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Prevención de la infección
hospitalaria en los pacientes con
neutropénia grave y prolongada
Isabel Ruiz Camps
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Barcelona
Introducción
“La infección es la principal causa de
muerte en el paciente neutropénico. Las
neoplasias hematológicas, QT-RT, TPH
són la causa más frecuente de neutropènia
profunda y prolongada”
Mecanismos de defensa en la
infección
Barreras mucosas
Piel
Infección
Tractos digestivo
y genitourinario
Immunidad natural
Immunidad adquirida
Infecciones en pacientes con
tumores sólidos
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Predisposición a la infección por fenómenos
obstructivos (pulmón, vía biliar y páncreas),
alteración de las barreras anatómicas,
procedimientos quirúrgicos o radioterápia y
uso de dispositivos médicos
Neutropenia, en general, de corta duración y
intensidad
Infecciones en pacientes con tumores sólidos
Microbiología
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Flora habitual del lugar de la infección
Cambios importantes en la microflora en
pacientes hospitalizados, en especial, con
tratamiento antibiótico previo
Microorganismos oportunistas muy
infrecuentes
Medidas para redudir las infecciones en
pacientes con tumores sólidos
Limitar el número de
procedimientos invasivos
Ex.: punciones venosas
Cateteritzación vascular y/o
urológica si es necesaria
Alteración de
les barreras
anatómicas
Asepsia quirúrgica y adhesión estricta a las medidas
de control de la infección (“LAVADO DE MANOS”)
Medidas para reducir las infecciones en
pacientes con tumores sólidos
Diagnóstico y tratamiento
precoz
Fenómenos
obstructivos
Cirugía, radioterapia o
colocación de prótesis
Medidas para reducir las infecciones en
pacientes con tumores sólidos
Reducir la intensidad de la
QT o alargar el
intervalo de administración
NO es necesario el aislamiento
preventivo, profilaxis antibiótica,
agua filtrada o dietas especiales
Factores de crecimiento hematopoyético
Neutropénia
Infecciones en el paciente
hematológico
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Riesgo muy aumentado de infección por aplasia
medular secundaria a la quimioterapia, invasión
neoplasica,TPH
Granulocitos disfuncionantes y alteraciones de la
inmunidad celular y humoral
Neutropénia profunda (<100 células/mm3) y
prolongada
Frecuente alteración en la integridad de las barreras
mucosas (“MUCOSITIS”)
% de pacientes con infección
Riesgo acumulado de infección en
enfermos neutropénicos
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
< 1000
<100
1
2
3
4
6
10
12
14
Semanas de neutropenia
Bodey et al, Ann Intern Med 1966
Infecciones en pacientes con tumores hematológicos
Microbiología

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Microorganismos de la flora endógena del paciente
(QUIMIOPROFILAXIS)
Aproximadamente el 50% de las infecciones son
producidas por patógenos nosocomiales (MEDIDAS
HIGIÉNICAS Y DE PREVENCIÓN: aire, agua,
alimentos, contacto)
Las infecciones más frecuentes son las producidas por
bacterias, hongos (Candida y Aspergillus) y virus
(VHS, VVZ, adenovirus, VSR…)
Prevención de las infecciones transmitidas
por via aérea (Aspergillus spp.)
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Minimizar exposición del paciente a actividades que causan
aerosolización de esporas (BI). No aspiradores ni ventiladores (DIII)
Minimizar el tiempo que el paciente está fuera de la habitación por
procedimientos diagnósticos (BI). Utilizar mascarilla N95/FFP3 (CIII).
Alo-TPH: habitaciones con alto volume de renovación de aire (>12 a
la hora), con filtros HEPA (con/sin flujo laminar) que remueven el
99,97% de las partículas > 0.3μm de diámetro (AIII). También los
autologos con neutropènia prolongada.
