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TEMA 6
PSICOPATOLOGIA DE LA
PERCEPCION Y LA IMAGINACION
INTRODUCCION
• Las alteraciones de la percepción y de la
imaginación son temas centrales en psicopatología
• Signos inequívocos de trastorno mental grave
(TMG).
ASUNCIONES PREVIAS:
• La percepción no implica una mera copia de la realidad.
– Es un proceso mental constructivo
• Proceso constructivo o interpretativo que se fundamenta en:
– Las experiencias y predisposiciones previas, expectativas y el juicio.
• Lo anterior implica y explica las inexactitudes perceptivas
– distorsiones
• Y los errores perceptivos que realizamos sobre lo que son, sencillamente,
imágenes o representaciones mentales.
– Alucinaciones
• Hay que tener en cuenta
– El contexto donde se desarrollan las interpretaciones y proporcionan las reglas y
guías.
EN SUMA
• Trataremos con un conjunto de experiencias mentales
anómalas
• Relacionadas con las representaciones mentales e
imágenes :
– Percepción: imágenes mentales producidas por perceptos y que
experimentamos fuera.
– Imaginación: imágenes mentales sin perceptos y que se
experimentan dentro
II. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS PERCEPTIVOS Y
DE LA IMAGINACION
• Se clasifican como (ver tabla 6.1; pag. 140):
– Distorsiones perceptivas:
• Un “estímulo” captado por los sentidos, es percibido de modo
distinto al que cabría esperar.
• De naturaleza más orgánica y transitoria (delirium, aura
epiléptica, tóxicos)
– Engaños perceptivos:
• Alucinaciones
• Pseudopercepciones o imágenes anómalas
ENGAÑOS PERCEPTIVOS:
• Se produce una experiencia perceptiva nueva
– No son meras distorsiones de la realidad
• Que suelen convivir con el resto de percepciones normales.
• No se fundamentan en “estímulos” realmente existentes fuera,
solo son un mero supuesto.
– Alucinaciones (no fundamentada en “estímulos” reales)
– Pseudo-percepciones (fundamentada en “estímulos” reales ya no presentes):
• Ejemplos: Imágenes eidéticas*, parásitas, consecutivas
• Son por tanto meras alteraciones de la imaginación*
III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES
A. ANOMALIAS EN LA PERCEPCION DE LA INTENSIDAD DE LOS
ESTIMULOS
•
Por exceso (hiperestesia), por defecto (hipoestesias), ausencia total
(anestesia)
•
La intensidad depende de:
1.
2.
3.
•
Las características del estímulo
El contexto y
Del que percibe.
Las alteraciones son especialmente debidas al “receptor” y suelen
tener carácter
–
–
Neurológico-tóxico: aura epiléptica, epilepsia extática*, éxtasis por drogas,
alcohol
Funcional: depresiones (todo negro), estados maníacos, esquizofrenia y otras.
III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES
B. ANOMALIAS EN LA PERCEPCION DE LA CUALIDAD*
• Cambios en la cualidad de la percepción: color, nitidez, detalles
• Las alteraciones son especialmente debidas también al “receptor” y
suelen tener carácter
– Neurológico-tóxico: mescalina*, otras drogas, alcohol
– Funcional: depresiones (todo negro, sin color), esquizofrenia y
otras.
