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Guías Clínicas para Optimizar el Ingreso y la
Adherencia al Tratamiento Antirretroviral
para Personas con VIH
Creado por un Comité de Científicos convocados por la
Asociación Internacional de Médicos expertos en SIDA
May 2012
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SOBRE ESTA PRESENTACIÓN
• Está basada en las Guías Clínicas publicadas en línea en los
Anales de Medicina Interna el 5 de marzo del presente año.*
• Está dirigida a profesionales de la salud, pacientes, gestores
sanitarios y organizaciones y sistemas de salud involucrad@s
en ofrecer asistencia médica, terapéutica y social a pacientes
con VIH.
• Estas diapositivas podrán utilizarse sin modificaciones en el
contenido ó atribuciones personales o institucionales.
* Thompson MA, Mugavero MJ, Amico KR, et al. Guidelines for Improving Entry into and Retention in Care and
Antiretroviral Adherence for Persons with HIV: Evidence-Based Recommendations from an International Association of
Physicians in AIDS Care Panel. Ann Intern Med. 2012; e-published March 5, 2012.
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CONTENIDO DE LAS GUÍAS CLÍNICAS
• Contexto y metodología
• Calidad de la evidencia y fortaleza de las
recomendaciones
• Recomendaciones y aplicaciones prácticas
para:
– Iniciar tratamiento ARV y mantener el apego
– La adherencia al tratamiento ARV
– Grupos especiales
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CONTEXTO
• La disponibilidad del tratamiento ARV de gran actividad (TARGA)
ha favorecido la disminución de los indicadores de morbilidad y
mortalidad relacionados al VIH.
• Tanto el inicio temprano como el apego continuo al cuidado
integral son esenciales para facilitar un óptimo tratamiento ARV.
• De todos los pacientes con diagnóstico de VIH en los EEUU, sólo el
69% son referidos a tratamiento; de éstos, apenas el 59%
mantienen el apego al cuidado integral.
• La adherencia al TARGA representa el elemento fundamental para
el éxito del abordaje terapéutico al VIH y es esencial para
disminuir el surgimiento de resistencias.
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CONTEXTO (CONTINUACIÓN)
• Según el CDC, sólo el 28% de los pacientes con VIH en EEUU han
alcanzado la supresión viral –lo cual habla de la pobre adherencia,
entre otras causas.
• Hasta el momento, no existe una plena evaluación basada en la
evidencia para determinar la mejor forma de monitorizar u
optimizar la participación en el propio cuidado y la adherencia al
tratamiento ARV.
• Las presentes guías clínicas son recomendaciones basadas en la
evidencia para ayudar a los médicos tratantes a optimizar el inicio
y el seguimiento de la terapia antirretroviral en personas que
viven con VIH.
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METODOLOGÍA
• Se realizó una búsqueda sistematizada en la literatura
científica para encontrar ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y
estudios observacionales con al menos un control biológico ó
ambiental.
• Se incluyeron un total de 325 estudios que cumplían estos
criterios.
• Los miembros del Comité de la IAPAC emitieron
recomendaciones basadas en la evidencia de la metodología o
intervención de cada ensayo. Posteriormente, se clasificó la
calidad general y la fortaleza de cada recomendación.
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CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD
DE LA EVIDENCIA
Calidad ó fortaleza
Interpretación
Excelente (I)
Evidencia de los ECA´s sin limitaciones importantes;
evidencia total y sostenida en los estudios observacionales.
Alta (II)
ECA´s con fuerte evidencia pero limitaciones importantes;
estudios observacionales con fuerte evidencia.
Mediana (III)
ECA´s cuya evidencia muestra críticas limitaciones; estudios
observacionales sin limitaciones importantes en la evidencia.
Baja (IV)
Estudios observacionales con limitaciones importantes o críticas en
la evidencia.
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CLASIFICACIÓN DE LA FORTALEZA
DE LA RECOMENDACIÓN
Fortaleza
Interpretación
Alta (A)
Todos los pacientes deberían recibir la recomendación.
Moderada (B)
Muchos pacientes deberían recibir la recomendación; sin
embargo, otras opciones podrían ser apropiadas para
algunos pacientes.
