bacteriana:
• Edad avanzada > 75 años
• Comorbilidad importante: enfermedad pulmonar subyacente (EPOC,
bronquiectasias), insuficiencia cardiaca congestiva, neoplasias,
inmunosupresión, neumonía reciente
• Persistencia de la tos por encima de 8 semanas en ausencia de otras cusas
conocida (tabaquismo, IECA, ERGE, Asma/alergia)
Sospecha de NAC o de otra patología
Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. CHEST, 2006;
129:95S 103S
Necesidad de antibioterapia en Bronquitis Aguda
100
No Antibiotic
% Patients
80
En los pacientes con
bronquitis aguda el
tratamiento de rutina
con antibióticos no está
justificado y no debe
ser ofrecido
(+) Antibiotic
60
40
20
Stott, BMJ 1976
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Days with cough
Los antibióticos parecen tener un efecto beneficioso moderado en los
pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda.
• Menos de un día de promedio de duración de la tos
• Dudosa significación clínica.
La magnitud de este beneficio es similar a la del perjuicio causado por los
efectos adversos potenciales:
• Número necesario para dañar (NND) para los efectos adversos: 33
• NNT (resolución de la tos): 5 y NNT(mejoría general): 14
Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update
Bronquitis aguda:
tratamiento sintomático vs antibiótico
Conclusión :
• No se observaron
diferencias significativas
en el número de días con
tos y aclaramiento del
esputo entre los pacientes
con bronquitis aguda no
complicada tratados con:
• Ibuprofeno
• Amoxicilina/Ácido
clavulánico
• Placebo.
Uso de antibióticos en Bronquitis aguda
Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not
suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial.
Little P, et al. Lancet Infect Dis 13(2):123–129.
Estudio GRACE: 16 Grupos de 12 paises europeos (España), entre 2007-2010
Ensayo controlado multicéntrico europeo de placebo (n=1023) vs amoxicilina (n=1038)
RESULTADOS:
• No diferencias significativas en duración de los síntomas calificado como "
moderadamente mala" o peor, ni en la gravedad de los síntomas
• Desarrollo de síntomas nuevos o peores fue significativamente menos frecuentes en
el grupo de amoxicilina (15,9 vs 19,3, p = 0,043 ; NNT: 30 )
• Náuseas , erupción o diarrea fueron significativamente más frecuentes en el grupo de
amoxicilina (NN dañar: 21 , IC 95 % 11 a 174 , p = 0,025)
• Ninguna evidencia de beneficio selectivo en pacientes ≥ 60 años
CONCLUSIONES:
En infecciones respiratorias bajas clínicamente no complicadas (sin sospecha clínica de
neumonía) amoxicilina (1 gr/8h, 7 días) ofrece poco beneficio en AP (en duración y
gravedad de los síntomas), tanto en población general como en > 60 años
Antibióticos en la Bronquitis Aguda
17 ensayos con 3936 participantes diagnosticados con bronquitis aguda y asignados
al azar para recibir cualquier tratamiento ATB o un placebo o ningún tratamiento.
Pruebas limitadas para apoyar la administración de antibióticos para la BA en los
individuos sanos:
• Recuperación un poco más rápida en algunos pacientes.
• Menor probabilidad de presentar tos (NNTB = 6); tos nocturna (NNTB 7) y una
duración media más corta de la tos. La diferencia de importancia clínica dudosa.
• Pequeño aumento estadísticamente significativo de los efectos 2º en tratados
con ATB : náuseas, vómitos o diarrea, cefaleas, erupción cutánea y vaginitis.
Podrían tener un efecto beneficioso moderado en personas frágiles y de edad muy
avanzada con multimorbilidad (no incluidas en los ensayos)
La administración de antibióticos debe considerarse en el contexto de los
efectos secundarios potenciales, alta probabilidad de resolución
espontánea y los costos de la administración de ATB ( aumento de la
resistencia a los antibióticos).
Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews
2014, Issue 3. Art. No.: CD000245. DOI: 10.1002/14651858.CD000245.pub3. Link to Cochrane Library.
