Download Traumatismo torácico complejo.

TRAUMATISMO TORÁCICO
COMPLEJO.
Profesora Martha Larrea Fabra.
Hospital Universitario “ General Calixto García”.
CONTROL DE DAÑO.
Las lesiones torácicas constituyen directamente de un
20-25% de las muertes por trauma y los traumas
torácicos o sus complicaciones son un factor
contribuyente en 25% de estas muertes.
Wall MJJr, Storey JH, Mattox KL. Indicaciones de la Toracotomía en Trauma de Mattox KL, Feliciano
DV, Moore EE. McGraw-Hill Interamericana, 2001,vol I cap 22:507.
Principales causas de muerte,
Cuba 2006.
Enf. Hígado y Cirrosis
8,8
Lesiones autoinfligidas
12,1
Diabetes mellitus
17,8
Enf. Crónicas de vías respiratorias
22,4
Enf.Arteriales
23,2
Accidentes
35,9
Influenza y Neumonía
54,6
Enfermedades cerebrovasculares
73,9
Tumores Malignos
171,5
Enfermedades del Corazón
185,4
0
20
40
60
80
100
120
140
TASA X 100 000 HAB
Fuente: Anuario Estadístico MINSAP,2006.
160
180
200
TRAUMATISMO TORÁCICO COMPLEJO.
Un amplio análisis estadístico sustenta la importancia de la evacuación
hacia el centro de trauma de aquellos pacientes afectos de trauma
torácico que presenten insuficiencia respiratoria y shock lo más rápido
posible.
Lesiones torácicas que amenazan la vida
de forma inmediata (letales):






Obstrucción de la vía aérea.
Neumotórax a tensión.
Neumotórax abierto.
Hemotórax masivo.
Tórax batiente.
Taponamiento cardiaco.
EVALUACIÓN PRIMARIA DEL LESIONADO:
PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA CON
INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL.
RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN.
CIRCULACIÓN CON CONTROL
DE HEMORRAGIAS.
DÉFICIT NEUROLÓGICO.
EXPOSICIÓN. CONTROL AMBIENTAL.
Fracturas costales múltiples.
Neumotórax derecho.
Hemotórax derecho.
ALGORITMO EN EL MANEJO DE LA
EXSANGUINACIÓN.
Paciente clasificado
Inestabilidad Hemodinámica.
como exsanguinante:
Pérdida sanguínea inicial de un 40 %.
Pérdida masiva continua de sangre.
Resucitar, protocolo
Cristaloides: 2 – 3 litros.
Soporte avanzado al
Sangre: Uso del grupo O negativo.
trauma :
Infundir fluidos tibios con rapidez.
Determinar necesidad de realizar
toracotomía y oclusión de la Aorta.
ALGORITMO EN EL MANEJO DE LA
EXSANGUINACIÓN.
Salón Operaciones:
Evaluar toracotomía previa a laparotomía
para oclusión de aorta torácica.
Control de la causa de sangrado.
Uso de técnicas adyuvantes.
A) Administrar infusiones con rapidez.
B) Autotransfusión.
C) Shunt aurículo cava.
D) Prevenir hipotermia y coagulopatía.
AUTOTRANSFUSIÓN.
INDICACIONES EN EL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO.
Lesiones mayores de corazón.
Lesiones de los grandes vasos torácicos.
Lesiones de los grandes vasos de la cavidad
abdominal.
Lesiones severas de hígado y bazo.
CONTROL DE DAÑO.
Está demostrado que el uso del Control de daño en
la cirugía del trauma ha venido a revolucionar esta
cirugía logrando mejores índices de supervivencia y
menor morbilidad en el traumatizado severo.
La aplicación de la evaluación primaria del
lesionado : A-B-C-D-E, es conducta primordial a
su arribo al centro hospitalario.
CONTROL DE DAÑO.



El control del daño se describe en tres etapas:
Operación limitada para el control de la
hemorragia y la contaminación.
Reanimación en la Unidad de Cuidados
Intensivos.
Reoperación para las reparaciones definitivas,
búsqueda de lesiones inadvertidas y cierre
adecuado de la incisión de ser posible.
Tórax Batiente.
TRATAMIENTO
TÓRAX BATIENTE.


VOLET COSTAL
PEQUEÑO
VOLET COSTAL
PEQUEÑO CON
LESIÓN DE OTRO
ÓRGANO
EXTRATORÁCICO.


BLOQUEO INTERCOSTAL O
PERIDURAL CONTINUO,
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA,
FIJADOR COSTAL.
VENTILADOS EN EL
TRANSOPERATORIO Y
POSTOPERATORIO. RESTO
IGUAL AL ANTERIOR.
TRATAMIENTO
TÓRAX BATIENTE.

VOLET COSTAL QUE
REQUIERE
VENTILACIÓN
MECÁNICA.