III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES
C. METAMORFOPSIAS (TAMAÑO Y FORMA)
• Distorsiones en la percepción visual de la forma
– Dismorfopsias
• Distorsiones en la percepción visual tamaño
– Dismegalopsias: micropsias y macropsias
• Autometamorfopsias* ( referidas al propio cuerpo)
• Las alteraciones son especialmente debidas también al “receptor”
• Suelen tener carácter neurológico-tóxico: mescalina, epilepsia,
lesiones L. parietal
III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES
D. ANOMALIAS EN LA INTEGRACION PERCEPTIVA
• Dificultad para integrar las diferentes modalidades perceptivas
– Por ejemplo: auditiva/visual
• Se da en estados orgánicos (tóxicos, delirios) y esquizofrenias
• Escisión perceptiva:
– morfolisis; metacromías (neurológico/tóxico)
• Sinestesia:
– ver colores cuando se escucha música (neurológico/tóxico)
III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES
E. ANOMALIAS EN LA ESTRUCTURACION DE ESTIMULOS AMBIGUOS:
LAS ILUSIONES
•
Es una percepción equivocada de un objeto concreto, en general ambiguo
•
Lo percibido no corresponde a lo observado
•
Las personas tenemos tendencia a organizar, a dar significado, a lo percibido, más si el “estímulo” es
ambiguo
•
La vida cotidiana ofrece múltiples ejemplos de estas experiencias:
– Pareidolia (nubes)
– Sentido de presencia: sensación de que no se está solo, corriente en los estados emocionales
intensos.
•
Fenómeno muy frecuente en ciertas situaciones vitales:
– Fatiga extrema, estrés intenso, soledad extrema, no-estimulación
– Asociado a ansiedad, depresión, esquizofrenia.. Delirium o estados confusionales
•
De aquí la importancia diagnóstica de las ilusiones (HAMILTON):
– Por su asociación con otros signos y síntomas
– Indicativos de un estado emocional elevado
– Por la posible base etiológica de falta de claridad perceptiva.
IV. ENGAÑOS PERCEPTIVOS
• Se produce una experiencia perceptiva nueva,
frecuentemente sin percepto real externo.
• Que suele convivir con el resto de percepciones reales
• No se fundamentan en “estímulos” existentes fuera
– Alucinaciones,
– Algunas pseudo-percepciones o imágenes anómalas*
• Imágenes hipnopómpicas e hipnagógicas
• Imágenes alucionoides
• Imágenes mnésicas: se mantienen a pesar de que el estímulo inicial ya no
está presente (eidéticas )
• Imágenes consecutivas o post-imágenes
• Imágenes parásitas
IV. ENGAÑOS PERCEPTIVOS:
ALUCINACIONES
– Es el trastorno más característico de la
psicopatología de la percepción
• Su presencia determina TMG
– No siempre indica presencia de trastorno mental
• Aspectos culturales*, religiosos*
EL CONCEPTO DE ALUCINACION
•
La primera definición se atribuye a ESQUIROL (1832)
– “percepción sin objeto”.
– O “falsa percepción” de BALL (1890)
•
A su amparo, multitud de definiciones perceptualistas*:
1. Imágenes intensas, una representación exteriorizada
2. Un recuerdo intenso de una estimulación señorial previa (como si estuviera
presente)*
3. JASPER habla de corporeidad (cualidades objetivas) y especialidad.
4. SCHARFETTER: “las alucinaciones son una experiencia próxima a la
percepción sensorial”
5. OSFORD TEXBOOK OF PSICHIATRY: la alucinación es un percepto que
se experimenta en ausencia de un “estímulo” externo.
6. APA: “percepción sensorial sin estímulo externo del receptor
correspondiente
EL CONCEPTO DE ALUCINACION
• CRITICAS a las definiciones perceptualistas:
– El paciente que alucina distingue perfectamente entre su
imaginación y sus experiencias alucinatorias*
– No hacen referencia al trastorno de la conciencia o alteración del
juicio de realidad o convicción que casi siempre les acompaña.
• Atributo esencial de la alucinación (REED, 88)
EL CONCEPTO DE ALUCINACION
Enfoque intelectualista:
• Subraya la importancia de la convicción íntima frente a los
componentes sensoriales.
– Sería más un trastorno de juicio y creencia, difícilmente distinguibles de los
delirios (“creencia alucinatoria”)
– Permite distinguir entre alucinación psicopatológica / experimental (no está
convencido)
– Problema: la constatación clínica de que el sujeto, cuando recuerda su
alucinación, la sigue recordando con carácter perceptivo.
Postura mixta:
• La alucinación sería tanto un pensamiento como una percepción.
EL CONCEPTO DE ALUCINACION
Postura actual (SLADE y BENTALL, 1988).
