Download Diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual

DR. ALEJANDRO MORALES LOPEZ.
GINECOOBSTETRA.
1
CLASIFICACION
PRONOSTICO
- CURABLES
- INCURABLES
ETIOLOGIA
- BACTERIAS
- HONGOS
- PARASITOS
- VIRUS
CLINICA: ASOCIACION DE SIGNOS Y
SINTOMAS
2
CLASIFICACION
ASOCIADAS A:
FLUIDO VAGINAL
- VAGINOSIS BACTERIANA
- CANDIDA
- TRICOMONA
SECRECION CERVICAL - GONORREA
Y/O URETRITIS
- C. TRACOMATIS
- MICOPLASMA
3
E.T.S ULCERATIVAS, ASOCIADAS A
LINFADENOPATIA INGUINAL
 SIFILIS
 CHANCROIDE
 LINFOGRANULOMA
VENEREO
 HERPES SIMPLE
4
E.T.S VIRALES CON IMPLICACIONES
SISTEMICAS

INFECCION POR
CITOMEGALOVIRUS

INFECCION POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA

HEPATITIS VIRAL
5
E.T.S ASOCIADAS A LESIONES NO
ULCERATIVAS

PAPILOMA (VERRUGAS
CONDILOMA)

MOLUSCO CONTAGIOSO

ECTOPARASITOS DE
TRANSMISION SEXUAL
6
E.T.S VIRALES CON IMPLICACIONES
SISTEMICAS

INFECCION POR
CITOMEGALOVIRUS

INFECCION POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA

HEPATITIS VIRAL
7
VAGINOSIS BACTERIANA

VAGINITIS INESPECIFICA

VAGINITIS POR
HAEMOPHFILUS

CORYNEBACTERIUM

VAGINITIS ANAEROBICA
8
VAGINOSIS BACTERIANA

GARDNERELLA

MOBILUNCUS S/P

ANAEROBIUS - BACTEROIDES
PEPTOST

AUSENCIA DE LACTOBACILOS
(N = 3.5 - 4.5)
9
MORFOTIPOS OBSERVADOS EN EL FROTIS OBTENIDO DEL
FLUIDO VAGINAL EN LA VAGINOSIS BACTERIANA

COCOBACILOS GRAM
VARIABLES

MOBILUNCUS
BACILOS GRAM
NEGATIVOS

LACTOBACILLUS
BACILOS CURVOS
GRAM NEGATIVOS

VAGINALIS
BACILOS LARGOS
GRAM POSITIVOS

GARDNERELLA
COCOS GRAM
POSITIVOS
BACTERIOIDES
PEPTOCOCCUS
PEPTOSTREPTOCOCCUS
10
NOSOLOGIA ASOCIADA A VAGINOSIS BACTERIANA EN
PACIENTES GINECOLOGICAS Y OBSTETRICAS
GINECOLOGICAS
OBSTETRICAS

