Download ZIKA - SALA DE SITUACION

Jornada de Actualización: Enfermedad por
el Virus Zika y sus complicaciones
Salta- 28 de Julio 2016
ZIKA: Repercusión Obstétrica y Perinatal
Dra Ingrid Di Marco
Area de Obstetricia y Ginecología
Direcc Nacional de Maternidad, Infancia y Adolescencia
ZIKV: Historia
• 1947: Inicia un Programa de
Investigación en monos
Rhesus, q habitan en la selva
ZIKA , en Uganda.
• Recolectan larvas de
mosquitos Aedes Africanus
• Virólogos, entomólogos
estudian transmisión del virus
de fiebre amarilla en el mono,
inyectan a ratas y aislan virus
del tej cerebral
Descubren un
nuevo cultivo viral,
diferente al q
estaban estudiando
de fiebre amarilla y
lo llaman ZIKA
1952: Dick, Kitchen
y Haddow publican
sus investigaciones
de ZIKV en Journal
de la Soc Medicina
Tropical e HigieneUK
1958: William Bearcroft
publica la 1ra
inoculación de
extractos virales en un
voluntario (extraídos de
cerebros de ratas
infectadas) y en pleno
desarrollo de síntomas,
lo aisló en su sangre.
• 1973-1975: Científicos q trabajaban en Laborat
Virológico en Entebbe se infectan accidentalmente
y desarrollan la enfermedad (rash cutáneo, fiebre leve)
• 1975-1994: Seguramente el ZIKV permaneció en
un ciclo no-humano, limitado a esa región selvática,
transmitido a animales de esa región (monos,
elefantes, zebras, etc)
• 1947-2007:
sólo 14 casos
en humanos
reportados
• 2007: Se
publica la
secuencia
completa del
ZIKV
• Oct 2013 – marzo 2014:
Se reportan casos en la
Polinesia Francesa, q
rápidamente se diseminan
hasta infectar al 66% de la
población gral
• Se reportan casos de Sindr
Guillain Barré.
• 2014: Llega a otras islas de
Micronesia
• 2014: Llega a Europa,
Japón y Australia
2015: ZIKV es importado a Brasil
2015: Primer aislamiento de ZIKV autóctono
por PCR , linaje asiático
(Lab Carlos Chagas, Oswaldo Cruz Foundation)
• Febr 2015: 6000 personas
infectadas con síntomas
• Vía de llegada??? Hipótesis:
–Junio 2014: Mundial de fútbol
–Agosto 2014: Campeonato mundial
de canotaje Va'a World Sprint
–Turistas brasileños en Isla de
Pascua
11 Nov 2015: Brasil
Minist Salud Brasil: Declara la
emergencia sanitaria:
• 440.000 a 1.3 mill de
infectados
• Aumento de 20 veces de
casos de microcefalia nacidos
a finales del 2015 en región
noreste
Foto: Felipe Dana-AP
AMÉRICA: Países y territorios con transmisión activa
autóctona del ZIKV
( 26 de Mayo 2016)
39
países
en
América
ZIKV en Argentina
• El 29 de feb 2016: el Centro
Nacional de Enlace para el RSI de
la Argentina notificó a la
OPS/OMS :1er caso de infección
por Zika importado.(Mujer de
Córdoba con pareja regresó de
Colombia)
8/05/2016: Tucumán informó que se
diagnosticaron dos casos autóctonos : 2
adultos residentes en la zona sur
Junio 2016: Salta informa caso
Emergencia sanitaria mundial
por virus del Zika
OMS declara la
emergencia sanitaria
mundial por virus Zika
Directora General de la
OMS,
Dra. Margaret Chan.
1°Febr 2016
Con la declaratoria se busca aunar esfuerzos
internacionales para controlar expansión de este mal
ZIKA: Impacto sanitario
• El Zika es un virus que ha cobrado notoriedad debido a
su rápida propagación mundial.