¿Reducen los antibióticos las complicaciones en
Infecciones respiratorias altas?
Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%).
Infección-Complicación
Edad
Odds ratio
NNT
P
OMA- mastoiditis (todas las edades)
0,56
(0,37 a 0,86)
4.064
(2.393 a 13.456)
0,008
Faringitis-absceso periamigdalino
(todas las edades)
0,84
(0,73 a 0,97)
4.300
(2.522 a 14.586)
0,021
CVA - NAC (todas las edades)
0,68
(0,58 a 0,79)
4.407
(2.905 a 9.126)
<0,001
0-4 años
0,22
(0,17 a 0,27)
101
(85 a 125)
<0,001
5-15 años
0,18
(0,13 a 0,24)
96
(73 a 137)
<0,001
16-64 años
0,27
(0,23 a 0,32)
119
(105 a 136)
<0,001
≥65 años
0,35
(0,33 a 0,38)
39
(36 a 42)
<0,001
Infección torácica-NAC
Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. BMJ. 2007
;335(7627):982.
Interpretación del valor de proteína C reactiva en una infección
del tracto respiratorio inferior (en pacientes sin EPOC)
Valor de
PCR (mg/L)
% de
casos
Observaciones
Decisión de tratar o no con
antibióticos
Infección respiratoria que se
Evitar la prescripción de
1. <PCR
20 no puede
~70% diferenciar la infección del tracto respiratorio inferior de
autolimita
etiología bacteriana de la viral.
ayuda para diferenciar antibióticos
infecciones del
La mayoría
tiene una
infección
Evitar la prescripción
de
tracto respiratorio inferior
graves
de las
que se autolimitan
solas.
que se autolimita.
antibióticos en la mayoría de
2. La PCR nunca deberespiratoria
considerarse
como una prueba
aislada. La historia
20 - 50
~15%
Considerar la PCR junto con los
los casos. Considerar la
clínica y la exploración
física
son
los
pilares
fundamentales.
La diferida
PCR es de
una
factores de riesgo, signos y
prescripción
prueba de diagnósticosíntomas
adicional
puede ser de ayudaantibióticos
para
de laque
infección
determinar la gravedad
de la enfermedad.
Se combinan
infecciones
3. La concentración deautolimitadas
PCR no dayinformación
la duración
de la
más graves. Essobre Considerar
la prescripción
de
50 sintomatología
- 100
~10% de la infección
importante
considerar
antibióticos si se sospecha
respiratoria.
comorbilidad, factores de riesgo,
infección bacteriana
Biomarcador útil par descartar
potencialmente graves en las
signos y infecciones
síntomas
del tracto respiratorio
inferior, cuando la Prescribir
historia antibióticos
clínica y la
>infecciones
100
~5%
Infección grave
exploración física no son concluyentes y tenemos dudas razonables de que
Procalcitonina< 0,10 mcg / L: NO Antibiíotico
el paciente pueda tener un proceso neumónico.
¿Procalcitonina?
procalcitonina> 0,50 mcg / L: Antibioterapia
Antibioterapia en bronquitis aguda
La necesidad de tratamiento antibiótico es excepcional.