VENTILACIÓN CON
PEEP DE 5 CM DE H20
PARA MANTENER Pa02
EN NIVELES
ADECUADOS, CON
FiO2 DE 0,4 A 0,5.
COMBINAR CON
FIJADOR COSTAL.
TRATAMIENTO
TÓRAX BATIENTE.

VOLET COSTAL
INESTABLE.

VENTILACIÓN
MECÁNICA IGUAL
AL ANTERIOR Y
OSTEOSÍNTESIS.
FIJADOR COSTAL DE Dr. MÉNDEZ CATASÚS.
TÓRAX BATIENTE. HOSPITAL “GENERAL CALIXTO GARCÍA”.
1973 - 1976 (4 AÑOS).
Método de fijación
No.
pacientes
Fallecidos
Por shock
Hipovolémico
Fallecidos
por insuf.
respiratoria
aguda
Estabilización externa:
compresión
2
EstabiLización externa
por cerclaje
subperióstico
3
1
2
16
4
1
Estabilización
neumática interna
Estabilización
neumática interna y
cerclaje subperióstico
Total
2
23
Fallecidos
por
Bronconeumonía
3
1
5
3
4
TÓRAX BATIENTE. DIFERENTES TERAPÉUTICAS.
HOSPITALES “GENERAL CALIXTO GARCÍA” Y
“ENRIQUE CABRERA”
1979 - 1986 ( 8 AÑOS)
Método para estabilizar la pared torácica
Estabilización por tracción (cerclaje costal
subperióstico)
Estabilización neumática interna (ENI)
Estabilización neumática interna +
Estabilización externa
TOTAL
Pacientes Fallecidos Porciento
7
3
42.85
6
4
66.67
17
30
5
12
29.41
40
Fuente: Archivo Hosp. “ General Calixto García y Hosp. “ Enrique Cabrera”.
MÉTODOS DE TRATAMIENTO DEL TÓRAX BATENTE .
HOSPITALES “CARLOS J. FINLAY”
Y “ Dr. LUIS DÍAZ SOTO”.
1989 - 1994 (6 AÑOS).
Método para estabilizar la pared torácica Pacientes
Fallecidos Porciento
Tratamiento conservador
3
0
0
Fijación con varillas de Kirschner
2
0
0
Estabilización neumática interna (ENI)
5
0
0
Estabilización neumática interna + Fijación
con varillas de Kirschner
Estabilización neumática interna + cerclaje
subperióstico
Estabilización
neumática
interna
+
osteosíntesis
TOTAL
9
0
0
4
1
25
1
1
100
24
2
8.33
Fuente: Archivo Hosp.” Carlos J. Finlay” y Hosp.”Dr. Luis Díaz Soto”.
TRAUMATISMO TORÁCICO COMPLEJO.
La falta de lesiones obvias de la
pared torácica después de un
traumatismo, no excluye de
ningún modo la posibilidad de
lesión contusa del corazón.
Las manifestaciones clínicas
pueden aparecer días o hasta
semanas después .
Riesgos que acompañan al procedimiento:
• Disritmias (incluyendo fibrilación ventricular y asistolia).
• Punción o laceración de las cámaras cardíacas o arterias coronarias.
• Inyección accidental de aire dentro del saco pericárdico o en cámara
cardiaca.
• Hemotórax, neumotórax .
• Hemorragia por punción miocárdica o coronaria.
LESIÓN CARDIACA
CARDIORRAFIA TEMPRANA
POST-OPERATORIO
ASINTOMÁTICO 94
%
SINTOMÁTICO
2-6%
EXAMEN FÍSICO/ECG/RX DE
TÓRAX
ECOCARDIOGRAFÍA
BIDIMENSIONAL
ANORMAL
PERICARDITIS
NORMAL
CORTOCIRCUITOS/
FÍSTULAS
SEGUIMIENTO
ORDINARIO
DEFECTOS
TABIQUE
VENTRICULAR
INESPECÍFICOS
OBSERVACIÓN/
TTO. MÉDICO
REOPERACIÓN
ANORMAL
CATETERISMO
CARDIACO
NORMAL
Ivatury RR. El corazón lesionado en Trauma de Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. McGraw-Hill Interamericana, 2001,vol
LESIÓN ESOFÁGICA.
PRINCIPOS DEL TRATAMIENTO:
 PONER EL ESÓFAGO EN REPOSO:
- SUPRIMIR LA VIA ORAL.
- EVITAR LA SECRECIÓN E INGESTIÓN DE SALIVA.
- DISMINUIR EL PERISTALTISMO ESOFÁGICO.
 EVITAR LA REGURGITACIÓN DEL CONTENIDO GÁSTRICO:
- GASTROSTOMIA.
 PREVENIR O SUPRIMIR LA INFECCIÓN (Local y generalizada):
- ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO.
- DESBRIDAMIENTO Y DRENAJE.
LESIÓN ESOFÁGICA.
PRINCIPOS DEL TRATAMIENTO:
SUPRIMIR LA CONTAMINACIÓN:
- SUTURA DE LA LESIÓN.
- DRENAJE PERIESOFÁGICO.
- DESVÍO DE LA SECRECIÓN SALIVAR Y GÁSTRICA.
- CIERRE PROXIMAL Y DISTAL DEL ESÓFAGO.
 GARANTIZAR LA NUTRICIÓN:
- PARENTERAL.
- ENTERAL (Gastrostomía o yeyunostomía).
VIAS DE ABORDAJE.
- CONSIDERAR LAS LESIONES ASOCIADAS.