Sellado de ventanas y enchufes (IB)
Presión positiva en la habitación (BIII)- Sistema de emergéncia (BIII)
Ideal puertas automáticas para mantener presión (BIII)
Evitar falsos techos
Medidas de control ambiental en
periodos de obras
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Comité de planificación multidisciplinar: jefe de TPH, personal
control de la infección (BIII)
Protocolos para evitar irrupción de esporas en las tareas de
mantenimiento del sisteme del (BIII)
Intensificación de la vigilancia de la aspergilosis (AIII)
Personal, visitantes y pacientes evitar áreas de construcción y/o
renovación (AIII)
Trabajadores construcción (ropa contaminada con Aspergillus) no
contacto con otras zonas que no sean de obras (BIII)
Construcción de barreras rígidas frente al polvo (BIII)
La zona de obras ha de tener presión negativa respecto a las
áreas de los pacientes (BIII)
El aire de la obra se ha de enviar al exterior (BIII)
Se recomienda control de muestras de aire para contaje de
partículas para evaluar la integridad de las barreras (Nueva
recomanación)
Características de las infecciones
transmitidas por el agua
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Formación de biocapa (biofilm) donde viven los
microorganismos
Características generales patógenas de agua:
– Presentes en los depósitos
– Relacionados con la biocapa
– Crecimiento similar (25º a 45º)
– Relacionados con la construcción de obras
– Transmisión:
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Aerosoles
Contacto directo o indirecto (baño, ducha, médicos)
Ingesta (bebida, lavado de dientes
Microorganismos relacionados con el
agua en elhospital
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Bacterias:
Legionella pneumophila
– P. aeruginosa
– S. maltophilia
– S. marcencens, A. baumanii, Burkholderia, Aeromonas
– Micobacteries: M. avium, M. fortuitum, M. xenopi, M.chelonae
Hongos:
– Aspergillus , Fusarium, Exophiala jeanselmei
Parásitos:
– T. gondii
Otros: PC, virus (no infecciones nosocomiales)
–
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Prevención de las infecciones
transmitidas por el agua (Alto riesgo)
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Agua estéril (hervida) o filtrada para beber y limpieza de los
dientes (BII)
Esponjas estériles para la limpieza evitando la duchaa (BII)
Reducr aerosolización de duchas
Limpieza del baño antes de la higiene del paciente (detergentedesinfectante)
Agua estéril para los aparatos de nebulización y de otros
(limpieza de sondas y aparatos)
No contacto via central con agua corriente (BIII)
Tª agua <20º i >50º
Filtros bacterianos 0.2 µm si no sistema de descontaminación del
agua.
Prevención de las infecciones
transmitidas por la comida
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Baja carga bacteriana (BIII). No comida estéril
NO carne, pescado, pollo, marisco crudo o poco cocinado (AII).
Carne Tº > 65º (AII)
Evitar especies (pimienta), alimentos naturales y quesos azules
por contaminarse con hongos filamentosos (DIII)
NO fruta que no se pueda pelar, ni vegetales crudos, pescado
ahumado frio, miel no pasteurizada.
NO huevos crudos o poco cocinados o alimentos que los lleven
(AII)
NO leche ni productos lacteos ni zumos no pasteuritzados (DII).
No hielo con las manos (P.aeruginosa, S.maltophilia, Aspergillus)
Prevención de las infecciones.
Medidas higiénicas. Lavado de las
manos (I).
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La limpieza de las manos se ha de hacer antes y después
de cualquier contacto directo con el paciente (AI), después
de tocar cualquier objeto inanimado cerca del paciente y
después de quitarse los guantes.
Si hay suciedad visible lavado con agua y jabón (IA), si no
solución alcohólica (Sterillium®)
Si solución alcohólica, friccionar con las dos manos y dejar
secar (IB). Con jabón un mínimo de 15 segundos, aclarar
con agua y secarse con toalla de papel estéril con la cual se
secará el grifo (IB). El agua caliente aumenta la dermatitis.
Si el lavado es quirúrgico aumenta el tiempo de 2-6minuts
Prevención de las infecciones.
Medidas higiénicas. Lavado de las
manos (II).
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NO rellenar los dispensadores de jabón, riesgo de
contaminación bacteriana (IA).
No uñas artificiales si contacto con pacientes de alto riesgo
(IA)
Llevar uñas cortas (< 6.5 mm) (II)
Los guantes se han de poner en la habitación del paciente
después del lavado de manos y se han de sacar en la
misma habitación. (AIII)
Si guantes:
–
–
No utilitzarlos para más de un paciente (AIII)
Cambiar guante si se pasa de tocar zona sucia a limpia.
Prevención de las infecciones.
Medidas higiénicas. Limpieza e
indumentaria
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La limpieza ha de hacerse más de una vez al dia con
cuidado del polvo (BIII)
NO aerosolización de esporas, no aspiradores (AIII)
Arreglar fugas de agua en < 72 horas (BIII)
No evidencia de que la mascarilla reduzca la infección
nosocomial
NO es necesario utilizar ropa estéril
NO batas estériles, gorros y polainas familiares y personal?