Opcional (C)
Ésta recomendación debería considerarse de acuerdo a
las circunstancias individuales del paciente. Sin embargo,
no se recomienda de manera rutinaria y general.
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METAS DE ESTAS GUÍAS CLÍNICAS
 Inicio y mantenimiento de la terapia integral del VIH
 Seguimiento de la adherencia al tratamiento ARV
 Acciones para optimizar la adherencia al tratamiento
ARV
 Herramientas y recursos para los pacientes para su
adherencia
 Intervenciones educativas y de consejería
 Acciones del sistema de salud y de la prestación de
servicios
 Grupos especiales
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INICIO Y MANTENIMIENTO
DE LA TERAPIA INTEGRAL DEL VIH
• La relación del inicio temprano y el apego al
cuidado continuo, tanto de forma individual,
como entre ellas, con el éxito de la terapia ha
sido ya establecida en estudios retrospectivos,
prospectivos y en otros modelos matemáticos.
• El análisis particular de estos indicadores para
cada caso es crucial en el desarrollo y la
implementación de intervenciones.
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RECOMENDACIONES: INTRODUCCIÓN AL
CUIDADO/CONTINUACIÓN DEL INTERÉS
• El seguimiento ordenado y sistematizado del ingreso a los cuidados
integrales para el VIH es recomendado para todos los pacientes
recientemente diagnosticados. (IIA)
• El monitoreo del autocuidado que el paciente sigue está recomendado
para todos los pacientes. (IIA)
• Las decisiones breves e individualizadas para el fortalecimiento del
cuidado en casos nuevos de VIH son recomendadas. (IIB)
• La estricta asistencia social (económica, laboral, alimentaria, etc.) para
individuos aún no involucrados en tratamiento médico y con menos de
6 meses del diagnóstico de VIH puede ser considerada. (IIIC)
• Los servicios de un auxiliar o un guía profesional (experto en VIH ó no)
pueden ser considerados. (IIIC)
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APLICACIONES PRÁCTICAS*:
INICIO/MANTENIMIENTO DEL AUTOCUIDADO
• Integrar la información que ofrecen todas las fuentes posibles,
incluyendo datos clínicos, administrativos o estadísticos,
puede mejorar el seguimiento del caso en su inicio y apego a
los cuidados que el VIH requiere.
• También se han incluido mediciones del apego al cuidado (por
ejemplo: períodos sin consultar, visitas por intervalos de
tiempo) y fuentes de datos del paciente (como estadísticas de
otros hospitales, vigilancias epidemiológicas, registros
médicos y bases de datos administrativas).
*Aplicaciones prácticas de las recomendaciones nivel A
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RECOMENDACIONES:
TÉCNICA DEL MONITOREO DE LA ADHERENCIA
• En cada consulta y de manera rutinaria debe recabarse la
adherencia expresada por el paciente.(IIA)
• Se recomienda el registro del rellenado de los recipientes de
las pastillas para monitorear la adherencia, esto cuando los
sistemas de surtimiento del fármaco lo permiten. (IIB)
• No se recomienda el monitoreo de las concentraciones séricas
(u otros fluidos corporales) del medicamento. (IIIC)
• El conteo de las pastillas por parte del personal de enfermería
o de los mismos pacientes no se recomienda. (IIIC)
• Los monitoreos electrónicos de medicamentos (MEM´s) no se
recomiendan para su uso clínico. (IC)
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APLICACIONES PRÁCTICAS*:
TÉCNICA DEL MONITOREO DE LA ADHERENCIA
• La adherencia expresada por el paciente está menos fuertemente
asociada a las respuestas terapéuticas que los MEM´s ó las
mediciones basadas en fármacos. Sin embargo, la relativa facilidad
de implementarla apoya su uso en la práctica clínica.
• Es preciso cuidar la recolección de datos expresados por el
paciente con la intención de evitar sobre demandar a la memoria.
• Los cuestionarios deberían escudriñar sobre dosis específicas en
un período breve (por ejemplo, una semana) y sobre mediciones
globales de adherencia en un tiempo más amplio (por ejemplo, el
mes previo).
