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Fiabilidad del diagnóstico de Fibromialgia/Fatiga
Crónica según criterios American Rheumatology
College (ACR) en sus versiones de los años 1990
y 2010 en el Centro de Salud de Cocentaina.
Evolución temporal y consumo potencialmente
evitable de recursos.
Carmen Sanchez Jodar.
Vanesa Blanes Castañer.
Vicente Giner Galvañ
Médicos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria.
Médico Adjunto del Servicio de Medicna Interna. Hospital Virgen de
los Lirios. ALcoy
Centro de Salud de Cocentaina.
Departamento 15 de salud.
Justificación.
• La Fibromialgia (Fm) forma junto con el síndrome de Fatiga Crónica
(FC) un continuo de manifestaciones clínicas caracterizadas por
diversos grados de dolor generalizado y cansancio de causa no
aparente además de un numeroso e inespecífico cúmulo de
manifestaciones sistémicas.
• Cada paciente experimenta distintos grados de estas
manifestaciones hasta el punto que nos solemos referir a ellas
como síndrome de fibromialgia-fatiga crónica (SFm-FC)
Fatiga
Fatiga
FatigaCrónica
Crónica
Fibromialgia
Fibromialgia
Dolor
Justificación II.
• No existe ningún tipo de marcador analítico, de imagen u otro tipo
que ayude al diagnóstico.
• El diagnóstico sólo puede establecerse tras descarte de otras
enfermedades también de difícil caracterización como son las
autoinmunes.
• Históricamente ha sido considerada un trastorno musculoesquelético
y neuropsiquiátrico, las evidencias en las últimas tres décadas han
puesto de manifiesto alteraciones en el sistema nervioso central,
alteraciones de la neurotransmisión a nivel de la placa
neuromuscular que podrían estar vinculadas a los síntomas.
• Todas estas son razones que hacen pensar en la posibilidad de
sobrediagnóstico de la entidad, sobre cuando la praxis clínica
habitual del quehacer diario nos hace percibir como muy poco
probable el que contemos con el tiempo suficiente para comprobar
en cada paciente si cumple o no los criterios que tras consenso se
han decidido como diagnósticos
Justificación III.
• Generalmente suelen aplicarse los criterios que por consenso
estableció en el año 1990 la American College of Rheumatology,
y que se centra en la detección de un número determinado de
puntos dolorosos.El gran defecto de esta definición estriba en que
sólo contempla como manifestación el dolor. Hace apenas un año,
en una nueva reunión de trabajo de la AC se modificaron los
criterios diagnóticos.
• Se estima en un 5-10% la prevalencia de SFm-FC en la población
general de países occidentales.
• Consideramos importante realizar un correcto diagnóstico para
evitar tanto la iatrogenia derivada del uso de medicaciones sin
demostrado beneficio e hiperfrecuentación y sobreuso de recursos
sanitarios sin beneficio real del individuo.
Hipótesis del trabajo.
• La inespecificidad de las manifestaciones del SFmFc
junto a la ausencia de tiempo para aplicar los criterios
diagnósticos hace que a muchos pacientes se les
otorgue dicho diagnóstico cuando en ocasiones estamos
ante cuadro de somatización y ansiedad.
• Es posible que la actual coyuntura sociolaboral haya
exacerbado en los últimos años esta situación.
• Ello deriva en un sobre uso de medicaciones no exentas
de efectos secundarios y de nula eficacia terapéutica.
Objetivos.
• Objetivo Primario.
• Conocer en los pacientes del Área Básica
de salud dependiente del Centro de salud
de Cocentaina con el diagnóstico de
Fibromialgia y/o Fatiga Crónica la
fiabilidad de dicho diagnóstico.
Objetivos II.
• Objetivos Secundarios.
– Conocer la concordancia diagnóstica al aplicar los
criterios ACR de los años 1990 y 2010.
– Conocer qué estudios diagnósticos (analíticos,
radiológicos o de otro tipo) se han realizado antes de
llegar al diagnóstico de Fm-Fc.
– Conocer de qué forma se están controlando.
– Conocer la comorbilidad.
– Conocer el gasto promedio de estos pacientes en
recursos sanitarios.
– Conocer potenciales efectos secundarios derivados
de los fármacos empleados.
Material y Métodos.