• En gral es una enfermedad autolimitada
• El principal motivo de preocupación con respecto a su
diseminación es la posibilidad de transmisión vertical en
el embarazo y de desarrollo de microcefalia en el feto en
gestación
(avalado por hallazgos fisiopatológicos e histológicos)
ZIKV: Formas de Transmisión
• 1. Vectorial: Mosquito Aedes aegyptii
• 2. Transplacentaria (transmisión vertical)
• 3. Sexual (vaginal-anal-oral)
• 4. Pos-transfusional (en investigación)
Susceptibilidad
La susceptibilidad al ZIKV es general
Reservorios del ZIKV:
 Humanos
 Otros animales: primates y otros mamíferos (búfalos)
Vector: Aedes aegypti
•
•
•
•
•
•
•
Mide 1 cm
Hábitos diurnos (también nocturno)
Hembra pone sus huevos en aguas estancadas
Vive 30 días
Capacidad de infectar 300 personas en su vida
80% mosquitos infectados NO transmiten ZIKV
20% TRANSMITE
Mosquito urbano, favorecido x:
 Calor/humedad + lluvias
(fenómeno del Niño) +
agua estancada +
basura acumulada +
explosión demográfica
Manifestaciones clínicas
Período de incubación: entre 3 y 12 días
1. Asintomático en el 80% de casos de infección
2. Síntomas + residente o antecedente de viaje a zona
afectada
•
•
•
•
•
•
•
•
Fiebre leve (<38.5°C)
Rash maculopapular, pruriginoso (97%)
Artralgias
Edema periarticular bilateral (manos, pies, tobillos)
Conjuntivitis bilateral (no purulenta)
Cefalea
Mialgias
Náuseas- Vómitos (poco frecuente)
El cuadro suele ser leve con síntomas que duran 2 a 7 días
3. Sindrome de Guillain-Barré: Neurorradiculitis
autoinmunitaria (debilidad fláccida hasta parálisis motor y
sensitivo, mortalidad 1:20),
Encefalitis
periférica ,
Diagnóstico Diferencial: Flavivirus
Un mosquito = 3 virus
Picadura moquito:
Infección
Replicación
viral
80%
Asintomá
tico
20%
Manifestacio
nes clínicas
Atraviesa placenta
Neurotropismo
Destrucción de células
nerviosas fetales
Microcefalia, otras
lesiones cerebr,
RCIU, etc
Respuesta
inmune
Sindr
Guillain
Barré
Zika en el Embarazo: Microcefalia
Desde 2015, coincidiendo con el
brote en Brasil investigadores de
todo el mundo comenzaron a
estudiar la relación entre Zika y
microcefalia.
Científicos del CDC anunciaron que
ahora hay pruebas suficientes para
concluir que la infección por el virus
Zika durante el embarazo es una de
las causas de la microcefalia y otros
defectos cerebrales y de
crecimiento fetal graves
(CDC- Mayo 2016)
Microcefalia: Definición
• Una medida de la circunferencia
de la cabeza, menos de
2 desviaciones estándar (DE) por
debajo del promedio.
Perím cefálico en percentil < 3
(tablas de Hadlock-1984)
• Microcefalia grave : menos de 3
desviaciones estándar (DE) por
debajo del promedio en los bebés
de la misma edad y sexo
Curvas de Circunferencia Cefálica (HC) según edad
gestacional. Hadlock 1984
+2DS
-2DS
Virus Zika: Mecanismo de acción de
daño fetal
Investigadores de la Universidad de California, San
Francisco (UCSF), hallaron que una proteína que usa el
virus del Zika para infectar las células cutáneas y
provocar el rash, también está presente en las células
madre del cerebro y la retina del feto en desarrollo
La proteína Axl está alojada en la superficie de las células
cerebrales y retina facilitando
un punto de entrada para el Zika
Dr. Arnold Kriegstein, Director del Centro de Medicina Regenerativa e Investigación
de Células Madre de la UCSF. Cell Stem Cell Journal. Marzo 2016.