Prevención de las infecciones.
Medidas higiénicas. Higiene del
paciente (I)
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LIMPIEZA DE LAS MANOS (BIII)
Buena higiene perineal (BIII). Revisión diaria.
NO tampones (DIII) neutropénicas o TPH < 24m
No termómetros rectales, supositorios y exámenes rectales
(neutropénicos en general)
Salud periodontal antes TPH (BIII), pasar 10-14d entre
procedimientos invasivos dentarios i QT o TPH.
Mantener higiene dental al pos-TPH (BIII). Si mucositis
enjuagar con agua estéril, SF, bicarbonato (AIII). Lavado de
los dientes ≥ 2 veces/d (BII). Pasta opcional. Seda dental?
Prevención de las infecciones.
Mesures higiénicas. Higiene del
paciente (II)
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LAVADO CORPORAL DIARIO (BIII) con
jabón suave. Mejor con esponja.
Si ducha limpieza antes con detergente y
desinfectante (CII).
El agua del grifo no ha de tocar el CVC
Prevención de las infecciones.
Medidas higiénicas. Personal sanitario
•
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Normas estrictas de inmunización del personal
(BIII):sarampión, parotiditis, rubeola, varicela y
gripe.
No concacto con pacientes si enfermedades
transmisibles por aire, gotas o contacto directo
(AI): varicela, gastroenteritis, herpes simple,
enfermedades respiratorias de vías altas.
Prevención de las infecciones.
Medidas higiénicas. Acompañantes.
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Escrutinio de enfermedades potencialmente
infecciosas de los visitantes a la unidad de aislamiento
(BII)
NO entrada o contacto directo con receptores de TPH
o acondicionamiento (AII):
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–
–
–
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Enfermedades respiratórias vías superiores o cuadros gripales
Expuestos a enfermedades transmisibles
Rash vesiculoso aunque esté tapado
Rash varicela like a las 6 semanas después vacunación
Vacuna de la polio oral 3-6 semanas antes.
Prevención de las infecciones.
Medidas higiénicas. Otras medidas.
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Seguir normativa de prevención general de enfermedades
nosocomiales (AIII)
TPH han de ingresar en habitaciones individuales (BIII)
Depresores linguales esterilizados (BIII)
Cuidado de los apósitos y vendas (caducidad y aspecto) (BIII)
No moquetas (DIII)
NO flores (naturales ni secas) ni plantas a la habitación (DIII). No
contacto con la tierra (CIII)
Normativas específicas para las áreas de juego (BIII)
No tabaco ni exposición a ambientes de fumadores (CIII). La
marihuana fumada se ha asociado a AI en immunodeprimidos
(BIII)
Revisión sistemática de puertas de entrada de infección (periné,
accesos vasculares) (BIII)
Prevención de las infecciones.
Medidas higiénicas. Vida sexual.
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Evitar prácticas con exposición oral con
heces (AIII)
Preservativos de látex con pareja estable
(CIII) y sin pareja estable (AII)per
disminuir transmisión: CMV, HV, VIH; VHB
y de otros patógenos
Verificación y mantenimiento sistemas
ventilación
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Comprobación diaria T y humedad (ANR)
Comprobación presión diferencial y recambios
bianual
Cambios filtros intermedios cada 6m (ANR)
Cambios de filtros absolutos si problemas
Cultivos de vigilancia para el control
de la infección.
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Neutropénicos y TPH asintomáticos no cultivos
bacterianos o fúngicos de rutina (DIII).
Si no brotes epidémicos no cultivos bacterianos
de vigilancia a la unidad (DIII)
Muestras rutinarias para hongos de aire, techos,
conducciones en lugares con obras cerca (CIII).
Control <6m , límit 1 UFC/m3
Controlar el número de AI en receptores de TPH
y neutropénicos severos.
Calendario de vacunaciones en el
immunocomprometido posTPH
VACUNA
TIEMPO TPH
DT
12, 13 i 18 m
Polio (vacuna inactivada)
12, 13 i 18 m
Neumocócica, antimeningocócica
y H.influenzae
Triple vírica
7m
Gripe (fragmentos membrana lipídica)
anualmente
VHB
1, 2 i 6 m
> 24 m
24 m ( si no EICH)