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ADICCIÓN A OPIOIDES, UNA ENFERMEDAD
1. Concepto de dependencia
2. Consecuencias generales de la dependencia a drogas
3. Tratamiento del drogodependiente
4. Diagnóstico de la dependencia a opioides
5. Comorbilidad psiquiátrica en dependientes a opioides
1.
Concepto de dependencia
En 1948, la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó por primera vez la
dependencia al alcohol en la Clasificación Internacional de Enfermedades, y la
Asociación Medica Americana (AMA) no aceptó el termino Toxicomanía como
una categoría diagnóstica hasta 1956.
La drogodependencia es una enfermedad crónica con reagudizaciones,
multifactorial (causada por factores genéticos y ambientales) y
multidimensional, puesto que conlleva una alteración global de la salud que
afecta a lo físico, psicológico y social, y dinámica, es decir, que evoluciona en
el tiempo y el espacio.
El proceso adictivo es un trastorno crónico y recidivante que lleva a un
comportamiento de búsqueda compulsiva de la droga, pérdida del control del
autoconsumo a pesar de los efectos perjudiciales del mismo y fenómenos de
recidiva incluso tras largos periodos de abstinencia. Esta situación conduce al
individuo a una progresiva desestructuración de todas las actividades
sociales y ocupacionales.
Los diferentes procesos que participan en los fenómenos adictivos son
complejos tanto desde un punto de vista neurobiológico de conducta y dan
lugar a toda una serie de manifestaciones que incluyen fenómenos tales como
la tolerancia, dependencia física, sensibilización y búsqueda compulsiva o
“craving”.
En cuanto a los opioides, son sustancias que tienen una gran capacidad
adictiva y su administración incontrolada produce una serie de modificaciones
en el organismo que origina la aparición de un cuadro de dependencia. Estos
procesos se desarrollan como consecuencia de los cambios adaptativos a nivel
celular y molecular que se producen en diversos sistemas neuroquímicos a
nivel del sistema nervioso central en respuesta a la presencia repetida de la
droga, y que persisten durante un largo período de tiempo incluso después de
que la administración del opioide se interrumpa.
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2.
Consecuencias generales de la drogodependencia
La drogodependencia conlleva una serie de consecuencias generales sobre la
salud de las personas drogodependientes: médicas, psicológicas y/ o
psiquiátricas y sociales.
En las médicas, a su vez, existen dos grupos de consecuencias: las derivadas
de la sustancia adictiva, como intoxicación, sobredosis, abstinencia,
hepatopatía, etc., y las que se derivan de la vía de consumo o administración
de la sustancia y que da lugar a una serie de infecciones. Es el caso de la
infección por VIH a consecuencia de la administración intravenosa de la
heroína cuando los adictos comparten jeringuillas.
En cuanto a las consecuencias psicológicas, pueden ser tanto sintomáticas
(delirios, ansiedad, insomnio, etc.) como estructurales, dando lugar a
psicopatologías.
Además, a nivel social, la drogodependencia da lugar a una desestructuración
vital: ausencia de relaciones con el yo y con el entorno, vida marginal o
delictiva, etc.
3.
Tratamiento del drogodependiente
Teniendo en cuenta las consecuencias generales de la drogodependencia en la
salud
(médicas,
psicológicas
y
sociales),
el
tratamiento
del
drogodependiente debe seguir un modelo biopsicosocial, con una
asistencia integral y multidisciplinar, llevada a cabo por un equipo terapéutico
formado por un médico, un psicólogo y/ o psiquiatra y un trabajador social.
Además, el tratamiento debe ser dinámico e individualizado en el sentido de
que esté adaptado a la personalidad, nivel sociocultural, etc., del paciente, y
adaptado al momento evolutivo de la enfermedad, así como a sus recursos.
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4.
Diagnóstico de la dependencia a opioides
En el momento actual, no existen pruebas específicas para el diagnóstico de la
dependencia de heroína en concreto, de modo que una correcta anamnesia y
la exploración clínica adecuada constituyen el pilar básico del mismo. No
obstante, existen una serie de instrumentos que abordan aspectos relevantes
de esta patología, tales como la gravedad de la dependencia y la gravedad del
síndrome de abstinencia, que pueden resultar de gran ayuda al clínico a la hora
de establecer estrategias terapéuticas.
Por otra parte, la elevada prevalencia de comorbilidad psiquiátrica (sobre todo
trastornos de la personalidad) detectada en estos pacientes hace necesario un
abordaje comprehensivo de los mismos, siendo recomendable una evaluación
detallada para descartar éstas u otras patologías psiquiátricas. Asimismo, la
dependencia a la heroína se acompaña de gran discapacidad, siendo
conveniente la valoración de su impacto. Para ello, se utilizan instrumentos y
escalas validadas de valoración con propiedades psicométricas.
5.