Microcefalia: Diagnóstico
La microcefalia se puede diagnosticar
durante el embarazo o
después del nacimiento
Durante el embarazo: Metodología
• Ecografía obstétrica: las lesiones del ZIKA se hacen
evidentes a finales del segundo trimestre (> 20 semanas)
Perím cefálico en percentil < 3 (Intergrowth)
• Resonancia magnética fetal ( > 20 semanas)
Diagnóstico por imágenes de lesiones
cerebrales fetales por Zika
Período crítico
12 sem
13 sem
RM fetal
Sin evidencia ecográfica o en RM
14 sem
15 sem
16 sem
17 sem
18 sem
19 sem
20 sem
ECO fetal
Las pruebas diagnósticas están indicadas
cuando se cumplen los siguientes criterios :
Mujer embarazada que:
• Desarrolló uno o más síntomas compatibles con Zika hasta 2
semanas después de pasar tiempo o vive en una zona con
transmisión activa
• Mantuvo relaciones sexuales vaginal, anal u oral, sin protección, con
una pareja que vive o pasó tiempo en un área afectada
• Si el feto o Recién Nac presenta sospecha o confirmación de
microcefalia y/o calcificaciones intracraneales cuya madre:
 reside o ha viajado a zona afectada durante el embarazo, o
tuvo relac sex sin protección, con una pareja que vive o ha estado
un tiempo en un área con transmisión de Zika
Diagnóstico
Las recomendaciones del CDC (Publicado 10 de Mayo 2016).
1ra Elección: es la prueba serológica PCR-RT, ya que es rápida y muy
específica, pero el ARN del virus Zika es en gran parte no detectable en
el suero después de los primeros 7 días de la enfermedad.
Los datos sugieren que el ARN es detectable por PCR en la orina 2
semanas a 20 días después de la aparición de los síntomas
Diagnóstico virológico:
Tipo de muestra: suero (colectado en tubo seco)
Conservación de la muestra : Refrigerada (2 - 8 °C)
Envío al laboratorio de referencia: garantizar cadena de frio (hielo seco o geles refrigerantes)
Utilizar siempre empaque – Enviar durante las primeras 48 horas
Enviar siempre la ficha clínica y epidemiológica completa
Morbidity and Mortality Weekly Report US Department of Health and Human Services/Centers
for Disease Control and Prevention MMWR / May 13, 2016 / Vol. 65 / No. 18 475
Comparison of Test Results for Zika Virus RNA in Urine, Serum, and Saliva Specimens from Persons with TravelAssociated Zika Virus Disease — Florida, 2016
Diagnóstico en el Embarazo: Laboratorio
• PCR en suero/orina: Se recomienda para todas las embarazadas si
tienen síntomas y son residentes o regresan de zonas afectadas
(CDC- 2016), dentro de los 6 días del inicio de síntomas en suero y
15 días en orina
• Serología (ELISA) IgM, IgG : Aún no ha sido establecida la
sensibilidad, especificidad (reacc cruzadas con Flavivirus???)
pueden ser positivos a partir 5-6°día tras el establecimiento del
cuadro clínico • Es preciso evidenciar aumento del título de
anticuerpos en muestras pareadas, con un intervalo de una a dos
semanas. Un resultado positivo de Ig M deberá ser procesado por
Neutralización (PRNT) para ZIKV y DENV, e incluir otros flavivirus
• PCR en Líquido Amniótico: Obtenido por amniocentesis
• Sangre de cordón con PCR y serología (Ig M): En el recién nacido
vivo afectado:
Amniocentesis (centro especializado)
Ecografía con microcefalia y/o
anormalidades cerebrales
Amniocentesis
(≥16 semanas de gestación)
Muestra de líquido amniótico
de 22 cm
Alícuota
2,5 cm
ZIKV (RT- PCR)
Alícuota
2,5 cm
CMV- HerpesRubeola- Toxo
Alícuota
17 cm
Cariotipo fetal
(cultivo)
Recolección de tejido fetal o de neonatos
• Previo consentimiento de los padres en casos de muerte
embrio-fetal o neonatal
• Una parte para una evaluación histopatológica de rutina o
citogenética, según sea necesario.
• Para estudio de Zika: tejidos congelados y fijados con
formalina.
• La recolección del tejido cerebral es la más importante
para evaluar una posible infección por el virus del Zika.
• Tomar muestras extensas de la placenta
• Se podrá llevar a cabo un examen histopatológico, una tinción
inmunohistoquímica y una reacción de la cadena de
polimerasa(PCR) en los tejidos
RECOMENDACIONES
PRECONCEPCIONALES
Para mujeres en edad
reproductiva en gral
Para mujeres y
hombres que planean
un embarazo
La OMS recomienda:
• 1. Los programas de salud en los países deben asegurar que:
• a. Recibir información sobre los riesgos de la transmisión sexual del
Zika, medidas anticonceptivas y practica sexual segura
• b.Fácil acceso a los servicios de anticoncepción de emergencia y
consejería
2. Las parejas de mujeres embarazadas (que viven o regresan de
zonas de circulación de Zika)
deben practicar sexo seguro: uso correcto y constante de
preservativos todo el embarazo
o abstinencia durante todo el embarazo
World Health Organization, ‘Women in the context
of microcephaly and Zika virus disease’, 2016.
http://www.who.int/features/qa/zika-pregnancy/en/
La OMS recomienda:
• 3. Las parejas o mujeres que planean un emb :
Si regresan de zonas con Zika, se recomienda
encarecidamente esperar por lo menos 8 semanas
antes de intentar concebir, para asegurar que se haya
descartado una posible infección; y
• Esperar 6 meses si la pareja masculina fue
sintomático.