• Tipo de Estudio.
– Estudio descriptivo transversal que contempla
una parte de entrevista directa con el
paciente y una segunda de revisión de la
Historia Clínica individual.
– No se prevee ningún tipo de intervención
terapéutica.
Material y Métodos II.
• Variables Cualitativas:
- Sexo; H/ M
- Criterios
diagnósticos:
• Según la ACR 1990
– Al menos 11 puntos
dolorosos positivos
de los 18
recomendados.
Material y Métodos III.
• Variables Cualitativas.
– Criterios diagnósticos:
• Según la ACR 2010
– 1. El indice de extensión del
dolor (WPI).
– 2. El puntaje en la escala de
severidad de los síntomas (SS)
» Fatiga.
» No descanso nocturno
» Sintomas cognoscitivos
» Sintomas somáticos o
físicos en general.
Material y Métodos III.
• Variables Cualitativas.
– Criterios diagnósticos:
• Según la ACR 2010
– 1. El indice de extensión del
dolor (WPI).
– 2. El puntaje en la escala de
severidad de los síntomas
(SS)
» Fatiga.
» No descanso nocturno
» Sintomas cognoscitivos
» Sintomas somáticos o
físicos en general.
Material y Métodos III.
• Variables Cualitativas.
– Criterios diagnósticos:
• Según la ACR 2010
De 1 a 10 : 1 punto.
De 11 a 24: 2 puntos
Más de 24 : 3 puntos
– 1. El indice de extensión del
dolor (WPI).
– 2. El puntaje en la escala de
severidad de los síntomas
(SS)
» Fatiga.
» No descanso nocturno
» Sintomas cognoscitivos
» Sintomas somáticos o
físicos en general.
Material y Métodos III.
• Variables.
– Criterios diagnósticos:
• Según la ACR 2010
– 1. El indice de extensión del
dolor (WPI).
– 2. El puntaje en la escala de
severidad de los síntomas (SS)
» Fatiga.
» No descanso nocturno
» Sintomas cognoscitivos
» Sintomas somáticos o
físicos en general.
Se considera diagnóstico:
- Un WPI de al menos 7 y un SS de al menos 5
- Un WPI de 3/6 y un SS de al menos 9.
Material y Métodos IV.
• Variables Cuantitativas:
-
Edad.
Número de analíticas.
Número de Rx .
Número de Interconsulta y Derivaciones.
Coste del tratamiento y gasto sanitario
Material y Métodos V.
• Tamaño muestral
– Asumiendo una prevalencia de SFmFc para
población española de entre 5 y 10%, y que el centro
de salud de Cocentaina da cobertura a 11.151
pacientes, y de entre ellos 5.376 comprendidos en las
edades entre 20 y 55 años, las de máxima
prevalencia de SFmFc, sería esperable tener del
orden de 30-50 casos1.
– No obstante, el número podría ser mayor en caso de
que, tal y como sospechamos, se diera un
sobrediagnóstico de la enfermedad.
1.Datos Memoria Departamento de Alcoy 2009 en http://www.a14.san.gva.es/cas/documentos/Mem_2009_DepAlcoi.pdf),
Material y Métodos VI.
• Criterios de Inclusión
– Todo paciente perteneciente
al Área de salud de
Cocentaina con diagnóstico
previo de Fm y/o Fc.
– Mayor de edad.
– Que firme Documento de
Consentimiento Informado.
• Criterios de Exclusión
– Paciente sin diagnóstico
previo de Fm y/o Fc.
– Paciente con Fm y/o Fc no
perteneciente al Ärea de salud
de Cocentaina.
– Paciente menor de edad o con
incapacidad intelectual de
todo tipo.
– Paciente que no haya
cumplimentado
adecuadamente la Hoja de
Consentimiento Informado.
El período de inclusión cesará una vez se haya logrado contactar con la
totalidad de pacientes del listado.
Material y Métodos VII.
• Análisis Estadístico.
– Las variables paramétricas se expresarán como
porcentaje y se compararán mediante Х2
●Las variables contínuas que sigan una distribución
normal se expresarán en forma de media ±
desviación típica y se compararán mediante t de
Student
● Para las variables que no sigan una distribución
normal se utilizarán test no paramétricos (Wilcoxon).