*Aplicaciones prácticas de las recomendaciones nivel A
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RECOMENDACIONES:
TÉCNICA DE LAS ESTRATEGIAS
• Entre los esquemas de similar eficacia y tolerabilidad, se
recomiendan aquéllos con píldoras de una vez al día (QD) para
el tratamiento de pacientes naïve. (IIB)
• Se recomienda el cambio del esquema para pacientes cuyo
tratamiento sufre de complejidad o pobre tolerabilidad por
otro de una vez al día (QD), teniendo en cuenta los esquemas
de eficacia similar. (IIIB)
• Entre esquemas de igual eficacia y seguridad, se recomiendan
los de combinaciones fijas de tabletas para disminuir su
número. (IIIB)
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RECOMENDACIONES:
HERRAMIENTAS DE ADHERENCIA PARA PACIENTES
• Se recomienda el uso de dispositivos para emitir recordatorios
y las tecnologías de comunicación con un componente
interactivo. (IB)
• También se recomiendan la consejería y la educación para el
aprovechamiento de estrategias o herramientas específicas
para la adherencia. (IA)
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APLICACIONES PRÁCTICAS*:
HERRAMIENTAS DE ADHERENCIA PARA PACIENTES
• Los instrumentos para mejorar la adherencia pueden
optimizarse si se combinan con educación y consejería.
• Diversos ensayos clínicos han evaluado pastilleros,
dosificadores, alarmas recordatorias ó MEM´s encontrando
efectos positivos en la adherencia.
*Aplicaciones prácticas de las recomendaciones nivel A
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RECOMENDACIONES:
EDUCACIÓN/CONSEJERÍA
• Se recomienda la educación individual, de persona a persona, del
tratamiento ARV. (IIA)
• Se recomienda que la consejería para optimizar la adherencia se
lleve a cabo en 1 o más momentos y métodos. (IIA)
• Se recomienda la educación y consejería grupal; sin embargo, el
formato del grupo, el contenido y la implementación no pueden ser
especificados de acuerdo a la evidencia actual disponible. (IIC)
• Se recomienda que la educación y las intervenciones aconsejadas
sean multidisciplinarias. (III B)
• Puede considerarse ofrecer al paciente apoyo de otros pacientes.
(III C)
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APLICACIONES PRÁCTICAS*:
EDUCACIÓN/CONSEJERÍA
• La mayoría de las estrategias educativas en torno al
tratamiento ARV tienen efectos positivos en la adherencia.
Las intervenciones más eficaces incluyen la educación y
consejería constante, así como la construcción de habilidades
para optimizar el aprendizaje en los adultos.
• La evidencia demuestra la utilidad de la implementación de
foros de discusión guiados por un experto, lo que resulta en
intervenciones efectivas que deben ser meticulosamente
enlazadas con las necesidades y los recursos de los pacientes.
*Aplicaciones prácticas de las recomendaciones nivel A
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RECOMENDACIONES:
SISTEMAS DE SALUD Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS
• La consejería por el personal de enfermería, trabajo social ó por
consejeros voluntarios comunitarios, promotores de salud ó
expertos, tienen resultados en la adherencia o la clínica que pueden
ser equivalentes a la consejería guiada estrictamente por el médico
tratante. Por lo tanto, este tipo de seguimiento-consejería se
recomienda en comunidades de escasos recursos. (IIB)
• Todo apoyo social que mejore el acceso a la comida, la seguridad, la
vivienda ó la transportación es recomendado. (IIIB)
• Puede ser considerada la inclusión de servicios de administración
farmacéutica a los sistemas de las farmacias. (IIIC)
• La entrega directa del medicamento ARV no está recomendada para
los entornos rutinarios de consulta. (IA)
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GRUPOS ESPECIALES
• El abordaje terapéutico de cualquier enfermedad
estigmatizada, compleja y muchas veces entorpecida por
comorbilidades ó entornos insalubres es todo un reto aún en
las mejores circunstancias.
• Las inconveniencias sanitarias de la reclusión, pobreza, del
desabasto de comida ó vivienda, del abuso de sustancias ó
psicopatologías, pueden empeorar la adherencia y requerir
intervenciones especiales.