Comorbilidad psiquiátrica en dependientes a opioides
Muchos ensayos clínicos y epidemiológicos han revelado un alto grado de
comorbilidad de los trastornos por uso de sustancias y otros trastornos
psiquiátricos en sujetos con trastorno por dependencia de opiáceos. En los
distintos estudios llevados a cabo, la prevalencia de trastornos psiquiátricos se
sitúa entre 44% y 93%i. La prevalencia a lo largo de la vida de trastornos
psiquiátricos entre pacientes dependientes de opiáceos suele ser
superior al 40%, aunque algunos estudios han mostrado porcentajes
superiores al 80%.
El trastorno mental más frecuente y que muestra mayor consistencia es el
trastorno depresivo, con una prevalencia a lo largo de la vida de entre 4 y 54%i.
En referencia a los trastornos de ansiedad, la mayor parte de los estudios
proporcionan únicamente información sobre trastornos de ansiedad específicos
(trastornos de pánico, fobias sociales, etc.). Al igual que la depresión mayor, el
porcentaje de trastornos de ansiedad varía considerablemente en los diversos
estudios, tanto para trastornos actuales como a lo largo de la vida.
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La fobia es el trastorno de ansiedad que aparece más comúnmente entre los
pacientes dependientes de opiáceos, siendo la prevalencia a lo largo de la vida
de la fobia simple del 4% y de fobia social del 3%-6% i.
Por otra parte, la prevalencia de otros trastornos psiquiátricos mayores tales
como la esquizofrenia, el trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos
alimentarios, es generalmente baja y similar a la encontrada en la población
general.
i
Monografía Opiáceos. Revista Adicciones. Volumen 17, suplemento 2 (2005)
TRATAMIENTOS DISPONIBLES PARA LA
ADICCIÓN A OPIOIDES
1. Factores que condicionan la dependencia a opioides
2. Detectar la dependencia
3. Características del tratamiento al drogodependiente
4. Abordaje actual del paciente adicto
1.
Factores que condicionan la dependencia a opioides
Un opioide es un agente químico capaz de bloquear los receptores
localizados en el sistema nervioso central. Los expertos han identificado
cuatro tipos de opioides:
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a. péptidos opioides endógenos, producidos de forma natural por el
cuerpo
b. alcaloides opiáceos, como la morfina o la codeína
c. opioides semisintéticos como la buprenorfina, la naloxona, la oxicodona
o la heroína (el opioide más adictivo)
d. opioides sintéticos como la metadona
La dependencia a opioides es una enfermedad crónica recurrente que
requiere un tratamiento a largo plazo y un programa de apoyo. La OMS define
esta dependencia como una enfermedad mental originada por cambios en
el equilibrio químico del cerebro.
Los expertos han identificado algunos factores de riesgo que incrementan la
aparición de la adicción a opioides:
e. uso de sustancias que actúan rápidamente y con un efecto a largo
plazo
f. factores genéticos determinantes en la forma de metabolizar la droga
g. antecedentes familiares de drogodependencia
h. personalidad de riesgo
i. alteraciones psiquiátricas previas como la depresión o la ansiedad
j. stress
A diferencia de otras enfermedades crónicas, como la diabetes o la
hipertensión, la dependencia a opiodes está estigmatizada y alimentada por
la sensación de ausencia de moralidad del sujeto afectado. Hace tan sólo 20
años que los expertos en drogodependencias consideraron la adicción a
opiáceos como una patología que provoca alteraciones en el cerebro a veces
irreversibles.
En la actualidad, el abordaje de los pacientes adictos a opioides requiere,
no sólo la eliminación del estigma social, sino también una actuación
farmacológica, psicológica y social con el paciente.
2.
Detectar la dependencia a opioides
Los expertos* consideran adicta a opioides a una persona que manifiesta al
menos tres de los siguientes comportamientos en un periodo de un año:
a. tolerancia, es decir, necesidad de dosis cada vez más elevadas de una
sustancia con el fin de obtener el efecto deseado, o por el contrario,
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b.
c.
d.
e.
f.
disminución del efecto producido tras el uso continuado de una
sustancia
síndrome de abstinencia
el uso de una sustancia en grandes dosis o durante un periodo de
tiempo prolongado
gran esfuerzo para reducir o controlar el uso de la sustancia
dedicar gran parte del tiempo en adquirir la sustancia o consumirla
reducción de las actividades sociales, ocupacionales o de ocio
habituales
* Diagnostic and statistical manual of mental disorders. American Psychiatric Association (4ª ed., 2000)
3.
Características del tratamiento al drogodependiente
A corto y largo plazo, los tratamientos farmacológicos pueden ayudar a
controlar los síntomas del síndrome de abstinencia asociados a las
drogodependencias.