– Para el estudio de concordancia entre los criterios
diagnósticos ACR 1990 y ACR 2010 se utilizará el
método de Bland Altman
Material y Métodos VIII.
• Consideraciones Éticas.
– Confidencialidad de los datos:
• La información referente a la identidad de los pacientes será
considerada confidencial a todos los efectos.
• La identidad de los pacientes no podrá ser desvelada ni divulgada.
• Los datos de los pacientes durante el estudio, deberán
documentarse de manera anónima y disociada, vinculándose a una
clave única y sin sentido fuera del contexto del sistema.
• En lo referente al manejo de los datos del estudio se seguirá lo
establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de
“Protección de Datos de Carácter Personal”.
• La base de datos que genere el estudio no contendrá identificación
alguna del paciente, más que dicho código no identificable por el
que no será posible desvelar su identidad.
Resultados Esperables.
• Esperamos que exista un sobrediagnóstico de la entidad
por la posible aplicación laxa de los criterios
Considerando que la sobrevaloración sea mayor con la
aplicación de los criterios más recientes de la ACR al
incluir aspectos más generales y completos que el
simple dolor.
• Otro factor pudiera ser el agravamiento en los últimos
años de las situación de estrés y somatización en
relación con la situación económica.
• Es muy posible que no contemos con suficiente potencia
estadística más allá de poder establecer hipótesis de
trabajo que permitan plantear un estudio más extenso
contando con otros Centros de Salud del Departamento.
Metodología.
• Contacto con los médicos del C.S (7 médicos de
familia).
• Mediante ABUCASIS (registro de pacientes por
morbilidad) se consigue listado de pacientes con
diagnósticos con CIE 9 MC 729.0 (Reumatismo no
especificado, Fibrositis) y CIE 9 MC 780.71 (Síndrome
de Fatiga Crónica)
• Obteniénose 57 díagnósticos de CIE 9 MC
729.0 y ningún diagnóstico perteneciente al CIE
9 MC 780.71
• Se contacta vía telefónica con los pacientes.
Metodologia.
Resultados: Participación
• Total de pacientes
diagnósticados en CS.
Cocentaina:
No existe
contacto
telefónico; 8
No participan;
16
No contestan;
8
57 pacientes
diagnósticados
Participan; 25
6
Participación
: 43,8 %
6
5
4
4
4
3
2
2
1
0
No se fian
No beneficio
no poibilidad
desplazarse
Otros
Resultados: Participación
NO PARTICIPAN
0%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Edades
< 20
56,20%
años
PARTICIPAN
3,50%
TOTAL
3,50%
40-60
>80
años
años
VARON
MUJER
40,30%
96,50%
0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00
%
Media de edad: 58.76 años +/- 10.25
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ro
sa
do
lo
r
Porcentaje
Resultados: Síntomas
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Síntomas
Resultados: Síntomas
• Síntomas más frecuentes:
-
Dolor muscular 100 %
Entumecimiento 96%.
Debilidad muscular 90%.
Fatiga 84 %.
Ansiedad: 60 %
Depresión: 68 %
• Síntomas menos frecuentes:
-
Respiración entrecortada . Convulsiones 0 %
Urticaria : 4%
Raynaud : 4 %
Resultados: Pruebas Complementarias
• Número de Analíticas:
60%
56%
52%
Sin
periodicidad
12%
50%
40%
30%
24%
<5
Entre 5 y 10
Entre 10 y 20
>20
24%
20%
Semestral
32%
Bianual
16%
16%
12%
10%
8%
8%
Anual
40%
0%
Previos
Posteriores
Número medio de
Analíticas por paciente : 17, 88 +/- 12.30
Resultados: Pruebas Complementarias
Puesto que la mayoría de la
sintomatología es músculoesquelética , las principales
pruebas complementarias que se
solicitan son aquellas que
permiten visualizar el esqueleto
óseo.