World Health Organization, ‘Women in the context
of microcephaly and Zika virus disease’, 2016.
http://www.who.int/features/qa/zika-pregnancy/en/
Life | Tue May 31, 2016 11:11am
WHO advises eight weeks of safe sex after
return from Zika areas
GENEVA | BY STEPHANIE NEBEHAY AND TOM MILES
Cristiano Lindmeier , Portavoz OMS
• Los científicos encontraron que el virus persiste más tiempo del que
se pensaba en la sangre u otros fluidos corporales.
• Si la pareja masculina , tiene síntomas del virus Zika, y se está
planificando un embarazo: el período de abstinencia o de
seguridad debe ser de seis meses
MANEJO EN EL EMBARAZO
Recomendaciones grales para la
Prevención de Infección Zika en el Emb
• 1. Evitar viajar a un área con Zika, si no vive actualmente en una
zona con Zika:
• 2. Tomar medidas para prevenir picaduras de mosquitos:
Usar camisas de manga larga y pantalones largos.
Permanecer en lugares con mosquiteros de puertas y ventanas y si es
posible, con aire acondicionado
Uso de repelentes de insectos registrados, son seguros y eficaces
(DEET- PICARIDIN cada 4-6 hs)
Eliminar o permanecer lejos de los criaderos de mosquitos,
como recipientes con agua estancada, macetas, bebederos de animales,
etc.
• 3. Prevenir el contagio por vía sexual:
• Usar preservativo en todas las relac sex con parejas que viven o han
estado en zonas de transmisión activa
• 4. Consulte a un médico o centro de salud:
• Si ha viajado recientemente, incluso si no se sienten enfermas.
• Especialmente importante consultar si desarrollan fiebre, sarpullido,
dolor en las articulaciones, o los ojos rojos durante su viaje o dentro
de las siguientes 2 semanas o si es residente
Manejo en el Embarazo
Dos escenarios clínicos:
1.Embarazadas con clínica compatible con infección
por Zika, residentes o durante un viaje o dentro de las
2 semanas siguientes al regreso desde un área
afectada: deben ser estudiadas por este virus
(realizar adecuado diagnóstico diferencial con otras
enfermedades)
2. Embarazadas asintomáticas que son residentes o
recién han regresado de viaje:
deben ser advertidas sobre los signos y síntomas de
alarma para que consulten a su médico o sistema de salud
Manejo en el Embarazo
• A todas aquellas embarazadas que son residentes o hayan viajado a una zona
afectada por el virus se les debe ofrecer la realización de una ecografía (1er Trim y a
las 20 sem) y seguimiento obstétrico frecuente
• Si la ecografía es normal, debe repetirse cada 4 semanas a lo largo de
todo el embarazo.
La microcefalia y otras anormalidades neurológicas descriptas
pueden no ser aparentes hasta la semana 20 de embarazo o hasta el
3er trimestre.
• La detección de las anormalidades neurológicas (perímetro cefálico pequeño,
calcificaciones intracraneales, etc) son un signo de alerta para la derivación de la
paciente a un centro perinatal de alta complejidad
• También deben ser estudiadas otras causas de microcefalia: otras infecciones
congénitas, anormalidades cromosómicas, síndromes genéticos no definidos,
exposición a tóxicos, enfermedades metabólicas maternas.