DISPLASIA DEL CERVIX

CORIAMNIOTIS

CERVICITIS

ENDOMETRITIS
MUCOPURULENTA
POSTPARTO

ENDOMETRITIS

PARTO PREMATURO

ENFERMEDAD PELVICA

RUPTURA PREMATURA DE
INFLAMATORIA

SALPINGITIS

CELULITIS DE CUPULA
MEMBRANAS.
POSTHISTERECTOMIA

INFECCION URINARIA
RECURRENTE
11
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CANDIDIASIS
VAGINAL
CANDIDA ALBICANS
TRICHOMONAS VAGINALIS
VAGINOSIS
BACTERIANA
SINTOMAS
SECRECION
++
++
++
PRURITO
++
++
-
-
++
++
BLANCO
GRISACEO VERDOSO
OLOR A PESCADO
SIGNOS
SECRECION (COLOR)
CRITERIOS DE
AMSEL:
SECRECION
ESPESA, FRAG.
DELGADA, BURBUJAS
1)
DELGADA,
HOMOGENEA
12
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CANDIDIASIS
VAGINAL
CANDIDA ALBICANS
TRICHOMONAS VAGINALIS
VAGINOSIS
BACTERIANA
PRUEBAS
AMINAS
-
-0+
2) +
Ph
4.5
5.5 - 6..0
3) 5 - 7
++
++
PREPARACION EN
FRESCO: PMN
OTROS DATOS
LEVADURAS Y/0
TRICOMONAS
SEUDOMICELIOS
4) CELULAS
“ CLAVE” O
GUIA
TRINCION DE
HONGOS
COCOBACILOS, BACILOS
GRAM
CULTIVO
CURVOS
PDA NICKERSON
TRICOSEL ®
HBT
13
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CANDIDIASIS
VAGINAL
CANDIDA ALBICANS
TRICHOMONAS VAGINALIS
VAGINOSIS
BACTERIANA
TRATAMIENTO
POLIENOS: NISTATINA
METRONIDAZOL
POR
METRONIDAZOL
IMIDAZOLES
250 mg c/8 HORAS
CLINDAMICINA
KETOCONAZOL
7 DIAS
ZMOXICILINA + ACIDO
CLOTRIMAZOL
CLAVULANICO
MICONAZOL
FLOCONAZOL
PMN: LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES
14
TRATAMIENTO DE LA CANDIDIASIS
VAGINAL
TOPICOS
REGIMEN

MICONAZOL

CLOTRIMAZOL

NISTATINA
100 mg INTRAVAGINAL DURANTE 6 DIAS

ISOCONAZOL
100000 Ul CADA 24 HORAS POR 15 DIAS
SISTEMICO
100 mg INTRAVAGINAL CADA 24 HORAS POR 15
DIAS
600 mg DOSIS UNICA

KETOCONAZOL

ITRACONAZOL
200 mg CADA 12 HORAS POR 3-5 DIAS VIA ORAL

FLUCONAZOL
100 mg CADA 24 HORAS POR 15 DIAS VIA ORAL
150 mg DOSIS UNICA
15
16
17
VPH
 20 millones EU
 630 millones Mundo
 Vacunas
 Costo de sociedad
 Sufrimiento asociado
18
VPH
 Género: Papilomavirus
 Familia: Papomaviridae
 Genotipos: ADN bicatenarios
 Más de 100 cepas diferentes
 Tropismo: Mucosos y
cutáneos
 35 afinidad por aparato
genital
19
VPH
 Benignas
Bajo riesgo
6-11-30-42-43-44
Malignas
Alto riesgo
16-18-31-33-35-39
20
VPH
 Bajo riesgo:
 Verrugas genitales
 Papilomatosis respiratoria
recurrente
 Lesiones cervicales de grado
bajo
 6 y 11 (90%)
21
VPH
 16 y 18 (70%): CaCu
 Relacionado con otro tipo de
tumores
 Neoplasias vaginales
 Vulvares, pene y anogenitales.
 Tumores de cabeza y cuello.
22
VPH
 Infección de transmisión





sexual mas frecuente.
6.2 millones en EU contraen
la infección al año.
Coinfecciones frecuentes
(50%)
Infección que remite o
persiste.
NIC (bajo y alto grado)
Cáncer.
23
VPH
 Transmisión sexual.
 Transmisión vertical.
 Mujeres vírgenes: tasa
acumulada a 2 años de 2.4%
 10% relaciones sexuales sin
penetración con resultados
positivos para VPH.
24
VPH
 EU: prevalencia máxima




mujeres menores de 25 años.
Disminuye conforme la edad.
Incidencia acumulada en 3
años del 50%.
Primeros años de actividad
sexual
Disminuir en forma constante
(eliminación espontanea de
infecciones)
25
VPH
 Prevalencia específica en
forma de U.
 Chile, Colombia y México.
 Mujeres mayores se registra
un aumento.
26
VPH
 Mayor parte de infecciones
por VPH: indetectables al año
o 2 años.
 50% remiten al año con
resultados citológicos
normales.
 90% con NIC 1 o citologías
normales: desaparecen
espontáneamente.
 Asintomática: no son
conscientes.
27
VPH
 60% de mujeres con