Riesgos: neumonía o infección severa con descompnesacion de
enfermedades crónicas de base
Indicadodos en:
• Bronquitis aguda en pacientes con signos de alarma:
• Disnea, taquipnea, dolor torácico, hemoptisis
• En empeoramiento del estado general muy severo
• Cambios en signos vitales (fiebre alta, taquicardia, hipotensión arterial) en pacientes
con enfermedad crónica de base
• Sospecha de infección por Bordetella pertussis
• >65 años en función de graved de la SITUACION BASAL: valorar individualmente
Bronquitis aguda: grupos de riesgo para valorar el tratamiento antibiótico
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2008)
Síntomas no se solucionan o empeoran tras 10-14 días en pacientes con alto
riesgo de compromiso sistémico como consecuencia de infección
•
Pacientes con alto riesgo de •
complicaciones de la BA por •
presentar comorbilidad
•
importante en riesgo de
•
descompensarse
•
•
•
Pacientes > 65 años con ≥ 2
o
Pacientes > 80 de años con
≥ 1 de los siguientes criterios
•
•
•
Inmunosupresión severa
Insuficiencia cardiaca congestiva en tratamiento farmacológico
Insuficiencia respiratoria crónica (O2 domiciliario)
Insuficiencia renal crónica grave (G4 < 30 ml/min 1,73 m2)
Insuficiencia hepática crónica
Enfermedades neuromusculares crónicas
Fibrosis quística
Diabetes mellitus tipos 1 ó 2 ( >10-15 años de evolución,
indulino-dependiente)
Insuficiencia cardiaca congestiva en tratamiento farmacológico
Uso concurrente de corticoides orales. Uso diario ≥ 10 mg de
prednisona al día o equivalente, ≥ un mes)
Hospitalización en el año previo
Sospecha de infección por Bordetella pertussis
• 7-32% de adultos con tos persistente (a menudo > 3 semanas): 7-32%
• Criterios diagnóstico de caso de infección por Bordetella pertussis
• Cultivo nasofaringe posterior (muestra por hisopo nasofaríngeo o aspirado)
Tos ferina. Definición de caso
UE, 2012
Criterios clínicos  Cualquier persona con tos que dure al menos dos semanas y al
menos una de las tres siguientes:
•
•
•
•
•
Tos paroxística
Estridor inspiratorio
Vómitos provocados por la tos
o Cualquier persona diagnosticada de tos ferina por un médico
o Niños < un año con episodios de apnea
Criterios de laboratorio  Al menos uno de los tres siguientes:
•
•
•
•
Aislamiento de B. pertussis en una muestra clínica.
Detección del ácido nucleico de B. pertussis en una muestra clínica
Respuesta de anticuerpos específicos de B. pertussis
Los resultados de la serología deben interpretarse según el estado de vacunación
Criterios epidemiológicos:
• Vínculo epidemiológico entre humanos y humanos
• Período de incubación 6-20 días, más a menudo 10 días. Contacto con un caso confirmado 6-20 días antes del
inico de los síntomas
Caso sospechoso:
Caso probable:
Caso confirmado:
• Persona que cumple los
criterios clínicos.
• Persona que cumple los
criterios clínicos y tiene
vínculo epidemiológico
con un caso confirmado.
• persona que cumple los
criterios clínicos y de
laboratorio.
Bronquitis aguda
Pautas de tratamiento antibiótico
Infección potencialmente grave:
• Amoxicilina 500/8 horas, 5 días
• Claritromicina 500mg/12 h, 5-7d
Etiología
•
•
•
•
Viral (95%)
M. pneumoniae
Ch. pneumomiae
H. influenzae
Sospecha de infección por Bordetella pertussis
• Elección:
• Eritromicina 500 m81h (7 días)
• Claritromicina 500 mg/12 h (7 días)
• Azitromicina 500 mg/día (3 días)
• Alternativo:
• Trimetoprim Sulfametoxazol800 mgl160 mg112 h (7 días)
NICE clinical guideline 69. July 2008
Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update
Tratamiento sintomático de la
bronquitis aguda


Fundamental explicar al paciente la historia natural de la
enfermedad y no generar falsas expectativas de curación de
los síntomas (tos). Duración media de 3-4 semanas
Mantener un adecuado nivel de ingesta de líquidos:
 Beber en cantidades excesivas puede incrementar el riesgo de hiponatremia

No está indicado el uso de:
 Mucolíticos
 Antitusígenos (codeína). Dextrometorfano ha mostrado mayor efectividad,
aunque modesta, para mejorar el descanso nocturno en adultos
 Antihistamínicos
 Corticoides inhalados
 Broncodilatadores. Ligero beneficio cuando hay broncoespasmo acompañante
Woodhead M et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections.
Clin Microbiol Infect. 2011;17 Suppl 6:E1-59.