Manejo en el Embarazo con sospecha o confirmación
infección por ZIKV
Centro de referencia de alta complejidad
Obstetricia
(Emb Alto
Riesgo)
Neonatología
(Alta
complejidad)
Laboratorio
Epidemiólogos
Genetista
Especialistas en
imágenes:
experiencia en diagn
prenatal
Infectólogos
Psicólogos
Hallazgos ecográficos relacionados
con infección por ZIKA:











ausencia de cuerpo calloso
hidranencefalia
calcificaciones cerebrales,
dilatación ventricular
atrofia del cerebro y cerebelo
circunvoluciones anormales
hidrops fetal
oligo o anhidramnios
restricción del crecim intrauterino
calcificaciones placentarias
Eco DOPPLER : sin alteraciones
Control de la embarazada
Embarazada con clínica y epidemiología
compatible con enfermedad por Zikv
Embarazada sin clínica compatible
con enfermedad por Zikv
Realizar controles
periódicos habituales
Medidas de Prevención
Laboratorio para Zikv
según algoritmo
Laboratorio +
Laboratorio no
concluyente
Caso
confirmado o probable
Eco: microcefalia
o anomalías cerebrales
Laboratorio ( - ) Zikv
Descartar otros
(-)
Ecografía detallada
Normal
(+)
2a muestra
Zikv
Microcefalia o
anomalías cerebrales
Diagn diferencial:
PCR Zikv
en LA
Neurosonografía
fetal
Ecografía seriada cada 4 semanas
- Curva de crecimiento fetal y de CC
- Pesquisa de otras malformaciones
-IgM (PRNT) materna
-- Ecografía seriada
Amniocentesis
Otras causas de microcefalia
o anomalías cerebrales
CMV – Herpes –
Toxo - Rubeola
Zikv +
infección
intrauterina
Cariotipo fetal
Infección congénita
por otros agentes
Control del recién nacido
Anomalía
cromosómica
Alcohol-Tóxicos
RadiaciónOtras causas
A tener en cuenta:
Casos sospechosos o confirmados:
Considerar como Embarazo de Alto Riesgo
referencia al Centro Perinatal con el Nivel de
Complejidad correspondiente para estudio y seguimiento
Brindar la información adecuada a la embarazada y su
familia acompañante de la evolución, resultados de
estudios y pronóstico feto-neonatal
Brindar apoyo emocional y psicológico profesional
Notificación al Sistema de Vigilancia Epidemiológica
Tratamiento en el Embarazo
• No existe ninguna vacuna para prevenir ni medicamentos
para tratar las infecciones por el virus del Zika.
• Tratamiento de los síntomas:
–
–
–
–
Reposo relativo
Abundantes líquidos para prevenir la deshidratación.
Antifebriles/analgésicos: medios físicos, paracetamol o acetaminofén
No utilizar aspirina ni AINE´s hasta que se descarte infección por
Dengue a fin de disminuir el riesgo de sangrado.
– Antihistamínicos vo para manejo del rush con prurito
– Vigilancia fetal (FCF, Monitoreo fetal electr) y dinámica uterina
– LABORATORIO: Gral y serología para Zika
Tratamiento en el Embarazo
Evitar las picaduras de mosquitos:
Aislamiento de los pacientes durante la 1ª semana de
la enfermedad= FASE VIRÉMICA, para evitar que otro
mosquito infectado lo transmita a otra persona
• Utilización de mosquiteros que pueden o no ser
impregnados con insecticida o permanecer en
lugar protegido con mallas antimosquitos
• Repelentes DEET c/4-6 hs
• Personal de salud que atienda a pacientes
infectados:
 protegerse de las picaduras utilizando repelentes
 vestir manga y pantalón largos
ATENCIÓN DURANTE EL PARTO
• La infección por ZikV o la microcefalia por sí mismos
no son indicaciones de cesárea.
• Esta atención debe prestarse conforme a las directrices
de buenas prácticas en la atención del parto
Debe realizarse en Centro Perinatal de Nivel III de
complejidad.