infecciones conocidas
Desarrollan anticuerpos
detectables frente al
patógeno.
Mujeres seronegativas: no se
detecta ADN del virus.
Mayoría de población
mundial femenina: un tipo
VPH
Algunas afectadas con LIEAG
o cáncer.
28
VPH
 CaCu invasivo: Infección
persistente (15 tipos)
 Rara vez tumores invasivos en
mujeres jóvenes.
 Infección inicial y la invasión:
20 años.
29
VPH
 16: más común, 50% lesiones
intraepiteliales epidermoides
de alto grado.
 18: adenocarcinomas
 31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,6
6,68,73 y 82.
 5% incidencia acumulada.
30
VPH y CaCu
 EU descenso: citología (50)
 Neoplasia: prolongado
periodo de transición.
 NIC: tratamiento directo.
 90-95% eficacia
 Baja morbilidad
31
VPH y CaCu
 2008: casi 4000 mujeres




murieron por CaCu.
60% Nunca pruebas de
cribado
5 años anteriores
Nivel socioeconómico bajo
Niveles educativos inferiores
32
VPH y CaCu
2050: 1 millón nuevos casos
Programas organizados de cribado
Citología y vigilancia adecuada
Requisito:
Presencia y persistencia del VPH
33
VPH y CaCu
 Factores de riesgo:
 Edad precoz de inicio de
relaciones sexuales
 Múltiples compañeros
sexuales.
 Relación con compañero de
alto riesgo.
 Paridad alta
34
VPH y CaCu
 Enfermedades de transmisión




sexual.
Chlamydia trachomatis
Virus herpes simple.
Marcadores independientes
de actividad sexual.
Cocarcinógeno (modulación
de respuesta inmunitaria)
35
VPH y CaCu
 Tabaquismo
 Cocarcinógeno
 Píldoras anticonceptivas
(adenocarcinoma)
 Inmunosupresión (VIH y
trasplantadas)
36
VPH y CaCu
 Sintomatología:
 Sangrado vaginal anómalo
 Sangrado postcoital
 Secreción vaginal
 Dolor pélvico
 Lumbalgia (hacia
extremidades inferiores)
 Síntomas intestinales o
urinarios relevantes.
37
VPH y CaCu
 Dx: Citología, colposcopía,





biopsias dirigidas.
Dx Clínico en enfermedad
avanzada.
Histopatología:
80% Carcinomas
epidermoides
15% adenocarcionomas
3-5% Carcinoma
adenoescamoso
38
VPH y NIC
 NIC 1, NIC 2, NIC 3
 Displasia leve, moderada y
severa.
 LIEBG y LIEAG.
 No instaurar tx en base a
citología sin colposcopía.
39
VPH y NIC
 NIC 1: tx conservador





(adolescentes)
NIC 2 o 3: procedimientos de
ablación o procedimientos de
escición.
Criocirugía o ablación con láser
Conización
EEQA (escición
electroquirúrgica con asa)
EXTAD (escición de la zona de
transformación con asa
diatérmica)
40
VPH y NIC
 Elección:
 Ausencia de afectación
cervical en el canal.
 Visualización completa de la
lesión.
 Seguridad sobre la ausencia
de enfermedad invasiva.
 Concordancia entre
resultados citológicos e
histológicos.
41
VPH y NIC
 Teñir con sol. Lugol
 Criocirugía: ciclo de congelación 3