• Definen la alucinación como:
1.
Una experiencia similar a a la percepción
2.
Que ocurre en ausencia de un estímulo apropiado:
1. Criterio que permite diferenciar entre ilusión/alucinación
3.
Que tiene toda la fuerza e impacto de una percepción real (alto grado de
convicción) :
1. Criterio que permite diferenciar entre alucinación / pseudoalucinación
4.
Que no es susceptible de ser dirigida ni controlada voluntariamente:
1. Criterio que permite distinguir entre alucinación / otra clase de imágenes vividas
Clasificación de las alucinaciones
• Según su complejidad (ver tabla 6.2. Pag. 146)
– Elementales* (más neurológicas)
– Complejas (esquizofrenia y otros TMG)
• Según sus contenidos
–
–
–
–
Miedos, deseos, recuerdos, experiencias anteriores
Contenidos culturales y / o religiosos
Situaciones vitales especiales: reclusión.
Relacionadas con los contenidos de los delirios o de otras
psicopatologías
Clasificación de las alucinaciones
Según la modalidad sensorial
• Auditivas:
– Las más comunes.
– Elementales (acoasmas) / estructuradas.
– Familiares / desconocidas.
– De tono imperativo (peligrosas*), comentadoras, dialogo en 2ª (depresión) o 3ª
persona, “eco de pensamieto”.
– Significado diagnóstico:
• Las alucinaciones en 2ª persona son más características de la depresión*,
• Mientras las de en 3ª persona son más características de la esquizofrenia*.
Clasificación de las alucinaciones
Según la modalidad sensorial
•
Visuales*:
–
–
–
–
–
–
Elementales (fotopsias) / complejas.
Tamaño natural / reducido (liliputienses) / gigantesco.
Con / sin perspectiva.
La autoscopia positiva / negativa.
Con / sin exaltación y tono afectivo (Santa Teresa, delirios
eróticos).
Las alucinaciones visuales son más características de estados
orgánicos agudos, demencias de CL,..
Clasificación de las alucinaciones
Táctiles o hápticas:
–
–
–
Los pacientes se sienten tocados, manoseados.
Activas / pasivas (más frecuentes).
Térmicas / Hídricas / parestesias / formicación (delirios
orgánicos)
Olfativas:
–
–
Poco frecuentes. A veces son delirios.
Depresión / esquizofrenia / estados orgánicos
Gustativas:
–
Similar a las olfativas
Clasificación de las alucinaciones
Somáticas o viscerales:
–
–
–
Procedentes del interior de su propio cuerpo.
Son sensaciones de estar hueco, petrificado, zoopáticas*.
Se asocian a delirios bizarros en la esquizofrenia.
Cinestésicas:
–
–
Percepción de movimiento de ciertas partes del cuerpo que no se
están moviendo.
Esquizofrenia, parkinson
Multimodales o mixtas
Variantes fenomenológicas de la experiencia
alucinatoria
•
Pseudoalucinaciones:
–
Tienen un reconocimiento de subjetividad (cuestión de grado),
–
Con idéntica viveza que la alucinaciones y no dependen de la
voluntad de las personas:
•
•
•
•
Pueden darse en personas sanas en momentos de crisis
(alucinaciones de viudedad*)
Las personas se suelen referir a ellas como “visiones” (no las
considera reales)
Actualmente se apela a un continuo en la dimensión de
convicción de realidad de la experiencia alucinatoria
“Puede que la persona haya experimentado alucinaciones en el
pasado, ahora ha aprendido a cuestionarla”
Variantes fenomenológicas de la experiencia
alucinatoria
•
Alucinación funcional.
– Un estímulo causa y / o desencadena la alucinación
– Pero es percibido al mismo tiempo que la alucinación
– En la misma modalidad sensorial (campana / voz de dios)
•
Alucinación refleja:
– Un estímulo de un campo visual produce una alucinación en otra modalidad sensorial (estornudo /
dolor).