La ausencia de consumo de opioides es, en la actualidad, sólo el primer paso
en una terapia de deshabituación: los pacientes deben aprenden a reducir el
riesgo de recaída. En este sentido, los expertos en drogodependencias abogan
por ayudar a los pacientes a desarrollar las herramientas para evitar las
situaciones que pudieran poner en peligro la terapia que están siguiendo.
Desde mitad de la década de los 70, la investigación científica ha demostrado
que el tratamiento puede ayudar a reducir las conductas destructivas en
los pacientes y eliminar, por lo tanto, el uso y abuso de sustancias
adictivas.
En este sentido, los tratamientos para la dependencia a opioides
desarrollados desde hace más de dos décadas se basan en los siguientes
principios:
-
deben ser accesibles y fácilmente disponibles
deben adaptarse a las características y necesidades específicas del
paciente
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-
-
4.
deben contemplar una actuación sobre los factores médicos, sociales,
psicosociales o legales que pudieran contribuir al uso de sustancias
adictivas
las terapias de comportamiento y conductuales constituyen un elemento
decisivo en la terapia
tras el tratamiento de desintoxicación es preciso establecer un tratamiento
de mantenimiento o estabilización a largo plazo
los programas de tratamiento deben abordar la existencia de patologías
asociadas como la hepatitis C o el VIH
Abordaje actual del paciente adicto a opioides
El tratamiento farmacológico y conductual, de manera independiente o en
combinación, constituyen los aspectos básicos de un proceso terapéutico
que en la mayoría de las ocasiones comienza con una desintoxicación seguida
por el tratamiento y la prevención de la recaída.
La terapia farmacológica puede administrarse en cualquier fase del proceso de
desintoxicación, bien sea para eliminar o controlar los síntomas de síndrome de
abstinencia o para reestablecer la función cerebral, prevenir las recaídas o
reducir el impacto de la abstinencia a lo largo del tratamiento.
La metadona y la buprenorfina en combinación con naloxona (Suboxone®)
son las dos terapias farmacológicas más eficaces para el tratamiento de la
dependencia a opioides ya que, al actuar sobre los receptores específicos del
cerebro, bloquean el efecto de la sustancia adictiva, eliminan los síntomas
asociados al síndrome de abstinencia.
Metadona
Es un medicamento de administración oral (líquido y comprimidos) y diaria bajo
supervisión clínica. Actúa como un agonista completo que activa los
receptores opioides del cerebro, estimulándolos para bloquear las señales de
dolor y provocar sensación de euforia.
Suboxone®: Buprenorfina y naloxona
Nuevo fármaco que actúa como agonista parcial para bloquear los
receptores opioides del cerebro pero, a diferencia de la metadona, no tiene
un efecto agonista completo.
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Su utilización como tratamiento para la adicción a opioides se basa en la
eficacia clínica de la buprenorfina. Suboxone® ha sido diseñado para
proporcionar la misma eficacia que la buprenorfina pero con un menor potencial
de uso indebido, al incorporar en su composición la naloxona. .
La combinación de buprenorfina y naloxona permite:
-
reducir el uso indebido del fármaco (su administración intravenosa no
produce ningún efecto por la naloxona)
-
obtener mayor seguridad al reducirse el riesgo de sobredosis ya que
cuenta con un “efecto techo”
-
facilitar el acceso del paciente al tratamiento, e incluso con la posibilidad
de ser administrado en el domicilio por el propio paciente
-
ofrecer un fármaco que produce una menor dependencia física y menor
nivel de sedación
-
reducir el coste asociado al seguimiento especializado a largo plazo.
Terapia psicosocial
Estas terapias pueden jugar un papel decisivo en la motivación a los
pacientes para iniciar y mantener un tratamiento farmacológico y prevenir
las recaídas. En este sentido, los especialistas optan por diversos tipos de
terapias:
-
prevención de la recaída, terapia cognitiva conductual diseñada para
enseñar a los pacientes las estrategias más adecuadas para mantener la
abstinencia
-
consejo individualizado sobre consumo de drogas, se centra en reducir
o detener el consumo de sustancias adictivas, incidiendo en la consecución
de objetivos de conducta a corto plazo. Los expertos también se centran en
otras áreas de la vida del paciente como la situación laboral, familiar o
social y ayudan a los pacientes a desarrollar herramientas que logren
mantener la abstinencia.
-
Terapia motivacional, impulsa a los pacientes a iniciar un cambio en la
conducta resolviendo sus dudas sobre la ausencia de consumo de drogas y
los tratamientos disponibles.
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-
Psicoterapia expresiva de apoyo, es una psicoterapia a corto plazo que
ayuda a los pacientes a conocer el papel de las drogas en sus
comportamientos y actitudes y, por lo tanto a conocer cómo resolver sus
problemas sin recurrir a las sustancias adictivas.
-
Modelo Matriz, es un tratamiento comprensivo que combina herramientas
utilizadas por otros modelos como prevención de la recaída, terapias de
familia y de grupo, formación sobre drogas y programas de auto-ayuda.
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