5-3
Visualización adecuada de la
vagina lateral.
Dolor leve a moderado
Reacción vasovagal
Antiinflamatorios no esteroideos.
Secreción acuosa abundante de
varias semanas.
42
VPH y NIC
 EEQA y EXTAD
 Ambulatorias
 Conización fría
 Embarazadas: parto pretérmino,
bajo peso al nacer y rotura
prematura de membranas.
 Histerectomía ?
 Tasas de éxito: 90%
 Seguimiento: Prueba de ADN (VPH)
a los 12 meses
 Repetición de citología a los 6 y 12
meses.
43
Prevención de CaCu y NIC
 Primaria: Vacunación





profiláctica y modificación en el
estilo de vida.
Retraso de la primera relación
sexual a los 21 años.
Maduración de la zona de
transformación
Limitación del número de
compañeros sexuales
Abstinencia de consumo de
tabaco
Preservativos
44
Vacuna tetravalente
 2006
 4 cepas: 6, 11, 16 y 18
 CaCu, NIC y adenocarcinoma
in situ
 Preneoplasias vulvares y
vaginales
 Verrugas genitales.
45
Vacuna tetravalente
 Niñas y mujeres entre 9 y 26
años
 Tres inyecciones 0,2 y 6
meses.
 Eficacia: no contacto con
VPH
 Protección con infecciones
basales
46
Vacuna bivalente
 16 y 18
 Eficacia 92%
 100% respecto a persistencia
de ambos tipos.
 Seguimiento a 4.5 años.
47
Vacuna recomendaciones
 11 y 12 años
 9 años
 Hasta los 26 años
 Independiente del estado de
colonización
 Efecto secundario: irritación
(dolor, tumefacción o
eritema)
48
Vacuna
 Contraindicaciones
 Alergia o sensibilidad




(aluminio y levaduras)
Antecedentes de discrasia
sanguínea
Protección de 16 y 18: reducir
tasas de cáncer en 60%
Específico en 91 a 95%
Protección cruzada
49
Profilaxis secundaria
 Cribado citológico
 Sistema de Bethesda
 Primera citología 3 años
después del comienzo de la
actividad sexual o a los 21
años.
 Despistaje de ETS
 Asesoramiento de métodos
anticonceptivos
50
Profilaxis secundaria
 Evaluación de trastornos de la




menstruación.
Asesoramiento de las
vacunas.
Promover prácticas sexuales
seguras.
Hasta los 30 años anual o
bianual.
Después cada 2 o 3 años: 2 o
3 últimas pruebas resultados
negativos
51
Profilaxis secundaria
 Factor de riesgo alto:
 Cribado anual
 Histerectomía con NIC 2 o 3:
cribado anual
 Mujeres mayores de 65 a 70
años con bajo riesgo.
 Exploraciones ginecológicas
anuales
52
Verrugas genitales
 Consultas médicas anuales:
300 mil
 1% estadounidenses
sexualmente activos
 Tratamiento farmacológico y
quirúrgico.
53
Tx farmacológico
 Compuestos





quimiodestructivos
Acido bicloroacètico (ABC)
Acido tricloroacetico (ATC)
Desnaturalización y
precipitación de proteínas
Destruyen mucosa y piel
afectadas.
Sesiones semanales
54
Tx farmacológico
 Quemazón, dolor y
formación de úlceras.
 Productos con podofilina
 Origen vegetal: inhiben
división celular en la metafase
y favorecen la apoptosis.
 Contraindicada en cuello
uterino y mucosa vaginal:
quemaduras químicas.
55
Tx farmacológico
 Inmunomoduladores
 Imiquimod: modificador de




la respuesta inmunitaria
Aplicar durante 3 días no
consecutivos a la semana
Al acostarse y lavar al
levantarse.
Hasta 16 semanas de
duración.
37-70% más en mujeres
56
Tx farmacológico
 Ventajas: aplicadas por la
paciente
 Reducción del costo por
disminución de las consultas.
 Inyecciones itralesionales de
interferon
57
Tx quirúrgico
 Resección clásica (bisturí)
 Métodos electroquirúrgicos
58
Gracias…
59