Otras
25%
DMO
6%
RMN
11%
Rx esqueleto
58%
Resultados: Pruebas Complementarias
Radiografías Esqueleto periférico
60% 56%
Semestral
8%
50%
48%
44%
Anual
24%
Bianual
4%
40%
0
Entre 1 y 5
Entre 6 y 10
Entre 11 y 15
28%
30%
16%
20%
8%
10%
Sin
periodicida
d
64%
0%
Previas
Posteriores
Número de Radiografías totales medio por
paciente: 4,8 +/- 4,09
Resultados: Pruebas Complementarias
El 96 % de los pacientes tienes solicitadas más pruebas
complementarias
Rx Tórax
Mamografía
8%
8%
TAC
4%
DMO
14%
100,00%
90,00%
80,00%
Otras 70,00%
60,00%
16%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
13,60%
22,72%
45,45%
RMN
Ecografías
RMN
24%
26%
Lumbar
Cervical
Sacra
Dorsal
Hombros
El número promedio de otras pruebas complementarias por
pacientes es : 3,36 +/- 1,86
Caderas
Resultados: Interconsultas.
18
RHB; 1,30%
ORL; 5%
16
OTRAS; 53,54%
NEU; 5%
PSQ; 7%
14
12
1 derivacion
2 derivaciones
3 o mas
10
8
6
COT; 12,90%
4
2
0
REU
COT
PSQ
NEU
ORL
RHB
REU; 14,80%
Sólo un paciente no ha sido derivado a ninguna especialidad.
Nº medio de IC por paciente: 6.2 +/- 3,75
Nº total de IC realizadas: 155
El 80% de los pacientes han sido derivados, al menos una vez al servicio de REU
Resultados: Tratamientos.
Un sólo paciente no sigue tratamiento
alguno para el dolor.
Según la clasificación analgésica de la
OMS:
OPIOIDES DEBILES; 7
OPIOIDES; 0
AINES; 21
ATD; 14
El 92% siguen tratamiento con
Analgésicos de primer escalón.
De ellos:
- 84% AINEs
- 64% Paracetamol
PARACETAM OL; 16
PREGABALINA; 10
Sólo el 40% están en tratamiento con
Pregabalina.
- 56% ambos.
El 28% siguen tratamiento analgésico
con opioides débiles (tramadol,
tramadol/paracetamol)
Ningún paciente sigue tratamiento con
opiodies fuertes.
Resultados: Tratamientos
• La media de AINEs por paciente es 1,48,
+/- 1,24
• La media de opioides débiles por paciente
es de 0,28 +/- 0,45
• La media de tratamientos coadyuvantes
por paciente es de 0,48 +/- de 0,69
• La media de tratamientos ATD por
paciente es de 0,92 +/- 0,93
Resultados: Diagnóstico
• De 25 pacientes:
-
17 pacientes cumplen criterios diagnósticos según la ACR 1990.
18 pacientes cumplen criterios diagnósticos según la ACR 2010.
-
2 de 25 Pacientes diagnósticados en 1990 que no cumplen criterios
actualizados en 2010
3 DE 25 Pacientes con criterios de 2010 que no cumplían los de
1990
-
Pacientes que no cumplen criterios ni de 1990 ni del año 2010: 5
Pacientes que cumplen ambos criterios: 15
Resultados: Diagnóstico
60 % Bien diagnosticadas.
20 % Sobrediagnósticos.
20% no existe concordancia
entre los criterios diagnósticos
ACR 1990 y ACR 2010
Resultados: Coste sanitario
PRECIO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
• Precio Analítica de sangre básica: 35 E
• Precio Analítica pérfil óseo: 42 E
• Precio Rx esqueleto periférico: 20,50 E
• Densitometría ósea : 96 E
• Precio Ecografía : 65, 45 E
• Mamografía: 149, 71 E
• TAC : 240 E
• RMN: 350 E
Resultados: Coste sanitario
PRECIO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
•
•
•
•
•
•
•
•
Precio Analítica de sangre básica: 15645 E
Precio Analítica pérfil óseo: 18774 E
Precio Rx esqueleto periférico: 2460E
Densitometría ósea : 1152 E
Precio Ecografía : 1309 E
Mamografía: 1047.97 E
TAC : 720 E
RMN: 7700 E
GASTO PROMEDIO POR PACIENTE: 1952, 3 E +/- 2567,8
Resultados: Coste sanitario
• PRECIO INTERCONSULTAS
ESPECIALIZADA:
• Precio visita médico de familia: 84 E
• Primera visita especializada: 220 E