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RECOMENDACIONES:
MUJERES EMBARAZADAS
• El Tratamiento para Prevenir la Transmisión Vertical (TPTV)
“Específico” (es decir, aquél que incluye la prueba de VIH y
conocer el estadio inmunológico) mejora la adherencia al
tratamiento ARV y se recomienda en comparación con el TPTV
inespecífico en comunidades con una alta prevalencia de VIH.
(IIIB)
• Se recomiendan las salas de parto optimizadas con programas
de adherencia al TPTV para mujeres que no recibieron ó
reciben tratamiento ARV prenatal. (IIb)
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RECOMENDACIONES:
ABUSO DE SUSTANCIAS
• Se recomienda ofrecer buprenorfina o metadona para los
pacientes dependientes de opioides. (IIA)
• Se recomienda el TARVDA (Tratamiento Antirretroviral
Directamente Administrado) para pacientes con trastorno por
abuso de sustancias. (IB)
• Se recomienda la combinación del TARVDA y la terapia de
mantenimiento con metadona (TMMeta) para pacientes
dependientes de opioides. (IIB)
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RECOMENDACIÓN:
SALUD MENTAL
• Se recomienda la búsqueda, detección temprana y el
tratamiento integral de la depresión y otras psicopatologías en
combinación con la consejería para la adherencia. (IIA)
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RECOMENDACIÓN:
RECLUSORIOS Y CÁRCELES
• Se recomienda el TARVDA durante el período de reclusión
(IIIB) y puede ser considerada su continuación una vez que el
individuo es reintegrado a la sociedad. (IIC)
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RECOMENDACIONES:
VAGABUNDOS/PERSONAS SIN HOGAR
• Se recomienda el apoyo de trabajadores sociales para
contrarrestar las dificultades que enfrentan estos pacientes en
cuanto a su adherencia. (IIIB)
• Para estos pacientes también se recomienda el uso de
pastilleros. (IIA)
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RECOMENDACIONES:
NIÑOS/ADOLESCENTES
• Se recomienda que sea un trabajador social exclusivo para jóvenes
quien dirija las estrategias para optimizar el inicio y el
mantenimiento del tratamiento en los adolescentes y adultos
jóvenes con VIH. (IVB)
• Se recomiendan intervenciones de apoyo para abordajes
terapéuticos específicos en niños y adolescentes, implementando
propuestas resolutivas y dirigiendo el contexto psicosocial. (IIIB)
• El entrenamiento para la deglución de tabletas grandes puede ser
de mucha utilidad y recomendarse en pacientes muy jóvenes. (IVB)
• El TARVDA puede mejorar los objetivos terapéuticos a corto plazo,
por lo que puede ser considerado en pacientes pediátricos y
adolescentes. (IVC)
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APLICACIONES PRÁCTICAS*:
GRUPOS ESPECIALES
• Entre aquéllos pacientes con trastorno por dependencia a los
opioides, la terapia de mantenimiento tanto con la
buprenorfina como con la metadona mejoran la adherencia.
• La sinergia entre el cuidado de la salud mental y la consejería
para la adherencia tiene un significativo impacto tanto en los
síntomas depresivos como en la adherencia y en los
resultados terapéuticos.
• Los pastilleros ofrecen un sencillo recordatorio de dosis y son
recomendados para personas sin hogar.
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• Para consultar el texto completo de las guías clínicas visite:
o http://www.annals.org/content/early/2012/03/05/0003-4819-156-11201206050-00419?aimhp; ó bien
o www.iapac.org con un enlace directo al texto completo, así como a cuadros y
resúmenes de las recomendaciones de las guías.
 Visite el sitio AETC NRC para acceder a la versión más actual de esta
presentación: http://www.aidsetc.org
 Visite www.iapac.org para mantenerse al día en las actualizaciones de las
Guías Clínicas y las actividades de Educación Médica Continua.
• Esta presentación fue desarrollada por el Benjamin Young, MD PhD,
Director del Departamento Médico y Vicepresidente de la IAPAC.
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