Conducta a seguir ante un paciente con bronquitis aguda
(1) Criterios clínicos de
gravedad BA:
Tos +/- expectoración +/- fiebre
de > 7 días de evolución en paciente no EPOC
SI
¿ Gravedad clínica
(1)?
NO
¿
Sospecha
deNO
SI
neumonía (1)?
SI
Remitir a
hospital
NO
Rx Tórax
SI
¿Neumonía?
¿Alto riesgo de
complicaciones:
>65 a + 2 FR
>80 a + 1 FR (2) ?
NO
NO
Manejo
específico de
neumonía
¿ Sospecha
epidemiológica de
infección B. pertussis?
SI
Tratamiento antibiótico
específico, tras confirmación
microbiológica
SI
Tratamiento
con
antibióticos
NO
Tratamiento sintomático sin antibiótico
Valorar prescripción diferida en caso de
empeoramiento progresivo o no mejoría en 14
días desde inicio
• Disnea severa
• Frecuencia respiratoria ≥30
resp/min
• Comorbilidad significativa
grave descompensada
(enfermedad cardiovascular
activa, fibrilación auricular,
cor pulmonale, insuficiencia
renal crónica avanzada,
grave, hepatopatía crónica,
inmunosupresión severa)
• Disminución del nivel de
consciencia
• Inestabilidad hemodinámica)
(2) Sospecha de neumonía
• Signos de consolidación
parenquimatosa (matidez a
la percusión, disminución del
murmullo, estertores, egofonía
o broncofonía) o de
inflamación pleural (roce
pleural)
(2) FR de infección grave
• Hospitalización en el año
previo
• Diabetes (tipo 1 ó 2)
• Insuficiencia cardiaca
congestiva en tratamiento
• Uso concurrente de
corticoides orales ) Uso diario
≥ 10 mg de prednisona al
día o equivalente, ≥ un mes)
Caso clínico
19
Varón de 68 años, no fumador, presenta tos y
febrícula desde hace 1 semana.
 Fue a urgencias 2 días antes

 JC:
bronquitis aguda (IRB no condensante en Rx)
 Tratamiento: Levofloxacino 500/f x 7 d.

En las últimas 24 horas se ha añadido
expectoración amarillenta. Como no mejora
acude a nuestra consulta.
Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias
Caso clínico
20

Exploración:
 T:
36,7ºC, TA: 130 / 88 mm Hg, FC: 78x
 FR: 18 resp/minuto y Sat O2: 94%
 AP: murmullo vesicular conservado, aunque se auscultan
aislados sibilantes en bases pulmonares.
¿A qué corresponde el cuadro clínico?
¿Qué prueba adicional se podría recomendar en este
cuadro?
¿Trataría con antibióticos este cuadro?
Interpretación de las concentraciones de proteína C reactiva en
una infección del tracto respiratorio inferior (en pacientes sin
EPOC)
Valor de
PCR
(mg/L)
< 20
% de
casos
Observaciones
Decisión de tratar o no con
antibióticos
~70%
20 - 50
~15%
Infección respiratoria que se
autolimita
La mayoría tiene una infección
respiratoria que se autolimita.
Considerar la PCR junto con los
factores de riesgo, signos y
síntomas de la infección
Evitar la prescripción de
antibióticos
Evitar la prescripción de
antibióticos en la mayoría de
los casos. Considerar la
prescripción diferida de
antibióticos
50 - 100
~10%
Se combinan infecciones
Considerar la prescripción de
autolimitadas y más graves. Es
antibióticos si se sospecha
importante considerar
infección bacteriana
comorbilidad, factores de riesgo,
signos y síntomas
> 100
~5%
Infección grave
Prescribir antibióticos
Resolucion del caso
Aunque no era necesario en este caso se
efectuó una prueba rápida de PCR,
siendo de <5 mg/l
 Se confirma el diagnóstico de bronquitis
aguda no complicada
 Se retiró pauta antibiótica y se dio
bromuro de ipratropio 2 inh/6 h para la
disnea