• Visitas sucesivas: 135 E
• Nº Interconsultas totales: 155
• Precio interconsultas: 34100 E
• GASTO PROMEDIO POR PACIENTE: 1364 E +/- 835
Resultados: Coste sanitario
COSTE FARMACIA MENSUAL:
( FÁRMACOS A PRECIO MENOR )
PARACETAMOL:
1,90 E
PARACETAMOL / CODEÍNA : 3,28 E
PARACETAMOL / TRAMADOL: 6,23 E
9,50 E
9,84 E
37,38 E
AINES:
IBUPROFENO:
Metamizol:
Naproxeno :
Aceclofenaco:
Meloxicam:
Celecoxib :
Etoricoxib:
Dexketoprofeno
Lornoxicam
Diclofenaco:
1,97 E
1,56 E
3,12 E
1, 75 E
3,56 E
37, 14 E
8,96 E
4,46 E
11, 3 E
1,65 E
13, 79 E
7,80 E
12,48 E
1,75 E
7,12 E
148, 56 E
17, 92 E
13,38 E
11. 3 E
3,30 E
Resultados: Coste sanitario
• COSTE FARMACIA MENSUAL:
OPIOIDES:
Tramadol: 3,12 E
3,12 E
COADYUVANTES :
Pregabalina: 23, 14 E
92,56 E
Resultados: Coste sanitario
• COSTE FARMACIA MENSUAL:
Antidepresivos/ Ansiolíticos:
Diazepam
1,5 E
Fluoxetina
5,26 E
Lorazepam
1,72 E
Duloxetina
49, 58 E
Escitalopram
26, 37 E
Tetrazepam
3, 40 E
Olanzapina
28,02 E
Paroxetina
13,66 E
Venlafaxina:
10, 24 E
4,5 E
10,52 E
10,32 E
49,58 E
79,11 E
17 E
28,02 E
13,66 E
10, 24 E
Resultados: Coste sanitario
• COSTE FARMACIA MENSUAL:
Coste farmacia / paciente/ mes: 24, 51 E
• COSTE FARMACIA ANUAL:
Coste farmacia / paciente/ año: 294, 12 E
+/- 186,58
Resultados: Coste sanitario
• COSTE MEDIO POR PACIENTE:
GASTO MEDIO POR PACIENTE: 3610,42
Limitaciones y sesgos
• Sesgo de no respuesta o efecto del
voluntario.
• Sesgo de detección. Variabilidad en el CIE
utilizado entre los diferentes médicos del
centro de salud para el diagnóstico.
.
Limitaciones y sesgos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Limitaciones de espacio o territorio.
Limitaciones de recursos.
Número de variables iniciales a estudio.
Dificultad para localizar a los pacientes.
Desconfianza.
Errores informáticos.
Errores en líneas telefónicas.
Tamaño muestral.
Poca aplicabilidad a la población general.
DISCUSION
–
–
Escasa participación: 43, 8 %
Total Diagnósticos: 57 diagnósticos
2 hombres : 100 %
54 mujeres : 40,30 %
–
Síntomas: Dolor muscular, Fatiga: 80- 100 %
Ansiedad y Depresión: 60 %
–
En cuanto a los efectos secundarios a fármacos, sólo un 12% de los pacientes los referia. De este 12 %,
el 66% se trataba de efectos secundarios GI, siendo el 33% restante síntomas inespecíficos.
–
No suelen referir eficacia ni mejoría con los tratamientos prescritos.
–
Destaca que sólo un 40% de los pacientes se encuentra en tratamiento con pregabalina, a pesar de
ser,actualmente el único tratamiento que ha demostrado eficacia.
–
Se trata de pacientes hiperfrecuentadores con una media de 10 consultas por misma sintomatologia.
–
Además se observa que tras el diagnóstico, aumenta la preocupación y la demanda de los pacientes, así
como el número de pruebas complementarias solicitadas.
–
El control de los pacientes en muchas ocasiones depende del funcionamiento de cada servicio
especializado.
Con todo esto, y ante las limitaciones que ha presentado el estudio, hemos iniciado los trámites para
ampliar el estudio a otros centros de salud.
Bibliografía.
•
•
•
•
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controversy. Ann Rheum Dis.1995; 54: 3–5.
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Fibromyalgia: a disorder of the brain?.
Neuroscientist. 2008; 14: 415-21.
Collado A. Fibromialgia: Una enfermedad más
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Muchas Gracias!!!!