- ESÓFAGO TORÁCICO POR ARRIBA DEL CAYADO AÓRTICO:
PROLONGACIÓN MEDIANTE ESTERNOTOMÍA SUPERIOR (Media y
transversal).
- TERCIO MEDIO DEL ESÓFAGO TORÁCICO: TORACOTOMÍA
DERECHA.
- TERCIO INFERIOR DEL ESÓFAGO TORÁCICO: TORACOTOMÍA
IZQUIERDA.
Rx tórax lateral: estómago dentro de la cavidad pleural izquierda.
Contusión pulmonar.
CONTROL DE DAÑO.
Indicaciones de la Toracotomía de Emergencia:
1.- Taponamiento cardíaco.
2.- Deterioro hemodinámico agudo y paro cardíaco en
el trauma penetrante torácico (toracotomía de
reanimación).
3.- Lesión vascular en la desembocadura torácica.
4.- Hemotórax masivo.
5.- Escape de aire masivo por el tubo torácico.
Indicaciones de la Toracotomía de Emergencia:
6.-Evidencia de lesión traqueobronquial.
7.- Evidencia de lesión esofágica.
8.-Pérdida de la sustancia de la pared torácica.
9.-Colocación transcardíaca de derivación de la vena cava inferior
para heridas retrohepáticas de la vena cava o para control
proximal a una lesión aórtica supracelíaca.
Wall MJJr, Storey JH, Mattox KL. Indicaciones de la Toracotomía en Trauma de Mattox KL, Feliciano DV,
Moore EE. McGraw-Hill Interamericana, 2001,vol I cap 22:507.
Traumatizados egresados en el periodo de
2003-2004. Hospital “ General Calixto García”.
Pacientes
vivos
egresados
por trauma
2563
Lesionados 1099
de tórax y
abdomen
fallecidos
Total
191
2754
48
1147
Fuente: Historias clínicas del Archivo Hospital “General Calixto García”.
Fallecidos por trauma torácico en el año 2003.
Hospital “ General Calixto García”:
Dieciseis pacientes: 7 por lesión de vasos torácicos.
4 por lesión pulmonar.
3 por lesión cardíaca.
2 por lesión costomuscular.
Fuente: Historias clínicas del Archivo Hospital “ General Calixto García”.
Fallecidos por trauma torácico en el año 2004.
Hospital “ General Calixto García”:
Diez pacientes: 3 por lesión de vasos torácicos.
4 por lesión pulmonar.
3 por lesión cardíaca.
Fuente: Historias clínicas del Archivo Hospital “ General Calixto García”.
Relación de ingresos en los años 2005-2006.
Hospital “General Calixto García”.
25000
20000
Total de
Ingresos
15000
Ingresos por
Cirugía
Urgencias
10000
5000
0
2005
Fuente: Archivo Hosp. “Gral. Calixto García”.
2006
Fallecidos por trauma en el Hospital “General Calixto
García” en los años 2005 y 2006.
140
120
100
Fallecidos por
Trauma
Operados
Fallecidos
80
60
40
20
0
2005
Fuente: Archivo Hosp. “Gral. Calixto García”.
2006
Fallecidos por trauma torácico en el año 2005.
Hospital “ General Calixto García”:
Ocho pacientes: 6 por lesión de vasos torácicos.
1 por lesión pulmonar.
1 por lesión cardíaca.
Fuente: Historias clínicas del Archivo Hospital “ General Calixto García”.
Fallecidos por trauma torácico en el año 2006.
Hospital “ General Calixto García”:
Diez pacientes: 2 por lesión de vasos torácicos.
3 por lesión pulmonar.
4 por lesión cardíaca.
1 por lesión costomuscular.
Fuente: Historias clínicas Archivo Hospital “ General Calixto García”.
Traumatismo de Tórax.
Conclusiones:


El trauma de tórax es común en el paciente con trauma
múltiple y puede estar asociado a problemas que
amenazan la vida.
Estos pacientes generalmente pueden ser tratados o su
condición mejorada temporalmente con medidas simples
(intubación,
ventilación,
tubo
en
tórax,
pericardiocentesis).
Traumatismo de Tórax.
Conclusiones:
La habilidad para reconocer estas lesiones importantes y
la destreza para tratarlas debidamente pueden salvar la
vida.

"No basta con alcanzar la sabiduría,
es necesario saber utilizarla".
Marco Tulio Cicerón (106 a.C.-43 a.C.);
escritor y político romano.