•
Alucinación negativa:
– El sujeto no percibe algo que existe
– Pero no se comporta como si su ausencia fuera real (¿T. Disociativo?)
•
Autoscopia:
– Se ve a sí mismo como reflejado en un espejo
– También se da el fenómeno contrario o “autoscopia negativa”
•
Alucinación extracampina:
– Alucinaciones que se experimentan fuera del campo visual
Guías para el diagnóstico de las experiencias alucinatorias
1. ¿Estamos ante una alucinación u otro tipo de
“engaño perceptivo”?
–
–
Importante el Diagnóstico Diferencial
Por las implicaciones que tiene:
•
Diagnóstico, terapéuticas y pronóstico
Guías para el diagnóstico de las experiencias alucinatorias
2.
Consejos a seguir por el clínico:
•
La claridad del informe verbal del paciente
•
No suponer que un paciente que presenta delirios debe presentar también alucinaciones
–
Solo presentan alucinaciones un 35% de los que presentan delirios.
–
Si alucinaciones, el 90% también delirios.
•
20% se dan mezcla de alucinaciones de distintas modalidades sensoriales
–
Aunque las más frecuentes, o más identificables, las auditivas y visuales
•
Tener en cuenta la historia de enfermedad del paciente
•
Cuanto menos formadas, más probable el origen neurológico.
•
No correspondencia entre los trastornos y la modalidad sensorial de las alucinaciones
–
Aunque si se da en cierta manera.
Guías para el diagnóstico de las experiencias alucinatorias
3. Repercusiones comportamentales / emocionales de las
alucinaciones que también ayudarán a su correcto diagnóstico:
•
•
•
•
•
•
•
•
Terror, miedo, fobia
Desagrado, asco, rechazo
Agrado, placer, bienestar
Indiferencia en el caso de los crónicos
Curiosidad
Retirada, evitación, retraimiento. Explicación parcial de los
síntomas negativos
Huida, escape. A veces con consecuencias fatales
Violencia (caso del cartero)
Cómo y dónde aparecen las experiencias alucinatorias
Esquizofrenia
– Explicar brevemente los tres síndromes dimensionales de la E:
positivo/paranoide, desorganizado/ebefrénico,
negativo/esquizoide
– Es en el primero donde más se dan.
– Más modalidad auditiva:
• acusadoras, demandantes, imperativas;
• oye comentarios sobre su conducta (DSM IV);
• las voces hablan o conversas en tercera persona (DSM IV);
• el paciente oye sus propios pensamientos (eco).
– En los crónicos se pueden dar en cualquier modalidad.
Cómo y dónde aparecen las experiencias alucinatorias
Episodio depresivo
• Las alucinaciones no suelen ser frecuentes (¿25%?).
• Si las ilusiones
• Congruentes (voces que le acusan, que se mate, insultan) y
no-congruentes
Episodio maniaco
• Las alucinaciones no suelen ser frecuentes (¿25%?).
• Si las ilusiones
• De naturaleza imperativa: misiones redentoras
Cómo y dónde aparecen las experiencias alucinatorias
Síndrome orgánico del estado de ánimo
• Similar a las que se presentan en los estados de ánimo:
depresivo/maniaco
Deficiencias sensoriales
Variaciones fisiologicas: temperatura, desnutrición
Enfermedades del SNC
PSEUDOPERCEPCIONES O IMÁGENES ANOMALAS*
• Son anomalías mentales que pueden percibirse como imágenes
muy similares a los perceptivos que,
– bien se producen en ausencia de estímulos concretos para activarlas,
– bien se activan a pesar de que el estímulo ya no está presente
– Ambas características las diferencian de las “ilusiones”
– Suelen ser subjetivas y autónomas (en esto se diferencian de las
alucinaciones)
– Tipos:
•
•
•
•
•
Imágenes hipnopómpicas e hipnagógicas
Imágenes alucinoides
Imágenes mnémicas (eidéticas o recuerdo sensorial)
Imágenes consecutivas o postimágenes
Imágenes parasitas (aparecen cuando no fija y desaparecen cuando fija)