• Es importante tomar muestra de sangre de cordón al
momento del nacimiento para PCR y serología Ig M
Sindrome congénito y Secuelas
Aborto Espontáneo
Muerte Fetal Intrauterina
Anomalías cerebrales/neurológicas:
•
•
•
•
•
•
microcefalia y alteraciones del crecimiento del cerebro
calcificaciones intracraneales
ventriculomegalia
trastornos por migración neuronal (lisencefalia /paquigiria)
convulsiones-hipertonía
Anomalías esqueléticas:
secuelas neurológicas motoras e intelectuales
Anomalías oculares:
•
•
•
•
Degeneración corioretiniana
Atrofia de la mácula
Atrofia del nervio óptico
Ceguera
Trastornos auditivos:
Hipoacusia – Sordera
Bajo peso al nacer
Deformidades en los miembros
Pie bot
Síndrome congénito asociado a infección ZIKAV
Definiciones
• Caso sospechoso : RN vivo que presente:
• Microcefalia (medida de circunferencia craneal occipitofrontal por
debajo de -2 desviaciones estándar a las 24 horas de nacer de
acuerdo a edad gestacional y sexo),
o alguna malformación del sistema nervioso central;
y
cuya madre, durante el embarazo:
reside o viajó a un área con circulación de vectores de Zika,
o
• haya tenido relaciones sexuales sin protección con una pareja con
antecedente de residencia o viaje a un área con presencia de
vectores del Zika.
Síndrome congénito asociado a infección
ZIKAV
• Caso probable :
RN vivo que cumpla con los criterios de caso sospechoso
y
• presente alteraciones morfológicas intracraneales
diagnosticadas por cualquier método de imagen,
excluidas otras posibles causas conocidas;
o
• cuya madre haya presentado exantema durante el
embarazo
Síndrome congénito asociado a infección
por Zikv
CONFIRMACIÓN:
• Recién nacido vivo de cualquier EG que cumpla con los
criterios de caso de síndrome congénito sospechoso
de estar asociado a infección ZikaV;
y
• en quien se haya confirmado por laboratorio la infección
por virus del Zika, independiente de la detección de otros
agentes.
Cuando no se cuente con estudios de
laboratorio realizados durante el embarazo y/o
al nacimiento
• La principal dificultad:
Infecc ZIKV
intrauterina o
adquirida???
Malformación
congénita
Otras
causas???
Se requerirá contar con estudios virológicos y
serológicos del niño,
así como serología materna.
Aborto o muerte fetal asociado a infección Zikv
SOSPECHA :
• Gestante que durante el embarazo haya presentado exantema,
y que
tenga antecedente de residencia o viaje a un área con presencia de
vectores para el virus del Zika; o
• haya tenido relaciones sexuales sin protección durante el embarazo
con una pareja con antecedente de residencia o viaje a un área con
presencia de vectores para el virus del Zika.
CONFIRMACIÓN:
Todo caso sospechoso que se confirme por:
 muestras de sangre u orina de la gestante o puérpera
o
de tejidos del producto de aborto o muerte fetal
Lactancia materna y Zika
• Aunque se ha detectado ARN del Zikv
en la leche materna, no se ha
documentado la transmisión a través de
la lactancia materna
• Según la evidencia disponible, las
ventajas de la lactancia materna superan
cualquier riesgo teórico relacionado con
la transmisión por esta vía
Los embarazos futuros
En base a la evidencia disponible, se considera que la
infección por Zika en una mujer que ha sido infectada
una vez, es probable que esté protegida de una futura
re-infección Zika.
CDC-19 de abril de 2016
Lo que aún no sabemos del Zika-V en
el embarazo
•Si una mujer embarazada se expone
• No sabemos cuáles son las probabilidades de que se
infecte con Zika-V
•Si una mujer embarazada se infecta
• No sabemos cómo el virus la afectará o afectará su
embarazo.
• No sabemos cuáles son las probabilidades de que lo
transmita a su feto.
• Si el feto está infectado, no sabemos si desarrollará
defectos congénitos.
• No sabemos en qué momento preciso durante el embarazo
la infección podría dañar al feto.
• No sabemos si la transmisión sexual supone un riesgo
diferente de sufrir defectos congénitos que con la
transmisión por picadura del mosquito.
Investigaciones actuales, esperanza futura
Larocca, R. A. et al. Vaccine protection against Zika virus from Brazil.
Nature http://dx.doi.org/10.1038/nature18952 (22 june 2016).
• VIGILANCIA INTEGRADA DE
INFECCION POR VIRUS DE ZIKA
• GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
-2016•
•
•
•
•
•
•
Secretaría de Promoción, Programas Sanitarios y Salud Comunitaria
Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos
Dirección Nacional de Epidemiologia y Análisis de Situación de Salud
Dirección de Epidemiología
Direcc Nac Maternidad, Infancia y Adolesc
RENAC
Programa Nac de SSyR
y sus Equipos técnicos
Muchas gracias
[email protected]